Arq. NeuroPsiquiatr. vol.45 número1

SÍNDROME D E RUSSE L

ELIANA MARIA DE CASTRO * IVANI NOVATO SILVA **

FRANCISCO OTAVIANO LIMA PERPÉTUO *: *

A s í n d r o m e de e m a c i a ç ã o diencefálica n a infância foi r e l a t a d a p e l a p r i m e i r a

vez p o r Goebel em 1932 e melhor s i s t e m a t i z a d a p o r Russel, em 1951, com a

d e s c r i ç ã o de 5 casos, p a s s a n d o a ser r e c o n h e c i d a por seu nome

,

As

princip a i s c a r a c t e r í s t i c a s clínicas d a s í n d r o m e s ã o a e m a c i a ç ã o , a euforia e a h i princip e

-r a t i v i d a d e d a c -r i a n ç a , d e c o -r -r e n t e s de p -r o c e s s o e x p a n s i v o h i p o t a l â m i c o

.

N o s s o p r o p ó s i t o é a p r e s e n t a r o a c o m p a n h a m e n t o de u m a c r i a n ç a com a

s í n d r o m e , com d e s e n v o l v i m e n t o de p u b e r d a d e precoce, r a r a m e n t e citada n a

l i t e r a t u r a .

O B S E R V A Ç Ã O

K . E . F . , b r a n c a , n a s c e u e m m a i o d e 1977 , d e p a r t o n o r m a l , s e m c o m p l i c a ç õ e s , a p ó s g e s t a ç ã o n o r m a l , a t e r m o , p e s a n d o 3100g . É a p r i m e i r a f i l h a d e p a i s s a d i o s , n ã o c o n s a n g u í n e o s . A o s t r ê s m e s e s p a r o u d e g a n h a r p e s o e f o r a m n o t a d o s m o v i m e n t o s i r r e g u -l a r e s d o o -l h o e s q u e r d o ( E ) e , e m s e g u i d a , d o d i r e i t o ( D ) (1 5 d i a s a p ó s ) . A o s 5 m e s e s p e s a v a 5300g , a c e i t a v a p o u c a d i e t a , d o r m i a m a l e er a h i p e r a t i v a . A o s 7 m e s e s fo i i n t e r n a d a p a r a e s c l a r e c i m e n t o d i a g n ó s t i c o . À i n t e r n a ç ã o a p r e s e n t a v a - s e c o m p a n í c u l o a d i p o s o e s c a s s o , e x t r e m a m e n t e e m a g r e c i d a (6200g) , m a s c o m e s t a t u t u r a n o r m a l p a r a s u a i d a d e . E : 7 1 c m ; P C : 45,5cm ; P T : 4 3 c m ; P u l s o : 140 ; P A : 80/4 0 m m H g ; T A : 37°C . M u c o s a s l e v e m e n t e h i p o c o r a d a s (-J-/4) . P r e s e n ç a d e m a n c h a s «caf é a u lait » n a r e g i ã o l o m b a r . A l e g r e , c o n t a c t u a n d o b e m c o m o o a m b i e n t e , s e m d i f i c u l d a d e s o u r e t r a i m e n t o . H i p e r a t i v a . O e x a m e n e u r o l ó g i c o m o s t r a v a a c u i d a d e v i s u a l a p a r e n t e m e n t e p r e s e r v a d a . F . O . n o r m a i s . N i s t a g m o r o t a t ó r i o ; e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e b i l a t e r a l m e n t e , m a i s a c e n -t u a d o à E . H i p o -t o n i a m u s c u l a r d i s c r e -t a g e n e r a l i z a d a . S i n a i s d e i n c o o r d e n a ç ã o m o t o r a n o s m e m b r o s s u p e r i o r e s s e m e l h a n t e s a m o v i m e n t o s c o r e i c o s . F o n t a n e l a a n t e r i o r a b e r t a e n o r m o t e n s a . N ã o h a v i a a l t e r a ç õ e s n o r e s t a n t e d o e x a m e físico . O s d a d o s l a b o r a t o r i a i s i n i c i a i s m o s t r a r a m - s e d e n t r o d o s l i m i t e s d e n o r m a l i d a d e : H b 12,8% ; H e m 5110000/mm3 : H t 389fs ; l e u c ó c i t o s 1290 0 ( b a s t o n e t e s 4 , s e g m e n t a d o s 39 , l i n f ó c i t o s 52 , m o n ó c i t o s 2 , e o s i n ó f i l o s 3 ) ; p l a q u e t a s 190000 ; a n i s o c i t o s e , m i c r o c i t o s e , n o r m o c r o m i a ; r o t i n a d e u r i n a : s e m a l t e r a ç õ e s ; g l i c e m i a 7 2 m g % ; e m m E q / 1 : N a 134 , C l 98 , K 4,6 ; u r é i a 2 8 m g % ; c r e a t i n i n a l , l m g % ; p r o t e í n a s t o t a i s 6 , 9 g % ; c o l e s t e r o l 1 9 8 m g % ; l i p í d e o s t o t a i s 400mg% . O h o r m ô n i o d e c r e s c i m e n t o ( G H ) e m d o s a g e m b a s a l p o r r a d i o i m u n o e n s a i o m o s t r a v a - s e e l e v a d o : 81,4ng% . E l e t r e n c e f a l o g r a m a d e n t r o d o s l i m i t e s d a n o r m a l i d a d e . R X d e o s s o s

