22
ESPECIFICAS DE ENFERMAGEM
SAÚDE DA MULHER
Prof. Natale Souza
23
24
SUMÁRIO
Introdução ... 26
Mortalidade Materna ... 26
Morte Materna (Óbito Materno) ... 28
Morte Materna Obstétrica ... 29
Morte materna obstétrica direta ... 29
Morte materna obstétrica indireta ... 29
Morte Materna não Obstétrica ... 29
Morte Relacionada à Gravidez ... 30
Morte Materna Tardia ... 30
Esses casos não entram no cálculo da razão da mortalidade materna. ... 31
Morte materna declarada ... 31
Morte materna não declarada ... 31
Morte materna presumível ou mascarada ... 31
Mortalidade de mulheres em idade fértila ... 32
Razão de mortalidade materna ... 32
Principais Causas de Mortalidade Materna ... 34
Medidas para reduzir a mortalidade materna ... 36
PARTO ... 38
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO ... 39
Indicadores menos precisos do trabalho de parto ou de Falso trabalho de parto ... 39
Antes do parto ... 47
Dieta durante o trabalho de parto ... 48
Avaliação do bem-estar fetal em parturientes de baixo risco ... 49
Estratégias e métodos não farmacológicos de alívio da dor no trabalho de parto ... 49
Analgesia inalatória ... 51
Analgesia intramuscular e endovenosa ... 51
Analgesia regional ... 52
Ruptura Prematura de Membranas (RPM) no termo ... 52
Estágios do trabalho de parto ... 54
Dilatação ... 55
Observações e monitoração no primeiro período do parto ... 56
Partograma ... 56
Como fazer um partograma? ... 58
Avaliação da mulher no primeiro período do parto (dilatação)... 65
Observações fetais que aumentam o risco do parto ... 66
Presença de mecônio ... 67
Intervenções e medidas de rotina no primeiro período do parto ... 67
Falha de progresso no primeiro período do trabalho de parto ... 68
Sinais de suspeita de falha de progresso no trabalho de parto ... 68
Condutas diante das falhas no primeiro período (amniotomia, ocitocina) ... 68
25
Período expulsivo ... 70
MECANISMOS DO TRABALHO DE PARTO (MOVIMENTOS DO FETO) ... 71
Dequitação da placenta ... 77
Intercorrências no terceiro período ... 79
Retenção placentária ... 82
Observação e monitoração da mulher imediatamente após o parto ... 82
Cuidados com o períneo no terceiro período ... 83
Antes de avaliar o trauma genital: ... 83
Cuidados durante o reparo perineal: ... 83
Período de Greenberg (4º período)... 85
Avaliação de enfermagem no quarto período ... 86
Complicações do quarto período... 92
PUERPÉRIO ... 97
Anamnese do puerpério ... 97
Condutas ... 98
Consulta puerperal (até 42 dias após o parto) ... 99
Métodos anticoncepcionais durante o aleitamento ... 99
Divisão dos períodos do puerpério ... 101
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NO PUERPÉRIO ... 102
Complicações no puerpério ... 108
Infecção puerperal ... 109
Hemorragia Puerperal ... 111
Assistência ao puerpério ... 111
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ... 130
26
Introdução
Olá Pessoal, vamos continuar estudando Saúde da Mulher, nessa aula abordaremos a Mortalidade Materna; O Parto e o Puerpério. Animação total para dominar essa temática? Vamos nessa?
Mortalidade Materna
A mortalidade materna é uma preocupação de saúde pública atingindo desigualmente as regiões brasileiras, com maior prevalência entre mulheres das classes sociais menos favorecidas, vale destacar que esse problema é evitável em até 92% dos casos. Para estudar essa temática usaremos o Manual do Ministério da Saúde Mortalidade Materna. Vamos nessa?
Em 2004 foi lançado o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal que reconhece a vigilância do óbito materno, por intermédio da organização da investigação dos óbitos de mulheres em idade fértil e da criação dos Comitês de Mortalidade Materna como uma estratégia fundamental para o alcance dos seus objetivos.
27
Pela Portaria 204/2016 que trata das doenças de notificação compulsória, o óbito infantil e materno é de notificação compulsória de periodicidade semanal.
É importante analisar a natureza do óbito, pode ser: materno, materno tardio, não obstétrico, obstétrico direto, obstétrico indireto, não relacionado à gravidez, materno declarado ou não.
Vamos analisar o esquema abaixo e depois seguiremos com os conceitos correlacionados.
28
Vamos aos conceitos?
Morte Materna (Óbito Materno)
Morte materna é a morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez. É causada por qualquer fator relacionado ou agravado pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela. Não é considerada morte materna a que é provocada por fatores acidentais ou incidentais.
29
Morte Materna Obstétrica
As mortes maternas por causas obstétricas podem ser de dois tipos: as obstétricas diretas e as obstétricas indiretas.
Morte materna obstétrica direta
É aquela que ocorre por complicações obstétricas durante gravidez, parto ou puerpério devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas.
Ex. aborto infectado, síndromes hemorrágicas da gravidez (pré-eclâmpsia, eclâmpsia, síndrome de Hellp) e hemorragias. Além disso, as complicações do trabalho de parto e intercorrências do puerpério (infecções).
Morte materna obstétrica indireta
É aquela resultante de doenças que existiam antes da gestação ou que se desenvolveram durante esse período, não provocadas por causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez.
Ex. Hipertensão prévia, diabetes prévio, cardiopatias, hemoglobinopatias, doenças infecciosas prévias (sífilis, HIV, tétano)
Morte Materna não Obstétrica
30
Morte materna não obstétrica é a resultante de causas incidentais ou acidentais não relacionadas à gravidez e seu manejo. Também chamada por alguns autores, como morte não relacionada. Estes óbitos não são incluídos no cálculo da razão de mortalidade materna.
Morte Relacionada à Gravidez
É a morte de uma mulher durante o período gestacional ou até 42 dias após o término da gravidez, qualquer que tenha sido a causa do óbito. Corresponde, portanto, à soma das mortes obstétricas com as não obstétricas.
Morte Materna Tardia
Morte Materna Tardia é a morte de uma mulher, devido a causas obstétricas diretas ou indiretas, que ocorre num período superior a 42 dias e inferior a um ano após o fim da gravidez.
31
Esses casos não entram no cálculo da razão da mortalidade materna.
Morte materna declarada → permitem classificar o óbito como materno.
A Morte Materna é considerada declarada quando as informações registradas na Declaração de Óbito (DO) permitem classificar o óbito como materno.
Morte materna não declarada
A Morte Materna é considerada como Não Declarada quando as informações registradas na DO NÃO permitem classificar o óbito como materno. Apenas com os dados obtidos na investigação é que se descobre tratar-se de morte materna.
Morte materna presumível ou mascarada
É considerada Morte Materna Mascarada aquela cuja causa básica, relacionada ao estado gravídico-puerperal, NÃO consta na DO por falhas no preenchimento.
Ex. Acidente Vascular Cerebral, embolia e crises convulsivas.
32
Mortalidade de mulheres em idade fértila
Internacionalmente, corresponde aos óbitos de mulheres na faixa de 15 a 49 anos de idade. No Brasil, a faixa etária analisada é de 10 a 49 anos.
Quanto às causas da morte, predominaram as obstétricas diretas, com destaque para as doenças hipertensivas e as síndromes hemorrágicas.
