CRISTIANE PULZ
TESTE GRADUADO DA CAMINHADA (“SHUTTLE WALK TEST”)
NA AVALIAÇÃO FUNCIONAL DE PACIENTES COM
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Doutor em Ciências.
São Paulo 2006
CRISTIANE PULZ
TESTE GRADUADO DA CAMINHADA (“SHUTTLE WALK TEST”)
NA AVALIAÇÃO FUNCIONAL DE PACIENTES COM
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Doutor em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Dirceu Rodrigues de Almeida
São Paulo 2006
Pulz, Cristiane
Teste graduado da caminhada (“shuttle walk test”) na avaliação funcional de pacientes com insuficiência cardíaca crônica. / Cristiane Pulz.
-- São Paulo, 2006. xvi,70f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Cardiologia.
Título em inglês: Incremental shuttle walk test in the assessment of functional capacity in chronic heart failure
1. Insuficiência cardíaca congestiva. 2. Consumo de oxigênio. 3. Tolerância ao exercício. 4. Caminhada. 5. Prognóstico
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA
Chefe do Departamento:
Profa. Dra. Emilia Inoue Sato
Coordenador do Curso de Pós-graduação:
iv
“Se as coisas são intangíveis... ora!
Não é motivo para não querê-las...
Que tristes os caminhos, se não fora
A mágica presença das estrelas!”
v
Dedicatórias
A meus pais,
ANA e VICTOR,
por todo amor, carinho e dedicação sempre tão presentes em minha vida; pelo apoio incondicional, incentivo, paciência e compreensão durante a realização deste trabalho; pelo exemplo de caráter, amor ao próximo e companheirismo ao longo de suas vidas, o que me faz admirá-los e amá-los cada vez mais.
Às minhas irmãs,
VIVIANE, MARIANE e LILIANE,
por tantos momentos felizes compartilhados, pelo apoio e compreensão nas horas difíceis e pela amizade sempre. É um privilégio tê-las como irmãs.
Aos PACIENTES,
pela paciência e colaboração na realização dos testes, sem os quais não seria possível a concretização deste trabalho.
vi
Agradecimentos
A Deus, por iluminar sempre o meu caminho.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Dirceu Rodrigues de Almeida, por acreditar em mim, valorizar o meu trabalho e pela amizade, paciência e dedicação, fundamentais para a concretização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Antônio Carlos de Camargo Carvalho e ao Prof. Dr. Angelo Amato Vicenzo de Paola, pela oportunidade e incentivo ao longo de minha jornada científica.
Ao Prof. Dr. Antônio Sérgio Tebexreni e ao Dr. Alexandre Alves, pelo apoio imprescindível na realização e análise dos testes ergoespirométricos.
Ao Prof. Dr. José Alberto Neder, pelas preciosas sugestões na elaboração e na redação do artigo científico.
À Iara Queiroga Confessor e Prof. Edgard Freire, do CEMAFE, pela ajuda prestada na marcação dos exames.
À Dra. Ana Fátima Sales, Dra. Ana Cristina Leal, Izilda, e Eliana do setor de ergometria, pelo convívio e pela amizade.
Ao Prof. Fábio Tadeu Montesano, pelo auxílio na realização da análise estatística.
vii
Às minhas grandes e sempre amigas Cristyane, Janaína, Gisele, Simone, Andréia, Cristina, Simone Faria, Andyara e Solange. Sem vocês, a vida certamente seria muito mais difícil!
A todos os amigos da Cardiologia, em especial Ivan e Patrícia, pelo convívio, apoio e amizade durante todos esses anos.
À Flor e Zélia, funcionárias da arritmia, sempre tão prestativas e dedicadas no empréstimo dos Holters.
À Rosely e Edileuza, secretárias da Disciplina de Cardiologia, pela amizade, ajuda e sugestões na formatação final deste trabalho.
À D. Lourdes, secretária da Pós-graduação da Disciplina de Cardiologia, pela paciência e disponibilidade sempre.
A Sra. Maria Nilce Pereira pela brilhante correção ortográfica desta tese.
Ao “meu paciente” mais especial, Victor, e ao amigo Ivan, pela colaboração e paciência na filmagem do teste.
viii
Este trabalho foi realizado com auxílio financeiro do CNPq – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico.
ix
Sumário
Dedicatórias ………... v Agradecimentos ………... vi Listas ………... xi Resumo …..………... xvi 1. INTRODUÇÃO... 1 1.1 Objetivos... 5 2. CASUÍSTICA... 6 2.1 Critérios de inclusão... 7 2.2 Critérios de exclusão... 7 3. MÉTODOS... 8 3.1 Desenho do estudo... 9 3.2 Teste cardiopulmonar... 103.3 Teste da caminhada de seis minutos... 11
3.4 Teste graduado da caminhada... 12
3.5 Análise estatística... 14
4. RESULTADOS... 15
4.1 Caracterização da amostra... 16
4.2 Teste cardiopulmonar... 18
4.3 Reprodutibilidade do teste graduado da caminhada versus teste da caminhada de seis minutos... 20
4.4 Teste graduado da caminhada versus teste da caminhada de seis minutos... 21
4.5 Variáveis hemodinâmicas... 24
4.6 Teste graduado da caminhada versus teste cardiopulmonar... 27
4.7 Teste graduado da caminhada versus teste da caminhada de seis minutos na estimativa do consumo de oxigênio pico... 29
x
5. DISCUSSÃO... 34
5.1 Segurança do teste graduado da caminhada na insuficiência cardíaca... 36
5.2 Reprodutibilidade do teste graduado da caminhada na insuficiência cardíaca... 37
5.3 Teste graduado da caminhada versus teste da caminhada de seis minutos... 37
5.4 Teste graduado da caminhada e efeitos sobre as variáveis hemodinâmicas... 39
5.5 Correlação da distância percorrida nos testes da caminhada com o consumo de oxigênio no teste cardiopulmonar... 39
5.6 Capacidade do teste graduado da caminhada versus capacidade do teste da caminhada de seis minutos em estimar o consumo de oxigênio pico... 40
5.7 Teste graduado da caminhada e prognóstico na insuficiência cardíaca... 41 6. IMPLICAÇÕES DO ESTUDO... 44 7. LIMITAÇÕES DO ESTUDO... 46 8. CONCLUSÕES... 48 9. ANEXOS... 50 10. REFERÊNCIAS... 62 Abstract Bibliografia consultada
xi
Lista de figuras
Figura 1 Desenho do estudo ... 10 Figura 2 Esquema ilustrativo do método de realização do teste
graduado da caminhada (“shuttle walk test”) ... 12 Figura 3 Regime terapêutico dos pacientes no momento dos testes . 18 Figura 4 Gráfico de Bland-Altman da distância percorrida no 1º e no
2º teste da caminhada de seis minutos e no 1º e no 2º teste
graduado da caminhada ... 21 Figura 5 Boxplot das médias da escala de Borg atingida no final do
teste da caminhada de seis minutos e do teste graduado da
caminhada ... 23 Figura 6 Boxplot das médias da distância percorrida no final do teste
da caminhada de seis minutos e do teste graduado da
caminhada ... 23 Figura 7 Gráfico de dispersão entre a distância percorrida no teste
da caminhada de seis minutos e no teste graduado da
caminhada ... 24 Figura 8 Boxplot das médias de freqüência cardíaca máxima
atingida no teste da caminhada de seis minutos, no teste graduado da caminhada e no teste cardiopulmonar ... 25 Figura 9 Boxplot das médias de pressão arterial sistólica máxima
atingida no teste da caminhada de seis minutos, no teste graduado da caminhada e no teste cardiopulmonar ... 26 Figura 10 Boxplot das médias de pressão arterial diastólica máxima
atingida no teste da caminhada de seis minutos, no teste
graduado da caminhada e no teste cardiopulmonar ... 26 Figura 11 Gráfico de dispersão entre a distância percorrida no teste
da caminhada de seis minutos e o consumo de oxigênio
xii
Figura 12 Gráfico de dispersão entre a distância percorrida no teste graduado da caminhada e o consumo de oxigênio pico ... 28 Figura 13 Gráfico de dispersão entre a distância percorrida no teste
da caminhada de seis minutos e o limiar aneróbio obtido no
teste cardiopulmonar ... 28 Figura 14 Gráfico de dispersão entre a distância percorrida no teste
graduado da caminhada e o limiar anaeróbio obtido no
teste cardiopulmonar ... 29 Figura 15 Curvas ROC do teste da caminhada de seis minutos e do
teste graduado da caminhada para estimar um VO2 pico
menor ou igual a 14ml/kg/min ... 30 Figura 16 Curva da sobrevida livre de eventos pelo método de
Kaplan Meier para o consumo de oxigênio pico ... 32 Figura 17 Curva da sobrevida livre de eventos pelo método de
