UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
SILVIANE CARDOSO DA FONSECA
Análise do processo de co-construção do Apoio Matricial da Saúde Mental
em Diadema.
SANTA CATARINA 2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
SILVIANE CARDOSO DA FONSECA
Análise do processo de co-construção do Apoio Matricial da Saúde Mental
em Diadema.
SANTA CATARINA 2014
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem – Atenção Psicossocial do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito parcial para a obtenção do Título de Especialista.
Profa. Orientadora: MSc. Tereza Miranda Rodrigues
FOLHA DE APROVAÇÃO
O trabalho intitulado Análise do processo de co-construção do Apoio Matricial da
Saúde Mental em Diadema de autoria do aluno Silviane Cardoso da Fonseca foi
examinado e avaliado pela banca avaliadora, sendo considerado APROVADO no Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem – Área: Atenção Psicossocial.
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Profa. MSc. Tereza Miranda Rodrigues
Orientadora da Monografia
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Profa. Dra. Vânia Marli Schubert Backes
Coordenadora do Curso
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Profa. Dra. Flávia Regina Souza Ramos
Coordenadora de Monografia
SANTA CATARINA 2014
AB Atenção Básica ApM Apoio Matricial
CAPS Centro de Atenção Psicossocial
CAPS AD Centro de Atenção Psicossocial Álcool e outras drogas ESB Equipe de Saúde Bucal
HN Hospitalidade Noturna
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística PSF Programa Saúde da Família
SM Saúde Mental
UBS Unidade Básica de Saúde USF Unidade de Saúde da Família
SUMÁRIO
RESUMO... 6
1. INTRODUÇÃO... 7
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA... 14
3. MÉTODO / PLANO DE AÇÃO DESENVOLVIDO... 18
4. ANÁLISE E RESULTADOS...20
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS...22
REFERÊNCIAS ... 23
RESUMO
A experiência como enfermeira do Centro de Atenção Psicossocial Itaim Bibi durante quatro anos na liderança do apoio matricial de equipes do Programa de Saúde da Família no município de São Paulo, despertou o interesse pela temática por entender ser este um instrumento inovador e potente para transformar práticas. A implementação do matriciamento funciona como um dispositivo de atenção psicossocial, uma vez que abre caminho para reflexão sobre a inclusão e inserção dos usuários da saúde mental na comunidade, garantindo assim o acesso, bem como o esforço no acompanhamento compartilhado dos casos. O objetivo prioritário deste trabalho é aprimorar o processo do matriciamento no atendimento aos casos de saúde mental, encaminhados para a Atenção Básica do município de Diadema, na tentativa de reorganizar o fluxo e a sistemática para o acolhimento desses casos.
Palavras Chave: saúde mental, apoio matricial, enfermagem.
INTRODUÇÃO
A implementação do Programa de Saúde da Família (PSF) e dos serviços substitutivos em Saúde Mental, especialmente os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) assinalam um avanço no seguimento dos pressupostos da Reforma Psiquiátrica implicada inicialmente com a desinstitucionalização dos pacientes cronicamente asilados, assim como na reorientação de um novo modelo de atenção à Saúde Mental, que passa a priorizar a inclusão e a reabilitação psicossocial centradas no sujeito, família e comunidade.
No Brasil, com a reforma sanitária e psiquiátrica, a constituição federal, a criação do SUS, a descentralização dos serviços, a regionalização da saúde e a constituição dos pactos pela saúde, a administração publica necessitou ampliar formas de gestão e planejamento para acompanhar e consolidar as novas políticas (VIEIRA, 2009).
Nesta perspectiva a publicação do Decreto 7.508/11, ao regulamentar aspectos da lei 8.080/90, no tocante ao planejamento de saúde, a assistência saúde, a articulação inter federativa e a regionalização, dentre outros aspectos, cumpre o seu papel no aprimoramento dos processos e práticas inerentes a um novo ciclo de gestão no SUS.
Após a IV Conferencia Nacional de Saúde Mental realizada em 2010, o campo da saúde mental não pode mais deixar de ser apreendido como transversal a varias políticas sociais; apoio matricial e sistema de referência e contra referência não podem mais ser pensados fora da intersetorialidade.
