F O R M A S CLÍNICAS DE LOS A N E U R I S M A S A R T E R I A L E S
I N T R A C R A N E A N O S
AL.EJAXDRO H . SCIIKOEDKK
A L E J A N D R O SCIIROKDF.R O T E R O
Debemos a D a n d y
1la difusión de los conocimientos de los
aneuris-mas arteriales intracraneanos y la posibilidad de intervenirlos con êxito
en muchos casos; este autor describió 108 casos de aneurismas arteriales,
algunos de ellos multiples ( 1 5 % ) . Dandy nunca utilizo la arteriografía
debido a los peligros provocados por el Thorotrast, sustância que se usaba
hasta entónces; sobre todo le impresionó la conclusion de Ekstrom y
Lind-gren ( 1 9 3 8 ) , de que en 6 0 % de los casos inyectados con Thorotrast se
producían trombosis cerebrales. Idêntica razón mantenía a nosotros
ale-jados de la angiografía. Pero en 1946, en un viaje a Norte América,
co-nocimos una sustância que se utilizaba allí y con la cual empezamos a
practicar Ias primeras arteriografías. La inocuidad de la misma está
de-mostrada con la práctica de 400 arteriografías que hemos realizado en el
Instituto de Neurologia, sin accidentes.
Hemos utilizado la angiografía en las e p i l e p s i a s
3. También la
he-mos utilizado casi sistematicamente en los tumores c e r e b r a l e s
4; la
angio-grafía en los tumores cerebrales no solo permite hacer un diagnóstico de
localización sino también, a veces, de la naturaleza dei tumor. En los
hematomas sub-durales no solo permite diferenciar estos de los
intracere-brales y localizarlos con una precision casi matemática, sino que también
es utilísima en casos de localización e x c e p c i o n a l
5. En los quistes
hidáti-cos da una imagen bastante característica
6.
Pero sobre todo nos está siendo utilísima la arteriografía en los casos
en que sospechamos de aneurismas arteriales cerebrales, porque ella nos
revela que Ias hemorragias meningeas de los jóvenes, frecuentemente
repe-tidas y a menudo determinando la muerte, no son debidas a meiopragias
vasculares como lo ensenaron los autores clásicos, sino que a aneurismas
congênitos vasculares; más raramente esos aneurismas son de origen
mi-cótico ( 4 , 5 % en la estadística de Dandy) o de origen arterio-esclerótico
( 1 6 , 2 % en la estadística de Dandy) en los hombres de edad; casi nunca
son de origen específico.
Aplicando sistematicamente la angiografía a todos los casos que
ve-nían a nosotros con el síndrome de hemorragia meningea, con o sin el
síndrome descripto por Dandy (parálisis extrínsecas en los ojos, sobre
todo del III p a r ) , hemos podido verificar aneurismas arteriales en 30
casos. Como veremos más adelante, hay otras formas clínicas de los
aneu-rismas arteriales fuera de los que producen hemorragias meningeas y
de-terminan parálisis extrínsecas de los ojos.
T É C N I C A
P a r a la a r t e r i o g r a f í a u s a m o s la técnica transcutánea. U n a hora antes de rea-lizaria se inyecta 1 cm:
' de a t r o p o m o r f i n a ; si el e n f e r m o ha tenido ataques epi-lépticos se le dan 0,10 g de luminal ia noche anterior. Previa a la inyección de N o s y l a n se hace el test intradérmico y c o n j u n t i v a l . Se coloca el e n f e r m o en decúbito dorsal con la cabeza en hiperextensión. A 3 o 4- cm p o r encima de la articulación externoclavicular y sobre el t r a y e c t o de la carótida primitiva p a l -p a d a -previamente se hace anestesia local con novocaína al 1 % , infiltrando los planos superficiales y t a m b i é n los p r o f o n d o s . L u e g o , con una j e r i n g a de 5 c m3 c a r g a d a con suero fisiológico y a r m a d a con una a g u j a n9
17 ó 18, se punciona la carótida p r i m i t i v a . U n a vez bien canalizada esta, o sea, cuando se tiene la seguridad de estar bien en la luz de la carótida, b o m b e a n d o suave y repetida vez con el suero d e la j e r i n g a , se a d a p t a a la a g u j a u n a j e r i n g a de 2 0 c m3
con la interposición, entre j e r i n g a y la a g u j a , de un t u b o de g o m a con a d a p t a d o r para la a g u j a y, en el e x t r e m o dei t u b o a d a p t a d o a la j e r i n g a , una Have de doble paso. S e vuelve a verificar la buena canalización de la a g u j a en la carótida, se c a m b i a entónces Ia j e r i n g a de suero p o r o t r a con N o s y l a n al 3 5 % y se inyecta este en el tiempo de 6 segundos ( 2 0 c m3
) . S e sacan 4 o 6 placas durante la inyección. S e comienza a hacer Ias r a d i o g r a f i a s cuando solo quedan 5 c m3
en la j e r i n g a . C o m o la circulación cerebral d u r a unos 6 segundos Ias placas deben hacerse en ese lapso de tiempo. E n el p r i m e r segundo se rellenan Ias a r t é r i a s ; un segundo despues se rellenan las arteriolas y comienzan a llenarse Ias venas superficiales; en el tercer segundo se llenan Ias venas p r o f u n d a s ; en el quinto se llenan los senos l a t e r a l e s ; en el sexto p r a c t i c a m e n t e ya no se ve relleno de los vasos cerebrates. D e s p u e s de t e r m i n a d a la inyección de N o s y l a n se lava el sistema vascular con 20 cm3 de suero fisiológico. S e debe hacer siempre arterio-g r a f í a l a t e r a l y a n t e r o - p o s t e r i o r p a r a localizar Ias lesiones arteriales en su posi-ción endocraneana.
L o s e n f e r m o s toleran m u y bien la a r t e r i o g r a f í a en la inmensa m a y o r í a de los casos; a m e n u d o los e n f e r m o s de policlínica se van directamente a su casa, salvo que se constate una afección g r a v e que obligue a internarlos.
E n los p r i m e i r o s casos de h e m o r r a g i a meningea en que resolvimos hacer la arteriografía e s p e r á b a m o s que el e n f e r m o m e j o r a r a , o sea que desapareciera la rigidez de la nuca, el estado de somnolencia o de coma en que nos llegaba. Pero la triste experiência de 4 casos de m u e r t e p o r una recidiva de la hemorragia d u r a n t e la espera p a r a hacer la a r t e r i o g r a f í a , nos obligó a c a m b i a r de condueta. H o y hacemos la a r t e r i o g r a f í a cualquiera que sea el estado en que llegue el en-f e r m o . L a experiência nos ha m o s t r a d o que los e n en-f e r m o s no e m p e o r a n con la a r t e r i o g r a f í a ; y que es m a s aún, que a veces los e n f e r m o s niejoran sin una ex-plicación plausible.
