UNIGRANRIO
Marcelo Lievore de Brandão
Avaliação da perda óssea perimplantar, em próteses cimentadas e aparafusadas.
Revisão sistemática e meta-análise
Duque de Caxias 2009
Marcelo Lievore de Brandão
Avaliação da perda óssea perimplantar, em próteses cimentadas e aparafusadas.
Revisão sistemática e meta-análise
Dissertação apresentada à Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”
como parte dos requisitos para obtenção do grau de mestre em Odontologia
Área de concentração: Implantologia Oral Orientador: Guaracilei Maciel Vidigal Júnior Co-orientador: Mario Vianna Vettore
Duque de Caxias 2009
CATALOGAÇÃO NA FONTE/BIBLIOTECA - UNIGRANRIO
B817a Brandão, Marcelo Lievore de.
Avaliação da perda óssea perimplantar, em próteses cimentadas e aparafusadas. Revisão sistemática e meta-análise / Marcelo Lievore de Brandão . – 2009.
60 f. : il. : 30 cm.
Dissertação (mestrado em Odontologia ) – Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”, Escola de Ciências da Saúde, 2009
“Orientador: Prof. Guaracilei Maciel Vidigal Júnior.”
“Co-orientador: Prof. Mario Vianna Vettore”.
Bibliografia : 53-60
1. Odontologia. 2. Implante dentário. 3. Osseointegração. 4. Prótese dentária. 5. Implante dentário endoósseo. 6. Perda óssea perimplantar.
7. Estudos de avaliação. I. Vidigal Júnior, Guaracilei Maciel. II. Vettore, Mario Vianna. III. Universidade do Grande Rio ”Prof. José de Souza Herdy”. IV. Título.
CDD – 617.6
Aos meus pais José Edmundo e Elisabeth
AGRADECIMENTOS
A Deus por iluminar meu caminho e me dar forças para seguir sempre em frente.
Aos meus pais, José Edmundo e Elisabeth, por todo amor, carinho e incentivo, os quais foram fundamentais para a conclusão desta importante etapa em minha vida.
Ao meu irmão João Hilário e minha cunhada Carol, pela amizade e apoio de todas as horas.
A Marcelle, minha namorada, pelo seu amor, carinho, companheirismo e compreensão. Com você ao meu lado, as dificuldades se tornam menores e consigo forças para seguir em frente. Amo você demais!
Ao meu orientador, Prof. Dr. Guaracilei Maciel Vidigal Júnior, pelo incentivo, confiança, amizade, dedicação e ensinamentos, essenciais para o meu desenvolvimento profissional e pessoal.
Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Mario Vianna Vettore, pela amizade, apoio e atenção, fundamentais para elaboração deste trabalho. Muito obrigado!
Aos professores do mestrado David Harari, Eduardo Cardoso, Marcelo Manso e Marcio Baltazar, pelos ensinamentos e amizade construída nesse período.
Aos colegas de mestrado Thiago, Décio, Leo, Marcio, Carlos e Camila, pela amizade e convivência harmoniosa que tivemos nesses 2 anos de mestrado.
Aos grandes amigos Daniel e Glauco, pela amizade, apoio e incentivo em todo esse período.
A José de Castro, Ivonete, Enrico, Andrezza, Tia Margareth, Samantha e Samya, pelo incentivo e apoio durante todo esse período.
Aos funcionários de UNIGRANRIO.
Aos colegas da ABO/ES, Fabiano, Macson, Jorge, Iris, Danielle e Neuza, pelo incentivo e apoio.
A todos que de alguma forma contribuíram para a elaboração deste trabalho, seja pela ajuda constante, ou por uma palavra de amizade.
O futuro tem muitos nomes.
Para os fracos é o inalcançável.
para os temerosos, o desconhecido.
Para os valentes é a oportunidade.
Victor Hugo
RESUMO
Os sistemas de retenção das próteses sobre implantes podem ser cimentadas ou aparafusadas. Elas se diferem no que diz respeito à passividade de assentamento, oclusão, estética, forma de fabricação, reversibilidade e retenção.
Algumas diferenças relacionadas à área de microinfiltração bacteriana podem interferir na perda óssea perimplantar nos diferentes tipos de próteses. Próteses cimentadas apresentam maior área para microinfiltração bacteriana se comparada às próteses aparafusadas. O objetivo do presente trabalho é avaliar a perda óssea marginal perimplantar em próteses cimentadas e aparafusadas através de uma revisão sistemática de literatura com meta-análise. Foram inicialmente selecionados 395 estudos. Destes, 60 foram selecionados para a fase de extração de dados. Os resultados de 9 estudos foram submetidos à meta-análise. Os estudos envolvendo próteses cimentadas apresentaram uma perda óssea perimplantar média de 0,53mm, enquanto que os estudos com próteses aparafusadas apresentaram uma perda óssea perimplantar média de 0,88mm. Apesar das diferenças, no momento não é possível comparar a perda óssea ao redor de próteses cimentadas e aparafusadas, devido à insuficiência de estudos clínicos controlados randomizados envolvendo as duas técnicas.
Palavras-chave: Prótese cimentada, prótese aparafusada, perda óssea perimplantar, revisão sistemática, meta-análise.
ABSTRACT
The different retention systems of the prosthetic treatment can be cemented or screw-retained. They differ in aspects like passivity, occlusion, esthetics, manufacturing, retention and reversibility. Some differences related to the bacterial leakage in the microgap can interfere with the bone loss in these different types of prostheses. A cement-retained prosthesis has a larger area of bacterial leakage as compared to screw-retained prosthesis. The aim of the present study is to evaluate the marginal bone loss around cement-retained and screw-retained prosthesis through a systematic review and meta-analysis. Three hundred and ninety five studies were initially selected. Of these, 60 were selected for extraction data phase.
The results of 9 studies were submitted to meta-analysis. The studies involving cement-retained prosthesis showed an average of marginal bone loss of 0,53mm, while the studies involving screw-retained prosthesis had an average of marginal bone loss of 0,88mm. Despite the differences, at the present moment it is not possible to compare the marginal bone loss around cement-retained and screw- retained prostheses, because the lack of randomized controlled clinical trials involving the two techniques.
Keywords: Cement-retained prosthesis, screw-retained prosthesis, marginal bone loss, systematic review, meta-analysis.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
– marca comercial
– marca registrada 3D – três dimensões
AFR – análise de freqüência de ressonância SA – superfície anodizada
BMPs – proteínas ósseas morfogenéticas CCTR – Cochrane Controlled Trials Register CnO – cônico oco
CO – cilíndrico oco
COA – cilíndrico oco angulado g – grama
HA – hidroxiapatita
IC – intervalo de confiança
ITI – International Team for Implantology IU – implantes usinados
mm – milímetros ON – óxido nítrico PR – plataforma regular
PRP – plasma rico em plaquetas
RCTs – estudos clínicos longitudinais controlados randomizados DP – desvio-padrão
SR – superfície rugosa SU – superfície usinada
TCP – titânio comercialmente puro
VFSP – volume do fluido do sulco perimplantar µm – micrômetro
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Fluxograma 1 - Etapas da seleção dos estudos ... 41
Quadro 1 - Estudos envolvendo próteses cimentadas ... 42
Figura 1 - Saída da meta-análise no STATA ... 43
Gráfico 1 - Saída da meta-análise no STATA ... 44
Quadro 2 - Estudos envolvendo próteses aparafusadas... 45
Figura 2 - Saída da meta-análise no STATA ... 46
Gráfico 2 - Saída da meta-análise no STATA ... 47
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 11
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 12
2.1 TEORIAS PARA PERDA ÓSSEA MARGINAL PERIMPLANTAR ... 12
2.2 ESTUDOS CLÍNICOS LONGITUDINAIS E A AVALIAÇÃO DA PERDA ÓSSEA .... 18
2.3 IMPLANTES “CLONES” DO SISTEMA BRÅNEMARK ... 28
2.4 ODONTOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS ... 30
2.5 REVISÕES SISTEMÁTICAS E META-ANÁLISE EM ODONTOLOGIA ... 30
3 PROPOSIÇÕES ... 36
4 MATERIAIS E MÉTODOS ... 37
4.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ... 37
4.2 TIPO DE PARTICIPANTES ... 37
4.3 DESFECHOS ... 37
4.4 BUSCA DOS ESTUDOS ... 37
4.5 MÉTODOS DE REVISÃO ... 38
4.6 FASE DE EXTRAÇÃO DOS DADOS ... 38
4.7 META-ANÁLISE ... 40
5 RESULTADOS ... 41
5.1 ESTUDOS ENVOLVENDO PRÓTESES CIMENTADAS ... 41
5.2 ESTUDOS ENVOLVENDO PRÓTESES APARAFUSADAS ... 44
6 DISCUSSÃO ... 48
6.1 DA METODOLOGIA ... 48
6.2 DA PERDA ÓSSEA MARGINAL PERIMPLANTAR ... 49
7 CONCLUSÕES ... 52
REFERÊNCIAS ... 53
1 INTRODUÇÃO
A perda óssea marginal perimplantar é um fenômeno conhecido e descrito por décadas. Este é um tipo de fenômeno que ocorre independente do protocolo cirúrgico adotado ou do tipo de prótese utilizado. É sabido que a perda óssea perimplantar sempre ocorrerá, porém ela pode variar de uma pequena perda incipiente até a falha do implante, levando ao insucesso do tratamento. Existem diferentes teorias que procuram explicar este fenômeno, dentre as quais estão: a teoria do deslocamento do periósteo; a teoria da osteotomia para instalação do implante; a teoria da resposta auto-imune do hospedeiro; a teoria do espaço biológico; a teoria dos fatores de tensão; e a teoria do espaço existente entre a plataforma do implante e o pilar protético (MISCH, 2006).
