HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL
Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia
José Rodrigues de Lucena Neto
RECONSTRUÇÃO DO TENDÃO FIBULAR CURTO COM
ENXERTO AUTÓLOGO: RELATO DE UMA SÉRIE DE CASOS.
São Paulo
2018
José Rodrigues de Lucena Neto
RECONSTRUÇÃO DO TENDÃO FIBULAR CURTO COM
ENXERTO AUTÓLOGO: RELATO DE UMA SÉRIE DE CASOS.
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, como requisito parcial para obtenção de título de especialista – Modalidade Residência Médica.
Área: Ortopedia e Traumatologia. Orientador: Prof. Dr. Danilo Ryuko
São Paulo
2018
RESUMO
Os distúrbios dos tendões fibulares são causas comuns de dor lateral e retromaleolar no tornozelo. Quando a tendinopatia é irreparável, um procedimento de resgate é indicado com ressecção segmentar seguida de reconstrução com tenodese, transferência de tendão ou utilizando aloenxerto ou autoenxerto. Embora não haja evidências suficientes para orientar qual dessas opções de tratamento oferecem os melhores resultados, a reconstrução com aloenxerto de tendão forneceu resultados clínicos satisfatórios e é eficaz no alívio da dor e na restauração da função do tendão. Através de um relato de série de 3 casos de pacientes com lesão irreparável do tendão do fibular curto submetidos à reconstrução com enxerto autólogo do semitendíneo, temos como objetivo o estudo, a evolução clínica destes com a técnica cirúrgica para reconstrução do tendão do fibular curto com o autoenxerto do tendão semitendíneo como alternativa ao aloenxerto e aos resultados iniciais desta técnica.
ABSTRACT
Peroneal tendon disorders are common causes of lateral and retromaleolar ankle pain. When the tendinopathy is irreparable a salvage procedure is indicated with segmental resection followed by reconstruction with tenodesis, tendon transfer or bridging the defect using allograft or autograft. Although there is insufficient evidence to guide which of these treatment options provides the best outcomes, reconstruction with tendon allograft has provided satisfactory clinical results and is effective for pain relief and restauration of tendon function. The aim of the study is to present the surgical technique for reconstruction of the peroneus brevis tendon using semitendinosus tendon autograft as an alternative to allograft and the early results of this technique.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 7 2 OBJETIVOS... 8 2.1 Objetivo geral... 8 2.2 Objetivo específico... 8 3 TÉCNICA CIRÚRGICA... 9 4 CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS... 10 5 RESULTADOS... 11 6 DISCUSSÃO... 12 7 CONCLUSÃO... 14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 15 APÊNDICE... 17 ANEXOS... 20
1. INTRODUÇÃO
A Tendinopatia dos fibulares (TF) é uma causa comum de dor lateral no tornozelo. Muitas vezes é negligenciada por apresentar sintomas vagos1. Em um estudo, aproximadamente 60% das lesões dos fibulares não foram diagnosticadas2. A TF normalmente surge após entorse do tornozelo e pode se apresentar de diferentes maneiras: tenossinovite, tendinose com ou sem fissuras longitudinais, ruptura parcial ou ruptura completa3. Essas anormalidades podem ocorrer associado à instabilidade ligamentar, pés cavos-varos, inserções musculares baixas do fibular curto (FC) e presença de músculos anômalos como fibular quarto1,3. O tendão FC é o mais importante estabilizador dinâmico do tornozelo1.
O tratamento inicial consiste em fisioterapia, mudança nas atividades e uso de palmilhas. Se houver persistência dos sintomas após 6 meses, o tratamento cirúrgico é indicado. Os procedimentos realizados são: (1) desbridamento e tubulização tendínea, (2) tenodese, (3) transferências tendíneas, (4) e reconstruções com aloenxerto ou enxerto sintético1,3. A escolha do procedimento depende da extensão do comprometimento do tendão. Nas lesões reparáveis é realizado o desbridamento e a tubulização tendínea, enquanto nas lesões irreparáveis as opções são as outras descritas acima. As lesões reparáveis são aquelas que acometem menos que 50% do tendão e as irreparáveis que acometem mais que 50%4,5. Nas lesões irreparáveis do tendão do FC, a técnica mais utilizada é a tenodese desse tendão para o tendão do fibular longo (FL), com ou sem a transferência do FL para a base do quinto metatarso. Entretanto, estudos recentes têm demonstrado vantagens biomecânicas do uso de aloenxerto para substituir o tendão doente e, com isso, preservar a integridade funcional da unidade músculo-tendínea3,4.