Kaplan Meier para o teste da caminhada de seis minutos .. 32 Figura 18 Curva da sobrevida livre de eventos pelo método de
xiii
Lista de tabelas
Tabela 1 Características gerais da população estudada ... 17 Tabela 2 Medidas descritivas das variáveis obtidas no teste
cardiopulmonar ... 19 Tabela 3 Médias, desvios-padrão, coeficientes de correlação
intraclasse e intervalos de confiança para as variáveis obtidas no primeiro e no segundo teste graduado da
caminhada ... 20 Tabela 4 Medidas descritivas das variáveis obtidas no teste da
caminhada de seis minutos e no teste graduado da
caminhada ... 22 Tabela 5 Médias e desvios-padrão da freqüência cardíaca e pressão
arterial máximas nos três testes realizados ... 25 Tabela 6 Sensibilidade e especificidade do teste da caminhada de seis
minutos e do teste graduado da caminhada ... 30
Quadro 1 Estágios e velocidades correspondentes do teste graduado
xiv
Lista de abreviaturas e símbolos
ACO Anticoagulante oral
AAS Ácido acetilsalicílico
BRA Bloqueador dos receptores de angiotensina II
CF Classe funcional
d Distância
DDVE Diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo
DSVE Diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo
DP Desvio-padrão
f Freqüência respiratória
FC Freqüência cardíaca
FEVE Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
IC Intervalo de confiança
IECA Inibidor da enzima de conversão da angiotensina
kg Kilograma l Litro (s) LA Limiar anaeróbio m Metro (s) mm Milímetro (s) MCP Miocardiopatia min Minuto (s) ml Mililitro (s)
NYHA “New York Heart Association”
PAD Pressão arterial diastólica
PAS Pressão arterial sistólica
Pet CO2 Pressão expirada de dióxido de carbono
Pet O2 Pressão expirada de oxigênio
R Quociente respiratório
ROC “Receiver Operating Characteristic”
xv
TCP Teste cardiopulmonar
TC6M Teste da caminhada de seis minutos
TGC Teste graduado da caminhada
VCO2 Produção de dióxido de carbono
VE Ventilação minuto
VE/VCO2 Equivalenteventilatório do dióxido de carbono
VE/VO2 Equivalente ventilatório do oxigênio
xvi
Resumo
Objetivos: Avaliar a segurança, reprodutibilidade, a acurácia em estimar o
consumo de oxigênio pico e o valor prognóstico do teste graduado da caminhada (“shuttle walk test”), em comparação com o teste da caminhada de seis minutos em pacientes com insuficiência cardíaca crônica sintomática.
Métodos: Avaliamos prospectivamente 63 pacientes com insuficiência
cardíaca. Todos os pacientes realizaram um teste cardiopulmonar, dois testes graduados da caminhada, dois testes da caminhada de seis minutos e foram acompanhados por um período médio de 14,01 ± 7,8 meses. Resultados: A idade média dos pacientes foi 51,28 ± 10,26 anos, a fração de ejeção 24,05 ± 5,69% e o consumo de oxigênio pico 16,79 ± 5,76ml/kg/min. As distâncias percorridas, no 1º e no 2º teste graduado da caminhada foram 414,44 ± 122,87 e 422,85 ± 119,18m, respectivamente, atestando sua ótima reprodutibilidade (ρ = 0,979). O teste mostrou-se seguro. A distância percorrida no teste graduado da caminhada foi menor em relação ao teste da caminhada de seis minutos (p < 0,001) e o índice de percepção do esforço foi maior (p = 0,029). Houve forte correlação entre as distâncias percorridas em ambos os testes (r = 0,88) e entre o teste graduado da caminhada e o consumo de oxigênio pico (r = 0,79). A acurácia em estimar um consumo de oxigênio pico menor ou igual a 14ml/kg/min foi semelhante nos dois testes. As distâncias percorridas em ambos os testes não foram preditoras de eventos e somente o consumo de oxigênio pico foi preditor de sobrevida livre de eventos. Conclusões: O teste graduado da caminhada é reprodutível, seguro e apresenta boa correlação com o teste da caminhada de seis minutos e com o consumo de oxigênio pico; mostrou-se sensível e específico em estimar um consumo de oxigênio pico inferior a 14ml/kg/min. Entretanto não foi capaz de fornecer informações sobre o prognóstico dos pacientes desta amostra.
Introdução 2
A insuficiência cardíaca é a via final comum da maioria das cardiopatias, e sua prevalência é muita alta na prática clínica. Estima-se que 6,4 milhões de brasileiros sofram de insuficiência cardíaca (Albanesi Filho, 2005). A mortalidade anual oscila entre 10% e 15% para pacientes não selecionados e alcança cifras de 30 a 40% naqueles em fases mais avançadas da doença (Kannel, 1999). A limitação funcional imposta pela doença está associada à piora da qualidade de vida e também ao maior risco de morte (Fleg et al, 2000).
Assim sendo, torna-se essencial dispormos de testes para avaliação objetiva da capacidade funcional. Estes testes têm se mostrado úteis na prescrição de atividade ou exercício físico, na avaliação do efeito de determinada intervenção terapêutica e também na estratificação do risco de morte, e servem como um parâmetro muito valorizado para auxiliar a indicação de tratamentos radicais como o transplante cardíaco (Mancini et al, 1991; Bittner et al, 1993; Fleg et al, 2000).
A classificação funcional proposta pela “New York Heart Association”, determinada pela intolerância do paciente aos esforços físicos, apesar de amplamente utilizada, é muito subjetiva (Fleg et al, 2000).
O consumo de oxigênio medido no pico do esforço (VO2 pico),
obtido por meio do teste cardiopulmonar (TCP), é considerado o melhor e mais fidedigno índice de avaliação da capacidade funcional em pacientes com insuficiência cardíaca e tem demonstrado forte correlação com o prognóstico (Mancini et al, 1991; Cohn et al, 1993; Myers et al, 1998).
A despeito de sua grande objetividade, o teste cardiopulmonar apresenta importantes limitações para sua aplicação rotineira na prática clínica. O teste não é bem tolerado pelos pacientes, é de execução complexa, depende de equipamento sofisticado, equipe especializada e treinada, tem custo elevado e não está disponível na maioria dos hospitais que avaliam e tratam os pacientes com insuficiência cardíaca (Keell et al, 1998; Lucas et al, 1999).
Na tentativa de contornar essas dificuldades, testes mais simples e acessíveis, como o teste da caminhada de seis minutos (TC6M) e o teste graduado da caminhada (TGC) (“shuttle walk test”) têm sido preconizados
Introdução 3
como estratégias alternativas para avaliação da capacidade funcional dos portadores de insuficiência cardíaca.
O teste da caminhada de seis minutos surgiu como uma alternativa de esforço submáximo na avaliação funcional dos pacientes com insuficiência cardíaca, mostrando-se de execução simples, baixo custo, seguro e bem tolerado pela maioria dos pacientes (Guyatt et al, 1985; Lipkin et al, 1986; Demers et al, 2001).
Este teste tem sido muito utilizado para avaliação de resposta a intervenções terapêuticas e também na estratificação do prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca, em que a distância percorrida em seis minutos mostrou-se preditora de internação hospitalar e de mortalidade (Bittner et al, 1993; Zugck et al, 2000). Alguns estudos também demonstraram boa correlação da distância caminhada com o VO2 pico obtido no teste
cardiopulmonar (Riley et al, 1992; Zugck et al, 2000).
A despeito de sua grande utilização e divulgação (“American Thoracic Society”, 2002), o teste da caminhada de seis minutos também apresenta limitações importantes (Faggiano et al, 2004). A sua execução não está rigidamente padronizada e o seu resultado pode ser influenciado pela colaboração e motivação do paciente e pelo nível de encorajamento de quem está aplicando o teste (Guyatt et al, 1984). Adicionalmente, a sua correlação com VO2 pico tem sido moderada e seu valor prognóstico permanece
controverso (Lucas et al, 1999; Opasich et al, 2001). Estas limitações do teste da caminhada de seis minutos apontam para a necessidade de se explorar um teste de mais fácil padronização e com melhor potencial para estimar o VO2
pico obtido no teste cardiopulmonar.
