Artigo 3: “Interesse de um grupo de crianças brasileiras e seus responsáveis no
29- VIAZIS, A D Efficient orthodontic treatment timing Am J Orthod Dentofacial
Orthop, v. 108, n. 5, p. 560-561, Nov. 1995.
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Quadro 1: Componente de Saúde Dental (DHC) do IOTN Grau 5 (grande necessidade de tratamento ortodôntico)
5.i Dentes com erupção impedida (exceto terceiros molares) devido ao apinhamento, à má posição, à presença de dentes supranumerários, à retenção prolongada de dentes decíduos e à qualquer outra causa patológica
5.h Hipodontia extensa com indicações protéticas (mais de um dente ausente em qualquer um dos quadrantes) e que requerem ortodontia pré-restauradora
5.a Sobressaliência superior a 9 mm
5.m Sobressaliência negativa maior que 3,5 mm, com dificuldades de fonação e mastigação. 5.p Fissura labial ou palatal e outras anormalidades crânio-faciais
5.s Dentes decíduos submersos
Grau 4 (grande necessidade de tratamento ortodôntico)
4.h Hipodontia menos extensa e requerendo ortodontia pré-restauradora ou ortodontia para fechamento de espaço, evitando o uso de prótese
4.a Sobressaliência entre 6 e 9 mm
4.b Sobressaliência negativa maior que 3,5 mm, sem dificuldades de fonação e mastigação 4.m Sobressaliência negativa entre 1 e 3,5 mm, com dificuldades de fonação e mastigação 4.c Mordida cruzada posterior ou anterior com diferença maior que 2 mm entre a relação cêntrica e a oclusão cêntrica
4.l Mordida cruzada posterior lingual sem contato de oclusão funcional em um ou ambos segmentos vestibulares
4.d Deslocamento de pontos de contato maiores que 4 mm 4.e Mordida aberta posterior ou anterior maior que 4 mm
4.f Sobremordida exagerada completa, com trauma gengival ou palatal
4.t Dentes parcialmente erupcionados, inclinados ou impactados sobre dentes adjacentes 4.x Presença de dentes supranumerários
Grau 3 (moderada necessidade de tratamento ortodôntico) 3.a Sobressaliência entre 3,5 e 6 mm, com incompetência labial 3.b Sobressaliência negativa entre 1 e 3,5 mm.
3.c Mordida cruzada posterior ou anterior com diferença entre 1 e 2 mm, entre a relação cêntrica e a oclusão cêntrica
3.d Deslocamento de pontos de contato entre 2 e 4 mm 3.e Mordida aberta posterior ou anterior entre 2 e 4mm
3.f Sobremordida exagerada completa, mas sem trauma sobre tecidos gengivais ou palatais Grau 2 (pequena necessidade de tratamento ortodôntico)
2.a Sobressaliência entre 3,5 e 6 mm, com competência labial 2.b Sobressaliência negativa entre 0 e 1 mm
2.c Mordida cruzada posterior ou anterior com diferença menor que 1 mm, entre a relação cêntrica e a oclusão cêntrica.
2.d Deslocamento de pontos de contato entre 1 e 2 mm 2.e Mordida aberta posterior ou anterior entre 1 e 2 mm
2.f Sobremordida exagerada maior ou igual a 3,5 mm, sem contato gengival 2.g Oclusões pré-normais e pós-normais sem outras anomalias
Grau 1 (sem necessidade de tratamento ortodôntico)
23
Figura 1: Régua para avaliação do DHC (Richmond et al., 1992).
Quadro 2: Classificação do IOTN (Lunn et al, 1993).
DHC AC Necessidade de tratamento
Graus 1 e 2 Fotos de 1 a 4 Nenhuma ou pequena
Grau 3 Fotos de 5 a 7 Moderada
Graus 4 e 5 Fotos de 8 a 10 Grande
Quadro 3: Estudos que utilizaram o IOTN.
