Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Biomedicina
Trabalho de Conclusão de Curso
Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina
Trabalho de Conclusão de Curso
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA EM IDOSOS
ATRAVÉS DA ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS POR
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Autora: Patrícia Bernardino Aragão
Orientadora: Profa. Esp. Rafaela Ramos
Autor: Patrícia Bernardino Aragão Orientador: Rafaela Ramos
Brasília - DF
2015
PATRÍCIA BERNARDINO ARAGÃO
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA EM IDOSOS ATRAVÉS DA ESPECTROSCOPIA DE
PRÓTONS POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Artigo apresentado ao curso de graduação em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Biomedicina.
Orientadora: Profa. Esp. Rafaela Ramos
Brasília 2015
Artigo de autoria de Patrícia Bernardino Aragão, intitulado “Revisão bibliográfica da avaliação diagnóstica de Hiperplasia Prostática Benigna em idosos através da Espectroscopia de Protóns por Ressonância Magnética”, apresentado como requisitro parcial para obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, em 14 de Abril de 2015, defendido e aprovado pela banca examinadora abaixo assinada:
_______________________________________________ Profa. Esp. Rafaela Ramos - Orientadora
Curso de Biomedicina – UCB
_______________________________________________ Prof. MSc. Thyago Fressatti Mangueira
Curso de Biomedicina – UCB
_______________________________________________ Profa. MSc. Yara de Fátima Hamú
Curso de Biomedicina – UCB
Brasília 2015
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA EM IDOSOS ATRAVÉS DA ESPECTROSCOPIA DE
PRÓTONS EM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
PATRÍCIA BERNARDINO ARAGÃO
INTRODUÇÃO: A Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é considerada um problema de saúde pública, devido a sua alta prevalência na população masculina idosa que apresentam prejuízos significativos à qualidade de vida desses indivíduos quando relacionado aos sintomas do trato urinário inferior. Para a confirmação diagnóstica é necessário uma série de exames laboratoriais e de imagem. Dentre os exames de imagem a Ressonância Magnética (RM) com bobina endorretal tem contribuído na avaliação diagnóstica de doenças prostáticas e como forma de aumentar a especificidade dessa técnica, e obter o diagnóstico correto e o mais célebre possível, vem sendo utilizado uma das suas modalidades, a Espectroscopia de Prótons por RM. A utilização dessa técnica, neste estudo, tem como importância permitir conhecer a composição de metabólitos prostáticos no diagnóstico de HPB, como forma de aumentar a precisão e obtê-lo de modo mais precoce. OBJETIVO: Apresentar os aspectos mais importantes da avaliação diagnóstica de HPB em pacientes idosos por meio da Espectroscopia de Prótons por Ressonância Magnética. METODOLOGIA: Trata-se de um estudo exploratório através de revisão bibliográfica pesquisada por fonte de dados informatizados como PubMed, Scielo, MEDLINE e LILACS. CONCLUSÃO: A Espectroscopia de Prótons é um método pouco invasivo que oferece uma capacidade melhor na detecção de HPB na glândula prostática quando comparados somente a RM. Trata-se de uma ótima ferramenta para o estudo da glândula central, onde permite avaliar as alterações metabólicas em toda a próstata podendo assim diagnosticar corretamente o paciente.
Palavras Chaves: Espectroscopia por Ressonância Magnética; Hiperplasia Prostática Benigna; Envelhecimento e Diagnóstico.
Abstract
LITERATURE REVIEW OF THE DIAGNOSTIC EVALUATION OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA IN THE ELDERLY BY PROTON MAGNETIC RESONANCE SPECTROSCOPY
INTRODUCTION: Benign prostatic hyperplasia (BPH) is considered a public health problem due to its high prevalence in the aging male population that present significant harm to the quality of life of these individuals when related to symptoms of lower urinary tract. For diagnostic confirmation is required a series of laboratory and imaging tests. Among the Magnetic Resonance imaging (MRI) with endorectal coil has contributed in the diagnostic evaluation of prostatic diseases and as a way to increase the specificity of this technique, and get the correct diagnosis and the most celebrated possible, has been used one of its modalities the Proton Spectroscopy by RM. The use of this technique in this study is to allow important to know the composition of prostatic metabolites in the diagnosis of BPH, in order to increase the accuracy and get it early. OBJECTIVE: To present the most important aspects of diagnostic evaluation of BPH in elderly patients by Spectroscopy Proton Magnetic Resonance. METHODS: This is an exploratory study based on a review searched for source of electronic data as PubMed, SciELO, MEDLINE and LILACS. CONCLUSION: Spectroscopy Proton is a minimally invasive method that offers a better ability in HPB detection in the prostate gland when only compared to MRI. This is an excellent tool for studying central gland, which allows to evaluate the metabolic changes throughout the prostate and can properly diagnose the patient.