O teste graduado da caminhada foi inicialmente proposto por Singh et al (1992) para avaliação de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e mais recentemente vem sendo preconizado também para avaliação funcional de portadores de insuficiência cardíaca (Keell et al, 1998; Morales et al, 1999; Lewis et al, 2001). É um teste sintoma limitado, com característica progressiva, que parece ser seguro, de ótima reprodutibilidade e de fácil aplicação (Singh et al, 1992; Payne, Skehan, 1996; Revill et al, 1999). A
Introdução 4
velocidade é padronizada e não há influência da motivação do paciente nem do estímulo do examinador. Diferente do teste da caminhada de seis minutos, o teste graduado da caminhada assemelha-se mais ao teste cardiopulmonar devido à sua característica progressiva, exigindo um aumento gradual e mais intenso da resposta cardiovascular, e poderia permitir assim uma avaliação mais objetiva da classe funcional, mesmo em pacientes gravemente limitados.
Estudos com pequenas casuísticas em pacientes com insuficiência cardíaca têm demonstrado boa correlação entre a distância percorrida no teste graduado da caminhada e o VO2 pico obtido no teste
cardiopulmonar (Keell et al, 1998; Morales et al, 1999). Segundo Keell et al (1998), o teste graduado da caminhada é de fácil aplicação e confortável para o paciente.
A despeito de potenciais vantagens do teste graduado da caminhada sobre o teste da caminhada de seis minutos, verificadas nos estudos iniciais em pacientes com insuficiência cardíaca, sua reprodutibilidade, superioridade, capacidade em estimar o VO2 e seu valor prognóstico não foram
estudadas em nosso meio, e também não foram avaliadas em pacientes com terapêutica atual para insuficiência cardíaca maximamente otimizada.
Assim sendo, este estudo tem como proposta realizar tais avaliações na expectativa de encontrar no teste graduado da caminhada uma alternativa para determinar a capacidade funcional em pacientes com insuficiência cardíaca.
Introdução 5
1.1 Objetivos
Este trabalho teve como objetivos:
1. Avaliar a segurança e reprodutibilidade do teste graduado da caminhada (“shuttle walk test”) em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática estável e com tratamento otimizado;
2. Comparar a acurácia do teste graduado da caminhada com a do teste da caminhada de seis minutos em estimar o VO2 pico na população estudada;
Casuística 7
Foram estudados prospectivamente 63 pacientes portadores de insuficiência cardíaca crônica sintomática, com tratamento clínico otimizado, recrutados no período de junho de 2002 a abril de 2004 no Ambulatório de Miocardiopatia da Disciplina de Cardiologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) de acordo com os critérios a seguir.
2.1 Critérios de inclusão
Foram selecionados pacientes portadores de insuficiência cardíaca crônica, de diferentes etiologias, com idade entre 20 e 75 anos, sintomáticos (classe funcional II a IV – NYHA), com fração de ejeção menor ou igual a 35 % na ventriculografia radioisotópica. Os pacientes na classe funcional IV não podiam estar instáveis, ou seja, em uso de drogas vasoativas. Todos os pacientes estavam em uso de medicações em doses otimizadas (digital, diurético, inibidor da enzima de conversão da angiontensina ou bloqueador dos receptores da angiotensina II, beta-bloqueador e espironolactona).
2.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos os pacientes com instabilidade clínica, arritmias complexas, hipertensão não controlada, hipotensão ortostática grave, infarto do miocárdio nos últimos três meses, angina instável, doença pulmonar, limitação ortopédica para o exercício e déficit cognitivo que pudesse dificultar a execução dos testes.
Métodos 9
3.1 Desenho do estudo
Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica e realizaram um teste cardiopulmonar para a determinação do VO2 pico.
Distribuídos de forma aleatória, cada paciente foi submetido a dois testes graduados da caminhada e dois testes da caminhada de seis minutos, para familiarização com os testes e para avaliação de sua reprodutibilidade. Estes foram realizados no mesmo dia, com um intervalo mínimo de 30 minutos entre eles e no período máximo de quatro dias após a realização do teste cardiopulmonar (Figura 1). Os resultados dos segundos testes foram utilizados para análise estatística.
Durante todos os testes da caminhada, os pacientes foram monitorados com eletrocardiografia dinâmica pelo sistema Holter (Dynamis 3000) para detecção de eventuais arritmias que pudessem ser desencadeadas pelo esforço.
Após esses procedimentos, os pacientes foram acompanhados por um período médio de 14,01 ± 7,8 meses, quando foram observados os seguintes eventos: internações hospitalares por problemas cardiovasculares, transplantes cardíacos e também óbitos de causa cardiovascular.
Métodos 10 Legenda:
TGC: Teste graduado da caminhada TC6M: Teste da caminhada de seis minutos
Figura 1: Desenho do estudo
3.2 Teste cardiopulmonar
Os testes cardiopulmonares foram realizados no Centro de Medicina da Atividade Física e do Esporte (CEMAFE) da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, em laboratório climatizado com temperatura variando de 19º a 24ºC e umidade relativa do ar entre 40 e 60%.
Avaliação Clínica Teste Cardiopulmonar TGC TGC TC6M TC6M 4 dias 4 dias Acompanhamento
Métodos 11
Utilizou-se protocolo de rampa em esteira rolante SensorMedics® – modelo TreadMill 2000. A análise ventilatória foi realizada por sistema metabólico SensorMedics® - modelo Vmax 29C, onde o consumo de oxigênio foi medido respiração-a-respiração, sendo considerado VO2 pico o maior valor
de VO2 obtido no teste. O limiar anaeróbio foi estimado pelas técnicas V-Slope
(Beaver et al, 1986) e ventilatória (Reinhard et al, 1979).
A monitorização eletrocardiográfica de doze derivações foi obtida em repouso, na posição deitada e durante o esforço, de forma contínua, através do sistema computadorizado Cardiosoft®, que também registrava continuamente a freqüência cardíaca. A pressão arterial foi medida por esfigmomanômetro Tycos® e estetoscópio Littmann® ao repouso e durante esforço a cada três minutos.
3.3 Teste da caminhada de seis minutos
O teste da caminhada de seis minutos foi realizado em um corredor de 30 metros, de acordo com o protocolo proposto pela “American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation” (1999). Os pacientes foram orientados a caminhar durante seis minutos, em um ritmo regular, na maior velocidade tolerada. Palavras e atitudes de encorajamento foram utilizadas durante o teste, a cada dois minutos.
Antes do início de cada teste, foram obtidas a freqüência respiratória, a freqüência cardíaca medida por freqüencímetro da marca POLAR – modelo A1 e a pressão arterial medida por esfigmomanômetro da marca Tycos® e estetoscópio da marca Littmann®.
Ao final de cada teste, registraram-se novamente os mesmos parâmetros, além de a distância percorrida em metros e a percepção de esforço por meio da Escala de Borg (1982) (Anexo 1). Todos estes parâmetros foram anotados em uma ficha de controle (Anexo 2).
Métodos 12
3.4 Teste graduado da caminhada
O teste graduado da caminhada foi realizado seguindo-se o protocolo proposto por Singh et al (1992). Em um corredor plano, foi delimitada por dois cones uma distância de dez metros, e o paciente era orientado a caminhar de um extremo a outro (Figura 2). A velocidade da caminhada foi controlada por um “compact disc” que emite sinais sonoros (BIP único) a intervalos regulares. O teste é composto por 12 estágios (Quadro 1). A cada minuto um som de característica diferente do anterior (BIP triplo) indica o início de um novo estágio, momento em que a velocidade da caminhada aumenta.
Figura 2 - Esquema ilustrativo do método de realização do teste graduado da caminhada. A cada sinal sonoro o paciente caminha de uma extremidade a outra. A cada minuto, um BIP triplo indica o aumento da velocidade da caminhada
Métodos 13
Estágios Velocidades (m/seg)
Número de voltas por estágio
Distância caminhada ao final de cada estágio (m) 1 0,50 3 30 2 0,67 4 70 3 0,84 5 120 4 1,01 6 180 5 1,18 7 250 6 1,35 8 330 7 1,52 9 420 8 1,69 10 520 9 1,86 11 630 10 2,03 12 750 11 2,20 13 880 12 2,37 14 1.020
Quadro 1 - Estágios e velocidades correspondentes do teste graduado da caminhada
Para iniciar o teste, o paciente foi posicionado em uma das extremidades do circuito e após ouvir o sinal sonoro, começava a caminhar em direção à extremidade oposta, respeitando-se o tempo limite marcado pelo próximo sinal sonoro. No caso do paciente alcançar a extremidade oposta antes do sinal, ele aguardava o acionamento do sinal seguinte. O teste era interrompido por exaustão ou quando o paciente era incapaz de manter a velocidade proposta.