A teoria de formação do espaço biológico perimplantar, considerada uma das mais aceitas na literatura, pode estar relacionada à presença de espaço entre a plataforma do implante e o pilar protético. Portanto, o sistema de retenção da prótese sobre o implante pode influenciar esta perda óssea.
As próteses sobre implantes apresentam áreas de adaptação passíveis de microinfiltração bacteriana. As próteses cimentadas apresentam maior área de desadaptação, entre o pilar e o implante, que as próteses aparafusadas. Além disto, as próteses aparafusadas do tipo UCLA apresentam apenas uma área, que é o espaço existente entre a plataforma do implante e o pilar protético; enquanto as próteses cimentadas apresentam, além desta área, o espaço formado entre o pilar protético e a restauração. A microinfiltração bacteriana destas regiões, segundo a teoria de formação do espaço biológico, poderia explicar uma maior perda óssea marginal ao redor de implantes que suportam próteses cimentadas.
O objetivo deste estudo é correlacionar a perda óssea marginal perimplantar com os sistemas de retenção das próteses sobre implantes, cimentadas ou aparafusadas, através de uma revisão sistemática de literatura com meta-análise.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 TEORIAS PARA PERDA ÓSSEA MARGINAL PERIMPLANTAR
Ao longo dos anos, a Odontologia tem passado por uma constante evolução.
O advento da osseointegração, conceito proposto por Brånemark (ALBREKTSSON et al., 1981), que definiu como “[...] uma conexão direta estrutural e funcional entre o osso vivo e a superfície de um implante sob função” (ALBREKTSSON;
ALBREKTSSON, 1987, p. 567), possibilitou a reabilitação de pacientes desdentados totais, os inválidos orais, com o uso de implantes osseointegrados. O protocolo original de Brånemark restringia-se a instalação de implantes na região anterior da mandíbula ou maxila para a confecção de próteses fixas ou removíveis, devolvendo aos pacientes a função e a estética, outrora perdida pela ausência dos elementos dentários (ADELL et al., 1981). Com a evolução da técnica, passou-se também a utilizar implantes osseointegrados na reabilitação de pacientes edentados parciais e até em perdas de um único elemento.
Albrektsson et al. (1986) propuseram alguns critérios de sucesso para a reabilitação com implantes osseointegrados. O sucesso da osseointegração está baseado em alguns fatores que devem ser considerados como: a biocompatibilidade do material; a natureza macroscópica e microscópica da superfície do implante; as condições do leito receptor em relação à saúde (não infectado) e a morfologia (qualidade óssea); técnica cirúrgica apurada; período de cicatrização e considerações a respeito do projeto e características de prótese sobre função (materiais usados, número e distribuição dos implantes, carga antecipada e considerações cosméticas e de higiene). Baseados nestes fatores, os seguintes critérios de sucesso foram propostos:
a) os implantes devem estar imóveis quando testados clinicamente;
b) exames radiográficos não demonstram evidências de radiolucidez em torno dos implantes;
c) perda óssea vertical de 1mm no primeiro ano em função, e posteriormente, uma perda óssea menor que 0,2mm anuamente;
d) ausência de dor, infecções, neuropatias, parestesias ou violação do canal mandibular;
e) nos contextos citados acima, uma taxa de sucesso de 85% deve ser alcançada após cinco anos e de 80% após 10 anos de acompanhamento.
Dentre os critérios de sucesso citados, destaca-se a perda óssea marginal perimplantar. Segundo Albrektsson et al. (1986), esta perda óssea deve ser de 1,5mm após o primeiro ano em função e não deve ultrapassar 0,2mm anualmente.
A perda óssea marginal parece ser um fenômeno inerente à técnica. Ela ocorre independente do protocolo cirúrgico adotado e pode variar de uma simples perda do osso marginal até a uma falha total do implante. Esta perda pode variar em quantidade e ocorre em forma de U ou V. Ela é denominada por alguns autores como “saucerização”. As hipóteses atuais para a causa desta perda óssea segundo Misch (2006) são:
a) Hipótese do rebatimento do periósteo: quando o periósteo é rebatido, o suprimento sanguíneo cortical é afetado dramaticamente, causando a morte de osteoblastos na superfície do traumatismo e a falta de nutrição;
b) Hipótese da osteotomia para o implante: o osso é um órgão lábil e sensível ao calor. A osteotomia causa traumatismo ao osso em contato imediato com o implante, e uma zona do osso desvitalizado com cerca de 1mm é criada ao redor do implante. A região da crista é mais suscetível à perda óssea durante a fase inicial do reparo devido ao suprimento sanguíneo limitado e à grande quantidade de calor gerada nesse osso mais denso.
c) Hipótese da resposta auto-imune do hospedeiro: a causa primária de perda óssea ao redor de dentes naturais é induzida por bactérias. O sulco gengival do paciente parcialmente edêntulo com implantes exime uma microbiota similar à dos dentes naturais. Assim a premissa lógica é que a perda óssea prematura no implante é causada primeiramente pelas bactérias, com os fatores oclusais desempenhando um papel contribuinte ou acelerador. Porém a perda óssea maior ocorre no primeiro ano (1,5mm) e menor nos anos posteriores (0,1mm) ao ano.
d) Hipótese da distância biológica: as regiões sulculares ao redor do implante e do dente natural são similares em muitos aspectos. No dente natural o espaço biológico permite a inserção de fibras ao cemento, provocando um selamento contra invasões bacterianas. Nos implantes
não existe esta inserção de fibras no corpo do implante, elas apenas se dispõe de uma maneira que irão permitir um selamento. Para que haja espaço para este selamento, o tecido ósseo da crista se remodela;
e) Hipótese dos fatores de estresse: o módulo de elasticidade (rigidez) do titânio é de 5 a 10 vezes mais rígido que o osso cortical. Quando dois materiais com módulos de elasticidade diferentes são colocados juntos, sem material de interposição e um destes é carregado, um aumento do estresse será observado onde estes dois materiais entram primeiro em contato. Os estresses encontrados na crista, quando além dos limites fisiológicos, podem causar microfratura no osso ou deformação na zona de sobrecarga patológica e reabsorção. Essa concentração de estresse, também pode impedir o suprimento sanguíneo para região e essa diminuição pode contribuir para a perda óssea e enfraquecer a defesa contra bactérias anaeróbias.
