L I P O I D O S E S N E R V O S A S
DIOGO F U R T A D O *
O c u p a m o - n o s , neste r e l a t ó r i o , da e x p o s i ç ã o do estado actual dos nossos conhecimentos acerca das l i p o i d o s e s do sistema n e r v o s o ou n e u r o l i p o i d o s e s ( N L ) . I n c l u i r e m o s não só as entidades descritas c o m o l i p o i d o s e s p r i m i -tivas dos centros n e r v o s o s , c o m o é o caso da i d i o t i a amaurótica de T a y - S a c h s
( I A ) , mas também os q u a d r o s a n á t o m o - c l í n i c o s de sede n e r v o s a que acom-panham doenças g e r a i s caracterizadas p e l a d e p o s i ç ã o l i p o i d e ; este c r i t é r i o vai levar-nos a i n c l u i r não só a doença d e N i e m a n n - P i c k ( N P ) e a doença de Gaucher ( D G ) , mas ainda afecções m a i s distantes c o m o sejam a doença de H a n d - S c h ü l l e r - C h r i s t i a n ( H S C ) , o g r a n u l o m a e o s i n ó f i l o ( G E ) , a doença de A b t L e t t e r e r S i w e ( A L S ) , a colesterinose cérebrotendinosa de B o gaertSchererEpstein ( B S E ) e a doença de P f a u n d l e r H u r l e r ou g a r g u l i s -m o ( G ) . A característica c o -m u -m destas a f e c ç õ e s é a d e p o s i ç ã o de l i p o i d e s nas células g a n g l i o n a r e s nervosas, quer esta d e p o s i ç ã o seja p r i m i t i v a ou secundária, quer ela seja constante ( c a s o da I A ) , eventual ( c a s o d o G ) , ou até rara ( c a s o da D G ) .
A s numerosas d i f i c u l d a d e s que encerra esta e x p o s i ç ã o , os i m p r e c i s o s limites desse g r u p o vasto de doenças, as r e l a ç õ e s transicionais existentes não só entre elas c o m o c o m outros grandes g r u p o s de n o s o l o g í a n e u r o l ó -gica, s u r g i r ã o naturalmente no curso do r e l a t ó r i o e não constituirão no-v i d a d e para quantos conheçam o tema.
N o s s o r e l a t ó r i o não incluirá r e f e r ê n c i a s detalhadas aos aspectos oftal-m o l ó g i c o e g e n é t i c o das N L , aspectos que serão tratados e c o oftal-m superior c o m p e t ê n c i a , p e l o P r o f . Franceschetti. O presente r e l a t ó r i o não assenta suas doutrinas sobre vasta e x p e r i ê n c i a pessoal, mas antes sobre consulta b i b l i o -g r á f i c a de casuística e o p i n i õ e s alheias. N o s s a e x p e r i ê n c i a pessoal é, c o m o de resto a da m a i o r i a dos n e u r o l o g i s t a s , escassa; serão resumidos dois casos de N L , t i p o I A , só a g o r a p o r nós estudados e que f o r n e c e r ã o os documentos g r á f i c o s de que nos s e r v i r e m o s . A estes, j u n t a r e m o s dois casos de H S C e um de G, t a m b é m do nosso S e r v i ç o , os p r i m e i r o s j á pu-b l i c a d o s p o r M i r a n d a R o d r i g u e s . P a r a efeitos deste r e l a t ó r i o , foram-noa
C o r r e l a t ó r i o apresentado ao X I X Congresso I n t e r n a c i o n a l de O t o N e u r o -O f t a l m o l o g i a , reunido e m S ã o P a u l o ( B r a s i l ) e m 11-17 de junho de 1954, su-bordinado ao t e m a : Perturbações do metabolismo dos lipidos em o t o - n e u r o ¬ oftalmologia.
ainda c e d i d o s p e l o S e r v i ç o de P e d i a t r i a da F a c u l d a d e de M e d i c i n a ( P r o f s . Castro F r e i r e e S a l a z a r de S o u s a ) seis casos de G E . A o s autores das ob-servações alheias, c o n s i g n a m o s aqui os nossos a g r a d e c i m e n t o s .
L I M I T A Ç Ã O D O C O N C E I T O D E N E U R O L I P O I D O S E S ( N L )
A s descrições iniciais de T a y e Sachs e a descoberta u l t e r i o r do p a p e l da d e p o s i ç ã o l i p o i d e g a n g l i o n a r na gênese da doença, l e v a r a m a crer du-rante a l g u m t e m p o que se tratasse de n o v a u n i d a d e a n á t o m o - c l í n i c a bem i n d i v i d u a l i z a d a . H o j e , após uma r e c o l h a muito mais vasta de casuística e i n f i n d á v e l b i b l i o g r a f i a que v a i desde os estudos genéticos e c l í n i c o s até aos h i s t o l ó g i c o s , q u í m i c o s e e l e c t r o g r á f i c o s , estamos em p o s i ç ã o bem mais d i f í c i l . Os contornos nítidos da e n t i d a d e p r i n c e p s descrita p o r T a y e Sachs
( I A ) foram-se tornando sucessivamente m a i s i m p r e c i s o s ; a descrição de f o r m a s cada vez mais tardias l e v o u à c r i a ç ã o de certos número de v a r i e -dades, cujos limites não são .bem c l a r o s . A i n d a a v e r i f i c a ç ã o de que na I A , sobretudo na f o r m a j u v e n i l , existem c o m g r a n d e freqüência depósitos l i p o i d e s em ó r g ã o s extra-nervosos, sobretudo e m e l e m e n t o s celulares do sis-tema r e c t í c u l o - e n d o t e l i a l estabeleceu uma transição g r a d u a l para outro gru-p o de doenças, éste constituido gru-p o r q u a d r o s em q u e a d e gru-p o s i ç ã o l i gru-p o i d e extra-nervosa é o f e n ó m e n o p r i n c i p a l , sendo as determinações nervosas se-cundárias e não constantes.
P a r a tentarmos m e t o d i z a ç ã o , a p r e s e n t a r e m o s a classificação de que nos s e r v i r e m o s para a g r u p a r estes dois grandes g r u p o s de l i p o i d o s e s c o m lesões nervosas. N ã o f o i possível até h o j e a g r u p a r as N L numa classificação que obtivesse aceitação g e r a l ; as classificações baseadas na c o m p o s i ç ã o q u í m i c a dos l i p o i d e s e n f e r m a m de erros g r a v e s , e as classificações de base histop a t o l ó g i c a mostramse não menos f i c t í c i a s . A s s i m , o a g r u histop a m e n t o histop r o v i -s ó r i o que p r o p o m o -s é i g u a l m e n t e pa-s-sível de crítica-s, e de-stina--se - sobre-tudo a f a c i l i t a r a e x p o s i ç ã o subsequente. D i v i d i r e m o s as l i p o i d o s e s e m :
1 ) lipoidoses de localização preferente ou exclusiva no sistema nervoso, ou NL propriamente ditas: a ) Idiotia amaurótica infantil precoce ( T a y - S a c h s ) ; b ) Idiotia amaurótica infantil tardia ( B i e l s c h o w k y ) ; c ) Idiotia amaurótica juvenil ( S p i e l m e y e r - V o g t ) ; d ) Idiotia amaurótica tardia ( K u f s ) ; e ) He-redopatia polineuritiforme ( R e f s u m ) .
2 ) Lipoidoses de localização preferente no sistema rectículo-endotelial, com determinações nervosas freqüentes ou eventuais: a ) Doenças de Nieman-Pick e de Gaucher; b ) Gargulismo; c ) Colesterinose cérebro-tendinosa; d ) Doenças de Hand-Schüller-Christian e de Abt-Letterer-Siw e granuloma eosinófilo.
-dem h o j e ser c o n s i d e r a d o s c o m o bastante b e m i n d i v i d u a l i z a d o s os seguintes: idiotia a m a u r ó t i c a infantil tardia ( I A I T ) ; i d i o t i a amaurótica j u v e n i l ( I A J ) ; i d i o t i a amaurótica tardia ( T A T ) . P o d e ainda admitir-se c o m o individua-l i z a d a uma f o r m a congenita ( I A C ) descrita por N o r m a n e W o o d .
0 c r i t é r i o que presidiu à s e p a r a ç ã o destas diversas v a r i e d a d e s de I A assentou p r i n c i p a l m e n t e : 1 ) num d a d o c o m u m , a presença de a n o r m a i s quantidades de l i p o i d e s intra-celulares, c o m degenerescencia utricular de S c h á f f e r , ao n í v e l das células g a n g l i o n a r e s ; 2 ) nos seguintes dados dife-r e n c i a i s : a ) idade; b ) sexo; c ) dife-raça; d ) altedife-rações oculadife-res, v a dife-r i a n d o desde a a t r o f i a macular c o m r e d spot, até à a t r o f i a ó p t i c a p r i m á r i a ou à degenerescencia p i g m e n t a r da r e t i n a ; e ) sintomatologia nervosa, i n d o des-de os q u a d r o s des-de a f e c ç ã o mais g e n e r a l i z a d a c o m total c o m p r o m i s s o das funções neuropsíquicas, até às f o r m a s e m que o s í n d r o m a se encontra li-m i t a d o a uli-m q u a d r o c l í n i c o d e f i n i d o , c e r e b e l o s o , p i r a li-m i d a l , e x t r a p i r a li-m i d a l ou p s í q u i c o ; f ) sede e intensidade das lesões h i s t o p a t o l ó g i c a s do S N que v ã o desde difusas e i g u a l m e n t e intensas, até aos casos e m que a p a r t i c i p a -ç ã o de certas r e g i õ e s ( c e r e b e l o , núcleos centrais, substância b r a n c a ) pre-d o m i n a c o m p l e t a m e n t e ; g ) her epre-ditar iepre-dapre-de e o seu tipo.
