Pneumonia associada à ventilação mecânica: procedimentos
fisioterapêuticos utilizados como forma de prevenção
Patrícia Bezerra Sales de Amorim Coelho ¹ patricia_ibin@hotmail.com Dayana Priscila Maya Mejia
Pós-graduação em Terapia Intensiva- Faculdade Ávila
RESUMO
Pneumonia relacionada à ventilação mecânica varia em sua manifestação clínica e é um dos principais agravantes do quadro hospitalar, podendo levar o paciente ao óbito. A fisioterapia respiratória possui grande importância na prevenção de pneumonias nosocomiais, tendo em vista que o profissional utiliza medidas específicas para redução e contenção de infecções. Nesse sentido, o presente estudo tem por objetivo mostrar que a utilização de procedimentos fisioterápicos respiratórios auxilia na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. Trata-se de um estudo bibliográfico, realizado um levantamento através da Scielo (Scientific Electronic Library Online) e através de livros publicados sobre o tema. Foram utilizados 30 artigos e 06 livros. Concluímos que o presente estudo comprova que a implementação de técnicas fisioterápicas tem benefício na prevenção de pneumonia nosocomial em pacientes sob ventilação mecânica.
Palavras-Chave: Fisioterapia; Pneumonia; Ventilação mecânica.
1.Introdução
De acordo com o Ministério da Saúde (MS) infecção Hospitalar (IH), institucional ou nosocomial, é uma infecção adquirida após a internação do paciente e se manifeste durante sua permanência no hospital ou mesmo algum tempo após a alta, desde que possa ser relacionada com a hospitalização (BRASIL, 1999).
Lacerda (2000) afirma que o acontecimento dessas infecções é reconhecido como importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo, sendo a principal causa de iatrogenia da pessoa hospitalizada. A incidência internacional na década de 80 tinha taxas variáveis de 3,5 - 15,5%, com mortalidade entre 13% - 17%, nos Estados Unidos, e de 9,2% nessa mesma década no Reino Unido. Enquanto nos países latino-americanos, essas taxas variavam de 5% - 70%.
Mesmo com a existência de empenho para que o ambiente hospitalar seja mantido em condições adequadas, fatores característicos a este meio tornam a epidemiologia das infecções hospitalares complexas (COPPO, 2004).
__________________________ ¹ Pós-graduando em Terapia Intensiva
² Orientador: Graduada em Fisioterapia; Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestranda em Bioética e Direito em Saúde
Dentre estes fatores destacam-se: pacientes vulneráveis próximos, sua exposição à equipe hospitalar, elevação da suscetibilidade dos pacientes devido patologias subjacentes,
reservatório de microrganismos no ambiente hospitalar, presença de patógenos com propriedades únicas e procedimentos invasivos que vencem os mecanismos de defesa normais e invadem os tecidos profundos (KNOBEL et al, 2004).
A realidade retratada acima é motivo de preocupação, devido aos altos índices de morbidade e mortalidade nos hospitais (PILONETTO et al, 2004).
Apesar dos avanços nas técnicas de tratamento dos pacientes que dependem de suporte ventilatório sejam evidentes, a pneumonia continua dificultando o desenvolvimento do tratamento dos mesmos (BEZERRA; AZEREDO, 2004).
Os pacientes em uso de ventilação mecânica têm risco de contaminação de 1% - 3% para cada dia de permanência em ventilação mecânica, e o risco de mortalidade varia entre 24%, 50% e 70%, quando causado por microrganismos multirresistentes (TEIXEIRA et al , 2004).
De acordo com Matsui (2008) a Pneumonia Nosocomial é tida como infecção do trato respiratório inferior que ocorre 48 horas ou mais após a internação no hospital, desde que não esteja presente ou em incubação na admissão hospitalar.
Tornou-se a segunda principal causa de infecções hospitalares em muitas instituições de grande porte e a causa mais comum de infecção hospitalar em Unidades de Terapia Intensiva (TARANTINO, 2002).
