Indicadores para a gestão de distúrbios músculo-esqueléticos em fisioterapeutas

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA DE PRODUÇÃO DOUTORADO EM ENGENHARIA DE PRODUÇÃO E SISTEMAS

INDICADORES PARA A GESTÃO DE DISTÚRBIOS

MÚSCULO-ESQUELÉTICOS EM FISIOTERAPEUTAS

Florianópolis Setembro/2005

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1 MARCOS ANTONIO TEDESCHI

INDICADORES PARA A GESTÃO DE DISTÚRBIOS

MÚSCULO-ESQUELÉTICOS EM FISIOTERAPEUTAS

Tese desenvolvida como condição de aprovação no doutorado em Engenharia de Produção e Sistemas, da Universidade Federal de Santa Catarina, na linha de pesquisa Ergonomia, sob orientação do Prof. Dr. Roberto Moraes Cruz

Florianópolis Setembro/2005

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Marcos Antonio Tedeschi

INDICADORES PARA A GESTÃO DE DISTÚRBIOS

MÚSCULO-ESQUELÉTICOS EM FISIOTERAPEUTAS

Esta tese foi julgada e aprovada na obtenção do grau de Doutor em Engenharia da Produção com área de concentração em Ergonomia no Programa de Pós-Graduação em

Engenharia da Produção da Universidade Federal de Santa Catarina.

Florianópolis, 29 de setembro de 2005. _______________________ Edson P. Paladini, Ph.D Coordenador do Programa BANCA AVALIADORA ____________________ Dr. Roberto Moraes Cruz Universidade Federal de Santa Catarina

Orientador

_____________________ ____________________ Dr. Francisco Antonio Pereira Fialho Dr. José Baus

Universidade Federal de Santa Catarina Universidade Federal de Santa Catarina Avaliador do PPGEP Mediador

____________________ ___________________ Dr. Jones Eduardo Agne Drª Lucia Wachowicz Universidade Federal de Santa Maria Universidade do Vale do Itajaí Avaliador Externo Avaliadora Externa

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DEDICATÓRIA

Às mulheres

Tania Lourdes Pancera Tedeschi, esposa, por seu amor e compreensão. Catharina Nadalin Tedeschi, mãe, por sua dedicação.

Profª. Solange Tedeschi, irmã, por suas orientações.

Aos homens

Victor Hugo Pancera Tedeschi, filho, minha razão para continuar lutando.

Eloy Euzébio Tedeschi, pai, por ensinar-me a trabalhar com alegria e colaboração. Prof. Renato Tedeschi, irmão, por seu apoio.

Prof. Roberto Moraes Cruz, amigo e orientador, por sua acolhida.

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AGRADECIMENTOS

Ao toda equipe do Laboratório de Psicologia e Ergonomia (PSITRAB) da Universidade Federal de Santa Catarina, por suas inestimáveis ajudas.

A Rita de Cássia Teixeira Gusso da SEEDPR, pelo apoio.

A Tânia Lourdes Pancera Tedeschi na colaboração na coleta de dados.

Ao Corpo Docente e Discente do PPGEP-UFSC, que direta ou indiretamente contribuíram com esta.

Aos meus pacientes e educandos pela paciência e compreensão com minhas faltas e falhas. Aos fisioterapeutas da prefeitura de São José dos Pinhais-Pr, pela participação e carinho. A Deus por ter dignificado minha existência com está tese.

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Epigrafe

Senhor, daí me;

Coragem, para mudar o que pode ser mudado.

Paciência, para aceitar o que não pode ser mudado.

E sabedoria, para distinguir uma coisa de outra.

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Sumário

Listas de Ilustrações ... 7

Lista de Figuras e Quadros... 8

Lista de Tabelas... 9

Lista de abreviaturas, siglas e símbolos... 10

Resumo ... 11

Abstract... 12

1 INTRODUÇÃO ... 13

1.1 Objeto de estudo e problematização...19

1.2 Justificativa da escolha da temática...23

1.3 Objetivos...25

1.4 Finalidade do estudo proposto...25

2. REVISÃO DA LITERATURA... 26

2.1 A Saúde do Trabalhador...30

2.2 Dimensões de análise de processos de gestão de indicadores de saúde ocupacional...34

2.3 Os distúrbios músculo-esqueléticos em fisioterapeutas: aspectos epidemiológicos, organizacionais e ergonômicos...38

3. METODO... 45

3.1 Métodos utilizados...46

3.2 Técnicas...48

3.3 Instrumentos ...55

3.4 Descrição dos sujeitos envolvidos...66

4 PROCEDIMENTOS REALIZADOS ... 70

4.1 Formulação dos instrumentos de investigação ...70

4.2 Aplicação dos instrumentos de investigação...72

4.3 Apresentação dos resultados coletivo e individual...74

5 RESULTADOS... 77

5.1 Resultados das Cargas Fisiológicas e Físicas (Apêndice Q) ...77

5.2 Resultados das Cargas Mentais ...86

5.3 Resultados das Cargas Ambientais e Organizacionais...90

6 ANÁLISE DOS RESULTADOS ... 94

6.1 Análise dos resultados individuais ...94

6.2 Análise dos resultados por genro e populacional ...112

7 CONCLUSÃO ... 118

8 REFERÊNCIAS ... 122

9 APÊNDICES... 132

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Listas de Ilustrações

Polígono e Triangulo da análise do profissional 9985...96

Polígono e Triangulo da análise do gênero masculino...112

Polígono e Triangulo da análise do gênero feminino...113

Polígono e Triangulo de análise comparativa por gênero...114

Polígono e Triangulo da análise comparativa por idade, jornada e tempo de serviço...115

Polígono e Triangulo da análise populacional...116

Apêndice A Termo de Consentimento...132

Apêndice B Ofício de permissão...134

Apêndice D Formulário NASA-LTX adaptado...140

Apêndice F Formulário Grid Gerencial de Black e Mouton adaptado...144

Apêndice G Formulário de pesos para o NÓRDICO adaptado...146

Apêndice H Questionário aplicado nas chefias...153

Apêndice W Modelo de indicadores para gestão de distúrbios músculo-esqueléticos...168

Anexo 1 Foto da análise biomecânica das atividades físicas mais comuns dos pesquisados.169 Anexo 2 Slide da apresentação pública...170

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Lista de Figuras e Quadros

Figura 1 Quadro do VDP...21

Figura 2 Posicionamento dos estilos de gestão no GRID gerencial...61

Figura 3 Organograma da Prefeitura Municipa de São José dos Pinhais...69

Figura 4 Descrição das competências do cargo de fisioterapeuta ...66

Figura 5 Painel para apresentação dos incidentes críticos dos físioterapeutas...76

Figura 6 Escala de dados vitais...79

Figura 7 Exame de lactato ...79

Figura 8 Exames de Colesterol, Triglicerides e Glicose ...81

Figura 9 Exames respiratórios ...82

Figura 10 Escala de incidentes críticos dos dados antropométricos ...84

Figura 11 Quadro corpóreo de sensibilidade irritante ...86

Figura 12 Escores de carga mental...88

Figura 13 Escores do managerial grid dos gestores ...90

Figura 14 Escores do managerial grid dos trabalhadores...91

Figura 15 Escores sobre as cargas organizacionais para o local de trabalho (LT)...92

Figura 16 Escores sobre as cargas organizacionais para o ambiente de trabalho (AT)...93

Figura 17 Escores sobre as cargas organizacionais para a organização do trabalho (OT)...93

Apêndice E QUADRO DADOS VITAIS, FÍSICOS E LABORATÓRIO ...143

Apêndice I QUADRO DE DADOS DE IDENTIFICAÇÃO ...156

Apêndice J QUADRO DE INCIDENTES SOBRE O LOCAL DE TRABALHO (LT) ..157

Apêndice L QUADRO DE INCIDENTES SOBRE LT POR GENERO...158

Apêndice M QUADRO DE INCIDENTES SOBRE ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO (OT) ...159