0 conjunto destes dados p e r m i t e considerar c o m o r a z o á v e l a manutenção dos tipos r e f e r i d o s de I A , c o m o entidades isoladas. Entretanto, f o r ç o -so é salientar que os limites entre eles não são de f o r m a a l g u m a p r e c i s o s . S o b cada um dos aspectos de d i f e r e n c i a ç ã o , existem termos de transição e casos m i x t o s .
N o que diz respeito à idade, p o r e x e m p l o , não raramente a distinção entre f o r m a s infantis precoces e f o r m a s congênitas se torna i m p o s s í v e l . N ã o raramente uma o b s e r v a ç ã o cujos p r i m e i r o s sintomas f o r a m j u v e n i s se p r o l o n g a de tal maneira que ultrapassa os limites etários do t i p o seguinte, e se torna m e s m o senil ( B i e l s c h o w s k y , van B o g a e r t ) ; num caso deste ú l t i m o autor, a m o r t e deu-se aos 60 anos. N ã o raramente os limites entre dois t i p o s são tão i m p r e c i s o s , que há a tendência a c r i a r f o r m a s intermediárias
( f o r m a i n f a n t o - j u v e n i l ) .
T a m b é m a raça não constitui e l e m e n t o d i f e r e n c i a l i n f a l í v e l : se a I A e n g l o b a a m a i o r i a dos casos o c o r r i d o s na raça israelita, é certo, p o r é m , que existem em f a m í l i a s israelitas casos de f o r m a s tardias, e e m f a m í l i a s não israelitas, casos de I A .
A evolução do quadro clinico das NL através dos sucessivos grupos etá-rios, faz-se no sentido duma r e d u ç ã o da a m p l i t u d e do síndroma e dum pre-domínio de c e r t o s tipos de sintomas. A o quadro de atonia g e n e r a l i z a d a com idiotia e amaurose, das f o r m a s mais precoces de I A , seguem-se os quadros de r i g i d e z e descerebração, sempre c o m idiotia e mancha v e r m e l h a , das for-mas menos precoces de I A ; depois os quadros e m que p r e d o m i n a o síndroma e x t r a - p i r a m i d a l , a g o r a c o m a t r o f i a óptica, degenerescencia p i g m e n t a r ou a t é sem a l t e r a ç õ e s oculares, e c o m uma p a r t i c i p a ç ã o psíquica m u i t o mais redu-zida, que c o n s t i t u e m as f o r m a s de I A I T e I A J ; e, por f i m , os quadros de s i n t o m a t o l o g i a m u i t o mais limitada, nos quais um síndroma distónico, para-plégico, ocular ou psíquico, constitui t o d a a s i n t o m a t o l o g i a de uma f o r m a arrastada, e m g e r a l tardia, que o e x a m e h i s t o p a t o l ó g i c o m o s t r a ser uma N L .
E s t a l i m i t a ç ã o e condensação do q u a d r o clínico c o m a idade, corresponde sem dúvida a o a m a d u r e c i m e n t o dos centros nervosos. A despeito da deposi-ção lipoide g a n g l i o n a r , o processo n o r m a l de m i e l i n i z a ç ã o vai-se dando, e concorrendo para que a sintomatologia, que nas f o r m a s mais precoces c o r r e s -ponde à perda de todas as estructuras celulares, se l i m i t e nos casos de apa-r e c i m e n t o mais taapa-rdio, a ceapa-rtos sistemas ou apa-r e g i õ e s .
A despeito desta i n c o n t e s t á v e l e v o l u ç ã o , muitas e x c e p ç õ e s e x i s t e m , que confundem os l i m i t e s dos tipos propostos. E s t ã o neste caso as f o r m a s agudas de e x u b e r a n t e s i n t o m a t o l o g i a e a p a r e c i m e n t o tardio, ou certas f o r m a s p r e c o -ces de s i n t o m a t o l o g i a l i m i t a d a . D o m e s m o modo, se é r e g r a a e v o l u ç ã o aguda r a p i d a m e n t e m o r t a l da I A e o curso a r r a s t a d o das f o r m a s juvenis e tardias, tanto uma c o m o o u t r a a d m i t e m freqüentes excepções.
M a i s ainda t a l v e z , p õ e m e m evidência as í n t i m a s relações e n t r e estes diversos tipos, as o b s e r v a ç õ e s de f o r m a s diferentes ocorridas na m e s m a f a m í -lia; G r e e n f i e l d e N a v i n , p o r e x e m p l o , d e s c r e v e r a m e m duas irmãs, numa I A , na o u t r a I A J .
C o m o a c a b a m o s de v e r , a despeito da v a n t a g e m didática e n o s o g r á f i c a de conservar, dentro do vasto g r u p o das N L p r i m i t i v a s , uma subdivisão e m diversos t i p o s , esta o f e r e c e d i f i c u l d a d e s c o n s i d e r á v e i s p e l a s numerosas ex-cepções e f o r m a s de transição existentes. D e v e m o s antes conceber os sucessivos aspectos das N L p r i m i t i v a s , c o m o resultantes de uma e v o l u ç ã o p r o -gressiva d o q u a d r o a n á t o m o - c l í n i c o , consoante a i d a d e e m que se r e v e l a a p e r t u r b a ç ã o do m e t a b o l i s m o g a n g l i o n a r l i p o i d e , ou em que p o r ela são afec-tados os centros n e r v o s o s .
S e e n c a r a r m o s as relações das NL primitivas, isto é, do grupo da IA, com diversas outras afecções dos centros nervosos, v e m o s que t a m b é m aqui
existem r e l a ç õ e s íntimas que t o r n a m os l i m i t e s das N L i m p r e c i s o s . C o n s i d e r e m o s , p o r e x e m p l o , as r e l a ç õ e s c o m as escleroses cerebrais di-fusas, a f e c ç õ e s desmielinizantes l i m i t a d a s à substância branca.
anormal, idêntico a o que se v e r i f i c a nas células g a n g l i o n a r e s e gliais da I A . A s s i m , S c h o l z a d m i t e a existência de uma p e r t u r b a ç ã o da fase dissimilatória do m e t a b o l i s m o lipoide, no curso das escleroses difusas. N u m o u t r o caso, B i e l s c h o w s k y e H e n n e b e r g e n c o n t r a r a m prelipoides do m e s m o t i p o da I A , e m zonas de substancia branca, ainda não atingidas no processo da esclerose di-fusa. E s t e s lipoides, incluidos nas células gliais e nas paredes vasculares, t e s t e m u n h a r i a m a existência da m e s m a a l t e r a ç ã o do m e t a b o l i s m o lipoide, não apenas a t i n g i n d o a fase dissimilatória, m a s t a m b é m a fase assimilatória desse m e t a b o l i s m o . W i c k e , segundo P e t e r s , e n c e r r o u a cadeia, d e m o n s t r a n d o num caso de esclerose difusa típico, a existência de a l t e r a ç õ e s das células g a n g l i o -nares, idênticas às que se e n c o n t r a m na I A .
A s s i m , o parentesco e n t r e o g r u p o da I A e o das escleroses difusas, tipo Schilder ou P e l i z a e u s - M e r z b a c h e r , fica a m p l a m e n t e estabelecido, d e i x a n d o os factos mencionados a dúvida sobre se a p a t o g e n i a destas ú l t i m a s n ã o residi-r á t a m b é m numa a l t e residi-r a ç ã o p residi-r i m i t i v a do m e t a b o l i s m o lipoide, a g o residi-r a l i m i t a d a à substância branca do c é r e b r o .
I d é n t i c a m e n t e , o parentesco da I A c o m as h e r e d o a t a x i a s espino-cerebelo-sas e c o m a epilepsia mioclónica, t e m sido discutido.
O parentesco c o m as heredo-ataxias foi salientado p o r v a n B o g a e r t . O aspecto da protuberancia e do bulbo e m casos de I A I T e I A J é i d ê n t i c o a o que se encontra nas atrofias olivopontocerebelosas e nas h e r e d o d e g e n e r e s cências. V a n B o g a e r t a d m i t e a hipótese de que os p r o l o n g a m e n t o s a x o m i e -línicos dos e l e m e n t o s celulares atingidos pela degenerescencia u t r i c u l a r pos-sam apresentar uma a l t e r a ç ã o idêntica à que se encontra nas abiotrofias. P õ e m e s m o a idéia de que se as I A se a p r e s e n t a m no adolescente e no adulto c o m u m aspecto abiotrófico, este f a c t o poderia ser devido a q u e a o processo d e g e n e r a t i v o neuronal se associasse u m processo do g r u p o da h e r e d o - a t a x i a espino-cerebelosa.
N o que r e f e r e ao parentesco da I A c o m a epilepsia m i o c l ó n i c a , a obser-v a ç ã o de H a d d e n b r o c k t r o u x e i m p o r t a n t e contribuição. A freqüência c o m que os dois quadros clínicos se p o d e m confundir, tinha j á antes sido salien-tada : e m ambas as doenças se e n c o n t r a m epilepsia e a l t e r a ç õ e s psíquicas, conduzindo a u m a d e m ê n c i a t e r m i n a l ; a existência de mioclonias na I A é f e n ó m e n o não r a r o , e a freqüência de epilepsia nesta ú l t i m a a f e c ç ã o foi pos-ta e m e v i d ê n c i a pela e l e t r o e n c e f a l o g r a f i a . A o b s e r v a ç ã o d e H a d d e n b r o c k , porém, t r o u x e contribuição a n a t ó m i c a i m p o r t a n t e . O seu caso, a l é m de alt e r a ç õ e s celulares altípicas de I A e de lesões da subsaltância branca alt ã o f r e -qüentes nesta, a p r e s e n t a v a a l t e r a ç õ e s consideradas c o m o c a r a c t e r í s t i c a s da epilepsia m i o c l ó n i c a de U n v e r r i c h t - L u n d b o r g : lesões do núcleo dentado do ce-rebelo, c o m degenerescencia das fibras c e r e b e l o f u g a i s , e m p a r t i c u l a r dos bra-chia conjuntiva, e corpos amiloides de L a f o r a . P o d e , pois, falar-se, aqui, de associação d e ambos os estados mórbidos, ou pôr-se quiçá a dúvida da pa-t o g e n i a lipoide da epilepsia m i o c l ó n i c a . N u m dos nossos casos, o diagnóspa-tico clínico f o r a t a m b é m de epilepsia mioclónica, sendo apenas de e s t r a n h a r a pre-cocidade do caso e a sua rápida e v o l u ç ã o ; a biópsia c e r e b r a l v e i o m o s t r a r a presença da degenerescencia u t r i c u l a r das N L . Dois casos infantis idênti-cos, e m g ê m e o s , f o r a m t a m b é m publicados p o r W a t s o n e B r o w n .