O autor acima ainda afirma que a mortalidade por pneumonia nosocomial está em torno de 27% - 50%, podendo ser responsável por oito a nove dias a mais de permanência no hospital, contribuição importante para o aumento dos custos hospitalares.
Tonon (2010) relata que a pneumonia nosocomial deve ser fortemente considerada em certas situações clínicas, principalmente: em pacientes predispostos à aspiração; pacientes com suporte ventilatório ou terapia respiratória; pacientes com cirurgias recentes, em especial procedimentos toraco-abdominais; pacientes com traqueostomia; pacientes com pneumonia precedente e em pacientes imunodeficientes.
Souza, Guizilini e Tavares (2006) ressaltam que um plano de prevenção pode ser implantado em uma unidade hospitalar de forma específica, no entanto é necessário o envolvimento de toda a equipe em contato com os pacientes para que o sucesso seja obtido. Para Sixel (2007), a organização de um programa de controle de infecções permitiria identificar a frequência do problema, os tipos de infecções que ocorrem, classificar os pacientes, serviços e procedimentos associados às diferentes patologias. As medidas para maior eficácia na luta contra as infecções são a limpeza, desinfecção e esterilização dos materiais em contato com o paciente de forma metódica e científica.
Souza; Guizilini; Tavares (2006) concordam que a fisioterapia respiratória possui grande importância na prevenção de pneumonias nosocomiais, tendo em vista que o profissional utiliza medidas específicas para redução e contenção de infecções. Dessa forma, o estudo justifica-se pelo fato de se acreditar que o fisioterapeuta contribui com a diminuição e controle das infecções respiratórias através da utilização de técnicas fisioterápicas respiratórias.
2. Revisão da literatura
2.1 Pneumonia: Definição e Classificações
A pneumonia é uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar atingindo bronquíolos respiratórios e alvéolos, prejudicando as trocas gasosas, é considerada a principal causa de morte em pacientes hospitalizados (PILONETTO et al, 2004).
De acordo com Teixeira et al (2004), a pneumonia é classificada de acordo com os critérios clinico, radiológico, anatômico e etiológico. Sendo assim classificada em:
Pneumonia típica: início súbito, com dor ventilatório dependente, febre alta, calafrios, tosse com expectoração purulenta, radiografia de tórax com consolidação e broncograma aéreo, unifocal. É a apresentação mais comum das pneumonias bacterianas.
Pneumonia atípica: início insidioso, sem dor ventilatório dependente, febre variável, tosse intensa com pouca expectoração mucóide a purulenta, alterações radiológicas multifocais, consolidativas e/ou com infiltração intersticial e hemograma pode não ter alteração.
Pneumonias Comunitárias: é aquela que ocorre fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48 horas de internação hospitalar. Dentre os tipos mais comuns, temos: Pneumonia Pneumocócica, Pneumonia por Estafilococo, Pneumonia por Hemophilus Influenzae, Pneumonia por Pneumocystis Carinii e a Pneumonia viral.
Pneumonias Nosocomiais: atingem os pacientes previamente internados, portadores de outras doenças, podendo ser consideradas como secundárias.
2.2 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Os pacientes com incapacidade de desempenhar suas funções ventilatórias podem ser submetidos à ventilação mecânica invasiva (VMI), que lhes fornece um sistema de ventilação e oxigenação para manter uma adequada ventilação alveolar, restaurar o equilíbrio ácido-básico e reduzir o trabalho respiratório (KNOBEL et al, 2004).
Esses pacientes apresentam diversos componentes que dificultam a depuração das secreções pulmonares, como: umidificação inadequada, altas frações de oxigênio, utilização de sedativos e ou anestésicos, doenças pulmonares basais e a presença de uma via aérea artificial que dificulta, mecanicamente, a eliminação das secreções na altura da traquéia (SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2002).
