Rev. Bras. Reumatol. vol.57 número6

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Uso

de

pamidronato

para

o

tratamento

da

osteoporose

no

sistema

público

de

saúde

no

Brasil

Leila

Bianchet

Zanatta

_,

_Cristina

_Marcatto

_,

_Cassio

_Slompo

_Ramos

_,

_Nadila

_{Ma ˜nas}

_,

Carolina

Moreira

e

Victoria

Borba

a_{UniversidadeFederaldoParaná,HospitaldeClínicas,Servic¸odeEndocrinologiaeMetabologia,Curitiba,PR,Brasil}

b_{UniversidadeFederaldoParaná,DepartamentodeMedicinaInterna,DivisãodeEndocrinologia,Curitiba,PR,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem26deagostode2015 Aceitoem1demaiode2016 On-lineem7dejulhode2016

Palavras-chave: Pamidronato

Densidademineralóssea Osteoporose

r

e

s

u

m

o

Justificativa:Ousodebisfosfonatosparaa osteoporose éeficaznareduc¸ão dorisco de fraturas.Noentanto,asformulac¸õesoraisàsvezesnãosãobemtoleradasousão con-traindicadas.Emrazãodasuadisponibilidadenosistemapúblicodesaúdebrasileiro,o pamidronatoéfrequentementeprescritoparaaosteoporose,apesardafaltadeestudosque demonstremasuaeficáciaantifraturaedaausênciadeaprovac¸ãodaFoodandDrug Admi-nistration(FDA)oudaEuropeanMedicineAgency(Emea)paraessafinalidade.Oobjetivodeste estudofoiavaliararespostadadensidademineralóssea(DMO)aopamidronatoemum grupodemulherescomosteoporoseemumhospitalterciário.

Pacientesemétodos:Revisaram-seosprontuáriosmédicosdemulherescomosteoporoseque receberampamidronatoporatédoisanosdetratamento.Aspacientesforamestratificadas emriscoaltoouintermediáriodefratura.

Resultados:Estavamemtratamentocompamidronato70mulheres.Entreelas,74%tinham altoriscodefratura.Observou-seumganhosignificativonaDMOdacolunavertebralapós 24mesesdetratamento(p=0,012).Nãohouvediferenc¸aentreosgruposderiscodefratura altoenãoalto.Nofêmur,nãofoiencontradoaumentosignificativonamassaóssea;contudo, observou-seumafortecorrelac¸ãonegativacomaltosníveisdePTH(r=−0,61;p=0,003).Na

análisemultivariada,oIMCaos12mesestinhaimpactonarespostaaotratamento. Conclusão:Opamidronatointravenosoemumgrupodemulheresnapós-menopausa pre-dominantementecomaltoriscodefraturapromoveuumganhoisoladonaDMOdacoluna vertebral,emborasejamnecessáriosensaiosclínicosrandomizadosparaconfirmar sua eficáciaantifratura.

©2016ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:vzcborba@gmail.com(V.Borba).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.05.005

Use

of

pamidronate

for

osteoporosis

treatment

in

public

health

care

in

Brazil

Keywords: Pamidronate Bonemineraldensity Osteoporosis

a

b

s

t

r

a

c

t

Purpose: Theuseofbisphosphonatesforosteoporosisiseffectiveinreducingtheriskof fractures.However,oralformulationsaresometimesnotwelltoleratedorare contraindi-cated.DuetoitsavailabilityinBrazilianpublichealthsystem,pamidronateisfrequently prescribedforosteoporosis,despitethelackofstudiesdemonstratingitsanti-fracture effi-cacyandtheabsenceofFDAorEMEAapprovalforthispurpose.Theaimofthisstudywas toevaluatethebonemineraldensity(BMD)responsetopamidronateinagroupofwomen withosteoporosisinatertiarycarehospital.

Patientsandmethods: Themedicalrecordsofwomenwithosteoporosiswhoreceived pami-dronateforuptotwoyearsoftreatmentwerereviewed.Patientswerestratifiedathighor intermediateriskoffracture.

