DEPRESSÃO PÓS-PARTO E TIPO DE PARTO: PERFIL DE MULHERES ATENDIDAS EM UM HOSPITAL-ESCOLA

LA DEPRESIÓN POSPARTO Y TIPO DE PARTO: PERFIL DE LAS MUJERES ASISTIDO EN UN HOSPITAL DE ESCUELA

* Pediatra, doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, professora nível I da disciplina de Puericultura e Clínica Pediátrica e coordenadora do curso de Medicina das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP. Contato: terezinhabiscegli@yahoo.com.br

** Graduandos do curso de Medicina das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP.

Resumo

Introdução: Importante problema de saúde pública, a depressão pós-parto (DPP) afeta tanto a saúde da mãe quanto o desenvolvimento do fi lho. Geralmente inicia-se entre duas semanas até três meses após o parto e a prevalência está entre 10 e 29% no Brasil. Embora existam estudos tentando demonstrar a correlação do tipo de parto com a DPP, ainda não há consenso sobre o assunto. Objetivos:

Descrever a prevalência de depressão pós-parto e verifi car a associação com o tipo de parto. Material e Métodos: Estudo transversal, através da aplicação de um questionário a 120 puérperas atendidas no ambulatório do Hospital Emílio Carlos, da cidade de Catanduva- SP, de junho a novembro de 2016. O questionário abordou dados pessoais e questões inerentes à Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo, utilizada para avaliar a probabilidade de DPP. Resultados: A média de idade das participantes foi 25,3±6,4 anos e o período médio de puerpério foi 14,6±6,5 semanas. Cesariana aconteceu em 65,8% dos casos e parto normal em 34,2%. A prevalência de DPP foi 23,3% e houve maior porcentagem de casos de DPP em mulheres cesareadas (25,3%) em comparação às submetidas ao parto vaginal (19,5%), embora sem signifi cância estatística. Conclusões: A prevalência de DPP foi compatível com a média nacional e não foi observada associação com o tipo de parto. Os resultados auxiliaram no conhecimento epidemiológico da população local e demonstram a necessidade de desenvolver ações de sensibilização e orientação de toda a equipe obstétrica a fi m de minimizar os prejuízos ao binômio mãe/bebê.

Palavras-chave: Depressão pós-parto. Epidemiologia. Prevalência. Questionário. Escalas de graduação psiquiátrica.

Abstract

Introduction: An important public health problem, postpartum depression (PPD) affects both mother health and child development. It usually starts between two weeks to three months after delivery, being the prevalence between 10 and 29% in Brazil. Although there are studies trying to demonstrate the correlation of the type of delivery with the PPD, there is still no consensus about the topic. Objectives:

to describe the prevalence of PPD and to verify the association with the type of delivery. Material and Methods: It was a cross-sectional study performed by applying a questionnaire to 120 puerperal patients attended at the Emilio Carlos Hospital outpatient clinic, in the city of Catanduva-SP, from June through November 2016. The questionnaire addressed personal data and issues related to the Edinburgh Postpartum Depression Scale, used to assess the likelihood of PPD. Results: The mean age of the participants was 25.3±6.4 years and the mean puerperium period was 14.6±6.5 weeks. Cesarean deliveries occurred in 65.8% of cases and normal delivery in 34.2%. The prevalence of PPD was 23.3% and there was a greater percentage of cases of PPD in cesarean women (25.3%) compared to those submitted to vaginal delivery (19.5%), although without statistical signifi cance. Conclusions: The prevalence of postpartum depression was compatible with the national average and no association with the type of delivery was found. The results aided in the epidemiological knowledge of the local population and highlight the need to develop actions of sensitization and orientation of the entire obstetric team to minimize the damages to the mother / baby binomial.

Keywords: Depression postpartum. Epidemiology. Prevalence. Quiz. Psychiatric status rating scales.

