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Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
DE
REVISÃO
Canine
fossa
puncture
in
endoscopic
sinus
surgery:
report
of
two
cases
夽
Federico
Sireci
a,∗,
Matteo
Nicolotti
b,
Paolo
Battaglia
c,
Raffaele
Sorrentino
b,
Paolo
Castelnuovo
ce
Frank
Rikki
Canevari
baUniversityofPalermo,DepartmentofExperimentalBiomedicineandClinicalNeurosciences(BioNeC),Otorhinolaryngology
Section,Palermo,Itália
bSSAntonioBiagioeCesareArrigoHospital,OtorinolaryngologySection,Alessandria,Itália cUniversityofInsubria,DepartmentofOtorhinolaryngology,Varese,Itália
Recebidoem17denovembrode2016;aceitoem1demarçode2017 DisponívelnaInternetem4deagostode2017
KEYWORDS
Caninefossa puncture; Middlemeatal antrostomy; Maxillarysinusitis; Angledmicrodebrider
Abstract
Introduction:Chronicrhinosinusitiswithnasalpolyposisisacommonchronicdiseasethatoften affectsmaxillarysinus.Endoscopicsinussurgeryisthemostcommonprocedurefortreatingthe majorityofmaxillarysinuslesions.
Objective:Todemonstratetheroleofcaninefossa punctureduringendoscopicsinussurgery procedureinpatientswithseveremaxillarysinusdisease.
Methods:Wepresent2caseswherecaninefossapuncturehasbeenperformedasmethodto obtainacompleteaccesstothemaxillaryantrum.
Results:Accordingourexperience,2caseson296endoscopicsinussurgery(0.6%)where antros-tomyandusedofangledmicrodebriderwerenotsufficient,caninefossapuncturehasbeen performedasanalternativemethodtoobtainacompleteaccesstothemaxillaryantrum. Conclusion:Althoughtheadventofendoscopicsinussurgery,ourcasessupportthefactthat actuallycaninefossapunctureisaminimallyinvasivetechniqueusefulinselectedcases. © 2017 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.03.001
夽 Comocitaresteartigo:SireciF,NicolottiM,BattagliaP,SorrentinoR,CastelnuovoP,CanevariFR.Caninefossapunctureinendoscopic sinussurgery:reportoftwocases.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:594---9.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:federicosireci@hotmail.it(F.Sireci).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
PALAVRAS-CHAVE
Punc¸ãodafossa canina;
Antrostomiameatal média;
Sinusitemaxilar; Microdebridador angular
Punc¸ãodafossacaninaemcirurgiaendoscópicasinusal:relatodedoiscasos
Resumo
Introduc¸ão: Arinossinusitecrônicacompoliposenasaléumadoenc¸acrônicacomumque fre-quentementeafetaoseiomaxilar.Acirurgiaendoscópicasinusaléoprocedimentomaiscomum paratrataramaioriadaslesõesdoseiomaxilar.
Objetivo: Demonstraropapeldapunc¸ãodafossacaninaduranteoprocedimentodecirurgia endoscópicasinusalempacientescomdoenc¸agravedoseiomaxilar.
Método: Apresentamosdoiscasosemqueapunc¸ãodafossacaninafoifeitacomométodopara obteracessocompletoaoantromaxilar.
Resultados: Deacordocomnossaexperiência,doiscasosem296cirurgiasendoscópicassinusais (0,6%)nosquais aantrostomiaeousodemicrodebridadorangularnão foramsuficientes,a punc¸ão dafossa caninafoi feitacomo um método opcional paraobter acessocompleto ao antromaxilar.
Conclusão:Apesardoadventodacirurgiaendoscópicasinusal,osnossoscasosapoiamofatode queapunc¸ãodafossacaninaéumatécnicaminimamenteinvasivaútilemcasosselecionados. © 2017 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
Rinossinusitecrônica(RSC)compoliposenasal(PN)éuma doenc¸a crônica comumque afetaseriamente a qualidade de vida.1 A obliterac¸ão daunidade ostiomeatal é o fator
mais comum que influencia a patogênese desse processo inflamatório.2Acirurgiaendoscópicasinusal(CES)éo
pro-cedimento mais comum para tratar a RSC refratária ao tratamentomédico.
