Risco de lesão do nervo alveolar inferior. na extracção de terceiros molares. inferiores: Avaliação através de sinais. radiográficos.

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Risco de lesão do nervo alveolar inferior

na extracção de terceiros molares

inferiores: Avaliação através de sinais

radiográficos.

Rui Jorge Parrado de Figueiredo Raposo Porto, 2011

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Monografia de investigação Mestrado Integrado em Medicina Dentária

Risco de lesão do nervo alveolar inferior na

extracção de terceiros molares inferiores:

Avaliação através de sinais radiográficos.

ORIENTADOR

João Fernando Costa Carvalho Professor Catedrático da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

CO - ORIENTADOR

Álvaro Amadeu Ferreira de Azevedo Assistente Convidado da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

AUTOR

Rui Jorge Parrado de Figueiredo Raposo Estudante nº 081301106 ruiraposo87@gmail.com

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Agradecimentos

Gostaria de agradecer ao Professor Doutor João Fernando Costa Carvalho, meu orientador e meu professor, por toda a confiança, dedicação e incentivo para a realização deste trabalho.

Ao Professor Álvaro Amadeu Ferreira de Azevedo, meu co-orientador, por toda a disponibilidade, acompanhamento e interesse demonstrado na realização desta investigação

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A toda a minha família e em especial aos meus pais, por todo o apoio, suporte e compreensão dada ao longo do meu curso e de toda a minha vida Á Sónia, e a todos os meus amigos

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5 Índice Resumo ... 6 Abstract ... 7 Introdução ... 8 Materiais e métodos ... 11 Resultados ... 14 Discussão ... 21 Conclusão ... 26 Bibliografia ... 27 Anexos ... 29

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6 Resumo

Introdução: A extracção de terceiros molares inferiores é um procedimento comum na

cirurgia oral. O principal objectivo deste estudo foi relacionar os três sinais radiográficos representativos de maior risco de lesão do nervo alveolar inferior, a interrupção das linhas brancas, a deflexão do canal e o escurecimento da raíz, com a posição dos terceiros molares inferiores segundo a classificação de Pell & Gregory em dois planos espaciais.

Materiais e métodos: O desenho de investigação consistiu no desenvolvimento de um

estudo epidemiológico de prevalência. A amostra foi de 466 pacientes que consultaram, pela 1ª vez, a clínica da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, entre 1 de Abril e 13 de Julho de 2009. Foram seleccionadas 137 ortopantomografias (um total de 210 terceiros molares inferiores).

Resultados: Obtiveram-se resultados estatisticamente significativos (p <0,001) com

uma intensidade moderada (Phi=0,43; p <0,001) na relação existente entre os sinais radiográficos e a posição do terceiro molar baseada no ramo montante e, uma intensidade elevada (Phi=0,53; p <0,001) na relação existente entre os mesmos sinais e o terceiro molar baseada no plano oclusal.

Conclusão: Os resultados do presente estudo mostram-nos que existe uma relação entre

as duas vertentes da classificação de Pell & Gregory e os sinais radiográficos preditivos de lesão do nervo alveolar inferior. Assim, os terceiros molares que se encontram posicionados fora do ramo montante e ao nível do plano oclusal tendem a não apresentar nenhum dos três sinais radiográficos mais significativos de risco de lesão do nervo alveolar inferior, estando portanto numa posição mais favorável relativamente aos terceiros molares que se encontram nas restantes posições da classificação. Concluímos também que a idade dos pacientes tem influência no que diz respeito às relações entre as duas vertentes da classificação de Pell & Gregory e, entre esta classificação e os sinais radiográficos.

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7 Abstract

Introduction: The extraction of the mandibular third molars is a common oral surgery

procedure. The main objective of this study was to relate the 3 radiographic signs representing greater risk of injury to the inferior alveolar nerve, the disruption of the white lines, the deflection of the canal and the darkening of the root, with the position of the mandibular third molars according to the classification of Pell & Gregory in two spatial lines.

Materials and methods: The investigation design consisted in the development of an

epidemiological prevalence study. The sample was from 466 patients who consulted, for the 1st time, the Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, between April 1st and July 13th of 2009. 137 orthopantomographs were selected (a total of 210 of third inferior molars).

Results: Statistically significant results were obtained (p <0,001) with a moderate

intensity (Phi=0,43; p <0,001) in the existing relation between the radiographic signs and the position of the third molar based on flux branch, a high intensity (Phi=0,53; p <0,001) in the existing relation between the same signs and the third molars based in the occlusal plane.

Conclusion: The results of the present study show us that a relation exists between the

two aspects of classification of Pell & Gregory and the predictive radiographic signs of injury of the inferior alveolar nerve. Therefore, the third molars which are positioned out of the flux branch and at the occlusal plane tend to not present any of the three radiographic signs more risk significant of the inferior alveolar nerve , being therefore in a more favourable position in relation to the third molars which are in the remaining positions of the classification. We also conclude that the patients’ ages has influence with regards to relation between the two sides of the classification of Pell & Gregory and, between this classification and the radiographic signs.

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8 Introdução

A extracção de terceiros molares inferiores (3M) é um procedimento comum na cirurgia oral, do qual podem advir diversas complicações pós-operatórias (1-4). As complicações mais comuns são: inflamação, trismo, dor (complicações controláveis com terapêutica medicamentosa) e anestesia ou parestesia do nervo alveolar inferior (NAI), causando perda de sensibilidade nos tecidos moles que inerva (2). A perda de sensibilidade provocada pela lesão do NAI durante a extracção dos 3M é uma complicação pouco comum, no entanto, pode causar desconforto e diversas lesões traumáticas para os pacientes: fibromas, mucoceles e tecido cicatricial (2, 4, 5). A lesão do NAI pode ser temporária ou permanente, sendo que a frequência das lesões temporárias varia consoante o autor. De acordo com Ghaeminia (2009), está entre 0,4% e 6,0%, no entanto, segundo Atieh (2010) a frequência destas lesões está entre os 0,4% e 20,3%. A frequência das lesões permanentes é menor que 1% (1, 2, 4-7). Os principais factores de risco associados são a idade avançada do paciente, a profundidade de impactação, angulação do dente, a necessidade de odontossecção e/ou osteotomia, a experiência do cirurgião, a proximidade das raízes do dente com o NAI e respectivas lesões associadas aos sinais radiográficos preditivos de lesão (1, 2, 7, 8). As suas causas estão associadas a diversos procedimentos clínicos, como, o uso de alavancas (pressão directa e indirecta no NAI) e o uso de brocas durante a extracção (2).

