Universidade
Católica de
Brasília
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
STRICTO SENSU EM GERONTOLOGIA
Mestrado
AVALIAÇÃO DE INDICADORES PARA
COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES EM
PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME
Autora: Rosane Pescador
Orientadores: Profª Dr.ª Margô Gomes de O. Karnikowski
Profª Dr.ª Gilvânia Coutinho Silva Feijó
ROSANE PESCADOR
AVALIAÇÃO DE INDICADORES PARA COMPLICAÇÕES
CARDIOVASCULARES EM PACIENTES COM ANEMIA
FALCIFORME
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação “Stricto-Sensu” em Gerontologiada Universidade Católica de Brasília, Como requisito para a obtenção do Título de Mestre em Gerontologia
Orientador: Prof.ª Dr.ª Margo Gomes de O. Karnikowski
Co-orientador: Prof.ª Dr.ª Gilvânia Coutinho Silva Feijó
TERMO DE APROVAÇÃO
Dissertação defendida e aprovada como requisito parcial para a obtenção do Título de Mestre em Gerontologia, defendida e aprovada, em 20 de dezembro de 2006, pela banca examinadora constituída por:
_________________________________________________ Presidente: Prof.ª Dr.ª Margo Gomes de O. Karnikowski
Universidade Católica de Brasília
_________________________________________________ Integrante Interno: Prof. Dr. Otávio de Tôledo Nóbrega
Universidade Católica de Brasília
_________________________________________________ Integrante Externo: Prof.ª Dr.ª Adriana Pederneiras
Universidade Católica de Brasília
À Deus, pela graça e salvação.
À minha família pelo apoio e incentivo em todas as horas.
“Não te mandei eu? Esforça-te, e tem bom ânimo. Não pasme, nem te espantes, porque o Senhor teu Deus é contigo por onde quer que andares.”
RESUMO
Avaliação de indicadores para complicações cardiovasculares em pacientes com Anemia Falciforme.
Rosane Pescador
A Anemia Falciforme (AF) acarreta elevada morbi-mortalidade devido complicações cardiovasculares (DCV), contribuindo para uma menor qualidade de vida e menor longevidade nesta população. Os riscos mais importantes para DCV incluem a história familiar positiva, hipertensão, hipercolesterolêmica, obesidade, diabetes mellitus e o fumo. OBJETIVO: Avaliar indicadores de prognóstico para risco cardiovasculares em adolescentes com Anemia Falciforme, com vistas a aumentar sua longevidade. MÉTODOS: A amostra constituída de 35 pacientes portadores de AF, com idade média de 13,82 ± 2,41. Foram analisados as composições corporais, os parâmetros clínicos (pressão arterial, temperatura corporal, crises álgicas, doenças associadas à AF), bioquímicos (glicemia, lipidograma, Proteína C Reativa) e hemograma. RESULTADOS: A média do percentual de gordura corporal foi de 19,01 ± 2,52, da densidade mineral óssea, foi de escore Z -2,26 ± 1,78 (osteopenia), IMC = 17,48 ± 2,42, glicemia=75,08 ± 12,78,colesterol = 121,3 ± 31,7mg/dL, VLDL= 24,3 ±10,7mg/dL, TGL 118,8 ± 53,9mg/dL, HDL=39± 6,45mg/dL, LDL =58,3± 24,6 mg/dL e PCR 6,28 ± 10,74. A média de hemoglobina de 8,92 ± 1,60 (indicativo de anemia moderada/grave). A pressão arterial sistólica verificada foi de 10,51 ± 1,35, pressão arterial diastólica = 6,28 ± 1,00 . CONCLUSÃO: Os parâmetros analisados requerem maior investigação para serem utilizados como indicadores de complicações cardiovasculares em adolescentes falcêmicos. No entanto, as elevadas concentrações médias de PCR e VLDL podem inferir riscos de doenças cardiovasculares.
ASTRACT
Evaluating cardiovascular risk factors in sickle cell anemia patients
INTRODUCTION: Sickle cell anemia is highly associated to cardiovascular co-morbidities, contributing to a decreased life expectancy and life quality in this group. The most important risk factors for cardiovascular disease include positive family history, hypertension, hypercholesterolemia, obesity, diabetes mellitus and smoking. OBJECTIVE: To evaluate cardiovascular risk factors among sickle cell anemia teenager patients as risk markers for forthcoming conditions aiming to extend longevity. METHODS: Thirty-five sickle cell anemia patients aged 13.82 ± 2,41 years were followed. Body composition and BMI as well as clinical, biochemical and hematological parameters were analyzed. RESULTS: The average fat content in body composition reached 19.01 ± 2.52, whereas BMD reached an average Z score of -2,26 ± 1,78 (osteopenia), BMI = 17.48 ± 2.42, glycemia = 75,08 ± 12,78, systolic blood pressure = 10.51 ± 1.35, diastolic blood pressure = 6.28 ± 1.00 and CRP = 6.28 ± 10.74. Mean hemoglobin levels were 8.92 ± 1.60, indicating moderate-to-intense anemia. CONCLUSION: The parameters analyzed have not shown to be effective in predicting cardiovascular diseases among teenager sickle cell anemia patients. Nonetheless, the elevated mean values for CRP and VLDL are consistent with a higher risk for cardiovascular complications in this group.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Valores para definições de Hipertensão Significativa e Hipertensão
Severa em Adolescentes 47
Tabela 2: Valores de Colesterol e Frações e Triglicerídeo Adolescentes (10 a 19
anos) 52
Tabela 3: Valores Hematológicos Normais Médios{ XE "Tabela 3. Valores
Hematológicos Normais Médios" } 55
Tabela 4 – Classificação da amostra após análise eletroforética da hemoglobina 59
Tabela 5 - Caracterização Hematológica da Amostra Analisada 61
Tabela 6: Caracterização Bioquímica da Amostra Analisada 62
Tabela 7: Valores de temperatura corporal e da pressão sistólica e diastólica dos adolescentes com anemia falciforme participantes deste estudo.
65
Tabela 8: Caracterização antropométrica e da composição corporal da amostra analisada
68
Tabela 9: Comparação dos parâmetros clínicos e laboratoriais entre os adolescentes com anemia falciforme que apresentaram complicações cardiovasculares e os que não apresentaram.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Mutação responsável pela anemia falciforme 20
Figura 2: Eritrócito em Forma de Foice 21
Figura 03 – Conseqüências da Polamirização Intracelular da HbS 43
Figura 4: Delineamento experimental do estudo 44
Figura 5. Freqüência de distribuição dos níveis séricos de Proteína C Reativa
LISTA DE SIGLAS
AF – Anemia Falciforme
AVC – Acidente Vascular Cerebral CT – Colesterol
DAC – Doenças do Aparelho Circulatório DMO-Densitometria Mineral Ossea
DXA – Absortometria Radiológica de Dupla Energia GC – Gordura Corporal
HDL - Lipoproteína de Alta Densidade IL – 2 – Interleucina -2
IL -1 – Interleucina -1
IMC – Índice de Massa Corporal
LDL – Lipoproteína de Baixa Densidade MLG - Massa livre de gordura
NCHS – National Center for Health Statistics
OMS – Organização Mundial de Saúde PA – Pressão Arterial
PAD – Pressão Arterial Diastólica PAS – Pressão Arterial Sistólica PCR – Proteína C Reativa
SES - Secretaria de Estado de Saúde TG – Triglicerídeo
TNF-a – Necrose de Tumor Fator Alpha >- Maior
SUMÁRIO
I – INTRODUÇÃO... 1.1.OBJETIVOS... 1.1.1.Objetivo Geral... 1.1.2. Objetivos Específicos...
