E N C E F A L I T E HERPETIC A D O TRONC O E N C E F Á L I C O
R E L A T O D E U M C A S O A U T O P S I A D O CO M E S T U D O I M U N O - H I S T O Q U Í M I C O E A O M I C R O S C Ó P I O E L E T R Ô N I C O
JOSÉ EYMARD HOMEM PITELLA * VIRGÍNIA HORA RIOS LEITE ** MARCO AURÉLIO LANA-PEIXOTO ** CARLOS EDUARDO BACCHI ***
A e n c e f a l i t e l i m i t a d a a o t r o n c o e n c e f á l i c o — e n c e f a l i t e d o t r o n c o e n c e f á -lico 3 —, d e s c r i t a i n i c i a l m e n t e p o r S c a d d i n g 2 5; é c o n d i ç ã o h a b i t u a l m e n t e d e e v o l u ç ã o a g u d a ( 1 8 s e m a n a s ) , p r e c e d i d a o u n ã o p o r s i n t o m a s p r o d r ô m i c o s , c a r a c t e -r i z a d a p o -r p a -r a l i s i a s m ú l t i p l a s d e p a -r e s c -r a n i a n o s , a t a x i a e s o n o l ê n c i a . N a m a i o -r i a d o s c a s o s h á r e m i s s ã o t o t a l o u q u a s e t o t a l d o s s i n a i s e s i n t o m a s , a p ó s p e r í o d o d e s e m a n a s o u m e s e s 1 , 3 , 4 , 2 2 , 2 6 , 3 4 , e m b o r a c a s o s f a t a i s t e n h a m s i d o d e s c r i -t o s 1 , 3 , 1 8 , 2 1 , 3 4. A l g u n s p a c i e n t e s a p r e s e n t a m c u r s o s u b a g u d o , r e c o r r e n t e o u c r ô -nico ( 7 m e s e s - 8 a n o s ) e , a l é m d e p a r a l i s i a s m ú l t i p l a s d e p a r e s c r a n i a n o s e a t a x i a 7 , 1 4 , 2 0 , 3 2 , p o d e h a v e r d e m ê n c i a 3 0; n e s t a ú l t i m a e v e n t u a l i d a d e e n c o n t r a - s e , t a m b é m , a c o m e t i m e n t o d e e s t r u t u r a s s u b c o r t i c a i s c e r e b r a i s e d o c e r e b e l o . A e t i o l o g i a h e r p é t i c a p a r a a e n c e f a l i t e a g u d a d o t r o n c o e n c e f á l i c o fo i p r i m e i r o d e m o n s -t r a d a p o r D a y a n e -t a l .1 0 e m d o i s p a c i e n t e s , u m d e l e s a u t o p s i a d o . P o s t e r i o r m e n t e , f o r a m p u b l i c a d o s v á r i o s c a s o s d i a g n o s t i c a d o s clínic a e l a b o r a t o r i a l m e n t e 11,12,1 6 e u m c o m e s t u d o a n a t o m o p a t o l ó g i c o , s e n d o d e m o n s t r a d a s p a r t í c u l a s v i r a i s à m i c r o s c o p i a e l e t r ô n i c a 2 3. D o s d o i s p a c i e n t e s a u t o p s i a d o s , a p e n a s e m u m a i n f e c ç ã o s e l i m i t a v a a o t r o n c o e n c e f á l i c o 2 3; n o o u t r o o p r o c e s s o a t i n g i a , t a m -b é m , o s h e m i s f é r i o s c e r e -b r a i s 10 .
A p r e s e n t a m o s n e s t e t r a b a l h o u m c a s o fata l d e e n c e f a l i t e d o t r o n c o e n c e f á l i c o c o m e s t u d o i m u n o - h i s t o q u í m i c o e a o m i c r o s c ó p i o e l e t r ô n i c o n a t e n t a t i v a d e e s t a b e l e c e r a e t i o l o g i a h e r p é t i c a p a r a e s t a c o n d i ç ã o .