Estão descritos na bibliografia diversos sinais radiográficos associados a um aumento do risco de lesão do NAI durante a extracção dos 3M. Rood e Shehab (1999) definiram 7 sinais radiográficos indicativos de risco de lesão do NAI: escurecimento, deflexão e estreitamento da raiz, ápice radicular bífido, deflexão e estreitamento do canal e interrupção das linhas brancas (3, 5, 8). Apesar de todos estes sinais radiográficos se encontrarem relacionados com um aumento do risco de lesão do NAI, foi sugerido, por diversos autores, incluindo Rood e Shehab (1999), que três dos sete sinais estão significativamente associados á lesão do NAI (fig.1), como o escurecimento da raíz, a interrupção das linhas brancas e a deflexão do canal do NAI (7).

O escurecimento da raíz do 3M é um sinal radiográfico que se deve a um aumento da radiolucência devido á proximidade do canal mandibular, observando-se uma zona em que a anatomia de ambos está pouco definida. A interrupção das linhas brancas é um

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sinal descrito como sendo uma interrupção no osso cortical que constitui a parede do canal e, a deflexão do canal é um sinal radiográfico de um deslocamento do canal na zona das raízes dos 3M (1, 6).

A ortopantomografia é o exame imagiológico, standard, para o estudo pré-operatório das extracções dos 3M (5). Contudo, é um exame que, devido ao seu grau de distorção e ao facto de apresentar uma imagem em duas dimensões, tem algumas limitações, exigindo, por vezes, outros exames complementares, como, a tomografia computorizada (TC) e a tomografia computorizada Cone Beam, para um melhor diagnóstico e planeamento da cirurgia. No entanto, a TC é um exame que sujeita os pacientes a uma dose elevada de radiação e é dispendioso, devendo ser utilizada apenas em casos específicos, nomeadamente, quando a radiografia panorâmica não fornece um diagnóstico claro ou quando se prevê uma relação crítica de proximidade entre o 3M e o NAI (6, 7). A ortopantomografia, pese embora, as suas limitações e precisão de diagnóstico, é um exame de primeira opção para fazer uma avaliação pré-operatória da extracção de 3M, sendo importante saber identificar os sinais radiográficos representativos de risco de lesão do NAI.

Devido à importância do diagnóstico radiográfico para a extracção de 3M, o autor interroga-se sobre existência de uma relação entre a posição dos 3M (em relação ao plano oclusal e ao ramo montante) e os sinais radiográficos preditivos de lesão do NAI. O principal objectivo deste estudo foi relacionar os três sinais radiográficos representativos de maior risco de lesão do NAI com a posição dos 3M, em dois planos espaciais, segundo a classificação de Pell & Gregory.

A B C

Fig. 1 Sinais radiográficos indicativos de risco de lesão do nervo alveolar inferior. Interrupção das linhas brancas (A), escurecimento da raíz (B), deflexão do canal (C).

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Secundariamente, pretendeu-se determinar a taxa de incidência, no período de estudo, de 3M que, devido á sua proximidade com o NAI, possam causar a lesão deste, durante a sua extracção e, estabelecer-se uma relação entre as duas vertentes da classificação de Pell & Gregory.

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11 Materiais e métodos

O desenho de investigação consistiu no desenvolvimento de um estudo epidemiológico de prevalência numa amostra não aleatória de 466 pacientes que consultaram pela 1ª vez a clínica da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, entre 1 de Abril e 13 de Julho de 2009. Seguidamente, foram seleccionadas 137 ortopantomografias (um total de 210 terceiros molares inferiores), tendo-se aplicado os seguintes critérios de selecção: idade superior a 20 anos, existência de radiografia panorâmica no processo e existência de pelo menos um dos terceiros molares inferiores. Dos 466 pacientes, 126 foram excluídos por não terem ortopantomografia, 91 foram excluídos por não terem pelo menos um dos 3M (incluindo-se neste critério de exclusão todos os 3M que ainda não tinham completado o seu processo de maturação) e 112 por terem menos de 20 anos (idade inferior à qual a percentagem de 3M com a sua maturação completa é rara) (9, 10).

A colheita de dados para o projecto de investigação foi aprovada pela comissão de ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (Anexo A).

Após uma pesquisa bibliográfica efectuada na base de dados da PubMed com as palavras-chave: “inferior alveolar nerve”; “inferior third molar”; “IAN canal” e “radiographic signs”, seleccionaram-se os três sinais radiográficos mais significativamente associados á lesão do NAI. Destes, destacaram-se a interrupção das linhas brancas, o escurecimento da raíz dos 3M e a deflexão do canal.

Para definir a posição dos 3M foi utilizada a classificação de Pell & Gregory, que se baseia na relação espacial do dente com o ramo ascendente mandibular e com o plano oclusal (fig. 2), dividindo-se, cada uma, em três classes (11, 12). Relativamente ao ramo ascendente o 3M pode-se posicionar em:

Classe 1 – Existência de espaço suficiente entre o ramo ascendente e a parte distal do segundo molar, para a correcta erupção e acomodação do respectivo dente, em todo o seu comprimento mesiodistal;

Classe 2 – Quando o espaço entre o segundo molar e o ramo é menor do que o comprimento mesiodistal do 3M, (ficando parcialmente coberto pelo ramo mandibular);

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Classe 3 – Quando o 3M está completamente coberto pelo ramo ascendente. Relativamente ao plano oclusal o 3M pode estar nas seguintes posições relativas:

Classe A – Quando a sua face oclusal se encontra ao nível do plano oclusal do segundo molar;

Classe B – Quando a sua face oclusal está entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar;

Classe C – Se a sua face oclusal está posicionada abaixo da linha cervical do segundo molar (11, 12).

As ortopantomografias foram observadas num computador com um ecrã de 19 polegadas com uma resolução de 1024X768 através do programa Newsoft DS9 professional – Gestão integrada de clínicas dentárias da Imagina Soft™. O investigador registou a posição dos 3M segundo a classificação de Pell & Gregory e a presença de qualquer um dos três sinais radiográficos seleccionados através da pesquisa bibliográfica. Foi também, registado o sexo e a idade dos pacientes.

Uma amostra aleatória de 32 ortopantomografias serviu para efectuar a calibração com um segundo examinador, a fim de se evitar o enviesamento de resultados. Para se calcular a concordância intraexaminador foi efectuado um segundo registo, numa amostra de 32 imagens radiográficas, um mês após o primeiro (de maneira a evitar erros precisão).

Fig. 2 Linhas imaginárias traçadas para efectuar a classificação do terceiro molar inferior segundo Pell & Gregory

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A base de dados foi executada no programa Microsoft Excel 2010 e a análise estatística no programa SPSS V.18. Para se efectuarem as análises estatísticas de associação, foi

aplicado o teste do Qui-quadrado (χ2) e, para a análise da concordância de calibração e

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14 Fig. 3 Distribuição da amostra por género (A), e por idades (B)

A B

Resultados

A unidade estatística deste estudo foi o dente, tendo sido observados, em 137 pacientes, 210 3M. A amostra foi composta por indivíduos de ambos os sexos, sendo que 50,5% pertenciam ao sexo masculino. A média das idades dos pacientes da amostra foi de 38,18 ± 13,76 anos, com uma idade mínima de 21 anos e máxima de 79 anos (fig. 3).