Resumen

Introducción: Importante problema de salud pública, la depresión posparto (DPP) afecta tanto a la salud de la madre como al desarrollo del hijo. Generalmente se inicia entre dos semanas hasta tres meses después del parto y la prevalencia está entre el 10 y el 29% en Brasil. Aunque existen estudios para demostrar la correlación del tipo de parto con la DPP, aún no hay consenso sobre el tema. Objetivos:

Describir la prevalencia de depresión postparto y verifi car la asociación con el tipo de parto. Material y Métodos: Estudio transversal, a través de la aplicación de un cuestionario a 120 puérperas atendidas en el ambulatorio del Hospital Emilio Carlos, de la ciudad de Catanduva-SP, de junio a noviembre de 2016. El cuestionario abordó datos personales y cuestiones inherentes a la Escala de Depresión Post-Parto de Edimburgo, utilizada para evaluar la probabilidad de DPP. Resultados: El promedio de edad de las participantes fue de 25,3 ± 6,4 años y el período promedio de puerperio fue 14,6 ± 6,5 semanas. La cesárea ocurrió en el 65,8% de los casos y el parto normal en el 34,2%. La prevalencia de DPP fue 23,3% y hubo un mayor porcentaje de casos de DPP en mujeres cesareadas (25,3%) en comparación a las sometidas al parto vaginal (19,5%), aunque sin signifi cancia estadística. Conclusiones: La prevalencia de DPP fue compatible con la media nacional y no se observó asociación con el tipo de parto. Los resultados ayudaron en el conocimiento epidemiológico de la población local y demuestran la necesidad de desarrollar acciones de sensibilización y orientación de todo el equipo obstétrico a fi n de minimizar los daños al binomio madre/bebé.

Palabras clave: Depresión postparto. Epidemiología. Prevalencia. Cuestionario. Escalas de valoración psiquiátrica.

Terezinha Soares Biscegli*, Gabriela Stefanescu Silva**, Poliana Fioravante Romualdo**, Marília Storion de Oliveira**,

Bruna Ramos da Silva**, Felipe Solim**

INTRODUÇÃO

A depressão pós-parto (DPP) representa importante problema de saúde pública, haja vista ser a complicação psiquiátrica mais frequente no puerpério, podendo acarretar graves repercussões tanto na saúde da mãe quanto no desenvolvimento do bebê

.

A maioria dos pesquisadores do assunto utiliza o termo DPP para designar qualquer episódio depressivo que ocorra nos meses que se seguem ao nascimento do bebê, havendo estudos que consideram dois meses, três meses, seis meses, e até um ano

. Geralmente, o quadro inicia-se entre duas semanas até três meses após o parto

.

De maneira geral, é caracterizada por rebaixamento do humor, redução de energia e da atividade, alteração na capacidade de experimentar prazer e concentração diminuída, podendo ser acompanhados por problemas de sono, diminuição da autoestima e sentimentos de culpa

. Mesmo com os critérios classifi catórios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders da American Psychiatric Association

, o diagnóstico da depressão puerperal nem sempre é fácil e inequívoco, já que o quadro clínico pode variar na apresentação e intensidade dos sintomas

.

Dessa forma, faz-se necessário um instrumento específi co para identifi car este distúrbio. Dentre eles, existem as escalas de autoavaliação, sendo que a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (Edinbugh Post- Natal Depression Scale - EPDS)

representa uma estratégia interessante de rastreamento. Pode ser utilizada por obstetras, enfermeiros e demais profi ssionais de saúde para identifi car os casos suspeitos de depressão puerperal que requerem encaminhamento ao médico da equipe ou especialista, para diagnóstico e tratamento adequados

.

Estudos da literatura específi ca apontam que a prevalência da DPP é relevante

, situando-se entre 10 a 29% no Brasil

, com variação de 7,2% a 43%

, podendo atingir até 60%, em diferentes regiões do mundo

. Esta ampla variação nos índices de prevalência está na dependência de diversos fatores, tais como instrumentos

de medida, condições sociais e psicológicas das díades mãe-bebê, entre outros

.

Os fatores mais comumente associados a este distúrbio são a menor escolaridade e o baixo nível socioeconômico

, mas também são descritos a gravidez em adolescentes e em mulheres maiores de 35 anos, os antecedentes pessoais de depressão ou tentativas de suicídio, o pouco apoio do parceiro no pós-parto

e as complicações obstétricas

.

