UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO Centro de Ciência da Saúde
Faculdade de Odontologia
Departamento de Odontopediatria e Ortodontia
Rio de Janeiro 2006
Patricia Fernanda Barros Pereira Dias
NECESSIDADE DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM
ESCOLARES DE 9 A 12 ANOS DE IDADE DO MUNICÍPIO DE
Faculdade de Odontologia
Departamento de Odontopediatria e Ortodontia
Rio de Janeiro 2006
Patricia Fernanda Barros Pereira Dias
NECESSIDADE DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM
ESCOLARES DE 9 A 12 ANOS DE IDADE DO MUNICÍPIO DE
NOVA FRIBURGO (RJ)
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Odontopediatria), Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Odontologia (Odontopediatria).
Orientador:
F
I C H AC
A T A L O G R Á F I C ADias, Patricia Fernanda Barros Pereira
Necessidade de tratamento ortodôntico em escolares de 9 a 12 anos de idade do município de Nova Friburgo (RJ) / Patricia Fernanda Barros Pereira Dias. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Odontologia, 2006.
xiv, 76 f. : il. ; 31 cm Orientador: Rogerio Gleiser
Dissertação (mestrado) – UFRJ / Faculdade de Odontologia, Programa de Pós-graduação em Odontopediatria, 2006. Referências bibliográficas: f. 66-69
1. Maloclusão - epidemiologia. 2. Índice de gravidade de doença. 3. Saúde pública. 4. Necessidades e demandas de serviços de saúde. 5. Distribuição por sexo. 6. Criança. 7. Odontopediatria - Tese. I. Gleiser, Rogerio. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Odontologia, Odontopediatria. III. Título.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Patricia Fernanda Barros Pereira Dias
“NECESSIDADE DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM ESCOLARES DE 9 A 12 ANOS DE IDADE DO MUNICÍPIO DE NOVA FRIBURGO (RJ)”
Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Odontopediatria), Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Odontologia (Odontopediatria).
Rio de Janeiro, 20 de dezembro de 2006.
________________________________________ Prof. Dr. Rogerio Gleiser
DO – Prof. Adjunto da Disciplina de Odontopediatria – FO/UFRJ
________________________________________ Profa. Dra. Lucianne Cople Maia de Faria
DO – Profa. Adjunta da Disciplina de Odontopediatria – FO/UFRJ
________________________________________ Profa. Dra. Mônica Almeida Tostes Amaral
DO – Profa. Adjunta da Disciplina de Odontopediatria – FO/UFF
________________________________________ Profa. Dra. Maragareth Maria Gomes de Souza DO – Profa. Adjunta da Disciplina de Ortodontia – FO/UFRJ
iii
D
E D I C A T Ó R I AA minha mãe Adelina, meu exemplo de vida, pelo amor incondicional que me dedica, pelos valores que me ensinou, pelo apoio dado a cada um dos meus passos e por
demonstrar tanto orgulho em minhas conquistas.
Obrigada! Devo o que sou a você e retribuo com o meu amor...
Ao meu pai José Augusto, meu amor eterno. Maior que a saudade é a certeza de que você esteve sempre comigo, abençoando o meu caminho.
A
G R A D E C I M E N T O SA Deus pela vida e pela força para prosseguir, mesmo com todas as dificuldades.
À Nossa Senhora pela interseção por minhas preces e por me abençoar.
Ao meu irmão Rodrigo pela amizade, pelo exemplo de excelente professor e pela paciência todas as vezes que solicitei sua ajuda com o uso do computador. Te adoro e te admiro muito!
A minha prima Rosa pelas orações e por, mesmo distante, ajudar na realização deste sonho. Obrigada e desculpa pela exploração!
A toda à minha família por serem meus alicerces e por torcerem pelo meu sucesso. Em especial, tia Salete e tia Delfina, pelo carinho e, minha prima Karine e minha afilhada Karen, por serem anjinhos de luz na minha vida.
Ao meu namorado Carlos Eduardo (Du), pelo amor, respeito, confiança e companheirismo. Obrigada por compreender as fases difíceis, os dias distantes e a minha necessidade de carinho. Te amo!
Aos amigos, Mariana, Rebeca, Emanuela, Sílvia, Luciana, Elisa Kassab, Alísia,
Elisa Ramos, Thaís e Bruno, por me incentivarem nos momentos de desânimo,
pelos momentos de descontração durante essa dura jornada e por compreenderem minhas ausências.
Às colegas de mestrado Carla, Daniella, Gabriela, Márcia, Rayen, Ana Cláudia,
Cristiana, Gláucia, Lúcia, Madeleine e Viviane pela convivência prazerosa ao
v
À querida amiga Lizandra por ser um lindo presente que o mestrado me deu. Obrigada pelos momentos compartilhados, escrevendo artigos, dando risadas e tentando me convencer a provar chimarrão. Liza, mesmo com a futura distância, conte sempre comigo. Ser sua “comadre” é uma honra!
À amiga Lívia por estar sempre do meu lado e por ser uma prova, com seu esforço, de que conseguiríamos chegar até aqui, apesar de tudo. Tia Lívia, quando eu crescer quero ser igual a você!
À amiga Fernanda por seu espírito adolescente que nos fazia lembrar que a vida não se resumia só ao mestrado. Nossa viagem foi um dos melhores momentos destes dois anos. Fê, obrigada pela alegria de viver contagiante!
À amiga Beatriz por ter um jeitinho todo especial. Seu desespero, achando que não ia dar tempo de cumprir às tarefas, nos divertiu muito. Bia, nunca vou esquecer de suas mímicas e seus gestos para se expressar!
À amiga Camilla por sua serenidade, que nos acalmava, e seu profissionalismo, que nos inspirava. Vivia no mundo da lua, mas estava sempre disposta a ajudar. Dos seminários, vou sempre lembrar da frase: “Isso já foi falado, Camilla!”
À amiga Ana Karla pelas ajudas com o data-show e com a formatação das aulas. Mesmo entrando na turma depois, logo se entrosou com todas nós. Anita, fizemos especialização juntas, mas o mestrado veio para nos aproximar.
Enfim, estivemos sempre unidas e nossa amizade permanecerá! Amigas, vocês me deram a certeza de que tudo o que passamos valeu a pena.
Ao meu orientador, Prof. Rogerio Gleiser, por nossa parceria estabelecida desde a especialização, por apostar em minha capacidade, pelo brilhantismo de seus ensinamentos, por me acalmar nos momentos difíceis e pelos elogios nos momentos de conquistas. Obrigada por tudo!
À querida Profª Lucianne Cople Maia por ter sempre acreditado no meu potencial, por estimular novos desafios, pela dedicação com que se entrega a tudo o que faz, por todos os ensinamentos clínicos e científicos e pelo carinho que também demonstra por mim.
À Profª Ivete Pomarico Ribeiro de Souza por sua postura impecável, mas sem nunca ter deixado de nos tratar com uma doçura particular. Um exemplo para ser seguido!
À Profª Laura Primo pelo empenho em manter a qualidade do curso.
Aos professores: Áurea Simone, Bárbara, Denise, Eduardo, Fátima, Glória, João,
Nena e Rosana pelos valiosos ensinamentos nas atividades clínicas.
Ao Prof Ronir Raggio por todos os ensinamentos de estatística, fazendo-me aprender com facilidade e gostar muito do assunto. Muito obrigada pela ajuda nas análises estatísticas deste trabalho!
Ao Prof Rafael Arouca pelo exemplo de profissional e ser humano que é. Sou sua admiradora!
À psicóloga Neide por nos ajudar a manter a calma e a serenidade, apesar dos estresses freqüentes durante o curso.
vii
À querida Gina pela constante disponibilidade e vontade de ajudar e por ser uma carona super agradável. Você é especial!