Medidas de freqüência cardíaca, pressão arterial e freqüência respiratória foram realizadas no repouso e no final de cada teste, da mesma forma que no teste da caminhada de seis minutos. Ao final, também foram verificadas a percepção do esforço pela escala de Borg e a distância percorrida em metros.
Métodos 14
Este estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Universidade Federal de São Paulo - Hospital São Paulo (Anexo 3). Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes de sua inclusão no estudo (Anexo 4).
3.5 Análise estatística
Os dados foram expressos em média e desvio-padrão e apresentados em tabelas e gráficos.
Utilizou-se o teste “t” de Student pareado para comparar as variáveis obtidas no teste da caminhada de seis minutos e no teste graduado da caminhada; a análise de variância em blocos foi empregada para analisar as diferenças entre as variáveis hemodinâmicas (freqüência cardíaca e pressão arterial) obtidas nos três testes (TC6M, TGC e TCP).
Para estudar a reprodutibilidade do teste graduado da caminhada foi utilizado o coeficiente de correlação intraclasses e o método de análise de Bland-Altman (1986). As distâncias percorridas nos testes de caminhada (TC6M e TGC) foram comparadas pelo teste “t” de Student e foram relacionadas entre si e com o VO2 pico pelo coeficiente de correlação linear de
Pearson.
Construiu-se curva ROC (“Receiver Operating Characteristic”) para avaliar a acurácia de ambos os testes em estimar um VO2 pico menor que
14ml/kg/min e identificar um ponto de corte de melhor combinação de sensibilidade e especificidade para este objetivo.
A sobrevida livre de eventos foi analisada pela curva de Kaplan-Meier e as diferenças dos eventos ocorridos entre os grupos foram avaliadas pelo teste de Wilcoxon (versão Breslow) e pelo teste de log-rank.
Para todas as análises foram considerados significantes os resultados menores ou iguais a 0,05 ou 5% para rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.
Resultados 16
4.1 Caracterização da amostra
Foram estudados 63 pacientes com insuficiência cardíaca crônica, sendo 44 (69,8%) do sexo masculino, com idade média de 51,28 ± 10,26 anos, fração de ejeção média de 24,05 ± 5,69% pela ventriculografia radioisotópica, diâmetro diastólico médio do ventrículo esquerdo de 71,42 ± 10,89mm pelo ecocardiograma, VO2 pico médio de 16,79 ± 5,76ml/kg/min e limiar anaeróbio
médio de 13,07 ± 4,59ml/kg/min.
Dos 63 pacientes, 30 (48,0%) eram portadores de miocardiopatia dilatada idiopática, 16 (25,0%) chagásica, 8 (13,0%) isquêmica e 9 (14,0%) de outras etiologias. De acordo com a classificação funcional (“New York Heart Association”) 29 (46,0%) pacientes estavam na classe II, 30 (47,6%) na classe III e 4 (6,4%) na classe IV.
Ao eletrocardiograma, 57 (90,5%) pacientes apresentavam ritmo sinusal, 2 (3,1%) pacientes ritmo de fibrilação atrial e 4 (6,4%) eram portadores de marcapasso definitivo (Tabela 1).
Todos os pacientes estavam com o tratamento clínico de insuficiência cardíaca maximamente otimizado, 100% dos pacientes estavam em uso de inibidores da enzima de conversão de angiotensina e/ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II, 92,0% recebiam diuréticos de alça; 87,3% em uso de espironolactona; 90,5% em uso de beta-bloqueadores e 31,8% recebendo digoxina (Figura 3). Este esquema terapêutico não foi modificado durante o período de coleta dos dados e realização dos testes.
Resultados 17
Tabela 1 - Características gerais da população estudada
Idade (anos) 51,30 ± 10,20
Sexo
Masculino 44 (69,8%)
Feminino 19 (30,2%)
Índice de massa corpórea (kg/m2) 25,10 ± 4,01
Etiologia
Idiopática 30 (48,0%)
Doença de Chagas 16 (25,0%)
Isquêmica 8 (13,0%)
Outras 9 (14,0%)
Classe funcional (NYHA)
II 29 (46,0%)
III 30 (47,6%)
IV 4 (6,4%)
Variáveis hemodinâmicas (repouso)
FC (bpm) 71 ± 13 PAS (mmHg) 105 ± 19 PAD (mmHg) 68 ± 11 Eletrocardiograma Ritmo sinusal 57 (90,5%) Fibrilação atrial 2 (3,1%) Marcapasso 4 (6,4%) Holter
Taquicardia ventricular não-sustentada 28 (44,4%)
Ventriculografia radioisotópica FEVE (%) 24,05 ± 5,69 Dados ecocardiográficos DDVE (mm) 71,40 ± 10,90 DSVE (mm) 61,10 ± 11,90 Teste cardiopulmonar VO2 pico (ml/kg/min) 16,79 ± 5,76 LA (ml/kg/min) 13,07 ± 4,59
Tempo de acompanhamento (meses) 14,01 ± 7,80
Legenda:
NYHA: “New York Heart Association” DDVE: Diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo FC: Freqüência cardíaca DSVE: Diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo PAS: Pressão arterial sistólica VO2: Consumo de oxigênio
PAD: Pressão arterial diastólica LA: Limiar anaeróbio FEVE: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
Resultados 18 Legenda:
IECA: Inibidor da enzima de conversão da angiotensina AAS: Ácido acetilsalicílico BRA: Bloqueador dos receptores de angiotensina II ACO: Anticoagulante oral
Figura 3 - Regime terapêutico dos pacientes no momento dos testes
4.2 Teste cardiopulmonar
Todos os testes cardiopulmonares foram realizados sem intercorrências e interrompidos por exaustão. Em sete pacientes não foi possível identificar o limiar anaeróbio.
A média do VO2 foi de 16,79 ± 5,76ml/kg/min e a do limiar
anaeróbio foi de 13,07 ± 4,59ml/kg/min. A ventilação minuto média foi de 54,32
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Porc e n ta ge m da amo s tra IECA/B R A Di ur é ti c o Beta-bloque a dor Espironolact ona Digox ina Amioda rona AA S AC O
Resultados 19
± 13,97l/min e as médias dos equivalentes ventilatórios do O2 e do CO2 foram,
respectivamente, 52,38 ± 18,58 e 47,82 ± 16,76.
Os valores máximos de freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica foram respectivamente 126,49 ± 23,45 bpm, 138,80 ± 34,67mmHg e 81,19 ± 17,84mmHg (Tabela 2).
Tabela 2 - Medidas descritivas das variáveis obtidas no teste cardiopulmonar Média Desvio-padrão VO2 pico(ml/kg/min) 16,79 5,76 VCO2 (l/min) 1,21 0,46 R 1,11 0,13 LA (ml/kg/min) 13,07 4,59 VE (l/min) 54,32 13,97 VE/VO2 52,38 18,58 VE/VCO2 47,82 16,76 Pet O2 (mmHg) 105,57 16,41 Pet CO2 (mmHg) 29,85 7,87 FC repouso (bpm) 81,92 16,33 PAS repouso (mmHg) 113,92 23,43 PAD repouso (mmHg) 79,36 13,98 FC máxima (bpm) 126,49 23,45 PAS máxima (mmHg) 138,80 34,67 PAD máxima (mmHg) 81,19 17,84 Legenda:
VO2: Consumo de oxigênio VE/VCO2: Equivalente ventilatório do dióxido de carbono VCO2: Produção de dióxido de carbono Pet O2: Fração expirada de oxigênio
R: Quociente respiratório Pet CO2: Fração expirada de dióxido de carbono LA: Limiar anaeróbio FC: Freqüência cardíaca
VE: Ventilação minuto PAS: Pressão arterial sistólica VE/VO2: Equivalente ventilatório do oxigênio PAD: Pressão arterial diastólica
Resultados 20
4.3 Reprodutibilidade do teste graduado da caminhada versus teste da caminhada de seis minutos
Foram realizados dois testes graduados da caminhada com o objetivo de avaliar sua reprodutibilidade. Este teste mostrou-se reprodutível em todas as suas variáveis, não havendo diferenças nas variáveis obtidas entre o 1o e o 2o teste, o que pode ser observado pelos coeficientes de correlação intraclasse (Tabela 3).