Observou-se e registou-se, a partir das ortopantomografias, a presença de sinais radiográficos preditivos de lesão do NAI. Nos dentes observados, 62,9% não apresentavam qualquer sinal radiográfico, 24,3% apresentavam interrupção das linhas brancas, 8,1% escurecimento da raíz e 4,8% deflexão do canal mandibular (fig. 4). A taxa de incidência, no período de estudo, foi de 24,3%, para a presença de interrupção

das linhas brancas, situando-se, para um IC0,95, entre 18,4% e 30,1%. A taxa de

incidência para o mesmo período, respeitante ao escurecimento da raiz, foi de 8,1%,

com um IC0,95, entre 4,4% e 11,8%. O mesmo indicador de morbilidade para a deflexão

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A análise de fiabilidade do diagnóstico radiográfico e a análise da calibração foram efectuadas através do teste Kappa, analisando-se 51 dentes escolhidos aleatoriamente. Relativamente aos sinais radiográficos, o grau de concordância entre a medida do autor e a medida do calibrador foi de 81,1% (p <0,001) e o grau de precisão na apreciação radiográfica realizada pelo autor foi de 85,2% (p <0,001) (Anexos, tabelas IV-Vb). No que respeita à classificação de Pell & Gregory, em relação ao ramo montante, o grau de concordância entre as medidas do autor e as do calibrador foi de 100% (p <0,001) e, em relação ao plano oclusal foi de 93,3% (p <0,001). O grau de precisão evidenciado pelo autor, em relação á classificação de Pell & Gregory, relativamente ao ramo montante e ao plano oclusal, foi respectivamente, 80,7% (p <0,001) e 92,5% (p <0,001) (Anexos, tabelas VI-VIIe).

Com o objectivo de avaliar a possibilidade de relação entre as diferentes classificações

de Pell & Gregory, nos dois planos espaciais, aplicou-se o teste do χ2. Tendo-se

verificado, a existência de uma relação estatisticamente significativa (χ2

: p <0,001), de elevada intensidade (Phi = 0,701; p <0,001). Esta relação é sustentada pela relação directa entre a posição do dente fora do ramo montante e a sua colocação no plano oclusal. Quando o 3M se encontra parcialmente alojado no ramo montante, apresenta também, maior possibilidade de se posicionar entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar ou abaixo da linha cervical do segundo molar. Quando o 3M se encontra

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totalmente alojado no ramo montante, apresenta, simultaneamente, maior possibilidade de se encontrar abaixo da linha cervical do segundo molar (Anexos, tabelas VIII-VIIIc). Com o objectivo de avaliar se o factor idade alterava as relações encontradas, aplicaram-se os mesmos testes em dois estratos etários, indivíduos com menos de 40 anos e com 40 anos ou mais. Obtiveram-se resultados estatisticamente significativos (p <0,001) em ambos os casos com forças de relação fortes (Phi=0,52; p <0,001) para os indivíduos com menos de 40 anos e, extraordinárias, 100% (p <0,001), para os indivíduos com 40 anos ou mais. Nos indivíduos com menos de 40 anos esta relação é sustentada pela maior possibilidade de um dente 3M quando em posição fora do ramo montante se colocar também, no plano oclusal. Comprova-se, simultaneamente, que o mesmo tipo de dente quando parcialmente alojado no ramo montante, tende a colocar-se entre o plano oclusal e a linha cervical. Por último, e para o mesmo estrato etário, comprova-se que um dente totalmente alojado no ramo montante tende a apresentar-se abaixo da linha cervical do 2º molar. Nos indivíduos com idades iguais ou superiores a 40 anos, a relação das diferentes posições do 3M, considerando apenas dois planos espaciais, a relação entre as duas classificações de Pell & Gregory é sustentada pela maior possibilidade do dente 3M se posicionar no plano oclusal, quando se encontra totalmente fora do ramo montante e, se posicionar abaixo da linha cervical, nas restantes posições (Anexos, tabelas VIIId-VIIIg).

De forma a cumprir o objectivo principal da investigação, averiguar a existência de relação entre os sinais radiográficos preditivos de lesão do NAI com as classificações de

Pell & Gregory, aplicaram-se, uma vez mais, testes do χ2. Obtiveram-se resultados

estatisticamente significativos (p <0,001) com uma intensidade moderada (Phi=0,43; p <0,001) quando envolve a classificação baseada no ramo montante e, uma intensidade elevada (Phi=0,53; p <0,001) baseada no plano oclusal (Anexos, tabelas IXb, IXc, Xb e Xc).

Assim, quando o 3M se posiciona fora do ramo montante, tende a não apresentar sinais radiográficos. Quando colocado parcialmente nesta estrutura mandibular, está-lhe associado o escurecimento da raiz e a deflexão do canal. Por último, e com carácter moderadamente especulativo, pode-se afirmar que o 3M quando colocado no interior do ramo montante, apresenta maior possibilidade de se associar à deflexão do canal (fig. 5).

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Relativamente à relação entre as posições baseadas no plano oclusal e os sinais radiográficos, pode-se afirmar que os 3M colocados no plano oclusal não vêm associadas alterações radiográficas; os 3M posicionados entre o plano oclusal e a linha cervical do 2º molar apresentam, maioritariamente, escurecimento da raiz e, os 3M em posição mais inferior apresentam-se associados à presença de deflexão do canal (fig. 6).

Fig. 5 Relação entre os sinais radiográficos e a vertente do ramo montante da classificação de Pell & Gregory

Fig. 6 Relação entre os sinais radiográficos e a vertente do plano oclusal da classificação de Pell & Gregory

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De forma a detectar-se a influência da idade nas relações anteriormente descritas, dividiu-se a amostra em dois estratos etários, em indivíduos com idade inferior a 40 anos e indivíduos com idade igual ou superior a 40 anos tendo-se averiguado, por

intermédio do teste do χ2

, a relação entre os sinais radiográficos e as duas classificações de Pell & Gregory. Para os indivíduos do primeiro grupo, obtiveram-se resultados estatisticamente significativos (p <0,001) com uma elevada intensidade de relação (Phi = 0,51; p <0,001) e para os indivíduos do segundo grupo também se obtiveram resultados estatisticamente significativos (p <0,006) no que respeita à intensidade da força de relação, que se caracteriza como moderada (Phi = 0,4) (Anexos, tabelas XI, XIb, XIc, XIIb e XIIc).

No estrato etário dos indivíduos com menos de 40 anos e, relativamente à relação entre as posições baseadas no plano oclusal e os sinais radiográficos, pode-se afirmar que os 3M colocados no plano oclusal não vêm associadas alterações radiográficas; os 3M posicionados entre o plano oclusal e a linha cervical do 2º molar apresentam, maioritariamente, escurecimento da raiz e, os 3M em posição mais inferior apresentam-se associados à preapresentam-sença de deflexão do canal (fig. 7).