Às auxiliares, Andréa, Kátia e Mere, essenciais para que as atividades clínicas fossem mais produtivas e alegres.
Aos funcionários do Departamento de Odontopediatria, Luíza, Robson, Zezé,
Marilda, Regina, Bia, Bruna, Isabel, Marília e Jorge, pela dedicação e auxílio.
Ao João Carlos, pela calma em nos ensinar a lidar com os computadores e por sempre buscar facilitar nossas vidas.
A tia Elza, por todo carinho e suporte que me concedeu nas minhas passagens por Nova Friburgo e por todo o trabalho que lhe dei durante esse tempo.
À Secretaria de Educação de Nova Friburgo, na pessoa da senhora Maria Beatriz Abicalil Couto, por todo apoio oferecido.
Às diretoras, dirigentes e professoras das escolas participantes do estudo, pelo carinho e respeito com que fui recebida.
Aos pais que permitiram que seus filhos participassem. E, em especial, às crianças que, além de serem o objeto maior desse estudo, me presenteavam a cada dia com sorrisos puros capazes de iluminar a vida e alegrar a alma.
A CAPES, pela bolsa fornecida durante o curso de Mestrado.
A todos que de alguma forma especial participaram desse projeto de vida, desse sonho...
“
Ninguém é tão grande que não possa aprender,
nem tão pequeno que não possa ensinar.”
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E S U M ODIAS, Patricia Fernanda Barros Pereira. Necessidade de tratamento ortodôntico
em escolares de 9 a 12 anos de idade do município de Nova Friburgo (RJ). Rio
de Janeiro, 2006. Dissertação (Mestrado em Odontologia, área de concentração em Odontopediatria) – Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006.
O presente estudo avaliou a relação do gênero, período de dentição, presença de maloclusões, auto-percepção de necessidade de tratamento e interesse de crianças e de seus responsáveis no tratamento ortodôntico com a necessidade de tratamento ortodôntico de escolares de 9 a 12 anos de idade do município de Nova Friburgo (RJ). A amostra representativa contou com 407 crianças (53,1% do gênero feminino e 46,9% do gênero masculino), sem histórico de tratamento ortodôntico prévio. A necessidade normativa de tratamento ortodôntico foi avaliada com os dois componentes do Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN), por uma única profissional calibrada. O interesse de crianças e responsáveis no tratamento ortodôntico foi obtido por meio de questionário. As maloclusões mais prevalentes foram: deslocamentos de pontos de contato (apinhamento), mordida cruzada, sobressaliência exagerada e dentes parcialmente erupcionados, inclinados ou impactados contra adjacentes. Através do Componente de Saúde Dental (DHC), foi identificada grande necessidade de tratamento em 34,2% das crianças. Esta foi relacionada ao gênero masculino, à dentição permanente e à necessidade estética de tratamento. Através do Componente Estético (AC), 11,3% foram classificadas com grande necessidade de tratamento pela profissional e 5,1% pela auto-percepção da criança. Os responsáveis mostraram-se mais interessados no tratamento dos filhos do que as próprias crianças. O interesse de ambos foi maior que a real necessidade de tratamento e foi relacionado ao gênero feminino das crianças e a necessidade auto-percebida pelas mesmas. Concluiu-se que cerca de um terço da população avaliada apresentou grande necessidade de tratamento ortodôntico e que o interesse das crianças e de seus responsáveis no tratamento ortodôntico não possui relação com a necessidade normativa de tratamento. Estas avaliações devem ser associadas na indicação de tratamento, especialmente em saúde pública onde a demanda é maior que a oferta de serviços.
Palavras-chave: Índice de Gravidade de Doença; Epidemiologia; Maloclusão;
A
B S T R A C TDIAS, Patricia Fernanda Barros Pereira. Necessidade de tratamento ortodôntico
em escolares de 9 a 12 anos de idade do município de Nova Friburgo (RJ). Rio de Janeiro, 2006. Dissertação (Mestrado em Odontologia, área de concentração em Odontopediatria) – Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006.
The present study assessed the relationships between gender, dentition phase, presence of malocclusion, self-perception of treatment need, children’s and parents’ orthodontic concern and the orthodontic treatment need in 9-12-year-old schoolchildren of Nova Friburgo (State of Rio de Janeiro). The representative sample consisted of 407 children (female and male gender represented 53.1% and 46.9% of the sample, respectively) with no history of previous orthodontic treatment. The normative orthodontic treatment need was evaluated by only one trained practitioner using the two components of the Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN). The children’s and parents’ orthodontic concern was obtained by means of a questionnaire. The most prevalent malocclusions included the following: contact point displacement (crowding), crossbite, increased overjet and partially erupted, tipped or impacted teeth. By using the Dental Health Component (DHC), it was found that 34.2% of the children had definite need for orthodontic treatment. Such a finding was related to male gender, permanent dentition, and aesthetic need for treatment. On the other hand, the same practitioner showed that 11.3% of the children had great need for treatment when the Aesthetic Component (AC) was used, and 5.1% of them had been evaluated according to their self-perception. Parents were more interested in the orthodontic treatment of their children than the children themselves. The orthodontic concern of both groups was greater than the real need for orthodontic treatment and such a trend was related to children’s female gender and self-perceived treatment need. It was concluded, therefore, that about one-third of the evaluated population had definite need for orthodontic treatment, and the orthodontic concern demonstrated by both children and parents was not related to the normative orthodontic treatment need. All these findings should be taken into account if orthodontic treatment is to be indicated, particularly in terms of public health, since the demand for such a treatment greatly exceeds the services available to this population.
Key words: Severity of Illness Index; Epidemiology; Malocclusion; Public Health;
xi
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I S T A D EI
L U S T R A Ç Õ E SARTIGO 1
Quadro 1: Componente de Saúde Dental (DHC) do IOTN ...22
Figura 1: Régua para avaliação do DHC (Richmond et al., 1992)...23
Figura 2: Componente Estético (AC) do IOTN (Evans & Shaw, 1987). ...23
Quadro 2: Classificação do IOTN (Lunn et al., 1993). ...24
Quadro 3: Estudos que utilizaram o IOTN. ...24
ARTIGO 2 Gráfico 1: Necessidade de tratamento ortodôntico avaliada pelo DHC e pelo AC do IOTN (χ2 de Stuart-Maxweel; p<0,001)...37
ARTIGO 3 Gráfico 1: Necessidade normativa de tratamento ortodôntico avaliada pelo DHC e pelo AC e necessidade percebida pela criança avaliada pelo AC...54
LISTA DE TABELAS
ARTIGO 2
Tabela 1: Gênero e idade das 407 crianças avaliadas (χ2; p>0,05) ...37
Tabela 2: Prevalência das maloclusões de acordo com o nível de necessidade de
tratamento avaliado pelo DHC (* χ2
; p<0,001) ...38
Tabela 3: Distribuição da relação molar, do AC, do DHC e das maloclusões quanto
ao gênero e quanto ao período da dentição da criança. ...39
Tabela 4: Modelos de regressão logística para o grupo de grande necessidade de
tratamento (segundo o DHC)...40
ARTIGO 3
Tabela 1: Respostas de crianças e responsáveis quanto à satisfação com a
aparência dentária e percepção de necessidade de tratamento ortodôntico da criança, além do resultado dicotomizado de interesse ortodôntico. ...54
Tabela 2: Modelos de regressão logística para o grupo de crianças interessadas no
tratamento ortodôntico...55
Tabela 3: Modelos de regressão logística para o grupo de responsáveis interessados
xiii
L
I S T A D EA
B R E V I A T U R A SAC – Aesthetic Component
CEO – Centros de Especialidades Odontológicas DHC – Dental Health Component
IOTN – Index of Orthodontic Treatment Need Kp – Kappa ponderado
mm – milímetros
OMS – Organização Mundial de Saúde RJ – Rio de Janeiro
UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro SUS – Sistema Único de Saúde
S
U M Á R I O 1 Introdução ...1 2 Objetivos ...3 3 Delineamento da Pesquisa ...4 4 Artigos Submetidos ...7 4.1 ARTIGO 1...8 4.2 ARTIGO 2 ...25 4.3ARTIGO 3 ...41 5 Discussão...57 6 Conclusões ...65 Referências Bibliográficas ...66 Anexos ...701 I
N T R O D U Ç Ã OAs maloclusões são o resultado da adaptabilidade da região oro-facial a vários fatores etiológicos, resultando em diversas implicações que variam de insatisfação estética a alterações na fala, mastigação e deglutição, bem como disfunções de ATM e dor oro-facial (PROFFIT, 2002). Possuem a terceira maior prevalência entre as patologias bucais, perdendo apenas para a cárie e a doença periodontal, e, portanto encontram-se na terceira posição da escala de prioridades quanto aos problemas odontológicos de saúde pública mundial (OMS, 1991).
