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OS SERVICIOS DE SALUD
EN EL AREA METROPOLITANA
DE SAO PAULO1
Introducción
El análisis de la disponibilidad de los servicios de salud en una megalópolis como Sao Paulo, que cuenta con 38 municipios y unos 1.5 millones de habitantes, y que abarca un área de 8 051 km2, plantea varias cuestiones concep- tuales y metodológicas. Es interesante mencionar que en el &rea metropolitana de Sáo Paulo, también denominada Gran Sáo Paulo, se concentra alrededor de ll %
de la población total del Brasil y que esa metrópolis es, al mismo tiempo, la zona más productiva del país, con ingresos netos de aproximadamente 20% del total nacional 0). Una gran parte de esta población (35%) reside en el área metropoli- tana desde hace menos de seis anos (2), y estos nuevos habitantes son, en su gran mayoría, originarios de poblaciones semiurbanas.
La rápida urbanización de las ciudades brasileñas, simultánea con su intensa industrialización, ha más que duplicado la proporción de habitantes urbanos en el período comprendido entre 1940 (31,24%) y 1980 (67,59% ). Este proceso es parte de otros, no menos significativos para el tema analizado: el creci- miento demográfico urbano (de 3,918 en 1940 a 444% en 1980) y la tasa de enve- jecimiento de la población urbana brasileña (de 8,3% en 1960 a 11,5% en 1980) (2). En 1985, Sáo Paulo tenía una población de 9 864 706 habi- tantes, cifra que representaba 64% de la población total del Gran Sáo Paulo. En este análisis se tratará de comparar el indicador encontrado en esta zona con el indicador correspondiente a zonas periféricas, y se hará hincapié en las diferen- cias sociales más marcadas relacionadas con el acceso a los servicios de atención de salud.
Características demográficas y sociales
A mediados de los anos setenta, se efectuó una investigación sobre las tendencias de desarrollo del área metropolitana de Sáo Paulo, desde la perspectiva de las condiciones reales de vida de sus habitantes. Además de señalar la posición privilegiada de la zona, que presenta la mayor concentración industrial y sobresale entre las demás zonas cualquiera que sea el indicador económico que se utilice, los datos obtenidos llamaron la atención sobre el alto y creciente grado de desigualdad social y económica entre la población. Ejemplos de tal situación son la disponibilidad de zonas verdes por habitante, calculada en solo 4.5 mz, la pavi- mentación de únicamente 40% de los 8 000 km de la red de transito local y la existencia de solo 30% de viviendas conectadas al alcantarillado y de otro 53 % al servicio de abastecimiento público de agua.
En el municipio de Sao Paulo, en 1984 había 557 287 personas viviendo en los barrios de “favelas” (chozas muy pobres). Una investigación efec- tuada por esta municipalidad en 1980 mostró que alrededor de 1 700 000 personas vivían en “corticos” (departamentos o casas viejas habitados en condiciones de ha- cinamiento); las predicciones eran que, para 1985, vivirían en “corticos” unos 2 750 000 personas (3).
La situación descrita -que se agravó a finales de los anos se- tenta y comienzos de los ochenta con el estancamiento de la producción y las altas tasas de inflación- se refleja en las condiciones de la atención de salud en el Gran Sáo Paulo y origina muchos problemas, entre los cuales se cuentan: el crecimiento acelerado de la población, con altas tasas de natalidad, concentración demográ- fica, mortalidad de lactantes y muertes por causas evitables; las deficiencias cuali- tativas y cuantitativas de los servicios de salud disponibles; la contaminación am- biental elevada; una red de alcantarillado deficiente; la incidencia alta de accidentes laborales; problemas bucodentales graves, y una enorme cantidad de trastornos del comportamiento.
En el período de 1960 a 1985, la población residente del Gran Sao Paulo aumentó de 4 791 245 a 15 087 7l2 habitantes, con tasas de crecimiento geométrico anual de 5,44 en el decenio de los sesenta, 4,46 en el de los setenta y 3,69 durante el período transcurrido entre 1980 y 1985. La tasa media para todos los municipios que forman el Gran Sáo Paulo varió de un mínimo de 0,93% en Salesópolis a un máximo de 15,74% en Embu, entre 1980 y 1985. Hay que destacar que 21 de estos municipios presentaron tasas de crecimiento superiores al promedio y en seis de ellos las tasas fueron de más del doble de este (1).
Indicadores de salud
Entre 1978 y 1983, la tasa de natalidad por cada 1 000 habi- tantes presentó una moderada tendencia a disminuir y varió entre 30,ll y 27,05. La tasa de mortinatalidad por cada 1 000 niños nacidos presentó la misma tendencia y se redujo también de 13,99 a 11,02. Lo mismo sucedió con la mortalidad general, que bajó de 7,39 a 6,19.
En las mismas fechas, la mortalidad infantil disminuyó de 70,55 a 45,73 por cada 1 000 niños nacidos vivos (I), y en 1985 descendió a un valor de 36,0 (4). Es importante señalar que en el Gran São Paulo este indicador siempre fue superior a los observados en el interior del estado, y que en la mayoría de los municipios que componen la región se encontraron tasas mucho más altas que las observadas en el Gran Sáo Paulo en conjunto (4.