Results: Atotalof70womenwereintreatmentwithpamidronate.Amongthem,74%were athighriskoffracture.AsignificantgaininspineBMDafter24monthsoftreatmentwas observed(p=0.012).Therewasnodifferencebetweenthegroupsofhighandnothighriskof fracture.Atthefemur,nosignificantincreaseinBMDwaspresent,though,astrongnegative correlationwithhighPTHlevels(r=−0.61;p=0,003)wasseen.Inthemultivariateanalysis

BMIat12monthshadimpactintheresponsetothetreatment.

Conclusion: Theintravenouspamidronateinagroupofpostmenopausalwomenwith pre-dominanthighriskoffracturepromotedanisolatedgaininthespineBMD,eventhough, clinicalrandomizedtrialsareneededtoconfirmitsanti-fractureefficacy.

©2016ElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-ND license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Osbisfosfonatosrepresentamosprincipaisfármacosno arse-nal terapêutico contra a osteoporose. Eles são poderosos agentesantirreabsortivos,depositam-senoossomineralesua diversidadeemac¸ãoeeficáciaantifraturapodeserjustificada clinicamenteadependerdaforc¸adeligac¸ãoeseparac¸ãodo tecidoósseo.1 _{Entreosquatrobisfosfonatosaprovadospara} otratamentoda osteoporosecombaseemensaios clínicos randomizadosduplo-cegos,ozoledronatotemamaior afini-dadecomoosso,seguido,respectivamente,peloalendronato, ibandronatoerisedronato.2

Opamidronatoéumbisfosfonato nitrogenadocomuma potênciaintermediáriaeminibirareabsorc¸ãoósseaefoi inici-almenteindicadoparaprevenirocrescimentodemetástases ósseasemdiferentes tiposdetumores.1,3 _{Demonstrou-sea} eficáciadopamidronatonotratamentodemetástasesósseas líticas;paracontrolarahipercalcemiadamalignidadeno mie-loma múltiplo;na prevenc¸ão da osteoporose induzida por glicocorticoidesousecundáriaàquimioterapiaoufármacos imunossupressoresdepoisdetransplantesdeórgãosólidoe célulastronco.4–13

Opamidronatotemsidoextensivamenteusadodesde1991 efoipadronizadopeloservic¸odesaúdepúblicaparao trata-mentodaosteoporose.Elecomec¸ouaseramplamenteusado emrazãodasuadisponibilidadenosistemapúblicodesaúde edafaltadeoutrosfármacosantirreabsorc¸ãoparenterais for-malmente aprovadospara o tratamentoda osteoporose na época.Éimportantenotarqueesseéoúnicomedicamento nãooralparaotratamentodaosteoporosedisponívelnonosso

sistemapúblicodesaúde.Noentanto,opamidronatonunca foiaprovadoparaotratamentodeosteoporosee,apesarde seuusofrequentenapráticadiáriapormuitospacientescom intolerânciaaosbifosfonatosorais,estudosprospectivosnão apresentamevidênciasqueapoiemaeficáciaantifraturado pamidronato.

Objetivos

Primário

Avaliararespostaterapêutica aopamidronatonoganhode densidade mineral ósseada colunavertebral efêmurtotal emumgrupodemulherespós-menopáusicascom osteopo-rose,seguidoporumperíododetratamentoambulatorialda osteoporosedeaté36meses.

Secundário

Avaliarainfluênciadeaspectosclínicos,comoaidade,orisco de fratura eadose de pamidronato administradaporano, sobrearespostaaotratamento.

Material

e

métodos

Desenhodoestudo

MetabolismoÓsseoiniciouasuaaplicac¸ãoempacientescom osteoporose.

Fez-seumestudoretrospectivocompacientesem trata-mentoparaaosteoporosecompamidronatointravenoso.O estudofoi aprovado pelo Comitê de Ética emPesquisa em SeresHumanosdoHospitaldeClínicasdaUniversidade Fede-raldoParaná.