Embora a maioria das lesõesdo seiomaxilar possa ser removidaatravésdoalargamentodoóstionaturalao fazer--seauncinectomiaparcialeaantrostomiadomeatomédio (AMM), alguns pacientes têm doenc¸a extensa, de difícil manejoapenasporviaendoscópica.
Defato,oacessoendoscópicopeloóstionaturalsó per-miteadesobstruc¸ãodaparedeposteriorlateral,daregião posteriordotetoedaparedeposteriordoseiomaxilar,mas nãodasregiõesanterioreinferior.Aincapacidadede remo-verapoliposemacic¸aeosdetritosfúngicosdoseiomaxilar poderesultaremumarecidivapós-operatóriaprecocedos sintomasedadoenc¸a.3
Umasoluc¸ãoseriaaabordagemtradicionalde Caldwell--Luc feita através da parede anterior do seio maxilar. Essa é, no entanto, associada a morbidade significativa, como dormência facial ou parestesia (9%), devido a pos-sível dano aos nervos infraorbital e alveolar anterior superior, fístula oroantral (1%), deiscência da abertura cirúrgica gengivolabial (1,5%) e dacriocistite (2,5%). Essa técnica foi substituída pela maxilectomia medial endos-cópica, útil para tratar tumores benignos, não doenc¸as inflamatórias.4Apunc¸ãodafossacanina(PFC)foiproposta
comoummétodoopcionaldeobtenc¸ãodeacessoaoantro maxilar.
Embora poucos estudos tenham demonstrado os bene-fícios da PFC no tratamento do seio maxilar gravemente doente, a eficácia e a superioridade desse método
em comparac¸ão com o AMM convencional requerem investigac¸ãoadicional.5
O objetivo deste estudo é revisar a literatura sobre asindicac¸ões de PFCem pacientescom doenc¸a gravedo seiomaxilarecompararesseprocedimentocirúrgicocoma desobstruc¸ãodoseiomaxilaratravésdeAMM.
Relatos
de
caso
Revisamos todas as cirurgias endoscópicas sinusais (CES) feitas em nosso departamento em 2015: foram 296. Des-ses casos, a abordagem combinada de CES e a punc¸ão da fossa canina (PFC) foram feitas em dois (0,6%) casos em que houve dificuldade de visualizac¸ão e remoc¸ão da doenc¸a.
Em particular, a PFCconsistena colocac¸ão deum tro-cartenafossacanina.Ospontosdereferêncianaabordagem caninasão:alinhapupilarmédiae alinhahorizontalque percorreaborda inferiordaala nasale o aspectolateral dafossacaninaacimadoterceiroequartodentes(canino e pré-molar), inferolateral ao forame infraorbital. O tro-cartedeve ser direcionado para o ângulo maxiloetmoidal paraevitar afossa pterigopalatina e lesõesorbitárias. Na maioriadospacientes,otrocarteéinseridocomumsuave movimentodetorc¸ão. Emalgunspacientescomosso mais espesso,énecessárioumlevetoquecomummartelopara inserirotrocarte.6,7Apósaremoc¸ãodotrocarte,umalâmina
demicrodebridadorde4mmé colocadaatravésda passa-gemcriada pelo trocarte. A lâmina domicrodebridador é visualizadanoseio maxilarcom umendoscópiode 40◦
ou 70◦atravésdaantrostomiameatalmédia.Póliposetecido
BE
b
a
d
c
A
PA
AP
TM SN
Figura1 (a)Pólipoantrocoanalqueemergedaantrostomiamédiadoseiomaxilaresquerdoéobservadonoexameendoscópico. (b)Abasedopólipo(setanegra)naparedeanteriordoseiomaxilarobservadacomendoscópiode45◦.(c)Microdebridador(asterisco)
introduzidodentrodoseiomaxilaratravésdotrocartevisualizadocomendoscópiode45◦.(d)Pólipovistoatravésdotrocartecom
endoscópiode0◦.PA,pólipoantrocoanal;A,antrostomia;TM,turbinadomédio;SN,septonasal;BE,bulaetmoidal.