A s relações das N L c o m os processos senis do c é r e b r o , f o r a m postas t a m -b é m e m e v i d ê n c i a p o r v á r i o s autores ( M a r i n e s c o , H a d d e n -b r o c k , C a r e s ) .
A n a t u r e z a lipoide ou l i p o p r o t e i c a das f o r m a ç õ e s histopatológicas características da d e m ê n c i a senil, a possibilidade da existência de alterações g a n glionares lipoides nesses casos, a c o e x i s t ê n c i a de f o r m a ç õ e s senis e d e g e n e r e s cencia u t r i c u l a r nas f o r m a s mais tardias de I A T , t e m l e v a d o a salientar t a m -b é m o papel das a l t e r a ç õ e s do m e t a -b o l i m o lipoide no c é r e -b r o senil.
a f e c ç ã o descrita p o r R e f s u m c o m o h e r e d o p a t i a a t á c t i c a p o l i n e u r i t i f o r m e , car a c t e car i z a d a p o car p o l i n e v car i t e ccarônica, c o m car e t i n i t e p i g m e n t a car , sintomas c e car e b e -losos, m i o c á r d i c o s e pupilares, transmitindo-se p o r h e r e d i t a r i e d a d e recessiva, apresentou num caso autopsiado pelo a u t o r um q u a d r o h i s t o l ó g i c o c e r e b r a l de I A . A s s i m , é possível que, a l é m das v á r i a s f o r m a s de lipoidoses dos cen-tros nervosos, exista ainda uma l o c a l i z a ç ã o p e r i f é r i c a r e s u l t a n t e da p a t o l o g i a do m e t a b o l i s m o lipoide.
Se c o n s i d e r a r m o s a g o r a a l i m i t a ç ã o entre as N L a que c h a m á m o s pri-m i t i v a s , e aquelas que p r i pri-m a r i a pri-m e n t e p a r e c e pri-m afectar outros ó r g ã o s , p o r i n t e r m é d i o d o S R E , v e m o s q u e t a m b é m aqui um n ú m e r o e l e v a d o de
dúvi-das são a d m i s s í v e i s .
O p r i m e i r o f a c t o a v e r i f i c a r é o de que m u i t o s são os casos de N L pri-m i t i v a s , nos quais o e x a pri-m e necrópsico p e r pri-m i t e e n c o n t r a r deposição lipoide e pri-m ó r g ã o s internos, sobretudo no f í g a d o , baço e p u l m ã o . T a n t o para as f o r m a s infantis ( K n o x , W a h l e Schmeisser, H a m b u r g e r e B i e l s c h o w s k y , Cocean, Oberling, Dienst, Sobotka, Globus, Hassin, B õ h n e ) c o m o para as j u v e n i s ( S j õ -vall, B õ l m i n g , Schob, M a r i n e s c o ) , c o m o par a as tardias ( K u f s ) , este f a c t o foi posto e m evidência. R e c i p r o c a m e n t e , a freqüência c o m que nos casos de N P se e n c o n t r a m lesões cerebrais é t a m b é m alta. Baumann, K l e n k e S c h e i d e g -ger, e m 27 casos de N P que j u n t a r a m , e n c o n t r a r a m 11 v e z e s u m a combina-ç ã o c o m I A . A o b s e r v a combina-ç ã o de Cube, S c h m i t z e W i e n b e c k , m o s t r a n d o num caso classificado c o m o N P , a intensa p a r t i c i p a ç ã o do S N c e n t r a l e v e g e t a -t i v o , a par das g r a v e s a l -t e r a ç õ e s do S R E do fígado, baço e pulmões, l e v o u m e s m o o ú l t i m o daqueles autores a d e f e n d e r a idéia de que a a l t e r a ç ã o m e -tabólica p r i m á r i a residiria no S N central. S e r i a a destruição p r i m i t i v a das células nervosas que l i b e r t a r i a os lipoides, cuja circulação no sangue d e t e r -m i n a r i a a sua f i x a ç ã o nos e l e -m e n t o s do S R E dos ó r g ã o s internos.
F e y r t e r , defensor da doutrina de Schãffer, da existência de uma dife-r e n c i a ç ã o nítida e n t dife-r e os dois gdife-rupos, encontdife-ra a dife-r g u m e n t o s numa sua obsedife-r- obser-v a ç ã o de associação de I A e N P p a r a a f i r m a r que na I A são atingidos pela deposição lipoide as células do p a r ê n q u i m a n e r v o s o e do S R E , ao passo que no N P s e r i a m atingidos o p a r ê n q u i m a nervoso, o S R E e o p a r ê n q u i m a dos ó r g ã o s internos ( f í g a d o , baço, e t c . ) . P e t e r s , que contesta esta opinião, r e -corda u m caso de T u r b a n , de I A , no qual as células epiteliais do fígado, rins e pulmões e s t a v a m f o r t e m e n t e tumefactas, m o s t r a n d o os v a c ú o l o s no seu c i -toplasma, enquanto as células do S R E n ã o m o s t r a v a m qualquer a l t e r a ç ã o .
N o estado actual dos nossos conhecimentos, p a r e c e difícil e s t a b e l e c e r uma d i f e r e n c i a ç ã o e n t r e as lesões do sistema n e r v o s o nas N L a p a r e n t e m e n t e pri-m i t i v a s e naquelas e pri-m que o quadro g e r a l dopri-mina.
E s t e f a c t o não se l i m i t a às o b s e r v a ç õ e s de N P e de D G , m a s estende-se t a m b é m a o u t r a s afecções, sobretudo ao g a r g u l i s m o ou doença de H u r l e r *. Os trabalhos de J e r v i s e G r e e n m o s t r a r a m no g a r g u l i s m o u m quadro histo-p a t o l ó g i c o s o b r e histo-p o n í v e l a o da I A , que só o ashisto-pecto t í histo-p i c o das d e t e r m i n a ç õ e s e x t r a - n e r v o s a s p e r m i t e distinguir desta.
P a r a a D G , H a l l e r v o r d e n põe a hipótese da existência de f o r m a s e m que a l o c a l i z a ç ã o c e r e b r a l seria d o m i n a n t e e atípica, citando e m seu apoio uma
o b s e r v a ç ã o a n t i g a de Eisner. E m todos estes casos, u m q u a d r o infantil de r i g i d e z progressiva, c o m esclerose c e r e b r a l difusa e p r o l i f e r a ç ã o glial, sem al-t e r a ç õ e s coral-ticais, mas c o m células g i g a n al-t e s pulmonares, hemossiderose, e al-t c , é considerado, e m b o r a sem hépato-esplenomegalia, c o m o uma f o r m a frustra de D G .
P o r aqui se v ê quão l o n g e pode ser l e v a d a a e x t e n s ã o de tais quadros e quão confusa é a sua l i m i t a ç ã o .
U m a r g u m e n t o impressionante a f a v o r do ponto de vista unicista, ini-c i a l m e n t e defendido por Bielsini-chowsiky e S p i e l m e y e r , ini-consiste nas observações de casos dos diferentes tipos ocorridos nas mesmas f a m í l i a s . S ã o b e m c o -nhecidas as observações de v a n B o g a e r t , de I A e N P na m e s m a f r a t r í a ; mais r e c e n t e m e n t e Drissen v e r i f i c o u idêntica circunstância, sendo um dos ir-m ã o s p o r t a d o r de I A típica e o o u t r o de N P , a g o r a c o ir-m aspecto histopato-l ó g i c o característico, no quahistopato-l, a histopato-l é m do f í g a d o e baço, a deposição histopato-lipoide, constituida por esteres de colina e esfingomielina, atingia o c é r e b r o t a m b é m . É difícil, e m casos semelhantes, f u g i r à conclusão de que, c o m o a f i r m a D r i s -sen, os dois síndromas são manifestações diferentes da m e s m a a l t e r a ç ã o do m e t a b o l i s m o dos lipoides.
C o m o acabámos de mostrar, os l i m i t e s do g r u p o das N L são acentua-damente i m p r e c i s o s . A s N L consideradas c o m o p r i m i t i v a s constituem j á de si um g r u p o bastante h e t e r o g ê n e o , em que as diversas f o r m a s clínicas se d i f e r e n c i a m m a l , umas das outras. Entre estas N L e muitas outras afec-ções d o S N central existem numerosos pontos de contacto. S a l i e n t á m o s , p r i n c i p a l m e n t e , as r e l a ç õ e s das f o r m a s infantis tardias e j u v e n i s , c o m as h e r e d o ataxias cerebelosas, c o m as escleroses difusas e c o m a e p i l e p s i a m i o -c l ó n i -c a . P o r f i m , entre as l i p o i d o s e s de s i n t o m a t o l o g i a e x -c l u s i v a m e n t e ner-vosa e aquelas e m que o q u a d r o c l í n i c o visceral p r e d o m i n a , existem nume-rosas f o r m a s de transição, que nos l e v a m a i n c l i n a r francamente o nosso m o d o de v e r para a doutrina unicista, a qual considera todos estes qua-dros, de m ú l t i p l a s transições e associações entre si, c o m o a expressão de uma perturbação g e r a l d o m e t a b o l i s m o l i p o i d e , cujos p r i n c i p a i s caracteres r e s u m i r e m o s seguidamente. Este ponto de vista é o m e s m o que j á há mui-to d e f e n d i a S p i e l m e y e r ( 1 9 3 3 ) , q u a n d o d i z i a que na h e p a t o s p l e n o m e g a l i a e na I A " e i n gemeinsames P r i n z i p w i r k s a m ist".