14 17 17 18
II– REVISÃO BIBLIOGRÁFICA... 2.1 Anemia Falciforme ... 2.2 Longevidade e Nutrição... 2.3 Distúrbios que podem estar associados ao agravamento do estado de saúde dos portadores de Anemia Falciforme ... 2.3.1 Infecções... 2.3.2 Distúrbios nutricionais... 2.3.3 Avaliação do Estado Nutricional... 2.3.4 Doenças Cardiovasculares... 2.4 Avaliação da Proteína C Reativa enquanto parâmetro inflamatório na Anemia Falciforme... 19 19 23 26 26 27 30 36 40
III – MÉTODOS E TÉCNICAS... 3.1 Delineamento experimental... 3.2 Treinamento... 3.3 Critérios de inclusão e exclusão ... 3.4 Amostra ... 3.5 Diagnóstico da Anemia Falciforme... 3.6 Dados Clínicos... 3.7 Diagnóstico nutricional... 3.7.1 Antropometria... 3.7.2 Análise da Composição Corporal... 3.8 Dados Bioquímicos ... 3.8.1 Índice Glicêmico... 3.8.2 Lipidograma... 3.8.3 Proteína C Reativa (PCR)... 3.9 Dados Hematológicos... 3.10 Análise Estatística ... 3.11 Aspectos Éticos ...
IV- RESULTADOS E DISCUSSÃO... 4.1. Caracterização da amostra... 4.1.2 Avaliação hematológica... 4.1.3 Avaliação bioquímica... 4.1.3.1 Glicemia e lipidograma ... 4.1.3.2 PCR... 4.1.4 Avaliação clínica... 4.1.4.1 Pressão arterial e temperatura corporal ... 4.1.4.2 Crises álgicas ... 4.1.4.3 Outras manifestações clínicas... 4.1.5.2 IMC... 4.1.5.3 DMO... 4.1.5.3 Gordura Corporal... 4.2.Avaliação de indicadores para prognóstico de complicações cardiovasculares...
4.2.1 Estado nutricional, Composição corporal, dislipidemias hipertensão arterial e hiperglicemia... 4.2.2 Níveis de Proteína C Reativa...
59 59 60 61 63 63 63 65 65 66 67 67 67 68 68 69 70
I – INTRODUÇÃO
A anemia falciforme é a hemoglobinopatia mais freqüente na população brasileira.
Estimativas com base na prevalência admitem, no Brasil, a existência de mais de dois milhões
de portadores do gene da Hemoglobina do tipo S (Hb S), aproximadamente oito mil afetados
na forma homozigota e o nascimento de 2500 casos novos por ano1, 2, 3, 4. O processo de
hemólise crônica do eritrócito que acompanha a anemia falciforme é responsável por
obstrução vascular, com crise de dor, infartamento e necrose de diversos órgãos. Durante a
crise vaso-oclusiva, as células falciformes densas aderem-se ao endotélio das vênulas
pós-capilares, levando a estase do fluxo sangüíneo2. Nestas condições, complicações
cardiovasculares podem ocorrer determinando óbito em pacientes jovens. Portadores de
anemia falciforme que apresentam distúrbios nutricionais como dislipidemias, deficiência de
ferro, cálcio podem desenvolver complicações cardiovasculares ainda mais graves5.
O diagnóstico precoce da condição clínica possibilita o acompanhamento do paciente antes do
aparecimento da sintomatologia e suas complicações. Isso reduz de maneira significativa as
mortes associadas a esta enfermidade, principalmente por problemas infecciosos (de 30 para
1%),além de proporcionar a chance de melhor qualidade de vida5, 8.
Os constantes relatos médicos das diversidades clínicas e laboratoriais da anemia falciforme
podem estar relacionados a um conjunto de situações como os interferentes eritrocitários e
ambientais2, 5. Os diferentes fatores que compõem esses interferentes certamente influenciam
Um ponto muito relevante para o adequado manejo do paciente com anemia falciforme é um
rigoroso acompanhamento ambulatorial, o qual deve ser priorizado nos serviços de saúde.
Entretanto, a determinação de rotinas adequadas de acompanhamento do paciente esbarra no
fato de que a anemia falciforme tem um desenvolvimento clínico extremamente variável que
se caracteriza principalmente por diferentes graus de intensidade da anemia hemolítica. As
razões dessa variabilidade são apenas parcialmente conhecidas e motivam extensos estudos e
pesquisas6.
A anemia falciforme tem importância clínica, hematológica, bioquímica, genética,
antropológica e epidemiológica, principalmente no Brasil, que se caracteriza por significativa
mistura étnica, onde o processo de colonização teve grande influência na dispersão dos genes
anormais, principalmente talassemias e falcemias. Assim, a distribuição das hemoglobinas
anormais provenientes de formas variantes e talassemias está relacionada com as etnias que
compõem nossa população. Considerando a freqüência das hemoglobinopatias no Brasil e a
gravidade de certas formas dessa patologia, o diagnóstico precoce é fundamental, permitindo
ao adolescente receber tratamento adequado, reduzindo as complicações que decorrem da
doença7.
No Brasil, os estudos relacionados à anemia falciforme são contemplados pela Agenda
Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde do Ministério da Saúde (disponível em
www.saude.gov.br). Em 2001, foi regulamentada a triagem neonatal de vários distúrbios
metabólicos, incluindo as doenças falciformes e outras hemoglobinopatias (Portaria do
Ministério da Saúde nº. 822/01)8. O Programa de Triagem para Hemoglobinopatias do
Distrito Federal foi implementado em 2001. Foram incluídas no “Teste do Pezinho” análises
desde então como rotina. O programa faz a triagem das 4000 crianças nascidas mensalmente
no DF (dados não publicados – Secretaria de Saúde do Distrito Federal), as quais são
submetidas ao “Teste do Pezinho” da Secretaria de Estado de Saúde. Considerando a
freqüência da anemia falciforme de 1 para cada 1200 nascidos vivos, no DF, cerca de 4 novas
crianças com anemia falciforme são diagnosticadas por mês e inseridas no programa de
acompanhamento ambulatorial do Hospital de Apoio do DF.
Uma análise dos óbitos registrados pelo Sistema de Informações de Mortalidade, no período
de 1979 a 1995, fornece alguns aspectos impactantes sob o ponto de vista social e
humanístico, a respeito da anemia falciforme no Brasil9. Por exemplo, 25% dos seus
portadores não atingiam os quatro anos de idade e quase 80% deles não completavam 30
anos. Nos EUA a penicilinoterapia profilática, associada à vacinação anti-pneumocóccica em
crianças com menos de dois anos de idade, aumentou em cerca de dez vezes a população
adulta com a anemia falciforme10 .
Um estudo realizado em 1993, em Campinas, São Paulo, demonstrou que os adultos com
anemia falciforme, em acompanhamento ambulatorial regular, apresentavam não apenas uma
boa sobrevivência, como também um grande potencial de integração à comunidade. Além
disso, os recentes avanços hemoterapêuticos, sobretudo a eritrocitaférese computadorizada,
atenuaram algumas situações de risco para os indivíduos com a anemia falciforme, como a
gestação, cirurgias, pneumonias e outras infecções, acidentes vasculares cerebrais, etc.11
Diante do exposto torna-se evidente a importância de se fazer um acompanhamento em
atenção primária dos portadores de anemia falciforme, com o intuito de monitorar os fatores
de morbi-mortalidade nesta população. Muitos portadores de anemia falciforme morrem
precocemente por complicações decorrentes da doença sem que se tenha um protocolo de
acompanhamento de tais complicações.
A anemia falciforme traz inúmeras complicações no seu curso, dentre elas o atraso do
crescimento e do desenvolvimento da criança, o que obviamente repercute no estado
nutricional deste paciente durante a fase da adolescência e até a fase adulta. A fase da
adolescência constitui-se na última oportunidade de intervenção em alguns parâmetros
nutricionais. Infelizmente poucos estudos avaliam o estado nutricional e as suas implicações
no prognóstico do paciente falcêmico.
Neste sentido, o presente estudo se propõe avaliar fatores de risco de complicações
cardiovasculares em adolescentes com Anemia Falciforme enquanto indicadores de
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo Geral
• Avaliar indicadores de prognóstico de fatores risco de complicações
cardiovasculares em adolescentes com Anemia Falciforme, com vistas a aumentar
sua longevidade.
1.1.2 Objetivos Específicos
• Investigar o estado nutricional dos adolescentes com anemia falciforme com base no índice de massa corporal;
• Caracterizar a composição corporal dos adolescentes com base na absortometria de raios-X de dupla energia.
• Analisar parâmetros bioquímicos e hematológicos dos adolescentes portadores de anemia falciforme.