A hipótese da distância biológica, associada à hipótese da resposta auto- imune parecem ser as hipóteses que melhor explicam a causa da perda óssea perimplantar. O espaço formado entre a plataforma do implante e o pilar protético é um nicho de microinfiltração bacteriana, que desencadeia um processo inflamatório local, fazendo com que o tecido mucoso perimplantar se adapte mais apicalmente a esse espaço na intenção de preservar o tecido ósseo. Isto leva a uma remodelação deste tecido, causando uma perda óssea que pode ser observada ao redor dos implantes. Esta perda é maior no primeiro ano (1,5mm), e menor nos anos subseqüentes (0,2mm) (MISCH, 2006).
Esta perda óssea pode ser diferente ao redor de implantes com diâmetros diferentes, como mostra um estudo de Sarment e Meraw (2008).
Alguns autores (ABRAHAMSSON et al., 1996; BERGLUNDH; LINDHE, 1996) alertaram para a importância da espessura da mucosa perimplantar para a manutenção dos níveis da crista óssea perimplantar. Nestes estudos, foi observado que uma mínima espessura da mucosa é necessária, pois os resultados demonstram que em regiões onde a mucosa é menos espessa, ocorre uma maior perda óssea marginal comparada ao lado onde a mucosa é mais espessa. Na tentativa da formação do espaço biológico, o organismo promove uma remodelação óssea levando à perda óssea.
Deporter et al. (2008) concordam que a acomodação dos tecidos mucosos perimplantares para a formação da “distância biológica” leva a uma perda óssea marginal. O estudo comparou 2 tipos de implantes de superfície porosa sinterizada que apresentavam diferentes dimensões de seu “colar” polido. Os resultados não demonstraram diferenças do contato entre o osso e o implante entre os grupos estudados. A perda óssea ocorrida se deve ao fato da acomodação dos tecidos para a formação da “distância biológica” sendo que as dimensões do colar polido não interferem nesta perda óssea.
Outro estudo de Abrahamsson et al. (1998) avaliaram a adaptação dos tecidos mucosos perimplantares ao redor de pilares feitos de diferentes tipos de biomateriais. Dentre os biomateriais testados, o titânio comercialmente puro e a alumina (Al2O3) foram os que demonstraram a melhor adaptação dos tecidos perimplantares. Houve uma adesão do epitélio juncional ao redor destes biomateriais. Em compensação, ao redor dos outros biomateriais testados (liga áurea, porcelana fundida com ouro) a adaptação das células do epitélio juncional não ocorreu ao redor destes, ela se deu em uma porção mais apical levando a uma perda óssea. Isto pode estar relacionado às propriedades adesivas do biomaterial, sugerindo que o titânio e a alumina apresentam uma maior resistência à corrosão.
Portanto, a escolha do pilar é de extrema importância para a preservação do osso marginal.
A interface implante/pilar é um nicho para o acúmulo de microorganismos que desencadeiam um processo inflamatório ocasionando a perda óssea marginal.
Gross et al. (1999) avaliaram o grau da microinfiltração bacteriana que ocorre nesta interface, em cinco tipos de sistema de implante. Os sistemas de implante foram testados com variadas aplicações de torque. Foi observado que variados graus de microinfiltração ocorreram de acordo com os sistemas de implante e de acordo com os torques aplicados, porém à medida que um torque mais elevado era aplicado, a microinfiltração bacteriana diminuía. Foi constatado que fluidos e pequenas moléculas, assim como bactérias, podem “passar” por esta desadaptação, desencadeando problemas como mau odor, perda óssea e até perimplantite.
Steinebrunner et al. (2005) afirmam que independente do sistema utilizado e do torque aplicado, a interface entre implante/pilar é uma região onde ocorre uma microinfiltração bacteriana e que esta microinfiltração pode levar à perda óssea. A diferença entre os graus de microinfiltração podem ser explicadas por condições
multifatoriais como a precisão do encaixe entre o implante e o pilar, o grau de micromovimentação entre o implante e o pilar e a força do torque aplicado para conectar o pilar à plataforma do implante. Já, Elter et al. (2008) analisaram através de um método não invasivo, in vivo, a formação do biofilme supra e subgengival ao redor de pilares de cicatrização com superfícies modificadas. A formação do biofilme foi maior na porção supra-gengival comparado à porção sub-gengival. A rugosidade da superfície tem influência direta na formação do biofilme supra-gengival, porém não influencia na formação do biofilme sub-gengival. O estudo sugere que o selamento formado pelos tecidos perimplantares (fibras colágenas circulares e epitélio juncional) ao redor do pilar e a ação do sistema imunológico em nível do sulco perimplantar podem inibir o acúmulo do biofilme na porção subgengival. Esse estudo contradiz os achados dos dois estudos anteriores, já que segundo os autores, uma pequena quantidade de biofilme foi encontrada em nível subgengival.
O motivo das discordâncias pode ser o fato de que os dois estudos (GROSS et al., 1999; STEINEBRUNNER et al., 2005) foram realizados in vitro, e não consideraram o fato do selamento dos tecidos perimplantares ao redor dos pilares e da resposta do organismo à formação do biofilme.
Para Broggini et al. (2006), a localização da interface tem influência direta sobre o infiltrado inflamatório e a perda óssea. Os autores avaliaram implantes com a plataforma instalada 1mm acima da crista óssea, em nível da crista óssea e 1mm abaixo da crista óssea. Os resultados demonstraram que quanto mais apicalmente a interface está localizada, maior é o infiltrado inflamatório, e conseqüentemente maior é a perda óssea marginal. Todescan et al. (2002), através de um estudo similar, discordam que a localização da interface entre implante e pilar influencia na perda óssea marginal. Os resultados do estudo demonstraram que há uma tendência do epitélio e do tecido conjuntivo ser mais longo em implantes instalados mais apicalmente (1mm abaixo da crista óssea), porém não há diferenças estatisticamente significantes que comprovem isto, e a perda óssea marginal não se mostrou maior pelo fato da interface se localizar mais apicalmente à crista óssea.
Em relação ao tipo de prótese (aparafusada ou cimentada), os estudos não são conclusivos sobre a influência do tipo do sistema de retenção da prótese na perda óssea perimplantar. O mecanismo de retenção das próteses sobre implante faz com que elas apresentem algumas particularidades em relação à
fabricação/custo, passividade da estrutura metálica, retenção, oclusão, estética e reversibilidade (HEBEL; GAJJAR, 1997).
Keith et al. (1999), através de um estudo in vitro, avaliaram a discrepância marginal entre o pilar protético e a plataforma do implante, ao redor de próteses cimentadas e aparafusadas sobre implantes. Os resultados demonstraram uma menor discrepância marginal ao redor de próteses aparafusadas do que em próteses cimentadas. Os tipos de cimento utilizados também foram avaliados, e o cimento de ionômero de vidro demonstrou uma menor discrepância marginal entre o pilar protético e a restauração quando comparado ao cimento de fosfato de zinco.
A desadaptação marginal da prótese foi relacionada à perda óssea marginal em um estudo de Jemt & Book (1996). O estudo acompanhou dois grupos de pacientes. O primeiro grupo, composto por sete pacientes foi acompanhado prospectivamente por um ano, e o segundo grupo, também composto por sete pacientes foi avaliado retrospectivamente por quatro anos. As medidas da desadaptação marginal foram realizadas por uma técnica fotogramétrica 3D e a avaliação de perda óssea marginal foi feita através de radiografias periapicais padronizadas. Os resultados demonstraram que nenhum dos grupos apresentava uma completa adaptação. As distorções se mostraram similares em ambos os grupos. No primeiro grupo a média da desadaptação foi de 111µm, enquanto no segundo grupo, esta medida foi de 91µm, em média. A perda óssea marginal média foi de 0,5mm para o primeiro grupo e 0,2mm para o segundo grupo. A análise estatística não demonstrou correlação entre as perdas ósseas observadas com os diferentes parâmetros de desadaptação marginal.