Apêndice N QUADRO DE INCIDENTES SOBRE O AMBIENTE DE TRABALHO (AT) ...160

Apêndice O QUADRO RELATIVO A SENSAÇÃO CORPÓREA IRRITANTE ...161

Apêndice P QUADRO DE APURAÇÃO DOS FORMULÁRIOS NASA-LTX E MANAGERIAL GRID ...162

Apêndice Q QUADRO DE APURAÇÃO DOS DADOS VITAIS, FÍSICOS E LABORATÓRIAIS...163

Apêndice R QUADRO DE APURAÇÃO DAS PROPORCIONALIDADES CORPÓREAS...164

Apêndice T QUADRO DE PERCEPÇÃO BIOMECÂNICA...165

Apêndice U QUADRO DE APURAÇÃO GERAL DOS INCIDENTES CRÍTICOS ....166

Apêndice V QUADRO DE INCIDENTES CRÍTICOS POR IDADE ...166

Apêndice X QUADRO DE INCIDENTES CRÍTICOS POR TEMPO DE SERVIÇO...167

Apêndice Z QUADRO DE INCIDENTES CRÍTICOS POR JORNADA DE TRABALHO GERAL...167

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Lista de Tabelas

TABELA 1 Distribuição de doenças ocupacionais no Brasil...41

TABELA 2 Gênese de DME em fisioterapeutas na literatura pesquisada...42

TABELA 3 Síntese de incidências de DME em fisioterapeutas...44

TABELA 4 Tableau de Bord do estudo...55

TABELA 5 Descrição das seis subescalas do protocolo NASA-LTX...59

TABELA 6 Quadro de distribuição de fisioterapeutas no País...67

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Lista de abreviaturas, siglas e símbolos

AT- Ambiente de Trabalho

DME- Distúrbios Músculo-Esqueléticos

DORT- Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho INSS- Instituto Nacional de Seguridade Social

LER- Lesão por Esforço Repetitivo LOS- Lei Orgânica da Saúde LT- Local de Trabalho

NASA-LTX- Instrumento de índice de carga-tarefa da agencia aeroespacial norte americana OIT- Organização Internacional do Trabalho

OMS- Organização Mundial de Saúde

OPAS- Organização Pan-americana de Assistência a Saúde OT- Organização do Trabalho

PES- Planejamento Estratégico Situacional

PPGEP- Programa Pós-Graduação da Engenharia de Produção PSITRAB- Laboratório de Psicologia do Trabalho e Ergonomia SUS- Sistema Único de Saúde

TIC- Técnica de Incidentes Críticos

UFSC- Universidade Federal de Santa Catarina VDP- Vetor de Descrição do Problema

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Resumo

A formulação de indicadores preventivos de qualquer patologia, especialmente os distúrbios músculo-esqueléticos (DME) é importante para desenvolver os sistemas de gestão de processos de adoecimentos no trabalho. Nessa formulação cabe reconhecer a dimensão biológica ou física por meio dos aspectos patológicos chamada de microambiente, a dimensão psicológica chamada de mesoambiente e a dimensão social ou organizacional de macroambiente. Essas dimensões emergem umas das outras formando um campo sinérgico entre si, tanto para a harmonia ou desarmonia de um sistema. Assim, a busca por características de um processo de gestão baseado em indicadores de DME em Fisioterapeutas inicia a possibilidade da geração de instrumentos de gestão voltados a saúde dos trabalhadores, saindo do aspecto epidemiológico ou pós-factual para o aspecto pré-factual ou preventivo para todos os trabalhadores, minimizando os aspectos desarmônicos do campo sinérgico, entre as dimensões dos ambientes em estudos, além da possibilidade de maximização dos resultados desejados. A metodologia adota o método PES (Planejamento Estratégico Situacional), criado pelo economista chileno Carlos MATTUS, para a compreensão do problema e para o desenvolvimento da investigação, a utilização da estratégia da pesquisa sintética com caso único em diversos níveis de análise apoiada no conjunto de métodos de observação direta e indireta e a utilização da Técnica de Incidentes Críticos (TIC) associados ao Tableau du Bord, com instrumentos definidos para o conjunto de variáveis aplicada na população de fisioterapeutas estatutários na cidade de São José dos Pinhais-Pr. Ao gerar o instrumento de controle multifatorial para a prevenção de distúrbios músculo-esqueléticos em fisioterapeutas, batizado de TC-Psitrab/UFSC, teve-se a formação de superfícies emanadas pelas variáveis independentes com as cargas físicas, mentais e organizacionais dos fisioterapeutas para responder as exigências de suas tarefas em seus postos de trabalho. A variável independente carga física pode gerar alterações nas variáveis dependentes observadas como lactato, triglicérides, glicemia, colesterol, freqüência cardíaca e respiratória, pressão arterial, antropometria, entre outras; a carga mental pode gerar alterações nas percepções da demanda física, mental e temporal e nível de frustração, realização e esforço; bem como a carga ambiental ou organizacional pode gerar alterações no ambiente, local e organização de trabalho e os tipos de supervisão. Participaram da pesquisa 13 fisioterapeutas, com a geração de análises individuais, por categoria e populacional. Na análise das superfícies dos gráficos sob a forma de polígonos e triângulos, observou-se que cinco fisioterapeutas se apresentam na categoria saudável, cinco se encontram no estágio saudável para pré-patológico/mórbido, um na categoria pré-patológico, um na faixa pré-patológico/mórbido para patológico e um já apresenta DME. Os resultados apontam a necessidade de propor ação preventiva primária de DME para população pesquisada e uma ação de prevenção secundária aos fisioterapeutas que se encontram no estágio pré-patológico/mórbido e patológico. A caracterização de indicadores para gestão de DME em fisioterapeutas auxilia no controle de acidentes, afastamentos, inatividade e custos desnecessários, visando a melhoraria da qualidade no trabalho e dos serviços prestados à população. Como recomendações foram propostas a geração de um software shareware do tipo ambientes integrados de desenvolvimento com objetivo de gerenciamento na agilidade de informações e a possibilidade de inclusão, substituição e eliminação das escalas de incidentes críticos do instrumento de controle a fim de adaptar a outras populações e profissões.

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Abstract

The formulation of preventive indicators of any pathology, especially the muscle-skeletal disturbances (DME) it is important to develop the systems of administration of processes of disease in the work. In that formulation it fits to recognize the biological or physical dimension by means of the called of personal computer pathological aspects it sets, the dimension psychological environment call and the social dimension or organization of ambient macro. These dimensions emerge one of the another forming a dynamic field to each other, so much for the harmony or disharmony of a system. Thus, the search for characteristics of an administration process based on indicators of DME in Physiotherapists, begins the possibility of the generation of returned administration instruments the workers' health, leaving the epidemic aspect or powder-factual for the aspect in the face of-factual or preventive for all the workers, minimizing the negative aspects of the dynamic field, among the dimensions of the atmospheres in studies, besides the possibility of the maximum of wanted results. The adopted methodology the method SPS (Strategic Planning of Situation), created by the Chilean economist Carlos MATTUS, for the understanding of the problem and for the development of the investigation, the use of the strategy of the synthetic research with only case in several analysis levels supported in the direct group of observation methods and insinuations and the use of the Technique of Critical Incidents (TIC) associated the one of the Tableau du Bord, with instruments defined for group of variables applied in the statutory physiotherapists' population in the city of São José of the Pinhais-Pr. When generating the instrument of control of several factors and prevention of muscle-skeletal disturbances in physiotherapists, baptized of TC-Psitrab.UFSC, the formation of surfaces was had emanated by the independent variables the physical, mental loads and the physiotherapists' organizational to answer the demands of its tasks in its work positions. The variable independent physical load can generate alterations in the dependent variables observed as lactate, triglycerides, glycemia, cholesterol, heart and breathing frequency, arterial pressure, anthropometrics, among another; the mental load can generate alterations in the perceptions of the physical, mental demand and storm and frustration level, accomplishment and effort; as well as the environmental load or organizational can generate alterations in the atmosphere, place and work organization and the supervision types. They participated in the research 13 physiotherapists, with the generation of individual analyses, for category and of population. In the analysis of the surfaces of the graphs under the form of polygons and triangles, it was observed that five physiotherapists come in the healthy category, five meet in the healthy apprenticeship for pré-pathological/morbid, one in the pré-pathological category, one in the strip pré-pathological/morbid for pathological and an already presents DME. The results aim the need to propose primary preventive action of DME for researched population and an action of secondary prevention to the physiotherapists that meet in the apprenticeship pré-pathological/morbid and pathological. The characterization of indicators for administration of DME in physiotherapists aids in the control of accidents, removals, inactivity and unnecessary costs, seeking it would improve of the quality in the work and of the services rendered the population. As recommendations were proposed the generation of a software shareware of the integrated of development ambient type with administration objective in the agility of information and the inclusion possibility, substitution and elimination of the incidents critics' of the control instrument scales in order to adapt to other populations and professions.

