Luis Carlos Anflor Junior Nédio Steffen UNITERMOS
COMPARTIMENTO SUPRA-HIÓIDEO.
KEYWORDS
SUPRA HIOIDEO COMPARTMENT.
SUMÁRIO
O compartimento supra - hióideo costuma ser dividido com base nas suas principais fáscias.1 Esta forma de localização facilita a identificação do epicentro
das lesões e, consequentemente, ajuda a limitar os diagnósticos diferenciais.2
Este trabalho visa citar a anatomia dos principais espaços supra - hióideos seus conteúdos, e as suas principais afecções.
SUMMARY
The supra hyoid compartment is usually divided based on their main fascia. This facilitates the identification of the lesion epicenter and helps to limit the differential diagnosis. This paper aims to cite the anatomy of the main supra hyoid spaces, its contents and its most common pathologies.
ESPAÇO PARAFARÍNGEO
Situado póstero-medialmente ao espaço mastigador, lateralmente ao espaço faringomucoso, anteriormente ao espaço carotídeo e em situação ântero-medial ao espaço carotídeo. Seu conteúdo é basicamente gordura e estruturas neurovasculares. Este espaço constitui um recurso diagnóstico extremamente útil para tentar estabelecer o compartimento de origem das lesões cervicais conforme seu deslocamento. No entanto, não é sede de lesões prevalentes.
ESPAÇO CAROTÍDEO
As três lâminas da fáscia cervical profunda encontram-se para formar a bainha carotídea, que circunda o espaço carotídeo.1 Neste espaço encontramos:
a artéria carótida interna, a veia jugular interna, pares cranianos inferiores (IX ao XII), cadeia simpática e linfonodos.2 Suas principais lesões são:
Paraganglioma carotídeo: Os paragagliomas originam-se da paragânglia ou das células glômicas do corpo carotídeo, nervo vago, orelha média, forâmen jugular entre outras. A lesão costuma se apresentar como uma massa indolor e de crescimento lento. Clinicamente manifesta-se como rouquidão, paralisia de nervos cranianos e massa pulsátil. Na TC aparece como uma massa de tecidos moles, com intensa impregnação pelo contraste no espaço carotídeo, forâmen jugular ou cavidade timpânica (Figura 1).3 Na ressonância magnética aparece
como o padrão clássico tipo de “sal e pimenta” - a pimenta representa as múltiplas áreas de perda de sinal interpostas com as áreas de sal, que são áreas hiperintensas.4 O tratamento é feito com excisão cirúrgica. RO tratamento pode
ser a radioterapia em pacientes sem condições clínicas de serem submetidos a cirurgia.5
ESPAÇO MASTIGADOR
Neste espaço encontramos: mandíbula, músculos da mastigação, nervos lingual e alveolar inferior.2 Suas principais lesões são:
Sarcoma: Relacionados com história de radiação ionizante para tratamento de outra neoplasia prévia e também com história familiar. Apresenta-se como massa sobre a mandíbula acompanhada de dor, é mais comum em homens ao redor dos 35 anos. Na TC aparece como uma massa heterogênea, agressiva, com margens pouco delimitadas, determinando destruição óssea e invasão de fáscias e espaços adjacentes. O tratamento depende do estadiamento da doença, sempre contemplando excisão cirúrgica.