Tarantino (2002) afirma que a pneumonia é considerada a segunda infecção nosocomial mais freqüente no doente hospitalizado, depois da infecção urinária. Nas Unidades de Terapia Intensivas (UTIs), a incidência da pneumonia nosocomial aumenta devido à ventilação mecânica, constituindo uma complicação difícil de diagnosticar e tratar.
A maioria das pneumonias nosocomiais parece resultar da aspiração de microrganismos colonizadores da orofaringe. As bactérias podem atingir o aparelho respiratório inferior por inalação de aerossóis contaminados, durante a intubação ou no procedimento de aspiração traqueobrônquica do paciente, e mais raramente por disseminação hematogénea. Para que a pneumonia seja considerada nosocomial, é necessário que o seu aparecimento ocorra após as primeiras 48 horas de internação, com exceção da pneumonia nosocomial associada à ventilação, que pode manifestar-se nas primeiras 48 horas em conseqüência da intubação (COPPO, 2004).
Para Sixel (2007), os pacientes intubados perdem a barreira natural entre a orofaringe e a traquéia, eliminando o reflexo da tosse e promovendo o acúmulo de secreções contaminadas acima do cuff, podendo levar a colonização da árvore traqueobrônquica e a aspiração de secreções contaminadas para vias aéreas inferiores.
A PVM é considerada branda quando a infecção é causada pelos seguintes microganismos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, H. influenzae, S. pneumoniae, alguns vírus e bactérias sensíveis. Porém, estão relacionadas aos piores prognósticos as Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii, Proteus spp., Escherichia coli, klebsiella spp. No entanto, o prognóstico se torna melhor quando o diagnóstico é realizado de forma precoce, em contrapartida pode ocorrer aumento dos índices de mortalidade (SAVIAN; PARATZ; DAVIES, 2006).
Para Froes (2007), a PVM é responsável direta ou indiretamente por mais de 300 mil mortes ao ano nos Estados Unidos da América, dado que correspondem a um percentual entre 28%-55%.
O número de letalidade de pacientes com pneumonias, associados à ventilação mecânica é de 37%, semelhante aos dos pacientes sem pneumonia, desta forma, considerando a doença de base como a principal causa do aumento do índice. A pneumonia associada à ventilação
mecânica aumenta de 3 a 21 vezes em relação a pacientes não ventilados, e a chance de desenvolver essa enfermidade é cerca de 0,9 por 1.000 pacientes/dia (FERNADES; ZAMORANO; FILHO, 2000).
De acordo com Hinrichsen (2004), pode-se ainda associar outros fatores à pneumonia para justificar a elevação da letalidade, como a idade do paciente, gravidade da doença de base, presença de neoplasias, choque, uso prévio de antibióticos, terapia de antibiótico inapropriada, duração da hospitalização previamente ao diagnóstico do agente etiológico. O autor acima ainda cita como fatores predisponentes as condições imunológicas: desnutrição, coma, sinusites, bacteremias, aspiração de secreções, condensados contaminados do circuito, contaminação exógena, colonização microbiana e gástrica, translocação de bactéria.
O diagnóstico da PVM é feito através de três componentes principais: sinais sistêmicos de infecção, febre, taquicardia, leucocitose ou leucopenia; secreção traqueal purulenta; novo infiltrado a radiografia de tórax ou piora do anterior e parênquima pulmonar apresentando evidência microbiológica de infecção. Os sinais sistêmicos e os aspectos radiológicos podem ser inespecíficos e inconclusivos, necessitando-se de uma coleta de cultura quantitativa de secreções do trato respiratório inferior (COUTINHO; MEDEIROS; FEIJÓ, 2006). Os métodos complementares mínimos para o diagnóstico da PVM são: radiografia de tórax, hemocultura, oximetria de pulso ou gasometria arterial, punção e microbiologia do líquido pleural (GIRAU, 2003).