Word-keys: Muscle-skeletal disturbance, Physiotherapists, Promotion the Health, Ergonomics.

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1 INTRODUÇÃO

Os distúrbios músculo-esqueléticos (DME) em profissionais de saúde ocasionam prejuízos no gerenciamento dos sistemas de saúde, principalmente no Sistema Único de Saúde (SUS), tendo em vista os afastamentos e absenteísmos, gerando deficiências no cuidado com as populações humanas e custo adicional para o Estado. Para Maeno et al. (2001), os distúrbios músculo-esqueléticos são um conjunto de patologias de características inflamatórias, que atingem os tecidos moles (músculo, ligamentos, cápsulas articulares e aponeuroses), tais como lombalgias, cervicalgias, fibromialgias, mialgias em geral, sinovites, tendinites, tenossivonites, epicondilites entre outras.

Há outras denominações para esse conjunto de patologias, como da tradução do inglês Cumulative Trauma Disorders (desordem por acumulação de trauma), ou Lesão por Esforço Repetitivo (LER), adotada pelo Instituto Nacional de Seguridade Social em 1993, posteriormente substituído pela sigla DORT (Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho da tradução de Work-Related Musculoskeletal Disorders). Esta ultima apresenta duas partes, na primeira os critérios de diagnósticos onde se apresentam como sinônimos LER e DORT e na segunda a definição para os critérios de incapacidade e de concessão de benefícios previdenciários, definida pela Instrução Normativa do INSS/DC 98 de 10/12/2003 como: “uma síndrome crônica, acompanhada ou não de alterações objetivas, que manifesta-se principalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrência do trabalho, podendo afetar tendões, músculos ou nervos periféricos” (Ministério da Saúde, Ordem de Serviço/INSS no. 606/1998). O termo Lesão por Esforço Repetitivo (LER) designa

um conjunto de lesões detectados em outros sistemas além do músculo-esquelético, diferentemente do termo Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho (DORT), instituído no Brasil para limitar a concessão de benefícios previdenciários por meio do nexo causal com a atividade no posto de trabalho.

As evidências científicas acerca dos fatores de risco causadores dos distúrbios músculo-esqueléticos relacionados ao trabalho permitem deduzir quatro teorias derivadas: a Teoria da Interação Multivariada, a Teoria da Carga Cumulativa, a Teoria da Fadiga Diferenciada e a Teoria do Esforço Excessivo. O ponto comum entre todas elas é a aceitação que todos os distúrbios de natureza músculo-esqueléticos ocupacionais são de origem biomecânica (KUMAR, 1999).

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14 A quebra da organização mecânica de um sistema biológico é dependente dos componentes individuais (dados vitais, etnias e medidas antropométricas) e de suas propriedades mecânicas. Esses denominadores comuns são afetados pela herança genética dos indivíduos, características morfológicas, estrutura psicológica e pelos riscos biomecânicos ocupacionais. Esse fenômeno é explicado pela Teoria da Interação Multivariada, que associa as características morfológicas individuais à biomecânica da atividade de trabalho.

A Teoria da Carga Cumulativa sugere a existência de uma margem limitante para a combinação carga-repetição, pois todas as substâncias materiais apresentam uma vida finita para suas formas, individualizadas pelas competências e habilidades, conforme as margens de manobra dos trabalhadores. A lesão no sistema músculo-esquelético ocorre quando o limite de carga é excedido por meio do processo somatório de cargas subliminares, considerando, assim, que não é o esforço que é demasiado, mas sim a repetição.

A Teoria da Fadiga Diferenciada considera as atividades ocupacionais desiguais e assimétricas. Essas atividades geram fadigas diferenciadas e, conseqüentemente, um desequilíbrio cinético e cinemático, responsável diretamente pela lesão. Há variabilidades individuais no comportamento dos trabalhadores quando da realização das atividades ocupacionais, gerando em alguns fadigas e em outros não. Finalmente, de acordo com a Teoria do Esforço Excessivo, atividades que ultrapassem o limite de tolerância geram a lesão músculo-esquelético ocupacional, ou seja, a repetitividade excessiva dos movimentos supra liminares.

As teorias apresentadas enfatizam a relação existente entre o trabalho e as lesões ocupacionais. Embora essas teorias possam explicar o mecanismo de lesão de forma imediata, elas ocorrem de forma simultânea e interagem para modular as lesões para graus variáveis em diferentes casos. Dessa forma, as variáveis: força, duração e movimento são os estressores físicos primários. Portanto, é possível determinar quantitativamente essas variáveis e estabelecer seus pesos relativos.

Pode-se chegar a uma avaliação quantitativa do risco de lesão utilizando um modelo matemático (KUMAR, 1999), gerando um sistema de sistemas, como um sistema adaptativo complexo (AXELROD; COHEN, 2000). Por outro lado, a complexidade é composta por vários sistemas e agentes interagindo, e difíceis de serem previstos, eles transformam-se em oportunidade para compreensão na estrutura das organizações de saúde e permitir melhorias mediante as intervenções refletidas. Logo, uma proposta que possibilite agrupar e sistematizar

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15 diversas variáveis de patologias que acometem trabalhadores da saúde com a possibilidade de fornecer informações preventivas para promover decisões gerenciais relativamente corretas seria de grande valia para todo o sistema de saúde.

O propósito de caracterizar indicadores para a gestão de DME é um intento que deve ser inicialmente definido com base nos termos que o compõem:

- indicadores são dados ou registros de fatos que reduzem incertezas, expressando periodicidade definida e critério constante. As características de um indicador são: uniformidade, simplicidade técnica, poder discriminatório e sinteticidade. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), os indicadores de saúde são variáveis suscetíveis à mensuração direta, que refletem o estado de saúde de pessoas numa comunidade e podem ser divididos em 5 grandes grupos: indicadores de política de saúde; indicadores sócio-econômicos; indicadores de provisão de serviços de saúde; indicadores de provisão/cobertura de serviços de atenção básica de saúde; indicadores básicos de saúde.

- a palavra gestão é substrato do efeito de administrar, ou seja, a harmonização dos recursos disponíveis em um processo de serviço ou produção com a característica de haver sido planejado, organizado, dirigido e finalmente controlado, a fim de gerar um novo ciclo de planejamento e controle e, assim, sucessivamente;

As tendências atuais das políticas para o Sistema Único de Saúde (SUS), apresentadas no Seminário com o título Aprender SUS1_{, resgatam os princípios da}

integralidade que também é parte do espírito desse estudo, no sentido de construir indicadores para gestão dos DME, que contribua no diagnóstico e planejamento do trabalho de avaliação contínua dos problemas da prática profissional.

Essas tendências da política governamental mostram a necessidade de realizar projetos multidisciplinares de pesquisa, sobre práticas de integralidade em saúde, com a ênfase na construção cotidiana de saberes e práticas inovadoras relacionadas à organização e atuação das instituições de saúde, sociedade civil e cultura, coincidem com a temática proposta dentro da linha de ergonomia do PPGE/UFSC (http://www.lappis.org.br e www.ppgep.ufsc.br). Assim, analisar as variáveis patológicas e seus agentes pelo princípio da integralidade proposto e direcionado pelos Ministérios da Saúde e Educação, gera a necessidade do estudo das patologias ocupacionais a partir dos próprios profissionais que tem cuidados com pessoas portadoras das mesmas, pois como será possível tratar uma patologia e

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16 ser acometido por ela? Quem irá realizar suas atividades laborais enquanto o mesmo estiver afastado? Como ficaria a continuidade, do tratamento e sua credibilidade se o profissional que cuida também adoece da mesma? Pois, como será apresentado com a revisão da literatura, encontraremos as diversas populações de profissionais sendo de 30 a 70% fisioterapeutas acometidos de patologias.