Mulher em idade fértil
Segundo a definição internacional, é a mulher entre 15 e 49 anos de idade. No Brasil, considera-se idade fértil a faixa etária entre 10 a 49 anos.
A definição brasileira de idade fértil teve como base a experiência dos Comitês de Morte Materna, as estatísticas de registros vitais e de procedimentos médicos realizados, que revelam a ocorrência de gravidez em mulheres com menos de 15 anos.
Razão de mortalidade materna
Relaciona as Mortes Maternas Obstétricas Diretas e Indiretas com o número de Nascidos Vivos, e é expresso por 100.000 Nascidos Vivos.
Frequentemente, a Razão de Mortalidade Materna é chamada de “Taxa” ou
“Coeficiente”. Contudo, ela só poderia ser designada assim se o seu denominador fosse o número total de gestações.
Veja como caiu na prova!
33
(FGV FIOCRUZ 2010) O denominador da razão de mortalidade materna é constituído por:
a) mulheres grávidas.
b) mulheres em idade fértil.
c) mortes de mulheres durante a gravidez.
d) nascidos vivos.
e) mortes de mulheres em idade fértil.
Comentários:
A mortalidade materna possui denominador de nascidos vivos, observe na fórmula:
Resposta Correta:
Letra D
(FGV TJ-PI 2015) O indicador Razão de Mortalidade Materna diz respeito ao número de óbitos maternos por:
a) 10 nascidos vivos;
b) 100 nascidos vivos;
c) 1.000 nascidos vivos;
d) 10.000 nascidos vivos;
e) 100.000 nascidos vivos.
Comentários:
Número de óbitos maternos, por 100 mil nascidos vivos de mães residentes em determinado espaço geográfico, no ano considerado
Resposta Correta:
34
Letra E
Principais Causas de Mortalidade Materna
1° Síndromes Hipertensivas 2º Hemorragias
3º Infecção puerperal 4º Aborto
Veja como foi cobrada!
(FUNCAB Prefeitura de Jí Parana-RO 2013) Identifique as principais causas de morte materna no Brasil, em ordem decrescente de prevalência.
a) hemorragias, aborto, hipertensão arterial e infecção puerperal b) hipertensão arterial, hemorragias, infecção puerperal e aborto c) aborto, infecção puerperal, hemorragias e hipertensão arterial d) cardiopatias, diabetes mellitus, hipertensão arterial e aborto e) cardiopatias, hemorragias, infecção puerperal e aborto
Comentários:
Observe que a hipertensão é a principal causa, a alternativa B é a única que já inicia com essa intercorrência.
Resposta Correta:
Letra B.
(UFG Prefeitura de Goiânia-GO 2012) J.L.M., 30 anos, às 20h30min, por parto normal, deu a luz um feto vivo, sexo feminino, sem má-formação aparente. Após
35
uma hora, a puérpera apresentou hemorragia por atonia uterina, ocorrendo seu óbito. Neste caso, considera-se que a morte materna foi
a) obstétrica direta.
b) obstétrica indireta.
c) tardia obstétrica direta.
d) tardia obstétrica indireta.
Comentários:
Por ser relacionado ao parto e causar hemorragia por falta dessa contração uterina é uma causa de mortalidade materna direta.
Reveja esse conceito:
Morte materna obstétrica direta é aquela que ocorre por complicações obstétricas durante gravidez, parto ou puerpério devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas.
Ex. aborto infectado, síndromes hemorrágicas da gravidez (pré-eclâmpsia, eclâmpsia, síndrome de Hellp) e hemorragias. Além disso, as complicações do trabalho de parto e intercorrências do puerpério (infecções).
Resposta Correta:
Letra A.
(COMPERVE UFRN 2011) De acordo com o Ministério da Saúde do Brasil, as causas mais frequentes de morte materna são as obstétricas diretas. São exemplos dessas causas
a) doenças hipertensivas e síndromes hemorrágicas.
b) síndromes hemorrágicas e violência doméstica.
c) infecções puerperais e partos cirúrgicos.
36
d) discrasias sanguíneas e partos domiciliares.
Resposta Correta:
Letra A.
Medidas para reduzir a mortalidade materna
Dentre as principais medidas que favoreceram a redução da mortalidade materna estão:
1. A Rede Cegonha com melhoria do acesso aos serviços de saúde no pré-natal, parto e puerpério);
2. A atenção adequada no pré-natal - um sistema ágil de referência hospitalar; e 3. A qualificação da assistência ao parto.
(FUNDEP HRTN - MG 2015) “A Razão de Mortalidade Materna (RMM) estima o risco de morte de mulheres ocorrida durante a gravidez ou até 42 dias após o seu término, independentemente da sua duração, por qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou seu manejo, mas não por causas acidentais ou
incidentais”
WHO, 2010.
“No Brasil, nas últimas décadas, iniciativas vêm sendo desenvolvidas com o propósito de melhorar a cobertura e a qualidade das informações sobre mortes maternas, entre as quais, a implantação e estruturação de comitês de mortalidade materna e a institucionalização da vigilância do óbito materno.”
Sobre a situação da mortalidade materna no Brasil, é CORRETO afirmar:
37
a) As mortes maternas podem ser classificadas como produzidas por causas obstétricas diretas ou indiretas. As causas diretas decorrem de doenças preexistentes ou que se desenvolveram durante a gestação e que foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da gestação. As causas indiretas resultam de complicações surgidas durante a gravidez, o parto ou o puerpério, como hipertensão gestacional, hemorragias, aborto, infecção puerperal e anormalidades da contração uterina.
b) No Brasil, as duas principais causas específicas de morte materna são a hipertensão e a hemorragia, seguidas pela infecção puerperal e as complicações relacionadas ao aborto.
c) A meta de redução da mortalidade materna no Brasil, definida pelos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) para 2020, é um valor igual ou inferior a 35 óbitos maternos por grupo de 100 mil nascidos vivos. De acordo com esses números, considera-se animadora a projeção para o alcance da meta dos ODM para o final do ano de 2015.
d) Os determinantes sociais, tais como o início precoce da atividade sexual, a violência, a desnutrição, a anemia, a gravidez indesejada, a falta de acesso ao aborto seguro e legal e a serviços de assistência de qualidade na atenção ao pré-natal, ao parto e no puerpério, constituem problemas de ordem social e não têm relação com a saúde, tão pouco com os altos índices da mortalidade materna no Brasil.
Comentários:
Letra A, é o contrário: As causas INDIRETAS decorrem de doenças preexistentes ou que se desenvolveram durante a gestação e que foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da gestação. As causas DIRETAS resultam de complicações surgidas durante a gravidez, o parto ou o puerpério, como hipertensão gestacional, hemorragias, aborto, infecção puerperal e anormalidades da contração uterina.
Letra C. Dentre os objetivos de desenvolvimento do milênio o OBJETIVO nº 5 é MELHORAR A SAÚDE DA GESTANTE. Observe as metas no site: http://www.odmbrasil.gov.br/o-brasil-
38
e-os-odm: Segundo estimativas da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, a razão da mortalidade materna era de 141 por 100 mil nascidos vivos em 1990 e declinou para 68 por 100 mil nascidos vivos em 2010. Entre janeiro e setembro de 2011, a mortalidade materna diminui 21%. Ocorreram 1.038 óbitos por complicações na gravidez e no parto, contra 1.317 no mesmo período de 2010. A meta foi atingir 35 óbitos por 100 mil nascidos vivos em 2015.