Suárez et al. (2005) avaliaram a adaptação marginal de dois tipos de coroas cerâmicas, uma confeccionada pela maneira tradicional e outra confeccionada pelo sistema Procera. Os resultados demonstram que há uma menor discrepância marginal das coroas fabricadas pelo sistema Procera, e que no sistema tradicional a discrepância marginal foi tamanha (maior que 100µm) que o acúmulo de bactérias nesta região poderia levar a uma doença periodontal. Outro estudo avaliou a discrepância marginal das restaurações metalocerâmicas confeccionadas por forma direta e indireta (GANZ; DESAL; WEINER, 2006). Os resultados demonstraram que as restaurações confeccionadas diretamente sobre os pilares (através do sistema de escaneamento) apresentam um menor espaço entre a restauração e o pilar, quando comparadas àquelas confeccionadas de forma indireta. Portanto, sempre que
possível, deve-se optar por restaurações metalocerâmicas confeccionadas através do escaneamento do pilar, buscando a melhor adaptação da restauração sobre o pilar e diminuindo assim o espaço na interface entre a restauração e o pilar, que serve como um nicho para o acúmulo de bactérias.
A literatura é ampla em estudos que relatam o comportamento da perda óssea marginal perimplantar em diferentes situações. Diferentes estudos a correlacionam ao tipo de implante utilizado (curtos, longos, com tratamento de superfície, de largo diâmetro, de diâmetro estreito), à técnica cirúrgica (um ou dois passos cirúrgicos), ao tipo de prótese, ao leito cirúrgico, entre outros aspectos.
2.2 ESTUDOS CLÍNICOS LONGITUDINAIS E A AVALIAÇÃO DA PERDA ÓSSEA
Van Steenberghe et al. (1990) avaliaram por meio de um estudo clínico longitudinal prospectivo, a aplicabilidade do implantes osseointegrados em pacientes parcialmente edentados. Foi instalado um total de 558 implantes, em 159 pacientes.
Destes, 19 foram perdidos antes da confecção das próteses, em 11 casos os pacientes abandonaram o estudo, 6 foram deixados submersos por razões protéticas, e 1 foi perdido após a instalação da prótese. Portanto foram instaladas 199 próteses, sobre 521 implantes em 154 pacientes. A perda óssea marginal média foi de 0,4mm (mesial e distal) variando a até 0,7mm (mesial) e 0,6mm (distal). A alta taxa de sucesso demonstrou a aplicabilidade de implantes osseointegrados em pacientes parcialmente edentados.
Albrektsson (1988) realizou um estudo apresentando uma revisão de todos os implantes Nobelpharma instalados por 11 equipes independentes de diferentes países, para compará-los aos resultados obtidos pela equipe de Gotemburgo (Suécia), que começou as pesquisas com implantes osseointegrados. Foram utilizados os critérios de sucesso propostos pelo mesmo autor em 1986. Foram instalados 3683 implantes na mandíbula e 1269 na maxila. As taxas de sucesso após três anos de avaliação foram de 96,02% para mandíbula e 89,02% para maxila. Os resultados demonstraram uma taxa de sucesso equivalente ao da equipe de Gotemburgo, dando assim uma maior credibilidade aos implantes osseointegrados.
Engquist et al. (2002) avaliaram os resultados do tratamento utilizando implantes Astra Tech e implantes do sistema Brånemark após três anos em função, em relação à taxa de sobrevivência e a outros parâmetros clínicos, em especial às variações em relação à perda óssea marginal. Os resultados não demonstraram diferenças estatisticamente significante em relação à perda óssea marginal durante a avaliação de um ano e de três anos. Para os implantes Astra Tech, a média da perda óssea foi de 0,2 ± 0,3mm na maxila, e para os implantes do sistema Brånemark foi de 0,2 ± 0,1mm. Na mandíbula, as médias foram de 0,3 ± 0,2mm para os implantes Astra Tech e 0,2 ± 0,1mm para o sistema Brånemark. A taxa de sobrevivência para os implantes Astra Tech foi de 98,9%, enquanto o sistema Brånemark teve uma taxa de sobrevivência de 95,2%.
Hall et al. (2006) compararam cirurgicamente e proteticamente dois protocolos utilizados para implantes: 1 ou 2 estágios cirúrgicos. Foram utilizadas próteses aparafusadas nos dois grupos. A média da perda óssea marginal para o grupo de carga convencional (2 estágios cirúrgicos) foi de 0,56 ± 1,90mm na mesial, e 0,99 ± 1,18mm na distal. No grupo no qual foi aplicada carga imediata (1 estágio cirúrgico) a perda óssea marginal foi de 0,69 ± 1,36mm na mesial, e 0,58 ± 0,95mm na distal. Não houve diferenças estatisticamente significante em relação aos dois grupos. Em relação à taxa de sucesso, também não houve diferenças significativas.
Cecchinato, Olsson e Lindhe (2004) através de um estudo prospectivo avaliaram as alterações que ocorrem no tecido ósseo marginal de implantes do sistema Astra Tech, instalados em regiões posteriores, utilizando os protocolos de um ou dois estágios cirúrgicos. Os resultados do estudo demonstraram que independente do protocolo cirúrgico adotado, a perda óssea marginal no primeiro ano foi pequena. No grupo A (1 estágio), ela foi de 0,02 ± 0,38mm, e no grupo B (2 estágios) foi de 0,17 ± 0,64mm, e após o primeiro ano de controle esta perda óssea se aproximou de 0 para ambos os grupos. A diferença entre os grupos também não se mostrou significante no primeiro e segundo ano de controle. Porém, o estudo demonstrou uma pequena diferença na perda óssea de implantes instalados na maxila em relação à mandíbula.
Ekelund et al. (2003) avaliaram clinica e radiograficamente, através de estudo prospectivo, a performance das próteses fixas instaladas sobre implantes osseointegrados por mais de 20 anos. Este estudo é a continuação de um estudo prospectivo para o tratamento de mandíbulas edêntulas com implantes
osseointegrados. Entre 1978 e 1982, foram instalados 273 implantes do tipo Brånemark em pacientes. Os exames radiográficos demonstraram uma perda óssea marginal perimplantar média de 1,6mm (SD 0,90) após 20 anos em função. O estudo demonstrou a eficiência do tratamento com implantes osseointegrados.
Attard e Zarb (2004a) realizaram um estudo prospectivo, no qual apresentaram os desfechos a longo prazo do tratamento de pacientes com próteses fixas implantossuportada que participaram do primeiro estudo clínico da América do Norte. Este estudo avaliou 45 dos 90 pacientes tratados com implantes Brånemark.
Dos 45 pacientes, apenas 31 retornaram para a consulta de reavaliação em 2002. A taxa de sobrevivência das próteses e dos implantes foi de 84% e 87%, respectivamente. A perda óssea marginal perimplantar média foi de 0,98mm durante o primeiro ano, e durante os 20 anos de acompanhamento foi notada um perda óssea média de 2mm. Houve variações desta perda óssea entre pacientes homens e mulheres, com higiene oral adequada ou não e pacientes fumantes ou não. Uma perda óssea maior também foi notada ao redor dos implantes na região mais central.
O estudo confirmou o prognóstico favorável do tratamento com implantes osseointegrados. Em um estudo paralelo, no mesmo ano e pelos mesmos autores (ATTARD; ZARB, 2004b), foram avaliados a longo prazo os pacientes tratados com próteses do tipo overdenture. Quarenta e cinco pacientes foram tratadas com esse tipo de prótese, porém, apenas 30 retornaram para a reavaliação em 2002. Após 15 anos, a taxa de sucesso foi de 96,14% para os implantes. A média da perda óssea marginal foi de 1,01mm no primeiro ano, e 0,05mm nos anos seguintes, porém esta média variou bastante entre os grupos. A longevidade das próteses era em média de 10,39 ± 5,59 anos, com reembasamento necessário entre quatro e cinco anos. O estudo sugeriu a overdenture como primeira opção de tratamento para pacientes que podem tolerar uma prótese removível.