E S T A D O A C T U A L D O S N O S S O S C O N H E C I M E N T O S Q U Í M I C O S S O B R E A S N E U R O - L I P O I D O S E S
Desde a é p o c a em que se reconheceu a natureza l i p o i d e dos depó-sitos celulares, até à é p o c a actual, não p o d e dizer-se que g r a n d e c a m i n h o tenha sido p e r c o r r i d o .
E s t a s i s t e m a t i z a ç ã o e o u t r a s u l t e r i o r m e n t e propostas, m o s t r a r a m s e e r r ô -neas, podendo dizer-se que f a l h a r a m todas as t e n t a t i v a s de identificação da n a t u r e z a dos lipoides por i n t e r m é d i o dos m é t o d o s de c o l o r a ç ã o histológica ( v a n B o g a e r t ) . E m casos clínica e h i s t o l ó g i c a m e n t e idênticos, o c o m p o r t a -m e n t o t i n t o r i a l das g r a n u l a ç õ e s lipoides pode ser c o -m p l e t a -m e n t e diverso, e a t é no m e s m o caso, e m r e g i õ e s diferentes, pode v a r i a r esse c o m p o r t a m e n t o . A o b s e r v a ç ã o de B a k e r e P l a t ó n , de I A , está nestas c i r c u n s t â n c i a s : as célu-las de P u r k i n g e t o m a v a m a h e m a t o x i l i n a , enquanto as dos núcleos centrais t i n h a m c o m p o r t a m e n t o t i n t o r i a l c o n t r á r i o . H a l l e r v o r d e n salienta m e s m o v a -riações do c o m p o r t a m e n t o d e n t r o da m e s m a célula, g a n g l i o n a r ou glial, as diferentes inclusões apresentando g r a u s diversos de colorabilidade.
P a r a l e l a m e n t e ao que sucedia c o m os m é t o d o s de c o l o r a ç ã o histológica, os m é t o d o s de i d e n t i f i c a ç ã o química c o n d u z i r a m quase s e m p r e a resultados inseguros. D a í a g r a n d e dificuldade e m a g r u p a r as N L segundo os seus ca-r a c t e ca-r e s q u í m i c o s : ou a classificação eca-ra p u ca-r a m e n t e hipotética se se pca-reten- preten-dia separar as diversas f o r m a s de N L p r i m i t i v a s , umas das outras, ou pouca utilidade tinha, se se r e t i r a v a do g r u p o conjunto as escassas f o r m a s química-m e n t e individualizadas. E s t á neste caso, p o r e x e química-m p l o , a classificação r e c e n t e de H a l l e r v o r d e n , individualizando, do g r u p o quase t o t a l a que chama lipoi-doses de fosfatídeos, apenas as lipoilipoi-doses colesterínicas ( H S C , c o l e s t e r i n o s e s ) e as lipoidoses de cerebrosidôs ( D G ) .
Os estudos químicos mais recentes, baseados no e x a m e q u a n t i t a t i v o de grandes f r a g m e n t o s cerebrais ( K l e n k , C u m i n g s ) , p e r m i t i r a m estabelecer uma c e r t a o r d e m . S e g u n d o K l e n k ( 1 9 5 3 ) , os lipoides a r m a z e n a d o s no sistema ner-voso, nos casos de lipoidoses, são s e m p r e esfingo-lípidos, os quais p e r t e n c e m a t r ê s g r u p o s : esfingomielinas, cerebrosidôs e gangliosidos. Estes t r ê s g r u -pos t ê m e m c o m u m o m e s m o c o m p o n e n t e lipofílico, constituído p o r u m ácido g o r d o l i g a d o à esfingosima por u m radical a m í d i c o . Os componentes hidro-fílicos, p o r é m , s e r i a m diferentes, sendo constituídos por ácido colino-fosfórico para as esfingomielinas, uma h e x o s e para os cerebrosidôs, e u m c o m p l e x o de hidrato de carbono c o m e l e v a d o peso m o l e c u l a r e ácido neuramínico para os gangliosidos.
Saliente-se, c o m K l e n k , a circunstância de que os ácidos g o r d o s consti-t u consti-t i v o s do c o m p o n e n consti-t e lipofílico são p r e d o m i n a n consti-t e m e n consti-t e e m C1 8 p a r a as e s -fingomielinas e gangliosidos e e m C? 4 para os cerebrosidôs. Os gangliosidos são sobretudo encontrados na substância cinzenta, os dois outros esfingoli-pidos, na substância branca.
O depósito lipoide no g r u p o da I A seria constituído p r i n c i p a l m e n t e p o r gangliosidos, no N P p o r esfingomielinas e na D G p o r cerebrosidôs.
S e todos e s t ã o de a c o r d o quanto ao papel de u m c o m p l e x o do á c i d o n e u r a m í n i c o na I A ( C u m i n g s ) , m u i t a s dúvidas subsistem quanto aos outros componentes. A d m i t e - s e a possibilidade de que e m m u i t o s casos d e I A exis-t a m associações lipoides, havendo e m alguns deles s e g u r o a u m e n exis-t o exis-t a m b é m dos cerebrosidôs ( W i l d i , C u m i n g s ) . O caso de W i l d i sobre este aspecto é n o t á v e l , tal o p r e d o m í n i o do conteúdo e m cerebrosidôs, a p o n t o de se jus-tificar a expressão, que o p r ó p r i o a u t o r usa, de T a y - S a c h s gaucheriano.
-pósito nas f o r m a s tardias é idêntico ao I A , ponto que K l e n k , c o m o seu es-tudo q u í m i c o d e i x a r a e m dúvida. O u t r a v e r i f i c a ç ã o foi a de que nas f o r m a s tardias, a deposição lipoide se t o r n a m u i t o menos i m p o r t a n t e , n ã o sendo as células c o m conteúdo lipoide e m t ã o g r a n d e n ú m e r o e t ã o dispersas c o m o nas f o r m a s infantis precoces.
A identidade do lipoide contido nas células g a n g l i o n a r e s e nas células gliais é t a m b é m posta e m dúvida p o r D i e z e l , que v e r i f i c a q u e a solubilidade dos lipoides contidos nas p r i m e i r a s é m u i t o m a i o r do que a do contido nas últimas. O u t r a v e r i f i c a ç ã o de sumo interesse é a de que o depósito lipoide das células g a n g l i o n a r e s da I A é constituido n ã o apenas p o r gangliosidos, m a s por uma m i s t u r a d e lipoides, v i s t o q u e após a e x t r a c ç ã o dos gangliosidos c o m álcool a 75% ou c o m piridina, as células f i c a m ainda contendo lipoides c o r á v e i s c o m S u d a n - S c h w a r z . O g r a u de m e t a c r o m a s i a dos lipoides depositados, dependeria do seu conteúdo e m ácido neuramínico, substância que t o m a assim um papel de p r i m e i r o plano. Q u a n t o aos lipoides contidos nas c é -lulas m i c r o g l i a l s ( c o r p o s g o r d u r o s o s ) s e r i a m de n a t u r e z a c o m p l e x a e D i e z e l julga-os consecutivos à r e a b s o r p ç ã o dos lipoides das células g a n g l i o n a r e s .
D o m e s m o modo, e x i s t e m dúvidas quanto à substância lipoide contida no sistema n e r v o s o nos casos de D G , p r i n c i p a l m e n t e no que r e f e r e à hexose c o m -ponente do cerebrosido, que nuns casos é glucose, noutros g a l a c t o s e ( K l e n k , U r z m a n ) .
Se para a doença de H a n d - S c h ü l l e r - C h r i s t i a n todos e s t ã o de acordo e m que se t r a t a de um depósito de colesterina, tal a c o r d o j á se não v e r i f i c a para a m a i o r i a das outras doenças. P a r a o g a r g u l i s m o , p o r e x e m p l o , H a l -l e r v o r d e n considera que os depósitos são de fosfatídeos ( e s f i n g o m i e -l i n a s ) , en-quanto G r e e n encontra cerebrosidos e A s h b y uma m i s t u r a de cerebrosidos c o m frenosina e querasina. T a m b é m as relações e n t r e as substâncias depo-sitadas no sistema n e r v o s o e nos ó r g ã o s e x t r a - n e r v o s o s , são complexas, v i s t o n ã o se t r a t a r s e m p r e da m e s m a substância. P a r a c i t a r o caso d o g a r g u l i s -m o , há instantes r e f e r i d o , B r a n t e encontra nas l o c a l i z a ç õ e s ósseas e viscerais, p r i n c i p a l m e n t e uma substância do tipo mucopolissacarido, r e l a c i o n a d o c o m o ácido condroitino sulfúrico, que n ã o e x i s t e no c é r e b r o .
F a r e m o s ainda uma r e f e r ê n c i a aos r e c e n t e s estudos e l e c t r o f o r é t i c o s sobre as lipoproteinas séricas nas N L . O t r a b a l h o de F i s k e colaboradores (1952) r e f e r e o estudo das lipoproteinas num v a s t o m a t e r i a l de doentes neurológicos, nos quais, e n t r e t a n t o , não se encontra r e f e r i d o caso a l g u m de N L ; estes au-tores e n c o n t r a m f r e q ü e n t e m e n t e , nos doentes c o m lesões o r g â n i c a s do S N , um a u m e n t o de esfingomielina. E m u m dos nossos casos foi p r a t i c a d a a e l e c t r o f o r e s e das proteínas e das lipoproteinas, m a s o f e r o g r a m a não nos pa-receu apresentar anormalidades. G o l d f a r b e colaboradores p r a t i c a r a m - n a s t a m b é m na D G e a c h a r a m resultados normais. D e v e acentuar-se que a falta de resultados obtidos p o r u l t r a c e n t r i f u g a ç ã o l i m i t a g r a n d e m e n t e o v a l o r des-tas conclusões.