F O R M A S C L I N I C A S
Exponemos algunos casos típicos para la clasificación de Ias formas
clínicas que hemos observado en los aneurismas vasculares cerebrales. Es
muy probable que en la medida que nuestra experiência en los aneurismas
arteriales cerebrales se amplie, tengamos que extender el cuadro de Ias
formas clínicas con que se presentan los aneurismas arteriales cerebrales:
1) La forma más frecuente és la de la clásica hemorragia meningea; 2 )
Otra forma bastante frecuente és la descripta por Dandy, o sea con
pará-lisis de los músculos extrínsecos de los ojos, acompanada de dolores en
el território dei trijémino; 3 ) Las formas pseudo-tumorales: cefaléa de
mayor o menor duración acompanada de atrofia de un nervio óptico y
de parálisis de los músculos extrínsecos de los ojos, o cefaléas seguidas
de alteraciones psíquicas o embotamiento progresivo sin sintomas focales,
ni parálisis oculares; 4 ) La forma pseudo-encefalítica. en la que el
en-fermo en plena salud es atacado de cefaléas, fiebre y somnolencia; 5 )
La forma con epilepsia clinicamente esencial sin sintomas de localización
y sin sintomas de hipertensión.
O B S E R V A C I O N E S
Formas de hemorragia meningea
C A S O 1 — F . S . , 48 anos, c a s a d o , argentino, e x a m i n a d o en 2 5 - 5 - 1 9 4 9 . En-merdad actual — A y e r a mediodia estaba bebiendo alcohol y lnego del p r i m e r
sorbo t u v o una crisis de cefaléa paroxística frontal con m a r e o y colapso.
Exárnen — A l ingreso al H o s p i t a l , hora 13, paciente de aspecto sudoroso, pálido, q u e j a n d o s e de f o t o f o b i a ; presión arterial 1 4 - 8 , pulso 120. A la hora 13,30 sigue con cefaléa, fotofobia, palidez y se halla ligeramente confuso A l exárnen: rigidez de nuca franca, pupilas en miosis regulares, m u c o s a s pálidas, vientre de-fendido donde se p a l p a un hígado g r a n d e , reflejos osteotendinosos universalmente vivos. A la hora 14 hace un chucho violento con perdida de m a t é r i a s , inquietud, agitación y m a y o r confusion m e n t a l ; signo de B a b i n s k y espontâneo a derecha; rigidez de nuca en t a b l a ; pupilas en m i o s i s ; reflejos vivos; presión arterial 2 1 - 1 2 ; pulso 90. A la hora 15 el e n f e r m o está casi en coma, con 3 7 , 59
C de t e m p e r a t u r a a x i l a r ; pulso y presión i g u a l ; no existen p a r e s i a s ; alteraciones dei ritmo respi-ratório sin tipo d e f i n i d o ; inquietud; signo de B a b i n s k y bilateral. A la hora 16 el paciente entra en coma franco, con 3 8 ^ de t e m p e r a t u r a . A la hora 2 0 , coma p r o f u n d o ; síndrome m e n i n g e o ; respiración p r o f u n d a , miosis puntiforme. E l exá-rnen m o s t r o : e n f e r m o en coma p r o f u n d o , s u d o r o s o ; fondo de o j o con papilas nor-males y artérias con reflejo central algo a u m e n t a d o sin irregularidades de calibre, ni signos de G u n n ; retina sin p a r t i c u l a r i d a d e s ; miosis bilateral; al levantarle los p á r p a d o s se ve una m i r a d a c o n j u g a d a hacia a b a j o ; no hay rotación cefálica; rasgos simétricos; rigidez de nuca intensa; signo de B a b i n s k y bilateral; pulso 140 r e g u l a r ; presión arterial 1 8 - 1 0 ; 4 0 respiraeiones por minuto, p r o f u n d a s , esbozando un ritmo de Cheyne-Stokes. Se hace Ia punción l u m b a r e x t r a y e n d o 2 c m ' de líquido ligeramente hemorrágico. E l e n f e r m o sale del coma en 3 dias, con oxi-geno p e r m a n e n t e y coramina cada 6 horas. A l 5Ç
dia hace una congestion pul-m o n a r y entra en copul-ma con hepul-miplegia derecha. Se le hace arteriografía en coma.
de-1 6 8 ARQUIVOS DE NEURO-PSIQUIA TRIA
lante de la silla turca y los vasos del territorio de la silviana bruscamente a m p u -t a d o s en los dos -tercios de su -t r a y e c -t o ( f i g . 1 ) . L a a n g i o g r a f í a hace pensar que se ha colectado un g r a n coágulo por d e b a j o del lóbulo temporal. Se resuelve, de acuerdo a este resultado, intervenir con urgencia.
Intervención ( 7 - 6 - 1 9 4 9 ) — Se hace un c o l g a j o izquierdo descubriendo el
ló-bulo temporal. L a d u r a - m a d r e aparece oscura como si p o r d e b a j o hubiera san-gre colectada. A b i e r t a esta parece una hemorragia sub-dural difusa, abundante, que se extiende p o r sobre todo el cérebro expuesto. Se expone la p a r t e p r o f u n -da del lóbulo t e m p o r a l y la arteria silviana aparece envuelta en un coágulo or-ganizado. Se a b r e en algunas partes la aracnoides, saliendo líquido y sangre. Se cierra la d u r a d e j a n d o una pequeña abertura en la p a r t e m á s b a j a del lóbulo t e m p o r a l . Se cierran los d e m á s planos c o m o de costumbre.
E l e n f e r m o fallece a los 8 dias de la intervención. L a necropsia m o s t r ó la existencia de un aneurisma en el círculo de W i l l i s .
F i g . 1 — C a s o 1 ( F . H . ) . Pequeño aneurisma izquierdo por encima y por delante de la silla turca.
C A S O 2 — J . C , 2.1 años, u r u g u a y o , soltero, vendedor de diarios, ingresado a la S a l a Soca del Prof. G a r c í a O t e r o , p o r cefaleas. Enfermedad actual — H a c e a p r o x i m a d a m e n t e 4 8 horas comienza con cefalea intensa y decaimiento; consulta en la p u e r t a del H o s p i t a l donde lo encuentran febril y con un síndrome menín-g e o ; se le hace la punción l u m b a r saliendo líquido hemorrámenín-gico. A n t e c e d e n t e s : A l parecer fué siempre sano. H a c e dos años, chancro sifilítico no t r a t a d o .