Os resultados do tratamento da pneumonia devem-se à prevenção e à administração apropriada de antibióticos, que pode ser dificultada quando sua etiologia não é conhecida (GARCIA; FERREIRA; GRIAN, 2007).
2.3 Medidas de Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
A elevada incidência de pneumonia nosocomial, principalmente nas UTIs, levou ao desenvolvimento de recomendações para a prevenção, pois a manipulação dos pacientes e equipamentos nesse setor aumenta a probabilidade de aparecimento, agravamento e letalidade dessa patologia (SADDER et al, 2001).
De acordo com Silva; Tadine (2006), os programas de educação básica têm mostrado que a ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica pode ser reduzida em 50% ou mais, quando é utilizada várias intervenções para prevenir a colonização e a aspiração de secreções e de conteúdo gástrico. A mortalidade desta patologia pode ser reduzida pela identificação dos fatores de risco e da prevenção.
A intubação por via orotraqueal, a mudança de circuito de ventilação apenas para cada paciente novo ou quando estiver sujo, o uso do sistema de aspiração fechado, o posicionamento no leito em semi-inclinado, além do uso da drenagem de secreção subglótica e camas cinéticas, são medidas eficientes para reduzir a morbi-mortalidade e os custos da PVM em pacientes em VMI (FROES, 2007).
Para selecionar as intervenções de um programa voltado à prevenção da PVM é necessário a avaliação dos pacientes, recursos disponíveis e habilidade da equipe de agir em concordância com o programa, prevenindo a ocorrência de colonização do trato de vias aéreas e digestivo, e a aspiração de secreções contaminadas para as vias aéreas inferiores.
A forma de transmissão cruzada de microrganismos pode ocorrer através de mãos contaminadas da equipe de saúde que manipula os dispositivos invasivos. Sendo assim, evitar a intubação orotraqueal (IOT) e aumentar a consciência da equipe quanto à higiene das mãos são as maiores medidas para a prevenção da PVM (SILVA; TADINE, 2006).
Como a aquisição da PVM pode ser através da aspiração de secreções condensadas nos circuito do ventilador devido ao aquecimento e umidificação do ar, pode-se usar o trocador de
calor e umidade para evitar a formação de condensado reduzindo assim a incidência dessa enfermidade (RODRIGUES, 2007).
A aspiração traqueal é necessária para impedir o acúmulo de secreções no paciente intubado, traqueostomizado ou no paciente adulto não-intubado que retém secreções.
Outra medida que pode ser adotada para a redução da PVM é a correta limpeza e esterilização dos aparelhos usados na terapia respiratória como máscaras, fixadores cefálicos, ventilômetros, manovacuômetros, incentivadores respiratórios.
Para a redução das PVM pode-se acrescentar ainda a realização da fisioterapia respiratória, utilização de uma sonda de aspiração para cada vez que o paciente precise ser aspirado, realização da desinfecção dos âmbus após sua utilização, cuidado para não contaminar as cânulas orotraqueais durante a IOT, interromper a nutrição enteral e remover os dispositivos o mais rápido possível, elevar a cabeceira da cama (30-45º), se não houver contra-indicação e vacinar pacientes com alto risco para infecção pneumocócica (GARCIA; FERREIRA; GRIAN, 2007).
2.4 Atuação do Fisioterapeuta na Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
A Fisioterapia é a ciência que utiliza os meios físicos e naturais para prevenção e restauração, ao máximo a capacidade funcional do indivíduo e a independência para o trabalho, no lar e na sociedade, incluindo avaliação das condições do paciente e prognóstico como parte essencial de um programa terapêutico (SAVIAN; PARATZ; DAVIES, 2006).
Segundo Matsui (2008), dentre as diversas áreas de atuação da fisioterapia, temos a Fisioterapia Pneumofuncional, que teve inicio com Hipócrates (460 a 377 a.C), proporcionando pela primeira vez exercícios respiratórios em pacientes com asma. Somente em 1902, Willian Ewart descreveu o efeito benéfico da drenagem postural no tratamento da bronquiectasia (TONON, 2010).