Pacientes

Todosospacientestratadoscompamidronatodeoutubrode 2006aoutubrode2010foraminicialmenteincluídos.Agrande maioria dos pacientes tinha sido diagnosticada com oste-oporose pós-menopausa, seguidapor osteoporoseinduzida porglicocorticoides.Tambémforamincluídospacientescom osteoporosesecundáriaemdecorrênciadesíndromesdemá absorc¸ão,cirurgia gastrointestinal,imobilizac¸ãoprolongada eintolerânciaabifosfonatos orais.Oscritérios deexclusão foram osexo masculino epacientes com qualquerdoenc¸a quepudesseinterferirnometabolismoósseo,decálciooude vitaminaD,bemcomoaquelescomdoenc¸asmalignas.

NoBrasil,háumalgoritmodisponívelparaclassificaros pacientescomosteoporosepelagravidadedosfatoresderisco defratura.Ospacientesforamclassificadoscomotendorisco altoeintermediáriodefratura combaseemdadosclínicos conhecidosatéomomento,valordoescoreTdeDMO, ante-cedentespessoaisoufamiliaresdefratura porfragilidadee fatoresderiscoparaosteoporose,comomenopausaou falên-ciaovariana prematura, tabagismo,artritereumatoide, uso crônicodeglicocorticoidesoufármacosimunossupressores, baixopeso,síndromesdemáabsorc¸ão,imobilizac¸ão prolon-gadaeantecedentesfamiliaresdeosteoporose.14

Considerando-se que o algoritmo Frax não é recomen-dadoparapacientespreviamentetratados,15 _levaram-seem considerac¸ão fatoresde riscotradicionais para caracterizar ospacientes.Ospacientesdealtoriscoforamosquetinham: mais de 75 anos; antecedentes pessoais ou familiares de fraturadacolunavertebraloufemoral;maisde65anoscom trêsoumaisfatoresderiscoparaosteoporoseouumescore T<−3,0DP.

Nogrupoderiscointermediárioforamincluídosos pacien-tescommenosde75anoscomdoisfatoresderiscoenenhuma fraturamaiorosteoporótica,oucomumescoreT<−3,0DPe

menosdedoisfatoresderisco;eospacientescommenosde65 anossemfatoresderiscocomintolerânciaoralaos bisfosfo-natos(desdequeoescoreTfosse>−3DP)oucomosteopenia

eumfatorderisco.

Protocolo

Por se tratar de um estudo retrospectivo, os autores não interferiramnadecisãodeusaramedicac¸ãoenãoeram res-ponsáveispelocuidadodospacientes.Ospacientesreceberam pamidronatoeminfusãointravenosaemumadosetotalde 90mgdiluídaem500mLdesoluc¸ãosalinaousoluc¸ãode dex-trosea5%,durantequatrohoras,deseisemseismeses,de acordocomoprotocoloderotinadaUnidadedeMetabolismo Ósseo.TodosospacientestinhamníveissuficientesdeD3no momentodaprimeirainfusãoereceberamsuplementac¸ãode

vitamina Decálcio seasuaingestãoestivesse abaixodas necessidadesdiárias.

Avaliac¸ãodaDMO

ADMOdacolunalombar(L1-L4)efêmurtotalfoimedidaem 0,12,24e36mesesdetratamentoporDXA,GELunarProdigy AdvancePA+302284(GEMedicalSystems,Madison,WI),com umcoeficientedevariabilidadede0,010g/cm2_paraacoluna lombare0,012g/cm2 _{paraofêmurproximal,epeloHologic} QDR–1000W(Hologic,Inc.,Waltham,MA),comumcoeficiente devariac¸ãode0,046g/cm2_{paraacolunalombare0,052g/cm}2 paraofêmurproximal.Fez-seaavaliac¸ãodecada paciente considerandoapenasosresultadosdomesmoequipamento.