Os fisioterapeutas pertencem a uma categoria profissional de graduação superior, constituindo o conjunto dos profissionais liberais da área da saúde, regulamentados pelo Decreto-Lei n. 938/69 de 13/10/1969, os quais foram atores nomeados para a geração dos indicadores de DME dentro desse estudo, pela facilidade de acesso às informações por parte do pesquisador, que também é um fisioterapeuta.

Foi constatado na revisão da literatura que profissionais que estudam as causas de patologias ocupacionais estão sendo acometida pelas mesmas. Com base nessas constatações surgem indagações do tipo: Como e por que profissionais que tratam de patologias profissionais físicas e que sabem relativamente como preveni-las, são acometidos das mesmas patologias profissionais físicas em suas atividades laborais? Não se pode atribuir a esses profissionais não confiarem no que praticam, nem que não possuam tempo e disposição física e psicológica durante suas atividades laborais para promover a auto-prevenção das patologias profissionais mas sim, ser possível a existência de variáveis intervenientes que determinam ou não o aparecimento destas patologias ocupacionais. Ainda assim, é possível indagar: Há um limite não perceptível por parte desses profissionais entre a existência ou não dos DME? Quais as características metodológicas do diagnóstico de DME que poderiam servir de subsídios a um processo de formação de indicadores para a gestão de DME nas organizações de saúde?

Em diversos contatos com órgãos profissionais da categoria dos fisioterapeutas nos estados do sul do Brasil2 não encontramos dados estatísticos sobre o assunto. É comum observar o abandono da atividade profissional do fisioterapeuta, por volta de 10 a 20 anos de efetivo exercício, com queixa de esgotamento e dores músculo-esqueléticas, no momento em que começam a se projetar na carreira, procurando uma atividade substituta ou paralela como o magistério, supervisão de estágio, realização de palestras e consultorias.

Em diálogos com esses profissionais tem-se um padrão de resposta de abandono das atividades laborais centrais – avaliação, tratamento e a possível reabilitação das seqüelas das

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17 patologias profissionais. O padrão identificado é que os fisioterapeutas passam a ter sintomas físicos idênticos a dos usuários de fisioterapia do trabalho, ou seja, lombalgia (dor nas costas), lombociatalgia (dor nas costas com irradiação para os membros inferiores), tendinites (inflamações nos tendões), cervicalgias (dor no pescoço), dentre os principais, além do esgotamento mental, de frustrações na carreira profissional e a da dificuldade em formular projetos de qualificação profissional permanente.

De que maneira os indicadores de DME revelam características do trabalho dos fisioterapeutas? De que forma esses indicadores podem contribuir para a gestão dos DME em fisioterapeutas? Nas observações empíricas se tem a percepção que esses trabalhadores ao estarem no melhor momento de sua capacidade laboral, ocorrendo a congregação de habilidade, competência e experiência, é que são geralmente acometidos das doenças profissionais que os mesmos tratam, com destaque para as algias da coluna.

Com base nessas especulações sobre indicadores para a gestão das patologias profissionais da área da saúde, com enfoque nos que tratam destas e que também são acometidos pelas mesmas, que encontramos no Programa de Pós-Graduação de Engenharia de Produção e Sistemas, principalmente na área de Ergonomia, que para a Associação Brasileira de Ergonomia – ABERGO esta é definida como “o estudo das interações do homem com o trabalho, máquinas, equipamentos e meio ambiente, visando melhorar a segurança, conforto e eficiência das atividades humanas"3_{, e na linha de pesquisa sobre a gestão da segurança e da}

saúde no trabalho onde desenvolve a implantação de programas de ergonomia em situações reais de trabalho com objetivo de implantar programas nos diversos setores da atividade produtiva, as possíveis respostas para os questionamentos expostos acima, pois só estudando a arquitetura do trabalho desses na sua questão produtiva é que encontrar-se-ão possivelmente as forças físicas, mentais e organizacionais que atuam nesses postos de trabalho e podem estar sendo as variáveis das patologias relatadas.

Para objetivar a pesquisa optou-se por trabalhar: quais as características possíveis de indicadores que demonstram a qualidade do processo de gestão preventiva de DME nos fisioterapeutas? Questionamento voltado para três dimensões, a saber: o Macroambiente, envolvendo as questões ambientais e indicadores da gestão das organizações da saúde; o Mesoambiente, com seus indicadores da percepção dos trabalhadores em relações aos postos

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18 de trabalho; e o Microambiente, com seus indicadores físicos e biológicos, onde se pretende trabalhar com todas as dimensões, porém sem ter o escopo de esgotar qualquer uma.

A opção por esta problemática se circunscreve em que os processos de levantamento de indicadores e posterior gestão têm sua base no modelo pós-factual, ou seja, epidemiológico onde pretende uma ação harmônica e controlada dos recursos disponíveis, com base nas doenças ocupacionais existentes. A proposição é um modelo pré-factual, ou seja, efetivamente preventivo, onde teríamos um modelo de gestão de trabalhadores da saúde onde haveria uma ação harmônica e controlada antecipada à instalação das doenças dos trabalhadores. Com a possibilidade de ter um nexo epidemiológico por que esperar pelo nexo causal?, ou seja, se já tem conhecimento que num grupo de profissionais eclodem determinadas patologias, e a sintomatologia e dados laboratoriais das mesmas são conhecidas, por que não criar um instrumento que se antecipe à instalação das mesmas?

Em revisões realizadas durante o segundo semestre de 2004, nos bancos de dados nacionais e internacionais da área da saúde e outros (LILACS, Redpisca, PAHO, Scielo, MEDLINE, PERIÓDICOS DA CAPES, bibliotecas virtuais da UFSC, UFPR e PUCPR), ao lançar as palavras chave (unitermos) sobre ergonomia; patologias profissionais; distúrbios osteomusculares e fisioterapeuta, pouco material foi encontrado com relação à problemática em questão, e com o cruzamento das mesmas, oito trabalhos sobre a incidência de patologias profissionais de variáveis biomecânicas em fisioterapeutas e dois artigos foram localizados, demonstrando a incidência da Síndrome de Burnout (síndrome do desgaste profissional) em fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais que tratam de pacientes neurológicos, o que não é foco do problema apresentado, deixando claro o vazio de informações. Foi realizado, ainda, o lançamento das palavras e combinações para a busca de referências, tanto na língua portuguesa como inglesa de fisioterapeutas e distúrbios osteomusculares; fisioterapeutas e distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho; fisioterapeutas e distúrbios músculo-esqueléticos; profissionais de saúde e distúrbios músculo-esqueléticos, surgindo nove artigos os quais estarão apresentados na revisão bibliográfica.

Outra pesquisa realizada com palavras chaves sobre gestão de indicadores; indicadores de saúde e gestão de indicadores da saúde; resultou apenas gestão de indicadores econômicos e para indicadores de saúde dados epidemiológicos populacionais. Não revelando informações sobre dados epidemiológicos em trabalhadores da saúde, nem gestão sobre qualquer indicador de saúde em trabalhadores. Assim, torna-se necessário estudar as

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19 atividades laborais sob um prisma mais abrangente ou multifatorial, já que esse profissional é de nível superior e detentor de competências e habilidades sobre a biomecânica das atividades laborais que trata e que é acometido, incluindo fatores de cargas mentais e ambientais aos de cargas físicas por meio de um instrumento pré-factual, onde sua operacionalização será demonstra no decorrer desta.