Resultados (quanto à necessidade de tratamento ortodôntico) Referência Amostra Faixa etária (em anos) Local Componente de saúde dental (DHC) Componente estético (AC)
Brook & Shaw 3,
1989 333 escolares 11 - 12 Inglaterra 35,14% sem 32,13% moderada 32,73% grande 58,26% sem 36,34% moderada 5,40% grande Birkeland et al. 1, 1996 359 escolares 11 Noruega 46,80% sem 27,02% moderada 26,18% grande 70,47% sem 21,73% moderada 7,80% grande Miguel 16, 1998 1182 escolares 12 Brasil
51,1% sem 22,2% moderada 26,7% grande 59,1% sem 32,7% moderada 8,2% grande Wang et al. 30, 1999 765 escolares 12 China 30% sem 33% moderada 37% grande - 250 escolares 37,2% sem 24% moderada 38,8% grande 90,4% sem 4,8% moderada 4,8% grande Üçüncü & Ertugay 28, 2001 250 crianças encaminhadas ao tratamento ortodôntico 11 - 14 Turquia 4,8% sem 12% moderada 83,2% grande 45,6% sem 17,6% moderada 36,8% grande Chew & Aw 4, 2002 257 crianças encaminhadas ao tratamento ortodôntico 12 (média) Singapura 4% sem 33% moderada 73% grande - Grzywacz 8, 2003 84 escolares 12 Polônia - 85,7% sem 13,1% moderada 1,2% grande 202 escolares 3 - 5 64,3% sem 19,8% moderada 15,9% grande 37,1% sem 57,9% moderada 5% grande 166 escolares 6 – 8 43,9% sem 34,9% moderada 21,1% grande 37,3% sem 48,2% moderada 14,5% grande 180 escolares 9 – 11 37,7% sem 40% moderada 22,2% grande 46,1% sem 41,7% moderada 12,2% grande Mugonzibwa et al. 19, 2004 95 escolares 15 - 16 Tanzânia 37,9% sem 26,3% moderada 35,8% grande 57,9% sem 29,5% moderada 12,6% grande
25
4.2 ARTIGO 2
Necessidade de tratamento ortodôntico em um grupo de escolares brasileiros de 9 a 12 anos de idade
Patricia Fernanda Dias
Mestranda em Odontopediatria, Departamento de Odontopediatria e Ortodontia, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Rogerio Gleiser
Professor Adjunto do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Resumo
Objetivo: Avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico em crianças
brasileiras em fases de dentição mista tardia e início da permanente, bem como determinar os possíveis fatores associados a esta necessidade. Método: A amostra selecionada aleatoriamente foi composta por 407 escolares, com idade entre 9 e 12 anos, de Nova Friburgo (RJ, Brasil), avaliados através do Componente de Saúde Dental (DHC) e Componente Estético (AC) do Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN). A análise dos dados envolveu regressão logística múltipla.
Resultados: Foi identificada grande necessidade de tratamento em 34,2% e 11,3%
das crianças através do DHC e do AC, respectivamente. As maloclusões mais prevalentes foram: apinhamento, mordida cruzada e sobressaliência exagerada. O gênero masculino, a dentição permanente e a necessidade estética de tratamento são fatores associados à grande necessidade de tratamento. Conclusão: Cerca de um terço da população avaliada possui grande necessidade de tratamento ortodôntico. Esta necessidade foi maior na dentição permanente, ressaltando a importância da identificação precoce das maloclusões e do encaminhamento na época ideal para o tratamento. A associação exibida entre o AC e o DHC é importante, uma vez que avaliam características distintas.
Palavras-chave: Índice de Gravidade de Doença; Maloclusão; Epidemiologia; Saúde Pública; Crianças.
27
Introdução
Com a crescente demanda por tratamento ortodôntico, tem-se evidenciado a importância da realização de estudos epidemiológicos que objetivam obter informações a respeito da prevalência dos diferentes tipos de maloclusões e da necessidade de tratamento ortodôntico nas populações (1). Tais estimativas são essenciais tanto para o planejamento de um serviço ortodôntico do ponto de vista dos recursos financeiros e humanos necessários, quanto para o monitoramento dos programas de saúde oral fornecidos (2, 3, 4).