l o n g o s m o s t r a v a m g r a n d e d i m i n u i ç ã o d o t e c i d o s u b c u t â n e o . A i d a d e ó s s e a (IO ) er a d e 6 m e s e s (J5 ) R X d e c r â n i o n ã o m o s t r a v a a l t e r a ç õ e s . E x a m e o f t a l m o l ó g i c o s o b a n e s t e s i a g e r a l e v i d e n c i o u a p e n a s n i s t a g m o h o r i z o n t a l c o n j u g a d o e m a m b o s o s o l h o s . C i n t i l o g r a f i a m o s t r o u z o n a h i p e r c a p t a n t e n a base , l i n h a m é d i a , o c u p a n d o a f o s s a a n t e r i o r e m é d i a e m p r o j e ç õ e s l a t e r a i s . A v e n t r i c u l o g r a f i a s u g e r i u p r o c e s s o e x p a n s i v o n a r e g i ã o d i e n c e f á l i c a ( I I I v e n t r í c u l o ) , m o s t r a n d o d e f e i t o d e e n c h i m e n t o . P r o c e d e u s e , e n t ã o , à r e m o ç ã o cirúr g i c a d a m a i o r p a r t e d e m a s s a t u m o r a l d a r e g i ã o d o I I I v e n t r í c u l o , c u j o e x a m e a n á -t o m o - p a -t o l ó g i c o r e v e l o u s e r a s -t r o c i -t o m a c o m d i s c r e -t o g r a u d e a n a p l a s i a ( g r a u I ) .

A o s 1 0 m e s e s a c r i a n ç a s u b m e t e u - s e a 3 0 a p l i c a ç õ e s d e r a d i o t e r a p i a , n u m a d o s e t o t a l d e 450 0 r a d s . E v o l u i u b e m , c o m g a n h o d e p e s o e c r e s c i m e n t o s a t i s f a t ó r i o s , m a n -t e n d o a p e n a s m o v i m e n -t o s n i s -t a g m ó i d e s b i l a -t e r a i s . A t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a (CT ) m o s t r a v a l e s ã o h i p o t a l â m i c a e n o á p i c e d a ó r b i t a E , a l é m d e c i s t o n a p o r ç ã o a n t e r i o r d o l o b o t e m p o r a l E . H o u v e q u e d a a c e n t u a d a n o v a l o r d o G H b a s a l ( 6 , 3 n g / m l ) e a p ó s e s t í m u l o c o m L D o p a ( 1 9 , 2 n g / m l ) . A c r i a n ç a e v o l u i u b e m a t é t r ê s a n o s d e i d a d e ( F i g . 1) .

c a r b a m a z e p i n a 1 0 m g / K g / d i a c o m c o n t r o l e d a s c r i s e s . A p a r t i r d e s t a m e s m a é p o c a n ã o s e c o n s e g u i u r e s p o s t a p l a s m á t i c a d e a u m e n t o d o G H a p ó s e s t í m u l o s c o m L D o p a e e x e r c í c i o ( T a b e l a 1) .