Pela análise do gráfico de Bland-Altman, observa-se que, tanto no teste graduado da caminhada quanto no teste da caminhada de seis minutos, as médias das diferenças entre as distâncias percorridas no 1º e no 2º teste foram praticamente iguais e próximas a zero; e os intervalos de confiança (95%) destas diferenças foram similarmente estreitos (7 ± 40 metros e 8 ± 45 metros para o teste da caminhada de seis minutos e para o teste graduado da caminhada, respectivamente), caracterizando a boa reprodutibilidade de ambos os testes (Figura 4).
Tabela 3 - Médias, desvios-padrão, coeficientes de correlação intraclasse e intervalos de confiança para as variáveis obtidas no primeiro e no segundo teste graduado da caminhada
1º teste Média ± DP 2º teste Média ± DP Coeficiente IC FC repouso (bpm) 80,28 ± 13,53 81,93 ± 14,16 0,88 0,82 – 0,93 FC máxima (bpm) 114,11 ± 17,08 117,20 ± 17,32 0,90 0,85 – 0,98 PAS repouso (mmHg) 95,95 ± 17,88 94,28 ± 15,78 0,85 0,76 – 0,90 PAD repouso (mmHg) 66,42 ± 9,39 65,87 ± 9,61 0,77 0,65 – 0,85 PAS máxima (mmHg) 107,38 ± 22,55 107,22 ± 21,11 0,88 0,82 – 0,93 PAD máxima (mmHg) 68,25 ± 11,32 69,04 ± 11,70 0,82 0,73 – 0,89 f repouso (rpm) 19,11 ± 4,09 19,36 ± 3,83 0,72 0,58 – 0,82 f máxima (rpm) 29,61 ± 6,28 30,41 ± 6,64 0,80 0,70 – 0,87 Escala de Borg 13,93 ± 2,30 14,22 ± 2,24 0,85 0,72 – 0,89 Distância (metros) 414,44 ± 122,87 422,85 ± 119,18 0,97 0,96 – 0,98 Velocidade (m/seg) 1,57 ± 0,23 1,57 ± 0,23 0,95 0,91 – 0,96 Legenda:
DP: Desvio-padrão PAS: Pressão arterial sistólica IC: Intervalo de confiança PAD: Pressão arterial diastólica FC: Freqüência cardíaca f: Freqüência respiratória
Resultados 21
Figura 4 - Gráfico de Bland-Altman da distância percorrida no 1º e no 2º teste da caminhada de seis minutos (TC6M) e no 1º e no 2º teste graduado da caminhada (TGC)
4.4 Teste graduado da caminhada versus teste da caminhada de seis minutos
Comparando-se as variáveis obtidas no início e no final de cada teste (Tabela 4), não foi observada diferença estatisticamente significante, com exceção da escala de esforço subjetivo de Borg, onde o índice de percepção do esforço foi maior no teste graduado da caminhada (p = 0,029) (Tabela 4, Figura 5).
As médias das distâncias percorridas no teste da caminhada de seis minutos (491,95 ± 94,17 metros) e no teste graduado da caminhada (422,85 ± 119,18 metros) foram estatisticamente diferentes com p < 0,001 pelo teste “t” de Student (Tabela 4, Figuras 6) e apresentaram forte correlação entre si com r = 0,88 [0,81 – 0,93] (Figura 7). -100 -80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 0 100 200 300 400 500 600 700 800 TGC TC6M
Média entre as distâncias percorridas no 1oe no 2oteste (m)
Di st ân ci a 2 otest e -D is tâ n c ia 1 oteste ( m ) TC6M TGC Média ±1,96 DP -100 -80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 0 100 200 300 400 500 600 700 800 TGC TC6M
Média entre as distâncias percorridas no 1oe no 2oteste (m)
Di st ân ci a 2 otest e -D is tâ n c ia 1 oteste ( m ) TC6M TGC Média ±1,96 DP
Resultados 22
Na monitoração com Holter, durante a realização dos testes, foram registrados três episódios de taquicardia ventricular não-sustentada durante o teste da caminhada de seis minutos e apenas um episódio durante o teste graduado da caminhada.
Tabela 4 - Medidas descritivas das variáveis obtidas no teste da caminhada de seis minutos (TC6M) e no teste graduado da caminhada (TGC)
TC6M Média ± desvio-padrão TGC Média ± desvio-padrão FC repouso (bpm) 82,09 ± 13,65 81,93 ± 14,16 FC máxima (bpm) 113,47 ± 17,67 117,20 ± 17,32 PAS repouso (mmHg) 94,92 ± 17,67 94,28 ± 15,78 PAD repouso (mmHg) 66,50 ± 10,42 65,87 ± 9,61 PAS máxima (mmHg) 105,23 ± 24,94 107,22 ± 21,11 PAD máxima (mmHg) 69,20 ± 11,57 69,04 ± 11,70 f repouso (rpm) 19,15 ± 4,40 19,36 ± 3,83 f máxima (rpm) 29,84 ± 6,37 30,41 ± 6,64 Escala de Borg 13,69 ± 2,47 14,22 ± 2,24* Distância (metros) 491,95 ± 94,17 422,85 ± 119,18** Velocidade (m/seg) ⎯ 1,57 ± 0,23 Legenda: FC: Freqüência cardíaca *p = 0,029 PAS: Pressão arterial sistólica **p < 0,001 PAD: Pressão arterial diastólica
Resultados 23
Figura 5 - Boxplot das médias da escala de Borg atingidas no final do teste da caminhada de seis minutos (TC6M) e do teste graduado da caminhada (TGC). *Teste “t” de Student p = 0,029.
Figura 6 - Boxplot das médias da distância percorrida no final do teste da caminhada de seis minutos (TC6M) e do teste graduado da caminhada (TGC). *Teste “t” de Student p < 0,001.
BORG 2 BORG 2 20,00 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6 48 36 29 5 48 36 17 TC6M TGC Escala de Borg
*
800 700 600 500 400 300 200 100 23 43 37 TC6M TGC Distâ n cia pe rcorrida (me tros )*
Resultados 24
Figura 7 - Gráfico de dispersão entre a distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos (TC6M) e a distância percorrida no teste graduado da caminhada (TGC)
4.5 Variáveis hemodinâmicas
Com relação às variáveis hemodinâmicas (freqüência cardíaca e pressão arterial) obtidas ao final dos três testes, observou-se que a média de freqüência cardíaca foi maior no teste cardiopulmonar do que no teste da caminhada de seis minutos e no teste graduado da caminhada (p = 0,001 para ambos). Comparando-se estes dois últimos, verificou-se que, apesar de a média da freqüência cardíaca ter sido maior no teste graduado da caminhada do que no teste da caminhada de seis minutos, não houve significância estatística (p = 0,246) (Tabela 5, Figura 8).
Da mesma forma, as médias de pressão arterial sistólica e diastólica não apresentaram diferenças estatisticamente significantes quando compararam-se os dois testes da caminhada (p = 0,726 e p = 0,994, respectivamente), mas foram maiores no teste cardiopulmonar (p = 0,001 para ambas) (Tabela 5, Figuras 9 e 10).