Indivíduos com maloclusões podem apresentar necessidades biológicas, psicológicas e culturais de tratamento ortodôntico (MUGONZYBWA et al., 2004b). Ou seja, fatores como gênero, idade, nível sócio-econômico, auto-percepção da necessidade de tratamento e interesse de crianças e seus responsáveis no tratamento podem influenciar na demanda pelo mesmo (SHAW, 1981; JENKINS et al., 1984; HAMDAN, 2004).
Portanto, apesar do conhecimento da situação epidemiológica da população ser essencial, a simples prevalência das maloclusões não permite elaborar atendimentos preventivo ou curativo, pois não fornece uma idéia da intensidade desse fenômeno nos grupos que compõem a comunidade (BRESOLIN, 2000). Com isso, no planejamento e monitoramento de um serviço ortodôntico, é preciso considerar também a necessidade de tratamento ortodôntico da população (BURDEN et al., 2001; MUGONZYBWA et al., 2004a).
Diversos índices oclusais têm sido utilizados como um método uniforme de adquirir informações sobre a distribuição da necessidade de tratamento na população e de estabelecer prioridades de tratamento (ÜÇÜNCÜ & ERTUGAY,
2001; ABDULLAH & ROCK, 2002; HAMDAN, 2004). Assim, podem-se identificar os indivíduos nos quais o problema causa maior prejuízo e dimensionar os recursos humanos e financeiros necessários (SHAW et al., 1995). No Brasil, isto é particularmente importante porque uma parcela significativa da população depende exclusivamente do sistema público para receber atendimento odontológico, onde há uma baixa disponibilidade de tratamento ortodôntico, sendo a demanda maior que a oferta de serviços.
O Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (Index of Orthodontic
Treatment Need – IOTN) é um método simples e eficiente de avaliação (BROOK &
SHAW, 1989). Ele possui a vantagem de conter dois componentes distintos, o Componente de Saúde Dental (DHC – Dental Health Component), que avalia a saúde dental e funcional, e o Componente Estético (AC – Aesthetic Component), que avalia os prejuízos estéticos da maloclusão.
Este índice tem sido largamente utilizado em diversos países, contudo, poucos estudos têm sido realizados no Brasil (MIGUEL, 1998; COSTA & MIGUEL, 2003; CUNHA et al., 2003; OLIVEIRA & SHEIRAM, 2003), sendo a maioria desses com indivíduos em dentição permanente. Não foram encontrados na literatura relatos de estudos epidemiológicos que envolvam crianças brasileiras na fase de dentição mista, considerada a época ideal para a maioria das intervenções ortodônticas(BURDI & MOYERS, 1991).
Logo, este trabalho tem por objetivo avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico em escolares de 9 a 12 anos de idade da rede municipal de ensino da cidade de Nova Friburgo (estado do Rio de Janeiro, Brasil), através do IOTN, e identificar a necessidade percebida pelas crianças e o interesse destas e de seus responsáveis no tratamento ortodôntico.
2 O
B J E T I V O S2.1OBJETIVO GERAL
Avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico de escolares de 9 a 12 anos de idade da rede municipal de ensino da cidade de Nova Friburgo, no estado do Rio de Janeiro (RJ).
2.2OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar as maloclusões mais prevalentes nos diferentes níveis de
necessidade de tratamento ortodôntico.
Determinar se gênero, idade, dentição, necessidade estética de tratamento,
relação de molar, sobressaliência exagerada, sobressaliência negativa, apinhamento, mordida aberta, sobremordida exagerada e mordida cruzada estão relacionados à grande necessidade de tratamento ortodôntico avaliada pelo DHC. Identificar a percepção das crianças quanto a sua necessidade estética de
tratamento ortodôntico avaliada pelo AC.
Identificar o interesse das crianças e dos seus responsáveis no tratamento
ortodôntico, comparando-os à avaliação profissional de necessidade de tratamento. Determinar se gênero, idade, dentição, nível sócio-econômico, necessidade
estética de tratamento percebida pela criança, necessidade estética de tratamento determinada pela profissional e necessidade de tratamento avaliada pelo DHC estão relacionados ao interesse de crianças e de seus responsáveis no tratamento ortodôntico.
3 D
E L I N E A M E N T O D AP
E S Q U I S AA princípio, foi feita uma vasta pesquisa na literatura sobre o IOTN. Ao se constatar sua rara utilização no Brasil e seu quase total desconhecimento por esta comunidade odontológica, comprovou-se a importância da realização desta pesquisa e a necessidade de divulgar este índice. Assim, no primeiro artigo deste trabalho, através de uma revisão da literatura, foi apresentada a metodologia do IOTN, esclarecendo-se como as avaliações do DHC e do AC são realizadas, e os benefícios de sua aplicação. Apontou-se, também, a possibilidade de sua utilização na saúde pública de crianças brasileiras e a escassez de estudos que incluem crianças em fase de dentição mista.
A presente pesquisa foi iniciada após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (Anexo 1 - pág. 70), a aprovação pela Secretaria Municipal de Educação e Cultura da Cidade de Nova Friburgo (Anexo 2 – pág. 71), a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos responsáveis (Anexo 3 – pág. 72) e a anuência das crianças.
Trata-se de um estudo epidemiológico transversal e observacional, através do qual uma amostra da população foi avaliada em um único momento no tempo, sem qualquer intervenção do pesquisador. Possui caráter descritivo e analítico, uma vez que descreve a distribuição de freqüências entre os objetos do estudo e que as analisa de forma isolada (individualmente) e comparativa (considerando as diferentes variáveis envolvidas) (ALMEIDA FILHO & ROUQUAYROL, 1999; PINTO, 2000).
Previamente ao estudo, realizou-se o pré-teste do questionário de interesse ortodôntico e a calibração da avaliadora. No pré-teste, participaram 50 crianças de 9
5
a 12 anos de idade que realizam tratamento na Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da UFRJ e um de seus responsáveis. Para a calibração, estas mesmas crianças foram examinadas pela avaliadora e por um profissional treinado no uso do IOTN e, após um mês, foram reexaminadas somente pela avaliadora. As concordâncias inter-examinadores (Kp=0,81 para DHC e Kp=0,71 para AC) e intra-examinadora (kp=0,94 para DHC e kp=0,93 para AC) obtidas variaram de boa a excelente (BYRT, 1996).