O governo federal criou o “Saúde Mais Perto de Você” e o “Rede Cegonha”, que é composto por quatro componentes: pré-natal; parto e nascimento; puerpério e atenção integral à saúde da criança; e sistema logístico, com transporte sanitário e regulação.
Letra D. Todos esses dados têm correlação com a mortalidade materna.
Resposta Correta:
Letra B.
PARTO
A assistência ao parto é o conjunto de condutas e procedimentos que visam a promoção do parto e nascimentos saudáveis e a prevenção da morbimortalidade materna, fetal e perinatal, com a utilização de tecnologia apropriada.
Nessa aula abordaremos:
39
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO
As Condições para diagnóstico de trabalho de parto são:
1. Contrações uterinas rítmicas e dolorosas → O padrão contrátil inicial é, geralmente, de uma contração a cada 3-5 minutos e que dura entre 20 e 60 segundos.
2. Apagamento do colo do útero; e 3. Dilatação.
Indicadores menos precisos do trabalho de parto ou de Falso trabalho de parto
É caracterizado por atividade uterina aumentada, permanecendo, entretanto, um padrão de contrações descoordenadas. Algumas vezes, essas contrações são bem perceptíveis, no entanto, cessam em seguida e a cérvice uterina não apresenta dilatação.
Tal situação promove um alto grau de ansiedade e expectativa sobre a premência do nascimento, sendo um dos principais motivos que levam as gestantes a procurar o hospital.
40
O profissional deve estar atento para tais acontecimentos, a fim de evitar uma admissão precoce, intervenções desnecessárias e estresse familiar, ocasionando uma experiência negativa de trabalho de parto, parto e nascimento.
A perda do tampão mucoso ou “sinal” e a formação da bolsa das águas são indicadores menos precisos do trabalho de parto, na medida em que existem grandes variações individuais entre o aparecimento desses sinais e o início real do trabalho de parto.
Perda de tampão mucoso e formação da bolsa de águas são indicadores menos precisos do trabalho de parto.
Para fazer o diagnóstico do trabalho de parto é necessário fazer uma boa avaliação materna e fetal, evitando riscos desnecessários.
Vamos acompanhar essa avaliação materna?
41
O exame físico da gestante deve incluir:
▪ Medida dos dados vitais (pressão arterial, pulso e temperatura);
▪ Avaliação das mucosas para inferir a presença ou não de anemia;
▪ Presença ou não de edema e varizes nos membros inferiores; e
▪ Ausculta cardíaca e pulmonar.
Por sua vez o exame obstétrico na admissão da gestante para o trabalho de parto inclui:
▪ Ausculta da frequência cardíaca fetal (antes, durante e após a contração);
▪ Medida da altura uterina.
▪ Palpação obstétrica (para determinar a situação, posição, apresentação e insinuação).
Veja como o diagnóstico do trabalho de parto foi cobrado na prova!
(AOCP EBSERH 2015) O diagnóstico do trabalho de parto pode ser considerado de forma esquemática como
a) contrações dolorosas que duram de 20 a 40 segundos, e perda do tampão mucoso.
b) contrações dolorosas, rítmicas (no mínimo 2 em 10 minutos) com duração de 50 a 60 segundos. Colo apagado, nas primíparas e dilatado para 2 cm, nas multíparas semi- apagado e com 3 cm de dilatação. Formação da bolsa das águas. Perda do tampão mucoso.
c) perda do tampão mucoso, colo apagado e dilatado e contrações uterinas.
d) formação da bolsa das águas, colo dilatado em 1 cm e contrações dolorosas com duração de 30 segundos.
42
e) colo dilatado nas primíparas e apagado nas multíparas e contrações dolorosas.
Comentários:
Segundo REZENDE & MONTENEGRO (1980) “Obstetrícia fundamental” segue os parâmetros para o diagnóstico de trabalho de parto:
1. Contrações dolorosas, rítmicas (no mínimo duas em 10 minutos), que se estendem a todo o útero e têm duração de 50 a 60 segundos;
2. Colo apagado, nas primíparas, e dilatado para 2cm; nas multíparas, semi-apagado e com 3cm de dilatação;
3. Formação da bolsa das águas;
4. Perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento do colo".
Resposta Correta:
Letra B.
Estudarmos cada uma dessas fases e as condutas sugeridas pela nova diretriz do Ministério da Saúde, vamos analisar os principais aspectos que envolvem essa temática.
Em fevereiro de 2017 o Ministério da Saúde aprovou a PORTARIA Nº 353, de 14 de fevereiro de 2017 que aprova diretrizes para o parto normal no Brasil.
O objetivo dessa política é reduzir os "altos índices" de intervenções consideradas desnecessárias, entre as quais a indicação exagerada das cesarianas e episiotomias.
43
Saiba abaixo os procedimentos que, segundo as novas diretrizes, devem ser evitados, quando possível:
• Episiotomia (corte no períneo);
• Uso do hormônio ocitocina para acelerar a saída do bebê;
• Cesariana;
• Aspiração do nariz e da faringe do recém-nascido;
• Técnica conhecida como "manobra de Kristeller", quando se pressiona o útero da mulher para ajudar a expulsão da criança;
• Uso do fórceps;
• Lavagem intestinal antes do parto;
• Raspagem dos pelos pubianos;
• Rompimento da bolsa;
• Corte precoce do cordão umbilical (os médicos deverão esperar de 1 a 5 minutos ou até cessar a pulsação).
Vamos detalhar esses aspectos com base no Manual do Ministério da Saúde (MS) “Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal” que foi regulamentado pela Portaria GM/MS 358/2017.
Objetivos dessa política:
1. Promover mudanças na prática clínica, uniformizar e padronizar as práticas mais comuns utilizadas na assistência ao parto normal;
2. Diminuir a variabilidade injustificada de condutas entre os profissionais no processo de assistência ao parto;
3. Reduzir intervenções desnecessárias no processo de assistência ao parto normal e consequentemente os seus agravos;
4. Difundir e aumentar as melhores práticas baseadas em evidências na assistência ao parto normal;
5. Fazer recomendações contra ou a favor de determinadas práticas sem substituir o julgamento individual do profissional, da parturiente e dos pais em relação à
44
criança, no processo de decisão no momento de cuidados individuais.
As diretrizes determinadas pelo MS em 2016 e consolidadas em 2017 servem para as gestações normais e sem intercorrências clínicas, incluindo:
• Mulheres em trabalho de parto com parto normal planejado (espontâneo ou induzido) entre 37 e 42 semanas de gestação com feto único, vivo e em apresentação cefálica;
• Gestantes com ruptura prematura de membranas no termo ou imediatamente antes do parto;
• Parturientes que apresentarem eliminação de mecônio imediatamente antes ou durante o trabalho de parto;
• Anormalidades ou complicações mais comuns encontradas na assistência ao trabalho de parto e parto em todas as suas fases;
• Recém-nascido normal imediatamente após o parto e nas primeiras horas de vida.
• Recém-nascido imediatamente após o parto na presença de líquido meconial.
• Recém-nascido normal em alojamento conjunto e no momento da alta.
• Aleitamento materno e estímulo à amamentação.