Avaliac¸ãodeprontuáriosmédicos

Revisaram-se os prontuários médicos em busca de

informac¸ões sobre o gênero; antecedentes pessoais ou familiaresdefraturaporfragilidadeprévia;efatoresderisco para a osteoporose, como menopausa ou falência ovari-ana prematura, tabagismo, artrite reumatoide, uso crônico de glicocorticoides ou fármacos imunossupressores, baixo peso, síndromes de má absorc¸ão ou imobilizac¸ão prolon-gada. Avaliaram-se os níveisde creatinina(método Picrato Alcalino, valor de referência 0,57 a 1,11mg/dL), hormônio paratireóideo-PTH(métododequimioluminescência,valor dereferência 12a68pg/mL)ecálcio(métododeArsenazzo III, valorde referência8,5a10,5mg/dL), todosessescom o Architectci8200®,Abbott;avaliaram-seosníveisde25(OH) vitamina D3 (método de quimioluminescência – Liaison®_, DiaSorin, valorde referência 30 a 100ng/mL) no momento da primeira infusãoenasconsultas subsequentes,quando disponível.

Analiseestatística

Fez-se a análise descritivae os resultados foram descritos como média, mediana,valoresmínimo emáximoedesvio padrão.OtestetdeStudentfoiusadoparaavaliaroganhode massaósseaentredoismomentosespecíficosparaamostras pareadas.Paracomparardoisgruposdiferentes(altoe inter-mediário)entredoismomentosespecíficosnotempo,usou-se otestetdeStudentparaamostrasindependentes.

Paraquantificaraassociac¸ãoentreduasvariáveis–ganho de DMO entre dois momentos específicos e as condic¸ões determinantes dessa variac¸ão, estimou-se o coeficiente de correlac¸ãodePearsoneinvestigaram-seasseguintes variá-veis:dosetotaldepamidronatoporano,idade,IMCePTH.O testeexatodeFisheravaliouaassociac¸ãoentreduasvariáveis qualitativasdicotômicas.

valoresdep<0,05foramconsideradosestatisticamente signi-ficativos.OsdadosforamanalisadoscomosoftwareStatistica v.8.0.

Resultados

Dos 127 pacientes iniciais, 39 foram excluídos, 14 do sexo masculino e 25 do feminino, com o seguinte diagnóstico: hiperparatiroidismoprimário,hipertireoidismo,osteomalácia induzidaportumor,raquitismohipofosfatêmico,osteogênese imperfeita,displasiafibrosaósseaeneoplasias.Quatro paci-entesmorreramdeoutrascausasduranteotratamentoedois tiveram intolerânciaao pamidronato;os dados dessesseis pacientesnãoforamincluídosnaanálise.Onúmerototalde pacientesquenãoapresentaramcritériosdeexclusãoeque completaramoestudofoi de74.Dessetotal,49 foram sub-metidosàavaliac¸ãodaDMOnoprimeiroanodetratamento, 21nosegundoeapenas18noterceiro.Foramanalisadosos dadosde70pacientes submetidosàavaliac¸ãodaDMOnos doisprimeirosanosdetratamento.

Duranteotratamento,observou-seumaperdasignificativa no seguimento dos pacientes, bem como um maior inter-valo entreasdoses da medicac¸ão. Adose médiadiminuiu de213mgporanonosprimeiros12 mesespara167mgpor anoduranteospróximos24mesese150mgporanoapósos 36mesesdeseguimento.

Dadoslaboratoriais,demográficoseclínicos

Avaliaram-se 70mulheres commédia de68 anos, a maior partedas quais(93%)era branca;49 (70%)tinham umalto

Tabela1–Característicasdemográficaseclínicas

dospacientes

Quantidadetotal 70

Médiadeidade(anos) 68,9(50-89)

MédiadeIMC(kg/m2_{) 25,9(15-42)}

Etnia

Branca 65(92,85%)

Negra 1(1,40%)

Mulata 4(5,75%)

Risco

Alto 49(70%)

Nãoalto 21(30%)

Fratura

Vertebral 13(18,57%)

Femoral 12(17,14%)