Considerando que o parto vaginal, popularmente chamado de parto normal, é a maneira mais segura e saudável de ter fi lhos

, algumas pesquisas tentaram correlacionar DPP com o tipo de intervenção obstétrica (parto normal ou cesárea) à qual as mulheres foram submetidas quando do nascimento de seus conceptos, mas até o momento não existe consenso sobre o assunto

.

Dessa forma, o presente estudo objetiva avaliar a prevalência de DPP; verifi car sua associação com o tipo de parto e comparar os resultados com dados de literatura.

MATERIAL E MÉTODO

Estudo transversal, quantitativo, descritivo, realizado por meio da aplicação presencial de um questionário (Quadro 1) composto de dados pessoais das puérperas, seguidos da EPDS (Quadro 1), um instrumento de registro para o diagnóstico de DPP, desenhado para complementar, não para substituir, a avaliação clínica. Foi validado no Brasil em 2000, com confi rmada confi abilidade e sensibilidade na detecção da depressão nesta fase da vida

. Tal instrumento é composto de um enunciado e 10 questões, com quatro opções cada. As opções são cotadas de acordo com a presença e a gravidade crescente dos sintomas. As questões de números 1, 2 e 4 são pontuadas em ordem crescente (0, 1, 2 e 3) e as demais (3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10), são pontuadas inversamente (3, 2, 1, 0). Cada item é somado aos restantes para obter a pontuação total.

Uma pontuação de 12 ou mais indica a probabilidade de

depressão, mas não a sua gravidade.

O questionário foi respondido por 120 puérperas atendidas em ambulatórios do HEC, da cidade de Catanduva-SP, no período de junho a novembro de 2016. A coleta dos dados, que demorava em média 20 minutos, foi realizada pelos acadêmicos pesquisadores, especialmente treinados para este fi m.

A abordagem das entrevistadas era feita de forma individual, após esclarecimento e autorização através de

assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram incluídas no estudo as puérperas com no mínimo 18 anos de idade, que estavam entre a 6ª e a 24ª semanas pós-parto, e que compareceram ao HEC para acompanhamento ambulatorial de pós-natal ou para acompanhamento de crescimento e desenvolvimento de seus bebês.

Foram excluídas da pesquisa as puérperas que ao

serem abordadas declaravam ter idade inferior a 18 anos completos; estavam com menos de 6 e mais de 24 semanas de puerpério; não queriam participar da pesquisa.

As variáveis analisadas foram: idade da mãe, idade do bebê (ou tempo de pós-parto), tipo de parto e EPDS.

Os dados coletados foram armazenados em planilha do Microsoft Offi ce Excel. Os resultados foram expressos em número, porcentagem, média e desvio- padrão. Para comparação das variáveis foi utilizado o teste Z para Duas Proporções. Considerou-se signifi cante p ≤ 0,05.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA) sob o parecer nº 181.560 e CAAE nº 47771115.4.0000.5430.

RESULTADOS

Participaram da pesquisa 120 puérperas, de 18 a 42 anos de idade, com média de idade de 25,3±6,4

anos. O período médio de puerpério, correspondente à idade média do bebê no momento da entrevista foi de 14,6±6,5 semanas, com limite inferior e superior de 6 e 24, respectivamente.

O parto foi do tipo vaginal em 41 (34,2%) mulheres e do tipo cesárea nas 79 (65,8%) restantes.

A Tabela 1 mostra a distribuição da pontuação da EPDS, relativa às questões de 1 a 10.

A prevalência de DPP foi 23,3% (28 mulheres com pontuação igual ou maior que 12).

A Tabela 2 mostra a frequência de DPP em relação ao período puerperal, apontando um pico de incidência entre a 6ª e 11ª semanas, mas esta diferença não se mostrou signifi cativa.

O Gráfi co 1 mostra a associação de DPP com o tipo de parto, evidenciando maior porcentagem de casos de DPP em mulheres cesareadas em comparação às submetidas a parto vaginal, mas a análise estatística não acusou signifi cância.