A relevância científica e social consiste em avançar os estudos ergonômicos, inicialmente de natureza biomecânica, para tratar as DME de forma multifatorial, por meio do desenvolvimento de um instrumento com indicadores para gestão, capaz de minimizar ou prevenir patologias ocupacionais, fornecendo, assim, subsídios para que os envolvidos que procuram métodos de trabalho que visem a saúde dos trabalhadores e que possam enriquecer seus conhecimentos para proporem melhorias no sentido de que se evitem acidentes, afastamentos e inatividade, com o intuito de melhorar a efetividade no trabalho e a redução dos custos de maneira geral.

1.1 Objeto de estudo e problematização

O objeto de estudo deste trabalho é a caracterização de indicadores para gestão de DME, agravo que atinge um grande contingente dos recursos humanos da área da saúde, especialmente fisioterapeutas, sobretudo os que atuam na assistência ambulatorial, normalmente desencadeado por exigências de sobre-esforço físico, cognitivo e emocional com repetitividade de movimentos, atingindo e comprometendo sobremaneira os tendões e nervos dos membros superiores e inferiores, bem como a coluna vertebral.

A abordagem deste objeto pressupõe contribuições oriundas especialmente dos estudos epidemiológicos, econômicos, biomecânicos, ergonômicos e psicológicos, no intuito de ampliar o horizonte de discussão teórico-metodológico acerca das relações entre os processos de trabalho e a ocorrência de DME entre os profissionais fisioterapeutas.

No âmbito do Curso de Doutorado de Engenharia de Produção e Sistemas, e especialmente na área de concentração à qual se identifica este trabalho - Ergonomia – buscamos contribuir na evidenciação de indicadores para a gestão de processos de saúde de profissionais que atuam nessa área. Isso implica em identificar estágios de pré-morbidez ou patológicos em profissionais que tratam de doenças profissionais, neste caso, fisioterapeutas.

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20 Foram adotados neste percurso de pesquisa duas bases metodológicas. Uma delas para a compreensão do problema e outra para o desenvolvimento da pesquisa. O método para compreensão do problema é baseado em Huertas (1996, p.36-41) que, embora elaborado para planejar e avaliar problemas de intervenção, permite, nesse caso, ser utilizado em função de suas características metodológicas, que será descrita mais adiante (figura 1). Para Huertas (1996), “processar problemas... significa quatro coisas: (1) explicar como nasce e se desenvolve o problema; (2) fazer planos para atacar as variáveis dos problemas mediante operações; (3) analisar a viabilidade política do plano ou verificar o modo de construir sua viabilidade; e (4) atacar o problema na prática, realizando operações planejadas.”. No primeiro momento, apresentar-se-á explicação de como nasce e se desenvolve o problema, ou seja, a possível formação de DME, por meio do chamado placar do problema ou Vetor de Descrição do Problema ou apenas VDP do problema.

O VDP é “relativo ao ator que o declara, desde que o resultado do jogo seja um problema para um dos atores (o pesquisador), uma ameaça para outro (os trabalhadores), um êxito para um terceiro (o sistema de saúde) e uma oportunidade para um quarto (ergonomistas e idealizadores de produtos de prevenção)”. As funções do VDP dizem respeito à univocidade4_{de significado “entre o ator que o analisa e as diferentes interpretações que}

poderão advir do nome do problema; determinar o que deve ser explicado; verificar o problema de forma monitorável, para que possa acompanhar a evolução e verificar a eficácia da ação para enfrentá-lo”.

O VDP é colocado em forma de placar com as variáveis do problema, divididas em três colunas: uma com os fluxos, correspondente aos elementos contingenciais que levam ao problema; outra coluna são as acumulações, ou seja, os elementos que se repetem no fluxo, formando um comportamento; e ainda outra coluna de regras, cujos elementos se repetem na acumulação, gerando uma cultura, aparecendo no placar a seguir, da direita para a esquerda.

O placar do problema também possui três linhas de dimensão de ação do ator sobre o problema: a primeira linha está sobre o controle instrumental do ator; a segunda linha é o que está junto ao problema ou jogo, mas o ator não tem controle por instrumentos, apenas influência; e a terceira linha é o que está fora do alcance e percepção profunda do ator ou fora do jogo, mas pode gerar o problema. (Figura 1)

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21

Problema: Quais são os indicadores que fornecem as características de um processo de gestão de DME em fisioterapeutas?

VARIÁVEIS RESULTADOS

Regras Acumulações Fluxo PLACAR / VDP

Sob Con-trole Dados epidemiológicos; afastamentos e aposentadorias por incapacidade física. Histórico Patológico Pregresso Fadiga Alterações laboratoriais FISICO Patologias Familiares e Padrão de Vida Biomecânica Ocupacional Antropometria/ Composição Corporal Distúrbios músculo-esqueléticos em fisioterapeutas que tratam de doenças profissionais Fora de Con-trole Estresse; baixa de produtividade e abandono do posto de trabalho; burnout. Conflitos pessoais e interpessoais Irritações e cansaço. Despersonalização Baixa estima. PSÍQUICO Carga Cognitiva; técnicas, métodos e responsabilidade; carga emocional; imparcial,maturidade equilíbrio. Fora do Jogo Isolamento; ausência de equipe e baixa produtividade; abandono do posto de trabalho e/ou da profissão; marginalidade. Status negativo; falta de ética e relacionamento; competitividade predatória; insegurança. SOCIAL/ ORGANIZACIONAL Problemas organizacionais; instabilidade econômicas; políticas e sociais problemas familiares próprios e de terceiros. CONSEQÜÊNCIAS Baixa produtividade Aumento de custos de forma geral Insatisfação generalizada. Perda da massa crítica profissional Formação de uma mentalidade utilitária Reforço na cultura curativa contra a preventiva.

Figura 1: Quadro de descrição do problema de pesquisa, elaborado a partir do método Planejamento Estratégico Situacional do livro HUERTAS, Franco. O método PES: Entrevista com Carlos Mattus; tradução Giselda

Barroso Sauveur. São Paulo: FUNDAP, 1996.

Exemplificando, no placar temos as DME, que às vezes podem aparecer como LER ou DORT, as variáveis passíveis de controle instrumental pelo autor do problema são: Patologias Familiares e Padrão de Vida (por meio de anamnese com histórico mórbido e patológico familiar e hábitos de vida como alimentação, transporte, moradia, higiene, vestuário, segundo padrões IBGE), Biomecânica Ocupacional (por meio da análise cinética angular com estudos cineantropométricos e eletromiográficos), Antropometria/ Composição Corporal (mensuração de perimetrias, peso, altura, PA, FC, FR, idade, sexo, raça, adipometria e outros).

Algumas variáveis podem ser trabalhadas pelo autor, porém sem controle rigoroso científico qualitativo e quantitativo ou ainda direto como Carga Cognitiva (técnicas, métodos e responsabilidade necessárias ao desenvolvimento satisfatório da profissão) e Carga Emocional (imparcial em relação aos fatos relatados, maturidade no trato das informações e manipulações das mesmas, equilíbrio na tomada de decisão em relação às necessidades do

Quase DME (pré-morbidez)

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22 paciente em contraposição às do ambiente familiar e profissional) com realização de testes de lactado e entrevistas direitas e indiretas.

Há, também, as variáveis que afetam o placar ou até podem gerar o problema, contudo pela sua magnitude e dificuldade de percepção ou falta de instrumento de coleta fidedigno ficam fora da capacidade do autor em trabalhá-las e articular com outras na construção do problema, limitando-se a citar as mesmas, como os problemas organizacionais (patologias administrativas como centralização das decisões, ruídos nos canais de comunicação, excesso ou falta de burocracia, pressões por produtividade sem contrapartida logística etc); Instabilidade Econômicas, Políticas e Sociais (desemprego, subemprego, custo de vida, criminalidade, falta de estabilidade etc); Problemas Familiares Próprios e de Terceiros (responsabilidade social, acessibilidade ao posto de trabalho, familiares com problemas de saúde ou outros, pressão de parte dos familiares do paciente por resultados imediatos etc).