A o s 4a . 10m . fo i d i a g n o s t i c a d a p u b e r d a d e p r e c o c e , b a s e a d a e m c r e s c i m e n t o d e m a m a s e p ê l o s p u b i a n o s e a x i l a r e s , a l é m d e s i n a i s d e h i p e r e s t r o g e n i s m o n a c i t o l o g i a v a g i n a l ( F i g . 1) . A p r e s e n t a v a : e s t a t u r a , 11 8 c m ; p e s o , 2550 0 g ; IO , 6a . 1 0 m . ; L H , 11, 0 m U I / m l , a p ó s L H R H , 130 ; F S H , 13, 0 m U I / m l , a p ó s L H R H , 24 ; e s t r a d i o l , 7 0 p g / m l . O t r a t a m e n t o c o m a c e t a t o d e c i p r o t e r o n a ( 7 0 m g / m 2 / d i a ) c o n t r o l o u a e v o l u ç ã o d a p u b e r -d a -d e , p r o m o v e n -d o a r e g r e s s ã o -d a s m a m a s , i m p e -d i n -d o o a p a r e c i m e n t o -d e m e n a r c a e m a n t e n d o o s o u t r o s s i n a i s e s t a c i o n á r i o s . A o s 5 a n o s e 8 m e s e s , q u a d r o d e v ô m i t o s , c e f a l é i a e i r r i t a b i l i d a d e s u g e r i u n o v o c r e s c i m e n t o t u m o r a l q u e fo i c o m p r o v a d o p e l a CT . A c r i a n ç a fo i m a n t i d a e m o b s e r v a ç ã o e h o u v e r e g r e s s ã o e s p o n t â n e a d o s s i n t o m a s . A t u a l m e n t e , a o s 9 a n o s a c r i a n ç a p e r s i s t e e m b o m e s t a d o g e r a l ; s e u a p e t i t e é e x a g e -r a d o . T e m p o u c a t o l e r â n c i a p a r a r u í d o s e g r a n d e d i f i c u l d a d e p a r a s o c i a l i z a r ; s e u D N P M é a t r a s a d o , c o m p a t í v e l a o d e c r i a n ç a d e t r ê s a n o s . R e c e b e a j u d a p s i c o t e r á p i c a . M a n t é m d é f i c i t v i s u a l à D e a m a u r o s e à E .

C O M E N T Á R I O S

O caso a p r e s e n t a d o m o s t r a uma série de manifestações clinicas e l a b o r a t o

-riais superponíveis à s j á descritas na l i t e r a t u r a . A nossa paciente apresentou

a s p r i m e i r a s manifestações d a síndrome a o s 3 meses de idade, q u a n d o parou

de g a n h a r peso, como é o b s e r v a d o em cerca de 9 2 % dos c a s o s que, s e g u n d o

Addy «Sc Hudson, a p r e s e n t a m as manifestações iniciais nos primeiros 12 meses

de v i d a

a o s 10 a n o s

. A predominância do sexo masculino é o b s e r v a d a numa p r o p o r ç ã o

de 1,8:1. A emaciação ou profunda caquexia está geralmente a c o m p a n h a d a de

apetite normal ou diminuído, como no presente relato, e r a r a m e n t e aumentado,

tendo como c a u s a a lesão do núcleo lateral do hipotálamo anterior por processo

expansivo primário ou i n v a s i v o B r a u n & Forney relatam que, de acordo

com Spiegel, a n a t u r a l timidez e hostilidade d a s crianças desta faixa etária

d ã o lugar a hiperatividade e euforia em decorrência d a interrupção do t r a t o

fronto-tálamo-hipotalâmico ou por lesão do núcleo d o r s o medial do t á l a m o

.

