INTRODUÇÃO
A esquizofrenia é um transtorno psicó-tico grave e, em alguns períodos da his-tória médica, foi o símbolo máximo do diagnós tico em psiquiatria. Permanece até hoje como um grande desafio clínico e científico. Não existe um sintoma patog-nomônico ou curso uniforme para todos os pacientes, e a resposta ao tratamen-to pode variar enormemente. Além dis-so, diferentes fatores etiológicos, bioquí-micos e psicossociais foram associados ao surgimento desse transtorno.1
O interesse pela esquizofrenia no curso do tempo confunde-se com a pró-pria história da psiquiatria. Retratos lite-rários, tais como o da loucura de Oreste, na Oresteia, de Ésquilo (Aeschylus – 525 a.C. a 456 a.C.), ou os murmúrios do Po-bre Tom, no Rei Lear, de William Shakes-peare (1564-1616), deixam claro que as psicoses graves são reconhecidas até mes-mo pelos leigos há muitos séculos. Des-crições mais técnicas aparecem em livros como Discoveries of Witchcraft (Descober-tas da bruxaria, publicado em 1584), de Reginald Scot (1538-1599), ou nos textos de Philippe Pinel (1745-1826).1
A esquizofrenia é um transtorno de etiologia desconhecida. No decorrer dos anos, numerosos sinais e sintomas foram descritos para definir sua caracteriza-ção clínica e separá-la de outras doenças mentais. Embora tenham ocorrido inúme-ras tentativas nos anos recentes de identi-ficar testes de laboratório ou marcadores biológicos de utilidade clínica que pudes-sem confirmar a presença do transtorno, o diagnóstico continua a se basear em cri-térios essencialmente clínicos.2
O transtorno acomete pessoas preco-cemente com relação à idade, levando a alterações graves do comportamento, do pensamento, do afeto e da vontade. Mui-tas delas são conduzidas a um longo afas-tamento de atividades sociais, com enor-me desgaste emocional e econômico para os pacientes, suas famílias e a sociedade.
Os grandes avanços da bioquímica, da genética e da terapêutica psicofarma-cológica vêm reforçando a crença na etio-logia biológica desse transtorno. Entre-tanto, sabe-se que fatores psicossociais influenciam o início, o tratamento, as re-caídas e o prognóstico; em outras pala-vras, exercem influência em todo o curso da enfermidade.
1
Histórico do conceito
de esquizofrenia
Alexandre Martins Valença Antonio Egidio Nardi
HISTÓRICO DO CONCEITO
Pode-se considerar que o conceito atual de esquizofrenia é a união de conceitos de doen ças mentais independentes de di-versos pesquisadores do século XVIII, co-meçando em 1853, com a categoria diag-nóstica de démence précoce. A descrição do psiquiatra Benedict Morel (1809-1873) se referia a certas formas especiais de de-mência que surgem na adolescência, com distúrbios do pensamento e do afeto bem como manifestações delirantes. Morel, em 1860, descreveu no Traité des dégéné-rescences physiques intellectuelles et mora-les de l’espéce humaine que o ponto final da teoria da degeneração seria a demên-cia precoce. Seguiram-se as descrições de quadros semelhantes feitas por Ewald He-cker (1843-1909) e denominados de “he-befrenia” (1871). Karl Ludwig Kahlbaum, em 1874, descreveu o grupo de sintomas da catatonia. Foi o primeiro psiquiatra a se preocupar com grupamentos sintomá-ticos para descrever doenças, trazendo a visão dimensional para o diagnóstico psi-quiátrico.1