Key Words: Magnetic Resonance Spectroscopy; Benign Prostatic Hyperplasia; Ageing and Diagnostics.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Imagem de Ultrassonografia apresentando discreta hiperecogenicidade da ZP (setas vermelhas), padrão textual heterogêneo da glândula central (setas amarelas), e hipoecogenicidade linear da cápsula prostática... 10 Figura 2 - Imagem de RM axial FSE ponderada em T2 evidenciando o aspecto normal da próstata, com hipersinal homogêneo da ZP (setas vermelhas), o padrão homogêneo da glândula central (setas amarelas), a capsula prostática (setas azuis), e os feixes vásculo-nervosos (setas pretas) e o estroma fibromuscular (seta branca). ... 11 Gráfico 1 – Dados estatísticos da população Brasileira com mais de 60 anos...14 Figura 3 - Zona periférica normal, com alto sinal na imagem de RM ponderada em T2, e com gráfico espectral demonstrando colina baixa e citrato alto . ... 26
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS
CaP – Câncer de Próstata Cit – Citrato
Col - Colina
CP – Cápsula prostática DHT – Di-Hidrotestosterona EFM – Estroma fibromuscular
EPRM – Espectroscopia de prótons por ressonância magnética FVN – Feixes vásculo-nervosos
HPB – Hiperplasia Prostática Benigna
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística OMS – Organização Mundial da Saúde
ppm – Partes por milhão
PSA - Antígeno Prostático Específico RM – Ressonância Magnética
STUI ou LUTS – Sintomas do Trato Urinário Inferior UCB – Universidade Católica de Brasília
US - Ultrassonografia
USTR – Ultrassonografia Transretal ZC – Zona Central
ZP – Zona periférica ZT – Zona de Transição ZU – Zona Periuretral
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 7
1.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PRÓSTATA ... 9
1.2 ENVELHECIMENTO ... 13
1.3 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA ... 14
1.4 EPIDEMIOLOGIA ... 15
1.5 ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA DA HPB ... 16
1.6 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HPB ... 18
1.7 RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO ... 19
1.7.1 Exame digital da próstata ... 19
1.7.2 Antígeno prostático específico (PSA) ... 20
1.7.3 Ultrassonografia transretal ... 21
1.7.4 Biópsia ... 22
1.7.5 Ressonância Magnética ... 23
1.7.6 Espectroscopia de Prótons por Ressonância Magnética ... 23
2 METODOLOGIA ... 28
3 DISCUSSÃO ... 30
4 CONCLUSÃO ... 30
5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 33
1 INTRODUÇÃO
A próstata é a maior glândula acessória masculina responsável por produzir e secretar o líquido prostático. Anatomicamente é dividida em quatro zonas, sendo elas: zona transicional, central, periuretral e periférica.1, 2 O conhecimento da anatomia prostática é de grande importância na identificação do tipo de doença que é originada em cada zona.1
A próstata possui uma estreita relação funcional com a bexiga, e frequentemente é responsável por perturbações da micção com situações de barragem infravesical ao esvaziamento urinário.3 A partir de alguns sintomas clínicos faz-se necessário a realização de exames para o rastreamento, e por fim, dá-se o diagnóstico. Dentre estes exames estão inclusos o exame digital da próstata, determinação do antígeno prostático específico (PSA), análise do sedimento urinário, dosagem de creatinina sérica para avaliar a função renal, biopsia e exames de imagem.4
As três principais doenças que acometem a próstata são a hiperplasia prostática benigna (HPB) e a prostatite, caracterizadas por serem benignas; e o câncer de próstata (CaP), por ser maligno.2
A Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é um processo que está relacionado intimamente ao envelhecimento masculino, ocorrendo principalmente a partir dos 60 anos de idade, onde uma das manifestações clínicas apresentadas é o crescimento benigno da próstata e que leva ao aparecimento de alguns sintomas urinários.5
8
Além dos exames laboratoriais realizados para a sua detecção, a Espectroscopia de Prótons por Ressonância Magnética (EPRM) é um exame complementar de técnica sensível às variações dos metabolitos, pois tem se mostrado bastante útil na avaliação diagnóstica de doenças prostáticas.6
A utilização dessa técnica, neste estudo, tem como importância permitir conhecer a composição de metabolitos prostáticos no diagnóstico de pacientes com HPB, como forma de aumentar a precisão do diagnóstico, e para obtê-lo de modo precoce.7 A HPB é considerada um problema de saúde pública, devido à sua alta prevalência na população masculina idosa acarretando em prejuízos significativos à qualidade de vida desses indivíduos quando relacionado aos sintomas do trato urinário inferior.5
As patologias prostáticas são consideradas um problema de saúde pública e com altas taxas de incidência no Brasil. O diagnóstico das doenças benignas e malignas da próstata está em constante evolução, nos últimos anos surgiram técnicas como a Ultrassonografia Transretal (USTR) e a Ressonância Magnética (RM), as quais permitem obter imagens da glândula prostática.6
Diante deste fato, para obter um diagnóstico correto e mais célere possível, em conjunto com os exames laboratoriais, vem sendo utilizado uma modalidade da RM, a EPRM, que surgiu como uma nova esperança no diagnóstico de doenças prostáticas, podendo ser utilizada quando houver suspeita clínica e o resultado da biópsia for negativo, visando assim apresentar um metabolismo sugestivo relacionado HPB ou CaP. 6
O objetivo desse trabalho é apresentar dados de uma revisão bibliográfica dos aspectos mais importantes da avaliação diagnóstica de hiperplasia prostática benigna por meio da Espectroscopia de prótons por RM.