Otro fenómeno observado en relación con la tasa de mortali- dad infantil es que esta aumenta de las zonas centrales a las periféricas (es decir, de
los lugares más ricos a los más pobres). Cuanto más lejos de las zonas centrales se encuentra la población, mayor es el riesgo de muerte entre los niños de hasta un año de edad, como lo corrobora con claridad el hecho de que, en 1983, las tasas de mortalidad por cada 1 000 niños nacidos vivos fueron de 42,58 en la subregión central del Gran Sao Paulo y 69,20 en la subregión oriental. Este fenómeno se vincula estrechamente con las condiciones sanitarias y la disponibilidad de servi- cios de salud, como se demuestra más adelante.
En 1983, las principales causas de muerte entre los menores de un año en el Gran Sao Paulo fueron, de acuerdo con la nomenclatura de la 9a. revisión de la Clasificación internacional de enfermedades, traumatismo del naci- miento, hipoxia intrauterina y asfixia al nacer, síndrome de dificultad respiratoria y otras afecciones respiratorias del feto y del recién nacido (767-770) -25,95% de todas las muertes-; neumonías (480486) -18,76%-; ciertas infecciones intes- tinales (008-009) -13,22%-, y ciertas afecciones originadas en el período perina- tal (760-766 y 772-779) -11,63%-, lo que confirma la deficiencia de los sistemas de salud, las malas condiciones ambientales y la falta de prevención (4).
Cuando se examinan las tasas de mortalidad general entre los habitantes del Gran Sao Paulo, la situación resulta aun más clara: junto con las causas observadas en las sociedades muy industrializadas, también se presentan otras causas típicas de las regiones pobres, donde se carece de sistemas sanitarios y de atención de salud. En 1983 las tres principales causas de muerte fueron, en orden decreciente, la enfermedad isquémica del corazón (410-414) -11,76%-; los tu- mores malignos (140-208) -ll,66 % -, que incluyen los neoplasmas del tejido lin- fático y de los órganos hematopoyéticos, y las enfermedades cerebrovasculares
(430-438) -9,52%. En el cuarto lugar estuvieron las neumonías (480-486) -7,82%-; en el quinto, ciertas formas de enfermedad del corazón (420429) -6,02% -; en el sexto, el traumatismo del nacimiento, hipoxia intrauterina y asfi- xia al nacer, síndrome de dificultad respiratoria y otras afecciones respiratorias del feto y del recién nacido (767-770) -5,19%-; en el séptimo figuraron los homici- dios y las lesiones infligidas intencionalmente por otra persona (E960-E969) -4,59%-; en el octavo, los accidentes de ferrocarril y otros accidentes (ESOO- E807 y E820-E949) -3,68% -; en el noveno, los accidentes de tráfico de vehículos de motor (ESlO-E819) -3,07% -, y en ultimo lugar ciertas infecciones intestinales (008-009) -3.00%. Es importante destacar la gran cantidad de muertes por homi- cidio (3 964) que hubo en el Gran Sao Paulo en el año analizado (4).
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Infraestructura
de los servicios de salud
Para satisfacer las demandas del Gran Sao Paulo, el sistema de atención de salud tenía en 1984 un total de 54 463 camas de hospital disponibles, es decir, 3,7 camas por cada 1 000 habitantes. De este total, 40 545 camas (2,s por cada 1000 habitantes) correspondían a servicios generales y 13 918 (0,9 por cada 1 000 habitantes) a servicios especializados. De estas ultimas, 12 919 (92,8%) per- tenecían a servicios de psiquiatría, 665 (4,8%) a los de tisiología (tuberculosis) y 334 (2,4%) a los de dermatología (lepra). En cuanto al organismo que las man- tenía, 39 734 (73,0%) eran de instituciones privadas y 14 729 (27,0%) pertenecían a instituciones públicas, mantenidas por el gobierno. Es necesario mencionar que la mayoría de los hospitales privados venden sus servicios al Instituto Nacional de Servicios Médicos del Sistema de Bienestar Social (INAMPS), un organismo del gobierno federal; en consecuencia, también estos hospitales dependen del estado. Asimismo, hay que destacar que las 334 camas que existen para los casos de lepra y 545 de las 665 camas destinadas a pacientes con tuberculosis son propiedad del gobierno estatal. En el caso de los servicios de psiquiatría, la situación es ligera- mente distinta y hay muchas camas que pertenecen a instituciones privadas y, por lo tanto, con fines lucrativos. Esto significa que, de las 12 919 camas para asisten- cia psiquiátrica, 6 873 (53,2 %) están destinadas, en su gran mayoría, a casos agu- dos de hospitalización breve. Los casos que requieren una internación más pro- longada son responsabilidad del gobierno estatal, por razones obvias de orden económico y social.
En 1985, los servicios generales del Gran Sao Paulo disponían de 41 OO1 camas (2,7 por cada 1 000 habitantes), pero esta cifra es engañosa por- que en la subregión central (los lugares más ricos) el promedio era de 3,l camas por cada 1 000 habitantes, mientras que en la zona periférica (los lugares más pobres) este solo llegaba a 0,4.