Nãovertebral 21(30%)

MédiadePTH 50,78(18-102)

Médiadecálcio(mg/dL) 9,42(8,4-10,4)

MédiadeTFG 77,82(35,1-168,8)

Médiade25OHD 33,88(12,8-76,8)

Cálcio (valor de referência 8,5 a 10,5); IMC, índice de massa corporal;PTH, hormônioparatireóideopg/mL(valorde referên-cia12a68);TFG, Taxade filtrac¸ãoglomerularmg/dL(equac¸ão MDRD);25OHD, 25 (OH)vitamina D3 (valor de referência 30a 100ng/mL);

risco de fratura. Amédia doIMC foi de 25,9kg/m2_{, o PTH}

séricomédiofoide 50,78(18a102)pg/mLeocálciosérico

foide9,4(8,4a10,4)mg/dL,dentrodointervalonormal.Entre

ogrupocomaltoriscodefratura,40(80%)tiveramaomenos

umafratura,enquantonogrupoderiscointermediário

ape-nasseis(30%)tinhamhistóriadefratura.Houveduasfraturas

defêmurduranteotratamento,consideradascomofalha

tera-pêutica,eopamidronatofoisubstituídoporteriparatidaem

12 e 24 meses,respectivamente. Ascaracterísticasclínicas

estãoresumidasnatabela1.Afunc¸ãorenal,avaliadapelataxa

defiltrac¸ãoglomerular(equac¸ãoMDRD)entreosperíodosde aplicac¸ãodopamidronato,estavanormal.Emdecorrênciade razõeslogísticas,afunc¸ãorenalnãofoirotineiramente avali-adaimediatamenteapósainfusãodepamidronato,masantes dainfusãoseguinte.

Avaliac¸ãodoefeitodotratamentosobreoincremento

naDMO

AanálisedaDMOdacolunavertebralem0,12e24meses, pelotestetdeStudent,mostrouumganhosignificativo:uma médiade0,024g/cm2_{(p=0,012)após24mesesdetratamento} eumatendência(p=0,051)nosprimeiros12meses.Nãofoi observadaalterac¸ãoestatisticamentesignificativana densi-dademineralósseadofêmurnos diferentesmomentos no tempo(fig.1).

Influênciadeidade,PTH,riscodefraturaedoseanual

depamidronatonaalterac¸ãonaDMO

Na coluna vertebral, a análise de associac¸ão linear não demonstrou qualquer correlac¸ão entre o ganho de DMO e a idade, PTH, uso prévio de bisfosfonatos e os subgrupos de riscodefraturaemqualquermomento deavaliac¸ão;no entanto, oIMC apresentouassociac¸ãopositiva fracacom o ganhodeDMOaos12meses(p=0,046er=0,29).

OganhodeDMOnofêmurmostrouumaassociac¸ão nega-tivacomosvaloresdePTHaos24meses(p=0,003er=−0,61)

(fig.2)ecomoIMCaos36meses(p=0,002er=−0,78).

–0,01

12m

Coluna vertebral Fêmur p: 0,012

p = 0,051

24m –0,01

0,00 0,01 0,01 0,02 0,02 0,03 0,03

0,1500

0 20 40 60

PTH

DMO (Média g/cm2_{) e PTH (pg/mL)}

DMO f

êm

ur

r = –0,61 p = 0,003

80 100 120

0,1000

0,0500

0,0000

–0,0500

–0,1000

Figura2–Correlac¸ãoentreaalterac¸ãonosníveisdePTHe DMOfemoralapós24mesesdetratamentopelocoeficiente decorrelac¸ãodePearson.