No município de Diadema, desde o início da gestão (2009 /2012) a Secretaria Municipal de Saúde procurou destacar a necessidade de incorporar o sofrimento mental às práticas das equipes do PSF, e de reorganizar a rede CAPS para realizar prioritariamente o atendimento de usuários com transtornos mentais severos e persistentes, em sua área territorial, incluindo aqueles com quadro de dependência de drogas.
Desde então, a reorganização das ações e serviços de saúde mental exigiu da rede básica o enfrentamento do desafio de atender as demandas de Saúde Mental, através da implementação do Apoio Matricial, eleito desde 2010 como ferramenta estratégica de estruturação desses serviços.
O Projeto de implementação do apoio matricial às Equipes de Saúde da Família se realiza na Rede Básica de Atenção à Saúde do município de Diadema, que tem população residente de 397.734 habitantes, na proporção de 93.1 homens para 100 mulheres, segundo dados enviados pelo DATASUS_IBGE, projeções para 2009.
O município de Diadema está localizado no sudoeste da Região Metropolitana de São Paulo1, em área conhecida como o Grande ABC que engloba as municipalidades de Santo
André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Campo, Diadema, Rio Grande da Serra, Ribeirão Pires e Mauá.
O Grande ABC se coloca como um dos principais polos industriais do Brasil e da América Latina, a inauguração da rodovia Anchieta em 1947 ampliou a conexão com o porto de Santos favorecendo a instalação de grandes parques industriais, em especial de montadoras de automóveis como a Scania, Ford, Volkswagen, Mercedes Bens, entre outras.
Essas montadoras induziram a formação de cadeias produtivas que atraíram várias fábricas de autopeças, propiciando assim ampla oferta de empregos que utilizavam a mão de obra de inúmeros migrantes vindos de diferentes regiões do país, principalmente do Nordeste. Muitos desses migrantes vinham para os principais centros urbanos fugindo da seca e da fome, em busca de trabalho e com a esperança de alcançar melhores meios de vida. Nas décadas de 1960 e 1970 no grande ABC, essas multidões de trabalhadores “eram rapidamente absorvidas, pois a indústria necessitava de mão de obra” (FONSECA, 1999).
O crescimento das favelas no Grande ABC foi concomitante com o aumento populacional que subiu em 96% na década de 1970. O maior crescimento populacional da região aconteceu em Diadema, que entre 1960 e 1970 passou de 12.308 para 79.316 habitantes, registrando um incremento de 544% em dez anos.
Como em outros municípios do Grande ABC, esse processo de industrialização e o consequente aumento populacional de Diadema foram acompanhados por intensa ocupação do território que ocorreu de forma acelerada, desordenada e desigual, típica da periferia da Região Metropolitana de São Paulo. Segundo Rolnik “o crescimento da cidade obedeceu ao tradicional padrão periférico, recebeu uma população de baixa renda e uma produção habitacional executada através da autoconstrução” (1998:46).
Com uma área total de 30.7km², Diadema apresenta hoje uma densidade demográfica de 12.687 habitantes por km², uma das maiores do país. Para efeitos de comparação a Região do Grande ABC apresenta uma densidade demográfica de 3.078 habitantes por km², e a Região Metropolitana de São Paulo, 2.410 por km².
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1 A região metropolitana de São Paulo é composta por 39 municípios, onde vivem cerca de 18 milhões de habitantes.
No segundo semestre de 2007, o município de Diadema possuía um único CAPS, com cerca de 1500 usuários em atendimento, operando de forma regionalizada, isto é, possuía equipe e atividades desenvolvidas nas seguintes áreas de abrangência: Centro- Norte, Leste e Sul-Oeste, muitos pacientes ainda eram internados fora de Diadema e a enfermaria psiquiátrica com seus 18 leitos estava permanentemente lotada.
A Secretaria de Saúde, por meio da Coordenação de Saúde Mental optou por desativar aqueles leitos e investiu na implantação de três CAPS tipo III, com funcionamento nas 24 horas e com 8 leitos cada. Tal empreendimento demandou a contratação de número significativo de profissionais.
O ambulatório que atendia aos casos moderados tinha cerca de 2.500 usuários. Paralelamente, o ambulatório trabalhou em conjunto com a Atenção Básica de maneira que muitos pacientes puderam ser atendidos pelos médicos das Unidades, orientados pelos psiquiatras num processo inicial de matriciamento. Outra atividade de integração com a Atenção Básica foi o Curso de Formação Terapia Comunitária em conjunto com a Escola de Enfermagem da UNIFESP.