No estrato etário dos indivíduos com idade igual ou superior a 40 anos, esta relação é sustentada pela associação entre a posição da coroa do 3M no plano oclusal e a ausência

Fig. 7 Relação entre os sinais radiográficos e a vertente do plano oclusal da classificação de Pell & Gregory em indivíduos com menos de 40 anos

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de sinais radiográficos. As coroas do 3M, posicionadas inferiormente em relação à zona cervical do 2º molar, manifestam maior presença de interrupção de linhas brancas e maior número de deflexões do canal (fig. 8).

Na análise das relações entre a posição do 3M face ao ramo montante da mandíbula e os sinais radiográficos, quando estratificada pela idade, conclui-se que existe uma relação pela presença de resultados estatisticamente significativos (p <0,001, menos de 40 anos) e (p <0,003, 40 anos ou mais), com forças de associação moderadas (Phi = 0,44; p <0,003) (Anexos, tabelas XIIb e XIIc). Assim, para o grupo com menos de 40 anos de idade, destaca-se que, quando o 3M se posiciona fora do ramo montante, tende a não apresentar sinais radiográficos. Quando colocado parcialmente nesta estrutura mandibular, está-lhe associado o escurecimento da raiz e a deflexão do canal. Por último, pode-se afirmar que o 3M quando colocado no interior do ramo montante, apresenta maior possibilidade de se associar à deflexão do canal (fig. 9). No outro grupo etário, os dentes fora do ramo montante também tendem a não apresentar sinais radiográficos, ao contrário dos dentes parcialmente alojados que aparecem associados directamente com a presença de deflexão do canal mandibular e os dentes totalmente posicionados no interior do ramo montante que apresentam maior possibilidade de se associarem à interrupção de linhas brancas (fig. 10).

Fig. 8 Relação entre os sinais radiográficos e a vertente do plano oclusal da classificação de Pell & Gregory em indivíduos com idade igual ou superior a 40 anos

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Fig. 9Relação entre os sinais radiográficos e a vertente do ramo montante da classificação de Pell & Gregory em indivíduos com menos de 40 anos

Fig. 10 Relação entre os sinais radiográficos e a vertente do ramo montante da classificação de Pell & Gregory em indivíduos com idade igual ou superior a 40 anos

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21 Discussão

Os resultados deste estudo indicam que existe uma relação entre a posição que o 3M ocupa na mandíbula e os sinais radiográficos de risco de lesão do NAI durante a extracção do dente.

Diversos estudos sobre o risco de lesão do NAI, afirmam a existência de uma relação directa entre a presença de determinados sinais radiográficos, identificáveis nas radiografias panorâmicas e, o risco de lesão do NAI durante a extracção de 3M (1-5, 7, 8). Em 1999, Rood e Shehab, numa revisão bibliográfica, seleccionaram sete sinais radiográficos indicativos de uma relação de proximidade entre o 3M e o NAI (3, 13). De seguida, efectuaram um estudo retrospectivo e um estudo prospectivo. No primeiro, todos os sinais radiográficos estavam estatisticamente associados á lesão do nervo e, no segundo, apenas a deflexão do canal, seguido do escurecimento da raíz e da interrupção das linhas brancas estavam, associados á lesão do NAI. Os resultados do estudo prospectivo de Rood e Shehab são corroborados por diversos autores que afirmam que dos sete sinais, a deflexão do canal, o escurecimento da raíz e a interrupção das linhas brancas, são os sinais que estão significativamente associados à lesão do NAI (3, 13). Cristina Palma-Carrió (2010), numa revisão bibliográfica, em que analisou vários estudos sobre os sinais radiográficos, também concluiu que estes três sinais estão associados á lesão do nervo, de forma significativa (3). No entanto, existem algumas divergências entre alguns autores relativamente á relevância dos sinais. Para Valmaseda-Castellón (2001) apenas a deflexão do canal está estatisticamente associada á lesão do NAI durante a extracção dos 3M. No entanto, segundo Blaeser (2003) os três sinais estão estatisticamente associados á lesão. Sedaghatfar (2005) acrescenta, ainda, o estreitamento do canal como sinal relevante de risco de lesão; contudo, segundo Gomes (2008) nenhum dos sinais está estatisticamente associado á lesão do NAI.(3-5) Ghaeminia (2009) num estudo prospectivo em que avaliou a precisão do diagnóstico das ortopantomografias comparadas com a tomografia computorizada conclui também, que os três sinais referidos anteriormente estão estatisticamente associados ao risco de lesão do NAI. No entanto, afirma que o escurecimento da raíz é o sinal com mais significância para prever uma lesão do NAI (7). Numa revisão sistemática e meta-análise, em que incluiu cinco estudos, Atieh (2010) avaliou a precisão de diagnóstico das ortopantomografias, mais precisamente dos sinais radiográficos mais significativos

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(deflexão do canal, escurecimento da raíz e interrupção das linhas brancas). Neste estudo, o autor conclui que todos os sinais radiográficos apresentam uma alta especificidade (capacidade de excluir uma relação de proximidade) e uma baixa sensibilidade (capacidade de identificar uma relação de proximidade entre o 3M e o NAI). Com efeito, o autor considera que os sinais radiográficos apresentam uma moderada precisão de diagnóstico (1).

No presente estudo incluíram-se como sinais radiográficos representativos de risco de lesão do NAI, a interrupção das linhas brancas, a deflexão do canal e o escurecimento da raíz, por serem, na maioria dos estudos publicados, os mais significativos na previsão do risco de lesão do NAI.

O sinal radiográfico mais incidente, no período de três meses e meio, foi a interrupção das linhas brancas com 24,3% seguindo-se o escurecimento da raíz com 8,1% e, por fim, a deflexão do canal com 4,8%. Mesmo admitindo o erro amostral, o sinal radiográfico representativo de risco de lesão do NAI, que aparece com maior probabilidade de ocorrência, na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, é a interrupção das linhas brancas. De salientar, que estas taxas foram calculadas num curto espaço de tempo e que as amostras englobaram, apenas, os pacientes que deram entrada na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto pela primeira vez e que continham uma radiografia panorâmica no processo, existindo, portanto, um erro de viés associado.

A lesão do NAI tem sido associada a diversos factores, como a profundidade da impactação do 3M, a angulação horizontal e a experiência do cirurgião (2). Vários autores tentaram estabelecer relações entre o risco de lesão e as complicações pós-operatórias da extracção de um 3M com a posição do dente na mandíbula, seguindo diversas classificações como a de Pell & Gregory (grau de impactação, em dois planos espaciais) e a de Winter (inclinação do dente) (6, 14, 15).