No canto inferior esquerdo do placar é permitido colocar algumas conseqüências do problema e, devido à combinação de três colunas com três linhas, teremos como resultado nove quadrantes para serem explorados. Assim apresento o problema dentro do modelo ou esquema elaborado por Mattus, em seu método PES (Planejamento Estratégico Situacional)5_.

Como se sabe, variável é o que pode variar ou é mutável em relação a um objeto de pesquisa, mas tem seu comportamento como variável ou efeito da ação do objeto a ser estudado. Assim, Rodrigues (apud TRIVIÑOS, 1987) classifica as variáveis em:

Independente- é aquela variável que é manipulada pelo pesquisador, a qual será responsável pelas modificações nas outras variáveis, que serão as variáveis objeto de observação. Numa relação variável-efeito do trabalho científico será sempre a variável experimental ou de tratamento.

Dependente- é aquela que apresenta modificações em função da variação de outras variáveis (independente). Podem ser identificadas como valores ou fatos, considerados como efeitos em determinadas hipóteses. Também chamada de variável de critério.

Interveniente- são variáveis que podem influenciar os valores assumidos pelas variáveis dependentes. Essas variáveis podem prejudicar a relação variável-efeito entre as variáveis independentes e dependentes. Devem ser controladas rigidamente para não

5_{No método PES, o autor trabalha as causas que estão sobre seu controle estatisticamente, apresentando sua}

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23 contaminar a pesquisa experimental. Também chamada estranha, podem ser divididas como as independentes em três sub-grupos, a saber:

Variáveis Independentes ou Intervenientes Ativas: são aquelas possíveis de ser manipuladas pelos investigadores. Os métodos em geral.

Variáveis Independentes ou Intervenientes Ambientais: são geralmente estranhas não podem ser manipuladas pelos pesquisadores, e pertencem ao ambiente externo do objeto. Como a latitude, longitude, altitude, etc.

Variáveis Independentes ou Intervenientes Organísticas: são aquelas que não podem ser manipuladas pelos investigadores, e pertencem ao ambiente interno do objeto. Como a experiência, habilidade, personalidade, medidas antropométricas, etc.

Deve-se salientar que uma variável independente em um estudo pode se tornar dependente em outro estudo ou até interveniente. Após estas definições foi realizado um levantamento onde são apontadas as variáveis e instrumentos por categoria. Detalhamentos aprofundados sobre as variáveis e sua operacionalização estarão aprofundada na descrição do uso dos instrumentos e procedimentos utilizados.

Assim é passível identificar as dimensões do problema, ou seja:

Macroambiente com os incidentes críticos organizacionais oriundos dos tipos de gestões das organizações que influenciam os indicadores de saúde.

Mesoambiente com os incidentes críticos dos grupos, com indicadores dos processos de saúde nos postos de trabalho.

Microambiente com incidentes críticos pessoais, com indicadores de base individual como a pressão arterial, pulsão arterial, freqüência cardíaca, lactose, glicemia, quantidade de oxigênio consumida, biomecânica ocupacional relacionada com a antropometria e outras.

1.2 Justificativa da escolha da temática

O interesse pelo assunto está situado nas atividades profissionais do autor, ou seja, fisioterapeuta de posto de saúde, professor universitário e administrador com uma consultoria para área de saúde. Esta composição de formação híbrida entre Administração, Fisioterapia e Magistério durante mais de vinte anos, apresentou a carência de estudos sobre a área de ergonomia, e, mais especialmente, com aqueles que tratam as D.M.E., gerando além de uma

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24 possibilidade de equacionar/prevenir problemas futuros não só em fisioterapeutas, mas em outros profissionais de atuações correlatas, ou seja, profissionais de nível superior com atividades físicas de carga no transcurso do trabalho, que são acometidos das mesmas patologias. A geração de indicadores de gestão de D.M.E irá colaborar com a nova tendência de analisar o nexo epidemiológico, composto de doenças características históricas de uma profissão ao invés do nexo causal, composto da relação causa efeito.

Outra razão da escolha da linha de pesquisa sobre a gestão da segurança e da saúde no trabalho na área da ergonomia dentro do Doutorado de Engenharia da Produção e Sistemas está ligada ao grande valor do ser humano nos processos de produção das empresas. Por isso, entender que os trabalhadores precisam ser respeitados dentro dos seus direitos, inclusive mencionados na Constituição Federais de 1988, art. 7º: “são direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, além de outros que visem à melhoria de sua condição social: XXVIII - seguro contra acidentes do trabalho, a cargo do empregador, sem excluir a indenização a que esse está obrigado, quando incorrer em dolo ou culpa”, sem esquecer do propósito lucrativo a que se destina a empresa, uma das razões de sua existência.

Diante disso, estudar processos de saúde em fisioterapeutas é uma necessidade dos postos de saúde que prestam esses serviços. Entender as doenças ocupacionais como uma preocupação dos empresários/dirigentes/governantes diante do papel social que as instituições de saúde ocupam, estas não devem negar o comprometimento e a responsabilidade que têm pela vida dos seus funcionários, mesmo que seja somente durante a jornada de trabalho.

Além disso, a prevenção e a identificação dos DME, devem ser entendidas como uma maneira de se reduzir custos, diminuição de afastamentos médicos e da rotatividade de pessoal , os índices de absenteísmo, os processos trabalhistas impetrados por ex-funcionários, orientados pelos sindicatos à buscarem seus direitos na justiça, as indenizações de toda a natureza, além de melhorar a expectativa do ambiente de trabalho saudável, a satisfação e o reconhecimento profissional por parte dos profissionais, como também ganhos de produtividade.

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1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo Geral

Desenvolver um método de controle multifatorial de indicadores para a gestão de distúrbios músculo-esqueléticos em fisioterapeutas, que atuam em ambulatórios de postos de saúde.

1.3.2 Objetivos Específicos

Verificar graus de morbidez de DME em fisioterapeutas;

Caracterizar os incidentes críticos geradores de DME em fisioterapeutas, por meio dos indicadores de cargas físicas, mentais e organizacionais.

Comparar os resultados obtidos por meio dos instrumentos de observação das variáveis físicas, psicológicas e organizacionais com os exames de laboratoriais, os protocolos NASA-TLX, Managerial GRID e nórdico, adaptados para este estudo, a fim de criar um quadro de controle para gestão de indicadores de DME em fisioterapeutas.

1.4 Finalidade do estudo proposto

Obter indicadores de gestão, com auxilio de instrumentos constituídos por métodos, técnicas e outros instrumentos já de domínio científico, que sendo usados forneçam com elevada probabilidade de sucesso o controle e prevenção dos distúrbios músculo-esqueléticos em profissionais da saúde, a fim de garantir os legítimos direitos nas suas atividades laborais desses profissionais e evitar custos desnecessários com absenteísmos, substituições e indenizações do pessoal da saúde.

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2. REVISÃO DA LITERATURA

Os estudos apresentam que o termo ergonomia foi utilizado pela primeira, em 1857, pelo polonês W. JASTRZEBOWSKI apud Wisner (1987), na publicação sobre o "ensaio de ergonomia ou ciência do trabalho baseada nas leis objetivas da ciência da natureza". Do ponto de vista etimológico, o termo ergonomia significa estudo das forças ou leis que agem no trabalho, derivado das palavras gregas ergon (força/trabalho) e nomos (governo/regras). Em uma publicação da Organização Mundial da Saúde – OMS em Romani (2002), Singleton definiu ergonomia como "uma tecnologia da concepção do trabalho baseada nas ciências da biologia humana".

Para Wisner (1987), a "ergonomia constitui o conjunto de conhecimentos científicos relativos ao ser humano e necessário para a concepção de ferramentas, máquinas e dispositivos que possam ser utilizados com o máximo de conforto, segurança e eficácia". Com esse conceito, surge um interesse especial na temática apresentada, já que a literatura presente está centrada sobre os trabalhos do casal Franck e Lillian Gilberth (1908/1911/1912/1916/1917/1924) em Tedeschi (2002) e, mais recentemente, sobre o uso do computador. Não havendo referência sobre estudos de ergonomia nos serviços de Fisioterapia, os quais apresentam força física e cognitiva, aliada ao gesto repetitivo, isto em ambiente de trabalho carregado de emoções que constituem, nas observações empíricas do autor, lesões profissionais daqueles que tratam das lesões de outros profissionais.