O autor acima ainda destaca que a Fisioterapia Pneumofuncional vem destacando-se ao longo dos anos como uma conduta terapêutica eficaz no tratamento de enfermidades do sistema respiratório. Afecções da caixa torácica, condutos respiratórios, parênquima pulmonar e sistema muscular vêm respondendo de forma positiva ao tratamento empregado com técnicas de fisioterapia cinesiológica manuais.
A fisioterapia respiratória é utilizada no tratamento de pacientes que recebem VMI, objetivando a melhora da função pulmonar, por meio da desobstrução brônquica, expansão das áreas pulmonares colapsadas, e manutenção do equilíbrio da relação ventilação/perfusão. Estudos demonstraram que a fisioterapia é eficiente na promoção de higiene brônquica. As técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas para promoção da higiene brônquica são: drenagem postural (DP), compressão torácica manual (CTM), hiperinsuflação manual (HM), aspiração traqueal (SIXEL, 2007).
Mendes (2006) recomenda a fisioterapia respiratória para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, ainda compara em pequeno estudo controlado, a fisioterapia respiratória (vibrocompressão e aspiração endotraqueal) com um grupo controle (sem fisioterapia respiratória). Concluíra que apenas 8% dos pacientes do grupo intervenção desenvolveram PAV, comparado com 39% no grupo controle.
A fisioterapia respiratória é bastante utilizada em pacientes críticos, com o objetivo de prevenir e/ou tratar complicações respiratórias. Para isso, geralmente é usada uma combinação dos procedimentos que objetivam a “re-expansão pulmonar” e a “remoção de secreções nas vias aéreas”. A seguir seguem os procedimentos de fisioterapia respiratória descritos na literatura para a terapêutica de pacientes em ventilação mecânica com objetivo de prevenir a pneumonia nosocomial (JERRE et al, 2007).
Aspiração Traqueal: Trata-se da retirada passiva das secreções, com técnica asséptica, por um cateter conectado a um sistema de vácuo, introduzido na via aérea artificial (NTOUMENOPOULOS, 2002).
De acordo com Mendes (2006), a aspiração somente deverá ser realizada quando necessária, quando houver sinais sugestivos da presença de secreção em vias aéreas (secreção visível no tubo, som sugestivo na ausculta pulmonar, padrão denteado na curva fluxo-volume observado na tela do ventilador).
A avaliação da necessidade de aspiração pelo fisioterapeuta deve ser sistemática, em in-tervalos fixos e na presença de desconforto respiratório. A aspiração traqueal é um procedimento invasivo, bastante irritante e desconfortável. Pode ainda promover complicações, como tosse, broncoespasmo, hipoxemia, disritmias e lesões na mucosa. Lesões na mucosa e no sistema mucociliar geralmente estão associados à técnica do operador e à quantidade de pressão usada. Aspiração intermitente, em vez de contínua, pode ser menos traumática para a mucosa (DRAKULOVIC, 1999).
A hiper-oxigenação deve ser utilizada previamente ao procedimento de aspiração traqueal para diminuir a hipoxemia induzida pela aspiração traqueal (BRUNETO; PAULIN, 2002). Os sistemas de aspiração aberto e fechado são igualmente eficazes na remoção de secreções. No entanto, o sistema fechado determina menor risco de hipoxemia, disritmias e de contaminação e deve ser preferido, principalmente quando utilizado valores elevados de pressão positiva ao final da aspiração (PEEP) (RODRIGUES, 2007).
A principal vantagem do sistema fechado é realizar a aspiração sem a desconexão do circuito do ventilador. Isso, além de determinar menor alteração hemodinâmica e nas trocas gasosas, poderia implicar em menor risco de infecção.