O tamanho mínimo da amostra foi determinado através de cálculo amostral. As crianças convidadas a participar do estudo foram estratificadas e selecionadas aleatoriamente quanto à idade e à localização das escolas (urbanas e rurais), objetivando-se avaliar uma amostra representativa onde os resultados pudessem ser generalizados e projetados para a população fonte (LUIZ et al., 2005). A amostra final foi composta por 407 crianças de 9 a 12 anos de idade matriculadas em escolas municipais da cidade de Nova Friburgo (RJ) e seus responsáveis. Para serem incluídas na pesquisa, as crianças não poderiam ter histórico de tratamento ortodôntico prévio.
Posteriormente a coleta dos dados, foram elaborados mais dois artigos científicos para divulgar os resultados dos objetivos deste estudo.
O segundo artigo exibiu à avaliação da necessidade de tratamento ortodôntico, além das relações com o gênero, o período da dentição e as maloclusões das crianças. A necessidade de tratamento ortodôntico foi determinada pela avaliadora utilizando os dois componentes do IOTN (DHC e AC). Os dados coletadas foram registrados por um anotador em um formulário desenvolvido pela autora do trabalho (Anexo 4 – pág. 73).
No terceiro artigo, foram apresentados os resultados referentes à percepção das crianças quanto a sua necessidade estética de tratamento ortodôntico e ao interesse de crianças e responsáveis no tratamento ortodôntico, comparando-os à avaliação profissional de necessidade de tratamento. Para isso, antes do exame, as crianças foram entrevistadas (Anexo 5 – pág. 74) pela avaliadora, coletando-se a auto-percepção do AC e informações para determinação do interesse (CHEW & AW, 2002). Um questionário foi enviado aos responsáveis (Anexo 6 – pág. 75) com informações sócio-econômicas (perguntas baseadas em dados do IBGE) e com as mesmas perguntas para determinar interesse. A partir da soma dos pontos individuais destas questões, obteve-se a pontuação que indica a presença ou ausência de interesse ortodôntico (Anexo 7 – pág. 76).
Mais detalhes sobre a metodologia empregada e os resultados obtidos encontram-se nos artigos desta dissertação (artigo 1 – pág. 8, artigo 2 – pág. 25, artigo 3 – pág. 41).
4 A
R T I G O SS
U B M E T I D O SArtigo 1: “O Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico como um método de
avaliação em saúde pública”, submetido à Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial (qualis A nacional).
Artigo 2: “Necessidade de tratamento ortodôntico em um grupo de escolares
brasileiros de 9 a 12 anos de idade”, a ser submetido à revista Community Dentistry and Oral Epidemiology (qualis A internacional, fator de impacto 1,631).
Artigo 3: “Interesse de um grupo de crianças brasileiras e seus responsáveis no
tratamento ortodôntico comparado à necessidade normativa de tratamento”, a ser submetido à revista Journal of Epidemiology and Community Health (qualis A internacional, fator de impacto 3,003).
4.1 ARTIGO 1
O Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico como um método de avaliação em saúde pública.
The Index of Orthodontic Treatment Need as an assessment method in public health.
Patricia Fernanda Dias
Mestranda em Odontopediatria, Departamento de Odontopediatria e Ortodontia, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Rogerio Gleiser
Professor Adjunto do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
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Resumo
As maloclusões são consideradas problemas de saúde pública e, como tal, necessitam de um método de avaliação uniforme que priorize o atendimento dos indivíduos com maior necessidade de tratamento ortodôntico. Dentre os vários índices oclusais desenvolvidos com esta finalidade, o Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico tem sido muito utilizado em diversos países. Como no Brasil a demanda por este tipo de tratamento nos serviços públicos excede a oferta, observa-se a necessidade da implementação de um meio adequado de seleção de pacientes. Assim, objetiva-se elucidar a forma de aplicação deste índice e os seus benefícios, pois o mesmo pode ser bastante útil em encaminhamentos e triagens ao tratamento ortodôntico.
Palavras-chave: Índice de gravidade de doença; Maloclusão; Triagem; Saúde
pública.
Abstract
Malocclusions are considered public health problems, needing a uniform method of assessment that prioritizes the attendance of individuals with greater orthodontic treatment need. Among the several oclusal indices developed with this purpose, the Index of Orthodontic Treatment Need has been used in many countries. As the demand for this treatment in public services in Brazil exceeds the offers, there is a need to implement an adequate method of patient’s selection. Thus, the aim of this article is to elucidate this index methodology and its benefits, because it can be very useful in orthodontic treatment referrals and triages.
Introdução
A redução da doença cárie em crianças e adolescentes nas últimas décadas tem direcionado mais atenção a outros problemas bucais como as maloclusões21. Vale ressaltar que, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (1991)20, as maloclusões encontram-se em terceiro lugar na escala de prioridades entre os problemas odontológicos de saúde pública mundial, superadas apenas pela cárie e pelas doenças periodontais.
No entanto, para planejar a solução de qualquer problema de saúde pública, deve-se, inicialmente, conhecer não só a prevalência da enfermidade, como também determinar aqueles indivíduos em que o problema causa maior prejuízo. Através disso, pode-se elaborar um plano de ação direcionado para aqueles identificados como portadores de maloclusões graves e com maior dano para sua estética e função16.
No Brasil, isto é particularmente importante porque nas instituições públicas que fornecem esse tipo de tratamento, os recursos não são suficientes para atender a demanda e, nesse caso, um sistema de priorização é indicado. Porém, devido a um processo arbitrário e subjetivo observado na seleção de pacientes para o tratamento ortodôntico, alguns indivíduos recebem tratamento apesar da indicação de menor necessidade enquanto outros, com maior necessidade, deixam de recebê-lo. É claro que existem dificuldades na determinação de tal necessidade, como a diversidade das maloclusões, o caráter às vezes eletivo e as diferentes opções do tratamento em si4. Apesar disso, uma sugestão para triagem desses pacientes seria a utilização de algum índice oclusal.
Diversos destes índices têm sido bastante utilizados para avaliar a prevalência e a gravidade de maloclusões em estudos epidemiológicos e para
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categorizar os indivíduos em grupos de acordo com o nível de urgência de tratamento. Com isso, visam atuar como métodos eficazes para se conseguir uma avaliação mais uniforme da necessidade de tratamento ortodôntico10,28.
Mesmo ainda não havendo um índice que seja universalmente aceito, o Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (Index of OrthodonticTreatment Need –
IOTN) ganhou crescente aceitação e é bastante utilizado22. Entretanto, é escassa a literatura disponível a respeito deste índice no Brasil5,16.
Portanto, este trabalho tem por objetivo apresentar a metodologia e os benefícios da aplicação do IOTN, visando estimular a sua utilização na população brasileira tanto em estudos epidemiológicos quanto na padronização de encaminhamentos e de triagens ao tratamento ortodôntico, especialmente em saúde pública.
Conhecendo o Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico
O Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN) foi descrito por Brook & Shaw3, em 1989, na Inglaterra. Este índice classifica a necessidade de tratamento ortodôntico de acordo com a importância e a gravidade de várias características oclusais para a saúde e a função dentais e de acordo com o prejuízo estético percebido. Ele objetiva, com isso, identificar as pessoas que mais se beneficiariam com o tratamento ortodôntico7. Para este fim, o IOTN é formado por dois componentes distintos: o Componente de Saúde Dental (Dental Health
Component – DHC) e o Componente Estético (Aesthetic Component – AC).
O DHC representa uma tentativa de sintetizar todos os possíveis efeitos prejudiciais das maloclusões num método objetivo e reproduzível de avaliação. Nele, todas as características oclusais julgadas como interferentes na longevidade e
funcionamento satisfatório da oclusão foram classificadas através de uma escala de cinco graus (Quadro 1) com ordem crescente de necessidade de tratamento ortodôntico24,25,28.