Exámen - Paciente lúcido pero m o l e s t a d o por las c e f a l e a s ; estado general
iz-ANEURISMAS ARTERIALES INTRACRANEANOS 1 6 9
quierda que p r e d o m i n a en la cara y m i e m b r o superior. Se decide hacer arterio-grafía.
Arteriografía — Se hacen placas laterales y antero-posteriores. S e obtiene un
bueno relleno vascular, sobre todo en las placas arteriales, que demuestran la existencia de un doble aneurisma del sifón carotídeo derecho, sin que existan des-plazamientos de los gruesos troncos vasculares (fig. 2 ) . C o m o preparación para la l i g a d u r a de la carótida se a c o n s e j a iniciar la compresión p r o g r e s i v a de la ca-rótida primitiva de ese lado y realizar una arteriografía del otro l a d o p a r a des-c a r t a r una m a l f o r m a des-c i ó n s e m e j a n t e des-controlateral que des-contraindides-cara la ligadura. A las 4 8 horas de realizada la a r t e r i o g r a f í a el enfermo entra en c o m a progresi-vamente.
F i g . 2 — C a s o 2 ( J . C ) . D o b l e aneurisma del sifón carotídeo a la derecha.
Intervención — E n la noche, de urgencia, se le hace la l i g a d u r a de la
caró-tida primitiva. A la m a ñ a n a siguiente el e n f e r m o ya ha salido del coma y con-testa a a l g u n a s p r e g u n t a s aunque algo e m b o t a d o . A los dos dias de la l i g a d u r a está c o m p l e t a m e n t e lúcido, con completo retroceso de la hemiparesia izquierda. L o s síntomas oculares no se han m o d i f i c a d o .
Evolución — A los 2 0 dias el paciente es visto n u e v a m e n t e ; ha comenzado
a t r a b a j a r , se siente bien aunque se q u e j a de una leve c e f a l e a ; la ptosis del p á r p a d o ha disminuido y comienza a m o v e r el globo o c i d a r ; ha comenzado el t r a t a m i e n t o antisifilítico con mercurio y bismuto.
170 ARQUIVOS DE N EURO-PSIQUIATRÍA
Formas con parálisis oculares extrínsecas
CASO 3 —- P . C , 71 años, casado, u r u g u a y o . Enfermedad actual — Saliendo a p a s e a r después de una abundante comida siente de repente un gran dolor en la nuca y deseos de v o m i t a r ; un m é d i c o le t o m ó la presión c o n s t a t a n d o m á x i m a de 2 3 ; fué enseguida p a r a su casa y visto p o r otro médico, quién le recetó hielo en la cabeza, vitamina B1 y c a m a ; a las 2 4 horas aparece ptosis del p á r p a d o derecho y luego cierre total del o j o ; cefaleas m u y intensas. A n t e c e d e n t e s : A los 60 años fué a consultar médico por unos dolores precordiales y se los t r a t a r o n como de origen nervioso. A esa e d a d le constataron presión de 18, yendo en aumento hasta hace dos años en que tenía 2 7 .
Examen — E n f e r m o que representa la e d a d y aún m á s ; m e m o r i a algo débil.
O j o izquierdo: bien. O j o derecho: bordes papilares borrosos. P u p i l a derecha m á s g r a n d e que la izquierda. L a derecha no reacciona ni a la luz ni a la a c o m o d a -ción. E l o j o izquierdo conserva los movimientos. E l o j o derecho no lo puede elevar y existe paresia interna. L o s r e f l e j o s osteotendinosos en los m i e m b r o s su-periores salen débiles de a m b os l a d o s ; r e f l e j o s rotulianos y aquilianos no salen de ambos l a d o s ; signo d e B a b i n s k y a la izquierda; signo de O p p e n h e i m a la derecha; resto del examen sin particularidades.
Arteriografía ( 2 4 - 3 - 1 9 5 0 ) — A n e u r i s m a del sifón de la carótida derecha
( f i g . 3 ) .
A este e n f e r m o no se le hizo terapéutica quirúrgica porque teniendo 71 años era m u y peligrosa la ligadura de la carótida, aún con la preparación previa de compresiones cada dia m a s p r o l o n g a d a s hasta 3 0 minutos como se hizo en el caso 8. T a m b i é n era g r a v e el a b o r d a j e directo del aneurisma intracraneano. E l enfermo, una vez en la c a m a y puesto en t r a t a m i e n t o dietético y m e d i c a m e n t o s o , tenía 18 de presión. V i v i ó hasta los 71 años con su a n e u r i s m a ; un desarreglo en la vida provocó una crisis de hipertensión que p r o d u j o la r u p t u r a del aneurisma.
C A S O 4 — M . R . L . P . , 51 años, c a s a d a , u r u g u a y a . Enfermedad actual — Comienza hace dos meses con cefalea supraorbitaria izquierda que se irradía a región occipital izquierda, apareciendo en cualquier m o m e n t o del dia, durando varias horas y se a c o m p a ñ a n d o , en sus exacerbaciones, de m a r e o s , náuseas y vó-m i t o s ; desde hace 14 dias, dolor p a r t i c u l a r vó-m e n t e intenso, apareciendo en horas de la m a ñ a n a y d u r a n d o uno o dos m i n u t o s ; desde hace 8 dias, disminución de la hendidura p a l p e b r a l izquierda con visión d o b l e ; desde hace 6 dias, ptosis palpe-bral total. A n t e c e d e n t e s : hace 3 años, proceso i n f l a m a t o r i o en la rodilla dere-cha; desde hace 3 meses está en amenorrea.
Examen — B u e n estado de nutrición y g e n e r a l ; m u c o s a s bien c o l o r e a d a s ;
t e m p e r a t u r a 3 79
C . P a p i l a izquierda a l g o c o n g e s t i v a ; p u p i l a derecha y sus refle-j o s n o r m a l e s ; pupila izquierda en midriasis acentuada con abolición de los re-f l e j o s ; ptosis completa del p á r p a d o izquierdo, estando el o j o desviado hacia arriba y a f u e r a ; parálisis total del m o t o r ocular común, extrínseca y intrínseca; r e f l e j o corneano izquierdo d i s m i n u i d o ; hipoestesia de rama superior izquierda del t r i j é -m i n o ; -m u y ligera hipoestesia de ra-ma -m e d i a y sensibilidad n o r -m a l de la ra-ma inferior; surco naso-geniano izquierdo menos acentuado que el derecho; el estudio de los movimientos de la cara no revela ninguna parálisis; resto del examen neu-rología) n o r m a l T o n o s cardíacos bien g o l p e a d o s ; s e g u n d o tono de t i m b r e algo a l t e r a d o ; pulso regular ( 6 8 ) . Presión arterial 1 3 - 7 ; la e n f e r m a relata que t u v o una vez 18. Exámenes de laboratorio — Orina normal. W a s s e r m a n n en la s a n g r e negativa.
