FUNDAÇÃO OSVALDO CRUZ ; :::: =;A;.:; ! ;i'. I;!''!J ~ ; 1 \i~~iaiíjo. (043.4) C955q

(043.4)

2003

C955q

FUNDAÇÃO OSVALDO CRUZ

! ;i'.· I;!''!J ~·; •· 1·

\i~~iaiíjo

~-~.

r-,

FUNDAÇÃO OSVALDO CRUZ

CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES- CPqAM

DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA- NESC

AUTORES: Lusanira Maria da Fonseca Santa Cruz

Célia Maria Dutra Barbosa Dubú

TÍTULO

QUAL A REPRESENTAÇÃO SOCIAL DA PRÁTICA MÉDICA

SOBRE INTEGRAÇÃO COMUNITÁRIA NO

PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA DE CAMARAGIBE?

Trabalho de conclusão apresentado como requisito

parcial à obtenção do título de Especialista no Curso

de Pós-Graduação latu sensu em nível de

Especialização em Gestão e Política de Recursos Humanos para a SUS do Departamento de Saúde Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ/MS, sob a orientação do Professor José Luiz Araújo.

-~

FUNDAÇÃO OSVALDO CRUZ

CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES- CPqAM

DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA- NESC

AUTORES: Lusanira Maria da Fonseca Santa Cruz

Célia Maria Dutra Barbosa Dubú

TÍTULO

QUAL A REPRESENTAÇÃO SOCIAL DA PRÁTICA MÉDICA

SOBRE INTEGRAÇÃO COMUNITÁRIA NO

PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA DE CAMARAGffiE?

Trabalho de conclusão aprovado como requisito parcial

à

,--.,, Especialista no Curso de Pós-Graduação latu sensu em nível de Especialização em

Gestão e Política de Recursos Humanos para o SUS do Departamento de Saúde Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ/MS, pela Comissão formada pelos Professores:

Orientador:

Prof José Luiz Araújo - NESC/CPqAMIFIOCRUZ

SUMÁRIO

1- Introdução

05 e 06

2-

Objetivo Geral

07

3- Objetivos Específicos

07

4-

Metodologia

08 e 09

5- Resultados

10 e 11

6- Conclusão

12

7- Referências Bibliográficas

13

INTRODUÇÃO

O conceito de integração comunitária como resgate de cidadania enfatizando os direitos a saúde e as bases legais que os legitimam incentivando assim a formação e ou participação nos conselhos locais de saúde e no municipal de saúde, despertou a necessidade de identificar e avaliar dentro das ações desenvolvidas pelo medico do PSF, o que vem sendo construído a nível de prática sanitária para promover a integração comunitária, uma vez que para consolidação do SUS a estratégia do saúde da família tem papel estruturante na aproximação entre a população usuária e os serviços de saúde através do resgate do vinculo de confiança medico/paciente e a participação do usuário como ator do seu processo saúde e doença, estabelecendo novo relacionamento entre equipe e famílias da área adstrita.

Faz-se necessária à adoção de estratégias que forneçam a integração da comunidade na medida em que haja somação de esforços dos profissionais de um lado e a população de outro buscando soluções para o enfrentamento de problemas buscando elementos para soluções dos mesmos com os diversos atores sociais envolvidos com a questão.

Pela relevância da promoção da integração comunitária através da incorporação da pratica médica, onde a comunidade somando esforços com os trabalhadores e gestores, fortalecendo dentro dos princípios do SUS, formatando um objeto coletivo produto da discussão e pactuação coletiva. Assim fortalecidos e integrados de seus interesses estabelecendo maior poder de consciência, negociação e resolução dos seus problemas.

A preocupação em instituir na prática médica a integração comunitária percebe-se um abismo entre dois componentes: as atribuições da equipe absorvendo quase que integralmente o tempo dos profissionais, somando-se ao nível de participação conscientização da população onde as discussões carecem de consolidação na tentativa de modificar práticas ainda sedimentadas. O programa saúde da família configura-se como estratégia para reorganização dentro do processo de municipalização e de consolidação do distrito sanitário, estabelecendo uma reorientação do modelo de atenção a saúde, traçando ações com o foco famílias de risco defrontando-se com gama de problemas intersetoriais, que exigem significativas mudanças nas suas práticas sanitárias precisando de incorporação de outros saberes e tecnologias que os da área médica. Desse modo acredita-se estabelecer necessidades através do estreitamento de vínculos para aproximar cada vez mais a leitura e intervenção na realidade local. Tornando-se imprescindível uma interatividade para atuar de forma organizada integrando e refletindo na comunidade a construção de um compromisso e responsabilização social de todos a partir da satisfação de suas necessidades individuais coletivas e históricas.