A avaliação é feita com o auxílio de uma régua plástica (Figura 1) de origem inglesa especialmente projetada para uso no IOTN. Ela torna a medição mais rápida por ser marcada em graus de necessidade de tratamento de algumas maloclusões e por apresentar um guia recordatório das demais maloclusões. Mas há de se considerar a possibilidade de realizá-la com o auxílio de uma sonda milimetrada, como no estudo de Brook & Shaw (1989), e de um quadro com todas as características e seus respectivos graus de necessidade de tratamento.
Apesar de serem avaliadas todas as alterações presentes, somente a mais grave serve de base para a classificação da necessidade de tratamento do paciente, ou seja, várias alterações menores não podem ter os seus graus individuais somados24,25. Há duas formas de fazer a classificação do DHC, a primeira consiste em determinar somente o grau de 1 a 5 de necessidade de tratamento ortodôntico do indivíduo enquanto na segunda, acrescenta-se ao grau uma letra que identifica a causa que levou a tal classificação. Porém, nesta classificação mais completa, quando ocorrerem duas ou mais alterações do mesmo grau, deve-se considerar uma escala hierárquica para identificar a pior característica, no caso, aquela localizada primeiramente na seguinte escala: ausências dentárias (incluindo ausências congênitas e dentes impactados); sobressaliência (positiva ou negativa); mordida cruzada; deslocamentos de pontos de contato; sobremordida/mordida aberta24. A importância deste segundo tipo de classificação é que ele detecta a relação causal entre o tipo de maloclusão e o grupo de maior necessidade de tratamento, tornando
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o índice mais vantajoso em termos de saúde coletiva uma vez que este conhecimento auxilia no planejamento dos recursos financeiros e operacionais.
Uma outra vantagem do IOTN é que ele pode ser aplicado tanto em modelos de estudo quanto clinicamente e esta segunda opção diminui o tempo e o custo da avaliação, o que, mais uma vez, é consideravelmente importante nos serviços públicos.
O AC é a parte subjetiva do IOTN que visa refletir a necessidade sócio-psicológica do tratamento ortodôntico25 demonstrada pelo paciente ou avaliada pelo profissional. É composto por uma escala de avaliação da atratividade dental ilustrada por 10 fotografias coloridas numeradas7 (Figura 2). Esta escala apresenta um grau de atratividade decrescente e contínuo, onde a foto 1 representa o arranjo dentário mais atrativo e a foto 10, o menos atrativo. Vale ressaltar que a avaliação deve ser feita procurando-se nas fotografias da escala aquela que possui o grau de comprometimento estético semelhante ao do sorriso do indivíduo, e não uma foto que possua o aspecto visual igual ao dele24. Entretanto, Stenvik et al.27 (1997) acrescentam que, como a cultura de cada país a respeito do arranjo dentário aceitável difere bastante, os níveis de atratividade e os pontos de corte desta escala podem não refletir adequadamente estas diferentes opiniões.
Em 1993, com o intuito de aumentar a fidedignidade da avaliação feita pelo IOTN, Lunn et al.13 sugeriram uma redução na classificação dos componentes do IOTN para três níveis, como observado no Quadro 2.
A importância do Componente Estético do IOTN
Em muitos casos, a decisão de indicar ou não um paciente para tratamento ortodôntico é difícil de ser tomada baseando-se apenas em critérios profissionais.
Estudos14,21 demonstram que a utilização de critérios puramente clínicos para diagnóstico de maloclusões superestima os problemas quando comparados à percepção dos pacientes. Isso ocorre porque apesar dos indivíduos notarem, na maior parte das vezes, que possuem alguma alteração oclusal, eles não percebem a necessidade de tratamento do mesmo modo que um dentista.
Por outro lado, existem casos em que, para o paciente, a conseqüência psicossocial devido à estética dentária inaceitável é tão ou mais séria que os problemas biológicos que esta passa a ser o indicador mais importante para o tratamento ortodôntico10. Ou seja, como esse tipo de tratamento é muitas vezes eletivo27, fica difícil para o profissional determinar quão importantes são as maloclusões como um problema facial e qual o impacto desses problemas na qualidade de vida do indivíduo21.
Uma forma, então, de se contornar esta dificuldade de determinar a influência da maloclusão no bem-estar do paciente é questioná-lo a respeito. É justamente deste ponto que advém mais uma das vantagens do IOTN, pois, enquanto nenhum outro índice possui uma avaliação específica do envolvimento estético da maloclusão, o AC pode ser utilizado tanto pelo profissional com esta finalidade quanto pelo próprio paciente com o objetivo de se obter a sua percepção da necessidade de tratamento ortodôntico24. O Índice de Estética Dentária, por exemplo, também considera características físicas e estéticas, porém ambas estão associadas em uma única avaliação objetiva profissional, não havendo a possibilidade de interação do paciente12.
Além disso, quando tenta-se obter esta auto-percepção do paciente, os estímulos visuais como a escala do AC atuam melhor como ferramenta nesta comunicação do que descrições verbais. Isto pode particularmente ser verdadeiro
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quando lida-se com crianças porque seu nível de desenvolvimento cognitivo é menor9. No entanto, vale ressaltar que, no caso de pacientes infantis, é apropriado questionar também os responsáveis porque estes podem ter preocupações diferentes das dos filhos e, geralmente, são eles que determinam a realização ou não do tratamento4. Mesmo assim, alguns estudos1,4,8 ainda associam a aplicação de questionários ao uso do IOTN para ajudar na avaliação da satisfação com a aparência e do interesse pelo tratamento ortodôntico. Vale acrescentar que indivíduos do gênero feminino, de idade mais avançada26 e de classe social mais elevada11 são considerados como sendo mais críticos de sua estética dental.
Por isso, como existem graus de problemas oclusais definidos pelo profissional que são aceitáveis pelo paciente, isso deve ser considerado no momento da indicação ao tratamento ortodôntico, principalmente nos serviços públicos21.
Aplicação na saúde pública brasileira
Segundo as Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal2, a assistência odontológica pública no Brasil tem-se restringido quase que completamente aos serviços básicos. Até seu lançamento, os dados mais recentes indicavam que, no âmbito do SUS, os serviços odontológicos especializados correspondiam a não mais do que 3,5% do total de procedimentos clínicos, indicando que a expansão destes serviços não acompanhou o crescimento da oferta de serviços de atenção básica.
Mas com o advento, a partir de 2004, do Programa Brasil Sorridente do Governo Federal, além do atendimento básico, a população passa a ter acesso também a tratamentos especializados. Isso é possível através da implantação e/ou melhoria dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO). Os CEO são
unidades de referência para as equipes de Saúde Bucal de atenção básica e ofertarão, de acordo com a realidade epidemiológica de cada região e município, procedimentos clínicos odontológicos complementares aos realizados na atenção básica2, como endodontia, tratamentos cirúrgicos periodontais, cirurgias odontológicas, câncer bucal em estágio mais avançado e ortodontia17.
Para isto, o conhecimento da situação epidemiológica da população é essencial tanto para o nível de planejamento quanto para o de execução dos serviços odontológicos. Contudo, a simples prevalência das maloclusões não permite, por si só, elaborar qualquer programação de atendimento preventivo ou curativo, pois não fornece uma idéia da intensidade desse fenômeno nos variados grupos que compõem cada comunidade22. Já um índice que avalia a necessidade de tratamento ortodôntico pode estimar o grau dessa necessidade e, com isso, dimensionarem-se os recursos humanos e financeiros necessários para supri-la25.