NÃO estão incluídas nessa diretriz:
• Mulheres em trabalho de parto prematuro (antes de 37 semanas de gestação);
• Manejo de outras anormalidades ou complicações do trabalho de parto e parto não constantes da diretriz;
• Mulheres com diagnóstico de morte fetal e/ou com complicações da gestação tais como desordens hipertensivas, diabetes, gravidez múltipla, restrição de crescimento fetal, apresentações anômalas, etc;
• Métodos e técnicas de indução do parto;
• Técnicas de parto vaginal operatório ou cesariana;
45
• Mulheres que necessitem de cuidados adicionais por infecção pelo HIV, herpes genital, estreptococo do grupo B ou outras infecções;
• Tratamento da hemorragia pós-parto
Atenção ao conceito de parto normal pelo MS:
Segundo o Ministério da Saúde, entende-se como parto normal ou espontâneo aquele que não foi assistido por fórceps, vácuo extrator ou cesariana, podendo ocorrer intervenções baseadas em evidências, em circunstâncias apropriadas, para facilitar o progresso do parto e um parto vaginal normal, tais como:
▪ Estimulação do trabalho de parto com ocitocina
▪ Ruptura artificial de membranas
▪ Alívio farmacológico da dor (peridural, opióides, óxido nitroso)
▪ Alívio não farmacológico da dor
▪ Manejo ativo do terceiro período
(AOCP EBSERH 2015) Segundo a Portaria Nº 11, de 7 de Janeiro de 2015, parto normal é considerado como o
a) trabalho de parto de início espontâneo, sem indução, sem aceleração, sem utilização de intervenções como fórceps ou cesariana e sem uso de anestesia geral, raquiana ou peridural durante o trabalho de parto e o parto.
b) trabalho de parto de início espontâneo, podendo ser induzido se necessário.
c) trabalho de parto de início espontâneo, sem indução. Se necessário, uso de anestesia geral, raquiana ou peridural durante o trabalho de parto e o parto.
d) trabalho de parto de início espontâneo, sem indução. Se necessário, acrescentar aceleração, sem utilização de intervenções como fórceps ou cesariana.
e) trabalho de parto de início espontâneo. Se necessário indução, aceleração, utilização de intervenções como fórceps ou cesariana, uso de anestesia geral, raquiana ou peridural durante o trabalho de parto e o parto.
46
Comentários:
A Portaria do MS 11/2015 Redefine as diretrizes para implantação e habilitação de Centro de Parto Normal (CPN), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), para o atendimento à mulher e ao recém-nascido no momento do parto e do nascimento, em conformidade com o Componente PARTO E NASCIMENTO da Rede Cegonha.
Resposta Correta:
Letra B.
Vamos aprender alguns conceitos abordados nessa Portaria?
Parto normal:
Trabalho de parto de início espontâneo, sem indução, sem aceleração, sem utilização de intervenções como fórceps ou cesariana e sem uso de anestesia geral, raquiana ou peridural durante o trabalho de parto e parto.
Parto de baixo risco:
Parturiente com gestação atual considerada de baixo risco e história reprodutiva sem fatores de risco materno e fetal, com avaliação obstétrica no momento da admissão que evidencie um trabalho de parto eutócico;
Atenção humanizada ao parto e nascimento:
Respeito ao parto como experiência pessoal, cultural, sexual e familiar, fundamentada no protagonismo e autonomia da mulher, que participa ativamente com a equipe das decisões referentes ao seu parto;
47
Alojamento conjunto:
Uma unidade de cuidados hospitalares em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe, 24 (vinte e quatro) horas por dia, no mesmo ambiente, até a alta hospitalar;
Vamos traçar as principais recomendações dessa nova diretriz?
1. Local de assistência ao parto
Incluindo partos no domicílio, Centro de Parto Normal extra, peri ou intra hospitalar e maternidade. Porém é necessário assegurar que todas as mulheres que optarem pelo planejamento do parto fora do hospital tenham acesso em tempo hábil e oportuno a uma maternidade, se houver necessidade de transferência.
2. Profissional que assiste ao parto
Partos de baixo risco que se mantenham dentro dos limites da normalidade podem ser realizados tanto por médico obstetra quanto por enfermeira obstétrica.
Antes do parto
É importante informar as mulheres sobre as seguintes questões:
a) Benefícios e riscos da indução do parto (indicações médicas e eletivas);
b) A necessidade de escolha de um acompanhante pela mulher para o apoio durante o parto.
c) Estratégias de manejo da dor e métodos disponíveis na unidade, descrevendo os riscos e benefícios de cada método (farmacológicos e não farmacológicos);
48
d) Organização do local de assistência ao parto, limitações (física, recursos disponíveis) relativos à unidade, bem como disponibilidade de certos métodos e técnicas;
e) Os diferentes estágios do parto e as práticas utilizadas pela equipe para auxiliar as mulheres em escolhas bem informadas.
Dieta durante o trabalho de parto
Mulheres em trabalho de parto podem ingerir líquidos, de preferência soluções isotônicas ao invés de somente água.
Mulheres em trabalho de parto que NÃO estiverem sob efeito de opióides ou NÃO apresentarem fatores de risco iminente para anestesia geral podem ingerir uma dieta leve.
Os antagonistas H2 e antiácidos não devem ser utilizados de rotina para mulheres de baixo risco para anestesia geral durante o trabalho de parto.
As mulheres que receberem opióides ou apresentarem fatores de risco que aumentem a chance de uma anestesia geral devem receber antagonistas H2 ou
49
antiácidos.
Avaliação do bem-estar fetal em parturientes de baixo risco
Deve ser realizada com ausculta intermitente, em todos os locais de parto:
• Utilizar estetoscópio de Pinard ou sonar Doppler;
• Realizar a ausculta imediatamente após uma contração, por pelo menos 1 minuto e a cada 30 minutos, registrando como uma taxa única;
• Registrar acelerações e desacelerações se ouvidas;
• Palpar o pulso materno se alguma anormalidade for suspeitada para diferenciar os batimentos fetais e da mãe.
Estratégias e métodos não farmacológicos de alívio da dor no trabalho de parto
Vamos observar quais os métodos de controle álgico?
• Imersão em água → Sempre que possível deve ser oferecido à mulher a imersão em água para alívio da dor no trabalho de parto.
50
• Massagens → Se uma mulher escolher técnicas de massagem durante o trabalho de parto que tenham sido ensinadas aos seus acompanhantes, ela deve ser apoiada em sua escolha.
A injeção de água estéril não deve ser usada para alívio da dor no parto.
A estimulação elétrica transcutânea não deve ser utilizada em mulheres em trabalho de parto estabelecido.
• Acupuntura, hipnose → podem ser oferecidas às mulheres que desejarem usar essa técnica durante o trabalho de parto, se houver profissional habilitado e disponível para tal.
• Música → Apoiar que sejam tocadas as músicas de escolha da mulher durante o trabalho de parto.
• Áudio-analgesia e aromaterapia → Por se tratar de intervenções não invasivas e sem descrição de efeitos colaterais, não se deve coibir as mulheres que desejarem usar esses métodos durante o trabalho de parto.
(IBFC Prefeitura de São Paulo - SP 2016) Revisão Cochrane foi realizada, sobre os banhos mornos na primeira faze do trabalho de parto, é correto afirmar que:
a) Provocam aumento na duração do trabalho de parto, mas diminuem a dor.
b) Diminuem a duração do trabalho de parto, mas aumentam a necessidade de anestesia peridural.
c) Reduzem a necessidade de analgesia peridural, sem afetar negativamente a duração do trabalho de parto.
51
d) Reduzem as taxas de parto cirúrgico, mas aumentam a necessidade de analgesia peridural.
e) Diminuem a duração do trabalho de parto e as taxas de parto cirúrgico.