Romeo et al. (2006a) avaliaram a efetividade de implantes de diferentes tamanhos (8 e 10mm de altura, por 3,75, 4,1 e 4,8mm de diâmetro), em diferentes sítios ósseos, em pacientes parcialmente e completamente edêntulos. Entre 1990 e 2004, 129 pacientes foram tratados com 265 implantes. Destes, 111 implantes apresentavam altura de 8mm e 154 apresentavam 10mm. A perda óssea marginal perimplantar média foi de 1,6 ± 1,5mm para implantes de 8mm, e de 1,7 ± 1,4mm para implantes de 10mm de altura. O estudo demonstrou que não houve diferença
estatisticamente significante em relação à perda óssea, e nem em relação à profundidade de sondagem, que também foi avaliada.
Anitua et al. (2008) avaliaram o comportamento de implantes curtos (≤
8,5mm) durante um período de cinco anos, por meio de um estudo retrospectivo.
Foram instalados 532 implantes em 293 pacientes. Do total, 230 (43,2%) foram instalados na maxila e 302 instalados na mandíbula. Uma etapa cirúrgica foi realizada em 364 implantes (68,4%) e duas etapas em 168 implantes. Das próteses confeccionadas, 81,02% eram próteses parciais fixas cimentadas, 18,61%
overdentures híbridas e apenas 14 (0,37%) eram próteses unitárias cimentadas. A taxa de sobrevivência foi de 99,2% para os implantes. Os resultados demonstraram a previsibilidade e o sucesso deste tipo de implante, tornando-o uma boa opção em casos em que a altura óssea é comprometida.
Romeo et al. (2006b) avaliaram o prognóstico de implantes de diâmetro reduzido (3,3mm) comparado a implantes de diâmetro padrão (4,1mm). O estudo acompanhou por um período de sete anos a utilização destes implantes. Foram instalados 330 implantes em 188 pacientes, sendo 122 implantes de diâmetro reduzido (68 pacientes) e 208 implantes de diâmetro padrão (120 pacientes). Foram instaladas próteses cimentadas (58 coroas unitárias; 83 próteses parciais fixas) e aparafusadas (15 coroas unitárias; 32 próteses parciais fixas). A perda óssea marginal média foi de 1,5 ± 1,5mm para implantes de diâmetros reduzidos, e de 1,4
± 1,1mm para implantes de diâmetro regular. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativa em relação à perda óssea, e nem em relação aos índices de profundidade de sondagem e de sangramento. As taxas de sucesso foram de 98,1% (maxila) e 96,8% (mandíbula) para implantes de diâmetro reduzido, e de 96,8% (maxila) e 97,9% (mandíbula) para implantes de diâmetro regular.
Vigolo et al. (2004b) também avaliaram a utilização de implantes de diâmetro reduzido em 165 pacientes. Nesse estudo retrospectivo, foram avaliados 192 implantes, dos quais 100 apresentavam diâmetro de 2,9mm e 92 apresentavam diâmetro de 3,25mm. As próteses utilizadas em 94 implantes foram coroas unitárias cimentadas, e as 98 restantes foram utilizadas em conjunto com implantes de diâmetro padrão para suportar próteses parciais fixas. Trinta e duas suportavam próteses fixas cimentadas e 66 suportavam próteses fixas aparafusadas. A perda óssea marginal perimplantar média foi de 0,8mm (0,5±1,2mm). Não houve diferenças significantes entre implantes de 2,9mm e 3,25mm de diâmetro, e nem
entre próteses aparafusadas ou cimentadas. A taxa de sobrevivência foi de 95,3%, e as falhas estavam relacionadas à qualidade óssea da região e a problemas oclusais.
Degidi, Piattelli e Carinci (2008) avaliaram o comportamento de implantes de diâmetro reduzido, através de um estudo retrospectivo. Foram avaliados 510 implantes, instalados em 237 pacientes entre novembro de 1996 e fevereiro de 2004. Destes, 67 implantes eram transalveolares e 443 foram instalados em sítios cicatrizados. Metade (255) foi carga imediata, onde o provisório era instalado de uma a duas horas depois. As restaurações finais foram entregues, em média, 32 semanas depois e todas as próteses eram cimentadas. A taxa de sobrevivência foi de 99,4%. A análise estatística não demonstrou diferença significativa em relação à perda óssea marginal levando em consideração o tipo de implante utilizado (marca comercial), arcada (maxila/mandíbula), qualidade óssea e alvéolo de extração ou cicatrizado.
Bischof et al. (2006) avaliaram a perda óssea marginal ao redor de implantes de largo diâmetro. Entre agosto de 1999 e fevereiro de 2004, 212 pacientes foram tratados com 263 implantes de largo diâmetro. As próteses cimentadas foram as mais utilizadas (95,4%). Destas próteses, 66,2% eram unitárias e 33,8% eram próteses parciais fixas. A taxa de sobrevivência foi de 97,89%, após cinco anos de acompanhamento. A perda óssea marginal média foi de 0,71 ± 0,62mm no lado mesial, e 0,60 ± 0,64mm no lado distal. O estudo demonstrou a eficácia dos implantes de largo diâmetro. A perda óssea marginal média foi equivalente à dos implantes regulares.
Herzeberg, Dolev e Schwartz-Arad (2006) avaliaram a perda óssea marginal perimplantar em implantes instalados sobre enxerto em região de seio maxilar. Entre 1995 e 2000, 70 pacientes passaram por cirurgia de levantamento de seio maxilar.
No total, 81 seios maxilares foram enxertados, e receberam 212 implantes.
Parâmetros como hábitos (fumantes, bruxismo), fase cirúrgica (osso residual, biomaterial para enxertia, características dos implantes e complicações), e fase protética (relação coroa-implante, adaptação marginal e arcada antagonista) foram avaliados. A taxa de sobrevivência foi de 95,5%, e o sucesso radiográfico foi de 83,7% durante os 4,5 anos do estudo. Os resultados demonstraram uma perda óssea média maior em pacientes fumantes (2x). Em relação ao tempo de instalação do implante, a perda óssea foi 3x maior em média ao redor de implantes instalados posteriormente ao enxerto. Segundo a análise de regressão logística realizada, os
fatores que afetam a perda óssea marginal perimplantar são: o tempo de implantação (simultâneo/postergado); fumo e a área de superfície do implante (maior área, maior perda óssea).
Maiorana et al. (2005) também avaliaram a perda óssea marginal perimplantar de implantes instalados em seios maxilares que sofreram enxerto. A taxa de sucesso após um período de quatro anos foi de 97%. A média da perda óssea perimplantar para todos os implantes foi de 1mm (0,8 até 1,2mm) no primeiro ano após instalação do pilar e uma perda óssea média anual de 0,1mm. Em relação ao biomaterial utilizado na enxertia, a perda óssea também se mostrou equivalente:
Bio-oss (0,97mm/ano) e Biostite (1mm/ano). Após quatro anos não houve diferenças significativas: 1,02mm para Bio-oss; 1,09mm para Biostite. O estudo demonstrou a eficiência dos dois tipos de biomaterial para enxertia. A perda óssea se mostrou equivalente entre os biomateriais e também quando comparadas ao osso autógeno.
Rodoni et al. (2005) avaliaram clinicamente e radiograficamente a instalação de implantes na região posterior da maxila, de acordo com três protocolos cirúrgicos:
a) técnica da janela lateral;
b) técnica de osteótomos; e c) técnica padrão.
Os parâmetros clínicos avaliados eram: grau de higiene oral do paciente;
grau de inflamação dos tecidos perimplantares; profundidade de bolsa; extensão vertical da mucosa aderida ao aspecto bucal dos implantes. Os resultados das avaliações não demonstraram diferenças estatisticamente significante entre os grupos. A perda óssea marginal perimplantar foi de 1,53mm para o grupo 1, 2,40mm para o grupo 2 e de 1,96mm para o grupo 3. Também não foram encontradas diferenças significantes em relação a esse quesito. O estudo demonstra que as três técnicas se mostram eficientes dando condições favoráveis para reabilitação protética em todos os casos.