O processo de integração comunitária pressupõe uma somação de esforços no enfrentamento das questões de várias dimensões desde a formação do médico, a condição institucional para a implantação dessa nova prática e o nível de desenvolvimento de consciência política dos usuários.

Requer uma mudança de paradigma a partir do conceito negativo da saúde atingir o conceito positivo de saúde respaldado no resgate da qualidade de vida com co-responsabilidade desta comunidade estabelecendo uma relação de troca onde a população reconhece nos serviços de saúde aliados para enfrentamento do seu processo saúde-doença e os serviços identificam a responsabilidade sanitária com a população.

Segundo, Mendes -1996 a atenção primária como primeiro nível de atenção à saúde como estratégia de reformulação de todo sistema de saúde, tem como desafio à decodificação do cotidiano para isso configura-se em um nível de menor densidade tecnológica maior complexidade tecnológica porque utilizam de um lado poucos recursos, com relação à

densidade de equipamentos ao mesmo tempo em que incorpora saberes tecnológicos advindos das ciências sociais humanas (antropologia, sociologia, historia, psicologia social, geografia, economia) incorporando as diferentes leituras ao processo saúde-doença construindo nova

intervenção coletiva e individual exigindo da pratica sanitária dos profissionais um elevado nível de conhecimentos que permitam a apreensão de um objeto de grande complexidade. Os médicos do Programa Saúde da Família estão sensibilizados da importância de integrar a sua prática sanitária na comunidade ações que promovam a integração comunitária preconizada como resgate de cidadania pelo ministério da saúde e como estratégia transformadora da saúde da família, porém algumas dificuldades terão de ser enfrentadas: sob o ponto de vista dos serviços da população e da formação dos profissionais. Daí a necessidade de levar o processo de integração comunitária como um instrumento fomentador da participação e controle social. O SUS tem assumido um papel ativo na reorientação da estratégia e modos de cuidar, tratar e acompanhar a saúde e sendo capaz de provocar algumas repercussões nas estratégias e modos de aprender e ensinar. Iniciativas como o Programa de Interiorização do Trabalho em saúde, incentivo às mudanças curriculares de medicina, Programa Saúde da Família, profissionalização dos trabalhadores da área de enfermagem entre outros, caminham nessa direção mais tendo que enfrentar em sua própria concepção e desenvolvimento, constituir um eixo transformador, estruturante do fortalecimento do SUS.

A formação tradicional em sàúde baseada na organização por disciplinas e especialidades, conduz ao estudo fragmentado dos problemas de saúde das pessoas e das sociedades levando a formação de especialistas que não conseguem mais lidar com as totalidades ou com realidades complexas forma-se profissionais que dominam diversos tipos de tecnologias, mas, cada vez mais incapazes de lidar com as subjetividade e a diversidade: moral, social e cultural das pessoas. Também são incapazes de lidar com questões complexas como a dificuldade de adesão ao tratamento, a autonomia no cuidado a educação em saúde, o sofrimento da dor, o enfrentamento das perdas e da morte, o direito as pessoas a saúde e a informação ou a necessidade de ampliar a autonomia das pessoas.

Com todas as discussões feitas sobre o desafio da mudança do paradigma flexineriano que concebe a construção do conhecimento fragmentado, positivista, curativista como centro da prática o hospital para o da produção social onde se centra na vigilância a saúde e tendo como centro da prática.

Espera-se que os médicos a partir das reformas curriculares e processo de educação continuada permanente articulada as necessidades da população tenha a compreensão de que o PSF impõe uma prática que absorve os seguintes princípios;

)i> Longitudinalidade,

)i> Trabalho multiprofissional em equipe,

)i> Adistrição das famílias,

)i> Oferta da atenção integral à saúde dos indivíduos e das famílias,

)i> Identificação dos principais problema e trabalho com enfoque de risco,

);> Elaboração com a participação da comunidade de um planejamento local,

);> Desenvolvimento de ações educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas

identificados,

);> Eleição da família como espaço social como núcleo básico no atendimento a saúde,

);> Estimulo a organização da comunidade para o efetivo exercício de controle social,

);> Compromisso de fazer com que a saúde seja reconhecida como um direito de cidadania,

portanto, expressão de qualidade de vida.