Abscesso: Ocorre devido à infecção dentária, principalmente dos molares, ou osteomielite do corpo posterior da mandíbula resultante de manipulação dentária. O principal sintoma é o trismo, podendo o paciente também apresentar febre, leucocitose e face edemaciada. Na TC podemos encontrar osteomielite do corpo posterior da mandíbula e ou infecção do segundo ou terceiro molares. A osteomielite aparece como destruição cortical e elevação do periósteo. No espaço mastigador percebe-se massa que comprime o espaço parafaríngeo de ântero-lateral para póstero-medial. Na fase com contraste percebe-se lesão de conteúdo líquido (Figura 2).3 O tratamento consiste em
antibiótico endovenoso nos casos iniciais, porém, na maioria dos casos, é necessária drenagem cirúrgica associada a antibióticos.5
ESPAÇO FARINGO-MUCOSO
Corresponde à área adjacente à coluna aérea da rino e da orofarinfge da lâmina média da fáscia cervical profunda. Na porção superior da margem póstero-lateral desta fáscia está o seio de Morgagni, por onde passa o músculo elevador do palato e a tuba auditiva e por onde também pode haver extensão tumoral entre o espaço mucoso faríngeo e a base do crânio.1 Nele encontramos
mucosa faríngea, glândulas salivares menores, tecido linfático, fáscias faringobasilar e bucofaríngea.2 Suas principais lesões são:
Abscesso tonsilar: Ao exame clínico encontra-se febre, dor de garganta, disfagia, linfonodos aumentados no pescoço e em alguns casos pode ocorrer trismo. Inicia como amigdalite aguda, com progressão para dor de garganta severa, com edema tonsilar, sem melhora com antibióticos. Ao exame encontramos edema e eritema tonsilar com edema uvular associado. Ao exame de imagem encontra-se a amígdala edemaciada, com densidade central baixa e impregnação periférica (Figura 3).3 É importante diferenciar edema de abscesso,
uma vez que o abscesso é tratado com drenagem. Amigdalectomia pode ser realizada após resolução do quadro.5
Linfoma Não – Hodgkin: Tumor primário do sistema linfático, que origina-se do anel linfático de Waldeyer. Apreorigina-senta-origina-se como obstrução nasal e otite média. Os pacientes comumente apresentam sintomas B (febre, perda de peso, sudorese noturna e fraqueza). Manifesta-se geralmente em pacientes acima de 50 anos. Na imagem aparece como uma massa grande no espaço faringomucoso, associada à adenopatia em 50% dos casos. O tratamento depende do estadiamento da lesão.5
ESPAÇO RETROFARÍNGEO
Nas imagens axiais este espaço quase virtual está localizado entre os músculos constritores da faringe - anteriormente – e os músculos pré-vertebrais - posteriormente. Seus limites são formados pelas lâminas média e profunda da fáscia cervical profunda. Um componente mais posterior do espaço retrofaríngeo é o chamado “danger space” – zona de perigo, um espaço com potencial comunicação com o mediastino, permitindo disseminação de infecções e tumores. Não é sede de lesões prevalentes.
ESPAÇO PAROTÍDEO
Envolvido pela lamina superficial da fáscia cervical profunda.1 Seu
conteúdo: glândula parótida, VII par craniano, artéria carótida externa, veia retromandibular, linfonodos intra e periparotídeos.2 Suas principais lesões são:
Parotidite: Infecção aguda da parótida, causada por vírus, bactérias, ou cálculos ductais. A apresentação da parotidite bacteriana é unilateral (exceto em neonatos, neste caso pode ser bilateral), com a glândula endurecida e eritematosa. O paciente geralmente apresenta-se febril. O agente mais comum é o Staphylococcus aureus, acometendo geralmente indivíduos com mais de 50 anos e neonatos. Quando a etiologia é viral, o paciente apresenta pródromos de febre, cefaleia, mialgia, seguidos de dor na região parotídea, disfagia e trismo. A glândula apresenta-se edemaciada, porém não eritematosa ou quente. Laboratorialmente pode ser vista linfocitose e aumento da amilase. É mais comum em crianças não vacinadas pela tríplice viral, com pico de incidência dos 5 aos 9 anos. Também pode ser induzida por cálculos - sialolitíase. O melhor exame para diagnóstico é a TC, pois auxilia na visualização de cálculos no ducto parotídeo quando estes são existentes (Figura 4).3 Ao exame encontra-se a
parótida hiperdensa e aumentada de tamanho. O tratamento é feito com antibiótico quando a etiologia é bacteriana, sintomáticos na viral e retirada de cálculos do ducto quando devida à litíase.5
Lesões linfoepiteliais benignas no HIV: Apresenta-se como alargamento indolor bilateral dos espaços parotídeos. Geralmente é vista em pacientes HIV positivos antes do desenvolvimento de AIDS. Ao exame de imagem apresenta-se como massa cística e sólida. Terapia antirretroviral, quando indicada, costuma ser suficiente para regressão completa das lesões.