Emil Kraepelin (1856-1926), na quinta edição de seu Ein Lehrbuch für Studierende und Ärtze (1896), reuniu a dementia praecox (de Morel e Hecker), a catatonia (de Karl Ludwig Kahlbaum) e a demência paranoide (conceito do pró-prio Kraepelin a partir dos estudos de Kahlbaum sobre a paranoia) sob uma ru-brica geral de doenças do metabolismo que poderiam levar à demência, junto com o mixedema e o cretinismo. Foi só em 1899 (sexta edição) que a dementia praecox ganhou autonomia para se con-trapor à “loucura maníaco-depressiva” (manisch-depressive irhesein) – que tam-bém aparece com autonomia, pela pri-meira vez, no índice da sexta edição do livro. Essa divisão dos principais quadros psiquiátricos – esquizofrenia e transtor-nos do humor – permanece até hoje e é motivo de debates e pesquisas.1
Kraepelin enfatizou a importância do seguimento no diagnóstico, em que os sintomas negativos aumentariam a va-lidade diagnóstica, bem como citou que os sintomas produtivos poderiam ocorrer nas demências clássicas e em transtornos do humor. Descreveu detalhadamente uma série de sintomas na percepção, na atenção, na memória, no pensamento, na linguagem, na orientação, na volição, no afeto e nos movimentos que podem ocor-rer em qualquer, mas não em todos os ca-sos de esquizofrenia. Classificou a então demência precoce em três subtipos: he-befrênico, catatônico e paranoide. Emil Kraepelin é considerado o primeiro a ter descrito a esquizofrenia, sobre tudo em termos de curso e evolução, ressaltando sua característica crônica e dete riorante. Kraepelin trabalhava em conjunto com Alois Alzheimer, que também estudava indivíduos com comprometimento e dete-rioração cognitivos graves, porém inicia-dos em uma idade mais avançada. Os su-jeitos que acompanhava, entretanto, de-senvolviam “demência” com pouca idade, que o levou a denominá-los de pacien-tes com “demência precoce”. Kraepelin também teve um papel crucial na separa-ção da demência precoce não apenas da doen ça de Alzheimer, mas também de um grupo de patologias que denominou “in-sanidade maníaco-depressiva”. Esta di-feria da demência precoce por ter idade de início distribuída por toda a vida, bem como curso e evolução mais episódicos e menos deteriorantes.3,4
Kraepelin considerava que, como em toda medicina, nenhum conjunto de sintomas poderia caracterizar qualquer patologia mental, dada sua grande muta-bilidade. O curso e o desfecho da doença seriam as vias régias para tal fim. Mesmo na oitava e última edição de seu tratado, o psiquiatra alemão manteve a coerência, descrevendo com absoluta precisão todos os sintomas que hoje se observam na es-quizofrenia, sem definir qualquer um
de-les como central para o diagnóstico. No entanto, nessa edição, mudou de posição, não em relação aos sintomas isoladamen-te, mas na definição de duas grandes sín-dromes que caracterizariam a demência precoce:5
a) o enfraquecimento das atividades emo-cionais que formam as molas propulso-ras da volição;
b) a perda da unidade interna das ativi-dades do intelecto, da emoção e da vo-lição.
Eugen Bleuler (1857-1939), psi-quiatra suíço, introduziu o termo “es-quizofrenia” para substituir demência precoce em seu Dementia Praecox oder die gruppe der Schizophrenien, de 1911. Apresentou o termo pela primeira vez em 1908, no encontro anual da Associação Psiquiátrica em Berlim. Considerava que a natureza das perturbações era diferente daquela dos processos demenciais descri-tos por Alois Alzheimer ou de outras de-mências orgânicas. Defendia, ainda, que nem sempre eram precoces. O objetivo de Bleuler era encontrar uma perturba-ção fundamental em que pudesse base-ar o diagnóstico sem fixá-lo no curso ou nos quadros finais. O termo “esquizofre-nia” (frenis = mente; schizo = cindida) expressava a dissociação do pensamento dos afetos e da expressão motora. O novo conceito ganhou enorme repercussão. O psiquiatra descreveu sintomas fundamen-tais, que incluíam os distúrbios na asso-ciação do pensamento e nos afetos, a am-bivalência e o autismo, além de distúrbios da atenção e avolição. Esses sintomas fo-ram denominados “os 6 As” de Bleuler. Citou também sintomas acessórios, como as alucinações e os delírios.6