Comentários:
O Ministério da saúde recomenda que sempre que possível deve ser oferecido à mulher a imersão em água para alívio da dor no trabalho de parto
Resposta Correta:
Letra C.
Analgesia inalatória
O óxido nitroso a 50% em veículo específico pode ser oferecido para alívio da dor no trabalho de parto, quando possível e disponível, mas deve-se informar às mulheres que elas podem apresentar náuseas, tonteiras, vômitos e alteração da memória.
Analgesia intramuscular e endovenosa
Toda gestante que desejar opioides (EV ou IM) deve ser informada que os mesmos oferecem alívio limitado da dor e apresentam efeitos colaterais significativos para ela (náuseas, sonolência e tonteira) assim como para a criança (depressão respiratória ao nascer e sonolência que pode durar vários dias).
As mulheres também devem ser informadas que os opioides podem interferir negativamente na amamentação.
O remifentanil pode ser utilizado (em bomba de infusão endovenosa) visando menor interferência no desfecho fetal, porém por ser um agente mais potente que os demais, deve ser utilizado em doses progressivas e por profissional familiarizado com a técnica.
52
Diante da administração de opioides (EV ou IM) utilizar concomitantemente um antiemético. Até duas horas após a administração de opioides (EV ou IM) e/ou se sentirem sonolentas, as mulheres NÃO devem entrar em piscina ou banheira.
Analgesia com opioides é acompanhada de aumento na complexidade da assistência ao parto, como por exemplo: maior necessidade de monitorização e acesso venoso.
Uma vez que a segurança da realização de analgesia farmacológica no ambiente extrahospitalar ainda não foi estabelecida, esta é restrita ao complexo hospitalar, seja bloco cirúrgico ou PPP (sala de pré-parto, parto e pós-parto).
Analgesia regional
A analgesia regional de parto deve ser previamente esclarecida e discutida com a gestante durante o período antenatal. Ênfase em risco (associação com desfechonegativo, efeitos adversos e complicações maiores) e benefícios (alívio da dor).
Isto pode se dar em formato de consulta individual ou coletiva (grupos de discussão pré-parto).
A analgesia regional é acompanhada de aumento na complexidade da assistência ao parto, como por exemplo: maior necessidade de monitorização e acesso venoso.
Uma vez que a segurança da realização de analgesia farmacológica no ambiente extrahospitalar ainda não foi estabelecida, esta é restrita ao complexo hospitalar.
Ruptura Prematura de Membranas (RPM) no termo
• Não realizar exame especular se o diagnóstico de ruptura das membranas for evidente.
53
• Se houver dúvida em relação ao diagnóstico de ruptura das membranas realizar um exame especular. Evitar toque vaginal na ausência de contrações.
• Explicar às pacientes com ruptura precoce de membranas no termo que: o risco de infecção neonatal grave é de 1%, comparado com 0,5% para mulheres com membranas intactas.
• 60% das mulheres com ruptura precoce de membranas no termo entrará em trabalho de parto dentro de 24 horas.
• A indução do trabalho de parto é apropriada dentro das 24 horas após a ruptura precoce das membranas.
Até que a indução do trabalho de parto seja iniciada ou se a conduta expectante for escolhida pela gestante para além de 24 horas:
a) Não realizar coleta de swab vaginal-anal e dosagem da proteína C-reativa materna.
b) Para detectar qualquer infecção, aconselhar a mulher a medir sua temperatura a cada 4 horas durante o período de observação e comunicar imediatamente qualquer alteração na cor ou cheiro das perdas vaginais.
c) Informar à paciente que tomar banho não está associado com um aumento da infecção, mas ter relações sexuais pode estar.
Avaliar a movimentação fetal e a frequência cardíaca fetal na consulta inicial e depois a cada 24 horas após a ruptura precoce das membranas, enquanto a paciente não entrar em trabalho de parto, e aconselhá-la a comunicar imediatamente qualquer diminuição nos movimentos fetais.
Se o trabalho de parto não se iniciar dentro de 24 horas após a ruptura precoce das membranas, a paciente deve ser aconselhada a ter o parto onde haja acesso a serviços neonatais.
54
Estágios do trabalho de parto
Nos tratados clássicos de obstetrícia, os fenômenos maternos do parto compreendem a dilatação do colo e a formação completa do segmento inferior, cuja evolução clínica é dividida em 4 períodos: Dilatação, Expulsão, Dequitação e 4° período de Greenberg. Nesse momento da aula vamos abordar as intervenções a partir de cada um dos 04 estágios do trabalho de parto:
(EBSERH/IAOCP/2014) A evolução clínica do parto pode ser dividida em 4 períodos. Assinale a alternativa correta para a sequência destes períodos.
a) Período de Greenberg; Dequitação; Dilatação; Expulsão.
55
b) Dequitação; Dilatação; Expulsão; Período de Greenberg.
c) Período de Greenberg; Dilatação; Expulsão; Dequitação.
d) Dilatação; Expulsão; Dequitação; Período de Greenberg.
e) Dilatação; Expulsão; Período de Greenberg; Dequitação.
Comentário:
Observe que a nossa questão simplesmente perguntou a sequência dos períodos do parto, lembre-se de memorizar:
Resposta Correta:
Letra D.
Dilatação
A dilatação é dividida na fase latente e na fase ativa. É importante separar o início do trabalho de parto (latência) e trabalho de parto estabelecido (ativo).
56
Nas diretrizes do MS vamos encontrar as condutas a serem observadas durante o primeiro período do parto, vamos entendê-las?
Observações e monitoração no primeiro período do parto
Registrar as seguintes observações no primeiro período do trabalho de parto:
1. Frequência das contrações uterinas de 1 em 1 hora;
2. Pulso de 1 em 1 hora;
3. Temperatura e PA de 4 em 4 horas;
4. Frequência da diurese;
5. Exame vaginal de 4 em 4 horas ou se houver alguma preocupação com o progresso do parto ou em resposta aos desejos da mulher (após palpação abdominal e avaliação de perdas vaginais).
Partograma
Um partograma com linha de ação de 4 horas deve ser utilizado para o registro do progresso do parto, modelo da OMS ou equivalente.
Você conhece um partograma? Ele é um instrumento de acompanhamento do trabalho de parto que auxilia no controle e acompanhamento do trabalho de parto com qualidade.
Esse acompanhamento gráfico permite acompanhar a evolução do parto, diagnosticar alterações e evitar intervenções desnecessárias.
(AOCP EBSERH 2015) Sobre a Resolução Normativa - RN nº 368, de 6 de janeiro de 2015 que entrará em vigor 06/07/2015, é INCORRETO afirmar que
a) o partograma é um documento gráfico no qual são feitos os registros do desenvolvimento do trabalho de parto, das condições maternas e fetais.
57
b) pode ser utilizado qualquer modelo de partograma, desde que contenha os dados mínimos indicados pela OMS.
c) nos casos em que o partograma não for utilizado este deverá ser substituído por um relatório médico detalhado.
d) o preenchimento do partograma é considerado parte integrante do processo para pagamento do procedimento parto.
e) o partograma é um instrumento que deve ser utilizado quando há necessidades clínicas, sendo assim, o documento não é de uso obrigatório.
Comentários:
O partograma deve ser iniciado e preenchido corretamente para todas as mulheres em trabalho de parto, pela OMS seu uso é obrigatório.
Resposta Correta:
Letra E.
Vamos conhecê-lo?