• Relacionar os parâmetros bioquímicos, hematológicos e nutricionais enquanto
II - REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Anemia Falciforme
As hemoglobinopatias, também conhecidas como distúrbios hereditários da hemoglobina
humana, são doenças geneticamente determinadas que apresentam morbidade significativa em
todo o mundo12. Entre as doenças genéticas, são as mais freqüentes na população,
especialmente as talassemias e a anemia falciforme, consideradas um grande problema de
saúde pública. Cerca de 12 a 15% da população humana são portadoras de uma ou mais
formas de anemias hereditárias, com conseqüências que variam de imperceptíveis até letais,
sendo a anemia falciforme a de maior incidência na população brasileira13,12.
A anemia falciforme foi descrita pela primeira vez em 1910 por Herrick14 15, como uma
patologia que possui caráter de transmissão autossômico recessivo e é originada por uma
mutação no cromossomo 11, resultando na substituição do aminoácido ácido glutâmico pela
valina na posição seis da extremidade N-terminal na cadeia β da globina (Figura 1), dando
origem à hemoglobina (Hb) S.
Os eritrócitos cujo conteúdo predominante é a hemoglobina S, em condições de hipóxia,
adquirem uma forma semelhante a uma foice — daí o nome falciforme. A letra S deriva da
palavra inglesa sickle que em português se traduz como foice.
O diagnóstico laboratorial da anemia falciforme é feito através de eletroforese de
hemoglobina16, focalização isoelétrica ou cromatografia líquida de alta performance (HPLC).
O ácido glutâmico é um aminoácido carregado negativamente, com ponto isoelétrico de 2,77.
aminoácidos que ocasiona a anemia falciforme resulta na perda de cargas negativas da HbS
em relação à hemoglobina normal, fato que altera a mobilidade eletroforética da HbS17.
Figura 1: Mutação responsável pela anemia falciforme.
Adaptado de Naoum, 20004.
O processo mutacional que deu origem à HbS é a causa de profundas alterações
fisiopatológicas que afetam a molécula no seu estado desoxigenado (deoxi-HbS), e que são
desencadeadas por meio da formação de polímeros de HbS, degradação oxidativa da HbS
com precipitação de corpos de Heinz, e geração de radicais livres oxidantes. Todas essas três
formas de agressões intra-eritrocitárias atuam contra a estrutura e o desempenho fisiológico
da membrana do eritrócito, modificando a morfologia celular discóide para formas bizarras,
das quais a mais conhecida é a de foice5, 17 (Figura 2). A principal variável que interfere no
afoiçamento do eritrócito é a concentração de oxigênio. Eritrócitos falcêmicos têm também
alterados sua plasticidade e têm maior possibilidade de aderirem ao endotélio vascular4. Essa
aderência decorre de interações entre as células endoteliais e os eritrócitos falcêmicos, com
participação de antígenos de superfície celular e integrinas. Como consequência da elevada
adesividade do eritrócito falcêmico ao endotélio vascular dos capilares, ocorre a estase venosa
S, exarcebando uma situação circulatória já desfavorável e lesando os tecidos perfundidos por
esses capilares4.
Figura 2: Eritrócito em Forma de Foice. Adaptado de Naoum, 20004.
Os eritrócitos falcêmicos não circulam adequadamente na microcirculação, resultando em
obstrução do fluxo sangüíneo capilar com trombose e eventualmente desencadeamento dos
mecanismos da coagulação. Este mecanismo fisiopatológico acarreta graves manifestações
clínicas, com maior freqüência após os três meses de idade 5. As conseqüências clínicas mais
freqüentes: anemia hemolítica crônica e a oclusão de pequenos vasos sanguíneos, que
resultam em lesão tecidual isquêmica com crise de dor, infartamento e necrose em diversos
órgãos. Durante os seis primeiros meses de vida, esses indivíduos são geralmente
assintomáticos devido aos altos níveis de hemoglobina fetal (Hb F)16.
Estes episódios de vaso-oclusão são característicos da anemia falciforme, gerando dor
isquêmica, de intensidade variável, geralmente, intensas, com recorrências imprevisíveis, que
podem iniciar-se aos seis meses de idade e durar a vida toda. A vaso-oclusão é responsável
pela maioria dos casos de atendimentos de emergência e hospitalização, assim como pela má
qualidade de vida dos pacientes acometidos. Internações freqüentes resultam em elevada
O acidente vascular cerebral (AVC) acomete 5% dos pacientes, e tem elevado índice de
recorrência (67%). Ocorre em crianças, por oclusão arterial, intracraniana, e, nos adultos, por
trombose ou hemorragia. Dentre os fatores de risco ressalta-se a presença de leucocitose,
anemia grave, crise vaso-oclusiva, síndrome torácica aguda, AVC anterior e hipertensão
arterial. A clínica, nos casos clássicos, nem sempre presente, manifesta-se com sinais
neurológicos focais, hemiplegia, hemiparesia, afasia, convulsões e coma. Podem aparecer,
também, cefaléia de forte intensidade, alterações visuais e perda breve da consciência. As
alternativas para a redução dessas complicações são: aumentar o intervalo transfusional,
utilizar eritrocitaférese, uso de hidroxiuréia e transplante de medula óssea19.
A síndrome toráxica aguda acomete 15 a 43% dos pacientes, com recorrências causadoras de
fibrose pulmonar e mortalidade elevada em adultos, particularmente no pós-operatório. Em
crianças tem causa infecciosa e em adultos complexa (virose, embolia gordurosa e infartos
pulmonares) podendo evoluir rapidamente para falência respiratória e morte. Vários órgãos
podem ser acometidos por lesões orgânicas agudas (pulmões, fígado, rins, medula óssea)
isolados ou concomitantes (síndrome da falência de múltiplos órgãos). O tratamento,
emergencial, é transfusão de troca por eritrocitaférese, com sangria prévia, mantendo Hb A >
80%. A mortalidade é elevada (25% dos casos) e a manutenção deve ser efetuada com
transfusões simples20.
A porcentagem de mortalidade entre crianças menores de 5 anos com anemia falciforme é de
cerca de 25 a 30%, e a maioria das mortes neste grupo é secundária a infecções fatais,
seqüestro esplênico ou crises aplásticas 15.
A doença falciforme manifesta-se em indivíduos homozigóticos para a hemoglobina S
falciforme com diversos graus de gravidade: co-herança com um gene da hemoglobina C
(SC), um gene da β + talassemia (SAF), ou um gene da βo talassemia (SF), em ordem
decrescente de freqüência18.
Estimativas com base na prevalência admitem, no Brasil, a existência de mais de dois milhões
de portadores do gene da HbS, aproximadamente oito mil afetados na forma homozigota e o
nascimento de 2500 casos novos por ano1,2,3,4. No centro-oeste, a cada 1200 nascimentos,
nasce uma criança com anemia falciforme e a cada 23, uma com traço falcêmico
(heterozigoto). A doença é predominante entre indivíduos de origem africana, acometendo no
Brasil 0,1 a 0,3% da população afro-descendente. Entretanto, o alto grau de miscigenação que
ocorre em nosso país invalida a conotação étnica dada à doença. Ela tem apenas uma
importância histórica, para explicar a introdução das diversas hemoglobinopatias em nosso
país por fluxo gênico externo (as hemoglobinas S e C a partir do século 16, com o tráfico de
escravos e a talassemia beta a partir da segunda metade do século 19, com a imigração
italiana), uma vez que elas não são autóctones em nossas populações indígenas21.
2.2 Longevidade e Nutrição
A valorização de ações voltadas para a determinação e operacionalização de variáveis que
possam contribuir com a melhoria do bem-estar do indivíduo implica muitas vezes em
superarmos paradigmas. Transcrevendo o conceito de Kuhn22:
“ paradigma são realizações científicas universalmente reconhecidas que
durante algum tempo, fornecem problemas e soluções modulares para uma
comunidade de praticantes de uma ciência.” (Kuhn, 1997)
“Todo o indivíduo possui mecanismos adequados na interpretação do
fenômeno da doença e da morte que visam não só reafirmar os valores de uma
dada unidade social e torná-los aceitáveis aos parentes, mas também propor
orientações para a ação curativa ou preventiva”. (FGV – autor)
Existem poucas pesquisas científicas investigando a longevidade. Em parte, devido ao fato de
que a maioria das investigações é sustentada por modelos relacionados a doenças específicas,
e em parte pela enorme variabilidade de patologias e dos reduzidos relatos de estudos
epidemiológicos. A utilização de biomarcadores nutricionais, como índice de massa corporal,
colesterol plasmático e albumina plasmática para o cálculo da mortalidade total e da
expectativa de vida em várias faixas etárias tem se tornado freqüente24.