Para o psiquiatra suíço, as pertur-bações mais elementares da esquizofre-nia pareciam ser uma falta de unidade, uma dissociação e desagregação do pen-samento, do sentimento, da vontade e da
sensação subjetiva de personalidade. Esse autor tinha uma visão monotética, isto é, descreveu sintomas que seriam patogno-mônicos e que deveriam estar presentes em todos os casos, fazendo diferença en-tre sintomas fundamentais e acessórios (delírios, alucinações, sintomas catatôni-cos, distúrbios da orientação, da memó-ria, da consciência e motores). Introdu-ziu, ainda, a hierarquia de sintomas, em que os fundamentais seriam suficientes para o diagnóstico. Acrescentou mais um subtipo simples e descreveu a esquizofre-nia latente. Esses conceitos de Bleuler fo-ram muito prejudiciais para o diagnósti-co de esquizofrenia porque apresentam baixas fidedignidade e especificidade. Por insistência do médico suíço, a demên-cia precoce foi rebatizada como esquizo-frenia. Bleuler estava convencido de que os sintomas transversais eram caracte-rísticas definidoras mais importantes da esquizofrenia do que o curso e a evolu-ção. Enfatizou o “comprometimento cog-nitivo” como a anormalidade fundamen-tal e unificadora da esquizofrenia, o qual conceitualizou como splitting, ou “afrou-xamento” da “textura do pensamento”. Batizou tal transtorno de esquizofrenia devido a essa “fragmentação das capaci-dades mentais”. Também afirmava que o embotamento afetivo, o pensamento pe-culiar e distorcido (autismo), a abulia, o comprometimento da atenção e a indeci-são conceitual (ambivalência) eram qua-se igualmente importantes; referiu-qua-se a esse grupo de sintomas como “fundamen-tais”, considerando delírios e alucinações como “acessórios”, uma vez que podiam ocorrer em outros transtornos.6
É importante salientar que o afrou-xamento associativo era considerado o mais importante dos sintomas fundamen-tais. Diferentemente dos delírios e das alucinações, os sintomas fundamentais de Bleuler estão em um continuum com a normalidade e podem apresentar-se em formas leves, sendo que alguns deles,
co-mo a ambivalência, são comuns em pes-soas saudáveis.
O conceito de esquizofrenia tem va-riado muito ao longo do tempo. A defi-nição de Kraepelin era concisa e objeti-va. Embora enfatizasse a importância do comprometimento cognitivo, não elegeu qualquer sintoma como patognomônico. As ideias de Bleuler ampliaram o concei-to e ressaltaram a importância tanconcei-to da cognição como da emoção e da vontade. As maiores diferenças entre esses auto-res auto-residem no fato de que as descrições krae pelinianas são puramente empíricas, ao passo que as bleulerianas são guiadas por uma teoria, na qual os sintomas fun-damentais são a expressão de uma alte-ração cerebral subjacente, e os acessórios representam uma reação da personalida-de com a emergência daquilo que Bleuler chamou de “complexos afetivamente car-regados”.5
Eugen Bleuler6 e Karl Jaspers,7 este
último o introdutor do método fenome-nológico em psicopatologia, influencia-ram toda a psiquiatria a partir da segun-da décasegun-da do século XX. Jaspers7
descre-veu o delírio primário na esquizofrenia, caracterizado por convicção extraordiná-ria e incomparável certeza subjetiva, im-possibilidade de ser influenciado, incorri-gibilidade e impossibilidade de conteúdo. Afirmou que não importava considerar se o indivíduo já tinha uma personalida-de pré-mórbida, mas sim que em personalida- determi-nado momento ele apresentava uma vi-vência delirante primária que dava início ao processo com alterações da consciên-cia do eu.