P o d e - s e , p o i s , t e r m i n a r este c a p í t u l o c o m a a f i r m a t i v a de que os nossos c o n h e c i m e n t o s acerca da q u í m i c a das N L são, p o r ora, muito i m p r e c i s o s , só
recentemente, m e r c ê dos e x a m e s q u í m i c o s em l a r g o s f r a g m e n t o s , l e v a d o s a
e f e i t o p r i n c i p a l m e n t e p o r K l e n k , se tendo entrado numa via p r o m e t e d o r a .
T o d a s as deduções p a t o g é n i c a s ou tentativas de a g r u p a m e n t o n o s o g r á f i c o partidas da estructura q u í m i c a da d e p o s i ç ã o l i p o i d e parecem-nos p o r ora
d e s p r o v i d a s de suficiente base c i e n t í f i c a .
U m facto a salientar ainda no que r e f e r e à estructura q u í m i c a das N L ,
natu-reza q u í m i c a . Josephy p u b l i c o u o caso de um doente que apresentava no c é r e b r o o q u a d r o t í p i c o de uma I A e tinha no f í g a d o as alterações típicas e os depósitos g l i c o g é n i c o s da tesaurismose g l i c o g e n e a ou doença de G i e r k e .
H I S T O P A T O L O G I A D A S N E U R O L I P O I D O S E S
A h i s t o p a t o l o g i a das N L , descrita e m detalhe e m p u b l i c a ç õ e s isoladas, é suficientemente b e m conhecida para que nos l i m i t e m o s a dar aqui apenas b r e v e resumo, baseado p r i n c i p a l m e n t e nos dados que o b s e r v á m o s nos nossos casos.
A p e r t u r b a ç ã o fundamental das N L , essencial para o seu d i a g n ó s t i c o , é a degenerescencia utricular de Schãffer, constituida p e l a d e p o s i ç ã o l i p o i d e intra-celular e pelas suas conseqüências m o r f o l ó g i c a s .
A s células atingidas encontramse s e m p r e a u m e n t a d a s de v o l u m e , m a n -tendo-se e n t r e elas, e n t r e t a n t o , as p r o p o r ç õ e s n o r m a i s ; o e x a g e r a d o v o l u m e das células l e v a f r e q ü e n t e m e n t e à i m p r e s s ã o de que a densidade celular se encontra aumentada. A f o r m a destas células é t a m b é m anormal, tendendo para u m aspecto e s f é r i c o ; a l g u m a s m a n t ê m , a despeito do seu e x a g e r a d o v o lume, a f o r m a p i r a m i d a l . A substância c r o m á t i c a de Nissl encontrase f o r -t e m e n -t e r e d u z i d a ; as g r a n u l a ç õ e s ainda exis-ten-tes acumulam-se g e r a l m e n -t e na vizinhança do núcleo. E s t e m a n t é m - s e a t é m u i t o t a r d e b a s t a n t e b e m conservado, m a s a sua posição é e x c ê n t r i c a , desviado para a p a r e d e lateral ou para u m dos polos da célula pelas g r a n u l a ç õ e s lipoides. O nucléolo é g e r a l m e n t e v i s í v e l a t é bastante t a r d e . A existência de células c o m d e g e n e r e s -cencia utricular binucleadas, foi apontada p o r v á r i o s autores ( H a l l e r v o r d e n , W i l d i ) . A neurofibrilhas e n c o n t r a m - s e desviadas p a r a a p e r i f e r i a das célu-las g a n g l i o n a r e s e f r e q ü e n t e m e n t e desaparecem. D o s p r o l o n g a m e n t o s celula-res, os dendrites encontram-se f r e q ü e n t e m e n t e t u m e f a c t o s . O cilindro-eixo, pelo c o n t r á r i o , t e m g e r a l m e n t e aspecto n o r m a l .
A s células c o n t ê m v a c ú o l o s onde se e n c o n t r a m as granulações lipoides, cujas propriedades tintoriais j á f o r a m r e f e r i d a s . A s colorações c o m v e r m e -lho escaríate e S u d ã o I I I (consideradas específicas das g o r d u r a s n e u t r a s ) , c o m h e m a t o x i l i n a férrica, azul do N i l o ( q u e p a r e c e c o r a r as g o r d u r a s neu-t r a s e m cor de rosa e os ácidos g o r d o s e m a z u l ) , azul B Z L , eneu-tc., neu-t e m sido e m p r e g a d a s , sendo seus resultados i r r e g u l a r e s e falíveis. E s t e s resultados v a r i a m m u i t o p r i n c i p a l m e n t e c o m a idade do a p a r e c i m e n t o da a f e c ç ã o : a he-m a t o x i l i n a , por e x e he-m p l o , cora de n e g r o os lipoides nas f o r he-m a s infantis e de cinzento nas juvenis ( P e t e r s ) . A l é m disso, p o r é m , v a r i a m de caso para caso e a t é d e n t r o do m e s m o caso, c o m o j á r e f e r i m o s .
A degenerescencia utricular, cujos principais c a r a c t e r e s acabamos de r e -ferir, a t i n g e e m g e r a l todas as células nervosas, não se encontrando, por v i a de r e g r a , uma distribuição l a m i n a r que confira à doença uma c i t o a r q u i t e c t u r a específica; a degenerescencia distribui-se, sobretudo nas f o r m a s precoces de I A , mais ou menos i g u a l m e n t e por todas as células g a n g l i o n a r e s , não só do c ó r t e x , c o m o do c e r e b e l o , t r o n c o c e r e b r a l e medula espinal.
mui-tas desapareceram, o u t r a s e n c o n t r a v a m - s e reduzidas a s o m b r a s ; a m a i o r i a a p r e s e n t a v a d e g e n e r e s c e n c i a utricular típica, numa fase j á m u i t o adiantada, c o m desaparição dos núcleos e perda das granulações c r o m á t i c a s ; algumas, m e l h o r conservadas, m o s t r a v a m e s t r u c t u r a p r ó x i m a da n o r m a l . Os dendri-tos de muitas destas células e n o r m e m e n t e aumentados, d a v a m - l h e s o aspecto de cabeças de v e a d o ( B e r t r a n d e v a n B o g a e r t ) . T a m b é m a camada m o l e -cular se e n c o n t r a v a alterada, c o m a u m e n t o do n ú m e r o de núcleos gliais e presença a n o r m a l de fibras de B e r g m a n n . A l t e r a ç õ e s idênticas às que en-c o n t r á m o s t ê m sido postas e m e v i d ê n en-c i a p o r m u i t o s outros autores ( B e r t r a n d e v a n B o g a e r t , Jervis, S c h e i d e g g e r , e t c ) .
0 p r e d o m í n i o das lesões de degenerescencia utricular e m zonas diferentes, tais c o m o os núcleos centrais, o h i p o t á l a m o , o locus n i g e r ( H a l l e r
-v o r d e n ) , tem sido a p o n t a d o e m certos casos, sobretudo tardios, correspon-d e n correspon-d o à tencorrespon-dência correspon-da lesão a l i m i t a r a sua extensão consoante a p r o g r e s s ã o
etária das o b s e r v a ç õ e s .
U m a r e f e r ê n c i a ainda às alterações g l i a i s observadas nas N L . A
ma-c r o g l i a r e a g e ma-c o m aumento difuso de ma-células, o qual a t i n g e p r i n ma-c i p a l m e n t e o c ó r t e x e é tanto m a i s freqüente e intenso quanto m a i s p r e c o c e é o caso. A s f o r m a s tardias apresentam g e r a l m e n t e reacção g l i a l mais escassa. 0 aum e n t o dos astrócitos a t i n g e t a aum b é aum o c e r e b e l o , sobretudo a caaumada aum o l e -cular. Esta g l i o s e astrocitária v a r i a , e v i d e n t e m e n t e , de intensidade, de caso
para caso, e até, dentro do m e s m o caso, de r e g i ã o para r e g i ã o .
Os astrócitos a t i n g i d o s são e m g e r a l v o l u m o s o s , a r r e d o n d a d o s , ricos e m p r o t o p l a s m a e e m p r o l o n g a m e n t o s , c o n t e n d o g r a n u l a ç õ e s l i p o i d e s . E m al-guns casos ( W i l d i , D i e z e l ) , as p r o p r i e d a d e s tintoriais dos l i p o i d e s g l i a i s
d i f e r e m das dos l i p o i d e s g a n g l i o n a r e s , l e v a n d o à conclusão de que o estado f í s i c o - q u í m i c o e c o l o i d a l dos l i p o i d e s c o n t i d o s numas e noutras é d i f e r e n t e .
A presença de g r u p o s de células astrocitárias e de astrócitos
monstruo-sos, não é rara.
A s fibras g l i a i s encontram-se, em certos casos, m u i t o aumentadas, so-bretudo a o n í v e l da substância branca, sendo esse aumento o responsável
p e l a consistência endurecida que apresenta p o r vezes o c é r e b r o das N L .
T a m b é m a m i c r o g l i a r e a g e na I A p e l o aumento do n ú m e r o de elemen-tos celulares e pela f o r m a ç ã o de c o r p o s g r â n u l o - g o r d u r o s o s . C o m o salien-ta W i l d i , a o passo que a m a c r o g l i a r e a g e dando astrócitos ricos em pro-l o n g a m e n t o s , a m i c r o g pro-l i a r e a g e d a n d o c é pro-l u pro-l a s quase sem p r o pro-l o n g a m e n t o s , v o l u m o s a s e esféricas. 0 conteúdo l i p o i d e destes c o r p o s g r â n u l o g o r d u r o
-sos toma e m g e r a l fortemente os corantes das g o r d u r a s neutras, o que está l o n g e de ser r e g r a nas células g a n g l i o n a r e s . D i v e r s o s p a t o l o g i s t a s salien-tam ainda a escassa tendência à m i g r a ç ã o , no sentido dos espaços peri-vasculares, que apresentam os c o r p o s g r â n u l o - g o r d u r o s o s m i c r o g l i a l s nas N L .
