MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO ESCOLA DE SAÚDE DO EXÉRCITO

MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO ESCOLA DE SAÚDE DO EXÉRCITO

(Es Apl Sv Sau Ex / 1910)

1º Ten Al Edson Machado Sirai Missugiro

GRAU DA DESIDRATAÇÃO NAS FORÇAS ARMADAS EM EXERCÍCIOS FÍSICOS MILITARES

RIO DE JANEIRO

2019

1º Ten Al Edson Machado Sirai Missugiro

GRAU DA DESIDRATAÇÃO NAS FORÇAS ARMADAS EM EXERCÍCIOS FÍSICOS MILITARES

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, pós-graduação lato sensu, em nível de especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares.

Orientador: Cap Otavio Augusto Pereira Soares

RIO DE JANEIRO

2019

CATALOGAÇÃO NA FONTE

ESCOLA DE SAÚDE DO EXÉRCITO/BIBLIOTECA OSWALDO CRUZ

Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial deste trabalho.

_______________________________ ____________________________

Assinatura Data

1º Ten Al Edson Machado Sirai Missugiro

M678g

CDD 341.64

1º Ten Al Edson Machado Sirai Missugiro

GRAU DA DESIDRATAÇÃO NAS FORÇAS ARMADAS EM EXERCÍCIOS FÍSICOS MILITARES.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, pós-graduação lato sensu, em nível de especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares.

Orientador(a): Cap. Augusto Pereira Nunes

Aprovada em 30 de Setembro de 2019.

COMISSÃO DE AVALIAÇÃO

_____________________________________________

Prof. Dr. Cap. Augusto Pereira Nunes Orientador

_____________________________________________

Cap. Michele de Oliveira Antunes

Avaliadora

Dedico este trabalho primeiramente а Deus, pоr ser

essencial еm minha vida, autor dе mеυ destino, mеυ

guia, socorro presente nа hora dа angústia, a minha

amada esposa Gisele, ао mеυ pai Arnaldo, minha mãе

Márcia е а minha madrinha Elza que me tanto

apoiaram para chegar até aqui!

AGRADECIMENTOS

A todos os funcionários da Escola de Saúde do Exército por todo apoio e por proporcionaram um ambiente propício para o desenvolvimento do meu trabalho de conclusão de curso.

A todos os professores, por todo os conselhos e ajuda durante os meus estudos e elaboração do meu TCC. Quero agradecer o meu professor orientador Cap Taiguara e o meu professor coorientador Cap Augusto, pelo empenho dedicado ao meu projeto de pesquisa.

Gostaria de deixar o meu profundo agradecimento aos professores Ten. Diogo Leão,Cap. Paulo Sérgio, Ten. Ingrid Moura e Maj. Claúdio que tanto me incentivaram durante o ano de formação.

Ao meu orientador Cap Taiguara por todo apoio e paciência ao longo da elaboração do meu projeto final. Também gostaria de deixar um agradecimento especial a Escola de Saúde do Exército por possibilitar a execução deste trabalho científico.

Agradecimento à minha esposa por ser seus braços um grande mar de conforto e paz, que tanto me incentivou para concluir o curso, e ao nosso filho que estará por vir sendo mais uma fonte de inspiração inequívoca da minha vida.

Aos meus pais, que apesar de todos as dificuldades, me ajudaram na realização do

meu sonho. Aos meus amigos de trabalho e parceiros de pesquisa, por toda a ajuda e apoio

durante este período tão importante da minha formação acadêmica. A todas as pessoas que

direta ou indiretamente contribuíram para a realização da minha pesquisa.

Escreva algo que valha a pena ler ou faça algo que valha a pena escrever.

Benjamin Franklin.