Ao longo dos anos, vários índices oclusais foram desenvolvidos para auxiliar os profissionais nesta categorização objetiva da gravidade das maloclusões e para produzir critérios que indiquem quais os pacientes com prioridade de tratamento (5, 6), principalmente onde o tratamento disponível é desigualmente distribuído (7). Dentre estes, o Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN) (8, 9) possui a peculiaridade de conter dois componentes distintos, podendo avaliar a saúde dental e funcional (DHC – Dental Health Component) e avaliar os prejuízos estéticos da maloclusão (AC – Aesthetic Component) (10).
Entretanto, a avaliação da necessidade de tratamento ortodôntico não deve considerar somente a gravidade das maloclusões, mas esta deve ser associada à idade e ao período da dentição das crianças envolvidas (11). Desta maneira, o tratamento precoce iniciado durante a dentição mista tardia ou início da permanente poderá evitar distúrbios maiores na dentição permanente (11,12). Não foram encontrados na literatura consultada estudos com crianças brasileiras nestas fases de desenvolvimento utilizando-se o IOTN. Assim, objetivou-se avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico em escolares de 9 a 12 anos de idade da cidade de Nova Friburgo (RJ, Brasil), bem como determinar os possíveis fatores a ela associados.
Materiais e métodos
O estudo foi realizado com 407 crianças entre 9 e 12 anos de idade, sem histórico de tratamento ortodôntico prévio, selecionadas de um total de 6684 escolares desta faixa etária matriculados em escolas públicas da cidade de Nova Friburgo, Rio de Janeiro, Brasil. A amostra mínima de 308 indivíduos foi calculada estimando-se uma prevalência de 30% de grande necessidade de tratamento ortodôntico, erro tolerável de 5% e intervalo de confiança de 95%. Para compensar um possível efeito de conglomeração, a amostra foi aumentada em 30% (design effect = 1,3), totalizando 400 escolares. Acrescentaram-se, ainda, mais 25% para compensar eventuais perdas e, com isso, 500 crianças foram convidadas a participar do estudo. Estas foram estratificadas e selecionadas aleatoriamente quanto à idade e à localização das escolas (7 urbanas e 3 rurais), para garantir representatividade em relação a base populacional de origem.
Em uma sala reservada das escolas, um único profissional avaliou a relação molar (Angle), a presença de maloclusões e a necessidade de tratamento ortodôntico através dos dois componentes do IOTN (8, 9). Previamente ao estudo foram obtidos a aprovação do Comitê de Ética local, o consentimento informado dos responsáveis e a anuência das crianças e foi realizada a calibração do avaliador, obtendo-se excelente concordância intra-examinador (13) (kp=0,944 para DHC e kp=0,933 para AC). Informações sócio-econômicas e demográficas foram coletadas através de questionário enviado aos responsáveis.
Os dados foram inseridos e analisados no programa SPSS 11.0. Para testar relações entre as variáveis, foi utilizado o teste Qui-quadrado e para a associação entre necessidade de tratamento ortodôntico e variáveis independentes, utilizou-se a análise de regressão logística múltipla. Considerou-se nível de significância de 5%.
29
Resultados
Das 500 crianças, 73 não devolveram à escola o termo de autorização assinado pelo responsável, 13 não estavam presentes na escola no dia da avaliação e 7 já haviam iniciado tratamento ortodôntico. A distribuição das 407 crianças restantes quanto à idade e ao gênero encontra-se na Tabela 1. A maioria (84,3%) apresentava nível sócio-econômico baixo e apenas 78 (19,2%) não tinham qualquer maloclusão.
A diferença na distribuição dos níveis de necessidade de tratamento ortodôntico das crianças avaliadas de acordo com o DHC e com o AC do IOTN foi estatisticamente significante, sendo que só 9,8% foram avaliadas com grande necessidade de tratamento tanto pelo DHC quanto pelo AC (Gráfico 1).
A Tabela 2 exibe as freqüências das maloclusões nos níveis de necessidade de tratamento do DHC. As mais prevalentes no grupo de grande necessidade foram: deslocamentos de pontos de contato (apinhamento) (20,4%), mordida cruzada (17,2%), sobressaliência exagerada (12,8%) e dente parcialmente erupcionado ou impactado (12%). Na Tabela 3 observa-se que, quanto ao gênero da criança, houve diferença significativa somente no DHC, na sobremordida exagerada e nas ausências dentárias. Já quanto ao período da dentição, a diferença foi observada em DHC, relação de molar, sobressaliência negativa, sobremordida exagerada, ausências dentárias e dente parcialmente erupcionado.