Russel, em 1951, referiu-se a crescimento linear inicial acelerado e posterior

normalização desse ritmo -

. N o s s a paciente m o s t r a v a crescimento a p r o p r i a d o

p a r a a idade, a p e s a r de alto nível de GH. T a l fato n ã o ocorre, por exemplo,

na acromegalia. N ã o foi possível explicar o a c h a d o de crescimento normal

com o hormônio a u m e n t a d o

'

. Palidez cutâneo-mucosa, sem anemia

conco-mitante pode a p a r e c e r em 5 0 % dos casos. O u t r a s manifestações clínicas como

vômitos persistentes ou irregulares, diarréia, hipertermia, hipotensão s ã o

encon-t r a d o s ocasionalmenencon-te, em decorrência de lesão ou disfunção a u encon-t o n ô m i c a

.

Convulsões só se manifestam t a r d i a m e n t e M a n c h a s "café au lait" foram

o b s e r v a d a s em a l g u n s casos

. D a n z i g e r & Bloch e W a g a & col. descreveram

associação da síndrome de Russel com a doença de Von Recklinghausen

>

.

Ao exame neurológico, além do distúrbio de humor j á descrito, podemos

e n c o n t r a r em cerca de 50-60% dos casos, nistagmo que pode ser rotatório,

horizontal, ou vertical e, que s e g u n d o Pele, d e c o r r e r i a de deficiência de fixação

do olhar por baixa da a c u i d a d e v i s u a l

, o que não foi o b s e r v a d o inicialmente

em nossa paciente. Fácies de e s p a n t o e alerta, que também pode ser

encon-trado, seria explicado por r e t r a ç ã o p a l p e b r a l (sinal de Collier) decorrente de

lesão diencefálica ou por proptose bilateral ^

. N o s s a paciente a p r e s e n t o u

ini-cialmente sinais de incoordenação m o t o r a e movimentos coreiformes dos

mem-bros superiores, possivelmente devido a lesão do subtálamo. A m a r c h a atáxica

e o tremor que podem estar presentes s ã o devidos, s e g u n d o Pele, à extensa

lesão de vias t á l a m o - r u b r o - c e r e b e l a r e s

. Hemianopsias, hemiparesias,

hiperre-flexia, p a r e s i a s do VI p a r , hipotonia, alterações de FO, como r a r a m e n t e palidez

de papila, s ã o sinais clínicos à s vezes o b s e r v a d o s . É interessante notar que,

inicialmente, o q u a d r o de h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a n ã o é comum.

Em relação ao exame hematológico descreve-se eosinofilia, de origem

des-conhecida, e hipo ou h i p e r d o r e m i a

. Inicialmente, n a g r a n d e maioria dos

casos, não s ã o e n c o n t r a d a s alterações à r a d i o g r a f i a simples de crânio. A

ven-triculografia revela geralmente discreta dilatação dos ventrículos laterais e

processo expansivo na região anterior do a s s o a l h o do III ventrículo, sem sinais

de o b s t r u ç ã o do a q u e d u t o e de hidrocefalia franca. A cintilografia cerebral

m o s t r a área h i p e r c a p t a n t e na região c o r r e s p o n d e n t e ao processo e x p a n s i v o

.

O C T é atualmente o método ideal p a r a investigar a presença de lesão

expan-siva i n t r a c r a n i a n a , tendo sido de g r a n d e utilidade no seguimento de nossa

paciente

. Pele s u g e r e p a r a auxiliar o diagnóstico, o estudo radiológico dos

b u r a c o s ópticos, pois boa percentagem (cerca de 7 0 % ) dos t u m o r e s ou s ã o

p r i m á r i o s ou invasivos do nervo ó p t i c o

s u b c u t â n e a é d a d o i m p o r t a n t e o b s e r v a d o na síndrome, como t a m b é m pudemos

c o n s t a t a r em RX de extremidades. Este d e s a p a r e c i m e n t o foi descrito pela

primeira vez por P o z n a n s k i & M a n s o n em 1963, que o c o n s i d e r a r a m c a r a c t e

-rístico da síndrome pois, em o u t r a s p a t o l o g i a s como p r o g e r i a , doença de

Mórquio, Hurler, hipofosfatemia, há a p e n a s diminuição de tecido g o r d u r o s o -

.

O liqüido cefalorraqueano pode m o s t r a r h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a com valores entre

40-250mg% e número de células normal ou discretamente a u m e n t a d o

>

. O

t r a ç a d o eletrencefalográfico é normal no início do q u a d r o , podendo m o s t r a r

mais t a r d e alterações difusas

.