1.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PRÓSTATA
A próstata é do tamanho de uma noz, com peso de aproximadamente 20 a 40 gramas, possuindo uma forma de cone invertido, que envolve a parte prostática da uretra. Com o envelhecimento, a glândula cresce, sendo aceitáveis glândulas com peso superior a partir da quinta década de vida. Os diâmetros prostáticos medem aproximadamente 40 a 45 mm o transversal, 25 a 30 mm o anteroposterior, e 30 a 40 mm o crânio caudal.3 Seu ápice está voltado para a parte posterior e inferior à sínfise púbica e a base localizada imediatamente abaixo da bexiga.8
Sua função é auxiliar na micção, por conta da pressão direta sobre a uretra, além disso, produz o líquido prostático proporcionando nutrientes e um meio adequado de vida aos espermatozóides no sêmen. A próstata é estimulada e afetada por hormônios como a testosterona e a di-hidrotestosterona. 9
O modelo zonal prostático proposto por McNeal (Figura 1) é o mais utilizado e divide a glândula em quatro zonas glandulares, conforme a origem embrionária, seguindo assim, o aspecto histológico e consequentemente identificando o tipo de doença que poderá originar em cada zona. 10
10
Figura 1 - Modelo Zonal Prostático proposto por McNeal em 1981. Seta pequena é a vesícula seminal; e Seta grande é a uretra. .8
A zona periférica (ZP) corresponde de 70 a 75 % do volume da próstata em pacientes jovens, compreendendo toda a região apical e periférica póstero-lateral da glândula.11 Esta é responsável por originar 75% das neoplasias malignas da próstata.9, 12 Na ultrassonografia endorretal, a ZP normal (Figura 2) apresenta a área periférica homogênea com discreta hiperecogenicidade em relação ao restante da glândula. Na Ressonância Magnética (RM), a ZP normal irá apresentar hipersinal homogêneo (Figura 3) com sequências ponderadas em T2. 8
Figura 2 - Imagem de Ultrassonografia apresentando discreta hiperecogenicidade da ZP (setas vermelhas), padrão textual heterogêneo da glândula central (setas amarelas), e hipoecogenicidade linear da cápsula prostática.
Figura 3 - Imagem de RM axial FSE ponderada em T2 evidenciando o aspecto normal da próstata, com hipersinal homogêneo da ZP (setas vermelhas), o padrão homogêneo da glândula central (setas amarelas), a capsula prostática (setas azuis), e os feixes vásculo-nervosos (setas pretas) e o estroma fibromuscular (seta branca).
12
A Zona de transição (ZT) corresponde apenas de 5 a 10% do volume prostático de uma próstata normal, inobstante a isso, pode se apresentar maiores em homens mais velhos, devido ao fato de estar na zona de localização predominante da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), possuindo uma forma alongada situada na metade proximal da uretra. 9
A Zona Central (ZC) recobre a zona de transição, a qual corresponde 20-25% do volume prostático, caracterizada por apresentar forma cônica que ocupa grande parte da base prostática, relacionando-se com a porção proximal da uretra e ductos ejaculatórios. 8
A Zona Periuretral (ZU) corresponde a menos de 1% do volume da próstata, compreendendo as glândulas mucosas periuretrais. 8
Segundo Baroni8, além das zonas prostáticas, é necessário o conhecimento anatômico das seguintes estruturas:
a) Estroma fibromuscular (EFM): é o limite anterior da glândula prostática, localizada anteriormente a zona transicional, e lateralmente, liga-se com a cápsula prostática. Apresenta-se hipoecogênico na ultrassonografia, e com marcado hipossinal (Figura 3Figura ) na RM nas sequências ponderadas em T2. 8 b) Cápsula Prostática (CP): é uma camada fibromuscular
descontínua a qual circunda a próstata, não estando presente nas regiões apical e anterior da glândula. Continua-se com a fáscia endopélvica lateralmente e com a fáscia retal. A cápsula apresenta como uma linha circundando o contorno póstero-lateral da próstata, apresentando-se na ultrassonografia hipoecogênica
(Figura 2) e com hipossinal (Figura 3) na RM nas sequencias de T2. 8
c) Feixes vásculo-nervosos (FVN): são estruturas simétricas e pareadas localizadas na gordura periprostática, póstero-lateralmente à cápsula e anterior o reto. Na US esses feixes apresentam-se como imagens alongadas hipoecogênicas circundadas pela gordura periprostática hiperecogênica, e na RM essas estruturas alongadas tem hipossinal (Figura 3) tanto nas ponderações T1 quanto em T2. 8
1.2 ENVELHECIMENTO
O envelhecimento é um processo normal e irreversível que ocorre gradualmente em todos os seres humanos com a passagem do tempo. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), uma pessoa é considerada idosa a partir dos 60 anos. 13,14
Considerado um triunfo do desenvolvimento, o envelhecimento é uma das maiores conquistas da humanidade graças a um decréscimo das taxas de natalidade e mortalidade, estilo de vida saudável, nutrição adequada, condições sanitárias, cuidados maiores com a saúde por intermédio dos avanços tecnológicos da medicina, dentre outras variantes que tem como consequência, uma maior expectativa de vida. 14