Estudos relacionando nutrição e envelhecimento utilizam intervenções nutricionais, como
restrição alimentar em modelos experimentais para estudar longevidade 25. Até o momento,
tem se mostrado que a longevidade em humanos é variável e pesquisas concentram-se em
estudar o prolongamento da expectativa de vida26 .
O estudo da longevidade deve considerar vários fatores que constituem o macro e
microambiente de cada indivíduo ou de uma população. Diversos fatores interferem no
crescimento e no desenvolvimento; esses podem ser divididos em: extrínsecos ou ambientais
(hábitos alimentares, atividade física, ambiente e diversos estímulos) e intrínsecos ou
orgânicos (genética e sistema neuroendócrino). Dentre os fatores ambientais, a nutrição tem
importância fundamental, pois pode ser agente de prevenção e agravamento de doenças e/ou
Numerosas afecções têm um componente genético marcante como no caso das afecções
ligadas a alterações cromossômicas e das doenças monogênicas como a anemia falciforme27.
A porcentagem de mortalidade entre crianças menores de 5 anos com anemia falciforme é de
cerca de 25 a 30%, e a maioria das mortes neste grupo é secundária a infecções fatais,
seqüestro esplênico ou crises aplásticas. Embora as maiores taxas de mortalidade ocorram nos
dois primeiros anos de vida, a inclusão obrigatória da pesquisa de hemoglobinopatias no
exame de triagem neonatal (Teste do Pezinho) vem demonstrando ser um passo importante
para a diminuição dessas taxas, pois permite a identificação precoce desses indivíduos e a
conseqüente introdução de profilaxia adequada e seguimento ambulatorial regular 9.
A atual expectativa de vida para a população americana com anemia falciforme é de 42 anos
para homens e 48 anos para mulheres. Embora muito superior aos 14,3 anos de três décadas
atrás, esta ainda se encontra muito aquém da expectativa de vida para a população geral, o que
evidencia a necessidade de maiores investimentos e progressos no tratamento desses
pacientes28. No Brasil, a anemia falciforme apresenta uma alta morbi-mortalidade, sendo
descrito a expectativa de vida média de 16,4 ± 12,1 anos29.
2.3 Distúrbios que podem estar associados ao agravamento do estado de saúde dos portadores de Anemia Falciforme
2.3.1 Infecções
As infecções são as complicações mais freqüentes nos indivíduos com anemia falciforme15.
vermelha pelo seqüestro de eritrócitos falcizados nos cordões esplênicos e sinusóides, que
evolui com a formação de trombose e infartos, culminando com a atrofia e fibrose do órgão.
Este fenômeno, denominado de auto-esplenectomia, ocorre geralmente até os 5 anos de
idade30,31. Entretanto, mesmo antes da auto-esplenectomia, a capacidade fagocítica mediada
por opsoninas e a produção de anticorpos são afetadas em conseqüência da persistente
agressão esplênica32, levando à asplenia funcional, que se torna permanente em torno do sexto
ao oitavo ano de vida33.
Como conseqüência da asplenia, haverá uma maior susceptibilidade a infecções por
organismos encapsulados, notadamente o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e
pneumococo34, 34 . O risco de infecção por este último em crianças com anemia falciforme
menores de 5 anos é aproximadamente 30 a 100 vezes maior que em crianças saudáveis34.
Essas infecções, acompanhadas de acidose, hipóxia e desidratação, podem desencadear e/ou
intensificar as crises falcêmicas, já que favorecem a produção de citocinas inflamatórias,
aumentando, assim, a expressão das moléculas de adesão endoteliais e a adesão das células
falciformes e dos polimorfonucleares no endotélio vascular. Nessas condições, forma-se um
círculo vicioso perigoso para o paciente, que pode ser letal se não tratado adequadamente.
Este fato justifica a busca por profilaxia e abordagem eficazes.
Foi observado, ainda, nos pacientes com anemia falciforme, um risco 25 vezes maior de
desenvolver infecções por salmonelas, especialmente em crianças maiores e adultos35. Abaixo
de 3 anos de idade, ainda predominam as infecções causadas pelo pneumococo e pelo Hib35,36.
A anemia falciforme promove um impacto no crescimento e desenvolvimento da criança e do
adolescente. Essas anormalidades incluem déficits precoces no peso e na estatura (importantes
já no primeiro ano de vida), atraso na maturação sexual e prejuízo na atuação escolar. As
causas desses fatores incluem: função endócrina, nutrição, taxa metabólica basal e níveis de
HbF37 .
A anemia falciforme ocasiona danos nos tecidos, órgãos e sistema ósseo. Devido a mudança
na forma estrutural da hemácia causada pela HbS, a meia vida do eritrócito diminui
bruscamente de 120 dias para 10 dias, resultando em uma anemia hemolítica crônica. Como
resposta a essa anemia os pacientes apresentam trabalho cardíaco aumentado, aumento no
catabolismo de hemácias e de síntese protéica o que resultaria em que as necessidades
energéticas e o requerimento protéico dos pacientes estariam aumentados38. Além disso,
mesmo nos períodos sem crises ou complicações, a hemólise crônica continua, bem como a
vasoclusão subclínica que resultam em alterações de provas de fase aguda, aumento do
metabolismo protéico e balanço nitrogenado negativo. Tudo isso faz com que a taxa
metabólica basal do paciente com anemia falciforme seja 20% maior que na população
normal. Sendo assim, mesmo com a ingestão alimentar adequada quando comparada com
controles normais, o paciente falciforme é considerado relativamente subnutrido38.
Ao nascerem, as crianças com anemia falciforme apresentam peso normal. Porém com o
avançar da idade, as alterações antropométricas começam a apresentar-se, normalmente no
fim do primeiro ano de vida. O peso das crianças e adolescentes com anemia falciforme é
Em relação à altura as crianças e os adolescentes com doença falciforme se apresentam em
déficit em relação às crianças normais. Porém essa diferença é facilmente notada na
adolescência já que o estirão de crescimento, nos pacientes com anemia falciforme ocorre
aproximadamente dois anos mais tarde. Entretanto, a altura na idade adulta não é prejudicada
uma vez que o fechamento epifisário (de acordo com os níveis de HbF) também é mais tardio
possibilitando recuperação38.
Quanto à questão da maturação sexual, na anemia falciforme o início da puberdade é atrasado
em ambos os sexos, embora, uma vez iniciados a sua progressão é normal. A menarca ocorre
aproximadamente dois anos mais tarde em relação ao normal, e este atraso é constitucional.
Observa-se uma freqüência maior de perdas fetais, porém não foi observada infertilidade nas
mulheres. Por outro lado, no sexo masculino há evidências de hipodisfunção gonadal
primária. Volume testicular é diminuído e os níveis de testosterona baixos38.
Vários estudos demonstram prejuízo intelectual e deficiências neuropsiquiátricas sutis nos
pacientes com doença falciforme. Esses fatores estariam associados à doença crônica
(internações, ausências escolares, dificuldades sócio-econômicas) e lesões cerebrais causadas
por episódios vaso-oclusivos freqüentes38.
A hemólise constante de eritrócitos aumenta as reservas de ferro no fígado. A anemia por
deficiência de ferro e a anemia falciforme coexistem. A sobrecarga de ferro é comum, mas
geralmente sendo um problema apenas em pacientes que receberam múltiplas transfusões
sanguíneas. Devido a isso se faz necessário uma dieta pobre em ferro absorvível, evitando
alimentos ricos em ferro e substâncias como, álcool e suplementos de ácido ascórbico, pois
O zinco pode aumentar a afinidade do oxigênio dos eritrócitos normais e falciformes.
Consequentemente, os suplementos de zinco podem ser benéficos no tratamento de anemia
falciforme, especialmente uma vez que a diminuição no zinco plasmático é comum em
crianças com anemia falciforme do genótipo SS e está associada à diminuição linear do
crescimento esquelético e desenvolvimento, massa muscular e maturação sexual 40.
