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Nutrição, Saúde e Envelhecimento
2 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA (CENC)
Prof. Dr. Sandro da Matta
COORDENAÇÃO Profª. Drª Glorimar Rosa
RIO DE JANEIRO 2021
Nutrição, Saúde e
Envelhecimento
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FICHA CATALOGRÁFICA
TODO CONTEÚDO DESTA APOSTILA É PROTEGIDO PELA LEI, SENDO EXCLUSIVA DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA. SOB PENA DE RESPONDER, CIVIL E CRIMINALMENTE, PELAS SANÇÕES PREVISTAS NA LEI DE DIREITOS AUTORAIS NO 9610/98 E DO ARTIGO 184 DO CÓDIGO PENAL
ROSA, Glorimar.
Nutrição, Saúde e Envelhecimento, Rio de Janeiro, 2021.
Série - Nutrição Clínica da teoria à prática baseada em evidências – site:
www.cenc.com.br, Março de 2021. Páginas 20.
Inclui referências.
ISBN – 978-65-00-16171-7.
1.Nutrição Clínica 2. Idoso 3. Tratamento Nutricional 4.
Envelhecimento
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Sumário
Introdução ... 5
Considerações gerais sobre o tema ... 6
Conceitos de envelhecimento ... 6
Definição de termos ... 6
Aspectos epidemiológicos do envelhecimento ... 7
Aspectos biopsicossociais do envelhecimento ... 8
Avaliação Funcional do Idoso ... 10
Classificação funcional do idoso ... 10
Avaliação Nutricional do Idoso ... 12
Avaliação nutricional do idoso... 12
Prescrição Nutricional para o idoso ... 15
Aspectos da prescrição nutricional para o idoso ... 15
Considerações finais ... 16
Referências bibliográficas ... 17
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Introdução
Sob o ponto de vista dos ciclos da vida, o envelhecimento pode ser visto como o início, o meio e o fim. Isto porque ele está presente a partir da concepção do indivíduo.
Como será visto neste material e no respectivo conteúdo de aula sobre Nutrição no Envelhecimento, envelhecer é um processo contínuo e inexorável.
Sendo assim, é neste ciclo da vida que as heranças dos ciclos que o antecedem são acumuladas e se fazem sentir. As habilidades motoras mal desenvolvidas na infância se farão sentir sob várias formas, como por exemplo no equilíbrio do idoso mais suscetível as quedas. A introdução inadequada dos alimentos na primeira infância também cobrará seu preço na vida adulta, e por conseguinte no idoso, que via de regra apresentará uma dieta mais restrita, marcada por rejeições e preferências nem sempre saudáveis.
Diante de um cenário em que a história de vida de cada indivíduo lhe impõe incessantes obstáculos ao desenvolvimento máximo de suas potencialidades biopsicossociais a nutrição estará presente por toda sua existência, seja promovendo sua saúde integral, seja colaborando para a sua recuperação mediante aos vários episódios de ataque a sua saúde.
O conteúdo desta apostila tem a intenção de chamar atenção para aspectos relevantes de cada um dos quatro módulos que compõem a aula de Nutrição no Envelhecimento.
Para cada módulo serão sugeridas leituras que poderão enriquecer aquele que deseja abraçar a gerontologia como campo de especialização. Sobre este aspecto fica a recomendação de um endereço eletrônico através do qual podem ser acessadas oportunidades riquíssimas de formação nesta área (www.ensp.fiocruz.br).
Desejo a todos e a todas uma boa leitura.
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Considerações gerais sobre o tema
A importância da nutrição no envelhecimento está presente não só no posicionamento de organizações internacionais de saúde, como a Organização Mundial da Saúde, mas também na percepção dos idosos. O Estudo Global Health Concerns (OMS, 2017) aponta diversos aspectos importantes para a adoção de um envelhecimento saudável, dentre os quais a nutrição adequada e a atividade física devem ser adotados por toda a vida. Na mesma direção, Tavares (2017), em uma revisão integrativa, objetivando compreender o envelhecimento saudável sob a perspectiva dos idosos, conclui que não só alimentação saudável e atividade física fazem parte das preocupações deste grupo etário, como também o não-tabagismo e o não-etilismo.