2. OBJETIVOS 2.1. Geral
Relatar o resultado cínico de uma série de 3 casos de pacientes com lesões irreparáveis do tendão fibular curto que foram submetidos à reconstrução cirúrgica com enxerto autólogo do semitendíneo.
2.2. Específico
- Descrever a evolução pós-operatória no que diz respeito à dor;
- Descrever a evolução pós-operatória com análise da mobilidade das articulações subtalar (inversão e eversão) e tibiotalar (flexão plantar e flexão dorsal);
- Descrever o impacto do resultado obtido nas atividades diárias da paciente com a utilização do questionário: The American Orthopedic Foot and Ankle Score (AOFAS).
3. TÉCNICA CIRÚRGICA
A indicação para reconstrução do tendão FC é uma tendinopatia irreparável isolada do tendão. O planejamento pré-operatório inclui uma avaliação clínica precisa e exames radiográficos. Clinicamente, foram pesquisados sinais e sintomas de condições crônicas associadas a lesões do tendão fibular, como instabilidade lateral do tornozelo e pé cavo-varo. Os exames radiográficos incluem imagens de radiografia nas três incidências do tornozelo, bem como a incidência de Saltzman, para avaliar o alinhamento do retropé. A radiografia de estresse foi realizada para retirar a instabilidade lateral do tornozelo. A ressonância magnética (RM) serve para avaliarmos a extensão da patologia do tendão fibular e possíveis fatores anatômicos associados, como inserções musculares baixas do fibular curto e presença do fibular quarto. O envolvimento de mais de 50% da área transversal do tendão é, geralmente, um preditor para desbridamento cirúrgico extenso e a necessidade de uma técnica de reconstrução, neste caso com auto-enxerto de tendão semitendíneo (Fig.1).
A cirurgia é realizada com o paciente colocado em decúbito lateral sob anestesia regional com um torniquete não estéril na coxa em uma mesa cirúrgica radiotransparente. O tendão do semitendíneo é retirado através de uma incisão longitudinal ântero-medial de 2 cm na região proximal da tíbia, iniciado 2 cm distal e 2 cm medial ao ápice da tuberosidade anterior da tíbia. Após seccionar pele e tecido celular subcutâneo, identificou-se o arco vascular adjacente à inserção da pata anserina. Em seguida à identificação do arco vascular, procedeu-se a uma incisão com lâmina de bisturi número 15 no trajeto do arco vascular. Percebeu-se então um destacamento do arco vascular do periósteo. Logo a seguir, fizeram-se a identificação e a distinção dos tendões do semitendíneo e grácil. O enxerto é preparado por ressecção do ventre muscular. Em seguida, os dois cotos são tubularizados com ponto utilizando fio Vycril 1-0 (Fig.2). A retirada do enxerto do semitendíneo foi realizada por um cirurgião especialista na área de joelho. O enxerto é preparado por ressecção do ventre muscular. Em seguida, os dois cotos são tubularizados com ponto utilizando fio Vycril 1-0 (Fig.2).
Uma abordagem oblíqua lateral é realizada ao longo da margem posterior do maléolo lateral, estendendo-se 4 cm proximal à ponta da fíbula até a base do quinto metatarsal (Fig. 3). Durante a dissecção, deve-se tomar cuidado para evitar lesão do nervo sural. A bainha do tendão fibular é aberta, expondo o fibular curto e longo. A dissecção é realizada proximalmente e estendida distalmente para isolar a porção comprometida do tendão (fig. 4).O tendão FC é avaliado e a parte inviável é ressecada. O coto distal é desbridado e pode ser parcial ou totalmente removido. Um túnel ósseo é perfurado com uma broca de 3,2 mm na base do quinto metatarsal para fornecer uma fixação osso-tendão (Fig. 5). O autoenxerto do tendão semitendíneo é suturado ao coto proximal do tendão fibular utilizando a técnica de Pulvertaft com Vycril 1-0 (Fig. 6). A fixação distal
do enxerto de tendão é realizada através de um túnel ósseo na base do quinto metatarsal. O coto distal é puxado através do túnel e suturado novamente com Vicryl 1-0 (Fig. 7). Alternativamente, pode ser fixado com um parafuso ou âncora de biotenodese. Durante a sutura, o pé é posicionado em inversão / eversão neutra e flexão dorsal / flexão plantar, e o enxerto de tendão é tensionado a 50% da excursão máxima do ventre muscular PB. Fatores etiológicos anatômicos são identificados e adequadamente abordados. Os tecidos profundos, o retináculo fibular e a pele são fechados em camadas. Em seguida, um curativo estéril e uma bota rígida curta foram aplicados.
4. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Os pacientes permanecem sem carga durante duas semanas com a bota rígida. Com duas semanas, as suturas são removidas e carga total é liberada com uso da bota. Além disso, a amplitude de movimento ativa do tornozelo é liberada para evitar aderências no autoenxerto do tendão. Com oito semanas, a bota é removida e o programa de fortalecimento da fisioterapia é iniciado. No período pós-operatório, os pacientes foram avaliados clinicamente com os escores da escala visual analógica (EVA) para dor e o escore de tornozelo-retropé da American Orthopedic Foot and Tornozle Society (AOFAS). Aos seis meses, foram submetidos à avaliação isocinética da força de ambos os pés em eversão e inversão, utilizando dinamômetro isocinético (CSMI HUMAC Norm, Stoughton, Massachussets, EUA).
5. RESULTADOS
A reconstrução do tendão do músculo fibular curto foi realizada em três pacientes, no período de dezembro de 2016 a maio de 2017. Dois pacientes eram do sexo masculino e um do sexo feminino, com idade média de 46,6 anos (31-67 anos) e seguimento médio de 18,3 meses (intervalo de 16 a 21 meses). A média da Escala Analógica Visual (EAV) melhorou no acompanhamento final, de uma média de 8,7 (variação de 9-10) no pré-operatório para 0 no pós-operatório. O escore médio da American Orthopaedic Foot and Tornozle Society (AOFAS) foi de 43 (variação de 35 a 45) no pré-operatório e 98,7 (variação de 95-100) no pós-operatório. Os três pacientes apresentavam diferentes condições associadas às lesões, incluindo um fibular quarto, uma inserção muscular baixa do fibular curto e um pé cavo-varo. Eles foram abordados com ressecção do fibular quarto (fibular quarto), da inserção muscular baixa do fibular curto (inserção muscular baixa) e com osteotomia deslizante do calcâneo (pé cavo-varo), respectivamente. Não foram observados casos de necrose de pele, deiscência da ferida, ruptura do autoenxerto ou complicações associadas no pós-operatório. Após 3 meses, todos os pacientes estavam sem dor, tanto no pé quanto no local doador, e puderam retomar as atividades laborais. Após 6 meses, todos os pacientes puderam realizar teste da elevação em um único calcanhar e não houve restrição da amplitude de movimento para a inversão (Figs. 8 e 9). Neste ponto, a força isocinética de ambos os pés em eversão e inversão foi avaliada. Os pés operados não apresentaram déficit de força em relação ao lado contralateral. Até então, os pacientes foram autorizados a retornar às atividades esportivas. Em um seguimento médio de dezoito meses, os pacientes estavam assintomáticos e totalmente ativos.
6. DISCUSSÃO
Em 1998, Krause e Brodsky foram os primeiros autores a propor um sistema de classificação para orientar o tratamento das rupturas irreparáveis dos tendões fibulares. Se menos de 50% da área da secção transversal do tendão fosse viável, a ressecção segmentar e a tenodese eram realizadas10. Embora a
tenodese seja um procedimento simples, seus desfechos clínicos podem ser imprevisíveis. Quase dois terços dos pacientes relatam dores nas atividades e quase 50% dos pacientes não podem retomar as atividades completas. Além disso, a tenodese sacrifica a integridade funcional da unidade músculo-tendíneo¹¹.
Mais recentemente, Nunley e Ousema apresentaram uma nova técnica para o manejo da lesão irreparável do fibular curto, utilizando um enxerto de tendão em vez de tenodese, transferência de tendão ou um procedimento de dois estágios. Eles usaram um aloenxerto de tendão fibular para reconstrução de defeitos maiores que 4 cm, apresentando-o como uma opção de tratamento eficaz. Não houve complicações associadas a esse procedimento e todos os pacientes retornaram a uma vida totalmente ativa¹². Em uma série retrospectiva com 14 pacientes submetidos à reconstrução fibular com aloenxerto, Mook et al mostraram que todos os pacientes retornaram ao nível de atividade pré-lesão sem dor e apresentaram resultados satisfatórios relatados pelo paciente5.