Na analise do ambiente de trabalho são destacados o processo e a organização do trabalho por Assunção (1999) como fatores primordiais na abordagem das patologias. A autora condena, ainda, a falta de respeito às potencialidades humanas, quando o trabalhador realiza tarefas excessivamente simplificadas e repetitivas. Conclui Assunção (1999, p.80):

A prática comum nas empresas de pagar por produção, estabelecer prêmios por produtividade e classificar os cargos e salários a partir do número de toques, número de peças, número de documentos etc. tem ultrapassado os limites de saúde. Como conseqüência, surge o desgaste muscular, tendinoso e neurológico dos membros superiores, sem falar de outras queixas na esfera da saúde mental.

As atividades corporais são produto de origem cultural e vivemos dentro de uma tradição na qual nosso corpo sofre uma série de repressões por meio de preconceitos, normas sociais, entre outros, sofrendo com isso uma rigidez postural. A cultura dita normas em

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27 relação ao corpo. A mais simples observação poderá demonstrar que o corpo humano é afetado não só pela enfermidade, mas também pela religião, pela profissão, pelo grupo familiar, pela classe social e outros intervenientes sociais e culturais, tal como entende Bertherat (2001).

No corpo aplicam-se ainda crenças e sentimentos que estejam na base da nossa vida social. Podemos então, pôr em evidência a ligação entre a industrialização, o desenvolvimento do lazer, das atividades laborais e o tipo de atividades corporais praticado na nossa civilização atual e as doenças relacionadas ao trabalho. Essas atividades corporais que são trazidas, de uma cultura oriental e de culturas nativas, não eram aprendidas via um espaço delimitado que chamamos de escola, mas na própria cultura, isto é, um componente cultural apreendido desde o nascimento ligado às atividades diárias, à vida tribal, a uma concepção do mundo e universo (BERTHERAT, 2001).

Durante a jornada de trabalho, há uma predisposição em manter uma postura rígida e disciplinada, talvez para representar conhecimento e autoridade. Mas, existe as ‘horas de não trabalho’, que também implicam em posturas tensas sobre uma forma de atenção e cuidado (no carro, no ônibus etc), todas estas horas formam um campo dinâmico de posturas tensas e com poucas horas por semana para caminhar, dançar e fazer expressão corporal para liberar o corpo destas tensões.

A sociedade, nos dias de hoje, apresenta características de culto ao comportamento individual e centrado no corpo. Cultua-se o indivíduo isolado, solitário, os espaços fechados dentro dos postos de trabalho, o indivíduo livre da sociedade e afirmando-o como alguém sobre o qual a sociedade não se impõe, deixando tudo para uma análise física ou biomecânica (KUMAR, 1999).

Nesse sentido, quando referencia o corpo também se afirma sobre a individualidade, o coletivo e a sociedade. Ao afirmar o corpo como expressão da individualidade e como espaço da liberdade, o corpo saudável, sensual, a alimentação adequada, naturalismo etc, mesmo que seja o que se queira, se considera necessário estabelecer algumas indagações; É possível estabelecer uma lesão no corpo por estudo apenas mecânico? Ou psicológico? Ou social?

Durante toda a história da humanidade, o homem estabeleceu relações entre si (corpo) e o seu trabalho como uma forma de sobrevivência. Essas relações evoluíram e o trabalho, que se tornou uma condição do processo civilizatório humano, trouxe consigo as

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28 adversidades, especialmente quando ligado à saúde física no cumprimento das obrigações ocupacionais, cada vez mais severas. Os primeiros estudos sobre essa questão, ao que se sabe, foram realizados durante o século XVI. Em 1785, em sua Memória sobre a força dos homens, COULOMB apud WISNER, escrevia:

Existem duas coisas a distinguir no trabalho dos homens e dos animais: o efeito que pode produzir o emprego de suas forças aplicadas a uma máquina e a fadiga que eles sentem ao produzirem esse esforço. Para tirar todo partido possível da força dos homens é preciso aumentar o efeito sem aumentar a fadiga, ou seja, supondo que tenhamos uma fórmula que represente o efeito e outra que represente a fadiga, é preciso, para tirar o maior partido das forças animais, que o efeito dividido pela fadiga seja um máximo. Esse quociente só deve ser determinado por uma duração suficiente, visto que durante alguns minutos podemos agüentar um esforço que não temos de fazer durante uma hora por dia (1994, p. 91-92).

Desde então, esses estudos evoluíram, principalmente após a Revolução Industrial, especialmente quando F.W. Taylor6, ao estudar o tamanho das pás em relação ao tipo de trabalho para determinação da fadiga e produtividade, até que surgiram as primeiras leis trabalhistas visando proteger os seres humanos quanto a acidentes e possíveis doenças ocupacionais em suas relações de trabalho (TAYLOR, 1979; ARAUJO, 2004).

Com a evolução das operações tecnológicas e das técnicas de trabalho, os processos produtivos e a busca incessante da redução dos custos tornaram-se o alvo das atenções. Com isso, acidentes de trabalho e doenças ocupacionais se propagaram, pois os trabalhadores passaram a agir com seu corpo, de certa forma, como uma máquina, ou como complemento de uma máquina, com operações repetitivas, visto que os estudos priorizavam o bom desempenho das máquinas, equipamentos, móveis e instalações de uma forma padronizada e a adaptação do ser humano a essas situações.

Para Codo (1998, p.92), existem duas entradas para explicar o modelo causal, a direta onde existe uma situação em que os fatores biomecânicos por si só podem gerar a lesão, mesmo sem a presença dos fatores organizacionais e psicossociais. Os fatores biomecânicos poderiam ganhar força como geradores de lesões corporais "por fatores organizacionais que aumentam a intensidade da força, da repetitividade e das posturas incorretas na jornada". E a indireta prevê que o organismo pode ficar hipersuscetível às lesões caso esteja excessivamente tenso. E, nesses casos, a intensidade dos fatores biomecânicos para levar a um

6_{Frederick Winslow TAYLOR (1856-1915), reconhecido como pai da Administração Científica tem seus livros}

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29 transtorno torna-se menor do que numa pessoa em níveis normais de tensão (CODO,1998 p.95).

Além desse aspecto, os custos desses acidentes de trabalho e doenças ocupacionais chegam a valores que, além do prejuízo dos trabalhadores, afetam também a saúde financeira das empresas, como também apresenta um peso social, pois entra a figura do governo. Por isso, as empresas, os órgãos governamentais, os próprios trabalhadores como também os vários segmentos sociais estão envolvidos nesse caso e precisam lutar juntos para definirem meios que reduzam e previnam as ocorrências indesejáveis à segurança e higiene do trabalho, bem como a eliminação de seus efeitos, às vezes, para sempre (MAENO et all., 2001).

Nessa fase, em que todos os envolvidos procuram obter sucesso quanto à eliminação e prevenção de riscos à saúde dos trabalhadores nas empresas, profissionais das mais diversas áreas procuram contribuir com estudos e participações, visando universalizar os conceitos de segurança. O que se observa, até o momento, é que não se chegou a um consenso, e isto ocorre por haver dois fatores teoricamente conflitantes, porém necessários às atividades laborais: o operacional e o humano. É possível afirmar que ambos são necessários porque as operações laborais não acontecem sem a presença humana, e a participação do homem nestas atividades se dá unicamente pela existência destas operações. O homem e as operações são, a todo o momento, interdependentes nas mais diversas atividades laborais (MAENO e outros, 2001).

Na condição em que se encontram os processos produtivos, hoje, são evidentes as melhorias nos cuidados de proteção ao trabalhador presentes nas instalações e mobiliários e no uso de máquinas e ferramentas de trabalho, em que pese a necessidade de vigilância permanente e de desenvolvimento de programas contínuos de conscientização nesse âmbito. Contudo, a aceleração no ritmo de trabalho, o regime de metas de produção e de desempenho, associados às pressões da vida moderna, tem gerado necessidades de responder de forma cada vez mais eficiente e coordenada as peculariedades dos processos produtivos, geralmente definidas em termos de aumento de produção, da produtividade e redução de custos.