A classificação de Pell & Gregory tem sido muito utilizada para classificar os 3M em diversos estudos. No entanto, nenhum estudo avaliou a existência de uma relação entre as duas vertentes desta classificação. No presente estudo, comprovou-se a existência de uma relação estatisticamente significativa (p <0,001). A classe 1, relativa ao ramo montante, que se caracteriza por o dente se encontrar totalmente fora do ramo ascendente, está directamente relacionada com a classe A, em que o dente atinge o

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plano oclusal. Esta relação pode-se dever ao facto de o dente que está totalmente fora do ramo ascendente, ter espaço suficiente para erupcionar, e como não se encontra recoberto pelo osso do ramo, tem muitas probabilidades de erupcionar e atingir o plano oclusal (12). Consequentemente, na classe 2, o dente está parcialmente recoberto pelo ramo ascendente, relacionando-se com as classes B, em que o dente se encontra entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar e C, em que o dente se encontra abaixo da linha cervical do segundo molar. No caso da classe 3, o dente encontra-se totalmente dentro do ramo ascendente e está relacionado com a classe C. Contrariamente aos dentes que estão totalmente fora do ramo montante, aqueles que estão parcialmente ou totalmente recobertos pelo osso do ramo, têm menos espaço e mais densidade óssea a recobri-los, sendo, portanto, mais provável que não atinjam o plano oclusal ou mesmo que não erupcionem (12).

Nos indivíduos do primeiro estrato etário (menos de 40 anos) a relação entre as duas vertentes é mais nítida, sendo que os dentes que se encontram totalmente fora do ramo, tendem a estar no plano oclusal, assim como os dentes que estão parcialmente recobertos pelo ramo tendem a ficar entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar e por último os dentes que se encontram totalmente dentro do ramo tendem a estar abaixo da linha cervical do segundo molar. No segundo estrato etário (idade igual ou superior a 40 anos) a relação entre as posições totalmente fora do ramo montante e o plano oclusal mantêm-se. No entanto, as restantes posições relativas ao ramo montante, parcialmente e totalmente recobertas pelo ramo, estão directamente relacionadas com a posição em que o dente se encontra abaixo da linha cervical do segundo molar. Contudo, verificou-se uma ausência de casos em que o dente se encontra entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar o que se pode dever ao facto que os 3M parcialmente impactados, e que se encontram entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar, geralmente encontram-se totalmente ou parcialmente recobertos por mucosa gengival, o que pode causar diversas complicações como a pericoronite (geralmente causada por acumulação de alimentos de baixo do opérculo), edema e traumatismo provocado pelo dente antagonista (12, 14). Este tipo de complicações, quando recorrentes, leva á necessidade de extracção do dente. Por outro lado, uma das contra-indicações da extracção de 3M impactados é a idade avançada, devido ao aumento da calcificação óssea (12), portanto, os dentes que se encontram totalmente impactados (abaixo da linha cervical do segundo molar) e que nunca causaram

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problemas, por vezes acabam por nunca ser extraídos, pois a extracção destes dentes em idades avançadas pode acarretar maior risco, do que a permanência do dente impactado. Avaliou-se a existência de uma relação entre os sinais radiográficos preditivos de lesão do nervo com ambas as vertentes da classificação de Pell & Gregory, obtendo-se resultados estatisticamente significativos (p <0,001). Concluiu-se que os 3M que se encontram totalmente fora do ramo montante e ao nível do plano oclusal tendem a não apresentar sinais radiográficos, logo encontram-se numa posição que acarreta menos risco de lesão do NAI durante a sua extracção. Os 3M que se encontram parcialmente dentro do ramo montante tendem a apresentar os sinais radiográficos de escurecimento da raíz e de deflexão do canal, enquanto os 3M que estão totalmente dentro do ramo montante tendem a apresentar o sinal radiográfico de deflexão do canal. Relativamente aos 3M que se encontram entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar, estes tendem a apresentar sinais radiográficos de escurecimento da raíz e os que se encontram abaixo da linha cervical tendem a apresentar sinais de interrupção das linhas brancas e de deflexão do canal. Segundo Valmaseda-Castellón (2001) e Rood e Shehab (1999) o sinal radiográfico mais representativo de risco de lesão do NAI é o sinal de deflexão do canal (3, 13, 16). Seguindo os estudos destes autores e os resultados do presente estudo, podemos concluir que quanto maior for a impactação do 3M, isto é, quando este se encontra dentro do ramo montante e abaixo da linha cervical do segundo molar, maior será o risco de lesão do NAI durante a sua extracção, enquanto os 3M que se encontrem numa posição intermédia (classes 2 e B) terão associado um risco de lesão intermédio. No entanto, a significância dos sinais radiográficos não é consensual. Ghaeminia (2009) e Sedaghatfar (2005) consideram que o sinal radiográfico mais representativo de risco de lesão é o escurecimento da raíz, enquanto Blaeser (2003) não indica nenhum gradiente de risco entre os três sinais radiográficos (4, 5, 7). Todos estes autores estão em acordo, relativamente ao aumento do risco de lesão do NAI na presença destes sinais radiográficos, logo podemos concluir, através dos resultados deste estudo, que as posições fora do ramo montante e nível do plano oclusal são aquelas que representam menor risco de lesão do NAI, durante a extracção dos 3M. Para se tirar conclusões relativamente a um gradiente de risco entre os três sinais seriam necessários estudos prospectivos ou retrospectivos que avaliassem o pós-operatório das extracções.

(25)

25

De maneira a verificar a influência do factor idade nesta relação, constata-se, no primeiro estrato etário (menos de 40 anos), a existência de uma única alteração verificada na relação dos sinais radiográficos com a posição de Pell & Gregory - o desaparecimento de uma associação entre o sinal radiográfico de interrupção das linhas brancas e a posição abaixo da linha cervical do segundo molar (mantendo-se a relação com a deflexão do canal). Relativamente aos indivíduos com 40 anos ou mais, verificou-se uma relação entre a interrupção das linhas brancas e os dentes que se encontram totalmente dentro do ramo montante (esta relação pode dever-se ao facto de este ser o sinal com maior taxa de incidência). Não se encontrou nenhum caso de 3M colocados entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar, o que se pode dever ao facto de haver uma maior necessidade de extrair os dentes colocados nesta posição devido aos problemas que estes podem causar (como pericoronites) (14). Verificaram-se, portanto, diferenças entre os dois estratos etários, relativamente à relação entre os sinais radiográficos e as classes 2 e 3, relativas ao ramo montante, e a classe C, relativa ao plano oclusal.

As ortopantomografias são o exame imagiológico standard para o diagnóstico e preparação da cirurgia de 3M, sendo portanto muito importante saber identificar todos os sinais radiográficos visíveis (5, 7). Para alguns autores a TC é a melhor técnica imagiológica para efectuar o estudo pré-operatório de uma extracção de um 3M, no entanto, devido á elevada radiação a que os pacientes são submetidos e aos elevados custos, este é um exame que só é realizado em casos específicos (3, 8). Recentemente introduziu-se uma nova técnica radiológica, que é a TC por cone beam, que tem custos mais baixos e doses de radiação mais reduzidas relativamente á TC convencional. No entanto, Ghaeminia (2009) num estudo em que compara a precisão de diagnóstico da radiografia panorâmica com a TC por cone beam conclui que esta não é melhor na previsão de uma exposição do NAI. O autor afirma, ainda, que a TC por cone beam é uma boa técnica para ajudar na abordagem cirúrgica, uma vez que nos fornece informações sobre a posição vestíbulo-lingual do 3M, o que não é conseguido através da ortopantomografia (7).