O CAPS AD, para tratamento dos dependentes de substâncias psicoativas, mudou para um lugar mais amplo com uma equipe maior, se preparando para implantar o hospital-dia, com oficinas e equipe multidisciplinar. A partir do segundo semestre de 2008 iniciaram-se as discussões sobre o trabalho e a geração de renda, seis usuários já participam de uma frente de trabalho e novas possibilidades surgem a cada dia em parceria com diversos segmentos do governo e da sociedade civil.
Na área da capacitação o processo de qualificação das equipes do CAPS, com encontros semanais com a equipe para discussão de casos do modelo, e manejo de situações do cotidiano, tem sido importante para implementação do matriciamento.
A rede básica de atenção à saúde do município de Diadema e composta por 20 unidades básicas de saúde distribuídas pelos 11 bairros da cidade. Em 1997 a Secretaria Municipal Saúde implantou a primeira equipe de Saúde da Família na cidade (composta por 6 agentes comunitários de saúde, 2 auxiliares de enfermagem ,enfermeiro e médico generalista) e Equipes de Saúde Bucal (ESB), também vinculadas as áreas por famílias cadastradas.
As atividades de capacitação dos profissionais da rede básica são desenvolvidas pela coordenação da atenção básica a qual é composta por equipe multiprofissional capacitada para o trabalho de apoio, supervisão e acompanhamento técnico das ações a serem
implementadas. A Estratégia da Saúde da Família (ESF) expandiu para a totalidade dos territórios, apresentando uma cobertura de100%. Em anexo, Mapa das áreas de abrangência das Unidades Básicas referenciadas pelos respectivos CAPS.
A Rede CAPS é composta por um CAPS Infantil e quatro CAPS III que atendem em regime intensivo 8 usuários nas 24h , com exceção do CAPS AD que a partir de 2011 passou a atender em regime de hospitalidade integral 8 usuários com transtornos decorrentes do uso de substâncias psicoativas , com previsão de aumento para 12 usuários até o final do ano. A hospitalidade noturna (HN) é um recurso terapêutico fundamental para proporcionar assistência integral nas situações de crise e de proteção ao usuário e familiar. A média de usuários que são atendidos nos CAPS em regime semi e não intensivo é de aproximadamente 40 usuários/dia.
Todos os CAPS sofrem processos continuados de reorganização no que tange ao dimensionamento das equipes, assim como nos processos de trabalho para adequar-se ao modelo de atenção que lhe foi conferido na rede, objetivando prioritariamente o desenvolvimento das ações no território.
Em novembro de 2011 o CAPS Norte mudou-se para o Jardim ABC, e recentemente o CAPS Sul para o Jardim Eldorado, devido a grande precariedade nas condições estruturais e de instalação na casa onde funcionava. Assim às áreas de abrangência territorial de cada CAPS sofreram alterações.
Segue descritivo das referências dos CAPS segundo área de atuação:
- CAPS Norte: referência as seguintes Unidades Básicas: ABC, Canhema, Reid, Paineiras, Nações e Maria Teresa.
- CAPS Leste: Centro, Piraporinha, Nova Conquista, Ruyce, Vila São José, Vila Nogueira, Promissão, Casa Grande e Parque Real.
- CAPS Sul: Inamar, Eldorado, Paulina, Serraria e Conceição.
- CAPS AD e Infantil: realizam a cobertura de todo o território de abrangência destas UBS.
Importante frisar que o grande desafio na tentativa da integração dos CAPS às UBS consiste em criar dispositivos para que cada unidade possa contribuir com o que tem de melhor em termos de conhecimento e experiências com vistas a promover a reabilitação psicossocial dos usuários a serem assistidos.
Cada unidade deverá ser capaz de detectar os principais problemas de saúde do território e criar ofertas que deem conta de responder a estes problemas. Estas ofertas devem
incluir a busca de autonomia dos usuários para lidarem com seus processos de adoecimento, superando a dependência da consulta médica e dos medicamentos.