14
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), as pessoas que possuem mais de 60 anos chegam a ser 24 milhões (Gráfico 1), tendo prevalência menor no sexo masculino, quando comparado ao feminino.15
Normalmente o processo de envelhecimento designa a mudanças que ocorrem nos sistemas orgânicos e funcionais, diminuindo a capacidade biológica de auto regulação, e, consequentemente, a redução do tempo de vida destas pessoas. 16
A população idosa masculina tem aproximadamente 11 milhões de idosos a qual, a partir desta faixa etária, o acometimento de patologias prostáticas chega a ser de 30% do total de idosos aos 60 anos e de 90% com mais de 80 anos. 17
Com um aumento da idade ocorre uma diminuição da função renal podendo chegar a reduzir cerca de 50% aos 80 anos, ao quais essas alterações decorrentes da senilidade e doenças próprias do idoso também contribui para o desenvolvimento de incontinência urinária, quadro este comum em pacientes com acometimento prostático. 16
1.3 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
A hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é caracterizada pelo aumento benigno da próstata, que geralmente acomete homens a partir dos 60 anos de idade. Avaliando pelo ponto de vista histológico, caracteriza-se pela hiperplasia das células do estroma e do epitélio da glândula prostática, resultando em um
aumento de volume da glândula, podendo ocorrer uma obstrução do fluxo normal de urina, causada pela compressão da uretra e pelo relaxamento inadequado do colo vesical. 7
Anatomicamente, a uretra atravessa a próstata, e consequentemente, quando se tem um aumento do volume prostático, a uretra será pressionada fazendo com que o fluxo de urina seja mais lento. 7
1.4 EPIDEMIOLOGIA
A HPB é uma das condições clínicas mais frequentes e amplamente reconhecidas como uma das enfermidades que atingem os homens. Essa doença possui uma íntima relação com o envelhecimento masculino. Em geral, acomete uma porcentagem de 90% dos homens com idade superior a 80 anos.17
No estudo realizado por Barry et al.17 observa-se a prevalência histológica de HPB, baseada em uma revisão de cinco estudos de forma que se associou a idade dos pacientes aos achados anatomopatológico da próstata, em contrapartida, essa condição não foi observada em pacientes com idade inferior a 30 anos, mas tão somente apresentando-se significativamente aumentada em pacientes com 90 anos de idade, onde aspectos histológicos característicos foram observados em 88% dos espécimes. 17
Ainda é desconhecida as causas da HPB, mas acredita-se que vários fatores simultâneos estejam envolvidos, como a idade avançada dos homens, podendo ocorrer outros fatores predisponentes para o seu desenvolvimento,
16
tais como níveis elevados de testosterona e alterações genéticas. Dentre esses fatores, a hereditariedade está correlacionada com o desenvolvimento em filhos de indivíduos com HPB, que têm de três a quatro vezes mais chances de serem acometidos por essa doença e serem submetidos a procedimentos cirúrgicos, devido ao crescimento benigno local. 18
Os pacientes que tem esta doença possuem um quadro clínico bem conhecido, caracterizado por algumas implicações práticas relevantes, como sintomas urinários flutuantes, com períodos de exacerbação do quadro e períodos espontâneos de acalmia, o que produz uma falsa impressão da eficiência de algumas medidas terapêuticas por apresentar uma melhora dos sintomas causados pela doença. 19
1.5 ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA DA HPB
O processo de hiperplasia prostática começa a ocorrer, aproximadamente, por volta dos 30 anos de idade, nessa faixa etária o peso aproximado da próstata é de 15 g. Entre os 30 até os 70 anos de idade, a próstata pode dobrar de peso a cada dez anos. O crescimento é cessado ou reduzido quando o homem chega aos 70 anos de idade, no qual o paciente ainda pode continuar com distúrbios urinários causados pelo aparecimento de instabilidade vesical. 20
O desenvolvimento da HPB resulta, provavelmente, de vários mecanismos interativos, destacando-se a di-hidrotestosterona (DHT) e alguns fatores de crescimento. 21
Como citado anteriormente, o processo de HPB inicia-se na zona transicional da glândula prostática, neste local surge a proliferação de nódulos de EFM ou tecido glandular, ocasionando o aparecimento de sintomas relacionados à micção através de três mecanismos fisiopatológicos diferentes:21
1. A obstrução uretral, decorrente do efeito mecânico causado pelo aumento de volume prostático e de um efeito funcional referente à contração de fibras musculares do colo vesical, cápsula e estroma. Essas fibras possuem receptores adrenérgicos e tendem a contrair através de estímulos simpáticos levando a oclusão da uretra, geralmente ocorre nos quadros de prostatismo. 20