Conceitos de envelhecimento
Definição de termos
Como apresentado nos slides do Módulo I, da aula sobre Nutrição no Envelhecimento, antes de abordar o tema propriamente dito, é importante que alguns conceitos sejam revisitados, favorecendo a melhor compreensão dos conteúdos subsequentes.
Entre os conceitos revisitados estão: nutrição, estado nutricional, envelhecimento, senescência e senilidade. Cabe neste momento, valorizar a discussão sobre o envelhecimento, que como discutido na aula, é um processo, contínuo e inexorável.
Considerando o exposto no slide 7 do Módulo I, quando foi proposto que o envelhecimento pode ser abordado sob diversos aspectos, entre eles o biológico, que por sua vez apresenta várias perspectivas, entre elas a molecular, celular, fisiológica, funcional e também das doenças crônicas (MARSMAN et al., 2018), talvez a mensagem mais importante
7 que deva ficar clara é que os processos biopsicossociais à que o indivíduo é submetido durante toda sua existência, é único e lhe impõe um processo de envelhecimento inigualável.
Na prática da clínica nutricional, o exposto no parágrafo anterior, implica em refutar qualquer conduta que se baseie na reprodução de procedimentos que não sejam eleitos como resultado de uma avaliação nutricional ampla e o mais profunda possível, considerando a complexidade e individualidade de cada idoso.
Finalizando esta discussão introdutória sobre o envelhecimento, vale destacar que a despeito das diversas teorias propostas para explicar este fenômeno, é razoável considerar que provavelmente elas sejam complementares. Para um maior aprofundamento nesta questão, fica a sugestão de leitura da obra de Spirduso (2005).
Aspectos epidemiológicos do envelhecimento
Classicamente são abordadas três transições que afetam a epidemiologia do envelhecimento. São elas: a demográfica, a epidemiológica e a nutricional.
A transição demográfica basicamente nos informa sobre um aumento expressivo na proporção de idosos em relação a outros segmentos etários, sobretudo o de crianças e adolescentes, além da urbanização da população. Este fenômeno, que ocorre de forma e velocidade diferente em cada país, impõe desafios múltiplos, dentre os quais podem ser destacados: maior incidência de doenças e agravos não transmissíveis, maior gasto com serviços de assistência à saúde em todos os níveis, maior demanda por medidas urbanísticas que atendam as especificidades dos idosos, entre outras. Para o aprofundamento desta questão são sugeridos os textos de Camarano (2004), Witter (2006), Veras & Dutra (2008) e Camarano (2010).
8 A transição epidemiológica, caracterizada por uma mudança no perfil de adoecimento da população em geral, não só de idosos, em que as doenças infectocontagiosas passam a disputar recursos com as doenças e agravos não transmissíveis, passa agora por uma necessidade de revisão, imposta por pelo menos dois fatores: a sobrevida de pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida, que atingiu uma expectativa de vida igual aos indivíduos não acometidos por esta doença e a atualíssima pandemia do corona vírus, com desdobramentos ainda incalculáveis.
Por fim, a transição nutricional coloca a necessidade de compreensão da mudança no perfil alimentar e nutricional da população. Sobre o perfil alimentar, pode ser observada a substituição de uma alimentação com o elevado consumo de alimentos minimamente processados por outra constituída de alimentos ultraprocessados. Esta substituição pode ser explicada, em parte, por uma mudança na estrutura das famílias, em que a mulher começa a trabalhar fora de casa e por uma expansão da indústria alimentícia. Sobre estes dois aspectos podem ser sugeridos dois textos que retratam bem esta situação. O primeiro é um clássico escrito por Sichieri (1998) e o segundo texto é nada menos que o vencedor do prêmio Pulitzer de 2010, escrito por Moss (2015).