A dieta deve ter alto teor de folato (400 a 600mg), uma vez que a maior produção de
eritrócitos, necessária à substituição de células em contínua destruição, também aumenta as
necessidades de ácido fólico 40. A nutrição é afetada pela situação sócio-econômica do
paciente com anemia falciform, que está diretamente relacionada com a assistência médica,
que exerce um papel multifatorial, interferindo na nutrição e na qualidade da assistência
médica38.
2.3.3 Avaliação do Estado Nutricional
A interpretação das medidas antropométricas exige o uso de padrões de referência e de pontos
de corte definidos. É desejável que se dê preferência às preconizações das agências nacionais
e internacionais de saúde, pois, geralmente, os dados resultam de estudos e análises
criteriosas, e propiciam uma padronização dos cuidados de saúde e comparação com dados
internacionais41.
Em 1977, o National Center for Health Statistics (NCHS) divulgou e recomendou para os
Estados Unidos um referencial de Peso/Idade (P/I), Peso/Altura (P/A), Comprimento/Altura
de crianças de 0 – 18 anos de idade de ambos os sexos. Posteriormente, a Organização
Mundial da Saúde (OMS) reconheceu o referido padrão (NCHS/1977) como adequado para
avaliação de diferentes grupos raciais e o recomendou para uso internacional42, sendo o
mesmo adotado pelo Ministério da Saúde do Brasil43, 44.
Após vários estudos de adequação novo referencial foi publicado pelo CDC (Center for
Disease Control) em 2000. As curvas derivadas têm sido referidas como "novas curvas de
crescimento CDC/2000" 45. O novo referencial apresenta: aprimoramento das técnicas
estatísticas; ampliação das amostras, garantindo representatividade racial e diversidade étnica
(população americana); padronização dos métodos de coleta dos dados; extensão de todas as
curvas até a idade de 20 anos; desenvolvimento do índice de massa corporal por idade
(IMC/idade) 46, 47.
Nos Estados Unidos e em alguns outros países, tradicionalmente, os percentis constituem a
forma de análise mais utilizada, enquanto que em outras partes do mundo os escores-Z ou as
percentagens da mediana são preferidos48. Embora a OMS prefira o uso do escores-Z, este e
os percentis são diretamente relacionados e apresentam consistente interpretação dos pontos
de corte para os diferentes índices antropométricos4949.
As novas tabelas, contendo os valores antropométricos de referência, foram inicialmente
disponibilizadas pelo CDC/NCHS em percentis e mais recentemente em escores-Z46.
Em conformidade com a forma de distribuição estatística adotada nos referenciais americanos
de crescimento – NCHS de 1997 e o CDC de 200046 recomendam todos os pontos de corte em
vez, recomenda o uso de três critérios antropométricos para definir obesidade e o uso do
escores-Z para a maioria dos outros indicadores50 .
As curvas do IMC/idade (2 – 18 anos), bem como as de P/A, apresentam grande utilidade no
rastreamento do sobrepeso e baixo peso. O CDC verificou, através de estudos de validação
por meio do método DXA (Absorciometria por emissão dupla de raios-X), que o IMC/idade é
ligeiramente superior ao índice P/A na identificação desses agravos em crianças maiores de
cinco anos46. Por outro lado, o índice P/A só deve ser utilizado no período pré-pubescente,
pois somente nesta fase a relação peso por altura é independente da idade51. Além disso,
maior variabilidade é observada quando as crianças estão entrando na puberdade50.
Segundo Rolland-Cachera et al. 52 e Dietz,53 o percentil do IMC alcançado por volta dos 6
anos de idade é mantido na adolescência.
O IMC não apresenta boa correlação com massa gorda em crianças, especialmente nas mais
jovens54.Em virtude das desvantagens do IMC, a definição da situação de risco deve ser feita
por meio de exames mais completos, incluindo observação clínica e avaliações sobre saúde,
dieta, prática de atividade física46, e pelo uso de outros métodos mais precisos de investigação
da composição corporal, como somatório de pregas cutâneas, impedância bioelétrica55 e
DXA56, se disponíveis. Freqüentemente, o alto custo, a falta de aceitação por parte do
paciente e dificuldades no uso dos equipamentos em estudos de campo tem limitado a
avaliação mais precisa da composição corporal57.
Outro aspecto a ser destacado é que o NCHS de 1977 e o CDC de 2000 expressam a média de
crescimento tipicamente individual da fase de estirão. Algumas crianças iniciam a fase de
estirão aos dez anos ou mais tarde e outras não a completam até a idade de 16 – 17 anos
podendo gerar diagnósticos falso-positivos56.
Segundo Higgins et al.56 os indicadores antropométricos publicados permanecem sem mostrar
relação direta com fatores biológicos de risco para doença cardiovascular (DCV) em crianças
em período pré-puberal. Os referidos autores demonstram tal relação, utilizando DXA e
associação de diversos pontos de corte da cintura com diferentes níveis de fatores de risco
para DCV, em uma amostra longitudinal de crianças e adolescentes de Birmingham (EUA).
Segundo os mesmos autores, a medida da cintura, a qual reflete a adiposidade central, pode
ser útil para investigadores que não têm acesso ao DXA. Apesar da importante contribuição
dessa pesquisa, o uso da medida da cintura para avaliar crianças e adolescentes ainda não é
consensual, sendo necessários mais estudos para sua validação.
Porém, em termos de avaliação da composição corporal total, o IMC apresenta características
que o apontam como método de escolha (baixo custo, fácil determinação, replicação e alta
confiabilidade)57. Além disso, pode ser usado continuamente até a idade de 20 anos58.
A avaliação nutricional de populações é importante no estabelecimento do quadro
epidemiológico da saúde da população como um todo ou de seus segmentos mais
favoráveis59, estando relacionadas à eficácia das intervenções a serem planejadas60.
A antropometria, por sua relativa facilidade de aplicação e por seu caráter universal, tem sido
um dos métodos mais utilizados na avaliação do estado nutricional de indivíduos e de
doenças, alterando o poder de predição destas medidas. Quanto ao ponto de corte ideal ainda
não foi definido devido a complexidade das variações em relação à composição corporal e a
resposta de cada um a doença e situações de estresse57.
Índice de Massa Corporal
Os indicadores utilizados para o diagnóstico nutricional estes devem ser práticos e baseados
em critérios matematicamente definidos como o Índice de Massa Corporal apresentando boa
correlação com a adiposidade corporal e por isso aceito como padrão de medida internacional
para obesidade62.
A denominação do quociente entre a massa corporal e o quadrado da altura de Índice de
Massa Corporal (IMC ou BMI, de body mass index), foi sugerida, na década de 1970, por
Keis e cols63.O IMC é um indicador do estado atual do individuo64 onde o peso atual dividido
pelo quadrado da altura, indica a adequação dessas medidas corporais, relacionadas entre si,
avaliando o estado nutricional. O IMC tem cálculo rápido e simples62.
Na prática clinica/ambulatorial e em estudos epidemiológicos, a gordura é freqüentemente
estimada pelo IMC. A principal limitação deste indicador como medida da gordura corporal é
que não distingue as proporções de massa gorda com massa magra como também não
distingue gordura central de gordura periférica, ou seja, ignora a distribuição da gordura
corpórea.
O modelo de dois compartimentos (massa magra e gordura corporal), na qual se baseiam
muitos dos métodos de avaliação da composição corporal, assume que, todos os elementos
Um valor limite universal do IMC é de aplicação reduzida, pois existem grandes variações do
IMC entre populações que ocorrem independentemente do estado nutricional. Também é
arriscado utilizar o IMC como instrumento de detecção massiva, pois há grandes variações do
IMC no interior de populações em decorrência da configuração corporal e não pelo estado de
nutrição65.
O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) caracteriza-se como um sistema
de informações que utiliza dados/indicadores nutricionais coletados em serviços básicos de
saúde e incorporados em diversos bancos de dados do Ministério da Saúde proporcionando
informações essenciais para a escolha de diretrizes e ações estratégicas em diferentes
instancias (municipal, estadual e federal) reorientando políticas e planejamentos em
alimentação e nutrição.