Caso1
Umamulherbrancade20anosfoiadmitidaemnosso depar-tamentoem julhode2015.Negavatabagismoouconsumo de álcool. Relatou alergia a paracetamol e frutos secos. Haviatrêsanos,submetera-se àcirurgiaendoscópica sinu-salfuncional(CESF)devidoàpresenc¸adepólipoantrocoanal esquerdo.Haviatrêsmesesapresentavaqueixadeobstruc¸ão nasalesquerdasem outrossintomas.Foi então submetida à endoscopia nasal, que evidenciou presenc¸a de pólipo antrocoanal esquerdo(fig. 1)confirmado na TC (tomogra-fia computadorizada) craniofacial. Em agosto de 2015 foi feita uma revisão da CESF. Devido ao fato de a inserc¸ão dopólipoestarnaregiãoanteriordoseiomaxilar,foifeita
punc¸ãodafossacanina,apesardousodelâminascurvas.O tampãonasalfoiremovidonodiaseguinteeapaciente rece-beualta.Umtratamento desete diascomantibióticosfoi recomendado,umacombinac¸ãodeamoxicilina/clavulanato e irrigac¸ão salina nasal. A paciente foi submetida a novo exameaosseismesesepermanecelivredadoenc¸a.
Caso2
Umamulherbrancade77anosfoiinternadaemnosso depar-tamentodevidoarinorreiapurulentaesquerdaeparestesia da região maxilar esquerda havia três meses. Havia sido submetida a implante dentário no arco maxilar esquerdo
Figura3 Visualizac¸ãodeimplantedentárioportrocartecom endoscópiode0◦.
emmarc¸ode2015.Seuhistóricomédicoanterioreradigno denota:tinhaumhistóricoremoto positivoparaleucemia linfoblástica crônica de células B que havia sido curada, esplenectomiafeitaporrupturaesplênicaespontânea, his-terectomia e fibrilac¸ão atrial. Uma rinoscopia anterior mostrou a presenc¸ade secrec¸ão purulenta que preenchia todaacavidadenasal,drenavapelocomplexoostiomeatal. Duranteaavaliac¸ãooral,umafístulaoroantralfoidetectada nolocal daextrac¸ão dentáriaprévia. A TCsem contraste foifeitae mostrouopacificac¸ão completadoseio maxilar esquerdoeinterrupc¸ãodoassoalhosinusalcorrespondente aoprocessoalveolar comimplantedentárionointeriordo seiomaxilar(figs.2e3).
Emabrilde2015,apacientefoisubmetidaàAMMpara remover osimplantes dentários, maso procedimentonão pôdeserconcluídonemporvia transnasalnemcomo uso delâminacurva,demodoqueumaPFCfoinecessáriapara remover o corpo estranho. O tampão nasal foi removido apósumdia depós-operatório ea pacienterecebeualta. Apósa cirurgia,prescrevemos irrigac¸ão salinae paraceta-mol.Apacienteretornouparaconsultaemnossosetorapós 10dias,quatrosemanasefinalmenteseismeses.O trata-mento endoscópico meticulosoe a irrigac¸ão salina foram feitosatéacavidadeestarcicatrizada.Atéapresentedata apacienteestálivredadoenc¸a.
Discussão
Atualmente, a antrostomia meatal média (AMM) é consi-derada o padrão-ourono tratamento da sinusite maxilar. Entretanto,áreas críticascomo a paredeinferior, lateral, anterior,orecessozigomático,orecessoalveolareorecesso pré-lacrimaldeseiomaxilarapresentamabordagemdifícil. Poressarazão,amaxilectomiamedialouabordagens exter-nas,tais como aabordagem deCaldwell Lucou PFC,são necessárias.6
A eficácia dessa manobra no resultado após CESF tem sidoobjetodeumpequenonúmerodeestudos.Leeetal. compararam osresultados dapunc¸ão defossacanina com remoc¸ãodepóliposatravésdeantrostomiameatalmédia.