Fonte: https://saudedamulherufal.wordpress.com/tag/preenchimento-do-partograma/
58
No partograma podemos acompanhar a dilatação e a descida do Plano de Lee (em qual local a cabeça do bebê se encontra). Por meio do partograma controlamos as horas do trabalho de parto, os batimentos cardíacos fetais, as contrações (quantidade, ritmo e qualidade), além de descrever quais medicamentos que a parturiente usou.
Partograma é a representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias.
Como fazer um partograma?
Para a construção do partograma, algumas observações são necessárias, exigindo da equipe uma padronização completa.
1. No partograma cada divisória corresponde a uma hora na abscissa (eixo x) e a um centímetro de dilatação cervical e de descida da apresentação na ordenada (eixo y).
2. Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas a três contrações eficientes em 10 minutos, dilatação cervical mínima de 3 cm). Em caso de dúvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade de dilatação de 1cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, confirma o diagnóstico de fase ativa do trabalho de parto.
3. Após o primeiro registro de dilatação, traça-se a LINHA DE ALERTA (indica-se uma coluna (1 hora) após a 1ª e 1 cm acima de dilatação);
59
A LINHA DE AÇÃO é traçada imediatamente 4 horas após a linha de alerta;
A dilatação cervical é representada por triângulos e a descida da apresentação por uma circunferência;
A dilatação está representada à esquerda em centímetros e a altura da apresentação, à direita, segundo o Plano de De Lee;
4. Realizam-se toques vaginais subsequentes, a cada duas horas, respeitando em cada anotação o tempo expresso no gráfico. Em cada toque deve-se avaliar a dilatação cervical, a altura da apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das águas e do líquido amniótico, quando a bolsa estiver rota – por convenção, registra-se a dilatação cervical com um triângulo e a apresentação e respectiva variedade de posição são representadas por uma circunferência.
5. O padrão das contrações uterinas e dos batimentos cardíacos fetais, a infusão de líquidos e drogas e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados.
Você sabia que a OMS tornou obrigatório o partograma nas maternidades desde 1994? Pois é, esse instrumento facilita o acompanhamento do trabalho de parto por principiantes e a passagem de plantão do pré-parto, favorecendo também a utilização racional de ocitócicos e analgesia.
60
(UNIRIO 2012) Para a efetiva humanização da assistência à mulher em seu ciclo gravídico puerperal são necessárias adequações da estrutura física das unidades de saúde, aquisição e manutenção de equipamentos, mudança da postura/atitude dos profissionais e das gestantes diante do fenômeno do parto e do controle da dor. É considerado um instrumento de importância fundamental no diagnóstico dos desvios da normalidade, durante o trabalho de parto,
a) Cartão de pré-natal.
b) Partogama.
c) Cristeler.
d) Prontuário.
e) Ultrassonografia.
Comentários:
O partograma ajuda na detecção de desvios no trabalho de parto.
Resposta Correta:
Letra B.
(AOCP EBSERH 2015) Considere o partograma a seguir e aponte a alternativa que apresenta o diagnóstico correto.
61
a) Parada Secundária da Descida.
b) Parada Secundária da Dilatação.
c) Período Pélvico Prolongado.
d) Parto Precipitado.
e) Fase Ativa Prolongada.
Comentários:
Letra B. Parada Secundária da Dilatação: caracteriza-se pela persistência da mesma dilatação evidenciada por dois TVs sucessivos com intervalo de 2 horas ou mais estando a parturiente em trabalho de parto ativo. Pode atingir as linhas de alerta e ação e tem como principal causa a desproporção fetopélvica. É frequentemente associada à sofrimento fetal.
Segue a imagem dessa situação:
62
Observe na imagem acima que o tempo passa e a dilatação não consegue progredir (triângulos).
Letra C. Período Pélvico Prolongado: distingue-se pela descida lenta da apresentação. Resulta principalmente da ineficácia das contrações uterinas. Pode ser corrigida pela administração de ocitocina, realização de amniotomia ou utilização do fórcipe.
Observe a imagem abaixo:
63
Observe que o feto desceu (círculos), mas não consegue nascer.
Letra D. Parto Taquitócico/Precipitado: é o trabalho de parto no qual a dilatação cervical e descida/expulsão do feto ocorrem em um período de 4 horas ou menos. Neste caso, o útero é hipercinético e pode ocorrer sofrimento fetal, visto que no momento da contração o nível de oxigênio é diminuído para o feto. Esse tipo de parto pode ocorrer espontaneamente ou pelo uso indiscriminado de ocitócitos.
64
Letra E. Fase Ativa Prolongada: manifesta-se com dilatação progressiva, porém lenta demais, com velocidade inferior a 1cm/hora. Percebe-se que a dilatação ultrapassa facilmente a linha de alerta, podendo chegar à linha de ação. Na maioria das vezes a causa decorre das contrações ineficazes do útero, podendo ser corrigida com a administração de ocitócitos e, às vezes, amniotomia.
Letra A. Observe que com o passar do tempo o feto não consegue descer no plano de LEE.
Para responder essa questão vamos utilizar as explicações do site:
https://saudedamulherufal.files.wordpress.com/2012/03/taquitc3b3cico.png, que traduz bem esse resumo e apresentando as imagens explicativas de cada uma das respectivas distorcias e usou como referência o livro de REZNEDE 2008.
Parada Secundária Da Descida: caracteriza-se pela parada da descida da apresentação mesmo o colo estando com 100% de dilatação no intervalo mínimo de 1 hora. A principal causa é a desproporção fetopélvica.
Resposta Correta:
65
Letra A.
(AOCP EBSERH 2015) Para a construção do partograma, algumas observações são necessárias. Sobre elas, aponte a alternativa correta.
a) Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas contrações eficientes em 10 minutos, dilatação cervical mínima de 1 cm).
b) Em cada toque deve-se avaliar a dilatação cervical. A altura da apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das águas e do líquido amniótico são avaliadas somente na USG obstétrica.
c) Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (cinco contrações eficientes em 5 minutos, dilatação cervical mínima de 4 cm).
d) Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas a três contrações eficientes em 10 minutos, dilatação cervical mínima de 3 cm).
e) Por convenção, registra-se a dilatação cervical com uma circunferência e a apresentação e respectiva variedade de posição são representadas por um triângulo.
Comentários:
Letra A e C. Erradas. O primeiro registro do partograma deve ser feito no início da fase ativa (mínimo de 03 cm de dilatação e contrações regulares – 2 a 3 em 10 min);
Letra B. Errada, esses dados são obtidos por meio do toque vaginal.
Letra E. A dilatação cervical é representada por triângulos e a descida da apresentação por uma circunferência.
Resposta Correta:
Letra D.