Os cirurgiões orais, devem saber identificar os sinais radiográficos indicativos de lesão do NAI, assim como saber os seus limites relativamente ao diagnóstico.

(26)

26 Conclusão

Os resultados do presente estudo mostram-nos que existe uma relação entre as duas vertentes da classificação de Pell & Gregory e os sinais radiográficos preditivos de lesão do NAI. Assim, os 3M que se encontram posicionados fora do ramo montante e ao nível do plano oclusal tendem a não apresentar qualquer um dos três sinais radiográficos mais significativos de risco de lesão do NAI, estando, portanto, numa posição mais favorável relativamente aos 3M que se encontram nas restantes posições da classificação. Relativamente aos 3M que se encontram totalmente dentro do ramo montante e abaixo da linha cervical do segundo molar, tendem a apresentar o sinal de deflexão do canal, considerado por vários autores como o sinal mais significativo de risco de lesão, sendo, portanto, estas as posições de maior risco de lesão do NAI durante a extracção de 3M. Concluímos também que a idade dos pacientes tem influência no que diz respeito às relações entre as duas vertentes da classificação de Pell & Gregory e, entre esta classificação e os sinais radiográficos.

(27)

27 Bibliografia

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4. Sedaghatfar M, August MA, Dodson TB. Panoramic radiographic findings as predictors of inferior alveolar nerve exposure following third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Jan;63(1):3-7.

5. Blaeser BF, August MA, Donoff RB, Kaban LB, Dodson TB. Panoramic radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Apr;61(4):417-21.

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7. Ghaeminia H, Meijer GJ, Soehardi A, Borstlap WA, Mulder J, Berge SJ. Position of the impacted third molar in relation to the mandibular canal. Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography compared with panoramic radiography. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Sep;38(9):964-71.

8. Miloro M, DaBell J. Radiographic proximity of the mandibular third molar to the inferior alveolar canal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005

Nov;100(5):545-9.

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10. Olze A, Solheim T, Schulz R, Kupfer M, Pfeiffer H, Schmeling A. Assessment of the radiographic visibility of the periodontal ligament in the lower third molars for the purpose of forensic age estimation in living individuals. Int J Legal Med. 2010 Sep;124(5):445-8.

(28)

28

11. Garcia AG, Sampedro FG, Rey JG, Vila PG, Martin MS. Pell-Gregory classification is unreliable as a predictor of difficulty in extracting impacted lower third molars. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000 Dec;38(6):585-7.

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13. Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 1990 Feb;28(1):20-5.

14. Almendros-Marques N, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C. Influence of lower third molar position on the incidence of preoperative complications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Dec;102(6):725-32.

15. Almendros-Marques N, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C. Evaluation of intraexaminer and interexaminer agreement on classifying lower third molars according to the systems of Pell and Gregory and of Winter. J Oral Maxillofac Surg. 2008 May;66(5):893-9.

16. Valmaseda-Castellon E, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C. Inferior alveolar nerve damage after lower third molar surgical extraction: a prospective study of 1117 surgical extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001 Oct;92(4):377-83.

(29)

29 Anexos

(30)

30 Anexo A:

Aprovação do projecto por parte da comissão de ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

(31)

(32)

32 Anexo B:

(33)

33

Tabela I:

Tabela Ia:

Género

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid Masculino 106 50,5 50,5 50,5 Feminino 104 49,5 49,5 100,0 Total 210 100,0 100,0 Tabela II:

Case Processing Summary Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Idade 210 100,0% 0 ,0% 210 100,0% Statistics Género N Valid 210 Missing 0

(34)

34 Tabela IIa: Descriptives Statistic Std. Error Idade Mean 38,18 ,949

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 36,31 Upper Bound 40,05 5% Trimmed Mean 37,35 Median 34,00 Variance 189,192 Std. Deviation 13,755 Minimum 21 Maximum 79 Range 58 Interquartile Range 19 Skewness ,788 ,168 Kurtosis -,256 ,334 Tabela III: Statistics Sinais radiográficos N Valid 210 Missing 0

(35)

35

Tabela IIIa:

Sinais radiográficos

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid

Ausência de sinais 132 62,9 62,9 62,9

Interrupção das linhas brancas 51 24,3 24,3 87,1

Escurecimento da raíz 17 8,1 8,1 95,2

Deflexão do canal 10 4,8 4,8 100,0

Total 210 100,0 100,0

Tabela IIIb:

Valid Missing Total

Presença de interrupção de linhas brancas 210 100,0% 0 ,0% 210 100,0% Presença de escurecimento da raíz 210 100,0% 0 ,0% 210 100,0%

(36)

36 Tabela IIIc: Descriptives Statistic Std. Error Presença de interrupção de linhas brancas Mean ,243 ,0297

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound ,184 Upper Bound ,301 5% Trimmed Mean ,214 Median ,000 Variance ,185 Std. Deviation ,4298 Minimum ,0 Maximum 1,0 Range 1,0 Interquartile Range ,0 Skewness 1,208 ,168 Kurtosis -,546 ,334 Presença de escurecimento da raíz Mean ,081 ,0189

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound ,044 Upper Bound ,118 5% Trimmed Mean ,034 Median ,000 Variance ,075 Std. Deviation ,2734 Minimum ,0 Maximum 1,0 Range 1,0

(37)

37

Interquartile Range ,0

Skewness 3,095 ,168

Kurtosis 7,650 ,334

Presença de deflexão do canal

Mean ,048 ,0147

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound ,019 Upper Bound ,077 5% Trimmed Mean ,000 Median ,000 Variance ,046 Std. Deviation ,2135 Minimum ,0 Maximum 1,0 Range 1,0 Interquartile Range ,0 Skewness 4,279 ,168 Kurtosis 16,468 ,334 Tabela IV:

Valid Missing Total

Sinais radiográficos (1ª medida autor) * Sinais radiográficos (calibrador)

(38)

38

Tabela IVa:

Sinais radiográficos (1ª medida autor) * Sinais radiográficos (calibrador) Crosstabulation

Count

Sinais radiográficos (calibrador)

Total

0 1 2 3

Sinais radiográficos (1ª medida autor) 0 30 1 0 0 31 1 2 13 0 1 16 2 1 0 2 0 3 3 0 0 0 1 1 Total 33 14 2 2 51 Tabela IVb: Symmetric Measures

Value Asymp. Std. Errora Approx. Tb Approx. Sig.