No entanto, em pacientes com lesão pulmonar aguda, síndrome do desconforto respiratório agudo, o uso do sistema fechado pode reduzir o desrecrutamento e a diminuição na oxigenação do paciente. Esse efeito pode ser influenciado pelo modo ventilatório em uso e pelos ajustes do ventilador. Uma manobra de recrutamento após a aspiração pode diminuir os efeitos da aspiração traqueal. O custo relacionado ao uso do sistema fechado pode ser reduzido com a troca a cada sete dias, ao invés de diariamente, sem aumentar o risco de infecção respiratória;
Hiperinsuflação Manual (HM): Trata-se da técnica onde é desconectado o paciente do ventilador, seguido de insuflação pulmonar com um ressuscitador manual (ambú), aplicando-se volume de ar maior do que o volume corrente utilizado. Realizam-aplicando-se inspirações lentas, profundas, seguidas de pausa inspiratória e uma rápida liberação, para obtenção do aumento do fluxo expiratório. É indicada para pacientes com acúmulo de secreção traqueobrônquica (MAA et al, 2005).
A técnica consiste na insuflação manual dos pulmões com pressões de 20 a 40cmH2O e frações inspiradas de oxigênio de 100%. O dispositivo de ventilação manual é comprimido lentamente com as duas mãos e é mantida uma pausa inspiratória por cerca de 3 segundos. Em seguida, realiza-se uma descompressão abrupta do dispositivo de ventilação manual, otimizando o fluxo expiratório, o que auxilia na mobilização e remoção de secreções das vias aéreas. Isto é realizado em séries de 4 a 6 insuflações e entre cada série ocorre a aspiração (CHOI; JONES, 2005).
A HM potencializa as forças de recolhimento elástico pulmonar, promovendo um aumento do pico de fluxo expiratório, favorecendo o deslocamento de secreção acumulada nas vias aéreas (BRUNETO; PAULIN, 2002).
Choi; Jones (2005) compararam a HM com aspiração e isoladamente a aspiração em 15 pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica. Foi obtida melhora da compla-cência e redução da resistência, persistindo ainda por cerca de 30 minutos após o procedimento.
Se a técnica for bem aplicada, melhora a complacência estática, resolve atelectasias e gera aumento da mobilização de secreções. Mas, pode levar a efeitos adversos como instabilidade hemodinâmica, aumento da pressão intracraniana, barotrauma e aumento da demanda cardiovascular e metabólica.
Muitas vezes as técnicas compressão torácica e hiperinsuflação manual são usadas em conjunto, procedimento conhecido como Bag Squeezing. É uma manobra eficaz na limpeza de secreção brônquica e re-insuflação das áreas colapsadas (BRUNETO; PAULIN, 2002); Compressão Brusca do Tórax: Técnica onde é realizada uma compressão brusca do tórax, no início da expiração espontânea ou da fase expiratória da ventilação mecânica, para aumento do fluxo expiratório. A compressão brusca do tórax deve ser realizada em pacientes com ausência ou diminuição do reflexo de tosse e em pacientes com dificuldade de mobilizar secreção (FREIRE, 2007).
A técnica é realizada colocando-se uma das mãos de forma plana sobre o tórax, enquanto que a outra apóia o abdome no sentido cefálico para a elevação do diafragma ou no sentido descendente para reter a massa abdominal. Após o posicionamento das mãos realiza-se a manobra de compressão torácica durante a expiração, gerando uma modificação da pressão intratorácica, facilitando assim a mobilização e remoção de secreções das vias aéreas (MENDES, 2006).
Até o momento, os dados da literatura não permitem conclusões sobre o uso rotineiro da compressão torácica para aperfeiçoar a remoção de secreções em pacientes sob ventilação mecânica.
A compressão brusca é descrita com freqüência no tratamento de pacientes com lesão medular ou que apresentem algum tipo de fraqueza muscular.