RESUMO

O estudo foi feito através da revisão da literatura mundial existente de 2009 até maio de 2019, sendo realizada por meio eletrônico, nas bases de dados internacionais e nacionais. Foi utilizado na revisão artigos e publicações científicas que contextualizam a desidratação em exercício físico militar nas três forças: exército, marinha e aeronáutica, tanto nacional como internacional. Os exercícios físicos militar, foram aqueles que os militares utilizam em sua preparação física diária, portanto podendo ser uma corrida, treino de força, resistência, treinamento com circuito, entre outros. O objetivo do estudo foi descrever e quantificar o grau de desidratação que esses exercícios acarretam nos soldados. Nos artigos encontrados um dos primeiros sinais de desidratação é uma síndrome pouco conhecida pelas autoridades sanitárias por ser rara em situações normais, mas que se torna comum quando associada a prática de exercícios extenuantes. É a Síndrome da Hiponatremia Associada ao Exercício Físico. A desidratação em graus extremo está associada com altos índices de complicações e mortalidade.

Palavras-chave: Desidratação, Exercícios físicos militares, Forças Armadas, Hipernatremia.

ABSTRACT

The study was carried out through a review of the existing world literature from 2009 to May 2019, being carried out electronically in the international and national databases. It was used in review articles and scientific publications that contextualize dehydration in military physical exercise in the three military forces: army, navy and aeronautics, both national and international. The military physical exercises were those that the military uses in their daily physical preparation, being a race, strength training, resistance, training with circuit, among others. The objective of the study was to describe and quantify the degree of dehydration that these exercises cause in soldiers. In the articles found one of the first signs of dehydration is a syndrome little known by health professionals, because it is rare in normal situations, but it becomes common when associated with the practice of strenuous exercises. It is the Hypernatremia Syndrome Associated with Physical Exercise. Extreme dehydration is associated with high rates of complications and mortality.

Keywords: Dehydration, Military physical exercise, Armed Forces, Hypernatraemia.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Diferentes técnicas relacionadas a mensuração da umidade do ambiente. Pág. 17

Figura 2- Resposta da temperatura central ao estresse térmico em batalha. Pag. 24

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO...12

2. METODOLOGIA...13

3. DESENVOLVIMENTO...14

3.1. FISIOLOGIA DOS LÍQUIDOS CORPÓREOS...14

3.2. FISIOLOGIA DA DESIDRATAÇÃO...15

3.3. EXERCÍCIOS FÍSICOS MILITARES ...16

3.3.1 Tipos ...16

3.3.2. Duração ...18

3.3.3. Condições climáticas………...19

3.3.4 Brasil...20

3.4. LETALIDADE DA DESIDRATAÇÃO...21

3.5.SÍNDROMES ASSOCIADAS...22

3.6 COMO RECONHECER PRECOCEMENTE ...23

3.7 É POSSÍVEL PREVENIR? ...25

4. CONCLUSÕES...26

REFERÊNCIAS...27

12

1 INTRODUÇÃO

A desidratação é uma questão importante para as Forças Armadas no mundo todo.

Sendo uma causa de morte relevante dos soldados, os quais são expostos a exercícios exaustivos, cujos limites muitas vezes somente são conhecidos quando algo grave acontece.

As Forças Armadas utilizam-se há séculos de exercícios e atividades que exigem muito do corpo, essa atividades são inúmeras e variadas, e muitas delas estão sendo estudadas quanto a sua eficácia e seus riscos, sendo este um motivo dentro das ciências militares para estudos por bons longos anos.

Os artigos que versam sobre o tema revelam que a desidratação é uma síndrome pouco conhecida pelas autoridades sanitárias por ser rara em situações normais, mas que se torna comum quando associada a prática de exercícios extenuantes. A Hiponatremia Associada ao Exercício Físico é umas das síndromes mais graves relacionadas à desidratação. Segundo Nolte et al. (2016) a desidratação em graus extremos está associada com altos índices de complicações e mortalidade. Está também vinculada com o tipo de atividade e as condições climáticas em em que elas são praticadas (NOLTE et al, 2016).

O estudo do tema pode pode ajudar a encontrar diversas respostas à diferentes questionamentos como: delimitar os variados tipos de exercícios e o seu tipo de contribuição para a desidratação assim como graduar suas complicações mais sérias, definir quais são as síndromes que cursam comumente com a desidratação, definir pródromos que possam ser identificados, quantificou e qualificou as condições climáticas que agravam a desidratação.