Nos procedimentos de diagnóstico e acompanhamento do estado nutricional de adolescentes
utiliza-se o critério de classificação percentilar do IMC segundo idade e sexo do padrão de
referência National Health and Nutrition Examination Survey – NHANES II66. O IMC é
recomendado internacionalmente para diagnóstico individual e coletivo dos distúrbios
nutricionais na adolescência67.
Aceitando-se que o IMC seja adequado para avaliação do estado nutricional, importa então
definir que pontos de corte nesse indicador seriam mais apropriados para as classificações
necessárias em relação ao adolescente. Com a falta de um padrão nacional de referência dadas
as diversidades e influências de fatores genéticos e ambientais na puberdade, o SISVAN
No entanto conhecida a importância do diagnóstico precoce do estado nutricional do
adolescente torna-se necessário que o método de avaliação seja sensível e de fácil utilização,
fornecendo dados o mais fidedignos possíveis a fim de verificar sua capacidade de
prognóstico de morbidade e mortalidade e assim contribuir para uma rápida intervenção e
melhora na qualidade de vida68.
Densiometria Óssea
O aumento progressivo da massa óssea durante faixa etária da infância e adolescência
decorre de um estado de anabolismo ósseo, resultado de um padrão metabólico ósseo e
mineral característico desta idade. Este padrão pode alterar-se no curso de certas doenças,
especialmente nas doenças crônicas, provocando redução da massa óssea já na faixa etária
pediátrica69, 70.
O aumento anual da densidade mineral óssea (massa óssea expressada em g/cm2) é elevado
durante os três primeiros anos de vida pós-natal, com diminuição progressiva até o início da
puberdade. Durante a puberdade, o aumento anual da densidade mineral óssea (DMO)
eleva-se chegando a um máximo nos estádios III e IV de Tanner. Após a finalização da puberdade,
o aumento anual da DMO diminui progressivamente, mantendo-se em níveis inferiores até a
idade de 21 - 25 anos, quando a DMO estabiliza-se. Nesta fase, o indivíduo alcança seu pico
de massa óssea. Do aumento total da densidade mineral óssea, 50% produz-se desde os
primeiros meses da vida até o início do desenvolvimento puberal, 30% durante o
desenvolvimento puberal e aproximadamente 20% durante a adolescência tardia, até a idade
de 21 - 25 anos. A partir dos 21 - 25 anos, a DMO mantém-se constante até a 4ª - 5ª década de
2.3.4 Doenças Cardiovasculares
Numerosos estudos experimentais, epidemiológicos, ensaios clínicos e metanálise
estabeleceram claramente a associação entre as dislipidemias e aumento da mortalidade na
população em geral71. A elevação dos níveis plasmáticos do colesterol de baixa densidade
(LDL), a redução dos níveis do colesterol de alta densidade (HDL) e o aumento dos níveis de
triglicerídeos (TG), são fatores de risco para eventos cardiovasculares, sendo esta a principal
causa de óbitos no mundo72.
O Brasil acompanha este fenômeno internacional, apresentando estatísticas onde as principais
causas de morte são as doenças cardiovasculares, com valores percentuais em torno de 25%, o
que corresponde a cerca de 250.000 mortes por ano73.
No Brasil, na África e na Índia, a mortalidade causada por doenças cardiovasculares é de 1,5 a
2 vezes mais alta que no EUA, destacou o estudo apresentado pelo Instituto da Terra da
Universidade de Colúmbia, em Nova York72.
Segundo Murray e Lopes (1997) em países como o Brasil, há uma tendência destas doenças
se manifestarem em idades mais precoces do que a observada comumente em países
desenvolvidos. Estima-se que em 2020 deverão ocorrer 6,4 milhões de óbitos por doenças
cardiovasculares na faixa etária de 30-69 anos nos países em desenvolvimento73. Não existem
estudos a respeito com estimativas de ocorrência de doenças cardiovasculares na anemia
Dentre as patologias cardiovasculares está a aterosclerose. Doenças coronarianas, cerebrais e
de vasos arteriais periféricos compartilham a aterosclerose como causa principal. Ela é um
processo difuso e de progressão lenta, que pode ter seu início na infância, culminando com o
aparecimento de síndromes isquêmicas sintomáticas, geralmente na vida adulta e
principalmente em idosos74. A aterosclerose vem sendo definida como uma doença
degenerativa das artérias, sendo caracterizada como um processo dinâmico evolutivo, a partir
de danos endoteliais de origem multifatorial, com características de reparação tecidual.
Inicia-se precocemente na vida humana, mas que não Inicia-se torna aparente como uma entidade
patológica a não ser quando esta muito avançada. Na medida em que aumentam os depósitos
de gordura, o diâmetro da artéria coronária se torna progressivamente mais estreito, o fluxo
sanguíneo é reduzido através da artéria lesada. Em alguns casos de aterosclerose avançada há
produção de um coágulo sanguíneo na área estenosada, freqüentemente levando a um
bloqueio completo da artéria coronária tendo como resultado final um ataque cardíaco75.
A aterosclerose e a arteriosclerose são conjunto de processos que têm em comum o
espessamento da parede e a diminuição da elasticidade vascular. Doença de progressão lenta,
de início precoce, cuja característica é o ateroma.
A aterosclerose inicia-se com a deposição de lípides com formação de estrias lipídicas que
evoluem para a placa ateromatosa. Posteriormente ocorre invasão da túnica subjacente e
diminuição da luz arterial. Com a invasão da túnica subjacente ocorrerá enfraquecimento da
resistência vascular com predisposição à formação de aneurismas.
Com a diminuição da luz arterial ocorrerá comprometimento do fluxo (de lamelar passa a
turbulento, predispondo à trombose)76. Entre as complicações podem ocorrer hemorragias
placa ateromatosa; trombose, devido á modificação do fluxo e à descamação de células
endoteliais com exposição do colágeno subendotelial, o que permite adesão e agregação
plaquetária. Como evolução poderá advir isquemia, hipotrofia ou mesmo infarto e
embolização do trombo ou mesmo da placa ateromatosa (ulceração endotelial com derrame de
detritos ateromatosos na circulação) 76.
No processo inicialmente formam-se estrias gordurosas elevadas na superfície.
Posteriormente essas faixas se avolumam tornando-se placas arredondadas, ovais ou
irregulares, salientes, moles e brancas amareladas ou rígidas, brancas e fibrosas77. Ao corte,
apresentam uma coleção central de material mole granular e gorduroso. Microscopicamente
observa-se que as células musculares lisas da túnica íntima são capazes de sintetizar colágeno
e fibras elásticas (como os fibroblastos) e de fagocitar lípides do ateroma (como os
macrófagos). Inicialmente ocorre acúmulo progressivo de lípides nas células mioíntimas
(lipófagos ou células esponjosas) e ao longo das fibras elásticas da limitante elástica interna.
Posteriormente ocorre fibroplasia (talvez devido à necrose das células carregadas de lípides,
que liberam radicais ácidos) com o envolvimento da massa gordurosa e das células esponjosas
por uma capa conjuntiva vascularizada, onde se observam por vezes grânulos de
hemossiderina e deposição progressiva de Cálcio (grânulos basófilos). Os grandes ateromas
têm a limitante elástica interna destruída, com infiltração e compressão ateromatosa na
camada média que se hipotrofia (perda de fibras elásticas e musculares e fibrose). Na
adventícia ocorre fibrosamento e infiltração linfocitária.
Arteriolosclerose é o espessamento da parede de pequenas artérias ou arteríolas, devido à
proliferação fibromuscular ou endotelial, geralmente associadas à hipertensão arterial. Em
miocárdio, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica, têm início a partir da meia
idade. No entanto, estudos indicam que o processo aterosclerótico começa a se desenvolver na
infância. Estrias gordurosas, precursoras das placas ateroscleróticas, começam a aparecer na
camada íntima da aorta aos 3 anos de idade78 e nas coronárias durante a adolescência,
podendo progredir significativamente na terceira e quarta décadas de vida79. O
desenvolvimento da DAC sintomática tem sido correlacionado a fatores de risco para a
aterosclerose. Entre os principais fatores estão à história familiar de DAC, dislipidemia,
hipertensão arterial, diabetes melito, obesidade, tabagismo e sedentarismo8081.