Arteriografía ( 1 3 - 4 - 1 9 5 1 ) — E x i s t e una doble d e f o r m a c i ó n aneurismal franca
del sifón carotídeo izquierdo en su porción superior terminal, p r ó x i m a a su bifurcación, de t a m a ñ o mediano y de contornos nítidos. E s t o s hechos se c o m p r u e -ban tanto en la placa lateral como en la antero-posterior. E x i s t e a d e m á s en la lateral un discreto levantamiento del g r u p o siíviano de ese lado ( f i g . 4 ) .
A Jas 6 de la maiiana siguientc la cefaléa exacerba, irradiandose a region occipital izquierda, d u r a n d o 3 0 o 4 0 minutos, a c o m p a n a d a de sensación de pul-sación intracraneana y de v ô m i t o s ; se practica un m i n u t o de compresión de la carótida primitiva izquierda. A Ias 16 horas dei dia siguiente se repite el m i s m o episódio de hipertensión, p o r lo cual resolvemos intervenir de inmediato.
Intervention ( 1 3 - 4 - 1 3 5 1 ) — B a j o anestesia local se realiza la descubierta de
la carótida primitiva del lado izquierdo. Se hace la compresión progresiva dei vaso en la m e s a operatoria durante u n a hora sin que la e n f e r m a acuse la m á s mínima deficiência de ese hemisfério, p o r lo que se }>ractica la l i g a d u r a doble dei vaso con hilo grueso de seda. L a e n f e r m a sale en perfectas condiciones de la mesa operatoria.
Evolution — E n el p o s t - o p e r a t o r i o inmediato se la vigila cada m e d i a hora hasta Ias 8 de la m a n a n a siguiente, hora en que la enferma estaba p e r f e c t a m e n t e lúcida, habiendo desaparecido su cefaléa y sus vômitos y pidiendo que le dieran de comer. D e s p u e s ha seguido m u y bien, comienzando a m o v e r su p á r p a d o su-perior izquierdo. Conserva íntegros los movimientos del hemicuerpo derecho y no tiene alteración de la palabra. A l t a el 3 0 de abril de 1951.
E s t e caso es típico en Ias manifestaciones clínicas dei aneurisma p o r p a r á -lisis oculares, p e r o en el se a g r e g a hipoestesia de Ias dos r a m a s superiores dei trijémino. L a l i g a d u r a precoz hecha lentamente por los fenômenos amenazantes que t u v o la e n f e r m a , con desaparición de los sintomas en el p o s t - o p e r a t o r i o de-muestran que la operación estaba bien indicada.
Forma pseudo-encefalítica
C A S O 5 — O . R . , 2 0 afíos, c a s a d a , e x a m i n a d a en el 3 - 1 - 1 9 5 1 . Enfermedad actual — E l 1* de E n e r o tiene fuertes cefaléas que la obligan a g u a r d a r cama. D u r a n t e los dos dias siguientes aparecen t e m p e r a t u r a ( 3 8 , 2 ' C a 3 8 , 5 ' C ) , vômitos y somnolencia.
Exámen — Somnolencia, rigidez de nuca, vômitos frecuentes; f o n d o de o j o n o r m a l ; el resto dei exámen neurológico normal. E l exámen cardíaco ensena una e n f e r m e d a d m i t r a l típica. E n el 6 de E n e r o aparece borramiento dei b o r d o na-sal de a m b a s p a p i l a s ; se le hace punción l u m b a r que demuestra abundantes gló-bulos r o j o s y 0,30 g de albúmina p o r m i l ; se le indica penicilina y estreptomi-cina. E n el 9 de E n e r o , la somnolencia es m á s p r o f u n d a , el e d e m a de la papila es f r a n c o , la cefaléa es m á s intensa a izquierda; hay un r e f l e j o p l a n t a r derecho d u d o s o ; l l a m a d a y estimulada la e n f e r m a contesta bien a Ias p r e g u n t a s .
Exámenes de laboratório — Exámen de orina: densidad 1.020 ; 3 3 , 5 0 g de uréa p o r m i l ; cloruros, vestígios; 0,45 g de albúmina por m i l ; células epiteliales, poços glóbulos de p u s , glóbulos r o j o s , algunos cilindros hialinos granulosos. Uréa en sangre: 0,34 g p o r mil. (Mucosa en sangre: 1,70 p o r mil. Eritrosedimentación: 1» hora, 130 m m ; 2» hora, 137 m m . índice de Katz 8 5 . Hemograma: 3.700.000 glóbulos r o j o s p o r m m3
; hemoglobina 78%; valor g l o b u l a r 1,05; glóbulos blancos 10.400 p o r m m3
.
Arteriografía ( 1 5 - 1 - 1 9 5 1 ) — L a s laterales y antero-posteriores demuestran un
levantamiento f r a n c o dei g r u p o silviano en la f a z arterial y un aneurisma de m e -dianas dimensiones a ese nivel, l e j o s de la porción inicial de la silviana. L a s placas antero-posteriores confirman lo m i s m o , m o s t r a n d o un desplazamiento f r a n c o dei g r u p o silviano y, hacia a d e n t r o y a r r i b a , un aneurisma de Ias r a m a s de la silviana. Se hace diagnóstico arteriográfico de h e m o r r a g i a colectada t e m p o r a l iz-quierda a p u n t o de p a r t i d a de un aneurisma de Ias r a m a s de la silviana ( f i g . 5 ) .
Intervention — A n e s t e s i a general con eter. C o l g a j o p a r i e t o - t e m p o r a l
aneu-Fig. 5 — Caso 5 ( O . H . ) . L e v a n t a m i e n t o y desplazamiento hacia adentro de las arterias del g r u p o silviano (colección hemorrágica t e m p o r a l i z q u i e r d a ) ;
aneu-risma lejos de la porción inicial de la silviana.
risma que no se encuentra, d e j a n d o "gelfoam" en el f o n d o de la c a v i d a d y en los p u n t o s que sangran de ella. A l cerrar la d u r a - m a d r e se d e j a un p e q u e ñ o Cushing, pues el cerebro hace hernia.