A etiologia do processo é tumoral. O exame histopatológico dos t u m o r e s

que produzem a síndrome diencefálica revela que 9 0 % s ã o gliomas e, na sua

g r a n d e maioria, astrocitomas. T a m b é m s ã o e n c o n t r a d o s e s p o n g i o b l a s t o m a s ,

oligodendrogliomas, a s t r o b l a s t o m a s em menor freqüência; há relato de

ependi-moma, ganglioglioma e disgerminoma

. Existem c o n t r o v é r s i a s q u a n t o à escolha

do método terapêutico mais efetivo p a r a estes pacientes: as opções s ã o por

cirurgia e / o u t r a t a m e n t o radioterápico. A quimioterapia foi utilizada por Choux

& col. num de seus pacientes com r e s u l t a d o i n e s p e r a d a m e n t e f a v o r á v e l

. Salmon

considera que a cirurgia é impossível e o p t a pela r a d i o t e r a p i a

. Bain & col.

têm a mesma o p i n i ã o

. O u t r o s a u t o r e s consideram a r a d i o t e r a p i a ineficaz

devido à baixa sensibilidade t u m o r a l

. E n t r e t a n t o , B u r r & col. em análise

retrospectiva de 64 casos, m o s t r a r a m que os pacientes submetidos a t r a t a m e n t o

cirúrgico seguido de i r r a d i a ç ã o tiveram maior sobrevida (média de 29 meses

até o r e l a t o ) que os submetidos a um dos dois isoladamente

. A paciente que

a p r e s e n t a m o s , além de ter sido submetida à exérese parcial do tumor, recebeu

dois cursos de r a d i o t e r a p i a , a p r e s e n t a n d o , até o momento, sobrevida de 9 anos.

O curso d a p a t o l o g i a é variável como p u d e m o s c o n s t a t a r e depende do d i a g n ó s

-tico precoce e do método t e r a p ê u t i c o usado. Nossa paciente foi t r a t a d a com

remoção cirúrgica extensa que talvez tenha tido influência positiva na evolução

relativamente favorável. A maior sobrevida r e l a t a d a ainda é de 12 anos, de

um d o s pacientes visto por Russel *.

Como descrito por quase t o d o s os a u t o r e s que até o momento têm

publi-cado c a s o s de síndrome de Russel, t a m b é m s ã o o b s e r v a d a s alterações do ponto

de vista endocrinológico

2,11,13,18,24 . o

GH encontra-se elevado na maioria dos

casos e, à s vezes, a p r e s e n t a r e s p o s t a p a r a d o x a l a o s estímulos. O possível papel

do hipotálamo n a p a t o g ê n e s e dos q u a d r o s de hipersecreção deste hormônio, como

n a acromegalia e gigantismo, n ã o está definido

'. Foi s u g e r i d a a influência do

processo t u m o r a l sobre os fatores hipotalâmicos de liberação e / o u inibição do

GH n a síndrome de R u s s e l

vem reforçar a possível relação entre os níveis de GH e o g r a u de emaciação,

j á citado por v á r i o s a u t o r e s

D r o p & col. descreveram um caso em

1980, com persistência de altos níveis do GH a c o m p a n h a d o de persistente

dimi-muição d a g o r d u r a s u b c u t â n e a E m seu t r a b a l h o s u g e r i r a m a possibilidade

de p r o d u ç ã o a n o r m a l de fatores mobilizadores de lípides, por estímulo tumoral

ou pelo p r ó p r i o tumor, responsáveis pela emaciação e pelos altos níveis de GH.

Já a u t o r e s como P i n s t o n e & col., Andler & col., t e n t a m explicar o a c h a d o pelo

efeito lipolítico do p r ó p r i o GH, amplamente reconhecido

>

. Salmon r e l a t a tet

e n c o n t r a d o altos níveis u r i n á r i o s de fatores mobilizadores de lípides em sua

paciente de 23 meses, c o r r e l a c i o n a n d o - o s à s í n d r o m e

. O a u t o r comenta a

possibilidade destes fatores urinários serem p r o d u t o s de d e g r a ç á o do hormônio.