Distância 2 - SWT 800 700 600 500 400 300 200 100 D is tânci a 2 T C 6 M 800 700 600 500 400 300 200 Distância TGC (metros) D istâ n ci a T C 6M (m etr o s) r = 0,88 [0,81 – 0,93] Distância 2 - SWT 800 700 600 500 400 300 200 100 D is tânci a 2 T C 6 M 800 700 600 500 400 300 200 Distância TGC (metros) D istâ n ci a T C 6M (m etr o s) r = 0,88 [0,81 – 0,93]
Resultados 25
Tabela 5 - Médias e desvios-padrão da freqüência cardíaca e pressão arterial máximas nos três testes realizados
TC6M Média ± DP TGC Média ± DP TCP Média ± DP FC máxima (bpm) 113,47 ± 17,67 117,20 ± 17,32 126,49 ± 23,45* PAS máxima (mmHg) 105,23 ± 24,94 107,22 ± 21,11 138,80 ± 34,67* PAD máxima (mmHg) 69,20 ± 11,57 69,04 ± 11,70 81,19 ± 17,84* Legenda:
TC6M: Teste da caminhada de seis minutos FC: Freqüência cardíaca
TGC: Teste graduado da caminhada PAS: Pressão arterial sistólica TCP: Teste cardiopulmonar PAD: Pressão arterial diastólica DP: Desvio-padrão
*p = 0,001 para diferença do TCP em relação ao TGC e ao TC6M
Figura 8 - Boxplot das médias de freqüência cardíaca máxima atingida no teste da caminhada de seis minutos (TC6M), do teste graduado da caminhada (TGC) e do teste cardiopulmonar (TCP). *ANOVA p = 0,001 para diferença do TCP em relação ao TGC e ao TC6M
VO2 SWT 6M FC 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 145 156 148 76 92 82 97 89 19 TC6M TGC TCP Freqüê ncia cardíac a má xima (bp m )
*
Resultados 26
Figura 9 - Boxplot das médias de pressão arterial sistólica máxima atingida no teste da caminhada de seis minutos (TC6M), do teste graduado da caminhada (TGC) e do teste cardiopulmonar (TCP). *ANOVA p = 0,001 para diferença do TCP em relação ao TGC e ao TC6M
Figura 10 - Boxplot das médias de pressão arterial diastólica máxima atingida no teste da caminhada de seis minutos (TC6M), do teste graduado da caminhada (TGC) e do teste cardiopulmonar (TCP). *ANOVA p = 0,001 para diferença do TCP em relação ao TGC e ao TC6M
Teste VO2 SWT 6M PAS 300 200 100 0 66 37 13 TC6M TGC TCP
*
Pressão a rterial sistólica máxi
ma (mmHg) PAD 140 120 100 80 60 40 20 150 140 66 79 TC6M TGC TCP
*
Pressão a rterial diastólica máxi
Resultados 27
4.6 Teste graduado da caminhada versus teste cardiopulmonar
As distâncias percorridas em ambos os testes foram correlacionadas com o VO2 pico e o limiar anaeróbio obtidos no teste
cardiopulmonar pelo coeficiente de correlação linear de Pearson. Observou-se correlação forte das distâncias percorridas no teste da caminhada de seis minutos e no teste graduado da caminhada com o VO2 pico (Figuras 11 e 12) e
moderada com o limiar anaeróbio (Figuras 13 e 14).
Figura 11 - Gráfico de dispersão entre a distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos (TC6M) e o consumo de oxigênio pico (VO2 pico) obtido no teste cardiopulmonar
TC6M 800 700 600 500 400 300 200 VO 2 40 30 20 10 0 Distância TC6M (metros) VO 2 pic o (m l/ kg/m in) r = 0,76 [0,58 - 0,87] TC6M 800 700 600 500 400 300 200 VO 2 40 30 20 10 0 Distância TC6M (metros) VO 2 pic o (m l/ kg/m in) r = 0,76 [0,58 - 0,87]
Resultados 28
Figura 12 - Gráfico de dispersão entre a distância percorrida no teste graduado da caminhada (TGC) e o consumo de oxigênio pico (VO2 pico)
obtido no teste cardiopulmonar
Figura 13 - Gráfico de dispersão entre a distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos (TC6M) e o limiar aneróbio obtido no teste cardiopulmonar SWT 800 700 600 500 400 300 200 100 VO 2 40 30 20 10 0 Distância TGC (metros) VO 2 pi co (m l/ kg /m in ) r = 0,79 [0,67 – 0,87] SWT 800 700 600 500 400 300 200 100 VO 2 40 30 20 10 0 Distância TGC (metros) VO 2 pi co (m l/ kg /m in ) r = 0,79 [0,67 – 0,87] TC6M 800 700 600 500 400 300 200 LA 30 20 10 0 Distância TC6M (metros) Li mi ar a n ae ró bio (m l/ kg/m in ) r = 0,64 [0,45-0,77] TC6M 800 700 600 500 400 300 200 LA 30 20 10 0 Distância TC6M (metros) Li mi ar a n ae ró bio (m l/ kg/m in ) r = 0,64 [0,45-0,77]
Resultados 29
Figura 14 - Gráfico de dispersão entre a distância percorrida no teste graduado da caminhada (TGC) e o limiar anaeróbio obtido no teste cardiopulmonar
4.7 Teste graduado da caminhada versus teste da caminhada de seis minutos na estimativa do VO2 pico
Para avaliar a habilidade do teste da caminhada de seis minutos e do teste graduado da caminhada em identificar os pacientes com o VO2 pico
menor ou igual a 14ml/kg/min, foram construídas curvas ROC. A área abaixo de ambas as curvas foi nitidamente similar entre os dois testes, indicando que eles têm a mesma acurácia em estimar um VO2 pico menor ou igual a
14ml/kg/min (Figura 15). Baseado nos resultados da curva ROC, objetivando otimizar a sensibilidade e a especificidade, estabeleceu-se o melhor ponto de corte para prever um VO2 menor ou igual a 14ml/kg/min: 490 metros no teste
da caminhada de seis minutos com sensibilidade e especificidade de 83% e 83%; e 380 metros no teste graduado da caminhada com sensibilidade e especificidade de 90% e 87%, respectivamente (Tabela 6).
SW T 800 700 600 500 400 300 200 100 LA 30 20 10 0 Distância TGC (metros) Lim iar anaer óbio (m l/Kg/m in) r = 0,67 [0,50-0,80] SW T 800 700 600 500 400 300 200 100 LA 30 20 10 0 Distância TGC (metros) Lim iar anaer óbio (m l/Kg/m in) r = 0,67 [0,50-0,80]
Resultados 30
Figura 15 - Curvas ROC do teste da caminhada de seis minutos (TC6M) e do teste graduado da caminhada (TGC) para estimar um VO2 pico
menor ou igual a 14ml/kg/min
Tabela 6 - Sensibilidade e especificidade do teste da caminhada de seis minutos e do teste graduado da caminhada.
TC6M TGC
Ponto de corte 490 metros 380 metros
Sensibilidade 83% 87%
Especificidade 83% 90%
Legenda:
TC6M: Teste da caminhada de seis minutos TGC: Teste graduado da caminhada 1 - Especificidade 1,0 ,8 ,5 ,3 0,0 Sensibilidade 1,0 ,8 ,5 ,3 0,0 SWT TC6M Sensibilidade
--- TC6M (área abaixo da curva = 0,89)
--- TGC (área abaixo da curva = 0,91)
Resultados 31
4.8 Análise da sobrevida livre de eventos
Os pacientes foram acompanhados por um tempo médio de 14,01 ± 7,8 meses e durante este período, houve 26 eventos cardiovasculares, sendo dez internações hospitalares por descompensação da insuficiência cardíaca, quatorze óbitos de causa cardiovascular e dois transplantes cardíacos. Houve perda de seguimento de seis pacientes.
Para analisar o valor prognóstico do VO2 pico obtido no teste
cardiopulmonar, dividiu-se a amostra de acordo com o VO2 atingido: VO2
menor ou igual a 14ml/kg/min (n = 19) e VO2 maior que 14ml/kg/min (n = 38).
Seguindo a experiência relatada na literatura, os pacientes com VO2 pico maior
que 14ml/kg/min tiveram maior sobrevida livre de eventos (63,2% versus 36,8%, p = 0,021) (Figura 16).
Para estudar o poder prognóstico do teste da caminhada de seis minutos, dividiu-se a amostra em dois grupos, conforme a distância percorrida: distância percorrida (d) menor ou igual a 490 metros (n = 22) e distância percorrida (d) maior que 490 metros (n = 35). A comparação dos dois grupos quanto a eventos não se mostrou diferente pelo teste de Wilcoxon (54,5% versus 40,0%; p = 0,319) (Figura 17).
Na avaliação do poder prognóstico do teste graduado da caminhada, a amostra foi dividida em dois grupos, também de acordo com a distância percorrida: distância percorrida (d) menor ou igual a 380 metros (n = 20) e distância percorrida (d) maior que 380 metros (n = 37). Da mesma forma que no teste da caminhada de seis minutos, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos no que diz respeito à ocorrência de eventos (60,0% versus 37,8%; p = 0,348) (Figura 18).
Resultados 32
Figura 16 - Curva da sobrevida livre de eventos pelo método de Kaplan Meier para o consumo de oxigênio pico (VO2).
* Teste de log-rank p = 0,021
Figura 17 - Curva da sobrevida livre de eventos pelo método de Kaplan Meier para o teste da caminhada de seis minutos.