2.4 Avaliação da Proteína C Reativa enquanto parâmetro inflamatório na Anemia Falciforme
A Proteína C Reativa (PCR) é um polímero não glicosado, composta por cinco subunidades
idênticas. É encontrada na maioria das espécies de vertebrados, e é bastante conservada
biologicamente durante toda a evolução Não há variação desta proteína diuturna ou sazonal
ou em resposta a ingestão de alimentos. As concentrações séricas permanecem sem se alterar
no sangue estocado e podem ser mensuradas depois de decorrido décadas permitindo estudos
epidemiológicos em doença cardiovascular ao longo de anos82.
Em situações mórbidas agudas, tais como nas infecções, processos inflamatórios ou de
destruição tecidual, ela se eleva rapidamente. Sua presença no sangue pode ser detectada a
partir de reação de precipitação específica. Sua precocidade tem sido especialmente
valorizada na sinalização do processo inflamatório em doenças cardiovasculares, pois
acredita-se que sua produção possa ser estimulada pela lesão do endotélio vascular. Estudos
comparativos mostram se tratar de marcador mais sensível na detecção da resposta
Apoproteína A, Apoproteína B e Homocisteína83. No entanto, sua inespecificidade faz com
que fatores como o tabagismo e a obesidade, entre outros, possam produzir resultados falsos
positivos 83.
A PCR é um reagente de fase aguda que se eleva muito durante a resposta inflamatória
desencadeada por injúria tecidual ou infecções 84, 85. Sintetizada primariamente no fígado, esta
pentraxina de longa meia-vida plasmática tem sua liberação estimulada pela IL-6 e outras
citocinas pró-inflamatórias. Muitos estudos têm demonstrado o valor da PCR como mediador,
mas também ações diretas sobre a patogenia da aterotrombose86, 87. A PCR ativa o
complemento, aumenta a lesão endotelial mediada por células T, induz a expressão de
moléculas de adesão, estimula a produção de fator tecidual pelos macrófagos, reduz a
produção de óxido nítrico, eleva a expressão e atividade do inibidor-1 do ativador do
plasminogênio nas células endoteliais, inibe a angiogênese e promove espessamento
médio-intimal em crianças.
Mesmo entre indivíduos sem patologias associadas, a PCR pode variar dentro de uma faixa
bastante ampla de valores, o que permite agrupá-los em, por exemplo, níveis baixos,
intermediários e altos. Desde que excluída a ocorrência de uma infecção nas poucas semanas
precedentes ao momento da coleta, os níveis da PCR de um mesmo indivíduo tendem a ser
muito estáveis.
Os trabalhos mais sistemáticos sobre PCR e risco cardíaco foram produzidos por Ridker, et
al.110 que demonstraram ser a PCR um preditor de risco de eventos cardíacos futuros ainda
mais acurado do que o colesterol; demonstrou também, que os níveis de colesterol e de PCR
medida do colesterol. Indivíduos com um colesterol baixo, mas com PCR relativamente alta,
ou vice versa, podem estar em alto risco de doença arterial coronariana (DAC). Aqueles com
níveis altos de colesterol e PCR, apresentam um risco ainda mais elevado.
Em diversas populações sem antecedentes cardiovasculares e de forma independente dos
fatores de risco cardiovasculares normalmente avaliados, a PCR elevada pode predizer
eventos como infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, arteriopatia periférica ou
mesmo a morte súbita110, 88. Pacientes com angina estável ou instável, infarto agudo do
miocárdio ou submetido à intervenção coronariana apresentam mais isquemia recorrente e
óbito quando os níveis séricos de PCR estão elevados89,90.
A dosagem da PCR pode ser utilizada como uma ferramenta adicional na decisão acerca de
estratégias diagnósticas ou terapêuticas, não sendo recomendada para pacientes de risco
cardiovascular reconhecidamente elevado (>20% em 10 anos)107. Seu emprego com o
objetivo de monitorar tratamentos ou aferir a atividade da doença não é recomendado 89.
O método a ser utilizado deve ser o método de alta sensibilidade, em que valores <1,0mg/L
caracterizam baixo risco; 1,0mg/L a 3,0mg/L, risco intermediário e >3,0mg/L, risco elevado.
Para atenuar variações, duas medidas em intervalo de duas semanas são sugeridas e caso a
III- MÉTODOS E TÉCNICAS
3.1 Delineamento experimental
Figura 3: Delineamento experimental do estudo: “Estado nutricional de pacientes com AF”
Sim Análise de Prontuários
Critérios de Exclusão Relação dos Pacientes com AF
Não
Assinatura do Termo de Consentimento
Antropometria Coleta de sangue Exame DXA Estado Nutricional
Hospital de Apoio de Brasília – SES
Hematologia
3.2 Treinamento
Participaram da coleta dos dados três investigadores: a autora, responsável pela pesquisa e
duas alunas do quinto semestre do curso de graduação em Nutrição da Universidade Católica
de Brasília – UCB. Os investigadores foram submetidos a um treinamento durante uma
semana, nos Laboratórios de Avaliação Nutricional – LAN, de Densitometria Óssea –
LADEXA, localizados no Campus I – Águas Claras - DF. Nesse treinamento, objetivou-se a
capacitação dos investigadores para verificação correta e uniforme das medidas
antropométricas, dos parâmetros referentes à composição corporal, bem como para a recepção
e identificação adequada dos voluntários no momento da colheita de sangue.
3.3 Critérios de inclusão e exclusão
Para esse estudo foram utilizados os seguintes critérios de seleção:
a) Critérios de inclusão
• Estar cadastrado no Programa de Hemoglobinopatias do Hospital de Apoio de Brasília da Secretaria de Estado de Saúde (SES– DF).
• Ser adolescente com idade entre 10 e 20 anos, nascido ente janeiro de 1986 e
dezembro de 1995, com diagnóstico registrado em prontuário de portador de Anemia
Falciforme (AF) ou com a doença instaurada.
• Ser residente no Distrito Federal e Área do Entorno do DF (Valparaíso de Goiás, Luziânia, Águas Lindas de Goiás, Novo Gama, Formosa).
b) Critérios de exclusão
• Prontuários não localizados.
• Prontuários com últimos dados anteriores a 2005.
• Pacientes não encontrados.
• Pacientes em internação hospitalar.
• Óbito durante o período da coleta dos dados desta pesquisa.
• Pacientes, que no decorrer da avaliação, optaram por não continuar a participar.
• Paciente que deixou de fazer um dos procedimentos (DXA ou colheita de sangue) durante o período de experimentação.
3.4 Amostra
De acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), a adolescência está
compreendida entre 10 e 19 anos, critério utilizado neste estudo.
A amostra consistiu de adolescentes portadores de anemia falciforme cadastrados no
Programa Ambulatorial de Hemoglobinopatias do Hospital de Apoio de Brasília – Distrito
Federal no período de janeiro a setembro de 2006.
Os pais ou responsáveis que compareceram aos exames receberem explicações sobre os
objetivos da pesquisa. Foram solicitados a informar se os adolescentes haviam sido
submetidos a exames radiológicos recentes, ou se possuíam histórico de fraturas,
comprometimento renal, uso de diuréticos, distrofia muscular ou hepatopatias nos últimos seis
meses. Esta precaução foi tomada considerando-se que os quadros anteriores podem interferir
3.5 Diagnóstico da Anemia Falciforme
O diagnóstico foi realizado como parte do Programa de Triagem Neonatal da Secretaria de
Estado de Saúde do DF.
A caracterização da anemia falciforme se deu por meio da análise dos exames de eletroforese
de hemoglobina, realizados segundo Costa e col. (1986)92 16,{ XE "Costa e col. (1986)," }
cujos resultados foram coletados dos prontuários dos pacientes no setor de hematologia do
Hospital de Apoio de Brasília. A troca de aminoácidos que ocasiona a anemia falciforme
resulta na perda de cargas negativas da HbS em relação à hemoglobina normal, fato que altera
a mobilidade eletroforética da HbS93.O método baseia-se na alteração de carga elétrica
resultante da substituição de um ácido glutâmico, com pI de 2,77, por uma valina, com pI de
5,97
3.6 Dados Clínicos
Para coleta dos dados clínicos foi elaborado um protocolo (Anexo C), com questões abertas
(nome, data nascimento, sexo, endereço e número de telefone), e fechadas.