Durante este período de implementação do matriciamento em Diadema pode-se atuar e observar a dinâmica de trabalho de varias equipes de apoio matricial, o que despertou interesse pela temática, entendendo ser este um instrumento inovador e potente para transformar nossas praticas.
Gostaria com o projeto poder sistematizar uma forma de avaliar o atendimento a saúde mental prestado na atenção básica, tendo o apoio matricial como estratégia organizacional. No entanto não foi possível elegermos em tempo hábil nenhum instrumento para operacionalizarmos tal avaliação. Assim optou-se por descrever o histórico do processo de construção e implementação deste matriciamento através dos relatórios de planejamento da gestão e pela experiência acumulada como enfermeira referencia de apoio matricial nas equipes da Atenção Básica.
Justificativa
Conforme se compreende, a organização em rede de serviços rompe com o modelo hierárquico tradicional fundamentado em níveis de complexidade, que impossibilita a flexibilização e a articulação das ações, restringindo a assistência e organizando a demanda de acordo com as necessidades do sistema, e não conforme as necessidades dos usuários, principais protagonistas aos quais os serviços se destinam. Nesse sentido como infere FRANCO (2006), todo cuidado em saúde sempre se produz em rede, evidenciada mediante as articulações percebíveis entre as unidades nos seus diversos níveis, entre as equipes, os saberes, as práticas e as subjetividades, remetendo a ideia de imanência e de interdependência.
Neste sentido, a Política de Saúde Mental (2003) e a Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde (2004) preconizam o Apoio Matricial como dispositivo de intervenção junto à atenção básica, pautado pela noção de território, inter-setorialidade, integralidade, considerando o trabalho organizado pelo princípio de responsabilidade compartilhada entre a equipe de referência e serviços especializados.
“O Apoio Matricial se configura como um suporte técnico especializado que é ofertado a uma equipe interdisciplinar de saúde a fim de ampliar seu campo de atuação e qualificar suas ações. Ele pode ser realizado por profissionais de diversas áreas especializadas” (FIGUEIREDO, 2005:79).
De acordo com Campos e Domitti (2007), o termo “matricial” indica uma mudança radical de posição de especialista em relação ao profissional que demanda seu apoio. Portanto, profissionais de referência e especialistas devem manter uma relação horizontal, e não apenas vertical, como recomenda a tradição dos sistemas de saúde. Isso simboliza a quebra de rigidez provocada pela hierarquização dos níveis de complexidade de saúde e pela diferenciação de autoridade entre os profissionais, fatores marcadamente presentes na organização clássica dos serviços.
Além disso, define-se essa estratégia matricial como momentos relacionais, nos quais se estabelece trocas de saberes entre os profissionais de diferentes serviços de atenção envolvidos no cuidado dos usuários, com vistas a garantir às equipes das unidades básicas de saúde e unidades referenciadas a responsabilidade pela condução das ações desencadeadas no processo de assistência. Desse modo, ampliam-se as possibilidades de construção de vínculo entre profissionais e usuários, e também se assegura a integralidade da atenção em todo o sistema de saúde (FIGUEIREDO, 2005).
Com o apoio matricial, torna-se possível distinguir as situações individuais e sociais, comuns à vida cotidiana, que podem ser acolhidas pela equipe de referência e por outros recursos socioassistenciais do entorno daquelas demandas que exijam uma atenção especializada da saúde mental, a ser ofertada na própria unidade ou, de acordo com o risco e a gravidade, pelo CAPS da região de abrangência.
Isso permite evitar práticas que levem à medicalização do sofrimento e, paralelamente, também permite promover a equidade e o acesso, garantindo níveis terapêuticos de acordo com as vulnerabilidades e potencialidades de cada usuário. Desta forma, o Apoio Matricial favorece a construção de novos arranjos de atenção em resposta às diferentes necessidades dos usuários e a articulação entre os profissionais na formulação de projetos terapêuticos planejados pra cada situação singular (FIGUEIREDO; ONOCKO-CAMPOS, 2009).
Assim, através do Apoio Matricial, o vinculo estabelecido entre usuários e profissionais passa a orientar e regular as ações terapêuticas. Os apoiadores e/ou equipes de referência, em conjunto com as equipes da atenção básica, são horizontalmente responsáveis pelo acompanhamento de cada usuário.