Postoperatorio — L a enferma sale r a p i d a m e n t e del estado de s u e ñ o ; d e s a p a -recen los vómitos y desciende la t e m p e r a t u r a ; se empieza a a l i m e n t a r por la boca dentro de las 2 4 p r i m e r a s horas, tolerándolo bien. A l t a en perfectas condiciones.
E s t a enferma empieza su cuadro clínico con cefaleas, vómitos y somnolencia, que se hacen p r o g r e s i v a m e n t e m á s profundos. E l examen del líquido cefalorra-quídeo d e j a duda sobre la naturaleza de la lesión-; podría ser una encefalitis a tipo hemorrágico. L a cefalea p r e d o m i n a n t e en el lado izquierdo del cráneo nos guió p a r a el l u g a r de la a-rteriografía. E n este caso la existencia de la enferm e d a d enfermitral y la velocidad de sedienfermentación hace pensar en la naturaleza enferm i -cótica fiel aneurisma causante de Ja hemorragia.
Formas pseudo-tumorales
C A S O 6 — E . P . de A ' . , 4 5 años, u r u g u a y a , casada. Enfermedad actual — Comienza hace un mes el c u a d r o , en que el esposo notó, al despertarse, que la e n f e r m a tenía una respiración estertorosa, con e s p u m a en la boca y que decía incoherencias al hablarle. E s t e episodio d u r ó una hora al cabo de la cual re-cobró la consciência, q u e d a n d o con cefaleas fronto-parietales que se irradiaban ha-cia la nuca; vómitos de alimentos; fiebre de 3 8 * 0 y rigidez de nuca. A los 15 dias tiene un s e g u n d o episodio similar a este que duró un rato. H a notado dis-minución de la visión desde el p r i m e r episodio. H a tenido sensaciones paresté-sicas de los 4 m i e m b r o s pero sin pérdida de fuerzas. N o ha tenido trastornos de la micción.
Examen — Paciente con aspecto febril, se q u e j a n d o de cefaleas f r o n t a l e s ;
174 ARQU1 VOS DE ¡S KUltO-PSlQUIA TRIA
un ensanchamiento de la mancha ciega bilateral. E n la retina del lado d e r e c h o , algunos p u n t o s blancos periféricos que parecen de aspecto d e g e n e r a t i v o ; en el o j o izquierdo, h e m o r r a g i a retiniana y u x t a p a p i l a r situada en la capa de las fibras ó p t i -cas (este tipo de hemorragia se observa frecuentemente en hipertensiones intra-craneanas bruscas, como por e j e m p l o en hemorragias m e n í n g e a s ) ; los bordes d e Ja papila están algo borrosos de ese lado, pero es lógico que esto suceda por la cxtravazacíón que tiene que haber j u n t o con la h e m o r r a g i a ; en el o j o derecha no hay e d e m a p a p i l a r ; las arterias presentan signos de esclerosis de tipo hiper-tensivo, p a r t i c u l a r m e n t e en los entrecruzamientos arterio-venosos en donde hay signos de G u n n bastante m a r e a d o s " ( D r . R o d r í g u e z B a r r i o s ) . Pupilas n o r m a l e s ; salen los reflejos f o t o m o t o r y acomodación-convergencia. N o hay rigidez de nuca, p e r o duele la cabeza en la flexión liacia adelante. T o n o muscular n o r m a l en los miembros superiores; fuerzas disminuidas en la extensión del antebrazo izquierdo; m o -tilidad c o n s e r v a d a ; coordinación n o r m a l ; los reflejos bicipitales salen bien; el resto de los reflejos osteo-tendinosos débiles. L o s reflejos cutáneos abdominales no salen. E n los m i e m b r o s inferiores, hipotonia m u s c u l a r ; fuerza a l g o disminuida en la extensión de las piernas; motilidad c o n s e r v a d a ; coordinación n o r m a l ; r e f l e j o rotuliano izquierdo m u y débil; el derecho no sale; reflejos aquilianos bien; n o hay B a b i n s k y ; no hay clonus; signo de Oppenheirn bilateral. E n la posición p a rada y con los o j o s cerrados la paciente tiene oscilaciones, sobre t o d o a n t e r o p o s -teriores; la m a r c h a es lenta con sensación de que las piernas le van a c l a u d i c a r ; oscila algo hacia a m b o s lados.
Arterioyrafía — E l a n g i o g r a m a derecho muestra la existencia de un aneurisma pediculado de la comunicante anterior o de la cerebral anterior derecha (fig. o'). E l resto del a n g i o g r a m a es normal. P a r a descartar la existencia de lesiones b i -laterales se hace arteriografías del otro lado, que demuestran un a n g i o g r a m a nor-mal y que el aneurisma no se llena por ese lado.
Intervención — A n e s t e s i a general con pentotal-eter y local con novocaína. C o l g a j o frontal estético derecho. A b i e r t a la d u r a - m a d r e aparece el cerebro a l g o
e d e m a t o s o y congestivo. E l a b o r d a j e de la comunicante se realiza por la linea media , reclinando el lóbulo frontal p a ra arriba y afuera. Se llega así a visua-lizar la c o m u n i c a n t e ; en la p a r t e inmediata a ella sangra a b u n d a n t e m e n t e con caracter de s a n g r e arterial. Se coliibe la hemorragia m e d i a n t e compresión local y la doble ccmpresión arterial en el cuello. A l p r e t e n d e r a b o r d a r el posible sitio del aneurisma vuelve a s a n g r a r p r o f u s a m e n t e y con el m i s m o caracter. R e a l i z a -mos la misma maniobra y se cohibe nuevamente. E n la imposibilidad de visuali-zar con toda nitidez el punto de p a r t i d a de la sangre colocamos en el p u n t o que s a n g r a músculo y "gelfoam". C o n t r o l a d a la hemorragia hacemos el cierre sólo con los planos superficiales sin la p a r t e ósea debido a que el e d e m a dei lóbulo f r o n t a l impide cerrar el plano durai. S u t u r a de la piei en dos planos con puntos s e p a r a d o s de hilo. V e n d a j e . Previamente a realizar el c o l g a j o se practicó, a t r a v é s de un orificio parietal derecho, una punción ventricular con el fin de ali-viar ia tension cerebral y salió líquido hemorrágico sin m a y o r tension. D u r a n t e la intervención se le dieron a la e n f e r m a 8 0 0 cm? de sangre.