Tendo-se por base todas as vantagens do IOTN já expostas, sugere-se a sua utilização pelos profissionais dos serviços públicos de atenção básica que realizarão os encaminhamentos aos CEO.
Utilização do IOTN x Fase ideal para o encaminhamento
Resultados variados foram encontrados em diversos estudos utilizando o IOTN em diferentes países, como pode ser observado no Quadro 3. Contudo constata-se que, de uma maneira geral, pela avaliação do AC uma menor quantidade de indivíduos apresenta grande necessidade de tratamento comparado à avaliação pelo DHC. Isto ocorre porque há diferenças entre estes dois componentes, uma vez que o DHC dimensiona com precisão normativa a gravidade da maloclusão, enquanto o AC oferece uma impressão pessoal da estética do sorriso do paciente.
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Não se pode, além disso, deixar de ressaltar que a maior parte destes estudos foi realizada em pacientes em início de dentição permanente, fase geralmente aceita como momento ideal para tratamento ortodôntico corretivo23. No entanto, segundo MOYERS (1991)18, o período da dentição mista é a época ideal para a maioria das intervenções ortodônticas. O tratamento nesta fase possui benefícios como: reduzir ou eliminar a necessidade de tratamento na dentição permanente; simplificar a segunda fase de tratamento; reduzir a necessidade de extração de pré-molares e tirar vantagens do crescimento ósseo6. Devendo, portanto, uma maloclusão ser tratada logo que possível, uma vez que adiar os procedimentos poderá levar a problemas funcionais e estéticos graves29.
Como a maioria dos encaminhamentos para tratamento ortodôntico é realizada na dentição mista, estudos adicionais em crianças nesta fase são necessários para avaliar a aplicabilidade do IOTN na mesma. Principalmente ao considerar-se que a identificação precoce das crianças com grande necessidade de tratamento ortodôntico e o encaminhamento no momento correto destas para tal tratamento, podem contribuir para reduzir o tempo e os gastos financeiros com tratamentos posteriores mais complexos.
Considerações finais
O IOTN é indicado na avaliação da necessidade de tratamento porque possui duas características muito importantes:
• Um componente objetivo (DHC) que atua como um método uniforme de triagem e evita a falta de padronização nos encaminhamentos e seleções de pacientes. • Um componente subjetivo (AC) que possibilita a avaliação da percepção do profissional, do paciente e de seu responsável quanto à necessidade estética de
tratamento. Visa refletir o impacto psicossocial da maloclusão e o real interesse do paciente, itens fundamentais na colaboração durante a terapia.
O conjunto destas duas avaliações pode ser particularmente interessante na saúde pública brasileira, visto a procura por estes tratamentos ser muito maior que a oferta, principalmente devido à dificuldade da população menos favorecida de ter acesso a serviços voltados para esta problemática.
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21
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Quadro 1: Componente de Saúde Dental (DHC) do IOTN Grau 5 (grande necessidade de tratamento ortodôntico)
5.i Dentes com erupção impedida (exceto terceiros molares) devido ao apinhamento, à má posição, à presença de dentes supranumerários, à retenção prolongada de dentes decíduos e à qualquer outra causa patológica
5.h Hipodontia extensa com indicações protéticas (mais de um dente ausente em qualquer um dos quadrantes) e que requerem ortodontia pré-restauradora
5.a Sobressaliência superior a 9 mm
5.m Sobressaliência negativa maior que 3,5 mm, com dificuldades de fonação e mastigação. 5.p Fissura labial ou palatal e outras anormalidades crânio-faciais
5.s Dentes decíduos submersos
Grau 4 (grande necessidade de tratamento ortodôntico)
4.h Hipodontia menos extensa e requerendo ortodontia pré-restauradora ou ortodontia para fechamento de espaço, evitando o uso de prótese
4.a Sobressaliência entre 6 e 9 mm
4.b Sobressaliência negativa maior que 3,5 mm, sem dificuldades de fonação e mastigação 4.m Sobressaliência negativa entre 1 e 3,5 mm, com dificuldades de fonação e mastigação 4.c Mordida cruzada posterior ou anterior com diferença maior que 2 mm entre a relação cêntrica e a oclusão cêntrica
4.l Mordida cruzada posterior lingual sem contato de oclusão funcional em um ou ambos segmentos vestibulares
4.d Deslocamento de pontos de contato maiores que 4 mm 4.e Mordida aberta posterior ou anterior maior que 4 mm
4.f Sobremordida exagerada completa, com trauma gengival ou palatal
4.t Dentes parcialmente erupcionados, inclinados ou impactados sobre dentes adjacentes 4.x Presença de dentes supranumerários
Grau 3 (moderada necessidade de tratamento ortodôntico) 3.a Sobressaliência entre 3,5 e 6 mm, com incompetência labial 3.b Sobressaliência negativa entre 1 e 3,5 mm.
3.c Mordida cruzada posterior ou anterior com diferença entre 1 e 2 mm, entre a relação cêntrica e a oclusão cêntrica
3.d Deslocamento de pontos de contato entre 2 e 4 mm 3.e Mordida aberta posterior ou anterior entre 2 e 4mm
3.f Sobremordida exagerada completa, mas sem trauma sobre tecidos gengivais ou palatais Grau 2 (pequena necessidade de tratamento ortodôntico)
2.a Sobressaliência entre 3,5 e 6 mm, com competência labial 2.b Sobressaliência negativa entre 0 e 1 mm
2.c Mordida cruzada posterior ou anterior com diferença menor que 1 mm, entre a relação cêntrica e a oclusão cêntrica.
2.d Deslocamento de pontos de contato entre 1 e 2 mm 2.e Mordida aberta posterior ou anterior entre 1 e 2 mm
2.f Sobremordida exagerada maior ou igual a 3,5 mm, sem contato gengival 2.g Oclusões pré-normais e pós-normais sem outras anomalias
Grau 1 (sem necessidade de tratamento ortodôntico)
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Figura 1: Régua para avaliação do DHC (Richmond et al., 1992).
Quadro 2: Classificação do IOTN (Lunn et al, 1993).
DHC AC Necessidade de tratamento
Graus 1 e 2 Fotos de 1 a 4 Nenhuma ou pequena
Grau 3 Fotos de 5 a 7 Moderada
Graus 4 e 5 Fotos de 8 a 10 Grande
Quadro 3: Estudos que utilizaram o IOTN.