Aspectos biopsicossociais do envelhecimento
Sobre os aspectos biológicos, psicológicos e sociais do envelhecimento é importante resgatar os conceitos de senescência e senilidade para estabelecer um contraponto entre envelhecimento bem-sucedido e envelhecimento malsucedido (TERRA e DORNELLES, 2003).
Enquanto a senescência trará uma perda progressiva da capacidade funcional do indivíduo sem lhe impor perdas importantes de autonomia e independência, a senilidade,
9 ao contrário, em algum grau compromete a autonomia e ou independência do indivíduo na realização das atividades do cotidiano.
Assim, retomando os aspectos biopsicossociais do envelhecimento, o que se percebe é a coexistência de características do envelhecimento bem-sucedido e malsucedido, no nível individual. Exemplificando, um indivíduo diabético, que após sofrer um acidente vascular cerebral, tenha sua autonomia e independência seriamente prejudicadas, pode representar, do ponto de vista biológico e talvez psicológico, o envelhecimento malsucedido. Contudo, do ponto de vista social, se este mesmo indivíduo conta com o suporte familiar e social adequados a sua condição, poderia se falar em envelhecimento bem-sucedido sob estes aspectos.
Uma mensagem importante sobre este contexto é que os aspectos biopsicossociais interagem entre si (ZIMERMAN, 2000), produzindo desafios ímpares ao cuidado nutricional no envelhecimento, de tal forma que cada aspecto demanda o conhecimento de instrumentos específicos de avaliação que possibilitem um planejamento nutricional que atinja o mais próximo possível as necessidades de cada idoso.
Sendo assim, enquanto o aspecto biológico pode ser avaliado via utilização de entrevista, exame físico, antropometria, bioquímica e eventuais exames de imagem, os aspectos psicossociais também necessitam ser avaliados via instrumentos próprios, como visto no Módulo II. Exemplificando, diante de um idoso com diagnóstico de desnutrição, uma dieta hipercalórica pode não surtir nenhum efeito, ainda que bem balanceada, pois um aspecto psicológico, por exemplo: depressão, pode estar determinando a inapetência.
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Avaliação Funcional do Idoso
Classificação funcional do idoso
Este módulo inicia com a proposta de discussão sobre o ambiente em que se dá o encontro entre o nutricionista e o idoso. Esta discussão torna-se importante pois permite a melhor escolha de instrumentos de avaliação e intervenção nutricional, considerando possibilidades e limitações de cada espaço. Certamente o atendimento nutricional ofertado no ambiente ambulatorial não será o mesmo que na enfermaria, centro de tratamento intensivo (CTI) ou mesmo uma instituição de longa permanência para idosos (ILPI).
Basicamente, a mensagem que não pode ser esquecida, é que independente do ambiente em que o atendimento nutricional ocorre, devemos conhecer as características gerais de saúde que atingem cada grupo em específico, tempo de consulta e recursos financeiros do idoso/instituição (SILVA, MARUCCI & ROEDIGER, 2016).
Uma vez estabelecida a importância do reconhecimento sobre o ambiente em que se atende o idoso e suas características, é fácil compreender que os instrumentos de avaliação da capacidade funcional dos idosos também variam e devem ser selecionados de acordo com a população que se atende. Assim, um instrumento como a Escala de Katz (KATZ, FORD, MOSKOWITZ et al., 1963) pode ser de grande utilidade para a avaliação do nível de independência do idoso na execução das atividades de vida diária (AVDs) nos ambientes ambulatorial, de consultório e ILPI, mas não terá nenhum efeito nos ambientes de enfermarias ou CTI.
As questões que se colocam no Módulo II são: conhecer o conceito de capacidade funcional (Brasil, 1999), diferenciar os conceitos de autonomia e independência
11 (FIOCRUZ, 2008) e selecionar os melhores instrumentos de avaliação que possam contribuir para uma intervenção nutricional apropriada a individualidade de cada idoso.