Os dados clínicos considerados nesta pesquisa foram: temperatura, pressão arterial, relato de
infecções, doenças associadas e alterações cardíacas, acidente vascular cerebral (AVC) e
crises álgicas.
Para classificar hipertensão em adolescentes utilizou-se a tabela padronizada pelo National
Heart, Lung and Blood – NHI (tabela 1)que utiliza hipertensão significativa e hipertensão
severa (Coutinho e Barros, 2001{ XE "Coutinho e Barros, 2001" })94
Tabela 1: Valores para definições de Hipertensão Significativa e Hipertensão Severa em Adolescentes
Grupo Etário (anos) Hipertensão “Significativa” Hipertensão “Severa”
10 - 12 Sistólica = 126 Diastólica = 82
Sistólica = 134 Diastólica = 90
13 - 15 Sistólica = 136 Diastólica = 86
Sistólica = 144 Diastólica = 92
16 - 18 Sistólica = 142 Diastólica = 92
Sistólica = 150 Diastólica = 92
Fonte: National Heart, Lung and Blood Institute Task Force on Blood Pressure Control in Children; National Institute of Health, Jan 1987
3.7 Diagnóstico nutricional
Há diversas maneiras de se medir o aproveitamento da ingestão dos alimentos: a)
procedimentos bioquímicos, que medem o nível dos nutrientes circulantes no organismo e
representam a forma de diagnostico mais precoce do problema nutricional, b) procedimentos
clínicos, que identificam o comprometimento funcional causado pelo problema nutricional e
c) as medidas antropométricas, que avaliam a magnitude do dano estrutural como
conseqüência do distúrbio nutricional 3.
A escolha do método de avaliação do estado nutricional está vinculada ao objetivo, ao custo,
ao tempo disponível para realização, ao grupo populacional a ser estudado, ao nível de
dificuldade e de habilidade requeridos, à receptividade por parte da população e aos possíveis
riscos envolvidos { XE "Sigulen e col., 2000" }95
3.7.1 Antropometria
A antropometria, por sua relativa facilidade de aplicação e por seu caráter universal, tem sido
um dos métodos mais utilizados na avaliação do estado nutricional de indivíduos e de
populações{ XE "Monteiro, 1988" }96
. Os índices antropométricos mudam com a idade,
mesmo na ausência de doenças, alterando o poder de predição destas medidas97.
Segundo a OMS, a avaliação nutricional de adolescentes pode ser satisfatoriamente realizada
com base nos índices antropométricos.
O peso e a estatura (altura, comprimento) são essenciais na avaliação do estado nutricional
(atual e pregresso) e na identificação de necessidades calóricas, devendo ser analisados
segundo a idade e sexo98.
A aferição do peso foi realizada através da balança microelétrica calibrada de marca Filizola,
com precisão de 0,1 kg e capacidade de 150 g. O indivíduo deverá estar em pé, pisando no
centro da balança, sem calçado e com roupas leves.
O estadiômetro da marca Seca com alcance de medida de 2 metros, graduação de 1 milímetro
e fita metálica foi utilizado para a medição da estatura. Para este procedimento deve-se estar
descalço, ter peso distribuído de maneira igualitária entre os pés, os braços devem estar
estirados ao longo do corpo e os calcanhares devem estar juntos e encostando-se à haste
vertical do estadiômetro99.
Os indicadores utilizados para o diagnóstico nutricional devem ser práticos e baseados em
boa correlação com a adiposidade corporal e por isso aceito como padrão de medida
internacional para obesidade { XE "Seidell, 1998" }100
. O IMC foi o critério para definição do
estado nutricional utilizado nesta pesquisa.
Os pacientes foram classificados quanto ao estado nutricional em (WHO, 1995):
baixo peso quando apresentaram IMC/Idade > Percentil 5,
eutróficos quando apresentaram IMC/Idade ≥ Percentil 5 e < Percentil 85,
risco de sobrepeso quando apresentaram IMC/Idade ≥ Percentil 85 e
obesidade ≥ Percentil 95 101.
3.7.2 Análise da Composição Corporal
A Absortometria Radiológica de Dupla Energia (DXA) é uma técnica de varredura que mede
diferentes atenuações de dois Raios-X que passam pelo corpo{ XE "Paiva e Bottaro, 2002"
}102
. O DXA é uma tecnologia que vem sendo recentemente reconhecida como método de
referência na análise da composição corporal { XE "Bottaro e col., 2000" }103
. O método DXA
é amplamente aceito e preferido para medir a massa óssea devido a sua velocidade, precisão e
exposição radiológica desprezível. O DXA usado no presente estudo foi o Lunar®, modelo
DPX – IQ versão 4.6A. Os testes compreenderam escaneamento de corpo inteiro, coluna
lombar e fêmur proximal com durações de 20 a 30 minutos. As técnicas para realização dos
exames e análise dos dados foram executadas de acordo como o Manual do Operador Modelo
DPX – IQ Lunar® e as Normas Técnicas do Laboratório de Densitometria Óssea – LADEXA.
Os procedimentos foram realizados pelos estagiários, acompanhados por técnico habilitado e
Os exames foram feitos em sala com condicionamento de ar e temperatura ambiental em
torno dos 22 °C. Todos referente a colheita de sangue foram realizados no período matutino e
o DXA em períodos alternados (matutino/vespertino) de acordo com a disponibilidade e do
paciente.
Para a determinação da composição corporal, avaliou-se a densidade mineral óssea e o teor de
gordura corporal.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, osteopenia caracteriza-se por uma densidade
mineral óssea situada entre - 1 e - 2,5 desvios padrão (DP) da média alcançada nos adultos
jovens. A osteoporose, por outro lado, define-se como uma DMO inferior a - 2,5 DP. Na faixa
etária pediátrica, a redução da massa óssea é denominada osteopenia, que se refere a uma
DMO situada abaixo de - 1 DP para a idade e sexo. O termo osteoporose não se aplica nesta
faixa etária, uma vez que ainda não foi atingido o pico de massa óssea. Já a Sociedade
Brasileira de Densitometria Óssea (SBDENS) sugere que uma DMO situada abaixo de - 21
DP para a idade e sexo utilize-se a terminologia “baixa massa óssea para a idade
cronológica”.
Critérios para Classificação da DMO
Os critérios utilizados para classificação dos pacientes em relação à DMO basearam-se
no escore Z da coluna lombar (L1 – L4), conforme preconizado pela Organização Mundial de
Saúde { XE "Laursen, 1999" }104
e pela Sociedade Brasileira de Densitometria Óssea:
normal: escore Z > 1 desvio padrão (DP),
Medidas de composição corporal podem ser usadas tanto para avaliar padrões de crescimento
e desenvolvimento em crianças e adolescentes quanto para classificar a gordura corporal
relativa. o modelo clássico de dois componentes que separam a massa corporal total em
gordura corporal (GC) e em massa livre de gordura (MLG) é baseado nas seguintes
premissas: a) a densidade da gordura é de 0,901 g/cc; b) a densidade da MLG é de 1,100 g/cc;
c) a MLG contém 73,8% de água, 19,4% de proteína e 6,8% de mineral{ XE "Bottaro e col.,"
}{ XE "Bottaro e col.," }105.
No presente trabalho foram considerados os valores da massa de gordura (MG) e da massa
livre de gordura (MLG), que corresponde à soma da massa livre de mineral e gordura + massa
de mineral ósseo.
3.8 Dados Bioquímicos
Foram avaliados os índices de colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia, insulinemia e
Proteína C Reativa.
A colheita de amostras de sangue das pacientes foi realizada pelo técnico devidamente
habilitado por meio de punção venosa pelo sistema Vacutainer (com anticoagulantes EDTA e
sem anticoagulante). Cada adolescente foi instruído a comparecer acompanhado pelo
responsável ao laboratório de Imunogerontologia localizado no Campus I da UCB em jejum
de 12 horas. Após a coleta, foi realizado identificação, triagem e dosagem. As dosagens
laboratoriais foram realizadas no laboratório de Análises Clínicas do Hospital Universitário da