A desidratação tem um efeito negativo na performance dos atletas sendo mais significativa em atividades aeróbicas de alta intensidade, sendo que para as mulheres este risco é maior que dos homens sendo potencialmente letal (Nolte, et al, 2016).

As condições climáticas interferem em grande quantidade para o grau de desidratação, sendo sabido que os maiores índices de mortalidade estão associados a mais de um fator.

Demonstrou-se que em condições extremas de umidade e calor, associado com marchas longas estão associadas com as mais altas taxas de mortalidade (Nolte, et al, 2016).

Com essas informações é possível salientar a importância de entender

pormenorizadamente os meandros da desidratação e das síndromes que estão diretamente

envolvidas com ela, perfazendo uma trajetória linear desses sinais e sintomas, e para isso,

revisar os graus de desidratação no contexto das inúmeras atividades militares em que o

organismo humano é levado ao extremo muitas vezes. Este entendimento e revisão são o

principal foco deste estudo.

2 METODOLOGIA

2.1. TIPO DE PESQUISA

Pesquisa Bibliográfica: A pesquisa tipo revisão da literatura.

2.2. POPULAÇÃO DO UNIVERSO E AMOSTRA

O universo da pesquisa, foi todos os artigos científicos publicados entre 2009-2019 que possuíam associação com tema da pesquisa. Isto é, que tragam associação de exercícios militares praticados por forças armadas e pudessem levar a desidratação ou suas doenças ou síndromes associadas (TOALOMBO,2016).

2.3 MÉTODO UTILIZADO PARA A COLETA DE DADOS E PARA ANÁLISE

A pesquisa foi realizada na internet, primeiramente na procura dos MESH termos, após a verificação destes e sua codificação. Foram selecionados os termos como:

Desidratação, Rabdomiólise, exercício militares, forças armadas, síndromes do calor, doenças

do calos, hiponatremia associada ao calor; foram pesquisados em associação e de forma

isolada até acharmos um 72 de artigos científicos que versão sobre esse universo. Isso foi

feito através de bancos de dados como, pubmed, dynamed, cielo, NHS, entre outras bases de

dados, tanto no idioma inglês, português e espanhol. Depois de selecionados este universo os

artigos foram selecionados pela diversidade de assuntos e qualidade do estudo, como ensaios

clínicos e revisões sistemáticas e relatos de caso, não achamos estudo de coorte ou caso

controle. Foi encontrado duas diretrizes relacionadas ao assunto. Por se tratar se um assunto

novo, não foi possível encontrar um número substancial de ensaios clínicos nos quais fosse

possível fazer uma análise estatística adequada, devido a falta de padronização.

3 DESENVOLVIMENTO

3.1. FISIOLOGIA DOS LÍQUIDOS CORPÓREOS

Inicialmente é necessário salientar a influência dos líquidos e seu comportamento no corpo para podermos entender melhor este universo de conceitos que circunda a desidratação.

A manutenção de volume relativamente constante é uma composição estável dos líquidos corporais que é essencial para a hemostasia (GUYTON;HALL, 2006).O volume total dos líquidos corporais e as quantidades totais de solutos e suas concentrações permanece relativamente constante (KENNEY;CHIU, 2001).

A água que deveríamos ingerir diariamente deve ser em torno de 2100ml/dia. Nós produzimos através da síntese de carboidratos cerca de 200ml/dia de água, porém a nossa perda diária de água corporal total é de 700ml, a chamada perda insensível (ROLLS, 1998).

A perda de líquidos através da sudorese é variável, mas em condições normais, o volume corporal perdido é de 100ml/dia,podendo chegar em condições extremas, como em exercícios extenuantes de 1-2 litros/hora (GUYTON;HALL, 2006).

Perdemos líquidos pelas fezes e principalmente pela urina, na qual é excretada pelos rins. Numa pessoa desidratada o débito urinário pode cair para menos de 0,5 l/dia. A média de perdas diária no exercícios físicos de alta intensidade pode ser de até 6,600ml, sendo que há uma redução do débito urinário significativa causado pela aumento da sudorese.