Dentro dos quais podemos salientar a integração comunitária entendida como inclusão social e resgate de cidadania. Encontramos a prática sanitária com alguma modificação devido aos investimentos como cursos de especialização em saúde da família, os internatos e os processos democráticos impulsionados pelo processo de descentralização, municipalização da saúde, este trabalho pretende analisar estas mudanças.

. ·~

r--,

. ·~

'"'·

OBJETIVO GERAL

Discutir e entender o processo de integração comunitária realizada pelos médicos do Programa Saúde da Família- PSF, no Município de Camaragibe .

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Entender como os profissionais médicos incorporam o conceito de integração comunitária.

• Entender como se desenvolve nas unidades saúde da família o processo de integração comunitária .

• Entender qual o paradigma de integração comunitária é introduzido na prática médica.

• Identificar quais as dificuldades e facilidades na implementação das ações de promoção a integração comunitária.

"''

METODOLOGIA

Esta pesquisa é um estudo qualitativo, porque trabalha com um universo de significados, motivos, aspirações, crenças, correspondendo a um espaço mais profundo das concepções, dos processos, que não podem ser reduzidos a operacionalização de grupos específicos. A pesquisa foi realizada no município de Camaragibe tendo um total de 32 unidades de saúde da família das quais foram utilizadas como amostra 10 unidades correspondendo a 33% das equipes, tendo como sujeito da pesquisa 1 O médicos das unidades de saúde da família da cidade de Camaragibe.

Inicialmente foi escolhido de forma intencional o município de Camaragibe por já vivenciar seis anos da implantação do PSF e por ter investido no processo de educação continuada dos profissionais através do curso de especialização em saúde da família, dos profissionais existentes nas 36 equipes referente as 32 unidades 30% são especialistas em saúde da família. Em seguida foi expedido oficio a Secretaria de Saúde do Município de Camaragibe solicitando

consentimento para realização da pesquisa.

Após o consentimento da secretaria procedemos a coleta de dados com os 1 O profissionais médicos das seguintes unidades: Areeiro, Araçá, Burrione/Expansão Timbí, Jardim Primavera I, Jardim Primavera II, Loteamento São Jorge, Vale das Pedreiras, Parque São Francisco, Alto Santo Antonio e São João/São Paulo.

Primeiramente foi feita a apresentação ao entrevistado pelos 02 pesquisadores propósito, justificativa e objetivo da pesquisa, e qual o papel dos pesquisadores, que funcionaram como facilitadores e observadores, em visitas isoladas a cada unidade, com o pedido através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido onde cada profissional entrevistado assinou como protocolo de pesquisa em seres humanos. A partir daí procedemos à entrevista composta por um roteiro de perguntas abertas: 1. O que você entende por integração comunitária? 2. Na prática como se realiza a integração comunitária na sua Unidade? 3. Quais os fatores que facilitam e dificultam instituir na sua Unidade a prática da integração comunitária? 4. Com que freqüência se faz na sua Unidade, a avaliação das condições sanitárias locais? Quem participa? 5. Como se faz a discussão do planejamento de sua Unidade? 6. Na sua formação acadêmica teve algum conteúdo que lhe instrumentalizar -se para a prática da integração comunitária? Quais?

Os recursos que foram usados para a pesquisa foram gravador, fita cassete, pilhas, papel e lápis.

Finda a entrevista com cada profissional separadamente, procedemos com a transcrição dos textos gravados e análise do conteúdo através da técnica de condensação de significados, além das entrevistas também fizemos análise documental e observação não participativa.

Através da matriz de condensação de significados construída por Steinar K vale, onde se analisa a entrevista a partir de 3 componentes assim colocados: unidade original da fala do entrevistado, o tema central de sua afirmação do conceito de integração e o entrevistado a partir da análise do entrevistador.

Após realizar uma matriz para cada pergunta e por entrevistado, se consegui condensar os significados de cada entrevista sobre o conceito de integração comunitária que demonstra a sua respectiva prática sanitária nas USFs.