Avaliação da mulher no primeiro período do parto (dilatação)
66
É importante avaliar os seguintes aspectos na mulher, em busca de anormalidades que aumente o risco do trabalho de parto:
• Pulso >120 bpm em 2 ocasiões com 30 minutos de intervalo
• PA sistólica ≥ 160 mmHg OU PA diastólica ≥ 110 mmHg em uma única medida
• PA sistólica ≥ 140 mmHg OU diastólica ≥ 90 mmHg em 2 medidas consecutivas com 30 minutos de intervalo
• Proteinúria de fita 2++ ou mais E uma única medida de PA sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg
• Temperatura de 38°C ou mais em uma única medida OU 37,5°C ou mais em 2 ocasiões consecutivas com 1 hora de intervalo
• Qualquer sangramento vaginal, exceto eliminação de tampão
• Presença de mecônio significativo
• Dor relatada pela mulher que difere da dor normalmente associada às contrações
• Progresso lento confirmado do primeiro e segundo períodos do trabalho de parto
• Solicitação da mulher de alívio da dor por analgesia regional
• Emergência obstétrica – incluindo hemorragia anteparto, prolapso de cordão, hemorragia pós-parto, convulsão ou colapso materno ou necessidade de ressuscitação neonatal avançada
• Placenta retida
• Lacerações perineais de terceiro e quarto graus ou outro trauma perineal complicado
Observações fetais que aumentam o risco do parto
1. Qualquer apresentação anômala, incluindo apresentação de cordão 2. Situação transversa ou oblíqua
3. Apresentação cefálica alta (-3/3 De Lee) ou móvel em uma nulípara
67
4. Suspeita de restrição de crescimento intrauterino ou macrossomia 5. Suspeita de anidrâmnio ou polihidrâmnio
6. Frequência cardíaca fetal (FCF) < 110 ou > 160 bpm 7. Desacelerações da FCF à ausculta intermitente.
Presença de mecônio
Se mecônio significativo (verde escuro ou preto, grosso, tenaz, contendo grumos) estiver presente assegurar que profissionais treinados em suporte avançado de vida neonatal estejam presentes no momento do parto.
Outras variações da cor do líquido amniótico podem indicar sofrimento fetal.
Vejamos:
Intervenções e medidas de rotina no primeiro período do parto
• O enema NÃO deve ser realizado de forma rotineira durante o trabalho de parto.
• A tricotomia pubiana e perineal NÃO deve ser realizada de forma rotineira durante o trabalho de parto.
• A amniotomia precoce, associada ou não à ocitocina, NÃO deve ser realizada de rotina em mulheres em trabalho de parto que estejam progredindo bem.
• As mulheres devem ser encorajadas a se movimentarem e adotarem as posições que lhes sejam mais confortáveis no trabalho de parto.
68
Falha de progresso no primeiro período do trabalho de parto
Se houver suspeita de falha de progresso no primeiro estágio do trabalho de parto levar em consideração: paridade, dilatação e mudanças cervicais, contrações uterinas, altura e posição da apresentação, estado emocional da mulher, referência ou solicitação de assistência profissional apropriada.
Sinais de suspeita de falha de progresso no trabalho de parto
1. Dilatação cervical menor que 2 cm em 4 horas para as primíparas
2. Dilatação cervical menor que 2 cm em 4 horas ou um progresso lento do trabalho de parto para as multíparas
3. Mudanças na intensidade, duração e frequência das contrações uterinas.
Condutas diante das falhas no primeiro período (amniotomia, ocitocina)
Diante da suspeita de falha de progresso no primeiro estágio do trabalho de parto, considerar a realização de amniotomia se as membranas estiverem íntegras.
O médico deverá realizar uma revisão e diagnosticar a falha de progresso e decidir sobre as opções de manejo, incluindo o uso de ocitocina.
Oferecer apoio e controle efetivo da dor à todas as mulheres com falha de progresso no primeiro estágio do trabalho de parto. Oferecer analgesia peridural, se disponível, antes do início da ocitocina.
69
Realizar exame vaginal 4 horas após o início da ocitocina: Se a dilatação cervical aumentou menos que 2 cm após 4 horas, uma revisão obstétrica adicional deve ser realizada para avaliar a necessidade de cesariana.
Vamos praticar?
(FUNRIO IF-BA 2016) Se a dilatação cervical aumentou 2 cm ou mais após 4 horas, realizar exame vaginal de 4 em 4 horas.
A ocitocina é um medicamento muito utilizado em serviços de obstetrícia.
A finalidade de sua administração é
a) controlar a pressão arterial em pré-eclampsia.
b) induzir ou aumentar o trabalho de parto.
c) inibir o trabalho de parto prematuro.
d) manter analgesia durante o trabalho de parto.
e) diminuir sangramento puerperal.
Comentários:
A ocitocina é o hormônio que aumenta as contrações uterinas e, portanto, aceleram o trabalho de parto.
Resposta Correta:
Letra B.
(CETRO 2013) Na assistência humanizada ao parto natural, deve-se estimular a parturiente a
a) dar preferência à posição vertical, deambulando durante o trabalho de parto.
b) permanecer em repouso absoluto.
c) evitar alimentar-se durante o trabalho de parto.
d) evitar banhos de imersão.
70
Comentários:
A posição vertical e a deambulação vão contribuir com o trabalho de parto, pode ser oferecido uma dieta leve para a gestante sem riscos, além disso, o banho pode ser realizado.
Resposta Correta:
Letra A.
(AOCP EBSERH 2015) Em relação ao manejo da dor no parto humanizado, assinale a alternativa INCORRETA.
a) O alívio pode ser obtido apenas com um suporte físico e emocional adequado.
b) A deambulação deve ser restrita, pois não contribui com o alívio da dor e aumenta o risco do nascimento do bebê fora do centro obstétrico.
c) Quando for constatada a necessidade, ou houver solicitação da mulher, os métodos farmacológicos de alívio da dor devem ser utilizados.
d) As massagens corporais também devem ser utilizadas para alívio da dor.
e) Os banhos, de chuveiro ou imersão, também devem ser utilizados para o alívio da dor.
Comentários:
A deambulação é indicada.
Resposta Correta:
Letra B.
Vamos estudar o 2º estágio do trabalho de parto (expulsão)?
Período expulsivo
71
O período expulsivo inicia-se quando o colo está totalmente dilatado (10 cm) e termina com o nascimento do bebê.
Caracteriza-se por esforços expulsivos maternos (puxos) e sensação de preenchimento retal com desejo de evacuar, decorrente da pressão da apresentação fetal sobre reto e músculos do assoalho pélvico.
Nesse período aumenta os riscos fetais – a compressão do polo cefálico na passagem pelo canal de parto, associada à diminuição da circulação útero placentária, pelas contrações uterinas mais intensas e frequentes, favorece a hipóxia e a acidose fetal.
Impõe-se, portanto, a monitorização efetiva do bem-estar fetal.
MECANISMOS DO TRABALHO DE PARTO (MOVIMENTOS DO FETO)
O mecanismo de parto pelo aspecto fetal envolve a fase da descida da apresentação, rotação interna, desprendimento cefálico, rotação externa e desprendimento do ovóide córmico (ombro).
Observe na imagem abaixo os mecanismos do trabalho de parto:
72 Fonte:https://violenciaobstetricablog.files.wordpress.com/2016/01/parto-aborto-e-puerpc3a9rio1.pdf
A nova diretriz trouxe uma divisão no segundo estágio do trabalho de parto:
1. Fase inicial ou passiva: dilatação total do colo sem sensação de puxo involuntário ou parturiente com analgesia e a cabeça do feto ainda relativamente alta na pelve.
2. Fase ativa: dilatação total do colo, cabeça do bebê visível, contrações de expulsão ou esforço materno ativo após a confirmação da dilatação completa do colo do útero na ausência das contrações de expulsão.
73
A distribuição dos limites de tempo encontrados nos estudos para a duração normal da fase ativa do segundo período do trabalho parto é a seguinte:
a) Primíparas: cerca de 0,5–2,5 horas sem peridural e 1–3 horas com peridural.
b) Multíparas: até 1 hora sem peridural e 2 horas com peridural.
Vamos abordar alguns detalhes sobre esse período do trabalho de parto?