Desta forma, busca-se ampliar a percepção do estado de saúde do idoso investigando questões relevantes que frequentemente comprometem o estado nutricional destes pacientes.
Retomando os aspectos biopsicossociais do envelhecimento, abordados no Módulo I, é natural imaginar que devam existir instrumentos que permitam avaliar cada um desses aspectos. O que de fato existe.
Sobre os instrumentos de avaliação biológica da saúde do idoso, por assim dizer, a entrevista, avaliação de sinais vitais, exame físico, eventuais testes e manobras, antropometria, exames bioquímicos e de imagem são frequentemente utilizados. Parte deles já foram discutidos no módulo um, parte no Módulo II e complementarmente serão discutidos no Módulo III.
O que eventualmente pode soar estranho ao nutricionista é a utilização de instrumentos de avaliação da função ou saúde psicológica e social, o que a princípio não faria parte do rol de procedimentos deste profissional.
Ocorre que no campo da gerontologia o exercício da transdisciplinaridade (SOMMERMAN, 2006) remonta a implantação do primeiro centro acadêmico do Brasil, voltado para o ensino, pesquisa e extensão nas áreas de geriatria e gerontologia. Trata-se do Instituto de Geriatria e Gerontologia da PUCRS, implantado em 1973, pelo Prof. Dr.
Yokio Moriguchi (SOUZA, 2003).
Sob a perspectiva da transdisciplinaridade as barreiras entre os diferentes campos do saber e fazer são mais tênues e procedimentos outrora compreendidos como pertencentes a este ou aquele campo tornam-se comum a vários campos, constituindo-se assim um
12 novo campo, em que a interação dos saberes e fazeres produzem resultados capazes de transcender as disciplinas.
Desta forma, um instrumento de avaliação, ainda que preliminar, da saúde psicológica, como é o caso da Escala de Depressão Geriátrica (EDG) é de uso comum entre os profissionais da gerontologia, e tem como objetivo rastrear pacientes que necessitem de avaliação especializada. Assim, a EDG é um instrumento que indica um provável diagnóstico de depressão, o que só poderá ser confirmado com a consulta aos especialistas da psicologia e psiquiatria (YESAVAGE et al, 1983).
Surge então a questão: por que o nutricionista deve aplicar a EDG? Por dois motivos básicos: primeiro, este profissional estará contribuindo com o rastreio de uma condição altamente prevalente entre os idosos (TOY et al., 2015) e segundo porque ainda que o resultado da aplicação da EDG não lhe forneça o diagnóstico imediato de depressão, já que o mesmo será dado pelo especialista, é possível traçar um planejamento nutricional condizente com este quadro, o que certamente aumenta a probabilidade de sucesso do acompanhamento nutricional.
Já sobre a questão social, pode ser aplicado o mesmo raciocínio descrito acima.
Existem instrumentos que permitem ao nutricionista identificar possíveis barreiras a adoção de um planejamento alimentar, de ordem social. É o caso do APGAR de família (BRASIL, 2007). Este instrumento é utilizado para avaliar a funcionalidade familiar e o resultado obtido com a sua aplicação pode revelar um ambiente estressante, o que potencialmente pode repercutir no comportamento alimentar do idoso, seja rejeitando refeições, extrapolando a quantidade de alimentos prescrita ou mesmo abandonando o planejamento alimentar.
12 Existem diversos instrumentos voltados para avaliação da saúde do idoso, sob a perspectiva da capacidade funcional. Estes documentos podem ser acessados no endereço www.saude.gov.br/dab.
Avaliação Nutricional do Idoso
Avaliação nutricional do idoso
Para fins didáticos a avaliação nutricional do idoso pode ser dividida em quatro blocos distintos. No primeiro bloco o nutricionista procede o início da entrevista identificando o idoso, e frequentemente um acompanhante ou mesmo cuidador. Ainda que este segundo personagem não faça parte da consulta é sempre valoroso solicitar nome, contato e relação de alguém que possa ser contatado em caso de necessidade. Complementando este primeiro bloco, a entrevista continua com a coleta da anamnese (BEVILACQUA et al, 2003) e aplicação das Escalas de avaliação da capacidade funcional do idoso (BRASIL, 2007).