Nenhum benefício do procedimento sobre a antrostomia meatal média convencional foi observado após 12 meses de seguimento; no entanto, as séries são pequenas em ambososgrupos(11 PFCvs.13 AMM).Osautores concluí-ramque,emboraapunc¸ãodafossacaninasejaummétodo útilpararemoveradoenc¸agravedamucosaquenãopode seralcanc¸adaatravésdaAMM,elanãogaranteummelhor resultadocirúrgicosubjetivoouobjetivoempacientescom poliposenasal.7Entretanto,Seiberlingetal.,emumestudo
decaso-controle,observaramquepacientescomamesma doenc¸a submetidos à punc¸ão da fossa canina tiveram um resultadomelhordoqueaquelesquenãoforamsubmetidos ao procedimento.Defato, todosos pacientesforam sub-metidosaoChronic SinusitisSurvey (CSS),queevidenciou umsubescoremelhornogrupoPFC(testedeMann-Whitney,
p=0,02).8
Muitosautoresestudaramaáreadoseiomaxilarpormeio daendoscopia.
Beswicket al.quantificaram o volumedo seiomaxilar e a área de superfície (AS) da mucosa acessível endos-copicamente através de antrostomia meatal média em oitoseios maxilares de cadáveres configurados com soft-waredeorientac¸ão de imagem.Em particular, osautores demonstraramqueovolumemédiodoseiomaxilarerade 16,5±2,5cm3eaASmédiade31,0±2,3cm2.Os microde-bridadoresde15◦,40◦,70◦e120◦obtiverammédiade10%,
25%,41%e66%,respectivamente,daASede2%,9%,17%e 36%,respectivamente,dovolume.Houveumatendênciaà melhoracessibilidadedametadesuperiorversusametade inferiordoseiomaxilar.Quandoinstrumentosdediferentes grausforam combinadospara maximizar a acessibilidade, 81%daASdoseioforamacessados.Contudo,osautoresnão quantificaramovolumeeaáreadoseiomaxilarexposto9
Feldtetal.,emumaamostradecadáveres,mostraram queuma quantidadesignificativamente maiorde resíduos foideixadaapósaabordagemdatécnicaendoscópica trans-nasal(TN)emcomparac¸ãocomaperfurac¸ãodafossacanina (PFC)(3,88cm3versus2,88cm3,p=0,015).Ousodelâmina média foi significativamente maior com a abordagem TN
versusPFC(4vs.1,p<0,002).
PAC sãorelativamente incomuns notrato nasossinusal. Eles ocorrem predominantemente em crianc¸as e adultos jovenseoriginam-se doantro maxilar,comextensãopara a nasofaringe ou orofaringe. A simples excisão do pólipo atravésdeprocedimentoscirúrgicoslimitados,comoa poli-pectomiasimples,resultaemelevadastaxasderecorrência. Aremoc¸ãocompletadopóliponoantro,inclusiveseulocal de origem, é essencial para minimizar a recorrência. No entanto,umabaseampla,talcomoumalocalizac¸ãolateral, inferiorouanteriordopólipotornaaremoc¸ãodifícilatravés deAMM. Nessasituac¸ão, algunsautores escolhem a abor-dagemtradicionaldeCaldwell-Luc,mesmoem crianc¸as.10
Noentanto,oaumentodamorbidadedesseprocedimento, inclusivedormênciaeedemafacial,riscodelesãonos den-teseraízesdentáriasepossívelocorrênciadecrescimento facialassimétrico,torna-omenosfavoráveldoqueacirurgia endoscópicasinusal.Defato,preferimosaPFCcomométodo opcional de acesso para quase todos os antros maxilares na populac¸ão jovem/adulta. Poucos estudostêm relatado aeficácia daabordagemdaPFCnotratamento dePACna populac¸ãopediátrica(≤15anos)eoefeitoemlongoprazo sobreas alterac¸ões novolume doseio maxilar e o resul-tadocirúrgiconãoforamdeterminados.JaeYongLeeetal. estudaramumapequenaamostradesetepacientescomPAC removidosatravésdaabordagemdaPFC.Apósumperíodo médiodeseguimentode43,9meses,osautorescompararam asalterac¸õesnovolumedoseiomaxilarentreoslados ope-radoenormal,usaramosdadosdeTCpréepós-operatórios. Nãoforamobservadascontraturasoudiminuic¸ãodovolume doseiomaxilar doladooperadoem qualquer dos pacien-tessubmetidosàTCpós-operatória.Nenhumdospacientes apresentouevidênciaderecorrêncianosexames endoscópi-cosedeTCeapenasdoispacientesqueixaram-sedeleve sensac¸ão deinchac¸o faciale formigamento,que se resol-veuespontaneamenteemduassemanas.11 Portanto,aPFC
podeserfeitaparatratarPACemjovens,mastambémem crianc¸asquandoAMMnãoésuficiente.