2. O detrusor passa por um processo de hipertrofia que preserva o fluxo urinário inicialmente, mas reduz a complacência e a capacidade vesical, levando ao aparecimento e urgência, polaciúria e redução do volume miccional, levando assim, reação do detrusor à obstrução. 22
3. Os estímulos neuronais anormais causados pela próstata levam ao surgimento de alterações nos receptores nervosos da mucosa vesical, que condicionam o aparecimento de instabilidade vesical de forma a agravar os sintomas de prostatismo. 23
18
1.6 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HPB
Os sintomas relacionados com HPB são denominados de Sintomas do Trato Urinário Inferior (STUI ou LUTS) ou Prostatismo, que podem ser divididas em obstrutivas e irritativas (Tabela 1). Quando relacionado às manifestações obstrutivas, as intervenções cirúrgicas tendem a apresentar melhores resultados. Já nas manifestações irritativas, os pacientes devem ficar atentos para a presença de manifestações clínicas causadas por outras doenças. O STUI quando relacionado com a HPB pode levar a prejuízos significativos da qualidade de vida dos pacientes. 5
Tabela 1 – Manifestações clínicas obstrutivas e irritativas. Brasil, 2014
Manifestações obstrutivas % Manifestações irritativas % Esforço Miccional 38 Urgência 41 Hesitância 41 Polaciúria 72 Esvaziamento incompleto 45 Nictúria 41
Jato fraco 59 Incontinência
urgência 28 Jato interrompido 45 Capacidade reduzida 48
Essas manifestações são oscilantes na HPB, a qual nota-se, que os pacientes podem referir melhora do desconforto na reavaliação, isso devido a períodos de acalmia que podem durar de meses a anos.19 Importante salientar que a intensidade e o grau de desconforto ocasionado pelos sintomas não são proporcionais ao volume prostático ou a magnitude de nível de rebaixamento do fluxo urinário, essas manifestações não resultam apenas do fator mecânico (aumento da próstata), mas também das alterações do tônus da próstata e de distorções funcionais da bexiga.17
1.7 RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
Os pacientes que possuem as manifestações clínicas da HPB são submetidos a estudos que inclui o exame digital da próstata, determinação do antígeno prostático específico, análise do sedimento urinário e dosagem de creatinina sérica para avaliar a função renal.7
1.7.1 Exame digital da próstata
O exame digital da próstata também conhecido como toque retal é um teste simples, de fácil execução e de extrema importância para a avaliação dos pacientes que possuem STUI. Consiste em avaliar a contração e a sensibilidade do esfíncter anal, reflexo do bulbo cavernoso, características prostáticas (como o volume prostático, consistência, regularidade, limite, sensibilidade e a mobilidade), vesículas seminais e a parede retal.24
20
Este teste pode apresentar interferências, ocasionando resultados falso-negativos em tumores não palpáveis, como por exemplo, uma recusa dos homens em realizá-lo, a subjetividade da interpretação durante a realização do exame e a incapacidade de palpar toda a próstata, já que somente as zonas posterior e lateral são sensíveis ao toque.4
Para evitar esses interferentes e a ocorrência de resultados falso-negativos, a associação entre o toque retal e a dosagem do antígeno prostático específico representa a melhor forma para que seja realizado o diagnóstico correto e define a realização de biópsia.5
1.7.2 Antígeno prostático específico (PSA)
O PSA é uma glicoproteína produzida pelas células prostáticas e pelas glândulas periuretais que estão relacionadas à liquefação seminal induzindo a viabilidade espermática.24 Essa proteína é considerada um marcador tecidual prostático, cujas células responsáveis pelos níveis séricos são as células epiteliais da zona de transição, em que o aumento do volume prostático está intimamente relacionado com o aumento do antígeno. 25, 26
Por serem concentrados no tecido prostático, os níveis séricos do PSA normalmente encontram-se extremamente baixos. Em casos de alterações como inflamação, trauma ou doença prostática resultará em uma liberação de níveis maiores dessa substância na corrente sanguínea, devido à alteração da sua arquitetura prostática.27
Segundo a Sociedade Brasileira de Urologia, a medição dos níveis séricos de PSA no diagnóstico de doenças prostáticas vem sendo considerados como padrão ouro no diagnóstico precoce, juntamente com o toque retal.4 Em condições normais o PSA circula com concentrações plasmáticas baixas, variando entre 0-4ng/mL. Em processos malignos ocorre a perda da arquitetura normal do epitélio prostático e a liberação do PSA no plasma, aumentando seus níveis séricos, porém essa elevação não ocorre somente em CaP, pode ocorrer em diversas condições que afetam a próstata como a prostatite e a HPB.28
Os níveis com valores entre 4,1-10ng/mL são considerados de risco intermediário podendo acompanhar processos prostáticos que não seja CaP, tais como HPB e a prostatite. Os valores entre 10ng/mL e 20ng/mL são suspeitos de CaP e com probabilidade de ocorrência de processos malignos. E acima de 100ng/mL são marcadores de CaP metastásico. 1, 28