Teste de Wilcoxon (versão Breslow) p = 0,319
36 30 24 18 12 6 0 1,00 ,80 ,60 ,40 ,20 0,00 T Sobrevida livre de ev entos --- d < 490 metros --- d> 490 metros p = 0,319
Tempo de acompanhamento sem evento (meses)
Tempo de acompanhamento s/ evento
36 30 24 18 12 6 0 Pr
obabilidade estimada de não ocor
re r eventos 1,00 ,80 ,60 ,40 ,20 0,00 V Sobrevida livre de ev entos --- VO2 < 14 ml/kg/min --- VO2 > 14 ml/kg/min *p = 0,021
Resultados 33
Figura 18 - Curva da sobrevida livre de eventos pelo método de Kaplan Meier para o teste graduado da caminhada.
Teste de Wilcoxon (versão Breslow) p = 0,348
Tempo de acompanhamento sem evento (meses)
36 30 24 18 12 6 0
Probabilidade estimada de não haver eventos
1,00 ,80 ,60 ,40 ,20 0,00 TGC > 380 < 380 Sobrevida livre de ev entos --- d < 380 metros --- d > 380 metros p = 0,348
Discussão 35
A intolerância ao esforço é característica marcante da insuficiência cardíaca sintomática, e está intimamente relacionada à pior qualidade de vida, bem como a gastos com internações hospitalares e maior risco de morte. Portanto a avaliação da capacidade funcional dos pacientes reveste-se de extrema importância para determinar o nível de tolerância ao esforço, guiar a prescrição de exercício, avaliar a necessidade e a resposta a selecionados tipos de intervenções e, mais importante, para auxiliar na indicação de procedimentos terapêuticos onerosos, como o transplante cardíaco nas fases mais avançadas da doença.
O padrão ouro na avaliação funcional dos pacientes com insuficiência cardíaca é a medida direta do VO2 no teste cardiopulmonar, que
apresenta uma série de limitações, como pouca tolerância pelo paciente, metodologia cara e sofisticada e pouca disponibilidade (Fleg et al, 2000). Estas limitações implicam na necessidade premente de dispormos de testes mais simples e menos onerosos para a avaliação funcional destes pacientes.
Com este propósito surgiu, há alguns anos, o teste da caminhada de seis minutos, que também apresenta algumas limitações (Faggiano et al, 2004). Mais recentemente foi desenvolvido o teste graduado da caminhada, que apresenta algumas vantagens teóricas sobre o teste anterior, advindas de informações de poucos estudos, com pequenas casuísticas de pacientes sem estarem otimizados com o tratamento atual da insuficiência cardíaca (Keell et al, 1998; Morales et al, 1999; Lewis et al, 2001).
Dessa forma, acreditamos que nossa pesquisa reveste-se de grande importância, visto que avalia uma casuística maior, com tratamento otimizado e compara a performance do teste graduado da caminhada versus o teste da caminhada de seis minutos, confrontando o desempenho de ambos os testes com o teste cardiopulmonar.
Discussão 36
5.1 Segurança do teste graduado da caminhada na insuficiência cardíaca
Em nosso estudo, o teste graduado da caminhada mostrou-se seguro para avaliar a capacidade funcional de pacientes com insuficiência cardíaca, o que está de acordo com alguns trabalhos previamente descritos na literatura (Keell et al, 1998; Morales et al, 1999; Green et al, 2001; Lewis et al, 2001). Durante o estudo observamos que o teste é de fácil aplicação, já que requer apenas equipamentos simples e pode ser realizado por diversos pacientes, desde os menos graves até os mais limitados.
Percebemos também que a metodologia deste teste foi facilmente compreendida pelos pacientes de nossa amostra. Sua boa tolerância e fácil aceitação foram também comprovadas no estudo de Keell et al (1998), no qual 84% dos pacientes preferiram o teste graduado da caminhada ao teste cardiopulmonar e no estudo de Lewis et al (2001) no qual 24 dos 25 pacientes avaliados tiveram preferência pelo teste graduado da caminhada.
Avaliamos pacientes nas classes funcionais II, III e IV da NYHA, com fração de ejeção média de 24% e com VO2 pico médio de 16,79ml/kg/min
e existiam na amostra alguns pacientes com VO2 abaixo de 10ml/kg/min e,
mesmo nestes, não observamos intercorrências ou complicações decorrentes da aplicação do teste.
O nosso estudo foi o primeiro a monitorar os pacientes com Holter durante a realização do teste. Foi registrado somente um episódio de taquicardia ventricular não-sustentada com três batimentos durante o teste em apenas um paciente. Não foram observados outros episódios de arritmias importantes, apenas extra-sístoles atriais e ventriculares isoladas, o que confirma a segurança na aplicação do teste graduado da caminhada em pacientes com insuficiência cardíaca avançada.
Discussão 37
5.2 Reprodutibilidade do teste graduado da caminhada na insuficiência cardíaca
Neste estudo, para testar a reprodutibilidade do teste graduado da caminhada em pacientes com insuficiência cardíaca, foram realizados dois testes consecutivos, obtendo-se um coeficiente de correlação intraclasse de 0,97, que traduz uma excelente reprodutibilidade das distâncias percorridas. As demais variáveis avaliadas, como freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão arterial e o índice de percepção do esforço na escala de Borg, também foram igualmente reprodutíveis. Nossos resultados estão de acordo com os estudos prévios de reprodutibilidade do teste em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (Singh et al 1992; Revill et al, 1999; Dyer et al, 2002), fibrose cística (Bradley et al, 2000), portadores de marcapasso (Payne, Skehan, 1996) e insuficiência cardíaca (Morales et al, 1999; Green et al, 2001; Lewis et al, 2001).
Quando comparado com o teste da caminhada de seis minutos, o teste graduado da caminhada foi igualmente reprodutível com a vantagem adicional de não sofrer influência do aprendizado, do estímulo do examinador, nem da motivação dos pacientes, já que o teste é incremental e sua velocidade padronizada. Estas características permitem considerá-lo de mais fácil padronização e de maior objetividade na avaliação funcional dos pacientes com insuficiência cardíaca.
5.3 Teste graduado da caminhada versus teste da caminhada de seis minutos
A distância percorrida nos testes da caminhada é a principal variável que deve ser observada ao seu final. A média de distância percorrida no teste graduado da caminhada em nossa amostra foi significantemente menor do que a do teste da caminhada de seis minutos (422,8 versus 491,9 metros respectivamente, p < 0,001). Esta menor distância percorrida sugere
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que o teste graduado da caminhada impõe maior sobrecarga ao sistema cardiovascular do que o teste da caminhada de seis minutos.
Lewis et al (2001), estudando 25 pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção média de 27,8% e VO2 pico de 15,2ml/kg/min,
obtiveram uma média de distância percorrida de 401,3 metros. No trabalho de Keell et al (1998), pacientes com VO2 médio de 17,9ml/kg/min caminharam 380
metros em média. Já no estudo de Morales et al (1999) a média de distância percorrida foi 503 metros.
Ao contrário de nossos resultados, Green et al (2001) não observaram diferença na distância percorrida entre os dois testes. Já Morales et al (1999), também comparando a distância percorrida entre os dois testes, verificaram que a distância no teste graduado da caminhada é maior do que no teste da caminhada de seis minutos. Isto pode ser atribuído às diferenças entre as populações estudadas e novamente à terapêutica maximamente otimizada com beta-bloqueadores, que poderia influenciar a resposta ao exercício progressivo do teste graduado da caminhada.
Embora as distâncias percorridas nos dois testes sejam diferentes, encontramos forte correlação entre ambas (r = 0,88), que também se correlacionaram positivamente com VO2 pico (r = 0,76 e r = 0,79), o que
está de acordo com os achados de Keell et al (1998), Morales et al (1999) e Lewis et al (2001).
Observamos ainda, que no teste graduado da caminhada, a sensação de esforço subjetivo medida pela escala de Borg foi maior do que no teste da caminhada de seis minutos, provavelmente por sua característica progressiva. Este achado está de acordo com os resultados de Morales et al (1999) e Green et al (2001).
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5.4 Teste graduado da caminhada e efeitos sobre as variáveis hemodinâmicas
O teste cardiopulmonar é referido como um teste máximo, enquanto o teste da caminhada de seis minutos é submáximo e reflete melhor as atividades de vida diária. Já o teste graduado da caminhada tem característica incremental e sua intensidade de esforço pode se aproximar daquela observada no teste cardiopulmonar (Weisman, Zeballos, 2001). Alguns autores relataram que os valores de freqüência cardíaca máxima obtidos no teste graduado da caminhada não diferiram daqueles obtidos no teste cardiopulmonar (Morales et al, 1999; Green et al 2001; Lewis et al, 2001).