Tabela 1 - Distribuição da pontuação da EPDS, relativa às puérperas atendidas em ambulatórios do HEC, da cidade de Catanduva-SP, no período de junho a novembro de 2016

Tabela 2 - Distribuição da DPP em puérperas atendidas em ambulatórios do HEC, da cidade de Catanduva-SP, no período de junho a novembro de 2016, segundo o período do pós-parto

DISCUSSÃO

A gravidez e o pós-parto representam importantes períodos de transição na vida da mulher e precisam ser avaliados com especial atenção, pois envolvem grandes mudanças que podem refl etir de maneira direta na saúde mental da mesma. As doenças psiquiátricas do pós- parto foram reconhecidas como transtorno específi co há pouco tempo e em decorrência disto, ainda são pouco pesquisadas e de escasso conhecimento. Entretanto, mostram-se de identifi cação importante pela morbidade e frequência com que acometem as puérperas. Sua etiologia é multifatorial e inclui fatores biológicos, psicológicos e sociais, podendo durar até um ano após o parto

.

A análise dos dados coletados pelos pesquisadores do presente estudo mostrou que a média de idade das entrevistadas foi 25,3±6,4 anos. No momento da entrevista as participantes encontravam-se entre a 6ª e 24ª semanas pós-parto, sendo que o período médio de puerpério foi de 14,6±6,5 semanas. Ruschi et al.

, em estudo transversal de aplicação da EPDS às mulheres atendidas nos ambulatórios de ginecologia e obstetrícia de uma Unidade Básica de Saúde de Maruípe-ES, no período de junho de 2004 a maio de 2006, entrevistaram 292 mulheres que se encontravam em período (entre 31 e 180 dias após o parto) e média de idade (24,7±6,0 anos) semelhantes. Por outro lado, o estudo desenvolvido por pesquisadores de uma universidade do distrito de Porto, Portugal

, no período compreendido entre setembro de 2001 e julho de 2002, que analisou 197 mulheres pela EPDS, detectou média de idade semelhante (25 anos),

Vale ressaltar que a escolha da EPDS como instrumento diagnóstico desta pesquisa decorreu dos estudos comparando a efi cácia entre três métodos de diagnóstico de DPP (EPDS, PDSS – Postpartum Depression Screening Scale e PHQ-9 - Patient Health Questionnaire), os quais evidenciaram que a EPDS, com sensibilidade de 82,6% e especifi cidade de 65,4% apresenta vantagens por ser mais curta, facilmente utilizada, traduzida em várias línguas e possível para investigação em diferentes níveis socioeconômicos e etnias

.

No que tange ao período adequado para a avaliação das puérperas, a literatura também apresenta variações. Alguns fazem a abordagem nos três primeiros trimestres pós-parto

, enquanto outros defendem que a maioria dos casos aparece nas primeiras quatro semanas após o parto

, alcançando sua intensidade máxima nos seis primeiros meses

. Dentro desse panorama, o presente trabalho optou pelo período entre 42 e 168 dias após o parto.

A análise dos resultados da aplicação da EPDS na pesquisa em foco detectou prevalência de 23,3% de DPP, compatível com a média nacional (10 a 29%)

. Outros estudos nacionais desenvolvidos através de rastreamento pela EDPS revelaram valores superiores aos nossos, a saber: Guedes et al.

, já descrito, com pontuação sugestiva de DPP em 31,5% dos casos e o corte transversal de Cruz et al.

, com 70 puérperas atendidas em duas unidades do Programa de Saúde da Família da cidade de São Paulo, entre outubro de 2003 e fevereiro de 2004 que acusou prevalência de 37,1%. Publicação recente de Morais et al.

, conduzida por meio de aplicação da EDPS em 462 mulheres que deram à luz em dois hospitais da cidade de São Paulo, mostrou que a prevalência de DPP foi signifi cativamente maior em hospital público (26%) que em privado (9%).

Em nossa pesquisa, o pico de incidência de DPP

aconteceu entre a 6ª e 11ª semanas após do nascimento

do bebê, embora sem signifi cância estatística. Guedes

et al.

, não apontaram pico de incidência em relação ao

período de pós-parto. Já Schmidt et al.

, em artigo de revisão, descreveram maior incidência entre a quarta e oitava semana após o parto.

No que concerne às condições obstétricas da atual pesquisa, 34,2% dos partos foram do tipo vaginal e 65,8% cesárea. Publicação recente de Fernández Vera et al.