No soro, o PSA pode ser detectado de duas formas moleculares: a forma livre e a conjugada a proteínas inibidoras de proteases, principalmente a α1-antitripsina. A relação entre o PSA livre e o PSA total é utilizada para verificar o risco de CaP, ou seja, aumenta a especificidade para níveis de PSA com valores entre 4,1-10ng/mL se comparado ao PSA total.4
1.7.3 Ultrassonografia transretal
A USTR irá permitir a visualização da glândula prostática por meio de uma sonda transretal, que tem como funcionalidade o rastreamento e
22
diagnóstico de doenças prostáticas. É considerado um método de simples execução, permitindo avaliar a textura, padrão de crescimento, morfologia e volume. Uma desvantagem desse método é a impossibilidade de diferenciação entre o CaP e HPB. A USTR é utilizada no rastreamento de pacientes que apresentaram níveis de PSA elevados e/ou alterações no toque retal.1
Quando associado com a biópsia prostática a USTR irá auxiliar no diagnóstico, com a finalidade de orientar o procedimento, produzindo maior segurança e precisão durante a sua execução.7
1.7.4 Biópsia
A biópsia é guiada por US e é indicada quando há suspeita de CaP, considerada como uma ferramenta muito importante na obtenção do material para o diagnóstico definitivo de CaP por ser rápida, efetiva e segura. 7
O procedimento causa certo desconforto para o paciente, ultrapassada essa etapa, o paciente pode apresentar hematúria, hemospermia ou sangramento retal que dura poucos dias.28 O diagnóstico definitivo para CaP se dá pela análise histopatológica do fragmento retirado da biópsia, e durante a análise microscópica utiliza-se o sistema de Gleason que fornece informações da diferenciação histológica do tecido prostático.29
1.7.5 Ressonância Magnética
Dentre as diferentes técnicas radiológicas, a RM é a ferramenta diagnóstica mais utilizada na avaliação de tumores prostáticos, principalmente, quando é utilizada uma bobina endorretal. Este se trata de um dispositivo que será introduzido na cavidade anal para uma visualização melhor da área a ser estudada. 30
A imagem obtida pela RM possui uma sensibilidade relativamente maior (51-89%) na detecção de tumor quando comparada a USTR (27 - 86%), porém ambas possuem baixa especificidade (58-94%). 31
A RM permite identificar, por diferença de sinal, não só a morfologia dos órgãos, mas também as diferenças teciduais normais e patológicas. A neoplasia manifesta-se por ausência de hipersinal nas sequências ponderadas em T2. 3
Atualmente, a RM da pelve irá permitir uma análise da próstata utilizando a EPRM, esta surgiu como uma nova esperança no diagnóstico de doenças prostáticas, podendo ser útil quando há suspeita clínica, e quando a biópsia for negativa, visando assim apresentar um metabolismo sugestivo relacionado HPB ou CaP. 6
1.7.6 Espectroscopia de Prótons por Ressonância Magnética
A EPRM vem sendo utilizada amplamente como um biomarcador na detecção e caracterização do tecido prostático sadio e neoplásico, permitir a
24
avaliação dos metabolitos, possuindo uma grande vantagem em relação às imagens anatômicas de RM, a qual estamos acostumados.6 O principio físico da EPRM consiste em gerar mudanças energéticas de prótons de hidrogênio das moléculas do corpo humano, dentro de campos magnéticos ao se aplicar pulsos magnéticos. 32
Essas mudanças energéticas são transformadas em sinal elétrico, que utilizando um programa de computador transformará esse sinal produzindo uma imagem espacial. Os prótons de hidrogênio possuem frequências diferentes quando relacionado a outras moléculas. 32
A técnica de EPRM permite obter uma curva de sinal emitida pela intensidade dos prótons de hidrogênio em relação à frequência, ou seja, um espectro, e sua localização espacial em um determinado voxel, ou seja, amostras tridimensionais. Isso permite conhecer o perfil metabólico de um determinado voxel na glândula prostática. 32
Os eixos X e Y do espectro representam a frequência e a intensidade, respectivamente. O eixo X se expressa em partes por milhão (ppm), enquanto que o eixo Y não tem unidades, porém é medida pela a área sob os picos do espectro proporcionalmente ao número de partículas daquela determinada área. 32 Um espectro típico mostra um deslocamento químico aumentado a qual é expresso em ppm da direita para esquerda, isso implica que os prótons menos blindados aparecerão mais a esquerda e os mais blindados à direita do espectro. 33
A blindagem refere-se à carga eletrônica existente em torno do núcleo de um determinado átomo. Ao ser aplicado um campo magnético os elétrons em
torno do núcleo são forçados a girar na direção oposta ao campo aplicado gerando um efeito de blingagem diretamente proporcional a densidade eletrônica em volta do núcleo.33