Post-operatorio — A Ias 4 horas de o p e r a d a Ia paciente había recobrado el
conocimiento. E l resto dei post-operatorio fué sin incidências. A los 1 0 dias de o p e r a d a , paciente apirética con menos cefaléas y sin ninguna otra moléstia. F u é d a d a de alta al m e s de o p e r a d a , totalmente recuperada.
E s de notarse cn este caso el inicio dei cuadro clínico p o r ataques convul-sivos con perdida de conocimiento seguida de cefaléas y v ô m i t o s y un pulso lento. E l f o n d o de o j o con papilas borrosas pero con la hemorragia retiniana y u x t a p a p i l a r liizo sospeehar la hemorragia meningea que obligó a la a r t e r i o g r a -fía que hizo el diagnóstico. E s t e caso p o r su inicio p u d o ser considerado c o m o un t u m o r cerebral y el aspecto dei f o n d o de o j o lo p o d e m o s ver t a m b i é n en los e m p u j e s a g u d o s de los tumores cerebrales.
C A S O 7 — J . R . , 4 5 anos, viudo, espanol, conductor de ó m n i b u s , e x a m i n a d o en el 2 4 de M a r z o de 1 9 5 0 . Enfermedad actual — D e s d e hace 4 meses uno com-p a n e r o de t r a b a j o le nota algunas rarezas y distracciones. L a e n f e r m e d a d actual comienza alrededor dei 1 0 de este mes con cefaléas, vômitos y decaimiento. P u d o volver posteriormente al t r a b a j o pero debió a b a n d o n a r l o por el decaimiento y ias cefaléas. Tiene disminución de fuerzas de la m a n o izquierda desde la inicia-ción de este cuadro.
Exárnen — L e n g u a saburral y h ú m e d a ; paciente febril ( 3 8 , 5 ' C ) . Paciente orientado relativamente bien en el t i e m p o y en el e s p a c i o ; d e s g a n a d o , ideación lenta, a veces hostil, otras veces contestando con bromas durante el exárnen; en cuanto se le d e j a S 3 d u e r m e ; ligera disartria. P a p i l a s m u y congestivas y borro-sas, menos en los bordes t e m p o r a l e s ; c a m p o visual clinicamente normal. L i g e r a paresia facial izquierda tipo central. E l paciente saca la lengua con desviación a derecha. E n los m i e m b r o s superiores: fuerzas y tono n o r m a l e s ; la maniobra índice-nariz izquierda ni derecha no se hacen bien debido al estado psíquico dei e n f e r m o , pero a izquierda impresiona como una a t a x i a ; hiperreflexia a la dere-cha; a ia izquierda los reflejos salen bien. R e f l e j o s cutâneos abdominales débiles a la izquierda. E n los m i e m b r o s inferiores: paresia izquierda; a derecha la m o -tilidad es n o r m a l ; la prueba talón izquierdo-rodilla derecha no es n o r m a l ; reflejos osteotendinos: s se obtienen a izquierda y son m u y débiles a derecha; r e f l e j o cutâ-neo p l a n t a r derecho n o r m a l ; a la izquierda, dudoso. Presión arterial 1 5 - 9 . Exá-menes de laboratório — U r é a en sangre 0 , 3 3 g p o r mil. Reaction de Wassermnnn en sangre negativa. Hemograma: 4 . 5 0 0 . 0 0 0 glóbulos r o j o s por m m S ; hemoglobina
96%; valor globular 1 , 0 6 ; glóbulos blancos 9 . 7 0 0 por m m » (neutrófilos 7 7 % , eosinó-filos 1 % ; monócitos 4 % , linfócitos 1 8 % ) . Tiempo de coagulation 6 minutos. Tiem-po de sangria 2 , 3 0 minutos. Electrencefalograma: disminución de v o l t a j e en todo el hemisfério derecho.
aneu-176 -í RQUI VOS DE XEURO -PSIQUJA TETA
risnia cerca de la silla turca y otro en el trayecto de la silviana, vecino al p u n t o en (¡ue esta pasa a la convexidad cerebral ( f i g . 7 ).
F i g . 7 — C a s o 7 ( J . R . ) . E n projección lateral, doble aneurisma p r o y e c t a d o sobre la silla turca. E n projección antero-posterior, un aneurisma cerca de la silla turca y otro en el t r a y e c t o d e la silviana, vecino al p u n t o en que esta pasa
a la convexidad cerebral.
Operación ( 2 1 4 1 9 5 0 ) — A n e s t e s i a general y local con novocaína a 1 % C o l
-g a j o p a r a exponer la fosa t e m p o r a l y visualizar el aneurisma que está j u n t o a la silla turca. P r e v i a m e n t e se le había descubierto la carótida interna derecha y p a s a d o una l i g a d u r a que se d e j ó suelta p a r a (pie, en caso de que uno de los aneurismas se r o m p i e r a en la exploración intracraneana, pudiera ser ligada rá-pidamente. S e explora cuidadosamente el polo t e m p o r a l siguiendo el valle de la silviana de a f u e r a a adentro, no encontrando aneurisma ni signo de r u p t u r a em t o d o ese trayecto. L u e g o se explora la clinoide anterior derecha y el ner-vio óptico de ese l a d o , m a n i o b r a s que se realizan con el s e p a r a d o r d e iluminación. Se p r o d u c e una hemorragia i m p o r t a n t e , que se repite cada vez que se intenta ver el aneurisma. Se tiene la sensación de que ella procede del aneurisma que la arteriografía señala en ese sitio. E n la imposibilidad de poner un clip al pedículo de ese aneurisma que no se p u e d e visualizar, se resuelve cerrar. Se cierra también la herida del cuello sin hacer la ligadura de la carótida interna.
Post-operatorio — E l e n f e r m o ha tolerado p e r f e c t a m e n t e la intervención.
E n el 14 de S e p t i e m b r e de 1950 se le hizo la arteriografía del lado izquierdo, que d e m o s t r ó no haber aneurisma en ese lado. Se le hace entonces la ligadura de la carótida primitiva derecha, que fué p e r f e c t a m e n t e tolerada. E n el 16 de S e p t i e m b r e de 1950, el estado del e n f e r m o es n uv b u e n o ; no presenta ni la m á s ligera hemiparesia. Posteriormente volvió a su t r a b a j o de c h a u f f e u r de ómnibus.
aneurisnias de la silviana. L a terapêutica ideal no fué posible, o sea poner un clip en el pediculo del aneurisma que s a n g r a b a . F e r o la l i g a d u r a de la carótida d e m o s t r o que esta también es eficaz.