AanálisemultivariadadoganhodeDMOnacoluna verte-bralenofêmuremcadamomentonotempo,comovariável dependente, e idade, PTH, risco de fratura e dose anual de pamidronato (considerando-se a reduc¸ão da dose por anodeacordocomotempodetratamento)comovariáveis independentesrevelouquenãohaviaevidênciadeassociac¸ão entreasvariáveisexplanatóriaseoganhodeDMOnacoluna vertebraloufêmurnosprimeiros12mesesdetratamento.No entanto,aos24meses,houveumaassociac¸ãonegativaentre o ganho na DMO femoral e três variáveis: idade, dose de pamidronatoePTH(p=0,002).AocontrolartantoparaPTH quantoparadosedepamidronatoouporidadeePTH,nãofoi encontradasignificânciaestatística(p=0,220ep=0,788, res-pectivamente).Noentanto,controlandoporidadeedosede pamidronato,observou-seumacorrelac¸ãonegativaentreos níveisdePTHealterac¸õesnaDMOfemoral(p=0,005).Assim, estima-se que para cada aumento de 1pg/mL nos níveis dePTHhouveumadiminuic¸ãode0,0015g/cm2 _naDMOdo fêmur;33,1%noganhodeDMOfemoralaos24mesesforam explicadospelaidade,PTHedosedepamidronato(fig.3).

Aanálisemultivariadadarespostapositivaaotratamento (definidacomooganhoouestabilidadedaDMOnotempo), controladapor idade, PTH, riscode fratura,IMC edose de pamidronato,demonstrouumaassociac¸ãodoIMCcomuma resposta positiva no fêmur (p=0,043). Estima-se que para cada aumentode umaunidade no IMC (kg/m2_{)o paciente} tinha uma probabilidade 1,25 vez maior de responder ao tratamento(OR:1,25[1,0-1,55])(tabela2).NaDMOdacoluna vertebral,controlandopelasmesmasvariáveis,foiobservada apenas uma tendência de associac¸ão entre uma resposta positiva aotratamento eumamaiordose administradade pamidronatoporano(p=0,052).

Discussão

Este estudo retrospectivo que avaliou a resposta da DMO ao pamidronato intravenoso de umgrupo de mulheres na

pós-menopausamostrou umaumento naDMO apenasem

colunavertebralem24mesesdetratamento,aocontráriode

0,12

0,10

0,08

0,04

0,00

–0,02

–0,04

–0,06

–0,08

–0,10

20 30 40 50 60

PTH

p = 0,005

DMO (Média g/cm2) e PTH (pg/mL)

Alter

ação na DMO f

emor

al

70 80 90 100 110

0,02 0,06

Figura3–NíveisdePTHealterac¸ãonaDMOfemoralapós 24mesesdetratamentodeacordocomaregressãolinear múltipla(controladaporidadeedosedepamidronato).

Tabela2–Análisemultivariadadarespostafemoral

aotratamentocontroladapelasprincipaisvariáveis

em12meses

Variável P OR IC95%

Idade 0,360 1,05 0,94-1,17

PTH 0,625 1,01 0,97-1,05

Estratificac¸ãoderisco 0,065 0,15 0,02-1,20

IMC(kg/m2_{) 0,043 1,25 1,00-1,55}

Dosedepamidronato(mg/12meses) 0,279 1,01 0,99-1,02

Quantoàdosedepamidronato,foiconsideradaareduc¸ãonadose poranodeacordocomotempodetratamento.

IC,intervalodeconfianc¸a;IMC,índicedemassacorporal;resposta aotratamento,ganho/estabilidadenaDMOversusperdadeDMO.

outrosestudos quemostraram umarespostapositiva após

12mesesdetratamento.16–19_{Alémdisso,nãohouvequalquer}

alterac¸ãonaDMOfemoral,explicadapelaheterogeneidadeda etiologia da osteoporose nessegrupo, seguimento decurta durac¸ão (24 meses) emenorvelocidade de ganhode DMO nesselocal,oquenãopoderiaserconsideradoumafalhano tratamento.20–22_{Contudo,éprecisoressaltarquequandose} estratificaramasmulheresdeacordocomdoissubgruposde respostaaotratamento(respondedorasversusnão responde-doras),oprincipaldeterminanteparaoganhodeDMOfemoral foioIMC.