A intensidade é diretamente proporcional ao número de núcleos que compõem o sinal, de tal forma que a quantificação é realizada por simples medição da área sob um sinal que deve ser separado dos demais sinais. A concentração absoluta de um analito é então ser determinada pela comparação da intensidade das ressonâncias da amostra e um padrão de concentração conhecida.34,35
Esta técnica tem como finalidade obter as concentrações de certas substâncias e metabólitos em determinado tecido biológico através da RM. Esses metabólitos são expressos por picos no espectro, esse conjunto de picos é conhecido como curva espectral, a qual é utilizada para a interpretação da espectroscopia.36
As imagens de espectroscopia utilizam um campo magnético e ondas de radiofrequência para adquirir informações metabólicas, que serão representadas por um gráfico, que demonstra picos de metabólitos da área a ser analisada. Assim a espectroscopia de prótons permite fazer a diferenciação de tecidos normais e anormais 36, 37
A espectroscopia pode ser obtida através de diversos átomos, sendo eles: hidrogênio, fósforo, carbono, sódio e flúor. Do ponto de vista clínico, o hidrogênio é o átomo que proporciona uma maior abundância, quando comparado aos outros átomos, e por essa razão, a espectroscopia mais utilizada é a de hidrogênio. 37
26
A diferença é que a ressonância magnética produz imagens semelhantes a fotografias de partes anatômicas do corpo e a EPRM irá produzir um espectro, um gráfico a qual demonstrará a concentração de alguns compostos biológicos presentes na área de estudo. 38
A espectroscopia forma um gráfico que foi padronizado numa escala em ppm, a qual, o conhecimento e os compostos analisados relacionados com esta escala são necessários para identificar qual composto pertence cada pico demonstrado no gráfico. 38
Os metabólitos analisados na próstata são: colina, creatina, citrato e a poliamina. A análise é realizada por gráficos de intensidade x frequência especifica (Figura 4) para cada um desses metabólitos prostáticos. 39, 40
Figura 4 - Zona periférica normal, com alto sinal na imagem de RM ponderada em T2, e com gráfico espectral demonstrando colina baixa e citrato alto.
O citrato (pico 2,6 ppm) é o metabolito sintetizado pela próstata normal notadamente na zona periférica. Nos nódulos de hiperplasia, os níveis de citrato podem apresentar-se tão altos quanto os da zona periférica. O papel do
citrato no metabolismo humano é complexo, mas sabe-se que está relacionado à energia celular. Tanto que no CaP esse metabolito é oxidado causando sua redução na concentração, podendo ser até indetectável nestes casos. 41
O metabólito Colina é um marcador de metabolismo celular. O sinal total da colina é formado por colina livre, glicerofosforilcolina e fosforilcolina. O pico do sinal está entre 3,22 ppm o que corresponde o segundo maior pico do espectro. A colina livre participa do metabolismo celular, onde o aumento do metabolismo ou da população celular indica a presença de tumores. 37
Em casos de CaP os níveis de citrato são significativamente diminuídos quando comparado ao tecido normal ou hiperplásico, existe uma variabilidade das concentrações do mesmo devido a composição do tecido analisado, e para minimizar estas variações as concentrações de citrato são habitualmente comparadas com a colina. 37
Na creatina o pico de sinal está entre 3,03 ppm. É o reservatório energético que possui uma concentração constante. Em razão da proximidade entre os picos de colina e creatina, eles podem ser inseparáveis na linha espectral, e para tal análise é utilizada a razão (colina + creatina)/citrato. Referente a esta razão, valores >0,5 tem-se a suspeita de malignidade, ou seja, quanto maior for essa relação, maior a probabilidade de câncer. 38
Na poliaminas, o pico de sinal é de 3,1 ppm, são moléculas fundamentais na espermatogênese, assim como essenciais para a manutenção da homeostase do crescimento e proliferação celular. Assim como o citrato, a sua concentração é reduzida no CaP. A visualização desse pico é limitada
28
devido à sobreposição dos picos de colina e creatina, dominantes nessa região.41
A EPRM reproduz uma série de espectros contínuos em 1, 2 e 3 dimensões por cada área de tecido analisado, e esta informação metabólica se sobrepõem a imagem anatômica morfológica fornecida pela ressonância magnética. 32
Cada um desses espectros tem uma configuração específica, fazendo uma relação com colina + creatina/citrato, poderá ser sugestivo de processo normal, hiperplásico ou neoplásico em função do valor. Define-se como provável caso de hiperplasia prostática benigna a relação colina + creatina / citrato valores acima do normal (<0,75), e provável câncer quando produz uma elevação dessa relação com valores superiores ao normal (0,86). Os voxels com um coeficiente inferior a 0,75 se consideram tecido normal. 32
2 METODOLOGIA
O trabalho desenvolvido seguiu os preceitos do estudo exploratório, por meio de uma revisão bibliográfica.