Para podermos destrinchar melhor esse tema, precisamos de outro conceito fisiológico: sabemos que 60% da peso corporal total é líquido. Então em um indivíduo de 70kg representa 42 kg, sendo que destes 28L estão no espaço intracelular, representando em um homem médio cerca de 40% de seu peso corporal total.

O restante dos líquidos está no espaço extracelular, 20% ou 14 litros aproximadamente. As composições iônicas do plasma e dos líquidos intersticiais são semelhantes. São compostos basicamente de elementos químicos que estarão envolvidos diretamente com o mecanismos da desidratação, como: sódio, potássio, magnésio, bicarbonato, entre outros (GUYTON;HALL, 2006).

Em atletas de resistência e sob condições propícias, já foram registrados perdas de peso de até 2,5-5 kg por hora de atividade.Salientando o quão pode ser desgastante atividades deste tipo (ARMSTRONG, 2007).

3.2. FISIOLOGIA DA DESIDRATAÇÃO

Vale revisarmos um mecanismo que nos ajudará a entender a fisiopatologia da desidratação, esse mecanismo é o da sede. A sede fisiológica resulta da desidratação e é estimulada por dois mecanismos principais: aumento da tonicidade celular (desidratação celular) e diminuição do volume de fluido extracelular (desidratação extracelular). O primeiro é percebido por osmorreceptores no sistema nervoso central enquanto o último é monitorado por barorreceptores no compartimento vascular. Como a desidratação causa perdas de fluidos tanto do compartimento intracelular como do extracelular, acaba por existir redundância nos sinais para o mesmo objectivo e assim menor possibilidade de haver dificuldade em restabelecer o equilíbrio (KENNEY;CHIU, 2001).

A necessidade diária de ingestão de líquidos pode variar de 2-4 L/dia em climas amenos até 4-10 L/dia em climas quentes. Normalmente, os indivíduos se desidratam durante o exercício por não conseguirem repor o líquido na mesma proporção que o perdem pelo suor.

Isso se dá pela indisponibilidade de líquido para a reposição ou porque a sede não representa a verdadeira necessidade de ingestão de líquido, já que, constantemente, a sede não é percebida até que tenha ocorrido uma perda de aproximadamente 2% do peso corporal. Além disso, muitas vezes se inicia o exercício já desidratado (EXÉRCITO BRASILEIRO, 2015).

Existem diversas formas de mensurar o nível de desidratação em indivíduos, desde a estimativa pela perda de peso corporal até exames urinários e sanguíneos (SANTANA, 2017).

Entre as complicações mais mortais causadas pela desidratação aguda está a rabdomiólise, doença aguda que mata mais de ¼ das pessoas por ela vitimada, sendo muito mais frequente no meio militar (BRUDVIG, 2007).

A desidratação, que pode ser considerada leve (2,5 a 5% de perda de peso corporal), moderada (5 a 10%) e grave (>10%), induzida pelo exercício, causa hipertonicidade dos fluidos do corpo e prejudica o fluxo de sangue para a pele, o que tem sido associado com a redução da taxa de suor e com a consequente diminuição da perda de calor pela evaporação, permitindo, assim, que a temperatura interna atinja níveis perigosos (>40°C).

Além disso, a desidratação pode diminuir significativamente o débito cardíaco durante o exercício, uma vez que a redução no volume de ejeção pode não ser compensada adequadamente pelo aumento da frequência cardíaca.

3.3. EXERCÍCIOS FÍSICOS MILITARES

3.3.1. Tipo

Os exercícios físicos militares são atividades inerentes a profissão de militar, sendo sempre presente na carreira de militares. Eles podem ser separados em dois cenários básicos, um seria o treinamento em cenários que simulam o combate e outro seria na preparação física geral. O primeiro é composto por exercícios que basicamente testam mais a resistência do organismo como as grandes marchas, na qual associa-se o peso do material que o militar acaba carregando nessas longas e muitas vezes extenuantes caminhadas. O segundo é mais conhecido como o treinamento físico militar (TFM), geralmente são treinos programados mais parecidos que os civis praticam para condicionamento físico. São treinos preparados por educadores físicos, visando condições físicas para que o militar posso suportar os exercícios no campo.