Vale salientar que a anamnese, enquanto componente da entrevista clínica é um momento rico de significados tanto para o nutricionista como para o idoso. É nessa hora que profissional e paciente iniciam, bem ou mal, uma relação de confiança e mútuo respeito. Sobre este aspecto vale a recomendação da leitura da obra de Carrió (2012).
O segundo bloco da avaliação nutricional pode ser direcionado a aplicação do Recordatório de 24 horas, Questionário de Frequência Alimentar, História Alimentar e outros instrumentos que sejam apropriados ao ambiente no qual o idoso está sendo atendido. Uma leitura valiosa sobre estes instrumentos é a obra de Fisberg et al. (2005).
13 O terceiro bloco da avaliação nutricional, quando o idoso já está mais ambientado com a consulta e ainda permanece em repouso, é a avaliação dos sinais vitais e emprego do exame físico.
Quanto aos sinais vitais três aspectos devem receber especial atenção. Primeiro, a frequência cardíaca de repouso deve ser medida bilateral e simultaneamente em pulsos homólogos, ou seja, pulso radial direito e esquerdo, pulso tibial posterior direito e esquerdo e assim por diante (SWARTZ, 2020). Com visto no Módulo III da aula, pulsos irregulares devem ser acompanhados de ausculta cardíaca precordial simultânea (MALACHIAS et al, 2016).
O segundo aspecto a considerar, agora em relação a verificação da pressão arterial (PA), deve ser a possível ocorrência do hiato auscultatório, frequente nos idosos, e que pode mascarar a verdadeira pressão arterial do idoso (PIERIN, 2004). Adicionalmente, certifique-se de que no momento da medida da PA o idoso esteja confortavelmente sentado, com o tronco na posição ereta, sem cruzar as pernas, pés apoiados no chão, bexiga vazia, sem roupas que comprimam o abdome e com o antebraço apoiado sobre uma superfície, de tal forma que o cotovelo esteja em flexão de aproximadamente 90 graus, ombros relaxados e mão aberta (SWARTZ, 2020).
A verificação da PA nos braços direito e esquerdo é desejável, pelo menos na primeira consulta, já que valores discrepantes deverão ser investigados pelo cardiologista (MALACHIAS et al, 2016).
O terceiro aspecto refere-se a temperatura corporal, que no idoso pode mascarar um processo infeccioso, já que frequentemente pode não ser encontrado um estado febril correspondente (BATES, 2016).
14 Finalizando os comentários sobre este terceiro bloco, vale a pena registrar que a somatoscopia e a palpação são instrumentos valiosos não só na investigação de sinais e sintomas, mas também enquanto demonstração de cuidado, interesse e respeito pelo idoso (ROSELLÓ, 2009).
No quarto e último bloco que compõe a avaliação nutricional do idoso são empregadas as medidas antropométricas e definidos os eventuais exames complementares que se façam necessários.
Sobre a antropometria, sempre que possível a medida do peso corporal (PC) e da estatura (EST) devem ser complementados com medidas que possam permitir não só a avaliação da composição corporal como também a investigação de eventuais concentrações de tecido adiposo, sobretudo abdominal, e também de perda de massa muscular, notadamente em braços e pernas (NACIF & VIEBIG, 2008). Adicionalmente, nas situações em que a medida direta de PC e EST não sejam possíveis, como visto no material apresentado na aula, existem diversos recursos (CHUMLEA et al, 1985;
CHUMLEA et al, 1988; KWOK & WHITELAW, 1991) que permitem estimar estes valores com relativa segurança.