A seguir estão descritas as fontes que forneceram as informações sobre o tema proposto:
a) Foi utilizado um livro, de diagnósticos por imagem intitulado “Imagiologia Básica: texto e atlas” disponível na biblioteca da Universidade Católica de Brasília (UCB), publicado no período de 2009.
b) Artigos científicos sobre a temática foram acessados nas bases de dados Scielo, MEDLINE, PubMed e LILACS, publicados nos anos de 1996 a 2015. Foram utilizados artigos nacionais e internacionais, disponíveis online em texto completo. As palavras chaves utilizadas foram: Próstata, etiologia e patogenia, Hiperplasia Prostática Benigna, diagnóstico, envelhecimento e espectroscopia por ressonância magnética. Em inglês: Prostate, aetiology and pathogenesis, benign prostatic hyperplasia, diagnostic, ageing, magnetic resonance spectroscopy.
c) Foram utilizadas quatro teses, publicadas no período de 2004 a 2012. Retiradas do LILACS e do repositório digital das seguintes Universidades: Universidade Federal do Paraná, Universidade do Porto e da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Em sequência, é importante frisar que a coleta de dados seguiu a seguinte premissa:
a) Leitura exploratória de todo o material selecionado (leitura rápida que objetiva verificar se a obra consultada é de interesse para o trabalho).
b) Leitura seletiva (leitura mais aprofundada das partes que realmente interessam).
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3 DISCUSSÃO
Segundo Melo et al.6, o diagnóstico de doenças prostáticas tendem a ser detectadas quando se apresentam em estado mais avançado, ou seja, quando os sintomas são mais expressivos. E geralmente a imagem obtida por RM é utilizada para o estadiamento de CaP, depois que o diagnóstico é estabelecido pela biópsia.6 Acrescentando informações de grande valia no planejamento terapêutico.36
A EPRM permitiu a obtenção de informações importantes no diagnóstico correto de patologias prostáticas, ao expressar informações morfológicas da RM e os metabolitos da glândula sugestivos para HPB ou CaP.6
Essa técnica apresenta uma sensibilidade (68% a 95%) e especificidade (70 % a 91%) maior quando comparado a RM, como também vantagens na diferenciação de dessas patologias, incluindo a localização espectral acurada de cada pequena área de morfologia alterada, a correlação exata no mapa espectral com as imagens de RM, avaliação do metabolismo anormal e por fim a cobertura tridimensional de toda a próstata.40
4 CONCLUSÃO
É importante frisar que com o aumento do número de idosos, os profissionais da área de saúde saibam estabelecer relações existentes entre o que é normal e o que é patológico no envelhecimento.
A HPB é considerada um problema de saúde pública, devido a sua alta prevalência na população masculina a partir dos sessenta anos, o que acarretará prejuízos significativos à qualidade de vida desses indivíduos, principalmente quando relacionado aos STUI, daí a necessidade da adoção de práticas preventivas e rastreamento precoce.
Dentre os exames laboratoriais citados para o diagnóstico, a RM com bobina endorretal tem contribuído na avaliação diagnóstica de doenças prostáticas e como forma de aumentar a especificidade dessa técnica, e obter o diagnóstico correto e o mais célebre possível, vem sendo utilizado uma das suas modalidades, a Espectroscopia de prótons por RM.
A Espectroscopia de Prótons é um método pouco invasivo que oferece uma capacidade melhor na detecção de HPB na glândula prostática quando comparados somente a RM. Essa técnica é considerada como confiável, porém limitada, seja pelas condições necessárias do equipamento de ressonância, que necessita ter no mínimo uma intensidade de 1,5 Tesla de campo magnético, ou pela sua baixa sensibilidade, que faz com que poucos dos muitos metabólitos do corpo possam ser estudados. 42
A EPRM trata-se de uma ótima ferramenta para o estudo da glândula central, onde permite a avaliar as alterações metabólicas em toda a próstata podendo assim diagnosticar corretamente o paciente auxiliando no diagnóstico de doenças que envolvem a próstata, com o objetivo de aumentar a sensibilidade e especificidade da ressonância magnética na busca de um diagnóstico correto, além de trazer informações diferentes e complementares
32
no diagnóstico de HPB e/ou CaP. Embora isso ocorra, não substitui os exames clínico, laboratorial, por imagem (USTR) e a biopsia em casos de CaP.17
Finalmente, cabe ressaltar que a partir deste estudo foi possível verificar a necessidade de realizar mais discussões que levem a produções científicas sobre o tema.
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<http://www.clinicavillasboas.com.br/Paciente/DetalhesExame.aspx?id=1 880383103 >.
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6 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
Etapas do trabalho
Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Pesquisa bibliográfica x x x Leitura e fechamento do material coletado x x x Elaboração do trabalho de conclusão de curso x x x x Organização da formatação do tcc x x x x Revisão do tcc x x Defesa do tcc para a banca examinadora x Correção do tcc pós banca x Entrega da
versão final para a coordenação de tcc