A pesquisa versou mais sobre os exercícios militares em campanha, pois estes são os mais lesivos aos organismos. Isso ocorre porque em sua maioria focam em levar os militares ao limite físico e psíquico. Além disso, são exercícios mais expostos às variações climáticas, ambientais e topográficas, condicionantes que aumentam consideravelmente a dificuldade dos mesmos e como consequência a incidência de mais complicações clínicas destes (OH, 2018).

Dentro das atividades físicas preparatórias de combate há também uma variação dos tipos, duração, períodos em que essas atividades são realizadas. Muitas delas são realizadas com emprego de grande número de material e com trajes que não são os mais adequados.

Dentre as atividades de combate, as marchas, especialmente as de longa duração, são as que possuem maior chance de causar desidratação e suas complicações associadas. Um dos tipos de marcha muito empregada em exércitos pelo mundo é o do tipo “took a knee”, é uma marcha, em que o militar tem que elevar os joelhos até altura dos abdômen. Associada com distâncias de 9,6-19 km (OH,2018). Essa marcha não executado pelo Exército Brasileiro.

O manual do EB sobre a prática de treinamento físico militar determina detalhadamente com deve ser feita a prática de exercícios físicos assim como as condicionantes deste exercícios evitando excessos em condições clínicas não apropriadas como tabelas com as faixas de luminosidades, humildade e temperatura (EXÉRCITO BRASILEIRO, 2015).

3.3.2. A duração do exercício

A duração dos exercícios físicos é logicamente um grande fator de risco para a

desidratação por si só. Vários estudos demonstram que atividades muito longas estão

associadas a desfechos desfavoráveis à saúde (GUYTON;HALL, 2006).

Particularmente o que há em comum entre a maioria das forças armadas no mundo é prática de treinamentos longos e extenuantes no tocante de exercícios de campo. Sabe-se que exercícios militares há uma variabilidade muito grande ( GOULET, 2013).

Os exercício físico para treinamento militar do tipo não de campo,são realizados com duração e intervalos bem definidos, no Brasil usa- se o padrão norte americano com tempo em médias de 90 minutos para cada exercício, evitando-se o excesso de sobrecarga no organismo (EXÉRCITO BRASILEIRO, 2015).

Na África do Sul em uma marcha de mais de 50 km realizada em 17,14 hs causou a morte de soldados, associada a pouca ingestão de água, levando a desidratação e a encefalopatia hiponatrêmica (NOLTE, 2015).

Outro estudo com os fuzileiros navais americanos, na qual se avaliou o grau de desidratação em atividades intensivas entre 1-3 graus Celsius foi realizados treinos de 12 horas diárias por 8 dias (O'BRIEN, 1996).

Na Austrália em um estudo com n=227 que avaliou os fatores predisponentes para desidratação em condições ambientais em torno de 11 graus Celsius, 15% dos soldados apresentaram algum grau de desidratação após 15 km de marcha (VELTMEIJER, 2015).

Como observado há variação grande de exercícios, principalmente de campo e em terreno, que as mais diversas Forças Armadas ao redor do mundo aplicam as suas tropas. O que foi inferir é que quanto mais longo e intenso for a carga de exercícios per si é suficiente para provocar alguma síndrome relacionada ao calor, como a desidratação.

3.3.3. Condições climáticas

Indivíduos que realizam extenuantes trabalhos são os que mais estão associadas ao risco de desenvolver doenças relacionadas ao calor, as heat illness, do inglês. E os militares se enquadram perfeitamente neste grupo. Essa doença varia desde da incapacidade física até a lesão orgânica grave e a morte (STACEY, 2018).

Uma definição ampla aceita é a insolação é a forma de hipertermia associada com uma

resposta inflamatória sistêmica, conduzindo para um outra síndrome mais grave que é a

disfunção múltiplas de órgãos, na qual a encefalopatia predomina (LEON; BOUCHAMA,

2015). A posteriori, nos principais exércitos no mundo já existe uma padronização para a

prática militar, baseados na luz da ciência atual. Sabemos que para minimizar a incidências

dessas síndromes, diretrizes relacionadas com o tema recomendam manter a temperatura

corporal em torno de 38.0 ૦ C. Algo excedido em algumas atividades ( MEADE, 2016).