A p a r t i c i p a ç ã o das fibras m i e l í n i c a s no processo p a t o l ó g i c o das N L é
m u i t o i m p o r t a n t e e f o i estudada e m detalhe p o r H a d d e n b r o c k . Esta par-t i c i p a ç ã o é m u i par-t o inpar-tensa na I A e vai d i m i n u i n d o nas f o r m a s mais par-tardias,
mais precoces, a destruição da m i e l i n a e dos c i l i n d r o s - e i x o s p o d e a d q u i r i r tal intensidade que conduz a uma v e r d a d e i r a necrose e l i q u e f a c ç ã o da subs-tância branca, c o m o só m u i t o e x c e p c i o n a l m e n t e se encontra. A l g u n s auto-res a d m i t e m serem os sistemas de f i b r a s f i l o g e n e t i c a m e n t e mais j o v e n s , isto é, de m i e l i n i z a ç ã o mais tardia, os p r i n c i p a l m e n t e a t i n g i d o s ( P e t e r s ) ; ou-tros, c o m o Bertrand e van B o g a e r t , apresentam a r g u m e n t o s e m c o n t r á r i o , c o m o p o r e x e m p l o , o de que no seu caso a camada tangencial d e E x n e r e as fibras tangenciais profundas estavam conservadas, enquanto as f i b r a s r a d i a r í a s , f i l o g e n e t i c a m e n t e mais antigas, estavam destruidas.
D i v e r s a s hipóteses t ê m sido postas para e x p l i c a r a r e l a ç ã o e n t r e o p r o -cesso desmielinizante, por r e g r a t ã o intenso, e a a f e c ç ã o lipoide g a n g l i o n a r . A a r g u m e n t a ç ã o a f a v o r das diversas hipóteses encontrar-se-á no n o t á v e l t r a b a l h o de H a d d e n b r o c k , pelo que nos l i m i t a r e m o s a r e s u m i r aqui as três. principais hipóteses, as duas ú l t i m a s c o m í n t i m o s pontos de c o n t a c t o .
1) Degenerescencia secundária — A destruição da substância branca seria consecutiva à intensidade da a l t e r a ç ã o das células g a n g l i o n a r e s , a qual conduziria à m o r t e destas, c o m consecutiva degenerescencia secundária dos axónios. A perda da mielina seria por sua v e z conseqüência desta.
2 ) Agenesia ou hipoplasia do aparelho mielínico — D i v e r s o s autores ad-m i t e ad-m que se t r a t a duad-ma falta de a p t i d ã o t r ó f i c a da ad-mielina, duad-ma inter-r u p ç ã o do seu d e s e n v o l v i m e n t o numa fase p inter-r e c o c e ou duma a l t e inter-r a ç ã o histo-química, que não p e r m i t e a sua s o b r e v i v ê n c i a . A g r a n d e escassez de corpos g r â n u l o - g o r d u r o s o s nas N L , a f a l t a de r e a c ç ã o g l i o f i b r i l h a r ou conjuntiva, a e x t e n s ã o m a c i ç a e a n o r m a l da destruição mielínica são fortes a r g u m e n t o s a f a v o r desta hipótese.
3 ) Degenerescencia primária — A deposição lipoide nas células g a n g l i o -nares acompanhar-se-ia de uma a l t e r a ç ã o histoquímica c o n t e m p o r â n e a das bainhas mielínicas, cuja n a t u r e z a lipoide é conhecida. A f r a g i l i d a d e destas associar-se-ia à degenerescencia secundária p a r a dar as destruições maciças referidas.
0 p r o b l e m a das alterações m i e l í n i c a s nas N L é pois dos mais interes-santes, j u s t i f i c a n d o u l t e r i o r e s estudos.
A p a r t i c i p a ç ã o i m p o r t a n t e de d e t e r m i n a d o s feixes em a l g u m a s observações, torna, na o p i n i ã o de certos autores ( M a r b u r g , R i e s e ) , d i f í c i l e x p l i -car as lesões c o r d o n a i s c o m o degenerescencias secundárias. Estas altera-ções a x o - m i e l í n i c a s a p r o x i m a m a I A de outros sectores da p a t o l o g i a ner-v o s a : assim, os casos c o m degenerescencias dos f e i x e s c e r e b e l o s o s e pira-m i d a i s da pira-m e d u l a , estabelecepira-m transição para as h e r e d o degenerescencias espino-cerebelosas, assim c o m o os casos c o m degenerescencias do núcleo dentado do c e r e b e l o e dos pedúnculos c e r e b e l o s o s superiores ( H a d d e n b r o c k ) a p r o x i m a m as N L das atrofias cerebelo-dentadas e o l i v o - p o n t o - c e r e b e l o s a s .
condição, as placas senis, são p r o v a v e l m e n t e constituidas por depósitos de l i p o -proteinas. T a i s são os pontos concretos desta a p r o x i m a ç ã o , que par a alguns autores t e m sido base de especulações p u r a m e n t e t e ó r i c a s .
0 seguinte g r u p o em que d i v i d i m o s as l i p o i d o s e s , aquelas e m que as d e p o s i ç õ e s l i p o i d e s p r e d o m i n a m no S R E , tem aspectos h i s t o p a t o l ó g i c o s quan-to aos ó r g ã o s internos p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e s , dos quais nos não ocupa-r e m o s p o ocupa-r f a l t a de e x p e ocupa-r i ê n c i a e c o m p e t ê n c i a . R e p o ocupa-r t a m o s o l e i t o ocupa-r ao
ex-celente c a p í t u l o de R . S. R o w l a n d na P r a c t i c e o f P e d i a t r i c s de B r e n e m a n . P a r a este autor, as l i p o i d o s e s deste g r u p o , que v ã o desde o N P à D G e até ao H S C , seriam d e f i n i d a s p o r : 1 ) uma mesma a l t e r a ç ã o p a t o l ó g i c a ( h i -p e r -p l a s i a l i -p o i d e c e l u l a r , l i -p o i d o s e ou histiocitose l i -p o i d e ) ; 2 ) esta alteração representaria uma reacção d o S R E a uma perturbação do m e t a b o l i s
-m o l i p o i d e ; 3 ) as diferenças entre as v á r i a s doenças d e p e n d e r i a -m de va-r i a ç õ e s de factova-res constitucionais, da i d a d e , do a p a va-r e c i m e n t o , da intensi-d a intensi-d e e intensi-duração intensi-do processo, intensi-de p a r t i c i p a ç ã o e n intensi-d o c r í n i c a , etc.
N o q u e r e f e r e às lesões nervosas de N P e da D G , todas as tentativas
p a r a as distinguir das do g r u p o da I A têm sido vãs. E m b o r a ainda recen-temente, alguns autores ( F e y r t e r ) p r e t e n d a m encontrar diferenças entre os dois processos, a o p i n i ã o g e r a l , expressa p o r P e t e r s e d e d u z i d a da leitura das v á r i a s o b s e r v a ç õ e s , é de que o processo h i s t o p a t o l ó g i c o do S N , é idên-tico no g r u p o da I A e no do N P , apenas a intensidade e p r i m i t i v i d a d e das
l o c a l i z a ç õ e s extra-nervosas e s t a b e l e c e n d o uma d i f e r e n c i a ç ã o entre os dois g r u p o s . A mesma a f i r m a ç ã o é feita recentemente p o r K u n t t i , a p r o p ó s i t o d o seu caso de N P .
U m a menção ainda à h i s t o p a t o l o g i a d o g a r g u l i s m o , só recentemente co-n h e c i d o e aos seus co-numerosos coco-ntactos c o m a da I A . 0 co-n ú m e r o de casos c o m p l e t a m e n t e i n v e s t i g a d o s é m u i t o escasso ( 7 ) , e p o r isso as conclusões actuáis não p o d e m ser mais d o que p r o v i s ó r i a s . A doença caracteriza-se, quanto às lesões do sistema n e r v o s o , p o r um' q u a d r o h i s t o p a t o l ó g i c o
idên-t i c o ao da I A ; a lesão das células g a n g l i o n a r e s , c o m degenerescencia uidên-tri- utri-cular e d e p o s i t o de g r a n u l a ç õ e s l i p o i d e s , é p e r f e i t a m e n t e idêntica à que o c o r r e na I A . A s p r i m e i r a s o b s e r v a ç õ e s estudadas sob este aspecto ( T u t -h i l l , Z i e r l ) , -h a v i a m de resto sido etiquetadas c o m o I A c o m alterações es-queléticas. 0 processo de alteração c e l u l a r teria, segundo alguns autores,
m a i o r tendência a localizar-se e m certas r e g i õ e s , a p r o x i m a n d o - s e , p o r t a n t o , p o r esse m o t i v o , da I A J . A s s i m H a l l e r v o r d e n , em dois casos estudados, acentua a l o c a l i z a ç ã o p r e f e r e n t e na m e d u l a espinal e no c e r e b e l o , H o r a t a m b é m na m e d u l a espinal e W e s t p h a l s i o l i e B õ h m i g - S c h o b nos núcleos centrais.
N o caso de G r e e n , as alterações e r a m difusas, típicas da degenerescencia utricular da I A . A p a r t i c i p a ç ã o dos e l e m e n t o s g l i a i s e das bainhas m i e
A s s i m , vistos sob o â n g u l o da h i s t o p a t o l o g i a nervosa, os q u a d r o s do G e da I A J p a r e c e m p e r f e i t a m e n t e idênticos, e m b o r a c l i n i c a m e n t e muitas di-ferenças s e p a r e m as duas afecções. I n d e p e n d e n t e m e n t e das d e t e r m i n a ç õ e s extra-nervosas do G ( d e p o s i ç õ e s l i p o i d e s na córnea, f í g a d o , b a ç o , l o b o
an-t e r i o r da h i p ó f i s e , an-t i m o , e an-t c . ) , que o c a r a c an-t e r i z a m , a circunsan-tância de que o q u a d r o c l í n i c o deste apresente e m g e r a l , c o m o única manifestação nervo-sa, uma o l i g o f r e n i a mais ou m e n o s acentuada, estabelece funda distinção c o m as várias f o r m a s de I A , tão ricas e m s i n t o m a t o l o g i a nervosa.