O B S E R V A Ç Ã O
B . S . , m a s c u l i n o , 3 5 a n o s , p e d r e i r o , n a t u r a l d e A ç u c e n a ( M i n a s G e r a i s , B r a s i l ) e r e s i d e n t e e m B e l o H o r i z o n t e . S a d i o a t é 8 d i a s a n t e s d o óbito , q u a n d o s e q u e i x o u d e c e f a l é l a occipital , c o m d u r a ç ã o d e t r ê s d i a s . N e s t a o c a s i ã o c o m e ç o u a a p r e s e n t a r m a r c h a c a m b a l e a n t e e t r ô p e g a . À t a r d e d e s t e m e s m o d i a fo i m e d i c a d o c o m t r a n q u i l i z a n t e e a n a l g é s i c o . N a m a n h ã s e g u i n t e n ã o c o n s e g u i u l e v a n t a r - s e d o l e i t o e fo i n o t a d a c e r t a c o n f u s ã o m e n t a l e d i s t ú r b i o d a fala . U m d i a d e p o i s fo i a d m i t i d o n o h o s p i t a l . E x a m e
C O M E N T Á R I O S
O p r e s e n t e c a s o é o s e g u n d o d e encefalit e h e r p é t i c a l i m i t a d a a o t r o n c o e n c e f á l i co c o n f i r m a d o pel o e x a m e a n a t o m o p a t o l ó g i c o . C o m o n o o u t r o c a s o a u -t o p s i a d o 2 3 e n a q u e l e s e s t u d a d o s c l i n i c a m e n t e 10-12,16 , n o s s o c a s o t e v e e v o l u ç ã o a g u d a , c a r a c t e r i z a d a p o r p a r a l i s i a s m ú l t i p l a s d e n e r v o s c r a n i a n o s , a t a x i a , c o n -f u s ã o m e n t a l e s o n o l ê n c i a . E s t e s a c h a d o s clínico s p o d e m s e r e x p l i c a d o s p e l o e n v o l v i m e n t o d o s n ú c l e o s e d a p o r ç ã o i n t r a e n c e f á l i c a d a s r a í z e s d o s n e r v o s c r a -n i a -n o s , d a s v i a s c e r e b e l a r e s -n o t r o -n c o e -n c e f á l i c o e d a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r 1 . S i n t o -m a s p r o d r ô -m i c o s f o r a -m a s s i n a l a d o s e -m n o s s o c a s o e e -m a l g u n s d a l i t e r a t u r a l t í -2 3. O p r o g n ó s t i c o d a d o e n ç a é v a r i á v e l . N o s s o p a c i e n t e e m a i s o u t r o s d o i s W -2 3 fale -c e r a m e m d e -c o r r ê n -c i a d i r e t a d a a f e -c ç ã o e o s o u t r o s q u a t r o s e r e -c u p e r a r a m p a r c i a l m e n t e 10-12,16 . D o i s a s p e c t o s m o r f o l ó g i c o s o b s e r v a d o s e m n o s s o c a s o m e -r e c e m m e n ç ã o , q u a i s s e j a m , a p -r e s e n ç a d e c é l u l a s g l i a i s c o m i m u n o -r -r e a t i v i d a d e i n t r a n u c l e a r p a r a a n t í g e n o d o h e r p e s e o e n c o n t r o d e p a r t í c u l a s v i r a i s c o m a s c a r a c t e r í s t i c a s m o r f o l ó g i c a s d o g r u p o d o h e r p e s v í r u s . R e a t i v i d a d e i m u n o h i s t o -q u í m i c a p a r a a n t í g e n o d o h e r p e s n ã o haVi a s i d o a i n d a d e m o n s t r a d a e m c a s o s d e encefalit e l i m i t a d a a o t r o n c o e n c e f á l i c o e a p e n a s u m a ú n i c a ve z fo i o h e r -p e s v í r u s i d e n t i f i c a d o a o m i c r o s c ó -p i o e l e t r ô n i c o 2 3. O m e n o r n ú m e r o d e p a r t í c u l a s v i r a i s e v i d e n c i a d o e m n o s s o c a s o , q u a n d o c o m p a r a d o c o m o d e s c r i t o p o r R o m á n -- C a m p o s e T o r o 2 3, p o d e s e r e x p l i c a d o , e m p a r t e , pel o m a i o r t e m p o t r a n s c o r r i d o e n t r e o ó b i t o e a a u t ó p s i a e m n o s s o c a s o , c o m c o n s e q ü e n t e a u t ó l i s e m a i s p r o n u n c i a d a .