Umaindicac¸ãoimportanteparaaPFCéasinusite odon-togênica crônica (SOC). Aproximadamente 5% a 15% da populac¸ão sofrem de rinossinusite crônica e em 10%-12% deleselaédeorigemdentária.12Éproduzidapor
granulo-masperiapicaisoupequenoscistosinflamatóriosdosdentes molaresoubicúspides,fístulaoroantral(FOA)crônica, gran-descistosodontogênicosqueocupamgrandepartedoseio maxilar e corpos estranhos (obturac¸ões dentárias, raízes dentáriaseimplantes)quepressionamocanalradicularoua fístulanoantro.Mostramosumcasodeimplantemigratório noseiomaxilaresquerdonãoacessívelapartirda antrosto-miacominstrumentoscurvos,poisforacolocadonaparede medialdoseiomaxilar.
Venetisetal.apresentaram20casoscomsinusite odon-togênica,em cinco(25%) dosquais umcorpo estranhofoi removidodoseiomaxilarporabordagemcombinada trans-nasale via endoscópica na fossa canina. O procedimento cirúrgico foi feito com instrumentos convencionais atra-vésdoalargamentodaantrorrinostomiaouatravésdeuma janela óssea na parede do seio anterior. No fim do pro-cedimento,a janela foi reposicionada e estabilizada com duas outrês suturas absorvíveis.Em dois casos, com cor-posestranhos detamanhoconsiderável, a preservac¸ão da janelaósseafoiimpossível eumaoperac¸ãomodificadade Caldwell-Lucfoifeitacomapreservac¸ãodamucosasinusal
saudável. AssimcomoBarziliaietal.,evitamosaoperac¸ão deCaldwell-Lucporestarassociadaamorbidades significa-tivas,taiscomodormênciafacialouparestesia(9%),dano aosnervosalveolaresinfraorbitárioseanteriorsuperior, fís-tulasoroantrais(1%),deiscênciasdeferidasgengivolabiais (1,5%)edacriocistite(2,5%).14Naverdade,oprocedimento
de Caldwell-Lucé racional em casos dedoenc¸a fúngicae emmaxilectomiamedialendoscópicaparaotratamentode papiloma invertido.Em nossocaso, umaAMM ampla com-binada com PFC foi suficiente para remover umimplante dentário.
Naliteratura,sãorelatadasdiferentesopiniõessobrea abordagemdasinusitemaxilarfúngica.Nãoapresentamos casodePFCnadoenc¸afúngicaporquenamaioriados paci-entes ela pode ser removida através de AMM com vários instrumentos curvos e irrigac¸ão salinasem grande dificul-dade. Alémdisso, sea invasãofúngicanotecidosinusalé confirmadaporexamehistológico,umtratamento antifún-gico sistêmico pós-operatório é primordial para reduzir a doenc¸aerecorrênciaspotenciais.15
Entretanto,nãoexistemindicac¸õesparafazera aborda-gem da PFCe/ou Caldwell-Luc notumor maligno do seio maxilar.Deacordocomaliteratura,amaxilectomiamedial endoscópica pode ser considerada como a primeira esco-lha na remoc¸ão difícildetumor doseio maxilar,uma vez que em uma abertura nãonatural como a abordagem da fossa canina ouCaldwell-Lucem doenc¸alocalmente inva-siva com potencial maligno, o tumor poderiase estender atravésdessaabertura,sehouverrecorrência.16
Conclusões
ApesardoadventodaCES,osnossoscasosapoiamofatode queapunc¸ãodafossacaninaéumatécnicaminimamente invasivaútil em casos selecionados. Defato,em somente 0,6%doscasoshouvenecessidadedeusodessatécnica.Não ocorreramcomplicac¸õespós-operatórias.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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