Tem-se, desta forma, condições de se fazer uma reordenação nos processos de atenção à saúde, valorizando outras dimensões que não a biológica, subvertendo o modelo médico dominante, que se identificam na fragmentação do trabalho e no excesso de encaminhamentos
desnecessários as diversas especialidades (FIGUEIREDO, 2005; ONOCKO-CAMPOS e FURTADO, 2008; CAMPOS e DOMITTI, 2007). Para Gustavo Tenório Cunha2 matriciar é reconhecer que a produção de conhecimento sai do território prestado nas
USF do município, tendo o apoio matricial como estratégia organizacional.
Objetivo Geral
Aprimorar o trabalho do matriciamento no atendimento aos casos de Saúde Mental encaminhados para a Atenção Básica.
Objetivos específicos
1. Descrever a operacionalização da implantação do apoio matriacial às equipes de Saúde da Família.
2. Contribuir para a reorganização do fluxo e da sistemática para o acolhimento e acompanhamento dos casos de saúde mental na Atenção Básica.
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FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2 Gustavo Tenório Cunha é consultor da Política Nacional de Humanização e esta fala foi proferida no
Seminário intitulado “A questão do matriciamento na ESF: desafios e estratégias de ação”, realizado no dia 03 de Abril de 2009, Centro de Saúde Escola do Butantã no município de São Paulo.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
As mudanças na assistência psiquiátrica no Brasil começaram nos anos 1950 e 1960 influenciadas pelos movimentos de comunidade terapêutica e pelo preventivismo americano (AMARANTE, 2001).
A Psiquiatria preventiva deu início aos cuidados de saúde mental na comunidade, sua concepção do processo saúde doença considerava a natureza multifatorial das doenças mentais e tinha como local de intervenção a comunidade, e a prática assistencial já trazia a noção de trabalho em equipe (CAPLAN, 1980).
A Reforma Psiquiátrica teve início no Brasil, no final dos anos 1970, mais especificamente entre os anos 1978 e 1980, tendo o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) como o principal sujeito político no projeto da reforma psiquiátrica brasileira (AMARANTE, 2001).
Apresentava-se como um movimento contra-hegemônico ao sistema asilar, que defendia outras formas de cuidado aos portadores de transtornos mentais, ou seja, uma assistência comunitária contínua e participativa.
O movimento de desinstitucionalização que ocorreu na Itália desde os anos 1960, liderado por Franco Basaglia, contribuiu significativamente para o processo de crítica as instituições psiquiátricas e para a proposição de mudanças no campo da saúde mental, que começa a ocorrer no cenário brasileiro no final dos anos 1970 (KANTORSKI e SILVA, 2001).
A reforma psiquiátrica no Brasil reorienta para um novo modelo de atenção à saúde mental, o qual necessita de contínuas estratégias e práticas criativas para lidar com o preconceito sociocultural para com o doente mental. Não se trata de uma simples mudança teórica, representada apenas por uma nova ideologia de recâmbio de leitos ou fechamento dos hospitais psiquiátricos.
Ao se atentar para a necessidade de novas práticas e modelos assistenciais, vários desafios se interpõem. A exigência de uma ruptura com paradigmas seculares provoca tensões no limiar da implementação de novos saberes e práticas no campo da saúde mental.
A ruptura com o princípio da exclusão abre um campo de possibilidades que permite reinscrever a experiência da sociedade para com o louco e a loucura.
Para Rotelli,
Este mesmo autor reserva a expressão psiquiatria reformada para as iniciativas de reforma nas linhas da comunidade terapêutica, da psicoterapia institucional ou da psiquiatria preventiva, no sentido de caracterizar seus intentos de renovação da capacidade terapêutica da psiquiatria, “libertando-a de suas funções arcaicas de controle social, coação e segregação” (1990:19).
Para romper, no âmbito teórico, com o modelo assistencial vigente, buscando transformar o valor do saber médico da explicação, compreensão e tratamento das doenças mentais surge a desinstitucionalização, conceito este elaborado no sentido de desconstrução, constituindo-se num processo prático de desconstrução e, ao mesmo tempo, um processo de invenção de novas realidades. E, se hoje, podemos assumir que a realidade é construída, podemos admitir ainda que pode ser desmontada para ser (permanentemente) reconstruída sobre novas bases (AMARANTE, 1996:32).