Q u a n t o à v i a d e c h e g a d a d o h e r p e s v í r u s a o e n c é f a l o , a d m i t e - s e q u e o v í r u s a t i n g e o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l ( S N C ) p o r m e i o d o s n e r v o s a p a r t i r d o local d e p e n e t r a ç ã o n o o r g a n i s m o 13,15,17,19 . A s s i m , e m c a m u n d o n g o s i n o c u l a d o s e x p e r i m e n t a l m e n t e c o m v á r i a s c e p a s d o h e r p e s v í r u s , p o r v i a s u b c u t â n e a n a p a t a t r a s e i r a e s q u e r d a e n a c ó r n e a d i r e i t a , o b s e r v a r a m - s e n e u r ô n i o s i n f e c t a d o s d o i s d i a s a p ó s , n o s g â n g l i o s e s p i n h a l e t r i g e m i n a l h o m o l a t e r a i s , r e s p e c t i v a m e n t e ; e , a p ó s t r ê s d i a s e meio , n a m e d u l a e s p i n h a l e n o s n ú c l e o s d o t r i g ê m i o n o t r o n c o encefálico 1? . B a s e a d o n a i d e n t i f i c a ç ã o d a p e r o x i d a s e , p r e v i a m e n t e i n j e t a d a n o s p o n t o s d e i n o c u l a ç ã o d o h e r p e s v í r u s , n o s m e s m o s n e u r ô n i o s i n f e c t a d o s c o m o v í r u s , s u g e r i u - s e o t r a n s p o r t e a x o n a l r e t r ó g r a d o c o m o m e i o d e c h e g a d a d o v í r u s a o S N C 1 7 .
o h e r p e s v í r u s d o s g â n g l i o s t r i g e m i n a l 2>3 1, cervica l s u p e r i o r 3 1 e d a p o r ç ã o j u g u l a r d o v a g o 31 , s u g e r i n d o q u e e s t a s e s t r u t u r a s p o s s a m a t u a r c o m o foc o l a t e n t e d a i n f e c ç ã o h e r p é t i c a . E s t u d o s e x p e r i m e n t a i s e m c a m u n d o n g o s e c o e l h o s m o s t r a -r a m -r e s u l t a d o s s e m e l h a n t e s 28,29 .
A r e a t i v a ç ã o d o v í r u s l a t e n t e n o s g â n g l i o s t r i g e m i n a l e v a g a i ( v e r d i s c u s s ã o d o s m e c a n i s m o s d e l a t ê n c i a e r e a t i v a ç ã o d o h e r p e s v í r u s e m 8,9,23) p o d e r i a l e v a r a d i s s e m i n a ç ã o s u b s e q ü e n t e d o v í r u s p a r a t r ê s l o c a l i z a ç õ e s : 1 ) c a v i d a d e o r a l — e s t o m a t i t e h e r p é t i c a , a m a i s c o m u m e n t e e n c o n t r a d a 8, p e l o s r a m o s m a x i l a r e m a n d i b u l a r d o t r i g ê m i o ; 2 ) r e g i ã o ó r b i t o - f r o n t a l e l o b o s t e m p o r a i s — encefalit e h e r p é t i c a , a t r a v é s d o s r a m o s t e n t o r i a i s d a r a i z o f t á l m i c a d o t r i g ê m i o q u e i n e r v a m a s m e n i n g e s e v a s o s d a s f o s s a s a n t e r i o r e m é d i a d o c r â n i o 9; 3 ) t r o n c o e n c e f á -lico — encefalit e h e r p é t i c a d o t r o n c o encefálic o v i a o s n e r v o s t r i g ê m i o e v a g o p a r a o s r e s p e c t i v o s n ú c l e o s n a p o n t e e b u l b o2 3. E s t a ú l t i m a p o s s i b i l i d a d e , p r e s e n t e n o n o s s o c a s o , é a p o i a d a p e l o q u a d r o clínic o d o s c a s o s r e l a t a d o s d e e n c e falite h e r p é t i c a d o t r o n c o encefálico , c a r a c t e r i z a d o s p o r p r e d o m í n i o d e a c o m e t i -m e n t o d o s n e r v o s c r a n i a n o s -m a i s b a i x o s , à s v e z e s l i -m i t a d o a o b u l b o 10-12,16,2 3