1. Posição na hora do trabalho de parto
As vantagens da posição verticalizada ou da inclinação lateral sobre a posição dorsal (decúbito horizontal), entre elas: menor desconforto e dificuldade de puxos, dores menos intensas e menor risco de traumas vaginais ou perineais e de infecções na incisão. Observou-se também menor duração do período expulsivo e melhores resultados neonatais – menor proporção de índices de Apgar <7.
A OMS (1996), no seu guia prático de Assistência ao Parto Normal, recomenda que, tanto no primeiro quanto no segundo período, as mulheres devam adotar a posição que melhor lhes agradar, desde que evitem longos períodos em decúbito dorsal. Deve- se estimuladas a experimentar aquilo que for mais confortável e, para isso, os profissionais necessitam ser treinados no manejo do parto em outras posições além da supina.
O Manual da assistência ao parto do MS de 2016 aborda que:
“Deve-se desencorajar a mulher a ficar em posição supina, decúbito dorsal horizontal, ou posição semi-supina no segundo período do trabalho de parto. A mulher deve ser incentivada a adotar qualquer outra posição que ela achar mais confortável incluindo as posições de cócoras, lateral ou quatro apoios”.
Informar às mulheres que há insuficiência de evidências de alta qualidade, tanto para apoiar como para desencorajar o parto na água.
2. Cuidados com o períneo
74
A técnica de proteção do períneo durante a expulsão do polo cefálico - os dedos de uma das mãos (geralmente a direita) apoiam o períneo, enquanto a outra mão faz leve pressão sobre a cabeça para controlar a velocidade de coroamento, tentando evitar ou reduzir os danos aos tecidos perineais. Essa técnica e conhecida como Manobra de Ritgen.
Cuidados com o períneo de acordo com a nova diretriz 2016:
1. Não se recomenda a massagem perineal durante o segundo período do parto.
2. Considerar aplicação de compressas mornas no períneo no segundo estágio do parto.
3. Não se recomenda a aplicação de spray de lidocaína para reduzir a dor perineal no segundo período do parto.
4. Tanto a técnica de ‘mãos sobre’ (proteger o períneo e flexionar a cabeça fetal) quanto a técnica de ‘mãos prontas’ (com as mãos sem tocar o períneo e a cabeça fetal, mas preparadas para tal) podem ser utilizadas para facilitar o parto espontâneo.
5. Se a técnica de ‘mãos sobre’ for utilizada, controlar a deflexão da cabeça e orientar à mulher para não empurrar nesse momento.
3. Episiotomia
NÃO realizar episiotomia de rotina durante o parto vaginal espontâneo.
75
Deve ser realizada de forma seletiva em algumas situações específicas:
• Mãe com problema cardíaco,
• Sofrimento fetal,
• Fetos grandes,
• Período expulsivo prolongado,
• Cicatriz fibrosa por episiotomia anterior.
Se uma episiotomia for realizada, recomenda-se a médio-lateral originando na fúrcula vaginal e direcionada para o lado direito, com um ângulo do eixo vertical entre 45 e 60 graus. Assegurar analgesia efetiva antes da realização de uma episiotomia.
4. Manobra de Kristeller (contraindicada)
É uma manobra obstétrica executada durante o parto que consiste na aplicação de pressão na parte superior do útero com o objetivo de facilitar a saída do bebê. É contraindicada por aumentar os riscos para o bebê e aumentar a dor no trabalho de parto.
A manobra de Kristeller NÃO deve ser realizada no segundo período do trabalho de parto.
5. Clampeamento do cordão e cuidados imediatos com o RN
• O clampeamento tardio é o modo fisiológico de tratar o cordão melhorando os índices de hematócrito e hemoglobina do bebê.
• O Clampeamento precoce é intervenção que deve ter indicações precisas, como por exemplo: gestações e partos de risco, a sensibilização Rh, o parto prematuro, o sofrimento fetal com depressão neonatal grave, o parto gemelar e o da mulher HIV+
76
A nova diretriz abordou estratégias para melhorar o segundo estágio do parto, vamos aprender?
Falha de progresso no segundo período do parto
Se houver prolongamento do segundo período do trabalho de parto, ou se a mulher estiver excessivamente estressada, promover medidas de apoio e encorajamento e avaliar a necessidade de analgesia/anestesia.
1. Se as contrações forem inadequadas no início do segundo período, considerar o uso de ocitocina e realização de analgesia regional, para as nulíparas.
2. Para as nulíparas, suspeitar de prolongamento, se o progresso (em termos de rotação ou descida da apresentação) não for adequado após 1 hora de segundo período ativo. Realizar amniotomia se as membranas estiverem intactas.
3. Para as multíparas, suspeitar de prolongamento se o progresso (em termos de rotação ou descida da apresentação) não for adequado após 30 minutos de segundo estágio ativo. Realizar amniotomia se as membranas estiverem intactas.
4. Um médico obstetra deve avaliar a mulher com prolongamento confirmado do segundo período do parto antes do uso de ocitocina.
5. Após a avaliação obstétrica inicial, manter a revisão a cada 15-30 minutos.
6. Considerar o uso de parto instrumental (vácuo-extrator ou fórceps) se não houver segurança quanto ao bem-estar fetal ou prolongamento do segundo período.
7. Reconhecer que, em algumas ocasiões, a necessidade de ajuda por parte da mulher no segundo estágio pode ser uma indicação para o parto vaginal assistido quando o apoio falhar.
8. A escolha do instrumento para o parto instrumental dependerá das circunstâncias clínicas e da experiência do profissional. Por ser um procedimento operatório, uma anestesia efetiva deve ser oferecida para a realização de um parto vaginal instrumental. Se a mulher recusar anestesia ou esta não estiver
77
disponível, realizar um bloqueio de pudendo combinado com anestesia local do períneo durante o parto instrumental.
9. Orientar a mulher e realizar uma cesariana se o parto vaginal não for possível.
Vamos ao 3º período do trabalho de parto?
Dequitação da placenta
Inicia-se com o nascimento do bebê e termina com a expulsão da placenta.
Esse período pode ser chamado na prova de secundamento ou delivramento.
(CILISPA 2014) No parto, o período de eliminação da placenta e membranas denomina-se:
a) Delivramento b) Expulsão c) Dilatação d) Coroamento
Comentários:
O delivramento, secundamento ou dequitação são termos que indicam a saída da placenta no terceiro período do trabalho de parto.
Resposta Correta:
Letra A.
78
Um dos principais riscos maternos é a hemorragia durante ou após essa separação e a retenção de restos placentários. O tempo máximo para a saída da placenta é de 30 minutos se instituído o manejo ativo (com intervenções) e 60 minutos no manejo fisiológico.
Vamos abordar a diretriz do MS com relação aos aspectos desse terceiro período do parto que corresponde a saída da placenta. Para efeito dessa diretriz, utilizar as seguintes definições:
O terceiro período do parto é o momento desde o nascimento da criança até a expulsão da placenta e membranas.
É importante destacar o manejo ATIVO (com intervenções) e o manejo FISIOLÓGICO dessa fase do trabalho de parto, vamos diferenciar?
O manejo ativo do terceiro período envolve um pacote de intervenções com os seguintes componentes:
1. uso rotineiro de drogas uterotônicas
2. clampeamento e secção precoce do cordão umbilical
3. tração controlada do cordão após sinais de separação placentária.
O manejo fisiológico do terceiro período do parto envolve um pacote de cuidados que inclui os seguintes componentes:
1. sem uso rotineiro de uterotônicos
2. clampemento do cordão após parar a pulsação 3. expulsão da placenta por esforço materno