A desconstrução, para Derrida
A Reforma Psiquiátrica deseja assim a desconstrução do círculo vicioso crise-internação-novas crises, mas para tal fez-se necessário o surgimento de uma rede de serviços habilitada para interromper este ciclo e garantir uma assistência diferenciada, onde o sofrimento mental pudesse ser vivenciado de maneira diversa, e não como produto a ser diagnosticado, medicado e reprimido. A construção desta rede substitutiva exige estruturas e
Negação da instituição, bem mais que o desmantelamento do manicômio foi e é a desmontagem desta causalidade linear e a reconstrução de uma concatenação de possibilidade-probabilidade: como toda ciência moderna nos ensina diante de objetos complexos. O projeto de desinstitucionalização coincidia com a reconstrução da complexidade do objeto que as antigas instituições haviam simplificado (e não foi por acaso que tiveram que usar de violência para consegui-lo). (1990: p.90-91).
É um gesto a uma só tempo estruturalista e anti estruturalista: desmonta-se uma edificação, um artefato, para fazer aparecer as estruturas, as nervuras ou o esqueleto (...). A desconstrução enquanto tal não se reduz nem a um método (redução ao simples) nem a uma análise; ela vai além da decisão crítica, da própria ideia crítica. É por isso que não é negativa, ainda que muitas vezes, apesar de tantas preocupações a tenham interpretado assim. Para mim, ela acompanha sempre uma exigência afirmativa; diria até que ela não acontece jamais sem amor... (1989:76-77)
serviços que permitam formas de assistência que sejam conjuntamente espaços de vida, de criação, de estímulo, de confronto, de vivências interpessoais e coletivas, vislumbrando-se assim uma mudança cultural e a garantia da continuidade da vida em sociedade para os portadores de transtornos mentais.
Importante ressaltar que a reforma psiquiátrica no Brasil, se deu em meio à reforma sanitária, ou seja, uma grande reforma no setor saúde, também com vistas à garantia e manutenção da qualidade nas práticas assistenciais. Tal reforma tomou impulso com a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, em 1978, realizada em Alma Ata, na Rússia, com o lema “Saúde para todos no ano 2000”.
Enfim a reforma sanitária estruturou uma proposta de assistência a partir da Atenção Primária a Saúde. E a reforma psiquiátrica após anos de uma assistência manicomial, modelo centrado na internação psiquiátrica, começou vivenciar novos rumos do modelo de assistência em saúde mental, os hospitais estão sendo substituídos por rede de serviços de atenção integral à saúde mental (CAPS, Ambulatório de saúde mental, leitos em hospital geral, emergências psiquiátricas, residências terapêuticas, dentre outros). Esses novos modelos em assistência fazem com que os sujeitos implicados assumam:
O debate necessário para as transformações de modelos sanitários e de modelos de atenção à saúde mental ocorre em vários países do mundo sob a égide da valorização da estratégia Atenção Primária à Saúde e das premissas da desinstitucionalização e da rede de cuidados psicossociais na Atenção Básica (TÓFOLIe FORTES,2007).
A Atenção Básica foi incorporada como estratégia política do SUS na rede de atenção à saúde mental, como espaço de intervenção construído em cada território, e funciona como porta de entrada do sistema de saúde mental dos municípios. (CNS, 2004). A magnitude dos problemas de saúde mental encontra na Atenção Básica um meio propício para que sejam realizadas intervenções preventivas e promocionais de saúde, ao possibilitar que uma conjunção de saberes e fazeres específicos possam identificar sintomas psíquicos e tratá-los com brevidade, reduzindo as possibilidades de internação (NUNES, 2007).
[...] o desafio de se estar criando estruturas ‘culturalmente sensíveis’, substitutivas aos habituais sentimentos de distanciamento e repulsa que costumam prevalecer na relação entre cuidadores e usuários de instituições psiquiátricas que deveriam ser públicas no seu amplo sentido de acolher e de tratar os que delas necessitem (PITTA, 1994:648).
Atenção Básica tem, portanto, instrumentos e condutas capazes de promover a atenção integral ao portador de transtorno mental, mantendo-o cada vez mais inserido no meio familiar e social (FIDELIS, 2003).