Os primeiros a documentar com qualidades e alencar todos os fatores pormenorizados e ordenados foram o Corpo de Fuzileiros Navais Norte Americano, US Marines. Elencaram como fatores baseados pela escala chamada WBGT,Wet Bulb Globe Temperature que avalia a temperatura aparente usada para estimar o efeito da temperatura, umidade, velocidade do vento e radiação visível e infravermelha em humanos (HUNT E SMITH, 2005).

Conforme a tabela a seguir lista a umidade do ar medida e do vento.

Figura 1. Diferentes técnicas térmicas relacionadas a mensuração da umidade do ambiente (HUNT E SMITH, 2005).

3.3.4. Brasil

As Forças Armadas no Brasil possuem distintas formas e avaliar o condicionamento físico de seus integrantes, assim como diversificadas formas de atividades de campo. Para as atividade de treinamento físico militar elas se diferenciam um pouco na sua rotina.

O Exército Brasileiro através da Escola de Educação Física do Exército possui de forma mais detalhada os tipos e como devem ser executados as atividades. Explica as condições ideias com temperatura, umidade, taxas de calor. São os dados mais completos encontrados nas forças armadas. Segue os padrões internacionais (EXÉRCITO BRASILEIRO, 2015).

A atividades de campo variam para as peculiaridades de cada força, assim teremos um

mescla das atividades de acordo com necessidade de características. Assim o esquadrão mais

especializados como as forças especiais são os que possuem o treinamentos mais pesados e

exaustivo. Esses campos costuma durar mais de uma semana continuamente, com privação do sono e do descanso. Essas atividades seguem um plano de ensino e em sua maioria foram testadas e seguem um rigoroso acompanhamento médico.

As atividades tipo TFM, são realizadas geralmente semanalmente entre 2 a 3 vezes na semana, versando em atividades aeróbicas e anaeróbicas, com aquecimento músculo esquelético, passando para treinamentos de corridas intervalados e de resistência. Associados com exercícios de pentatlo militar e de força em dias alternados. Possuem duração de aproximadamente 90 minutos e protocolos bem determinados (EXÉRCITO BRASILEIRO, 2015).

As atividades de campo geralmente cursam entre 10-15 dias em campo, divididas em instruções que mesclam atividades cognitivas com físicas e psíquicas, podem incluir as marchas longas que de regra menores de 20 km. Possuem ainda atividades em baixas temperaturas e com sobrecarga das mochilas. Podem ser aquáticas e aéreas como as praticadas pelas forças especiais das 3 forças.

3.4. LETALIDADE DA DESIDRATAÇÃO

A Letalidade pode variar conforme a apresentação clínica do caso com as suas síndromes específicas. Sabe-se que a encefalopatia possuem um mortalidade de mais de 50%

do indivíduos acometidas (STACEY, 2018).

A desidratação varia entre taxas de 3-10% de letalidade. associadas com baixa ingesta de líquidos e a prática de atividades extenuantes e condições climáticas extremas (HUNT;

SMITH, 2005).

Há relato de morte por Hiponatremia Associada ao Exercício nos Estados Unidos (OH, 2018). Umas dos principais motivos para uma letalidade elevada pela desidratação é pela falta de uma aclimatação adequada, a aclimatação é importantíssima quando se fala em redução dos danos causados pela síndromes do calor, Hunt e colaboradores (HUNT; SMITH, 2005), descreveram as etapas que passam o organismos até desenvolver a síndrome do calor.

Os mecanismos fisiológicos que integram desde a passagem do nível térmico intracelular até as desidratação, há um hiato que o organismo tende a se adaptar, esse mecanismo de adaptação macro e microscópica denomina se aclimatação.