Estos datos permiten observar que las subregiones suroeste y noroeste tienen casi ocho veces menos camas disponibles por habitante que la sub- región central. Hay ll municipios, con una población de 512 690 habitantes, que no cuentan con camas de hospital. Por lo tanto, es evidente que el acceso a los servicios de salud es sumamente difícil cuando simplemente no existen centros de atención de salud cerca de los lugares de residencia de la mayoría de la población.
En cuanto a las clínicas de atención ambulatoria y las uni- dades de atención de urgencia, en 1984 el Gran Sáo Paulo tenía 1 351 ambulato- rios, de los cuales 987 (73,0%) se encontraban en la subregión central y ocho (0,6%) en la subregión norte, una de las más pobres. Es interesante señalar que en esa época, de los siete municipios del Gran Sao Paulo con una población superior a los 340 000 habitantes, ninguno tenía una unidad de atención ambulatoria. En lo que se refiere a unidades de atención de urgencia, cuyo numero en el Gran Sáo Paulo ascendía a un total de 132, 94 (70,5%) estaban concentrados en la zona municipal de Sáo Paulo. En 20 municipios -más de la mitad de los que componen el área metropolitana del Gran Sáo Paulo- no se disponía de tales servicios, lo que dejaba a 856 728 personas sin asistencia (1). Cada unidad de atención de urgencia de esta área debía cubrir a un promedio de 110 515 habitantes.
centros de salud con servicios preventivos y curativos, de diferente tamaño y com- plejidad. En 251 de esos centros el personal dependía exclusivamente de la Secre- taría de Salud de Sao Paulo; 65 centros eran operados en común por los gobiernos municipal y estatal; 130 eran administrados mediante convenios entre los go- biernos estatal y municipal, y 46 teman otro tipo de estructura administrativa (5). De acuerdo con la población estimada, en 1986 había en pro- medio un centro de salud por cada 31682 habitantes. La carencia de tales centros era mayor en la zona periférica del municipio de Sao Paulo y del Gran Sao Paulo, mientras que la subregión central estaba relativamente bien provista de ellos. Es interesante recordar la diversidad extrema de los centros de salud, no solo en tér- minos físicos, sino también en cuanto a los programas que se establecen y a la complejidad del equipo disponible. Algunos de estos nuevos programas, ya instau- rados o en proceso de organización, incluyen la atención de salud para las mujeres y niños, la asistencia de los trabajadores, el cuidado de las enfermedades de- generativas y crónicas, y la atención de la salud mental.
Conclusiones y recomendaciones
La situación solo puede ser revertida mediante una interven- ción política que contemple una distribución mejor de los servicios, sumada a me- didas ambientales y políticas relacionadas con las condiciones de vida y de trabajo que producen la pobreza y las enfermedades que se presentan en el Gran Sao Paulo. Por otra parte, la coordinación de diferentes organismos que trabajan en salud podría disminuir las consecuencias de los riesgos para la salud, casi inevita- bles en metrópolis como la estudiada.
Se propone una solución basada en un concepto nuevo de la cooperación entre las instituciones de salud pública y las privadas no lucrativas. El instrumento para lograr esa cooperación es el Sistema Integrado de Medidas de Salud, que reune organismos federales (el Ministerio de Salud y el Instituto Na- cional de Servicios Médicos, del Ministerio de Bienestar Social) y secretarías de salud estatales y municipales en un programa de universalización de los servicios de salud para toda la población, incluida la dispensación de medicamentos.
Merece destacarse que se está organizando un nuevo modelo de servicios médicos y sanitarios para el Gran Sao Paulo, financiado por el Banco Mundial y diseñado específicamente para áreas metropolitanas. Se trata del Pro- grama Metropolitano de Salud, cuyas propuestas se basan en la organización de un sistema integrado por una red de unidades básicas de salud, una red local de hospi- tales generales, una red de unidades de atención ambulatoria y de hospitales espe- cializados, una red de laboratorios de salud pública, hospitales universitarios y hospitales especializados.
enfermedades ocasionales, cuyo diagnóstico y tratamiento no depende de una tec- nología médica avanzada. Además, proporcionará internación para partos, cirugía menor y de mediana importancia y problemas cl’micos de adultos y niños. En algunas zonas, estos hospitales ofrecerán servicios más complejos.
Referencias
1 Empresa Metropolitana de Planejamento da Grande São Paulo (EMPLASA). Sumario de
dados da Grande Süo Paulo, 1985. Sáo Paulo, 1986.
2 Funda@0 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (FINGE). Anuario estatktico do
Brasil, 1985. São Paulo, 1986.
3 Secretaria Metropolitana do Planejamento (SEMPLA). Corticos em São Paulo. São Paulo, 1986.
4 Funda@0 Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE). Indicadores demográficos para o Estado de Sáo Paulo. Folleto No. 80, 1986.
5 Boletims de ProduqãoKIS. Secretaria de Saúde de Sáo Paulo, 1986. 0
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