No Brasil, os cuidados primários em saúde têm sido abordados por meio da ESF que está completando 19 anos de implantação em algumas regiões do País.
A ESF propõe a reorientação do modelo tecnoassistencial de saúde tradicional (biomédico), centrado na doença, na cura de problemas específicos, no aparato tecnológico oferecido pelos especialistas, que encarecem a assistência, para um modelo que apresenta indissociabilidade da promoção da saúde do indivíduo/família/comunidade e o tratamento clínico (BRASIL, 2000).
A Unidade de Saúde da Família (USF) deve se constituir na porta de entrada do sistema de saúde, sendo assim, a equipe de saúde da família desta unidade pode ser uma das principais parceiras para a integração das ações de saúde mental.
Ao pensar que a ESF está assentada na integralidade e na abordagem continuada, (vê o indivíduo no contexto que vive), vale ressaltar que é justamente isto que a saúde mental propõe, ou seja, eleger a comunidade e a família como lócus da intervenção e a equipe de saúde da família como eixo da assistência e da proximidade. Importante frisar que a maioria dos atendimentos é feita nas residências dos indivíduos/família. Isto implica que muitas vezes, temos que enfrentar situações adversas, mas ímpares para o entendimento das dinâmicas dos grupos familiares e o estabelecimento de projetos terapêuticos condizentes com a realidade que compartilhamos.
Lancetti (2008) aponta que a proposta da saúde da família é um lugar possuidor de grande potência para conquistar a radicalidade da desinstitucionalização. E, ao contrário das outras formas de se conceber saúde, que a saúde mental encontra sua complexidade de ações e serviços de saúde, não na atenção terciária, na qual encontramos as respostas prontas, já dadas e protocoladas, mas sim, na própria atenção básica, pois esta envolve a família e a comunidade, elementos indispensáveis para o cuidado em saúde mental.
É nessa linha de entendimento que a atual política de saúde mental no Brasil, conformada aos pressupostos da reforma psiquiátrica recomenda a progressiva organização em rede de serviços (CAPS, ambulatórios de saúde mental, residências terapêuticas, centros de convivência e cultura), atendimento na atenção básica por meio de matriciamento (BEZERRA e DIMENSTEIN, 2008).
MÉTODO / PLANO DE AÇÃO DESENVOLVIDO
A operacionalização da implantação do apoio matricial às equipes de Saúde da Família, segundo Relatório do Planejamento da Gestão atual da Saúde Mental se deu desde 2006 quando a coordenação da Saúde Mental procurou aprimorar tal instrumento mantendo uma equipe de psiquiatras matriciadores para dar cobertura nas unidades da atenção básica, que se reuniam regularmente para discussão de alguns casos e das estratégias para integração dos profissionais da rede básica ao novo modelo de trabalho.
Segundo o mesmo relatório de gestão desde março de 2009 a Secretaria de Saúde construiu um grupo de trabalho para avaliação e planejamento da Saúde Mental na Atenção Básica. Este grupo passou por várias etapas no seu processo de trabalho, dentre as quais reuniões com os trabalhadores (nível universitário) da Saúde Mental na Atenção Básica e dos CAPS, reuniões com os gerentes da UBS e CAPS com a participação dos apoiadores e coordenações da Atenção Básica e coordenações Saúde Mental.
A Partir disto foi feito um levantamento em cada CAPS do perfil dos usuários segundo a necessidade de cuidados contínuos e intensivos, ou de atendimento eventual relativo aos casos de transtornos mentais menos graves. Inicialmente a intenção era atender tais casos no ambulatório do Quarteirão da Saúde, o que foi descartado após avaliação das coordenações da Atenção Básica e da Saúde Mental.