Até o momento, esta relação entre a u m e n t o de GH e diminuição do tecido

adiposo parece ser uma constante.

É interessante o b s e r v a r que, a p r o x i m a d a m e n t e a p a r t i r de 18 meses, nossa

paciente p a s s o u a g a n h a r peso de forma desproporcional a o g a n h o e s t a t u r a l ,

desenvolvendo o b e s i d a d e (Fig. 2). Este achado, descrito também por o u t r o s

autores, está possivelmente ligado à lesão diencefálica, como se observa em

crianças maiores com p a t o l o g i a s desta á r e a

. O b s e r v a m o s que,

concomitan-temente à r e a t i v a ç ã o do processo t u m o r a l e desenvolvimento de p u b e r d a d e

precoce, n ã o mais obtivemos boa r e s p o s t a do GH a o s estímulos feitos. Apesar

disto, n o t a m o s que o crescimento e s t a t u r a l n ã o sofreu desaceleração, e que,

pelo contrário, acelerou-se, possivelmente devido ao estirão d a p u b e r d a d e ,

de-s e n c a d e a d a a p r o x i m a d a m e n t e a o de-s 3 anode-s. Diferentemente de Fide-shman & P e a k e

que relatam crescimento p a r a d o x a l de seu paciente com baixos níveis de GH,

a p e s a r de ter descrito nele evidentes sinais p u b e r a i s

, nós atribuímos a

acele-r a ç ã o estatuacele-ral e de idade óssea a o desenvolvimento pubeacele-ral, com a u m e n t o dos

hormônios sexuais. R a r a m e n t e , p u b e r d a d e precoce pode coexistir com deficiência

de GH

14 .

N a l i t e r a t u r a s ã o r a r a s as descrições de p u b e r d a d e precoce a s s o c i a d a

â síndrome de R u s s e l

. Fishman & P e a k e descreveram, em 1970, um caso com

q u a d r o clínico muito sugestivo, m a s sem confirmação l a b o r a t o r i a l

. Andler &

col. o b s e r v a r a m níveis b a s a i s de t e s t o s t e r o n a e LH a u m e n t a d o s em seu paciente

de 10 meses e e v o c a r a m possível s u p e r e s t i m u l a ç ã o t e m p o r á r i a do LH p a r a

explicar seus r e s u l t a d o s 2. N o s s a paciente a p r e s e n t o u - s e a o s 4,5 a n o s em

franca p u b e r d a d e , com níveis a u m e n t a d o s de LH, FSH e estradiol, citologia

vaginal c a r a c t e r í s t i c a e aceleração d a IO. É provável que a invasão d a á r e a

do hipotálamo posterior, t u b e r cinereum e corpos mamilares pelo crescimento

tumoral, conforme s u g e r i d o pelo C T , t e n h a sido responsável pelo d e s e n c a d e a

-mento da m a t u r a ç ã o do eixo h i p o t á l a m o - h i p ó f i s e - g ô n a d a s com a p a r e c i m e n t o d a

p u b e r d a d e . O estudo d a s funções tireoidiana e do eixo hipófise-suprarrenal não

mostrou alterações, em concordância com os d a d o s da l i t e r a t u r a

.

R E S U M O

hormônio do crescimento e q u a d r o de p u b e r d a d e precoce desenvolvido a o s 4

anos de idade. A p a t o g ê n e s e d a s a l t e r a ç õ e s é discutida e relacionada com

a disfunção do eixo hipotálamo-hipofisário, p r o d u z i d a pela evolução do

cresci-mento tumoral.

S U M M A R Y

Russel's syndrome: a case with precocious puberty development.

T h e Russel's s y n d r o m e is c h a r a c t e r i z e d by emaciation and hyperactivity in

children and is caused by hypothalamic expansive process. T h i s report p r e s e n t s

the typical signs of t h e s y n d r o m e associated with g r o w t h hormone secretion

d i s o r d e r s and precocious p u b e r t y p a t t e r n a p p e a r i n g at the a g e of four. T h e

p a t h o g e n e s i s of the disorder is discussed and related to the h y p o t h a l a m u s

--pituitary axis dysfunction caused by the tumor growth.

R E F E R Ê N C I A S

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