Em estudo controlado, no qual se comparou a aspiração traqueal com e sem a associação da compressão brusca do tórax (por 5 min), evidenciou-se que, no grupo da compressão brusca do tórax, a quantidade de secreção aspirada foi maior do que no grupo que recebeu apenas aspiração traqueal, porém sem atingir valor estatisticamente significativo (COUTINHO; MEDEIROS; FEIJÓ, 2006);
Drenagem Postural, Vibração e Percussão Torácica: A drenagem postural consiste no posicionamento do corpo do paciente de modo que o segmento pulmonar a ser drenado seja favorecido pela ação da gravidade. A vibração e percussão torácica são procedimentos manuais aplicados sobre o tórax, visam transmitir uma onda de energia através da parede torácica e facilitar o deslocamento de secreções. A drenagem postural, a vibração e a percussão torácica devem anteceder a aspiração traqueal (HERNANDEZ, 2004).
A drenagem postural é utilizada para melhorar o transporte do muco através da traquéia. Em decorrência das repercussões cardiovasculares em pacientes graves internados em UTIs, tem-se utilizado posições modificadas de drenagem postural, incluindo decúbito lateral e Trendelemburg de aproximadamente 15 graus (SOUZA GUIZILINI; TAVARES, 2006). A vibração e a percussão torácica ocupam uma posição pouco significativa. A vibração devido à dificuldade em sua utilização que necessita de uma frequência eficaz mínima de 13Hz e por um período de tempo adequado, e a percussão torácica manual que atinge apenas de 1 a 8Hz, o que está muito longe das freqüências ideais para o transporte do muco que é de 25 a 35Hz (HERNANDEZ, 2004).
Os estudos clínicos avaliaram os efeitos fisiológicos dessas manobras, quando aplicadas isoladamente, apresentaram dados inconclusivos, com métodos distintos aplicados a populações variáveis;
Terapia com PEEP (pressão positiva ao final da expiração): É utilizado a técnica de pressão positiva ao final da expiração ou pressão positiva contínua nas vias aéreas para promover expansão de unidades alveolares colabadas (JERRE et al, 2007).
Na manobra de pressão expiratória final positiva, ao elevarmos a PEEP, o gás é redistribuído através da ventilação colateral, alcançando alvéolos adjacentes previamente colabados por muco. Essa redistribuição propicia a reabertura de pequenas vias aéreas descolando o muco aderido à sua parede. Em seguida, ao reduzirmos a PEEP para 0cmH2O, modifica-se o padrão de fluxo expiratório auxiliando o transporte das secreções das vias aéreas de menor calibre para as centrais (PILONETTO et al, 2004).
3. Materiais e Métodos
Para obtenção do objetivo abordado neste estudo, foi realizada uma pesquisa bibliográfica construída a partir de materiais já escritos. A presente pesquisa é do tipo exploratório, tem como meta proporcionar maior familiaridade com o problema, com vista a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses (GIL, 1996). A técnica de pesquisa utilizada foi a documentação indireta, baseada em dados obtidos por outras pessoas, através da pesquisa bibliográfica de livros, revistas e outras publicações.
O levantamento bibliográfico foi realizado em dois momentos, primeiro através do banco de dados da Scielo (Scientific Electronic Library Online), utilizando como palavras-chaves: “fisioterapia, ventilação mecânica, pneumonia”. Foram encontrados 40 artigos referentes ao tema. Em um segundo momento, realizou-se pesquisa em livros que abordam sobre o assunto em questão.
Em seguida, realizou-se a leitura do material encontrado. Com essa leitura, pôde-se obter uma visão geral do material, conseguinte efetuou-se a leitura seletiva, para determinação do material de interesse ou não da pesquisa.