A análise de regressão logística múltipla (Tabela 4) mostrou que o gênero masculino, a dentição permanente e a necessidade estética de tratamento (AC) são fatores associados ao grupo de grande necessidade de tratamento, sem terem exibido qualquer interação estatisticamente significante entre eles no modelo final. Outras variáveis também exibiram associação com a necessidade de tratamento na
análise univariada, entretanto este efeito isolado desapareceu na análise multivariada indicando algum grau de confundimento decorrente das demais covariáveis.
Discussão
Neste estudo, a necessidade de tratamento ortodôntico foi avaliada em crianças de 9 a 12 anos de idade de escolas públicas de Nova Friburgo (Rio de Janeiro, Brasil) por apresentarem baixo nível sócio-econômico e, portanto, sendo as que mais se beneficiariam com a implantação de um programa de saúde pública na região. Mesmo com a representatividade da amostra sendo limitada a esta base populacional, o estudo pode fornecer uma visão geral da necessidade de tratamento das crianças desta faixa etária no local.
A proporção de grande necessidade de tratamento observada foi semelhante à de estudos anteriores, tanto para o DHC (34,2%) (2, 8, 14, 15, 16) quanto para o AC (11,3%) (16, 17, 18). Variações entre a presente avaliação do AC e a literatura podem resultar de possíveis diferenças culturais sobre estética existentes entre as populações (1).
A diferença significativa observada entre o número de crianças que necessita de tratamento indicadas pelo DHC e pelo AC deve-se ao fato destes avaliarem diferentes características. Existem maloclusões que são definidas como prejudiciais à saúde oral pelo DHC, mas não representam comprometimento estético, como mordidas cruzadas e ausências dentárias posteriores e caninos e pré-molares com erupção impedida ou impactados (14, 16, 19). Por outro lado, existem situações classificadas com grande necessidade apenas pelo AC, pois envolvem alterações oclusais com implicação na atratividade facial porém não avaliadas pelo DHC, como
31
os diastemas anteriores (14, 19). Por ser mais subjetivo, o AC também apresenta dificuldades ao avaliar alguns parâmetros, como o grau de sobressaliência e sobremordida (3, 10).
A diferença estatística do DHC quanto ao gênero e a dentição foi confirmada na análise de regressão logística. O fato do gênero masculino apresentar uma maior chance de ter grande necessidade de tratamento foi um achado interessante, visto que outros estudos (15, 20) não encontraram diferença significativa na distribuição do DHC quanto ao gênero. As ausências dentárias (sempre classificadas como grande necessidade pelo DHC) também foram mais prevalentes nos meninos diferenciando-os das meninas, cuja maior preocupação com a aparência e cuidados com a saúde oral provavelmente resultam em menos extrações. A maior ocorrência de ausências dentárias e dentes parcialmente erupcionados ou impactados na dentição permanente também pode explicar o motivo desta ter maior probabilidade que a dentição mista de apresentar grande necessidade de tratamento.
Assim como no estudo de Thilander et al. (2001), a sobremordida exagerada foi mais prevalente na dentição mista e em meninos. Essa redução da sobremordida da dentição mista para a permanente deve-se à estabilização da oclusão com a erupção de pré-molares e segundos molares (1) e ao período de surto de crescimento da mandíbula (2, 11). Isto explica também a redução da classe II e o aumento da classe III de molar (assim como da sobressaliência negativa) nessa mudança de período de dentição (1).
A prevalência das maloclusões no grupo de grande necessidade de tratamento ortodôntico do presente estudo não difere muito de estudos anteriores (4, 14, 18, 19, 21), exceto por variações nas freqüências que provavelmente devem-se às diferenças entre grupos étnicos, à variedade da quantidade e idade dos
indivíduos avaliados e a variações nos critérios de avaliação (1). A indicação do tratamento precoce de algumas destas maloclusões ressalta a importância de se ter avaliado crianças nas dentições mista tardia e permanente jovem.