Adenoma pleomórfico de parótida: tumor benigno originado de porções distais do sistema ductal da parótida. É o tumor benigno mais comum do espaço parotídeo. Os sintomas dependem do local de acometimento: lobo superficial: massa na face, cauda da parótida: massa no ângulo da mandíbula, lobo profundo: massa que parece originar-se do espaço faringomucoso, empurrando a tonsila palatina em direção à via aérea. Acomete mais indivíduos do sexo feminino, entre 30-60 anos. Na TC, se for um tumor pequeno, aparece como uma massa homogênea e ovóide. Nos casos de massas maiores (>2cm), aparece como massa lobulada, pouco homogênea. O tratamento consiste em excisão cirúrgica.
Tumor de Warthin: Trata-se de um tumor benigno de crescimento lento. É o segundo tumor mais comum da parótida. Geralmente é encontrada uma massa na cauda da parótida, no ângulo da mandíbula. Aproximadamente 90% dos pacientes com este tumor são fumantes. É mais comum em homens (3:1), e a idade media de apresentação é aos 60 anos. Ao exame de imagem apresenta-se como uma massa afinada na cauda da parótida. Pode apresenta-ser visto um
componente cístico em 30% dos casos. O tratamento é feito com ressecção da lesão, deixando o segmento da glândula que circunda o ramo intraparotídeo do nervo facial.
Carcinoma adenoide cístico: tumor maligno superficial, de crescimento lento, com propensão a extensão perineural e recorrência. Origina-se dos ductos parotídeos periféricos. O paciente apresenta-se com massa endurecida dolorida parotídea, podendo apresentar também paralisia do sétimo nervo craniano. Mais comum entre a 5ª e 7ª décadas, sendo um pouco mais frequente nas mulheres. Na TC é vista uma massa homogênea e bem circunscrita. O tratamento é ressecção da lesão com margens negativas.5
Figura 1 - TC axial. Múltiplas massas arredondadas - setas brancas - ao
longo da superfície do corpo carotídeo são vistas anterior e posteriormente à artéria carótida e
veia jugular.
Figura 2 - TC com contraste axial. Revela densidade heterogênea de
músculo pterigóide medial e masseter, com áreas focais de baixa
densidade, indicando presença de pus na cavidade.
Figura 3 - TC com contraste axial evidenciando abscesso de tonsila
palatina esquerda
Figura 4 - TC com contraste axial. Parotidite aguda – sialoadenite, com impregnação de parótida D –
seta branca e dilatação de ducto intra parotídeo – seta preta. Um
cálculo é apontado pela seta aberta.
CONCLUSÃO
Este trabalho citou, de forma resumida, as principais patologias dos principais espaços supra– hióideos. O conhecimento dos limites anatômicos e conteúdos dos espaços que compõem o pescoço supra-hióide é de fundamental importância para o radiologista, uma vez que permite que sejam limitados diagnósticos diferenciais a patologias inerentes a cada topografia.
REFERÊNCIAS
1. Gabure LAG, Mendonça RA, Haetinger RG, et al. 29º Med Imagem Workshop. São Paulo: Schering; 2000.
2. Haaga JR e col.; TC e RM: uma abordagem do corpo humano completo. 5ª ed. vol. 1. São Paulo: Elsevier; 2010.
3. Harnsberger HR, Michel MA, Phillips CD, editors et al. Expert DDX: head and neck. [St. Louis]: Amirsys; 2009.
4. Rao AB, Koeller KK, Adair CF. Paragangliomas of the Head and Neck: radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 1999; 19:1605–32.
5. Harnsberger, H. Ric, Wiggins, Richard H, Hudgins, Patricia A., Michel, Michelle A., Swartz, Joel, Davidson, H. Christian, Macfonald, André J., Glastonbury, Christine M., Curé Joel K., Branstetter, Barton. Diagonstic Imaging: Head and Neck. first edition, Amirys, 2004.