4. Resultados e Discussão
A Pneumonia (PNM) é um processo agudo infeccioso que pode atingir bronquíolos, alvéolos, interstício pulmonar e o revestimento pleural com distribuição segmentar. A etiologia da PNM pode ser viral (mais freqüente), bacteriana, micótica, por protozoários, por migração parasitária e por agentes físicos e químicos (TONON, 2010). A retenção de secreção contribui para episódios de hipoxemia, atelectasia e pneumonia associada ao ventilador (JUDSON, 1994). Acredita-se que a higiene brônquica pode levar a melhora na complacência do sistema respiratório através do aumento da complacência dinâmica e complacência estática (CIESLA, 1996).
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PVM) é uma forma de pneumonia nosocomial, que acomete pacientes em uso de ventilação mecânica invasiva (SADER et al, 2001). Para a redução das PVM pode-se acrescentar ainda a realização da fisioterapia respiratória, utilização de uma sonda de aspiração para cada vez que o paciente precise ser aspirado. As técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas para promoção da higiene brônquica são: drenagem postural (DP), compressão torácica manual (CTM), hiperinsuflação manual (HM), aspiração traqueal (SIXEL, 2007). Não podemos esquecer que essa patologia além de reter secreções, também é responsável por infecções, por
isso devemos lembrar sempre que após termos realizado as técnicas higiene brônquica devemos ter cuidados com a VM, logo assim melhorar a qualidade de vida do paciente, lavando o mesmo ao desmame. Os dados acima apresentados demonstram a importância do estudo desta patologia, como forma de reduzir os riscos à vida do paciente e também de reduzir o tempo de internação e os custos com cada paciente. Levando em consideração tais aspectos, o presente estudo tem como objetivo mostrar que a utilização de procedimentos fisioterápicos respiratórios auxilia na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. Foram delimitados um total de 30 artigos científicos e 06 livros que abordam sobre o tratamento fisioterápico na ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica.
5. Conclusão
A partir do exposto, pode-se observar que a pneumonia associada à ventilação mecânica é uma patologia bastante incidente e apresenta uma alta taxa de mortalidade em pacientes intubados, além de elevar os custos hospitalares. Com isto, seu diagnóstico e tratamento devem ser precoces, bem como medidas de prevenção.
Todos os profissionais da área de saúde que lhe dão com esses pacientes, inclusive os fisioterapeutas, devem adotar medidas de prevenção da PVM com objetivo de reduzir os riscos para a sua ocorrência, prevenindo a colonização do trato aerodigestivo e a aspiração de secreções contaminadas para as vias aéreas inferiores, contribuindo assim, para um melhor prognóstico do paciente.
Pacientes intubados sob ventilação mecânica apresentam aumento na produção de secreção brônquica e também significante piora na velocidade do transporte do muco. Com isso, há um aumento na incidência de complicações pulmonares, como a pneumonia.
A fisioterapia respiratória é usada no tratamento de pacientes que recebem VMI, para que ocorra a melhora da função pulmonar, através da desobstrução brônquica, expansão das áreas pulmonares colapsadas, e manutenção do equilíbrio da relação ventilação e perfusão.
Alguns trabalhos têm documentado o benefício do tratamento fisioterápico nos pacientes intubados sob ventilação mecânica. As técnicas de fisioterapia respiratória mais comumente aplicadas em pacientes sob VMI consistem em percussão, vibração, drenagem postural, hiperinsuflação manual e aspiração. Tais técnicas são aplicadas isoladamente ou em conjunto. Desta forma, o estudo teve validade por ser um tema sempre presente no ambiente hospitalar. Após a análise dos artigos percebemos que a melhor maneira de agir em relação às pneumonias nosocomiais é através da prevenção. Além disso, o fisioterapeuta é o componente com importância relevante na equipe multiprofissional, por ser, principalmente, através das suas técnicas de trabalho que o paciente sob ventilação mecânica tem sua saúde resguardada das pneumonias, dentre outras patologias, que podem ser prevenidas com a implementação da fisioterapia respiratória.
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