Schwartz-Arad et al. (2005) compararam a perda óssea marginal perimplantar, complicações e a taxa de sucesso de implantes com superfície de hidroxiapatita (HA) e implantes sem tratamento de superfície (titânio comercialmente puro, TCP) por um período de 12 anos. Foram tratados 120 pacientes que receberam 388 implantes na maxila (156 TCP e 232 HA). Destes, 126 eram imediatos, e 262 não imediatos. A média da perda óssea perimplantar foi de 1,07 ±
2,16mm para 220 implantes. Nos 168 restantes, a perda óssea não pode ser observada devido a artefato da radiografia. Uma menor perda óssea foi encontrada ao redor de implantes TCP (0,55 ± 1,04mm) comparados aos implantes HA (1,51 ± 2,71mm). Não foram encontradas diferenças entre implantes imediatos e não imediatos. A taxa de sobrevivência foi de 93,2% para implantes HA comparados aos implantes de TCP (89%). A taxa de sobrevivência geral foi de 91,4%. O estudo demonstrou que implantes HA apresentam uma maior perda óssea marginal, porém uma taxa de sobrevivência maior no período de 12 anos, comparado aos implantes TCP.
Zechener et al. (2004) avaliaram em estudo retrospectivo, a perda óssea marginal ao redor de implantes de superfície usinada (SU) e implantes com superfície rugosa (SR), por um período de três anos em função. Participaram do estudo, pacientes que receberam quatro implantes na região anterior da mandíbula que suportavam overdentures (barra/clipe). Os resultados demonstraram que entre os implantes SR, a perda óssea foi significativamente menor que em implantes SU (1,64 ± 0,27mm / 2,36 ± 0,23mm P= 0,422). De acordo com o estudo, implantes com superfície rugosa apresentam menor perda óssea, e implantes posicionados em regiões mais mesiais, apresentam maior perda óssea que implantes posicionados em regiões mais distais.
Watzak et al. (2006) avaliaram através de estudo retrospectivo a perda óssea marginal perimplantar e as condições da mucosa, ao redor de implantes usinados (IU) e implantes com superfície tratada anodizada (SA) por um período de 30 meses. Os pacientes selecionados para o estudo eram pacientes edentados totais inferiores, que receberam quatro implantes na região interforaminal no período de janeiro de 2000 até janeiro de 2002. Todos os pacientes foram reabilitados com overdentures retidas por sistema barra-clipe. O período médio de acompanhamento foi de 32,98 meses. No grupo IU, nenhum implante foi perdido, enquanto no grupo SA a taxa de sobrevivência foi de 98,4%. A perda óssea marginal perimplantar ao redor de implantes SA foi de 1,17mm (± 0,13mm), e ao redor de implantes IU foi de 1,42mm (± 0,13). Em relação aos parâmetros periodontais, não houve diferenças entre os grupos. O estudo conclui que há uma menor perda óssea ao redor de implantes SA quando comparados aos implantes IU.
Vigolo et al. (2004a) realizaram um estudo clínico prospectivo comparando a utilização de próteses aparafusadas em coroas unitárias com próteses cimentadas
unitárias por um período de quatro anos em relação à perda óssea marginal perimplantar, aos parâmetros periodontais e às complicações protéticas. Foram instalados 24 implantes em 12 pacientes, que em um lado era instalada uma prótese aparafusada e em outro uma prótese cimentada. A taxa de sucesso e sobrevivência foi de 100%. A análise radiográfica demonstrou uma perda óssea marginal média de 0,8mm (0,5 a 1,2mm) para os dois tipos de prótese. Também não foram achadas diferenças em relação aos parâmetros periodontais, e nenhuma complicação protética foi relatada. O estudo propõe que a escolha do tipo de prótese dependerá da preferência de familiaridade do profissional.
Preiskel e Tsolka (2004), por meio de estudo retrospectivo, analisaram 78 próteses fixas que utilizaram uma combinação dos sistemas de retenção (aparafusado + cimentado), por um período de 10 anos. Cada prótese incorporou pelo menos um elemento retido por parafuso e pelo menos um elemento retido por cimentação. Os resultados demonstraram uma alta taxa de sobrevivência para os implantes (98,5%) e para os pilares (96,8%) após um período de 10 anos de acompanhamento.
Cooper et al. (2007) realizaram um estudo avaliando a possibilidade de aplicação de carga precoce em próteses provisórias conectadas a implantes instalados em alvéolos cicatrizados na região anterior da maxila. Os implantes foram instalados, e sobre eles foram colocados cicatrizadores. Após um período de três semanas, os provisórios foram conectados, e após um período de oito semanas da instalação dos implantes, as próteses definitivas foram confeccionadas e instaladas.
Todas as próteses foram cimentadas. A análise radiográfica demonstrou mudanças na crista óssea no período base e no momento de instalação da coroa definitiva (0,47 ± 0,44mm). Após um ano, a perda óssea foi de 0,72 ± 0,78mm e após três anos 0,42 ± 0,59mm. A taxa de sucesso após três anos foi de 94,4%. O estudo demonstrou que a aplicação de carga precoce sobre implantes demonstrou-se satisfatória, com sucesso na osseointegração e nos parâmetros perimplantares.
Turkyilmaz (2006) avaliou a taxa de sucesso de implantes submetidos à carga precoce (6 semanas), suportando coroas unitárias. Foram instalados 36 implantes MKIII RP TiUnite (Nobel Biocare), em 19 pacientes pela técnica de um estágio cirúrgico. Foram instalados os cicatrizadores e após um mês foram confeccionadas as próteses. Todas as próteses foram cimentadas. A taxa de
sucesso após três anos de acompanhamento foi de 94%, e a perda óssea marginal média foi de 0,97mm.
Tözüm et al. (2008) avaliaram a estabilidade dos implantes, o nível de suporte ósseo marginal, o volume do fluido do sulco perimplantar (VFSP) e a taxa de metabolismo do óxido nítrico (ON) nos diferentes tipos de próteses removíveis e fixas sobre implantes. Os resultados demonstraram que o tipo de prótese pode afetar na taxa de metabolismo do óxido nítrico (ON), porém isto não representa impacto significante na estabilidade dos implantes ou na perda óssea marginal.
Karoussis et al. (2004) compararam através de um estudo clinico prospectivo de 10 anos, as taxas de sucesso, sobrevivência e incidência de complicações biológicas de três diferentes tipos de implantes do sistema ITI: cilíndrico oco (CO); cônico oco (CnO) e cilíndrico oco angulado (COA). Os resultados demonstraram uma taxa de sobrevivência de 95,4% para implantes HS, 85,7% para implantes CO e 91,7% para implantes COA. Os implantes CnO demonstraram uma significativa taxa de sobrevivência, menor incidência de complicações biológicas e taxas de sucesso maiores comparadas aos implantes CO.
Canullo e Rasperini (2007) avaliaram as mudanças ocorridas no osso marginal perimplantar desde o momento da instalação do implante e após 18 e 36 meses da instalação da restauração protética definitiva, em implantes instalados em alvéolos de extração. Os implantes Defcon série 5 (Defcon Implant System, Barcelona, Espanha) de 13mm de altura e 6mm de diâmetro da plataforma, eram instalados, o espaço preenchido com Bio-oss (Geitlish Pharma, Wolhumsen, Suíça) quando necessário e uma restauração provisória era confeccionada sobre um pilar provisório de 4mm de diâmetro. Após quatro meses, as coroas definitivas eram confeccionadas sobre pilares de zircônia. Todas as próteses eram cimentadas. As avaliações radiográficas demonstraram uma perda óssea média de 0,57mm (0,002 até 1,02mm) na mesial, e 1,01mm (0,23 até 1,59mm) na distal, após 36 meses de acompanhamento. A média total foi de 0,78mm (± 0,36mm). A profundidade de sondagem não excedeu 3mm e sangramento à sondagem não foi observado. Um ganho de papila médio de 02mm foi observado. O estudo sugere que este tipo de implante apresenta bons resultados clínicos para caso de instalação de implantes em alvéolos de extração.