O esforço dos fenomenologistas no sentido de procurar descrever com preci-são as experiências vividas pelos pacien-tes teve em Kurt Schneider o resultado mais bem-sucedido do ponto de vista clíni-co. Schneider afirmava que, para se fazer o diagnóstico de esquizofrenia, era preci-so um critério sintomatológico, um crité-rio clínico que realmente representasse os
sintomas da doença. O autor, em seu livro Klinische Psychopathologie, de 1952, re-nuncia à busca do sintoma fundamental. Encaminhou-se para distinguir sintomas de primeira e de segunda ordem, que per-mitiram organizar o diagnóstico de modo mais simples e preciso (Quadro 1.1). Em outras palavras, é bem mais fácil obter a concordância de diferentes examinadores (fidedignidade) sobre o que é um delírio ou uma alucinação do que ocorrer acordo diagnóstico quanto a distúrbios do afeto ou retraimento social.8,9
Hughlings Jackson utilizou o crité-rio original de sintomas positivos e ne-gativos na classificação de epilepsias. Os positivos seriam devidos a um processo químico ou elétrico cerebral, e os nega-tivos, a uma lesão cerebral. Strauss, em 1974, utilizou a mesma ideia para clas-sificar a esquizofrenia, com sintomas po-sitivos devidos a um problema quími-co cerebral, quími-como delírios, alucinações, comportamento bizarro e desagregação do pensamento, e com sintomas nega-tivos como afeto embotado, retraimen-to emocional e déficit cognitivo.1 Crow,
em 1980, distinguiu dois tipos de esqui-zofrenia:10
a) tipo 1 – quadro agudo com predomí-nio de sintomas positivos, boa respos-ta a fármacos e distúrbio neuroquími-co (aumento de receptores dopaminér-gicos);
b) tipo 2 – estado crônico com predomí-nio de sintomas negativos, resposta pobre aos medicamentos, déficit cog-nitivo e alteração neuroanatômica.
O conceito de esquizofrenia em
classificações psiquiátricas atuais
A psiquiatria nos Estados Unidos per-maneceu “baseada nos conceitos de Bleu-ler” até a publicação do Manual diagnós-tico e estatísdiagnós-tico de transtornos mentais
QUADRO 1.1 Sintomas de primeira e segunda ordem de Kurt Schneider
Slntomas de primeira ordem
1. Audição dos próprios pensamentos falados de fora (Gedankenlautwerden) 2. Alucinações que comentam atos do paciente
3. Roubo do pensamento ou outras experiências de influência externa 4. Experiências de ações controladas de fora
5. Percepções delirantes
6. Experiências somáticas de passividade 7. Publicação do pensamento
8. Outras experiências que envolvam imposição de afetos, ações ou pensamentos
Sintomas de segunda ordem
1. Perplexidade
2. Ideias delirantes repentinas ou eventuais (ocorrências delirantes) 3. Sentimento de empobrecimento emocional
4. Alterações depressivas e eufóricas do humor 6. Sintomas catatônicos
5. Vários outros
Fonte: Scheneider.9
(DSM-III),11 em 1980. Até então, eram
chamados de esquizofrênicos numerosos pacientes com quadros depressivos e ou-tros transtornos mentais. Foi a descoberta dos antipsicóticos e dos antidepressivos, exigindo maior precisão diagnóstica com objetivo terapêutico, que forçou o salto na precisão diagnóstica, com o surgimen-to do DSM-III.11
A reavaliação dos conceitos culmi-nou com o DSM-III11 e o DSM-III-R,12 que
representaram uma convergência de vá-rios pontos de vista. Os critévá-rios in cluíam a ênfase dos conceitos de Kraepelin no curso do transtorno, exigindo pelo me-nos seis meses de doença; destacavam os delírios e as alucinações específicos, con-siderados importantes por Kurt Schnei-der; e realçavam a importância dos sinto-mas fundamentais defendidos por Eugen Bleuler (alteração da forma do pensa-mento e embotapensa-mento afetivo).
O DSM-IV-TR exigia para o diagnós-tico de esquizofrenia:13
1. dois sintomas presentes durante um mês: delírios, alucinações, pensa-mento desagregado, comportamen-to catatônico ou desorganizado, sin-tomas negativos;
2. problemas no trabalho, sociais e pes-soais;
3. seis meses de duração.
A quarta edição revisada do Manual apresentava, ainda, os subtipos paranoi-de, desorganizada, catatônica, indiferen-ciada e residual, e em seu apêndice indi-cava que as seguintes patologias exigem mais estudos: transtorno depressivo pós--psicótico, transtorno deteriorante sim-ples, esquizofrenia simples.