Apesardafaltadeestudosquedemonstremaeficáciado pamidronatonareduc¸ãodoriscodefraturasvertebraisounão vertebrais,essamedicac¸ãotemsidomuitousadaparao tra-tamentodedoenc¸asqueenvolvemaumentonometabolismo ósseo.5–13

podeserexcluída.Essarealidadereflete amaior partedos pacientestratadosnapresenteinstituic¸ão, combaixo nível socioeconômico,baixacapacidadedeentenderotratamentoe baixaadesãoàsconsultasmédicas.Outraspossibilidadessão abaixaadesãoaousodevitaminaD,nãodisponível gratuita-mentenosistemapúblicodesaúde,ouousodeformulac¸ões farmacêuticassemqualidadeconfiável.

Conformemostradonesteestudo,pormodelosestatísticos deanáliseunivariadaemultivariada,osníveisdePTH estive-ramcorrelacionadoscomummenorganhodeDMOfemoral, ricoemossocortical,umaobservac¸ãojávistano hiperparati-roidismoprimárioousecundário.23–26

O tempode tratamento esperado para máxima eficácia antifraturaeganhodeDMOestábemestabelecidoparao alen-dronato,maspoucosesabesobreopamidronato.20–22_Neste estudo,observou-seumbenefícionaDMOdacolunavertebral após24meses.Infelizmente,esteestudonãopossibilitauma análisedareduc¸ãodoriscodefratura.

Observou-segrandedificuldadenamanutenc¸ãodoregime terapêuticoproposto,demonstradopelatendênciadereduzir adoseanualdepamidronato,mesmoqueusadoumesquema opcionaldetratamento(90mgdepamidronatodeseisemseis meses).Esseusoirregulardepamidronato(tempoedosagem) podeinterferirnos resultadosobservados. Essa circunstân-ciadeveserlevadaemconsiderac¸ãoaosetratarempacientes dosistemapúblicode saúde.Aeficáciadosmedicamentos demonstradaporestudosemcondic¸õesideaisnãosetraduz navidarealdospacientesanalisadospelopresenteestudo.Em longoprazo,adificuldadeemmanterotratamento,bemcomo aadesãonecessáriaaotratamento,podeafetarosresultados desseregimeterapêutico.

Observaram-sediversaslimitac¸ões, umavezquese tra-tavadecondic¸õesdevidareal,nãodeumestudotransversal ou de um ensaio clínico randomizado controlado duplo--cego.Ogrupoquerecebeupamidronatonãofoihomogêneo, tinhaumaltoriscode fratura,infusõesnãofeitase, possi-velmente,tinha umadeficiência concomitantede vitamina D.Noentanto,aimportânciadesteestudonãofoiperdida, por-queelerefletearealidadeobservadaempacientescompior condic¸ãosocioeconômicaebaixaadesãoaconsultas médi-cas. Em vez disso, expõe uma visão críticaque sob essas condic¸õesdetratamento (ouopaciente ouainfraestrutura disponível)nãoserápossívelobterumresultadofavorável,tal comoapresentadoemoutrosestudos.16–19_{Alémdisso,como} opamidronatoaindanãoéummedicamentoaprovadoparao tratamentodaosteoporosecombaixaadesãoaotratamento, nossosistemadesaúdedeveriareverasuapadronizac¸ãopara essafinalidade.

Conclusão

O presenteestudo demonstrouque o uso dopamidronato intravenoso aumentoua DMO da colunavertebral após 24 mesesdetratamento.Nãofoiobservadaalterac¸ãona densi-dademineralósseafemoral.Essapopulac¸ãorefleteamaior partedospacientestratadosemnossoservic¸oetalvez em outroshospitaisterciáriosemnossopaís.Opamidronatonão éummedicamentoaprovadoparaotratamentoda osteopo-rose;noentanto,éaúnicaopc¸ãonãooraldisponívelemnosso

sistemapúblicodesaúdeparapacientesquetêmosteoporose econtraindicac¸õesparaousodebifosfonatosorais.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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s

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