Crespi et al. (2007) avaliaram clínica e radiograficamente a utilização de implantes com carga imediata em alvéolos de extração. Foram utilizadas próteses cimentadas em todos os casos. As avaliações eram feitas em 1, 3, 6, 12 e 18 meses. A taxa de sobrevivência foi de 100% após 18 meses. A perda óssea marginal perimplantar média foi de 0,65 ± 0,58mm na mesial e 0,84 ± 0,69mm na distal para a maxila, e de 1,13 ± 051mm na mesial e 1,24 ± 0,60 distal para a mandíbula. O estudo conclui que a instalação de implantes em alvéolos de extração com carregamento imediato, é eficaz e demonstra bons resultados clínicos e estéticos, além de ser um tratamento mais rápido e com menor morbidade para o paciente.
Östman, Hellman e Sennerby (2008) avaliaram clinicamente e radiograficamente o protocolo e carga imediata para implantes suportando uma prótese parcial fixa em mandíbulas parcialmente edentadas. As próteses utilizadas eram aparafusadas. As tomadas radiográficas eram feitas logo após a cirurgia (controle) e após um ano em função. As restaurações eram suportadas por um a quatro implantes. A taxa de sobrevivência após um ano foi de 98,4 %. A análise de freqüência de ressonância (AFR) demonstrou uma média de ISQ de 72,2 no controle e de 72,5 após seis meses. A perda óssea marginal média foi de 0,7mm (SD 0,8) após um ano. A taxa total de sucesso foi de 90,7% e a taxa de sobrevivência foi de 98,4% após um ano. Estes achados acabam concordando com outras pesquisas. O estudo conclui que a carga imediata em implantes suportando próteses parciais fixas na mandíbula pode ser realizada e apresenta resultados com prognóstico favorável.
Krenmmair, Krainhöfner e Piehslinger (2007) reportaram, através de um estudo retrospectivo, a taxa de sobrevivência assim como as condições perimplantares de próteses tipo overdentures retidas por barra-clipe. Foram avaliados 58 pacientes nos quais foram instalados 232 implantes. Destes, 76 implantes eram cilíndricos e 156 eram rosqueados. A taxa de sobrevivência foi de 99%, sendo 97,4% para os implantes cilíndricos e 100% para os rosqueados. Em relação aos parâmetros perimplantares, não houve diferença significativa entre os grupos, porém a perda óssea marginal foi maior no grupo cilíndrico (2,2mm ± 0,6mm), do que o grupo rosqueado (1,9mm ± 0,6mm). O estudo relata uma alta taxa de satisfação dos pacientes, fazendo com que este tipo de prótese seja utilizado com sucesso.
Norton (2006) analisaram as mudanças na crista óssea marginal ao redor de implantes instalados na região posterior da mandíbula e sua relação com a junção implante-pilar, já que de acordo com teoria da distância biológica, não deve ter osso ao seu redor. A resposta do osso marginal era avaliada e considerações em relação ao gênero, mandíbula/maxila, fumantes ou não-fumantes eram feitas. Um total de 181 implantes foram instalados, sendo 160 (88,4%) de 4,5mm de diâmetro, 13 eram de 5mm, e 8 eram de 4mm. Quarenta e oito implantes foram instalados em dois tempos cirúrgicos e 133 em um tempo cirúrgico. A taxa de sobrevivência foi de 99,4% nos primeiros 12 meses. A média da perda óssea para todo grupo foi de 0,65mm. Para maxila, a média foi de 0,56mm e para mandíbula, 0,7mm. O presente estudo demonstrou que há uma pequena perda óssea ao redor dos implantes avaliados e em alguns casos (23,1% maxila; 16,7% mandíbula), a crista óssea se mostrou ao nível ou acima da junção implante-pilar, o que põe em questionamento a teoria da formação do espaço biológico.
2.3 IMPLANTES “CLONES” DO SISTEMA BRÅNEMARK
Para alcançar a osseointegração, Brånemark idealizou, desenvolveu e testou um material de implante (titânio comercialmente puro) com forma de parafuso e um protocolo cirúrgico seguido de técnicas protéticas. Este sistema foi avaliado usando testes biomecânicos, clínicos e biológicos. Com o sucesso alcançado por este sistema de implantes na reabilitação oral, diversos fabricantes começaram a fabricar e comercializar implantes e componentes protéticos que copiavam o desenho original do sistema Brånemark. A estes implantes e componentes foi dado o nome de “clones” do sistema Brånemark. Aparentemente, estes “clones”
apresentavam-se muito similares ao original, no que diz respeito ao desenho do implante, plataforma, tamanhos disponíveis, conformação das roscas entre outras características. Binon et al. (1992) compararam a superfície de implantes do sistema Brånemark com outros três sistemas similares. Foram analisados implantes dos seguintes sistemas: Nobelpharma (Nobelpharma USA, Chicago, III); Swede-Vent (Core-Vent Corp, Encino, Calif); Osseodent (Collagen Biomedical, Palo Alto, Calif);
Implant Innovations (Implant Innovations Inc, West Palm Beach, Fla). Os resultados demonstraram variações no grau de contaminação da superfície e diferentes níveis
de formação de óxido de titânio nos implantes analisados, sendo que os implantes do sistema Osseodent demonstraram um menor grau de contaminação, seguidos dos sistemas Nobelpharma, Implant Innovations e Swed-Vent. Com esse estudo concluiu-se que, apesar das superfícies analisadas apresentarem certo grau de contaminação e diferentes níveis de formação de óxido de titânio, isso não implica necessariamente em uma falha no mecanismo da osseointegração e que mais estudos são necessários para avaliar esta influência na taxa de sucesso dos implantes osseointegrados.
Vidigal-Jr et al. (1993) estudaram por meio de microscopia eletrônica de varredura (MEV) as superfícies de três sistemas de implantes “clones” do sistema Brånemark. Foram analisados implantes das seguintes marcas comerciais: TF; Sr- Press; Core-Vent. Os resultados obtidos apontaram para o fato de haver diferenças marcantes no grau de limpeza e acabamento das superfícies dos implantes TF, Sr- Press e Core-Vent, sendo que apenas o implante Core-Vent não apresentou contaminantes em sua superfície. A presença de outros elementos além do titânio e oxigênio nesses implantes caracteriza uma superfície contaminada. Esses contaminantes eram provavelmente oriundos do processo de manufatura e limpeza dos implantes.
Gaucher et al. (2001) realizaram um estudo prospectivo multicêntrico com três anos de acompanhamento, tendo como objetivo avaliar o desempenho clínico de 688 implantes revestidos com superfície Osseotite® (Implant Innovations, 3i: West Palm Beach, FL, USA), no tratamento dos mais variados tipos de edentulismo mandibular apresentados pelos 172 pacientes participantes. O tratamento seguido pelos autores contemplou dois passos cirúrgicos, e após a cirurgia de reabertura diferentes propostas de reabilitação foram adotadas, como: sobredentaduras, próteses fixas do tipo protocolo, próteses fixas e coroas unitárias. Cinco implantes falharam, gerando uma taxa cumulativa de sucesso de 99,3%. Após período de acompanhamento, foi observada uma perda óssea perimplantar de 0,05mm ± 0,78mm.
2.4 ODONTOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
A Odontologia baseada em evidências preconiza que as decisões sejam tomadas não apenas como base na experiência profissional, mas na melhor evidência disponível no momento. No entanto, o enorme crescimento da produção científica na área da saúde torna esta tarefa difícil no dia a dia. Uma das maneiras de contornar este problema é através da revisão sistemática e da meta-análise. A revisão sistemática faz uso de uma abordagem sistemática, com metodologia claramente definida, visando minimizar os erros nas conclusões. A meta-análise é uma revisão sistemática que utiliza métodos estatísticos para combinar os resultados de vários estudos. Além disso, ela procura identificar e explicar inconsistências entre os resultados dos diversos estudos sobre um mesmo problema. Revisões tradicionais, muitas vezes relatam opiniões e experiências pessoais, selecionam estudos de uma forma subjetiva e sem critérios claros. Isto pode levar a conclusões equivocadas sobre determinado assunto. A revisão sistemática visa justamente minimizar o risco desse viés (COUTINHO, 2005).