O DSM-IV-TR13 estabelecia critérios
que incorporam os postulados de Kurt Schneider, os quais a Classificação inter-nacional de doenças e problemas relaciona-dos à saúde (CID-10)14 consagra de modo
mais claro (Quadro 1.2).
Não houve modificações significati-vas nos critérios-chave de esquizofrenia
do DSM-515 em comparação aos do
DSM--IV-TR.13 No DSM-5,15 houve eliminação
de atribuição especial de delírios bizarros e alucinações auditivas como sintomas de primeira ordem de Schneider (p. ex., duas ou mais vozes conversando). No DSM-IV--TR,13 apenas um desses sintomas era
ne-cessário para cumprir a exigência diagnós-tica para o Critério A, em vez de dois dos outros sintomas listados. Essa atribuição es-pecial foi removida devido à falta de espe-cificidade dos sintomas schneiderianos e à baixa confiabilidade da distinção entre alu-cinações e delírios bizarros e não bizarros.
Outra mudança foi a retirada dos subtipos de esquizofrenia no DSM-5,15
por causa de sua “estabilidade diagnós-tica limitada, baixa confiabilidade e
vali-dade pobre”, de acordo com a American Psychiatric Association (APA). A APA tam-bém justificou a remoção dos subtipos de esquizofrenia do DSM-515 afirmando que
eles não ajudam a estabelecer um alvo de tratamento, bem como não contribuem para prever a resposta a ele.
Outra diferença é que o DSM-515
propõe novos especificadores de curso: primeiro episódio, atualmente em fa-se aguda; primeiro episódio, atualmen-te em remissão parcial; primeiro episó-dio, atualmente em remissão completa; múltiplos episódios, atualmente em fase aguda; múltiplos episódios, atualmente em remissão parcial; múltiplos episódios, atualmente em remissão completa; contí-nuo e não especificado.
QUADRO 1.2 Diretrizes diagnósticas da CID-10 para esquizofrenia
Características essenciais (primeira ordem)
Presença de pelo menos um dos seguintes sintomas, durante pelo menos 1 mês:
a) Eco do pensamento, inserção ou roubo do pensamento, irradiação do pensamento. b) Delírios de controle, influência ou passividade claramente referindo‑se ao corpo; movimen‑
tos dos membros ou pensamentos específicos, ações ou sensações; percepção delirante. c) Vozes alucinatórias comentando o comportamento do paciente ou discutindo entre elas so‑
bre o paciente ou outros tipos de vozes alucinatórias vindos de alguma parte do corpo. d) Delírios persistentes de outros tipos que são culturalmente inapropriados e completamente
impossíveis, tais como identidade política ou religiosa ou poderes e capacidades sobre‑hu‑ manas (p. ex., ser capaz de controlar o tempo ou de se comunicar com alienígenas).
Presença de sintomas de pelo menos dois dos seguintes subgrupos, durante o período mínimo de 1 mês (segunda ordem):
e) Alucinações persistentes de qualquer modalidade, quando acompanhadas por delírios “su‑ perficiais” ou parciais, sem claro conteúdo afetivo, ou por ideias sobrevaloradas persistentes, ou quando ocorrem todos os dias durante semanas ou meses continuamente.
f) Intercepções ou interpolações no curso do pensamento resultando em discurso incoerente; neologismos.
g) Comportamento catatônico, como excitação, postura inadequada ou flexibilidade cérea, ne‑ gativismo, mutismo e estupor.
h) Sintomas “negativos”, como apatia marcante, pobreza do discurso e embotamento ou incon‑ gruência de respostas emocionais, geralmenteresultando em retraimento social e diminui‑ ção do desempenho social. Deve ficar claro que esses sintomas não são decorrentes de de‑ pressão ou medicação neuroléptica.
Ausência de sintomas depressivos ou maníacos nítidos.
REFERÊNCIAS
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11. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistic manual of mental disorders: DSM--III. 3rd ed. Washington, DC: APA; 1980. 12. American Psychiatric Association. Diagnostic
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