Embora não haja evidência sobre qual procedimento cirúrgico oferece os melhores resultados, a reconstrução do tendão fibular curto com aloenxerto ou autoenxerto parece ser biomecanicamente superior. Usando modelos de cadáveres, Pellegrini et al compararam a eficácia da reconstrução do aloenxerto e da tenodese. Eles concluíram que a reconstrução do tendão fibular com aloenxerto restaura substancialmente a tensão distal quando os tendões fibulares foram tensionados a 50% e a 100% da carga fisiológica. A tenodese diminui substancialmente a tensão do fibular curto sob ambas as cargas¹.
A literatura sobre reconstrução do fibular curto com substituição por enxerto de tendão autólogo é escassa. Ellis e Rosenbaum foram os primeiros autores a descrever a reconstrução do tendão fibular curto doente com autoenxerto dos isquiotibiais como uma técnica cirúrgica nova, mas sem resultados clínicos9. Recentemente, Cody et al publicaram um estudo com
relação a aplicações de isquiotibiais em cirurgias de pé e tornozelo. Em sua coorte de 37 pacientes, apenas um caso com lesão do tendão fibular foi tratado com reconstrução do enxerto semitendíneo e nenhum desfecho clínico foi demonstrado. Eles avaliaram o equilíbrio muscular e a força dos joelhos após a retirada do autoenxerto dos isquiotibiais com um teste isocinético. O déficit de força de flexão foi observado em maior grau de flexão do joelho. Na literatura, vários outros autores mostraram alguma diminuição da força em maior grau de flexão, mas sem consequências clínicas ou funcionais13,14. Para nosso
conhecimento, este é o primeiro estudo a apresentar a técnica cirúrgica de reconstrução do tendão FC utilizando o autoenxerto isquiotibial com seus primeiros resultados clínicos. Além disso, este é o primeiro relato a apresentar a mensuração da força muscular durante o acompanhamento. No entanto, este estudo apresenta limitações, principalmente a pequena população e o seguimento de curto prazo.
7. CONCLUSÃO
Atualmente, há uma escassez de resultados sobre o uso de auto-enxerto do semitendíneo para a reconstrução das lesões irreparáveis do fibular longo. O presente estudo sugere que a reconstrução do tendão FC com auto-enxerto dos isquiotibiais pode ser uma técnica alternativa para aloenxertos nos quadros de tendinopatia grave. Este procedimento pode diminuir a dor e restaurar a força do fibular curto sem alterar a função do pé. Novos estudos com populações maiores e maior tempo de seguimento são necessários para determinar o papel da reconstrução do tendão FC com o auto-enxerto dos isquiotibiais para o tratamento da tendinopatia PB grave.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pellegrini MJ, Glisson RR, Matsumoto T, Schiff A, Laver L, Easley M, Nunley II JA. Effectiveness of allograft reconstruction vs tenodesis for irreparable peroneus brevis tears: a cadaveric model. Foot Ankle Int. 2016; 37(8): 803-808. 2. Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Tendon disorders of the foot and ankle, part 1: peroneal tendon disorders. Am J Sports Med. 2009; 37(3): 614-625. 3. Pellegrini MJ, Adams SB, Parekh SG. Allograft reconstruction of peroneus longus and peroneus brevis tendon tears arising from a single muscle belly. Case report and surgical technique. Foot Ankle Surg. 2015; 21: 12-15.
4. Rapley JH, Crates J, Barber A. Mid-substance peroneal tendon defects augmented with an acellular dermal matrix allograft. Foot Ankle Int. 2010; 31(2): 136-140.
5. Mook WR, Parekh SG, Nunley JA. Allograft reconstruction of peroneal tendons: operative technique and clinical outcomes. Foot Ankle Int. 2013, 34(9): 1212-1220.
6. Heckman DS, Reddy S, Pedowitz D, Wapner KL, Parekh SG. Operative treatment for peroneal tendon disorders. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90(4): 04-18.
7. Seybold JD, Campbell JT, Jeng CL, Short KW, Myerson MS. Outcome of lateral transfer of the FHL and FDL for concomitant peroneal tendon tears. Foot Ankle Int. 2016; 37(6): 576-581.
8. Demetracopoulos CA, Vineyard JC, Kiesau CD, Nunley II JA. Long term results of debridement and primary repair of peroneal tendon tears. Foot Ankle Int. 2014; 35(3): 252-257.