2.5 REVISÕES SISTEMÁTICAS E META-ANÁLISE EM ODONTOLOGIA
A síntese da produção científica na área de saúde muitas vezes ainda é feita de maneira simplista, embora este cenário esteja se transformando ultimamente.
Revisões narrativas, também denominadas revisões tradicionais ou jornalísticas, expressam muitas vezes opiniões pessoais, selecionando estudos de forma subjetiva, sem critérios claros. O estilo destas revisões caracteriza-se por seqüências de “quem disse o que”, permeadas por uma bibliografia (COUTINHO, 2005).
A revisão sistemática é uma revisão planejada para responder a uma pergunta específica, que utiliza métodos explícitos e sistemáticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente os estudos, e para coletar e analisar os dados destes estudos incluídos na revisão. Os métodos estatísticos (meta-análise) podem ou não ser utilizados na análise e na síntese dos resultados dos estudos incluídos.
Assim, a revisão sistemática utiliza toda esta estruturação para evitar viés – tendenciosidade – em cada uma de suas partes (CASTRO, 2001). A meta-análise
também procura identificar e explicar inconsistências entre os resultados dos diversos estudos sobre um mesmo problema (COUTINHO, 2005).
A meta-análise é facilitada por transparência nas questões da pesquisa, em um mecanismo bem estruturado de explicitação dos dados, no envolvimento de pessoas capacitadas e em rigorosos métodos estatísticos de combinação de dados.
Apesar da carência de estudos clínicos controlados randomizados (RCTs) e da heterogeneidade de alguns estudos envolvidos, os resultados deste tipo de pesquisa se mostram úteis para responder questões importantes na Implantologia oral (PROSKIN et al., 2007).
Segundo Aghaloo e Moy (2007), as revisões sistemáticas podem proporcionar uma grande quantidade de dados, mas às vezes a literatura existente não fornece dados com qualidade para responder a questões específicas. Se fossem utilizados mais estudos clínicos randomizados controlados ou estudos de alta qualidade, uma menor quantidade de dados, porém com maior qualidade, poderiam ser usados para se chegar a mais resultados. Porém, uma grande quantidade de dados derivados de estudos não controlados, pode dificultar a interpretação de resultados. Muitas vezes, as metodologias podem ser tão diferentes que a comparação de dados de certos estudos fica impossível.
Para Iacono e Cochran (2007), os desfechos das revisões sistemáticas são extremamente dependentes dos dados publicados. Deficiências nas metodologias dos estudos interferem diretamente nos resultados das revisões sistemáticas. Há uma necessidade de que estudos sejam realizados de maneira controlada (RCTs) para que possam ser comparados num futuro próximo, minimizando os vieses das publicações. Também é importante que futuras revisões sistemáticas sejam baseadas em estudos originais, com alto poder de significância para que haja impactos diretos na prática odontológica.
Quirynen et al. (2007) realizaram uma revisão sistemática para avaliar a incidência de complicações em implantes imediatos e implantes mediatos. Devido à ausência de dados de acompanhamento a longo prazo a respeito da saúde perimplantar, da estabilidade da prótese, do grau de perda óssea e da estética, a comparação entre implantes imediatos e mediatos, com implantes em sítios cicatrizados não pôde ser feita. Para reduzir a heterogeneidade entre os estudos, os autores recomendam que a inclusão de certos parâmetros-chave deva ser considerada mandatória. Uma atenção especial deveria ser dada à descrição dos
sítios tratados, para que os leitores possam entender claramente as condições clínicas.
Jung et al. (2008) realizaram uma revisão sistemática da literatura com meta-análise para avaliar a sobrevivência de coroas unitárias sobre implantes por um período de cinco anos e descrever a incidência de complicações biológicas e técnicas. Esta revisão foi baseada em estudos de coorte prospectivos e retrospectivos que se baseavam nos seguintes critérios de inclusão:
acompanhamento de cinco anos ou mais; idioma inglês ou alemão; pacientes foram vistos nas consultas de manutenção; estudos com os detalhes das restaurações e estudos que comparavam achados entre próteses parciais fixas e coroas unitárias.
Os resultados da meta-análise demonstraram: a sobrevivência dos implantes suportando coroas unitárias foi de 96,8% [95% intervalo de confiança (CI): 95,9% - 97,6%] após cinco anos; a sobrevivência das coroas unitárias foi de 94,5% [95%
(CI): 92,5% - 95,9%]. A taxa de sobrevivência de coroas metalocerâmicas foi de 95,4% [95% (CI): 93,6% - 96,7%], significativamente maior que coroas de cerâmica pura [91,2% (CI): 86,8% - 94,2%]. As complicações reportadas foram perimplantite 9,7% e em 6,3% a perda óssea foi maior que 2mm no período de 5 anos. Um teste de regressão multivariável (Paisson) foi realizado para avaliar se houve diferença entre o tipo de prótese utilizada (aparafusada ou cimentada). Não foram encontradas diferenças. O estudo demonstrou que a taxa de sobrevivência de implantes e de coroas é alta, porém complicações técnicas e biológicas podem acontecer.
Esposito et al. (2005) avaliaram por meio de uma revisão sistemática, se há diferenças nas taxas de falha de implantes com diferentes formas após um período de cinco anos. O estudo também investigou se diferenças na superfície (usinada ou rugosa) podem influenciar na perda prematura ou perimplantite. Foram analisados estudos clínicos randomizados com adequada qualidade que comparavam diferentes sistemas de implante ou tipos de implantes que estavam com cinco anos de função. Dos 10 estudos elegíveis, apenas quatro restaram para análise estatística. Seis tipos de implantes com diferentes tipos de superfícies foram comparados:
a) Astra TiOblast;
b) Brånemark standard MKII;
c) IMZ plasma sprayed;
d) ITI TPs;
e) Southern sandblasted; e f) Sterioss HL.
Os implantes foram instalados sob o protocolo de um ou dois passos cirúrgicos. Um total de 647 implantes foram instalados em 204 pacientes. Os resultados demonstraram que não há evidências da superioridade de um sistema de implantes sobre os outros. Todos se mostraram compatíveis.
Esposito et al. (2006) realizaram uma revisão sistemática para testar a hipótese nula de que não há diferenças no sucesso, função, lado do efeito, e satisfação do paciente entre os diferentes tipos de procedimentos de aumento ósseo. Mais objetivos específicos foram usados para determinar onde e quando os procedimentos de enxertia eram necessários e qual o mais indicado para cada situação. Os procedimentos de enxerto ósseo foram divididos em três categorias:
a) técnicas para aumento vertical, horizontal ou ambos;
b) técnicas para tratamento de implantes em alvéolos frescos; e
c) técnicas para tratamento de deiscências e fenestrações ao redor de implantes.
Para o estudo foram selecionados apenas artigos de RCTs. Um total de 332 pacientes estava presente nos 13 estudos selecionados. A meta-análise não pode ser realizada, pois técnicas diferentes foram avaliadas. Porém com a revisão sistemática, algumas conclusões foram obtidas. Três estudos investigaram onde e quando procedimentos de enxerto são necessários: mandíbulas severamente reabsorvidas e enxertadas com enxerto de ilíaco são mais propícias a terem complicações, portanto devem ser reconsiderados; há evidencias que membranas não reabsorvíveis são mais eficientes; não há evidencias que sejam necessários enxertos em alvéolos recém extraídos. Outros 10 artigos investigaram quais as técnicas mais eficazes para situações clínicas específicas: substitutos ósseos (Bio- oss, Cerasorb) são eficazes em seios maxilares; distração osteogênica oferece um bom ganho em altura, mas deve ser cuidadosamente indicado; não há evidencias que uma técnica seja melhor que outra no tratamento de fenestrações; não há evidências que existam tratamentos melhores que Bio-oss + barreira em sítios de extração; proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs) + Bio-oss + barreiras promovem ganho ósseo ao redor de implantes expostos; não há comprovações de que o plasma rico em plaquetas (PRP) seja eficaz; osso autógeno colhido do sugador está relacionado a um maior índice de infecções. O estudo conclui que os achados foram