E s t e fat o e s t á d e a c o r d o c o m a d i s t r i b u i ç ã o d a s l e s õ e s n o s p o u c o s c a s o s a u -t o p s i a d o s q u e , c o m o e m n o s s o , a -t i n g i a m d e m o d o m a i s a c e n -t u a d o a p o n -t e e o b u l b o 1 0 o u a p e n a s e s t e ú l t i m o 2 3. F i n a l m e n t e , h á a p o s s i b i l i d a d e d e d i s s e m i -n a ç ã o s i m u l t â -n e a p o r m e i o d e m a i s d e u m p a r c r a -n i a -n o , c o m a c o m e t i m e -n t o c o n c o m i t a n t e d o s h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s e d o t r o n c o encefálico , c o m o m o s t r a o c a s o p u b l i c a d o p o r D a y a n e t al . 1o.
R E S U M O
É a p r e s e n t a d o u m c a s o a u t o p s i a d o d e encefalit e h e r p é t i c a d o t r o n c o encefa -lico. C l i n i c a m e n t e o p a c i e n t e a p r e s e n t o u d e iníci o cefaléia , s e g u i d a d e a t a x i a , s o n o l ê n c i a e p a r a l i s i a s m ú l t i p l a s d e a l g u n s n e r v o s c r a n i a n o s , e v o l u i n d o p a r a a m o r t e e m 8 d i a s . O e x a m e a n a t o m o p a t o l ó g i c o d o e n c é f a l o m o s t r o u encefalit e n e c r o s a n t e e m foco s m ú l t i p l o s l i m i t a d a a o t r o n c o encefálico , m a i s a c e n t u a d a n a p o n t e e b u l b o . A t é c n i c a d a i m u n o p e r o x i d a s e r e v e l o u r a r a s c é l u l a s g l i a i s c o m i m u n o r r e a t i v i d a d e i n t r a n u c l e a r p a r a a n t í g e n o d o h e r p e s . R a r a s p a r t í c u l a s v i r a i s com a s c a r a c t e r í s t i c a s m o r f o l ó g i c a s d o h e r p e s v í r u s f o r a m i d e n t i f i c a d a s n o s n ú c l e o s d e c é l u l a s n e r v o s a s e m m a t e r i a l f i x a d o e m formo l a 1 0 % . E s t e c a s o é o s e g u n d o r e l a t a d o d e encefalit e h e r p é t i c a d o t r o n c o d o e n c é f a l o c o n f i r m a d o p e l o e x a m e a n a t o m o p a t o l ó g i c o . C o m e n t a m - s e a s v i a s d e c h e g a d a d o h e r p e s v í r u s a o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l e s u a p o s t e r i o r d i s s e m i n a ç ã o , a p ó s p e r í o d o d e l a t ê n -cia e r e a t i v a ç ã o , p a r a a c a v i d a d e o r a l , r e g i ã o ó r b i t o - f r o n t a l , l o b o s t e m p o r a i s e t r o n c o encefálico .
S U M M A R Y
Herpetic brainstem encephalitis: report of a post-mortem case studied
electron microscopically and immunohisiochemically.
p a l s i e s o f s o m e c r a n i a l n e r v e s , d e v e l o p i n g i n t o d e a t h i n e i g h t d a y s . T h e p a t h o l o g i c e x a m i n a t i o n o f t h e b r a i n s h o w e d n e c r o t i z i n g e n c e p h a l i t i s i n m u l t i p l e f o c i l i m i t e d t o t h e b r a i n s t e m , m o r e d i s t i n c t l y i n t h e p o n s a n d m e d u l a o b l o n g a t a .