9. Ellis SJ, Rosenbaum AJ. Hamstring autograft reconstruction of the peroneal brevis. Tech Foot & Ankle, 2017.
10. Krause JO, Brodsky JW. Peroneus brevis tendon tears: pathophysiology, surgical reconstruction and clinical results. Foot Ankle Int. 1998; 19(5): 271-279. 11. Stamatis ED, Karaoglanis GC. Salvage options for peroneal tendon ruptures. Foot Ankle Clin. 2014; 19: 87-95
12. Nunley JA, Ousema PH. Allograft replacement for peroneal tendon tears. Tech Foot & Ankle. 2010; 9: 72-75.
13. Cody EA, Karnovsky SC, DeSandis B, Papson AT, Deland JT, Drakos MC. Hamstring autograft for foot and ankle applications. Foot Ankle Int. 2018; 39(2): 189-195.
14. Paterson R, Cohen B, Taylor D, Bourne A, Black J. Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle using semi-tendinosis graft. Foot Ankle Int. 200; 21(5): 413-419.
APÊNDICE
Fig.1. RM mostrando tendinopatia do tendão PB maior que 50%.
Fig. 3. Incisão lateral oblíqua ao longo da borda posterior do maléolo lateral, estendendo-se até a base do quinto metatarsal.
Fig. 4. Envolvimento extenso do tendão PB.
Fig. 5. Um túnel ósseo é perfurado para uma fixação osso-tendão com uma broca de 3,2 mm na base do quinto metatarsal.
Fig. 6. O autoenxerto isquiotibial é fixado ao coto proximal do tendão FC com uma sutura Pulvertaft usando um Vycril 1-0.
Fig. 7. Fixação osso-tendão distalmente através de um túnel ósseo.
Fig. 8 e 9. Teste de elevação do calcanhar e amplitude de movimento de inversão aos 6 meses após a cirurgia.
ANEXOS
Anexo 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O(A) senhor(a) está convidado(a) a participar como voluntário(a) de um relato
de uma serie de casos realizados pelos pesquisadores "Danilo Ryuko Cândido
Nishikawa, Fernando Aires Duarte, Fábio Côrrea Paiva Fonseca, Ivan Furlan Grava de Sousa, Regina Yumi Saito, José Rodrigues de Lucena Neto".
O que é um relato de uma série de casos? Relato de uma série de casos é
uma forma de comunicação científica onde o histórico de uma doença, tratamento ou cirurgia é descrito para educação dos profissionais de saúde. O assunto em questão geralmente é um fato raro ou incomum que, por seu valor instrutivo, pode ajudar outros profissionais a tratar de pacientes que sofram de uma condição semelhante. O relato de uma série de casos pode ser apresentado em reunião científica, aula, congresso da área da saúde ou em artigo publicado em revista especializada.
O relato do seu caso não tem o objetivo de tratar de sua vida pessoal. Seu nome não será revelado e, no caso de haver fotos, essas serão somente usadas para comunicação científica, sempre procurando preservar sua identidade com tarjas para impedir seu reconhecimento. Você não receberá nenhum pagamento pela divulgação do trabalho, nem terá nenhum custo financeiro ou prejuízo no seu tratamento se não quiser participar. O estudo ainda será submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital do Servidor Público Municipal, antes de qualquer tipo de divulgação.
Após receber todos os esclarecimentos, caso aceite fazer parte deste estudo, o(a) senhor(a) deve assinar este documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Mesmo assim, o(a) senhor(a) poderá, a qualquer momento, cancelar sua autorização para divulgação do relato do caso, sem penalização ou prejuízo à assistência prestada. Para isso, deve avisar os pesquisadores, que estarão à sua disposição para discutir as dúvidas que o(a) senhor(a) possa ter a respeito deste estudo e sua participação:
Em caso de dúvida ou necessidade de mais informações, ligue para: Pesquisador Responsável: Danilo Ryuko Cândido Nishikawa Clínica de Ortopedia e Traumatologia do HSPM: 3397-8024 / 8014 Telefone do pesquisador responsável: 99981-6745
Comitê de Ética em Pesquisa do HSPM:
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Eu, ____________________________________________ RG n.º _____________
autorizo a divulgação de informações a respeito da doença e do tratamento para exclusiva finalidade educacional e científica, bem como a utilização da respectiva
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São Paulo, ________ de ____________________ de _______. ... ...