A Partir de março de 2011 a coordenação da Saúde Mental em reuniões com as equipes dos CAPS iniciou o processo de encaminhamento dos usuários para o atendimento na Atenção Básica segundo os seguintes critérios: cada CAPS referenciaria um técnico da equipe para atuar em cada UBS (referência técnica do território). Tal técnico teria como tarefa fazer o levantamento por território dos usuários identificando, avaliando e planejando cada Projeto Terapêutico, classificando-os em dois perfis:
1. acompanhamento com generalista / Estratégia Saúde Família 2. acompanhamennto com especialista/ Estratégia Saúde Família
A orientação da coordenação da Saúde Mental para estes técnicos foi de, após avaliar e conhecer cada paciente, agendasse com a enfermeira da ESF que referencia o caso a participação deste técnico do CAPS em reunião da ESF para discussão dos casos, principalmente com o objetivo de troca de informações entre as equipes sobre os pacientes em questão. A partir disto as ESF poderiam realizar visitas domiciliares ou atendimentos na unidade para se apropriarem dos casos, se necessário levar o caso para discussão em reunião de matriciamento com o objetivo de estabelecer projetos de tratamento adequado para cada
caso, confirmando ou não a proposta de tratamento no território, atendimento com generalista ou especialista, etc.
Cabe ressaltar que a equipe referenciada para participar das reuniões de matriciamento realizadas mensalmente nas unidades ESF era composta pela equipe de referencia do caso na ESF, agentes comunitários, enfermeira, medico generalista, dentista, os técnicos de referencia dos CAPS e um psiquiatra.
ANÁLISE E RESULTADOS
A análise desse processo possibilita traçar algumas reflexões sobre as dificuldades relativas a implementação deste modelo, respaldadas na observação de algumas reuniões de matriciamento e em visitas realizadas em algumas Unidades da Atenção Básica.
De modo geral, os profissionais demonstravam maior preparo no desempenho para realizar um trabalho em consultório individual. Assim, as práticas prescritivas, enquanto recurso, dificultavam a interlocução em equipe, a intersetorialidade e o reconhecimento dos recursos do território, essencial para a atenção de reabilitação psicossocial.
A proposta do modelo sugerido passa justamente pela desconstrução do modelo clínico de atender, médico hegemônico produtor de procedimentos. Apesar do investimento em capacitação, realizado para os profissionais envolvidos, em algumas equipes notava-se um distanciamento e certa resistência na adoção do referido modelo de assistência em saúde mental.
Devido às singularidades de cada UBS, a receptividade para aceitação deste novo modelo de atendimento aos usuários da saúde mental foi muito diversa. Esse movimento e todos os seus desdobramentos foram acompanhados pelos trabalhadores, também de forma muito diversa, uma vez que tal ação demanda reflexão, postura flexível e abertura para aceitação da referida proposta, perpassados ainda pelos conceitos e posicionamentos políticos de cada categoria profissional envolvida neste processo.
Outro aspecto é a necessidade de se ter mais profissionais no serviço CAPS que de fato queiram se envolver com o Apoio matricial, porque para que este seja resolutivo em suas ações , demanda participação de todos, uma mudança na lógica de organização dos serviços.
Finalizando para se construir o matriciamento na gestão é necessário reconhecer que cada trabalhador de saúde e cada usuário tem uma concepção de saúde e de cuidado, e que é no encontro com o usuário que se concretiza o momento de autonomia do trabalhador para expressar e operar suas concepções. Nas unidades de saúde, por sua vez existem muitos projetos de saúde sendo executados, em disputa, e tentando prevalecer sobre os demais. Por isso é preciso mediar tais disputas, criando espaços para diálogos e pactuações entre gestão, trabalhadores e usuários. E na assistência, é preciso agregar e combinar diferentes saberes e afazeres para enfrentar a complexidade da sustentação da reabilitação psicossocial e a desconstrução do modelo vigente.
Assim, se a lógica do matriciamento é a do território, deve-se entender que os recursos a serem utilizados nas estratégias de cuidado precisam passar pelo território e se não
houver, os profissionais devem criá-lo, e esse processo de criação exige uma articulação de rede, negociações políticas, enfrentamento de conflitos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Dentro dessa perspectiva, espera-se em um futuro próximo, trabalhar na sistematização das estratégias de encaminhamento e recepção dos usuários na Rede de Saúde Mental e Atenção Básica. Elaborando em conjunto com profissionais envolvidos instrumentos para avaliar, por exemplo, o fluxo dos casos encaminhados, o trabalho das equipes envolvidas e a atuação dos matriciadores.
REFERÊNCIAS
AMARANTE, P. Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. 2ed Rio De Janeiro: Fiocruz 2001.
AMARANTE, P. O homem e a serpente: Outra história para a Loucura e a Psiquiatria. Rio de Janeiro, Fiocruz 1996.
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