P o d e m o s , p o i s , considerar q u e , quer no g r u p o da I A , quer no d o N P ,
quer f i n a l m e n t e no G, as lesões nervosas são idênticas e representam real-mente a e x p r e s s ã o de uma a l t e r a ç ã o c o m u m do m e t a b o l i s m o l i p o i d e
cere-b r a l . P e l o c o n t r á r i o , no g r u p o do H S C de que nos o c u p a r e m o s apenas na última parte decte r e l a t ó r i o , as d e t e r m i n a ç õ e s nervosas p r i m á r i a s são ex-c e p ex-c i o n a i s e o sistema n e r v o s o não p a r t i ex-c i p a senão indireex-ctamente no
qua-d r o c l í n i c o .
C L I N I C A D A S N E U R O L I P O I D O S E S
A s i n t o m a t o l o g i a n e u r o l ó g i c a das N L não tem caracteres e s p e c í f i c o s . P o d e talvez considerar-se c o m o a única manifestação p a t o g n o m ó n i c a da afec-ção a a t r o f i a m a c u l a r , c o m red-spot, que é e s p e c í f i c a das f o r m a s infantis da I A . A s restantes manifestações o f t a l m o l ó g i c a s q u e a c o m p a n h a m as
for-mas mais tardias, não tem q u a l q u e r e s p e c i f i c i d a d e .
Os caracteres h e r e d o b i o l ó g i c o s não são t a m b é m distintivos. É certo que a I A é p r e f e r e n t e m e n t e h e r e d i t á r i a , p r e d o m i n a na raça israelita e e m
i n d i v í d u o s do sexo f e m i n i n o , enquanto nas f o r m a s mais tardias estes ca-racteres se esbatem, mas a v e r d a d e é que as e x c e p ç õ e s a tais r e g r a s são em e x t r e m o freqüentes. D o m e s m o m o d o , t a m b é m no N P o p r e d o m í n i o da raça israelita ( V i d e b a c k : 29 judeus, 26 não judeus e 18 casos de raça d e s c o n h e c i d a ) e do sexo f e m i n i n o é c o n h e c i d o ; mas t a m b é m a p e r c e n t a g e m
de e x c e p ç õ e s é e l e v a d a .
D o m e s m o m o d o , certas r e g r a s c o m freqüentes e x c e p ç õ e s se p o d e m
es-tabelecer para a e v o l u ç ã o das N L . A s f o r m a s infantis são tanto mais gra-ves e de mais aguda e v o l u ç ã o , quanto mais p r e c o c e s . A g r a v i d a d e é má-x i m a nas forir.as congênitas ( N o r m a n e W o o d ) i n c o m p a t í v e i s c o m a v i d a , e nas f o r m a s infantis p r e c o c e s de I A , que seguem uma e v o l u ç ã o a g u d a . P e l o c o n t r á r i o , as e v o l u ç õ e s c r ó n i c a s p r o l o n g a d a s são a p a n á g i o da I A T ;
numa fratría o b s e r v a d a p o r van B o g a e r t , e m 12 i r m ã o s h a v i a 4 casos de I A T , dos quais um teve o seu i n í c i o aos 15 anos e outro aos 30, v i n d o este ú l t i m o a f a l e c e r aos 60 anos. E x c e p ç õ e s a estas regras não são, entretanto, raras. E m alguns casos estão apontadas e v o l u ç õ e s remitentes ( A i d a r e L a -martine de A s s i s ) .
A s i n t o m a t o l o g i a n e u r o l ó g i c a das N L é e x t r e m a m e n t e v a r i á v e l e p r o
t o r n a n d o menos difusa e menos intensa, até constituir c o m freqüência, nas f o r m a s tardias, quadros l i m i t a d o s a s i n t o m a t o l o g i a de certos t i p o s . M u i t a s vezes, as f o r m a s tardias são paucissintomáticas ou até assintomáticas.
Os sintomas psíquicos desempenham p a p e l de g r a n d e r e l e v o . N a I A a p a r a g e m p r e c o c e d o d e s e n v o l v i m e n t o mental c o m i d i o t i a absoluta, é re-g r a . N a s f o r m a s mais tardias há e m re-g e r a l demência infantil de r á p i d a e v o l u ç ã o nas f o r m a s agudas, ou q u a d r o s de o l i g o f r e n i a nos casos arrasta-dos. N a s f o r m a s tardias, o q u a d r o mental p o d e v a r i a r desde o d e f i c i t in-telectual p u r o , até às alterações psicopáticas d o caracter e da conducta.
Os f e n ó m e n o s m o t o r e s d o m i n a m t a m b é m o q u a d r o s e m i o l ó g i c o das N L . N a s f o r m a s mais precoces de I A , v a m o s encontrar um q u a d r o de paralisia flácida e atónica, nas f o r m a s menos p r e c o c e s um q u a d r o de r i g i d e z gene-r a l i z a d a , c o m sintomas de l i b e gene-r a ç ã o p i gene-r a m i d a l , em gene-r e g gene-r a associados a sin-tomas e x t r a - p i r a m i d a i s . A s i n t o m a t o l o g i a m o t o r a aparece e m quase todos os casos, revestindo as f o r m a s mais v a r i a d a s , desde h e m i p l e g i a s até para-p l e g i a s d o t i para-p o m e d u l a r . F o r m a s de d e f i c i t m o t o r para-p e r i f é r i c o para-p o d e m tam-bém ser a d m i t i d a s se c o n s i d e r a r m o s a h e r e d o p a t i a p o l i n e u r i t i f o r m e de Ref-sum c o m o pertencendo a este g r u p o , dados os resultados da única autópsia existente, que mostrou a presença de depósitos l i p o i d e s nas células gan-g l i o n a r e s .
A s i n t o m a t o l o g i a c e r e b e l o s a encontra-se sobretudo na I A J e na I A T , p o d e n d o p r e d o m i n a r a ponto de constituir a quase t o t a l i d a d e do q u a d r o c l í n i c o . Era o que sucedia na nossa o b s e r v a ç ã o s e g u i n t e :
-Os sintomas e x t r a p i r a m i d a i s d e s e m p e n h a m p a p e l muito i m p o r t a n t e . N a s f o r m a s menos precoces de I A a r i g i d e z descerebrada e os espasmos extra-p i r a m i d a i s são f e n ó m e n o s freqüentes. A existência de crises tónicas de des-c e r e b r a ç ã o , endes-contra-se desdes-crita p o r v á r i o s autores ( v a n B o g a e r t , Swerrts e B a u w e r ) , do m e s m o m o d o que a presença de r e f l e x o s tónicos do pescoço ( M a r i n e s c o e R a d o v i c i ; Julião, M a g a l h ã e s e B r a n d i ) . N a s f o r m a s tardias, a s i n t o m a t o l o g i a atetósica, c o r e i c a ou distónica, não é r a r a ; numa obser-v a ç ã o de A l u i z i o M a r q u e s , a N L reobser-vestia o q u a d r o de uma distonia de t o r ç ã o .
A existência cie convulsões ou de f e n ó m e n o s e p i l é p t i c o s l o c a l i z a d o s não é t a m b é m e v e n t u a l i d a d e rara. A sua associação c o m m i o c l o n i a s e c o m de-ficit intelectual l e v a , por vezes, a um d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l m e l i n d r o s o c o m a e p i l e p s i a m i o c l ó n i c a de U n v e r r i c h t - L u n d b o r g . O caso seguinte p õ e em r e l e v o as d i f i c u l d a d e s de semelhante d i a g n ó s t i c o :
A s f o r m a s deste t i p o , caracterizadas p o r um q u a d r o semelhante ao da e p i l e p s i a m i o c l ó n i c a , são s e m p r e tardias e de e v o l u ç ã o arrastada.
no q u a l se i n t e r c a l a r i a m surtos de b i c o s ou de ondas de alta v o l t a g e m , às vezes a r r e d o n d a d a s , e m g r u p o s de duas ou três, em todas as d e r i v a ç õ e s , e
des-p e i t o de se tratar t a m b é m de f o r m a s tardias. P a r e c e , assim, que o e x a m e E E G assumirá certo v a l o r no d i a g n ó s t i c o das N L p e l a existencia de uma d i s r i t m i a bastante e s p e c í f i c a de tal perturbação m e t a b ó l i c a . T a m b é m no G
têm sido encontradas g r a v e s alterações do E E G ( M c G i l l i v r a y , R o h m e r e c o l . ) ; estas alterações, constituidas p o r disritmias i r r e g u l a r e s e grosseiras, n ã o p a r e c e m ter q u a l q u e r caracter e s p e c í f i c o .
A i m p o r t â n c i a dos sintomas g e r a i s das l i p o i d o s e s para o seu
diagnós-tico, não p o d e d e i x a r de ser salientada. L e m b r e m o s sumariamente a hépa-t o - e s p l e n o m e g a l i a , c o m a d e n o p a hépa-t i a , anemia e h i p e r hépa-t r i c o s e , p a r a o N P e a
D G , e as lesões ósseas, a h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , a m o r f o l o g í a t í p i c a ( f a c e de g á r g u l a ) , o n a n i s m o , a cifose e as alterações da córnea, para o G .