Measure of Agreement Kappa ,811 ,079 7,248 ,000

N of Valid Cases 51

a. Not assuming the null hypothesis.

(39)

39

Tabela V:

Valid Missing Total

Sinais radiográficos (1ª medida autor) * Sinais radiográficos (2ª medida autor)

51 100,0% 0 ,0% 51 100,0%

Tabela Va:

Sinais radiográficos (1ª medida autor) * Sinais radiográficos (2ª medida autor) Crosstabulation

Count

Sinais radiográficos (2ª medida autor)

Total

0 1 2 3

Sinais radiográficos (1ª medida autor) 0 29 2 0 0 31 1 2 14 0 0 16 2 0 0 3 0 3 3 0 0 0 1 1 Total 31 16 3 1 51

(40)

40

Tabela Vb:

Symmetric Measures

N of Valid Cases 51

b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

Tabela VI:

Valid Missing Total

Pell & Gregory - Relação com ramo montante (1ª medida autor) * Pell & Gregory - Relação com ramo montante (calibrador)

(41)

41

Tabela VIa:

Pell & Gregory - Relação com ramo montante (1ª medida autor) * Pell & Gregory - Relação com ramo montante (calibrador) Crosstabulation

Count

Pell & Gregory - Relação com ramo montante (calibrador)

Total

1 2 3

Pell & Gregory - Relação com ramo montante (1ª medida autor) 1 36 0 0 36 2 0 12 0 12 3 0 0 3 3 Total 36 12 3 51 Tabela VIb: Symmetric Measures

Measure of Agreement Kappa 1,000 ,000 8,529 ,000

N of Valid Cases 51

(42)

42

Tabela VIc:

Valid Missing Total

Pell & Gregory - Relação com plano oclusal (1ª medida autor) * Pell & Gregory - Relação com plano oclusal (calibrador)

51 100,0% 0 ,0% 51 100,0%

Tabela VId:

Pell & Gregory - Relação com plano oclusal (1ª medida autor) * Pell & Gregory - Relação com plano oclusal (calibrador) Crosstabulation

Count

Pell & Gregory - Relação com plano oclusal (calibrador)

Total

1 2 3

Pell & Gregory - Relação com plano oclusal (1ª medida autor)

1 42 1 0 43

2 0 3 0 3

3 0 0 5 5

(43)

43

Tabela VIe:

N of Valid Cases 51

Tabela VII:

Valid Missing Total

Pell & Gregory - Relação com ramo montante (1ª medida autor) * Pell & Gregory - Relação com ramo montante (2ª medida autor)

(44)

44

Tabela VIIa:

Pell & Gregory - Relação com ramo montante (1ª medida autor) * Pell & Gregory - Relação com ramo montante (2ª medida autor) Crosstabulation

Count

Pell & Gregory - Relação com ramo montante (2ª medida autor)

Total

1 2 3

Pell & Gregory - Relação com ramo montante (1ª medida autor) 1 36 0 0 36 2 4 8 0 12 3 0 0 3 3 Total 40 8 3 51 Tabela VIIb: Symmetric Measures

N of Valid Cases 51

(45)

45

Tabela VIIc:

Valid Missing Total

Pell & Gregory - Relação com plano oclusal (1ª medida autor) * Pell & Gregory - Relação com plano oclusal (2ª medida autor)

51 100,0% 0 ,0% 51 100,0%

Tabela VIId:

Pell & Gregory - Relação com plano oclusal (1ª medida autor) * Pell & Gregory - Relação com plano oclusal (2ª medida autor) Crosstabulation

Count

Total

1 2 3

1 43 0 0 43

2 1 2 0 3

3 0 0 5 5

(46)

46

Tabela VIIe:

N of Valid Cases 51

Tabela VIII:

Valid Missing Total

Classificação Pell & Gregory - Relação com ramo montante * Classificação Pell & Gregory - Relação com plano oclusal

(47)

47

Tabela VIIIa:

Classificação Pell & Gregory - Relação com ramo montante * Classificação Pell & Gregory - Relação com plano oclusal Crosstabulation

Classificação Pell & Gregory - Relação com plano oclusal Total Coroa no plano oclusal Coroa entre o plano oclusal e a linha cervical do 2º molar Coroa abaixo da linha cervical do 2º molar

Classificação Pell & Gregory - Relação com ramo montante

Dente fora do ramo montante

Count 159 5 3 167

Expected Count 143,9 12,7 10,3 167,0

% within Classificação Pell & Gregory - Relação com ramo montante

95,2% 3,0% 1,8% 100,0%

% within Classificação Pell & Gregory - Relação com plano oclusal

87,8% 31,3% 23,1% 79,5% Residual 15,1 -7,7 -7,3 Std. Residual 1,3 -2,2 -2,3 Adjusted Residual 7,5 -5,0 -5,2 Dente parcialmente alojado no ramo montante Count 22 11 6 39 Expected Count 33,6 3,0 2,4 39,0 % within Classificação Pell & Gregory - Relação com ramo montante

56,4% 28,2% 15,4% 100,0%

12,2% 68,8% 46,2% 18,6%

(48)

48

Std. Residual -2,0 4,7 2,3

Adjusted Residual -6,0 5,4 2,6

Dente totalmente alojado no ramo montante

Count 0 0 4 4

Expected Count 3,4 ,3 ,2 4,0

% within Classificação Pell & Gregory - Relação com ramo montante

,0% ,0% 100,0% 100,0%

,0% ,0% 30,8% 1,9% Residual -3,4 -,3 3,8 Std. Residual -1,9 -,6 7,5 Adjusted Residual -5,0 -,6 7,9 Total Count 181 16 13 210 Expected Count 181,0 16,0 13,0 210,0 % within Classificação Pell & Gregory - Relação com ramo montante

86,2% 7,6% 6,2% 100,0%

(49)

49 Tabela VIIIb: Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 103,120a 4 ,000 Likelihood Ratio 58,208 4 ,000 Linear-by-Linear Association 69,073 1 ,000 N of Valid Cases 210

a. 5 cells (55,6%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,25.

Tabela VIIIc:

Value Approx. Sig.