Complementando o conteúdo abordado na aula sobre os aspectos que devem ser considerados na avaliação do índice de massa corporal (IMC) de idosos, o tecido adiposo deve ser avaliado quanto a sua quantidade e localização. Fisiologicamente, é comum um leve aumento generalizado deste tecido entre 60 e 70 anos para em seguida diminuir levemente após os 70 anos de idade. Contudo, patologicamente, é frequente um aumento de tecido adiposo associado à quadros de hipertensão arterial, diabetes mellitus e outros.
Vale lembrar que os sítios de deposição do tecido adiposo preferenciais são: subcutâneo, intra-abdominal, intramuscular e hepático (THOMAS et al, 2013).
15 Em relação aos exames complementares, primeiro devemos ter a convicção de que a avaliação clínica bem executada permitirá a solicitação mais acertada de exames que se façam necessários para o bom acompanhamento do estado nutricional do idoso. Sobre a bioquímica e demais exames complementares diversas obras podem ser consultadas, sobretudo aquelas com abordagem teórico-prática e outras no formato de manuais de bolso (ROSA et al, 2008; MUSSOI et al, 2014; HINKELMANN et al, 2015).
Prescrição Nutricional para o idoso
Aspectos da prescrição nutricional para o idoso
Antes de abordar alguns aspectos da prescrição nutricional para o idoso, devemos estar atentos aos fatores que influenciam a saúde nutricional dos mesmos, conforme visto no Módulo IV de nossa aula, quando nos referimos a American Society for Nutrition (2017). Isto posto, independente do local de atendimento ao idoso:
consultório/ambulatório, enfermaria, CTI ou ILPI, parta sempre dos achados obtidos na avaliação nutricional e tenha em mente os chamados “Gigantes da Geriatria”, que frequentemente incluem: hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, anemia, osteoporose, Alzheimer, Parkinson entre outros (ADELMAN & DALY, 2001). Em seguida, considere as necessidades de macro e micronutrientes, além da adequada ingesta hídrica e eventuais interações droga-nutrientes e também nutrientes-nutrientes.
Entre algumas interações droga-nutriente frequentes entre os idosos podem ser citadas:
o uso de laxantes, que afetam a absorção de gordura, vitaminas lipossolúveis e níveis séricos de beta-caroteno; Cimetidina, que diminui a secreção de ácido graxo e absorção de Vitamina D e Neomicina, que induz a má absorção de gordura, proteína, sódio, potássio e cálcio (MARIN & Cols., 2018).
16 Considerando a grande prevalência de doenças crônicas não-transmissíveis entre os idosos, é bastante interessante a leitura da obra de Philippi & Aquino (2017) para uma adequação das recomendações nutricionais de macro e micronutrientes.
Cada caso irá revelar uma necessidade, que de maneira muito complexa, será o resultado da interação das necessidades biológicas do alimento com aspectos psicológicos e sociais, captados no processo de avaliação do idoso. Assim, consultar as recomendações dietéticas de ingestão diária para o idoso, deve ser visto de forma crítica, considerando o estado geral de saúde/doença do mesmo (VOLKERT et al, 2018).
Considerações finais
A prática profissional do nutricionista no envelhecimento é desafiadora. Neste ciclo da vida, em que as consequências de tudo o que foi vivido nos ciclos anteriores se acumula e hábitos se cristalizam, cada aspecto da saúde e da doença adquire um significado ímpar na vida do idoso.
Neste cenário, o profissional deve se manter aberto ao aprendizado de utilização de instrumentos de avaliação da saúde do idoso, que tradicionalmente não fariam parte de sua prática, mas que tornam-se indispensáveis para a compreensão das necessidades do paciente.
Outrossim, o estabelecimento de uma comunicação fluida com profissionais de outras categorias assume caráter decisivo no sucesso de sua intervenção. Médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, educadores físicos e cuidadores de idosos são alguns exemplos de parceiros valiosos para o alcance de bons resultados na busca de uma alimentação mais apropriada as características de cada idoso.
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