A alta prevalência de deslocamentos de ponto de contato (apinhamento) pode ser parcialmente explicada pela grande ocorrência de lesões de cárie e extrações de molares decíduos que favorecem a migração do primeiro molar permanente, inclinações e rotações (1). A intervenção precoce enquanto os segundos molares decíduos ainda estão em função pode prevenir discrepâncias no comprimento dos arcos (12, 22). A mordida cruzada, segunda mais prevalente, não apresentou diferença entre as dentições, reforçando sua ausência de auto-correção e sua perpetuação. Sua interceptação precoce previne o crescimento assimétrico da mandíbula e maxila (1, 11, 12). O tratamento precoce de casos mais graves de sobressaliência exagerada também é recomendado para prevenção de traumas dentários e melhoria da função labial, respiração e auto-estima da criança (11, 12).
Pode-se perceber que uma mesma maloclusão, de acordo com sua gravidade, é enquadrada em diferentes níveis de necessidade de tratamento. Logo, a simples avaliação da prevalência de maloclusões não revela o grau e a hierarquia da necessidade de tratamento da população, fatores importantes no planejamento em saúde pública (3, 18). Sem a utilização de um índice, a determinação de quem necessita de tratamento torna-se difícil, particularmente para o dentista clínico e o odontopediatra, e acaba sendo feita de modo arbitrário e resultando em encaminhamentos equivocados (20, 23).
Entretanto, mesmo com a avaliação normativa do IOTN realizada no presente estudo, o tratamento ortodôntico possui um caráter muitas vezes eletivo e, com isso, outros fatores como as necessidades percebida, funcional e social do paciente
33
podem interferir na sua demanda pelo tratamento e, consequentemente, no planejamento do serviço (4, 7, 15, 20), uma vez que estas nem sempre coincidem com a avaliação de necessidade do profissional (5). Assim, sugere-se a realização de estudos adicionais que investiguem a percepção do paciente e seu interesse no tratamento ortodôntico no sentido de complementar a eficiência do IOTN.
Conclusões
Cerca de um terço da população avaliada apresenta grande necessidade de tratamento ortodôntico de acordo com o DHC do IOTN. Esta necessidade foi maior na dentição permanente, ressaltando que a identificação precoce e o encaminhamento na época ideal podem contribuir na redução da possibilidade, do tempo e dos gastos financeiros com tratamentos posteriores mais complexos. Apesar das diferenças nas avaliações pelo DHC e pelo AC, a sua associação mostrou-se muito importante, pois, quanto maior o nível de necessidade estética, maior a chance de grande necessidade de tratamento.
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37
Tabela 1: Gênero e idade das 407 crianças avaliadas (χ2; p>0,05)
Idade
9 anos 10 anos 11 anos 12 anos
Total
masculino 45 41 52 53 191 (46,9%)
Gênero
feminino 56 61 52 47 216 (53,1%)
Total 101 (24,8%) 102 (25,1%) 104 (25,5%) 100 (24,6%) 407 (100%)
Gráfico 1: Necessidade de tratamento ortodôntico avaliada pelo DHC e pelo AC do
IOTN (χ2
Tabela 2: Prevalência das maloclusões de acordo com o nível de necessidade de
tratamento avaliado pelo DHC (*χ2
; p<0,001) Necessidade de tratamento - DHC Total Sem ou Pequena Moderada Grande Maloclusão n % n % n % n % Sobressaliência exagerada * 121 29,7 27 6,6 42 10,3 52 12,8 Sobressaliência invertida 16 3,9 9 2,2 2 0,5 5 1,2 Apinhamento * 185 45,5 46 11,3 56 13,8 83 20,4 Mordida aberta 59 14,5 24 5,9 12 2,9 23 5,7 Sobremordida exagerada 44 10,8 11 2,7 14 3,4 19 4,7 Mordida cruzada * 137 33,7 20 4,9 47 11,5 70 17,2 Ausências dentárias * 27 6,6 - - 27 6,6 Supranumerário 3 0,7 - - 3 0,7
Dente parcialmente erupcionado,
inclinado ou impactado * 49 12 - - 49 12
Dente com erupção impedida * 30 7,4 - - 30 7,4
39
Tabela 3: Distribuição da relação molar, do AC, do DHC e das maloclusões quanto
ao gênero e quanto ao período da dentição da criança.