T h e t e c h n i q u e o f i m m u n o p e r o x i d a s e r e v e a l e d r a r e g l i a l c e l l s w i t h i n t r a n u c l e a r
i m m u n o r e a c t i v i t y f o r h e r p e s a n t i g e n . R a r e v i r a l p a r t i c l e s w i t h t h e m o r p h o l o g i c a l
c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e h e r p e s v i r u s w e r e i d e n t i f i e d i n t h e n u c l e i o f n e u r o n s i n
1 0 % f o r m o l f i x e d m a t e r i a l . T h i s i s t h e s e c o n d r e p o r t e d c a s e o f h e r p e t i c
b r a i n s t e m e n c e p h a l i t i s c o n f i r m e d b y p o s t - m o r t e m e x a m i n a t i o n . T h e p a t h w a y u s e d
b y t h e v i r u s t o r e a c h t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m a n d i t s p o s t e r i o r d i s s e m i n a t i o n
t o t h e o r a l c a v i t y , t h e o r b i t o f r o n t a l r e g i o n a n d t h e t e m p o r a l l o b e s a s w e l l a s
t o t h e b r a i n s t e m , a f t e r a p e r i o d o f l a t e n c y a n d r e a c t i v a t i o n , a r e d i s c u s s e d .
R E F E R Ê N C I A S
1 A L - D I N , A . N . ; A N D E R S O N , M . ; B I C K E R S T A F F , E . R . & H A R V E Y , I . — B r a i n s t e m e n c e p h a l i t i s a n d t h e s y n d r o m e o f M i l l e r F i s h e r : a c l i n i c a l s t u d y . B r a i n 105:481 , 1982 . 2. B A R I N G E R , J . R . & S W O V E L A N D , P . — R e c o v e r y o f Herpes simplex v i r u s f r o m
h u m a n t r i g e m i n a l g a n g l i o n s . N . E n g l . J . M e d . 288:648 , 1973 .
3. B I C K E R S T A F F , E . R . — B r a i n s t e m e n c e p h a l i t i s : f u r t h e r o b s e r v a t i o n s o n a g r a v e s y n d r o m e w i t h b e n i g n p r o g n o s i s . B r i t . M e d . J . 1:1384 , 1957 .
4. B I C K E R S T A F F , E . R . & C L O A K E , P . C . P . — M e s e n c e p h a l i t i s a n d r h o m b e n c e p h a l i t i s . B r i t . M e d . J . 2:77 , 1951 .
5. B U D D I N G H , G.J . ; S C H R U M , D . I . ; L A I N E R , J.C . & G U I D R Y , D . J . — S t u d i e s o n t h e n a t u r a l h i s t o r y o f Herptes simplex i n f e c t i o n s . P e d i a t r i c s 11:595 , 1953 .
6. B U R N E T T , F . M . & W I L L I A M S , S . W . — Herpes simplex: a n e w p o i n t o f v i e w . M e d . J . A u s t . 1:637 , 1939 .
7. B U Y S E , G . ; F L A M E N T - D U R A N D , J . & R A P P E L , M . — R e c u r r e n t b r a i n s t e m e n c e p h a l i t i s : a c l i n i c o - p a t h o l o g i c a l r e p o r t . A c t a n e u r o l . b e l g . 71:253 , 1971 .
8. C O S T A , J.C . & R A B S O N , A . S . — L a t e n t i n f e c t i o n b y Herpes simplex v i r u s . P a t h o l o ¬ g i c a A n n . 2:61 , 1979 .
9. D A V I S , L . E . & J O H N S O N , R . T . — A n e x p l a n a t i o n fo r t h e l o c a l i z a t i o n o f Herpes simplex e n c e p h a l i t i s ? A n n . N e u r o l . 5:2 , 1979 .
tO. D A Y A N , A . D . ; G O O D Y , W . ; H A R R I S O N , M . J . G . & R U D G E , P . — B r a i n s t e m e n c e p h a l i t i s c a u s e d b y Herpesvirus hominis. B r i t . M e d . J . 4:405 , 1972 .
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