3.5. SÍNDROMES ASSOCIADAS

Existem algumas entidades nosológicas que devemos conhecer para entender melhor a desidratação e suas complicações no organismo. Dentre essas podemos citar a HAE (Hiponatremia Associada ao Exercício), ela vem sendo descrita em eventos de atletismo de endurance e em populações militares. o HAE é definida com uma baixa do níveis sanguíneos de Sódio com uma concentração abaixo de 135 mmol/L em um contexto de 24 h de atividade física (OH, 2018).É causada pelo excesso em demasia de líquidos causando uma sobrecarga da água corporal total.

Em corridas de resistência tem se notado hiponatremia assintomático com taxas que varia de 5% a 51%, já a hiponatremia sintomática é menos comum variando entre 0,1% até 1,0% (OH, 2018). Entre os caminhantes do Grand Canyon que procuravam ajuda médica, isto foi estimado que hiponatremia assintomática ocorreu na taxa de 2 à 4 casos por 100.000 pessoas-ano (NOE, 2013).

De 2001 até 2016 a incidência anual de hiponatremia nas atividades militares do EUA cursaram em média entre 6,9 casos por 100.000 pessoas-ano (ARMED FORCES HEALTH SURVEILLANCE BUREAU, 2017). Os sintomas de HAE moderados são desde tontura, fraqueza e náuseas, até a forma grave com vômitos, cefaléia, alteração do status mental, convulsão e coma. Os sintomas neurológicos estão associados a encefalopatia hiponatrêmica associada ao exercício (EHAE) (HEW-BUTLER, 2015). Apesar de ser relativamente rara, se não reconhecida precocemente e adequadamente manejada, EHAE pode ser fatal (OH, 2018).

Embora o HAE não seja uma doença relacionada diretamente com o calor, seus sintomas são difíceis de diferenciar da doença do calor por esforço (DCE), isso se deve a sobreposição de sintomas como fraqueza, tontura e em casos mais graves mudança do status mental. O manejo do HAE é diferente da DCE, que envolve o rápido resfriamento para aqueles com insolação e correção de fluidos e balanço do sódio para HAE (OH, 2018).

3.6. RECONHECIMENTO PRECOCE DA DESIDRATAÇÃO

Há novos métodos que estão revolucionando e modo de se fazer o diagnóstico da desidratação e de suas síndromes associadas ao calor por esforço, dentre estes métodos inovadores podemos citar a copeptina.

A copeptina é um molécula derivada da arginina vasopressina, produzida na hipófise

posterior, a vasopressina classicamente aumenta com a hipovolemia e aumento da

osmolaridade, sendo secretada largamente na forma de peptídeo precursor o ProAVP. O

ProAVP consiste em vasopressina, copeptina, neurofisina II e uma peptídeo sinal. Com o esforço.

Com o esforço em ambientes quentes, vasopressina mostrou-se intimamente relacionada com a osmolalidade do plasma (MONTAIN, 1997 ), na qual é um marcador preferido da desidratação por transpiração térmica ( STACEY, 2018 ). Em conclusão a isso, mudanças na copeptina refletem na resposta a temperatura corporal total dependendo da ocupação e do limite fisiológico acima 38 graus C. A junção após exercício entre a copeptina e osmolaridade apareceu persistir nos treinos no calor, mas pode ser modificado por mudanças na sensibilidade osmótica da vasopressina/copeptina liberadas pelo aquecimento, tão bem pelas mudanças na taxas de filtração glomerular. Isto sugerir que no futuro a copeptina pode ser usada para avaliar os riscos das pessoas submetidas ao estresse térmico com o potencial para refletir na tensão fisiológica global e possibilidade também de contribuir para melhor compreensão do mecanismo fisiopatológico relacionado com a mortalidade pelo calor (STACEY, 2018).

O ponto central do estudo foi que a copeptina oferecerá uma oportunidade singular na avaliação da integridade da tensão fisiológica como potencial marcador junto com o monitorização convencional do stress térmico. Necessita-se de mais estudos para definir a copeptina será eficiente em stress maiores de calor tanto na saúde quanto nas doenças relacionadas ao calor, assim como, seus efeitos sobre a hidratação e aclimatização (SELIGMAN, 2008).