C A S O 8 — M . G . de P . , 6 5 a-ãos, viuda, u r u g u a y a , e x a m i n a d a en el 2 1 de S e p t i e m b r e dei 1 9 4 8 . Enfermedad actual — H a c e 2 anos comenzó a perder la vision del o j o izquierdo hasta perderia t o t a l m e n t e 5 meses despues. Poco t i e m p o despues comienza a notar la ptosis del p á r p a d o superior de ese l a d o , que se fué haciendo progresrva- y c o m p l e t a poco despues de su ceguera. N u n c a tuvo diplo-pia ni dolores. D e s d e hace 5 meses scnsaciones parestésicas al nivel de Ias ra-mas media y superior dei t r i j é m i n o ; también tiene obstrucción nasal dei lado iz-quierdo a p a r t i r de ia m i s m a fecha. D e s d e hace algunos meses acusa f l o j e d a d en los m i e m b r o s inferiores. A n t e c e d e n t e s : reacción de W a s s e r m a n n en la sangre r e p e t i d a m e n t e n e g a t i v a ; hipertensión arterial desde hace algún t i e m p o ( M x . 1 8 ) ; poliuria con polaquiuria nocturn;i desde hace algiin tiempo.
Examen — Paciente apirética en regular estado de nutrición; palidez de piei y m u c o s a s ; arco senil m a r c a d o . Psiquismo y l e n g u a j e de a c u e r d o a la edad. A t r o f i a óptica a izquierda; papila derecha normal. A n i s o c o r i a : o j o izquierdo en m i d r i a s i s , no reaccionando a la luz y con abolición dei r e f l e j o consensual; en el ojo derecho, r e f l e j o f o t o m o t o r y consensual normales. Ptosis p a l p e b r a l izquierda. G l o b o ocular izquierdo desviado bacia a f u e r a , casi inmóvil, aunque insinua peque-nos movimientos de lateralidad. A b o l i c i ó n dei reflejo corneano izquierdo; m u y discreta hipoestesia a t o d a s Ias f o r m a s de la sensibilidad en el território dei oftál-mico izquierdo. L i g e r a hipoacusia bilateral; pruebas calóricas normales, salvo que el o j o izquierdo, que está f i j a d o p a r a los movimientos, reacciona m u y poco. M i e m -bros superiores adelgazados, con hipotonía; los reflejos bicipitales salen bien en a m b o s l a d o s ; los otros reflejos n.uy débiles. R e f l e j o s cutâneos abdominales no son obtenidos ( p a r e d e s m u y f l á c i d a s ) . E n los m i e m b r o s inferiores: m a s a s m u s -culares disminuídas g l o b a l m e n t e ; hipotonía m a r c a d a bilateral; fuerzas algo dismi-nuídas g l o b a l m e n t e ; movimientos activos n o r m a l e s ; r e f l e j o s tendinosos a l g o dé-biles; reflejos cutâneos plantares en flexión; hipopalestesia bilateral. M a r c h a di-ficultosa, sólo posible si la enferma se a p o y a en otra p e r s o n a ; discreta tendenci i al taconéo. T a q u i c a r d i a ; esbozo de ritmo a 3 tiempos en la p u n t a ; presión a r -terial 1 4 , 5 - 8 , 5 . Electrocardiograma: T a q u i c a r d i a ( v e n t r i c u l a r ) sinusal de 1 0 3 por m i n u t o ; espacio P R 0 , 2 0 ; preponderância ventricular izquierda; onda T positiva en Ias tres derivaciones. Exámenes de laboratório — Orina normal. Uréa en san-gre 0 , 2 4 g p o r mil. Reacción de Wasserm<inn en la sansan-gre negativa. Liquido
cefu-lorraquídeo incoloro; P a n d y debilmente positivo; N o n n e d u d o s o ; albúmina 0 , 3 0 g por m i l ; citología 2 , 7 p o r m m3
. Hemograma: glóbulos r o j o s 3 . 6 0 0 . 0 0 0 por m m3 ; hemoglobina 7 5 % ; valor globular 1 , 0 4 ; glóbulos blancos 7 . 4 0 0 por m m3
. Estúdio radiologics: Si Ha turca d e diâmetros a g r a n d a d o s con las clinoides posteriores poco
visibles. U n a placa e n f o c a n d o los a g u j e r o s ópticos m u e s t r a poco nitidez dei con-torno inferior dei a g u j e r o óptico dei lado izquierdo. L a hendidura esfenoidal d e ese lado también se ve borrosa. Cronaximetrin de los músculos maseteros: M a s c -tero derecho n o r m a l ; en el mase-tero izquierdo no fué obtenida respuesta con la intensidad m á x i m a tolerada por la enferma.
Arteriografía — G r a n aneurisma que asienta en el sifón carotídeo izquierdo
y que dilata m u c h o la silla turca ( f i g . 8 ) .
E n el 2 1 de E n e r o de 1 9 4 9 se inicia la co.npresión m a n u a l y g r a d u a l de la carótida primitiva izquierda en el cuello, que la e n f e r m a tolera m u y b i e n ; s : llega hasta 3 0 minutos de compresión.
178 ARQUIVOS DE N EURO-PSIQUIATRÍA
F i g . 8 — Caso 8 ( M . G . V.). G r a n aneurisma en el sifón carotídeo izquierdo y que dilata mucho la silla turca.
Postoperalorio excelente. L a paciente ha p a s a d o p e r f e c t a m e n t e ; no hay m o
-dificaciones neurológicas en los m i e m b r o s derechos; el pulso t e m p o r a l y facial se p a l p a p e r f e c t a m e n t e a derecha y no se siente a i.quierda. A l t a en el 2 3 de A b r i l de 1 9 4 9 : poco han c a m b i a d o les síntomas oculares y los trastornos sensitivos sub-j e t i v o s y o b sub-j e t i v o s de la sensibilidad de la cara.
L a p é r d i d a p r o g r e s i v a de la visión, seguida de atrofia del nervio óptico con parálisis de los nervios extrínsecos y hipoestesia de la primera rama del t r i j é m i n o y con una dilatación y erosión de la silla turca, hizo pensar en un t u m o r benigno p o r l a r g a evolución. L a arteriografía d e m o s t r ó que era un enorme aneurisma q u e hemos detenido en sua evolución con la ligadura de la carótida primitiva m e -d i a n t e previa p r e p a r a c i ó n por compresión progresiva.