Gênero Dentição
Masculino Feminino Mista Permanente Variáveis n % n % P-valor do teste χ2 n % n % P-valor do teste χ2 Relação de molar Classe I 141 45,2 171 54,8 180 57,7 132 42,3 Classe II 44 56,4 34 43,6 50 64,1 28 35,9 Classe III 6 35,3 11 64,7 0,128 4 23,5 13 76,5 0,009 * AC Sem/Pequena necessidade 110 43,5 143 56,5 148 58,5 105 41,5 Moderada necessidade 56 51,9 52 48,1 66 61,1 42 38,9 Grande necessidade 25 54,3 21 45,7 0,194 20 43,5 26 56,5 0,112 DHC Sem/Pequena necessidade 80 46,5 92 53,5 110 64 62 36 Moderada necessidade 32 33,3 64 66,7 57 59,4 39 40,6 Grande necessidade 79 56,8 60 43,2 0,002 * 67 48,2 72 51,8 0,018 * Características oclusais avaliadas no DHC Sobressaliência exagerada 60 49,6 61 50,4 0,485 69 57 52 43 0,901 Sobressaliência negativa 6 37,5 10 62,5 0,441 3 18,8 13 81,3 0,001 * Apinhamento 85 45,9 100 54,1 0,717 109 58,9 76 41,1 0,595
Mordida aberta ant. ou post. 26 44,1 33 55,9 0,634 31 52,5 28 47,5 0,405
Sobremordida exagerada 30 68,2 14 31,8 0,003 * 35 79,5 9 20,5 0,002 *
Mordida cruzada ant. ou post. 61 44,5 76 55,5 0,489 79 57,7 58 42,3 0,96
Ausências dentárias 18 66,7 9 33,3 0,033 * 7 25,9 20 74,1 0,001 *
Supranumerário 1 33,3 2 66,7 0,636 2 66,7 1 33,3 0,747
Dente parcialmente erupcionado 25 51 24 49 0,541 18 36,7 31 63,3 0,002 *
Dente com erupção impedida 19 63,3 11 36,7 0,061 13 43,3 17 56,7 0,103
Dente decíduo submerso 2 40 3 60 0,755 4 80 1 20 0,306
Tabela 4: Modelos de regressão logística para o grupo de grande necessidade de tratamento (segundo o DHC) Modelo logístico univariado Modelo logístico multivariado 1 Modelo logístico multivariado 2 † Variáveis
OR p-valor ORaj ‡ p-valor ORaj (95% CI) ‡ p-valor
Gênero Masculino 1,83 0,004* 1,85 0,032* 1,92 (1,13-3,24) 0,015* Feminino 1 1 1 Idade 0,259 0,771 9 anos 1 1 10 anos 1,49 0,188 1,39 0,443 11 anos 1,45 0,222 0,97 0,955 12 anos 1,83 0,047* 1,27 0,637 Dentição Mista 1 1 1 Permanente 1,77 0,007* 2,60 0,010* 2,15 (1,26-3,67) 0,005* AC < 0,001* < 0,001* < 0,001* Sem/Pequena necessidade 1 1 1 __Moderada necessidade 11,28 < 0,001* 14,39 < 0,001* 12,23 (6,99-21,39) < 0,001* Grande necessidade 46,04 < 0,001* 54,84 < 0,001* 46,05 (17,73-119,60) < 0,001* Relação de molar < 0,001* 0,315 Classe I 1 1 Classe II 2,88 < 0,001* 1,77 0,157 Classe III 1,73 0,283 0,57 0,591 Sobressaliência exagerada (>3,5mm) Ausente 1 1 Presente 1,72 0,015* 0,89 0,745 Sobressaliência negativa Ausente 1 1 Presente 0,87 0,803 0,24 0,191 Apinhamento Ausente 1 1 > 1 mm 2,41 < 0,001* 1,11 0,716