Por outro lado, também observaram que a frequência cardíaca máxima foi maior no teste graduado da caminhada do que no teste da caminhada de seis minutos (Morales et al, 1999; Green et al, 2001). Diferente dos resultados anteriores, observamos que a média da freqüência cardíaca máxima no teste graduado da caminhada foi inferior àquela observada no teste cardiopulmonar (117,20 versus 126,49, p < 0,001), e semelhante à frequência cardíaca no teste da caminhada de seis minutos. O mesmo comportamento foi observado em relação à pressão arterial, tanto sistólica quanto distólica.
As discrepâncias no comportamento das variáveis hemodinâmicas entre o nosso estudo e os dados da literatura podem ser atribuídas às diferenças entre as populações estudadas e à elevada taxa de utilização de beta-bloqueadores em nossa casuística.
5.5 Correlação da distância percorrida nos testes da caminhada com o VO2 obtido no teste cardiopulmonar
O VO2 pico, obtido no teste cardiopulmonar, é considerado a
medida de referência para avaliar a tolerância ao esforço. Existem trabalhos na literatura que demonstram a forte correlação da distância percorrida no teste graduado da caminhada com o VO2 pico. Os primeiros trabalhos estudaram
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esta correlação em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (Singh et al, 1994; Hernandez et al, 1997). Posteriormente essa correlação mostrou-se igualmente forte em pacientes com insuficiência cardíaca, tanto para testes realizados em esteira (Lewis et al, 2001) quanto em bicicleta (Morales et al, 1999).
Green et al (2001), estudando pacientes com insuficiência cardíaca, analisaram o VO2 durante um teste ergométrico em esteira, durante o
teste graduado da caminhada e durante o teste da caminhada de seis minutos, por meio de um equipamento portátil e verificaram que não existe diferença no consumo de oxigênio dos três testes.
Nossos resultados são concordantes com esses dados, já que observamos forte correlação da distância percorrida no teste graduado da caminhada com o VO2 pico obtido no teste cardiopulmonar (r = 0,79) e da
mesma forma com o teste da caminhada de seis minutos (r = 0,88). Obtivemos também uma boa correlação entre as distâncias percorridas em ambos os testes com o limiar anaeróbio obtido no teste cardiopulmonar, dado este não descrito na literatura.
Estudos relatam que a distância percorrida no teste graduado da caminhada correlaciona-se melhor com o VO2 pico do que a distância
percorrida no teste da caminhada de seis minutos em pacientes com insuficiência cardíaca (Morales et al, 1999; Green et al, 2001). Em nossos resultados, não observamos essa diferença e a distância percorrida em ambos os testes correlacionou-se igualmente com o VO2 no pico do esforço.
5.6 Capacidade do teste graduado da caminhada versus capacidade do teste da caminhada de seis minutos em estimar o VO2 pico
O VO2 pico, além de ser um indicador da capacidade funcional, é
um índice considerado muito importante na indicação do transplante cardíaco por ser um forte preditor de morbidade e mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Um VO2 menor que 14ml/kg/min caracteriza
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uma importante limitação funcional e quando associado a outros indicadores de gravidade da insuficiência cardíaca, pode auxiliar na indicação do transplante cardíaco (Mancini et al, 1991).
Pelas distâncias percorridas no teste graduado da caminhada e no teste da caminhada de seis minutos, é possível identificar os pacientes com VO2 menor ou igual a 14ml/kg/min. Comparado ao teste da caminhada de seis
minutos, o teste graduado da caminhada parece ter melhor acurácia nessa identificação (Morales et al, 1999).
Em nosso trabalho, analisando as áreas abaixo das curvas ROC verifica-se que ambos os testes foram capazes e equivalentes em identificar um VO2 menor ou igual a 14ml/kg/min. Uma distância inferior ou igual a 380
metros no teste graduado da caminhada (sensibilidade: 87%; especificidade: 90%) ou uma distância inferior ou igual a 490 metros no teste da caminhada de seis minutos (sensibilidade: 83%; especificidade: 83%) foram preditoras de um VO2 menor ou igual a 14ml/kg/min, resultado este que foi concordante com
Morales et al (1999), que observaram sensibilidade e especificidade semelhantes para ambos os testes.
Lewis et al (2001) afirmaram que uma distância menor que 450 metros no teste graduado da caminhada está relacionada a um VO2 menor que
14ml/kg/min, mas com menor sensibilidade e especificidade (85% e 55%, respectivamente).
Dessa forma, o teste graduado da caminhada poderia ser útil em estimar o VO2 pico em portadores de insuficiência cardíaca e auxiliar na
indicação dos pacientes ao transplante cardíaco. Esta hipótese deveria ser testada em um estudo prospectivo e com grande casuística.
5.7 Teste graduado da caminhada e prognóstico na insuficiência cardíaca
Concordando com os dados na literatura (Mancini et al, 1991; Cohn et al, 1993; Myers et al, 1998; Lucas et al, 1999), em nosso estudo o VO2
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com VO2 pico menor ou igual a 14ml/kg/min tiveram uma incidência mais
elevada de eventos cardiovasculares, quando comparados àqueles com VO2
pico maior que 14ml/kg/min.
Em séries retrospectivas de pacientes com insuficiência cardíaca crônica a distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos tem sido destacada como preditor de morbi-mortalidade (Bittner et al, 1993; Cahalin et al, 1996; Shah et al, 2001; Rostagno et al, 2003). Contrariando esses dados, em nosso estudo o teste da caminhada de seis minutos não foi capaz de fornecer informações sobre o prognóstico. Esse achado está de acordo com Lucas et al (1999) que avaliaram prospectivamente 255 indivíduos com insuficiência cardíaca e verificaram que o teste da caminhada de seis minutos não contribuiu com informações sobre o prognóstico. Esses autores argumentaram que este teste é influenciado por outros fatores além de a capacidade funcional e não poderia trazer a mesma informação prognóstica que o VO2 obtido no teste cardiopulmonar.
Diferente do teste da caminhada de seis minutos, o teste graduado da caminhada é um teste com esforço progressivo e limitado por sintomas, assemelhando-se mais ao teste cardiopulmonar. Estas características poderiam conferir-lhe maior capacidade de informação sobre o prognóstico.
O único estudo envolvendo teste graduado da caminhada e prognóstico foi o de Morales et al (2000), no qual foram avaliados 46 pacientes com insuficiência cardíaca. Estes autores concluíram que aqueles que caminham mais que 450 metros têm maior sobrevida livre de eventos do que os que caminham menos. Diferente da experiência acima relatada, em nosso estudo, a distância percorrida no teste graduado da caminhada não se associou a maior ou menor taxa de eventos cardiovasculares. Este achado é, de certa forma, intrigante, pois o teste graduado da caminhada apresentou uma boa acurácia em estimar o VO2 pico; variável esta que é tida como um forte
preditor de eventos.
Como explicar estes achados discordantes? Uma das explicações é que existe uma grande variabilidade na distância caminhada para um mesmo
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VO2, ou ainda, que a performance no teste pode ter sido influenciada pela
musculatura periférica (Clark et al, 1996; Cohen-Solal et al, 1999).
Cabe ressaltar que a nossa casuística difere consideravelmente daquela estudada por Morales et al (2000), pois os nossos pacientes eram uniformemente mais graves e estavam maximamente tratados com beta-bloqueadores, fatores estes que podem dificultar a avaliação de testes funcionais como preditores de prognóstico.
Acreditamos que seria necessária uma avaliação prospectiva do poder prognóstico do teste graduado da caminhada numa casuística mais numerosa e com maior tempo de seguimento dos pacientes.
O presente estudo tem algumas diferenças importantes em relação aos estudos previamente publicados sobre o teste graduado da caminhada em insuficiência cardíaca. É o estudo com maior número de pacientes, é o primeiro a fazer avaliação com Holter durante o teste, e também é o único que avaliou pacientes com terapêutica clínica maximamente otimizada com beta-bloqueadores.
Implicações do Estudo 45
Nós acreditamos que o nosso estudo contribuiu em demonstrar que o teste graduado da caminhada pode ser uma alternativa atraente para estimar o VO2 pico em pacientes com insuficiência cardíaca. Por ser um teste
com característica incremental permite acomodar melhor os pacientes nos extremos da limitação. Mas o seu valor prognóstico deverá ser melhor avaliado prospectivamente em um estudo com grande casuística.
Limitações do Estudo 47
A grande limitação do nosso trabalho deve-se ao fato de ter sido realizado em apenas uma instituição, com casuística relativamente pequena, tempo de seguimento curto, fatores que podem ter influenciado os resultados da análise de sobrevida livre de eventos.