Forma de epilepsia clínicamente esencial
C A S O 9 — H . V . , 34 años, soltero, e x a m i n a d o en A g o s t o de 1951. Enfermedad actual — D e s d e hace 2 años ataques de epilepsia que comienzan con p é r d i d a b r u s
-ca de conocimiento y en las que tuerce ios o j o s y se m u e r d e los l a b i o s ; no re-cuerda nada del ataque, ni de lo que lo precede. H a tenido alrededor de 20 ata-ques, los m á s de d i a ; de noche sólo ha tenido 3 ataques.
Examen — Sólo tiene el r e f l e j o p l a n t a r derecho en débil flexión y el izquierdo
en viva flexión. T o d o s los exámenes serológicos negativos. Electrencef alo grama: actividad g en la región t e m p o r a l d e r e c h a y actividad epileptiforme de diversos t i p o s ; durante el sueño las alteraciones se hacen todavía m á s evidentes y a veces s e bilateralizan sincrónicamente, lo cual hace pensar (pie la lesión es p r o f u n d a en aquellas regiones.
Arteriografía — A n e u r i s m a en el t r a y e c t o de la silviana en la porción en
F i g . 9 — Caso 9 ( H . V . ) . A n e u r i s m a en el trayecto de la silviana derecha en la porción en que comienza recorrido hacia Ja corteza cerebral, a 4 o 5 cm
de su nacimiento.
intervención — C o l g a j o t e m p o r a l derecho p a r a exponer el lóbulo t e m p o r a l , a p a r e c i e n d o la silviana m u y levantada como en la arteriograf'ía. Se punciona con trocar en la dirección del polo t e m p o r a l saliendo 10 a 15 cms de líquido con gló-bulos r o j o s (este liquido en el examen dio 0,80 g de albúmina p o r l i t r o ) . Se abre el polo t e m p o r a l con una incisión con bisturí eléctrico y con el aspirador se va abriendo la materia cerebral hasta caer en una pequeña c a v i d a d a paredes lisas y en cuya porción p r o f u n d a aparece el aneurisma del t a m a ñ o de un g a r -banzo chico. E l aneurisma es sésil a la arteria silviana, s a n g r a n d o continuamente. E n la imposibilidad de ligar el aneurisma se coloca un tro::-o de músculo temporal de 3 cm de l a r g o y 1 de ancho y, encima del músculo, dos trozos de "gelfoam". Se hace hemostasis cuidadosa, se cierran los diversos planos d e j a n d o en la d u r a -m a d r e , en su p a r t e inferior, una abertura de 3 a 4 c-m de largo.
Poat-operatorio — A l t a 10 días después, no habiendo ninguna reincidencia. Se le prescriben T h e a n t o i n (2 cápsulas al d í a ) .
C O N S I D E R A C I O N E S F I N A L E S
Insistimos en que la clasificación que hemos presentado de las
for-mas clínicas de los aneurisfor-mas arteriales intracraneanos es una nota previa
a la clasificación definitiva de las mismas.
encon-tramos causa que explique esas cefaléas. La arteriografía delucidará el
caso.
R E S U M E N
Los autores exponen las modalidades clínicas que presentan los
aneu-rismas arteriales intracraneanos, baseando su clasificación en experiencia
propia que es de 30 casos, y exponen 9 casos típicos que describen clínica
y arteriográficamente, relatando el método quirúrgico utilizado. El
diag-nóstico del aneurisma arterial y la localización del mismo se hace siempre
de manera precisa por la arteriografía, método que tiene un mínimo de
riezgo (los autores han hecho 400 arteriografías sin accidente g r a v e ) .
Los autores consideran la clasificación propucsta como previa que, a
medida que se amplie la experiencia, habrá que modificar o completar.
La clasificación empleada es la que va a continuación: 1) formas de
hemorragias meningeas; 2 ) formas con parálisis de los músculos ocula¬
res extrínsecos; 3 ) formas pseudo-tumorales; 4 ) formas
pseudo-encefa-líticas; 5 ) formas con epilepsia clinicamente esencial.
S U M M A R Y
The authors explain the clinical aspects presented by the arterial
intra-cranial aneurisms. They base their classification in their own experience
which is of 30 aneurisms and present 9 typical cases which they describe
clinically and arteriographically, and the surgical method used. The
diag-nostic of the arterial aneurismas and its localization is always accurately
obtained by the arteriography (the authors have made 400 arteriographies
without a serious accident).
They consider the classification that follows as previous and
suscept-ible o f being modified or enlarged according to experience: 1) form with
meningeal hemorrhages; 2 ) form with paralysis of the extrinsic muscle
of the eyes; 3 ) pseudo-tumoral f o r m ; 4 ) pseudo-encephalitic f o r m ; 5 )
form with epilepsy, clinically essential.
B I B L I O G R A F I A
1 . D a n d y , W . — I n t r a c r a n i a l A r t e r i a l A n e u r y s m s , 1 9 4 4 .
2 . R o g e r s , L . — C a r o t i d l i g a t i o n f o r i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . R e p o r t o f a c a s e s t u d i e d b y e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y . B r i t . J. S u r g . , 3 3 : 3 0 9 - 3 1 1 , 1 9 4 4 .
3 . S c h r o e d e r , A . H . , A r a n a , R . , F u s t e r , 1 3 . , G o m e n s o r o , J . B . y S c h r o e d e r O t e r o , A . M . — C o n t r i b u c i ó n al t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o d e la e p i l e p s i a . A n . F a c . M e d . d e M o n t e v i d e o , 3 5 : 3 2 1 - 3 6 4 , 1 9 5 0 .
4 . S c h r o e d e r , A . H . — L a a n g i o g r a f í a e n l o s t u m o r e s c e r e b r a l e s . A c t a s d e l C o n g r e s o I n t e r n a c i o n a l d e C i r u g í a , B u e n o s A i r e s , 1 9 5 0 ( e n p r e n s a ) .
5 . S c h r o e d e r , A . H., A r a n a , R . y S a n J u l i a n , J . — H e m a t o m a s u b d u r a l o p t o ¬ q u i a s m á t i c o . A n . F a c . M e d . d e M o n t e v i d e o , 3 6 : 1 7 - 2 0 , 1 9 5 1 .
6 . S c h r o e d e r , A . H . — Q u i s t e h i d á t i c o c e r e b r a l . I V C o n g r e s o I n t e r n a c i o n a l S u d a m e r i c a n o d e N e u r o c i r u g í a , P ô r t o A l e g r e , 1 9 5 1 ( e n p r e n s a ) .