Além da copeptina é importante relembrar que as síndromes relacionadas ao calor são de diagnóstico clínico. Ao lembrar dos casos do Dr. OH, em que relatou a importância do diagnóstico diferencial baseados na história clínica, em que na HAE tivemos presente a ingestão de vultosos volumes de fluidos previamente aos sintomas, visto que os sintomas clínicos tanto da HAE quando das desidratação na fase inicial são muito semelhantes.

Os sintomas iniciam em até 3 horas do início do quadro clínico podendo levar mais tempo dependendo se for clinicamente mais tendencioso a doença do calor ou a HAE. Os sintomas são tontura, fraqueza, mal estar. A aferição correta da temperatura corpórea é um fator importante para o diagnóstico apropriado. Assim como a mensuração adequada do sódio sérico. São medidas muito eficiente para uma rápida e correta distinção das duas entidades, visto que, o tratamento baseados em fluidos na síndromes de calor é completamente contraindicado no HAE (OH,2018).

Na figura 2 vemos um resumo dos efeitos do calor corporal versos o tempo.

Fig 2. Resposta da temperatura central ao estresse térmico em batalha (STACEY, 2018).

3.7. É POSSÍVEL PREVENIR?

Em provas de resistência estações médicas foram criadas e foram bem sucedidas para o reconhecimento precoce e adequado no manejo das situações clínicas usando como ponto- chave para rápidos para indicação de distúrbios eletrolíticos e do uso de solução hipertônica a 3% (STACEY, 2018).

Outro quesito é identificar os fatores de risco e promover educação apropriada sobre o tema de fluídos e consumo podem ajudar a prevenir HAE. Importante salientar as diferenças das síndromes verdadeiras de calor da HAE. Os fatores de risco para HAE incluem s exo feminino, exercícios maiores de 4 horas e com alto consumo de fluídos (HEW-BUTLER, 2015). Outro fator de risco com HAE é o ganho de peso durante o exercício, provavelmente devido a disponibilidade de fluidos e a oportunidade de acesso. Em resposta sobre este fato diretrizes de consumo de água para militares foi criada (O'BRIEN, 2001).

Durante eventos de resistência, a recomendação para ingestão de fluidos foi na razão de 400 - 800 ml/h, tendo sido sugerida para limitar os riscos de hiponatremia, na qual esta relacionada com a quantidade e intervalo de tempo (STACEY, 2018).

Além dessa diretriz para o manejo da ingestão de fluídos, a limitação de ingestão de fluidos pode ajudar na prevenção de síndromes do calor como a HAE. Devemos lembrar que os fluidos e a comida usada nas marchas militares devem ser previamente calculados, levando em consideração todos esses conhecimentos.

O transporte de 1 litro por hora é o suficiente para prevenir tanto a desidratação e

suas complicações como a HAE, ambas as entidades são graves e potencialmente fatal

(STACEY, 2018).

3. CONCLUSÃO

Com este trabalho foi possível observar que a desidratação é em muitas vezes o estágio inicial de um desequilíbrio hemodinâmico e eletrolítico muito maior. Afeta vários sistemas e órgãos ao longo de sua evolução clínica, sendo desde o seu período inicial não muito complexo o seu diagnóstico. Vários estudos apontaram associação com o tipo de exercício físico, sendo que as evoluções clínicas mais desfavoráveis e fatais foram quando havia longas marchas e ambientes com alta temperatura e humidade. Outro fato que chamou atenção foi o fato de que avaliar adequadamente o grau de desidratação de seu efeito em exercício militar é fundamental para entendermos a gravidade dessa entidade clínica e as suas inúmeras síndromes associadas e reduzir o número de mortes causadas por elas.

Existe um campo da ciência ainda precisa ser explorado com mais detalhes, sabemos

ainda muito pouco sobre de fato como podemos treinar nossas tropas de forma mais eficiente

possível, porém individualizando o máximo possível com o menor desgaste físico. Estar

preparado para guerra é também estar em condições físicas e metais de emprego imediato e

pleno, por isso devemos evitar ao máximo as baixas em treinamentos e simulações por

desconhecimento ou despreparo de quem treina ou comanda.

REFERÊNCIAS

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