Resultados (quanto à necessidade de tratamento ortodôntico) Referência Amostra Faixa etária (em anos) Local Componente de saúde dental (DHC) Componente estético (AC)
Brook & Shaw 3,
1989 333 escolares 11 - 12 Inglaterra 35,14% sem 32,13% moderada 32,73% grande 58,26% sem 36,34% moderada 5,40% grande Birkeland et al. 1, 1996 359 escolares 11 Noruega 46,80% sem 27,02% moderada 26,18% grande 70,47% sem 21,73% moderada 7,80% grande Miguel 16, 1998 1182 escolares 12 Brasil
51,1% sem 22,2% moderada 26,7% grande 59,1% sem 32,7% moderada 8,2% grande Wang et al. 30, 1999 765 escolares 12 China 30% sem 33% moderada 37% grande - 250 escolares 37,2% sem 24% moderada 38,8% grande 90,4% sem 4,8% moderada 4,8% grande Üçüncü & Ertugay 28, 2001 250 crianças encaminhadas ao tratamento ortodôntico 11 - 14 Turquia 4,8% sem 12% moderada 83,2% grande 45,6% sem 17,6% moderada 36,8% grande Chew & Aw 4, 2002 257 crianças encaminhadas ao tratamento ortodôntico 12 (média) Singapura 4% sem 33% moderada 73% grande - Grzywacz 8, 2003 84 escolares 12 Polônia - 85,7% sem 13,1% moderada 1,2% grande 202 escolares 3 - 5 64,3% sem 19,8% moderada 15,9% grande 37,1% sem 57,9% moderada 5% grande 166 escolares 6 – 8 43,9% sem 34,9% moderada 21,1% grande 37,3% sem 48,2% moderada 14,5% grande 180 escolares 9 – 11 37,7% sem 40% moderada 22,2% grande 46,1% sem 41,7% moderada 12,2% grande Mugonzibwa et al. 19, 2004 95 escolares 15 - 16 Tanzânia 37,9% sem 26,3% moderada 35,8% grande 57,9% sem 29,5% moderada 12,6% grande
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4.2 ARTIGO 2
Necessidade de tratamento ortodôntico em um grupo de escolares brasileiros de 9 a 12 anos de idade
Patricia Fernanda Dias
Mestranda em Odontopediatria, Departamento de Odontopediatria e Ortodontia, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Rogerio Gleiser
Professor Adjunto do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Resumo
Objetivo: Avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico em crianças
brasileiras em fases de dentição mista tardia e início da permanente, bem como determinar os possíveis fatores associados a esta necessidade. Método: A amostra selecionada aleatoriamente foi composta por 407 escolares, com idade entre 9 e 12 anos, de Nova Friburgo (RJ, Brasil), avaliados através do Componente de Saúde Dental (DHC) e Componente Estético (AC) do Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN). A análise dos dados envolveu regressão logística múltipla.
Resultados: Foi identificada grande necessidade de tratamento em 34,2% e 11,3%
das crianças através do DHC e do AC, respectivamente. As maloclusões mais prevalentes foram: apinhamento, mordida cruzada e sobressaliência exagerada. O gênero masculino, a dentição permanente e a necessidade estética de tratamento são fatores associados à grande necessidade de tratamento. Conclusão: Cerca de um terço da população avaliada possui grande necessidade de tratamento ortodôntico. Esta necessidade foi maior na dentição permanente, ressaltando a importância da identificação precoce das maloclusões e do encaminhamento na época ideal para o tratamento. A associação exibida entre o AC e o DHC é importante, uma vez que avaliam características distintas.
Palavras-chave: Índice de Gravidade de Doença; Maloclusão; Epidemiologia; Saúde Pública; Crianças.
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Introdução
Com a crescente demanda por tratamento ortodôntico, tem-se evidenciado a importância da realização de estudos epidemiológicos que objetivam obter informações a respeito da prevalência dos diferentes tipos de maloclusões e da necessidade de tratamento ortodôntico nas populações (1). Tais estimativas são essenciais tanto para o planejamento de um serviço ortodôntico do ponto de vista dos recursos financeiros e humanos necessários, quanto para o monitoramento dos programas de saúde oral fornecidos (2, 3, 4).
Ao longo dos anos, vários índices oclusais foram desenvolvidos para auxiliar os profissionais nesta categorização objetiva da gravidade das maloclusões e para produzir critérios que indiquem quais os pacientes com prioridade de tratamento (5, 6), principalmente onde o tratamento disponível é desigualmente distribuído (7). Dentre estes, o Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN) (8, 9) possui a peculiaridade de conter dois componentes distintos, podendo avaliar a saúde dental e funcional (DHC – Dental Health Component) e avaliar os prejuízos estéticos da maloclusão (AC – Aesthetic Component) (10).
Entretanto, a avaliação da necessidade de tratamento ortodôntico não deve considerar somente a gravidade das maloclusões, mas esta deve ser associada à idade e ao período da dentição das crianças envolvidas (11). Desta maneira, o tratamento precoce iniciado durante a dentição mista tardia ou início da permanente poderá evitar distúrbios maiores na dentição permanente (11,12). Não foram encontrados na literatura consultada estudos com crianças brasileiras nestas fases de desenvolvimento utilizando-se o IOTN. Assim, objetivou-se avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico em escolares de 9 a 12 anos de idade da cidade de Nova Friburgo (RJ, Brasil), bem como determinar os possíveis fatores a ela associados.
Materiais e métodos
O estudo foi realizado com 407 crianças entre 9 e 12 anos de idade, sem histórico de tratamento ortodôntico prévio, selecionadas de um total de 6684 escolares desta faixa etária matriculados em escolas públicas da cidade de Nova Friburgo, Rio de Janeiro, Brasil. A amostra mínima de 308 indivíduos foi calculada estimando-se uma prevalência de 30% de grande necessidade de tratamento ortodôntico, erro tolerável de 5% e intervalo de confiança de 95%. Para compensar um possível efeito de conglomeração, a amostra foi aumentada em 30% (design effect = 1,3), totalizando 400 escolares. Acrescentaram-se, ainda, mais 25% para compensar eventuais perdas e, com isso, 500 crianças foram convidadas a participar do estudo. Estas foram estratificadas e selecionadas aleatoriamente quanto à idade e à localização das escolas (7 urbanas e 3 rurais), para garantir representatividade em relação a base populacional de origem.
Em uma sala reservada das escolas, um único profissional avaliou a relação molar (Angle), a presença de maloclusões e a necessidade de tratamento ortodôntico através dos dois componentes do IOTN (8, 9). Previamente ao estudo foram obtidos a aprovação do Comitê de Ética local, o consentimento informado dos responsáveis e a anuência das crianças e foi realizada a calibração do avaliador, obtendo-se excelente concordância intra-examinador (13) (kp=0,944 para DHC e kp=0,933 para AC). Informações sócio-econômicas e demográficas foram coletadas através de questionário enviado aos responsáveis.
Os dados foram inseridos e analisados no programa SPSS 11.0. Para testar relações entre as variáveis, foi utilizado o teste Qui-quadrado e para a associação entre necessidade de tratamento ortodôntico e variáveis independentes, utilizou-se a análise de regressão logística múltipla. Considerou-se nível de significância de 5%.
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Resultados
Das 500 crianças, 73 não devolveram à escola o termo de autorização assinado pelo responsável, 13 não estavam presentes na escola no dia da avaliação e 7 já haviam iniciado tratamento ortodôntico. A distribuição das 407 crianças restantes quanto à idade e ao gênero encontra-se na Tabela 1. A maioria (84,3%) apresentava nível sócio-econômico baixo e apenas 78 (19,2%) não tinham qualquer maloclusão.
A diferença na distribuição dos níveis de necessidade de tratamento ortodôntico das crianças avaliadas de acordo com o DHC e com o AC do IOTN foi estatisticamente significante, sendo que só 9,8% foram avaliadas com grande necessidade de tratamento tanto pelo DHC quanto pelo AC (Gráfico 1).
A Tabela 2 exibe as freqüências das maloclusões nos níveis de necessidade de tratamento do DHC. As mais prevalentes no grupo de grande necessidade foram: deslocamentos de pontos de contato (apinhamento) (20,4%), mordida cruzada (17,2%), sobressaliência exagerada (12,8%) e dente parcialmente erupcionado ou impactado (12%). Na Tabela 3 observa-se que, quanto ao gênero da criança, houve diferença significativa somente no DHC, na sobremordida exagerada e nas ausências dentárias. Já quanto ao período da dentição, a diferença foi observada em DHC, relação de molar, sobressaliência negativa, sobremordida exagerada, ausências dentárias e dente parcialmente erupcionado.
A análise de regressão logística múltipla (Tabela 4) mostrou que o gênero masculino, a dentição permanente e a necessidade estética de tratamento (AC) são fatores associados ao grupo de grande necessidade de tratamento, sem terem exibido qualquer interação estatisticamente significante entre eles no modelo final. Outras variáveis também exibiram associação com a necessidade de tratamento na
análise univariada, entretanto este efeito isolado desapareceu na análise multivariada indicando algum grau de confundimento decorrente das demais covariáveis.