R e c o r d e m o s ainda que recentemente f o i posta em r e l e v o p o r autores
n ó r d i c o s ( B a g h e H o r t l i n g , R a y n e r ) a existência, nas N L , de alta percen-t a g e m de l i n f ó c i percen-t o s , apresenpercen-tando v a c ú o l o s ( 1 2 - 5 6 % do percen-topercen-tal dos l i n f ó c i percen-t o s ) .
R a y n e r p r o c u r o u nas f a m í l i a s dos p o r t a d o r e s de N L , e encontrou uma per-c e n t a g e m ainda a p r e per-c i á v e l ( 3 - 1 4 % ) nos h e t e r o z i g o t a s , a d m i t i n d o a
possi-b i l i d a d e de que tal d e t e r m i n a ç ã o possa s e r v i r par a a sua despistagem. N u m dos nossos casos f o i feita a pesquisa dos l i n f ó c i t o s v a c u o l i z a d o s , mas a
per-centagem encontrada f o i i n s i g n i f i c a n t e .
I n t e n c i o n a l m e n t e , não nos r e f e r i m o s , tanto neste c a p í t u l o c o m o no an-t e r i o r , às N L secundárias do an-t i p o d o H S C . Traan-ta-se de q u a d r o s c l í n i c o s
q u e , c o m p o r t a n d o e v e n t u a l m e n t e uma p a r t i c i p a ç ã o do S N , o c u p a m um lu-g a r à parte p e l a sua s i n t o m a t o l o lu-g i a e p e l o parentesco que apresentam.
P A T O G E N I A G E R A L D A S N E U R O L I P O I D O S E S
É i m p o s s í v e l , no estado presente dos nossos conhecimentos, d e c i d i r se as l i p o i d o s e s são conseqüência de um processo g e r a l de tesaurismose ( G i e r k e ) , ou de uma perturbação l o c a l do m e t a b o l i s m o , que c o n d i c i o n e a d e p o -sição l i p o i d e . S ó , p r o v a v e l m e n t e , o p r o g r e s s o da i n v e s t i g a ç ã o q u í m i c a po-derá a l m e j a r a solução do p r o b l e m a .
T r ê s hipóteses se p o d e m i n v o c a r , c o m o causa das l i p o i d o s e s : 1 ) p r o -cesso p a t o l ó g i c o l o c a l , c o m d e p o s i ç ã o secundária de l i p o i d e s ; 2 ) altera-ção m e t a b ó l i c a c e l u l a r , c o m f o r m a ç ã o ou u t i l i z a ç ã o a n o r m a l de l i p o i d e s ; 3 ) alteração m e t a b ó l i c a g e r a l , c o m f i x a ç ã o dos l i p o i d e s e m certos sistemas celulares ( t e s a u r i s m o s e ) .
E m determinadas f o r m a s de l i p o i d o s e ( H S C , G E , e t c . ) parece sem dú-v i d a estar e m causa a p r i m e i r a h i p ó t e s e . P a r a as f o r m a s mais difusas, de que são p a r a d i g m a s a I A e o N P , se é certo que se não p o d e p r o v a r a existência de uma tesaurismose, t a m b é m n ã o é menos e x a c t o que a pertur-bação l o c a l c o n d i c i o n a d o r a do depósito l i p o i d e nos é totalmente desconhe-cida, consistindo talvez numa a l t e r a ç ã o dos sistemas e n z i m á t i c o s , l i g a d o s c o m o m e t a b o l i s m o l i p o i d e , inacessível, p o r enquanto, à nossa a p r e c i a ç ã o
( T a n h a u s e r , S o b o t k a ) .
N ã o a b o r d a r e m o s n o v a m e n t e a d i f í c i l questão da unidade ou p l u r a l i -dade das l i p o i d o s e s , de q u e j á r e s u m i m o s antes os a r g u m e n t o s tendentes para uma ou outra doutrina. C o m o van B o g a e r t , a despeito das muitas ra-zões que l e v a m a pensar numa unidade de g r u p o ( i s t o é, na mesma natu-reza p a t o g é n i c a da I A , do N P , D G , e t c ) , pensamos que a questão deve continuar e m a b e r t o , p o r insuficiência actual dos nossos c o n h e c i m e n t o s .
P A T O L O G I A E S P E C I A L D A S N E U R O L I P O I D O S E S
N ã o v o l t a r e m o s a ocupar-nos e m detalhe das N L p r i m i t i v a s , do g r u p o N P - D G e do G, aos quais se d i r i g i r a m p r i n c i p a l m e n t e nossas considerações nos capítulos precedentes. L i m i t a r - n o s - e m o s a apresentar dados c o l h i d o s em um q u a d r o de P e t e r s , r e s u m i n d o em f o r m a c o m p a r a t i v a os dados prin-c i p a i s das afeprin-cções desses g r u p o s .
Ocupar-nos-emos um p o u c o mais em detalhe das l i p o i d o s e s do tipo do H S C e do t i p o das colesterinoses cerebrais, f o r m a s cujos pontos de contacto c o m as N L p r i m i t i v a s são muito mais reduzidos e às quais, portanto, não se adapta a m a i o r i a das considerações precedentemente expostas.
i s r a e l i t a ; i d i o t i a , cegueira ( r e d s p o t ! ) , t e t r a p l e g i a p r i m e i r o f l á c i d a , d e p o i s espástica; h i p e r t r i c o s e . c ) Forma infantil tardia ( B i e l s c h o w s k y ) : i n í c i o aos 3-4 a n o s ; curso c r ó n i c o ; o l i g o f r e n i a , a t r o f i a óptica ( e x c e p c i o n a l m e n t e red-s p o t ) , red-s í n d r o m a c e r e b e l o red-s o ; outra red-s i n t o m a t o l o g i a n e u r o l ó g i c a ? , d ) Forma juvenil ( S p i e l m e y e r - V o g t ) : i n í c i o aos 6-12 a n o s ; curso a r r a s t a d o ; cegueira
( r e t i n i t e p i g m e n t a r , a t r o f i a ó p t i c a ) ; o l i g o f r e n i a ; s i n t o m a t o l o g i a n e u r o l ó g i c a v a r i a d a ( f o r m a s e x t r a - p i r a m i d a i s , distónicas, m i o c l ó n i c a s , c e r e b e l o s a s ) . e ) Forma tardia ( K u f s ) : i n í c i o d e p o i s dos 20 a n o s ; curso c r ó n i c o ; cegueira ( r e t i n i t e p i g m e n t a r , a t r o f i a r a r a ) ; sintomas mentais não constantes, sintom a t o l o g i a n e u r o l ó g i c a v a r i a d a ( e x t r a p i r a sintom i d a l , cerebelosa, b u l b a r , e p i l é p -t i c o - m i o c l ó n i c a ) .
Doença de Niemann-Pick — I n í c i o entre os 6 e os 12 m e s e s ; curso a g u d o ( 9 m e s e s ) ; p r i n c i p a l m e n t e sexo f e m i n i n o ; freqüentemente i s r a e l i t a s ; hepa-t o e s p l e n o m e g a l i a ; a n e m i a ; h i p e r hepa-t r i c o s e ; h é r n i a s ; c o l o r a ç ã o amarelo-acashepa-ta- amarelo-acasta-nhada da p e l e ; f e b r e ; i d i o t i a , a p a t i a ; r i g i d e z muscular, h i p e r r e f l e x i a ; ce-g u e i r a ( r e d spot 6 0 % ) ; surdez rara.
Doença de Gaucher — a ) Forma aguda: i n í c i o cerca do a n o ; e v o l u ç ã o aguda ( 6 m e s e s ) ; h e r e d i t a r i e d a d e ; h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , anemia h i p o c r ó -m i c a , l e u c o p e n i a ; c a q u e x i a ; i d i o t i a ; a p a t i a ; e s t r a b i s -m o ; t e t r a p l e g i a espás-tica, o p i s t o t o n o , crises de d e s c e r e b r a ç ã o ; l a r i n g i t e e s t r i d u l o s a ; t r i s m o . b ) Forma crónica: i n í c i o t a r d i o ( 5 anos ou m a i s ) ; curso c r ó n i c o ; anemia hi-p o c r ó m i c a ; diatese h e m o r r á g i c a ; h e hi-p a t o e s hi-p l e n o m e g a l i a ; c o r a m a r e l o terro-sa; sintomas ósseos ( d o r e s , fracturas, alterações r a d i o g r á f i c a s ) ; x a n t o m a c o n j u n t i v a l ; r a r i d a d e da s i n t o m a t o l o g i a nervosa.
Gargulismo (lipocondrodistrofia, disostose múltipla ou doença de Pfaundler-Hurler) — I n í c i o entre 1 e 2 a n o s ; curso c r ó n i c o ; h e r e d i t a r i e d a d e ; mais freqüente no sexo m a s c u l i n o ; face típica ( g á r g u l a ) ; n a n i s m o ; c i f o s e ; hepato-e s p l hepato-e n o m hepato-e g a l i a ; disostoshepato-e ( a l t hepato-e r a ç õ hepato-e s r a d i o g r á f i c a s t í p i c a s ) ; hepato-e x t hepato-e n s i b i l i d a d hepato-e l i m i t a d a das a r t i c u l a ç õ e s ; sela turca a l o n g a d a ; turvações da c ó r n e a ; o l i g o -frenia ( n ã o c o n s t a n t e ) .
2 ) Grupo das colesterinoses.
R e f e r ê n c i a mais dilatada tem de ser feita às colesterinoses, g r u p o he-t e r o g é n e o , he-t a m b é m de d i f í c e i s l i m i he-t e s , mas c l a r a m e n he-t e d i f e r e n c i a d o das en-tidades de que nos v i m o s l o n g a m e n t e o c u p a n d o .
A t é a q u i , tanto nas várias f o r m a s de I A , c o m o no N P ou no G , pode-m o s dizer que do p o n t o de vista n e u r o p a t o l ó g i c o , existia upode-ma lesão c o pode-m u pode-m , a degenerescencia utricular de S c h ã f f e r , a l t e r a ç ã o específica das células gan-g l i o n a r e s .