À medida que essas exigências aumentam, historicamente se registram o desencadeamento de processos trabalhistas, em função da inobservância por parte das empresas dos direitos dos trabalhadores, que acabam por caracterizar afastamentos do trabalho e indenizações. A atitude preventiva em relação às patologias ocupacionais deverá fazer parte das características dos empresários e dirigentes modernos, renovados nos

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30 conceitos de qualidade com produtividade e respeito aos trabalhadores, no sentido de que eles próprios entendam que os locais de trabalhos e as condições para a sua realização sejam saudáveis, adequados e higiênicos. Isso também será vantajoso para os servidores da área da saúde, pois não basta recuperar, tratar e prevenir doenças ocupacionais de outros e criar para si outras doenças profissionais (SILVA, 1996; SLACK, 1997).

Com base nessas idéias, busca-se neste trabalho também orientar os profissionais, trabalhadores e gestores, a tomarem consciência da necessidade de cuidados relativos às DME. Para isso, irá buscar-se esclarecer os incidentes críticos quantificáveis que antecedem o estado de morbidez laboral dos fisioterapeutas e gerar um instrumento que possa antever as mesmas.

2.1 A Saúde do Trabalhador

A Saúde do Trabalhador constitui uma área da Saúde Pública que tem como objeto de estudo e intervenção nas relações entre o trabalho e a saúde. Nos manuais de procedimentos do Ministério da Saúde (2001)7, a concepção de trabalhador é: todo homem e mulher que exerce atividade para sustento próprio e/ou de seus dependentes, qualquer que seja sua forma de inserção no mercado de trabalho, nos setores formais ou informais da economia.

Entre os determinantes da saúde do trabalhador estão compreendidos os condicionantes sociais, econômicos, tecnológicos e organizacionais responsáveis pelas condições de vida e os fatores de risco ocupacionais – físicos, químicos, biológicos, mecânicos e aqueles decorrentes da organização laboral – presentes nos processos de trabalho. Assim, as ações de saúde do trabalhador têm como foco as mudanças nos processos de trabalho que contemplem as relações saúde-trabalho em toda a sua complexidade, por meio de uma atuação multiprofissional e intersetorial e uma compreensão interdisciplinar.

Os trabalhadores, individual e coletivamente nas organizações, são considerados partícipes das ações de saúde, que incluem: o estudo das condições de trabalho, a identificação de mecanismos de intervenção técnica para sua melhoria e adequação e o

7_{Ministério da Saúde do Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde no Brasil. Doenças relacionadas ao}

trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde / Ministério da Saúde do Brasil, Organização Pan-Americana da Saúde no Brasil; organizado por Elizabeth Costa Dias e cols. Brasília: Ministério da Saúde do Brasil, 2001.

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31 controle dos serviços de saúde prestados, onde na condição de prática social, as ações de saúde do trabalhador apresentam dimensões sociais, políticas e técnicas indissociáveis.

As políticas de governo para a área de saúde do trabalhador devem estar articuladas às estruturas organizadas da sociedade civil, por meio de formas de atuação sistemáticas e organizadas que resultem na garantia de condições de trabalho dignas, seguras e saudáveis para todos os trabalhadores. De acordo com Jacques e Carlos (2004),

A importância e a exaltação máximas conferidas ao trabalho nas sociedades contemporâneas concedem ao papel de trabalhador um lugar de destaque entre os papéis sociais representativos do eu. Hannah Arendt, referindo-se a importância do homo faber no mundo contemporâneo, assinala que ao tentar dizer quem é, a própria linguagem induz a dizer conferindo valor o que alguém é, reservando um lugar de destaque ao papel de trabalhador e lhe social. 8

A execução das ações voltadas para a saúde do trabalhador é atribuição do SUS, prescritas na Constituição Federal de 1988 e regulamentada pela Lei Orgânica da Saúde (LOS). O artigo 6.º dessa Lei confere à direção nacional do Sistema a responsabilidade de coordenar a política de saúde do trabalhador. Segundo o parágrafo 3.º do artigo 6.º da LOS, a saúde do trabalhador é definida como “um conjunto de atividades que se destina, por meio das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitárias, à promoção e proteção da saúde do trabalhador, assim como visa à recuperação e à reabilitação dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho”. Portanto, a geração de indicadores de gestão de saúde vai ao encontro das determinações legais, já que podem fornecer elementos de vigilância epidemiológica e contribuir com a proteção da saúde do trabalhador.

Além da Constituição Federal e da LOS, outros instrumentos e regulamentos federais orientam o desenvolvimento das ações nesse campo, no âmbito do setor Saúde, entre os quais se destacam a Portaria/MS n.º 3.120/1998 e a Portaria/MS n.º 3.908/1998, que tratam, respectivamente, da definição de procedimentos básicos para a vigilância em saúde do trabalhador e prestação de serviços nessa área. A Resolução 1.236/04 do Conselho Nacional da Previdência Social estabelece uma nova fronteira para análise da saúde do trabalhador quando desloca do nexo causal das patologias do trabalho para o nexo epidemiológico, onde o estudo proposto pretende colaborar, ou seja, o nexo causal é estabelecer caso a caso a relação causa-efeito quando se tem no efeito à patologia e a causa os agentes intrínsecos do posto de

8_{JACQUES, Maria da Graça Corrêa & CARLOS, Sergio Antonio. Identidade, aposentadoria e o processo de}

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32 trabalho, e o nexo epidemiológico é constituído por patologias características de determinada categoria profissional tendo indicadores para sinalizar o desenvolvimento das patologias de determinados postos de trabalho .

No plano internacional, desde os anos 70, documentos da OMS de 1995, como a Declaração de Alma Ata e a proposição da Estratégia de Saúde para Todos, têm enfatizado a necessidade de proteção e promoção da saúde e da segurança no trabalho, mediante a prevenção e o controle dos fatores de risco presentes nos ambientes de trabalho. Recentemente o tema vem recebendo atenção especial no enfoque da promoção da saúde e na construção de ambientes saudáveis pela OPAS,1995. A Organização Internacional do Trabalho (OIT), na Convenção/OIT n.º 155/ 1981, adotada em 1981, e ratificada pelo Brasil em 1992, estabelece que o país signatário deve instituir e implementar uma política nacional em matéria de segurança e do meio ambiente de trabalho. (BRASIL- RIPSA, 2002)

No Brasil, as relações entre trabalho e saúde do trabalhador conformam um mosaico, coexistindo múltiplas situações de trabalho caracterizadas por diferentes estágios de incorporação tecnológica, diferentes formas de organização e gestão, relações e formas de contrato de trabalho, que se refletem sobre o viver, o adoecer e o morrer dos trabalhadores, sem um amplo, diversificado e heterogêneo estudo dos mesmos para uma gerenciamento eficaz do sistema.

A precarização do trabalho caracteriza-se pela desregulamentação e perda de direitos trabalhistas e sociais, a legalização de trabalhos temporários e da informalização do trabalho. Como conseqüência, podem ser observados o aumento do número de trabalhadores autônomos e subempregados, fragilização das organizações sindicais e das ações de resistência individual e coletiva dos trabalhadores.

Outros aspectos referentes a deterioração da saúde do trabalhador está no macroambiente quando se observa no contexto da precarização do significado do trabalho por meio da terceirização e desregulamentação, acompanhada de práticas de intensificação do trabalho e aumento da jornada de trabalho com acúmulo de funções, maior exposição a fatores de riscos para a saúde, descumprimento de regulamentos de proteção à saúde e segurança, rebaixamento dos níveis salariais e aumento da instabilidade no emprego. Tal contexto está associado à exclusão social e à deterioração das condições de saúde.

Há necessidade de construir instrumentos que caracterizem o perfil real da morbidez dos trabalhadores brasileiros. Atualmente, as informações disponíveis não permitem conhecer