Discussão
Neste estudo, a necessidade de tratamento ortodôntico foi avaliada em crianças de 9 a 12 anos de idade de escolas públicas de Nova Friburgo (Rio de Janeiro, Brasil) por apresentarem baixo nível sócio-econômico e, portanto, sendo as que mais se beneficiariam com a implantação de um programa de saúde pública na região. Mesmo com a representatividade da amostra sendo limitada a esta base populacional, o estudo pode fornecer uma visão geral da necessidade de tratamento das crianças desta faixa etária no local.
A proporção de grande necessidade de tratamento observada foi semelhante à de estudos anteriores, tanto para o DHC (34,2%) (2, 8, 14, 15, 16) quanto para o AC (11,3%) (16, 17, 18). Variações entre a presente avaliação do AC e a literatura podem resultar de possíveis diferenças culturais sobre estética existentes entre as populações (1).
A diferença significativa observada entre o número de crianças que necessita de tratamento indicadas pelo DHC e pelo AC deve-se ao fato destes avaliarem diferentes características. Existem maloclusões que são definidas como prejudiciais à saúde oral pelo DHC, mas não representam comprometimento estético, como mordidas cruzadas e ausências dentárias posteriores e caninos e pré-molares com erupção impedida ou impactados (14, 16, 19). Por outro lado, existem situações classificadas com grande necessidade apenas pelo AC, pois envolvem alterações oclusais com implicação na atratividade facial porém não avaliadas pelo DHC, como
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os diastemas anteriores (14, 19). Por ser mais subjetivo, o AC também apresenta dificuldades ao avaliar alguns parâmetros, como o grau de sobressaliência e sobremordida (3, 10).
A diferença estatística do DHC quanto ao gênero e a dentição foi confirmada na análise de regressão logística. O fato do gênero masculino apresentar uma maior chance de ter grande necessidade de tratamento foi um achado interessante, visto que outros estudos (15, 20) não encontraram diferença significativa na distribuição do DHC quanto ao gênero. As ausências dentárias (sempre classificadas como grande necessidade pelo DHC) também foram mais prevalentes nos meninos diferenciando-os das meninas, cuja maior preocupação com a aparência e cuidados com a saúde oral provavelmente resultam em menos extrações. A maior ocorrência de ausências dentárias e dentes parcialmente erupcionados ou impactados na dentição permanente também pode explicar o motivo desta ter maior probabilidade que a dentição mista de apresentar grande necessidade de tratamento.
Assim como no estudo de Thilander et al. (2001), a sobremordida exagerada foi mais prevalente na dentição mista e em meninos. Essa redução da sobremordida da dentição mista para a permanente deve-se à estabilização da oclusão com a erupção de pré-molares e segundos molares (1) e ao período de surto de crescimento da mandíbula (2, 11). Isto explica também a redução da classe II e o aumento da classe III de molar (assim como da sobressaliência negativa) nessa mudança de período de dentição (1).
A prevalência das maloclusões no grupo de grande necessidade de tratamento ortodôntico do presente estudo não difere muito de estudos anteriores (4, 14, 18, 19, 21), exceto por variações nas freqüências que provavelmente devem-se às diferenças entre grupos étnicos, à variedade da quantidade e idade dos
indivíduos avaliados e a variações nos critérios de avaliação (1). A indicação do tratamento precoce de algumas destas maloclusões ressalta a importância de se ter avaliado crianças nas dentições mista tardia e permanente jovem.
A alta prevalência de deslocamentos de ponto de contato (apinhamento) pode ser parcialmente explicada pela grande ocorrência de lesões de cárie e extrações de molares decíduos que favorecem a migração do primeiro molar permanente, inclinações e rotações (1). A intervenção precoce enquanto os segundos molares decíduos ainda estão em função pode prevenir discrepâncias no comprimento dos arcos (12, 22). A mordida cruzada, segunda mais prevalente, não apresentou diferença entre as dentições, reforçando sua ausência de auto-correção e sua perpetuação. Sua interceptação precoce previne o crescimento assimétrico da mandíbula e maxila (1, 11, 12). O tratamento precoce de casos mais graves de sobressaliência exagerada também é recomendado para prevenção de traumas dentários e melhoria da função labial, respiração e auto-estima da criança (11, 12).
Pode-se perceber que uma mesma maloclusão, de acordo com sua gravidade, é enquadrada em diferentes níveis de necessidade de tratamento. Logo, a simples avaliação da prevalência de maloclusões não revela o grau e a hierarquia da necessidade de tratamento da população, fatores importantes no planejamento em saúde pública (3, 18). Sem a utilização de um índice, a determinação de quem necessita de tratamento torna-se difícil, particularmente para o dentista clínico e o odontopediatra, e acaba sendo feita de modo arbitrário e resultando em encaminhamentos equivocados (20, 23).
Entretanto, mesmo com a avaliação normativa do IOTN realizada no presente estudo, o tratamento ortodôntico possui um caráter muitas vezes eletivo e, com isso, outros fatores como as necessidades percebida, funcional e social do paciente
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podem interferir na sua demanda pelo tratamento e, consequentemente, no planejamento do serviço (4, 7, 15, 20), uma vez que estas nem sempre coincidem com a avaliação de necessidade do profissional (5). Assim, sugere-se a realização de estudos adicionais que investiguem a percepção do paciente e seu interesse no tratamento ortodôntico no sentido de complementar a eficiência do IOTN.
Conclusões
Cerca de um terço da população avaliada apresenta grande necessidade de tratamento ortodôntico de acordo com o DHC do IOTN. Esta necessidade foi maior na dentição permanente, ressaltando que a identificação precoce e o encaminhamento na época ideal podem contribuir na redução da possibilidade, do tempo e dos gastos financeiros com tratamentos posteriores mais complexos. Apesar das diferenças nas avaliações pelo DHC e pelo AC, a sua associação mostrou-se muito importante, pois, quanto maior o nível de necessidade estética, maior a chance de grande necessidade de tratamento.
Referências
1. Thilander B, Pena L, Infante C, Parada SS, de Mayorga C. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment need in children and adolescents in Bogota, Colombia. An epidemiological study related to different stages of dental development. Eur J Orthod 2001;23(2):153-67.
2. Cooper S, Mandall NA, DiBiase D, Shaw WC. The reliability of the Index of Orthodontic Treatment Need over time. J Orthod 2000;27(1):47-53.
3. Burden DJ, Pine CM, Burnside G. Modified IOTN: an orthodontic treatment need index for use in oral health surveys. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29(3):220-5.
4. Mugonzibwa EA, Kuijpers-Jagtman AM, Van't Hof MA, Kikwilu EN. Demand for orthodontic treatment among 9-18 year-olds seeking dental care in Dar-es-Salaam, Tanzania. East Afr Med J 2004;81(1):3-9.
5. Shue-Te Yeh M, Koochek AR, Vlaskalic V, Boyd R, Richmond S. The relationship of 2 professional occlusal indexes with patients' perceptions of aesthetics, function, speech, and orthodontic treatment need. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118(4):421-8.
6. Abdullah MS, Rock WP. Perception of dental appearance using Index of Treatment Need (Aesthetic Component) assessments. Community Dent Health 2002;19(3):161-5.
7. Hamdan AM. The relationship between patient, parent and clinician perceived need and normative orthodontic treatment need. Eur J Orthod 2004;26(3):265-71. 8. Brook PH, Shaw WC. The development of an index of orthodontic treatment priority. Eur J Orthod 1989;11(3):309-20.