, que aplicou a EPDS a 249 puérperas atendidas em serviço de obstetrícia de um hospital de Caracas, Venezuela, entre os meses de junho e setembro de 2013, registrou porcentagens de 60,2 e 39,8, respectivamente, de parto vaginal e cesárea. Estudo comentado anteriormente

, verifi cou 43,6% de partos eutócicos e 56,4% de distócicos (46,4% por cesariana e 10,0%

por fórceps), concluindo que a história de problemas obstétricos, apesar de predizer o grau de sintomatologia depressiva, não prediz a provável ocorrência de episódio depressivo.

A análise estatística de nossa pesquisa, realizada com o intuito de verifi car a associação de DPP com o tipo de parto, evidenciou maior porcentagem de casos de DPP em mulheres cesareadas (25,3%) em comparação às submetidas a parto vaginal (19,5%), embora sem signifi cância estatística. Ruschi et al.

, já referidos, também observaram maior porcentagem de DPP em mulheres submetidas à cesárea (42,5%) quando comparadas às que pariram por via natural (37,4%). Da mesma forma Cruz et al.

, com respectivas porcentagens de 41,4% e de 34,1%.

Deve ser ressaltado que em ambas as citações, a exemplo de nossos resultados, não houve correlação signifi cante entre DPP e tipo de parto. Outra pesquisa

, que analisou a prevalência de DPP e fatores associados em 410 mães atendidas em um hospital universitário de Pelotas-RS, nos meses de outubro e novembro de 2000, também não encontrou associação entre os quadros depressivos no pós-parto e a variável tipo de parto, embora nesse caso a avaliação da DPP tenha sido realizada por outro tipo de instrumento (Escala de Hamilton). Já a pesquisa anteriormente citada, realizada na Venezuela

, de maneira semelhante, não observou diferença entre parto normal e cesárea (respectivamente, 82,6 e 81,8%), mas a prevalência de DPP foi bem maior que nos outros estudos já descritos.

Recente relatório global do UNICEF mostrou que a taxa de cesárea no Brasil é a maior do mundo,

correspondendo a 44%. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece que apenas 15% dos partos necessitariam ser operatórios. Na maioria dos casos, o parto normal é a maneira mais segura e saudável de ter fi lhos e, por isso, deve ser estimulado por meio de uma assistência humanizada, segura e de qualidade

. Contrariando as expectativas da OMS, praticamente dois terços (65,8%) das mulheres desta investigação tiveram seus bebês através de procedimento cirúrgico.

Por se tratar de distúrbio multifatorial, o manejo da DPP inclui programas psicoeducacionais, psicoterapia e medicamentos. A análise do risco-benefício quanto às diversas opções terapêuticas no pós-parto deve ser discutida com a mãe. A maioria das mulheres com DPP é tratada na atenção primária à saúde, com apenas alguns casos mais severos sendo referidos a um serviço de atenção secundária

.

Considerando-se que a alta sensibilidade da EPDS (82%), que pode levar a resultados falso-positivos, e o grande prejuízo ocasionado pelo quadro depressivo à saúde materno-infantil, os casos de nossa investigação com rastreamento positivo para DPP foram orientados a procurar atendimento médico nas Unidades Básicas de Saúde de origem, para esclarecimento diagnóstico e tratamento do transtorno, caso confi rmado.

CONCLUSÃO

A prevalência de DPP foi 23,3% e não se observou associação com o tipo de parto. Os resultados, semelhantes aos descritos em literatura específi ca, auxiliaram no conhecimento epidemiológico da população atendida no HEC de Catanduva-SP e demonstram a necessidade de desenvolver ações de sensibilização e orientação de toda a equipe obstétrica, por meio de programas de capacitação, campanhas de prevenção e indicação correta do tipo de parto, haja vista os prejuízos biopsicossociais maternos decorrentes da DPP e os prejuízos ao desenvolvimento cognitivo, social e emocional de suas crianças.

Neste processo, os profi ssionais de saúde, com

apoio da família e da sociedade, deveriam representar um

papel importante não só no incentivo à prática de parto

normal, promoção e prevenção da DPP, mas também no

diagnóstico precoce e tratamento adequado da mesma,

minimizando as complicações para mães e bebês.

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Recebido em: 02/01/2017 Aceito em: 12/05/2017