Nominal by Nominal

Phi ,701 ,000

Cramer's V ,496 ,000

(50)

50

Tabela VIIId:

Valid Missing Total

Classificação Pell & Gregory - Relação com ramo montante * Classificação Pell & Gregory - Relação com plano oclusal * Estrato etário

210 100,0% 0 ,0% 210 100,0%

Tabela VIIIe:

Classificação Pell & Gregory - Relação com ramo montante * Classificação Pell & Gregory - Relação com plano oclusal * Estrato etário Crosstabulation

Estrato etário

Classificação Pell & Gregory - Relação com

plano oclusal Total Coroa no plano oclusal Coroa entre o plano oclusal e a linha cervical do 2º molar Coroa abaixo da linha cervical do 2º molar Menos de 40 anos

Classificação Pell &

Gregory - Relação com

ramo montante

Dente fora do ramo

montante

Count 79 5 3 87

Expected Count 70,9 11,2 4,9 87,0

% within Classificação

Pell & Gregory - Relação

com ramo montante

90,8% 5,7% 3,4% 100,0%

com plano oclusal

78,2% 31,3% 42,9% 70,2%

(51)

51 Std. Residual 1,0 -1,9 -,9 Adjusted Residual 4,1 -3,6 -1,6 Dente parcialmente alojado no ramo montante Count 22 11 3 36 Expected Count 29,3 4,6 2,0 36,0 % within Classificação

com ramo montante

61,1% 30,6% 8,3% 100,0%

com plano oclusal

21,8% 68,8% 42,9% 29,0%

Residual -7,3 6,4 1,0

Std. Residual -1,4 2,9 ,7

Adjusted Residual -3,7 3,8 ,8

Dente totalmente alojado

no ramo montante

Count 0 0 1 1

Expected Count ,8 ,1 ,1 1,0

com ramo montante

,0% ,0% 100,0% 100,0%

com plano oclusal

,0% ,0% 14,3% ,8% Residual -,8 -,1 ,9 Std. Residual -,9 -,4 4,0 Adjusted Residual -2,1 -,4 4,1 Total Count 101 16 7 124 Expected Count 101,0 16,0 7,0 124,0 % within Classificação

com ramo montante

(52)

52

com plano oclusal

100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Igual ou supeior a 40

anos

ramo montante

Dente fora do ramo

montante

Count 80 0 80

Expected Count 74,4 5,6 80,0

com ramo montante

100,0% ,0% 100,0%

com plano oclusal

100,0% ,0% 93,0% Residual 5,6 -5,6 Std. Residual ,6 -2,4 Adjusted Residual 9,3 -9,3 Dente parcialmente alojado no ramo montante Count 0 3 3 Expected Count 2,8 ,2 3,0 % within Classificação

com ramo montante

,0% 100,0% 100,0%

com plano oclusal

,0% 50,0% 3,5%

Residual -2,8 2,8

Std. Residual -1,7 6,1

Adjusted Residual -6,4 6,4

no ramo montante

Count 0 3 3

Expected Count 2,8 ,2 3,0

com ramo montante

(53)

53

com plano oclusal

,0% 50,0% 3,5% Residual -2,8 2,8 Std. Residual -1,7 6,1 Adjusted Residual -6,4 6,4 Total Count 80 6 86 Expected Count 80,0 6,0 86,0 % within Classificação

com ramo montante

93,0% 7,0% 100,0%

com plano oclusal

(54)

54 Tabela VIIIf: Chi-Square Tests Estrato etário Value df Asymp. Sig. (2-sided) Menos de 40 anos Pearson Chi-Square 32,829a 4 ,000 Likelihood Ratio 20,539 4 ,000 Linear-by-Linear Association 16,457 1 ,000 N of Valid Cases 124

Igual ou supeior a 40 anos

Pearson Chi-Square 86,000b 2 ,000

Likelihood Ratio 43,522 2 ,000

Linear-by-Linear Association 75,931 1 ,000

N of Valid Cases 86

b. 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,21.

Tabela VIIIg:

Estrato etário Value Approx. Sig.

Menos de 40 anos

Nominal by Nominal

Phi ,515 ,000

Cramer's V ,364 ,000

N of Valid Cases 124

Igual ou supeior a 40 anos

Nominal by Nominal

Phi 1,000 ,000

Cramer's V 1,000 ,000

(55)

55

Tabela IX:

Valid Missing Total

Classificação Pell & Gregory - Relação com ramo montante * Sinais radiográficos

210 100,0% 0 ,0% 210 100,0%

Tabela IXa:

Classificação Pell & Gregory - Relação com ramo montante * Sinais radiográficos Crosstabulation

Sinais radiográficos Total Ausência de sinais Interrupção das linhas brancas Escurecimento da raíz Deflexão do canal

ramo montante

Dente fora do ramo

montante

Count 120 35 9 3 167

Expected Count 105,0 40,6 13,5 8,0 167,0

% within Classificação Pell

& Gregory - Relação com

ramo montante 71,9% 21,0% 5,4% 1,8% 100,0% % within Sinais radiográficos 90,9% 68,6% 52,9% 30,0% 79,5% Residual 15,0 -5,6 -4,5 -5,0 Std. Residual 1,5 -,9 -1,2 -1,8 Adjusted Residual 5,3 -2,2 -2,8 -4,0

(56)

56

alojado no ramo montante Expected Count 24,5 9,5 3,2 1,9 39,0

ramo montante 28,2% 35,9% 20,5% 15,4% 100,0% % within Sinais radiográficos 8,3% 27,5% 47,1% 60,0% 18,6% Residual -13,5 4,5 4,8 4,1 Std. Residual -2,7 1,5 2,7 3,0 Adjusted Residual -5,0 1,9 3,2 3,5

no ramo montante

Count 1 2 0 1 4

Expected Count 2,5 1,0 ,3 ,2 4,0

ramo montante 25,0% 50,0% ,0% 25,0% 100,0% % within Sinais radiográficos ,8% 3,9% ,0% 10,0% 1,9% Residual -1,5 1,0 -,3 ,8 Std. Residual -1,0 1,0 -,6 1,9 Adjusted Residual -1,6 1,2 -,6 1,9 Total Count 132 51 17 10 210 Expected Count 132,0 51,0 17,0 10,0 210,0

ramo montante

62,9% 24,3% 8,1% 4,8% 100,0%

% within Sinais

radiográficos

(57)

57 Tabela IXb: Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 39,559a 6 ,000 Likelihood Ratio 35,246 6 ,000 Linear-by-Linear Association 33,491 1 ,000 N of Valid Cases 210

Tabela IXc:

Value Approx. Sig.

Nominal by Nominal

Phi ,434 ,000

Cramer's V ,307 ,000

(58)

58

Tabela X:

Valid Missing Total

Classificação Pell & Gregory - Relação com plano oclusal * Sinais radiográficos

210 100,0% 0 ,0% 210 100,0%

Tabela Xa:

Classificação Pell & Gregory - Relação com plano oclusal * Sinais radiográficos Crosstabulation

Sinais radiográficos Total Ausência de sinais Interrupção das linhas brancas Escurecimento da raíz Deflexão do canal

plano oclusal

Coroa no plano oclusal

Count 128 39 9 5 181

Expected Count 113,8 44,0 14,7 8,6 181,0

plano oclusal 70,7% 21,5% 5,0% 2,8% 100,0% % within Sinais radiográficos 97,0% 76,5% 52,9% 50,0% 86,2% Residual 14,2 -5,0 -5,7 -3,6 Std. Residual 1,3 -,7 -1,5 -1,2 Adjusted Residual 5,9 -2,3 -4,1 -3,4

Coroa entre o plano

oclusal e a linha cervical

Count 2 5 7 2 16