~'

Matriz de análise através do método de condensação de significados

Unidade original trechos da resposta palavra do entrevistado Entendo como um trabalho junto a comunidade que apesar de você ter o seu papel de médico, você se integra junto com ela e passa a lê os problemas e buscar soluções conjunta, você desempenha um papel de leitura e diagnóstico daqueles problemas, e as vezes de esclarecer que aquilo não e problema e juntos buscam a melhoria e valorização da comunidade, e a partir do momento que estas pessoas se sentem atores participantes de um processo elas se sentem valorizadas e responsáveis por buscar uma solução. Estes problemas são de uma forma geral, pois o programa saúde da família a gente não pode separar a saúde, até porque saúde é uma parte do individuo então eles passam por desemprego, as condições de moradia, as condições as vezes da família, a falta de relacionamento entre familiares, as dificuldades e você tem de alguma forma ajudar, porque se pensarmos o indivíduo só no processo saúde e doença, vamos tratar uma doença que na verdade a causa dela pode estar em outro lugar, e que nada daquilo que aprendemos na academia vai resolver, as vezes um problema psicológico ou a falta de relacionamento com os pais, tem pessoas que batem nos filhos, tem pessoas que batem em mulher e quando você vai ver são pessoas que na in!ancia sofreram violência sexual, o pai é marginal, então nada mais é do que um reflexo da in!ancia, mais nem por isso você vai deixar de

tentar resgatar aquele individuo, porque a irrfiincia dele foi

assim que ele vai fazer tomar a de todo mundo igual a ele.

Tema central da afirmação Considera integração

comunitária o planejamento das atividades,

Considera um trabalho com a

comunidade observando a

multifatorialidade do processo saúde e doença, também a sua determinação sociaL buscando a resolução desses problemas de forma conjunta transformando a comunidade em ator ativo desse processo.

O entrevistado a partir da análise do pesquisador:

A entrevistada entende a multifatorialidade do processo saúde e doença sua determinação social e histórica e a necessidade de resgatar a valorização social e construção de sujeitos e

resgate de cidadania.

Fonte: S1EINER KV ALE -Na Intter Viens, An introduction to qualitative research interviewing, Editora Sage Publications international Educational and Professional Publisher,

Thau Sand Oak London New Delhi, 1996

RESULTADOS

A partir da análise das entrevistas através da matriz de condensação de significados, observando o conceito de integração comunitária como resgate de cidadania enfatizando o direito a saúde e suas bases legais, constituindo estratégias do saúde da família como instrumento estruturante . para mudança da prática sanitária e consolidação do SUS:

1. Observamos que a concepção encontrada no grupo entrevistado apresenta algumas discordâncias da concepção apontada pelos marcos teóricos desse trabalho, e com a preconizada pelo Programa Saúde da Família onde considera integração comunitária como instrumento de resgate de cidadania enfatizando o direito a saúde e suas bases legais, construindo uma estratégia para a mudança da prática sanitária e consolidação do SUS. A concepção encontrada

quase que com consenso nos 1 O profissionais entrevistados é entendida como um elemento do

processo de planejamento e organização de serviços da unidade, articulado as discussões

intersetorias com a população. Apenas 02 profissionais dos 1 O entrevistados colocam a

integração comunitária como instrumento de construção de sujeitos sociais responsáveis e co-partícipes no enfretamento dos problemas locais.

2. Observamos que na prática, a integração comunitária se dá através de reuniões por microáreas, do acolhimento aos usuários do sistema, da abordagem a grupos por ciclos vitais (mulher, adolescentes, idosos) e por patologias (hipertensos, diabéticos), no momento do atendimento individual médico/paciente, nas visitas domiciliares e ações de educação em saúde, segundo a fala do entrevistado "o atendimento a demanda espontânea, é oportunizado a falar suas questões mudando assim a prática conservadora do usuário ser receptor de condutas" (entrevista 3). "A integração se realiza pontualmente a partir de conflitos estabelecidos no cotidiano, sem agenda e envolvimento freqüente com a comunidade" (Entrevista 6). Pode-se concluir que a prática da integração comunitária se dá através das várias concepções que os profissionais possuem desde a questão da relação médico paciente, as atividades dos programas e as resoluções de conflitos.

3. F oi visto que os fatores que facilitam a prática da integração comunitária são harmonia e articulação da equipe, a permanência de 8 horas dia na comunidade, provocando estreitamento dos vínculos e a longitudinalidade na atenção. Salienta-se também o ACS como elemento fundamental na mudança da prática sanitária.

Como fator dificultador da prática de integração comunitária observamos a incipiente compreensão por parte do ACS do Modelo de Atenção, demanda excessiva de famílias levando os profissionais a utilizar grande parte do seu tempo com atividades curativas, por outro lado a resistência da população em aceitar a prática da promoção a saúde, privilegiando a consulta curativa, somando-se a isso o pouco preparo e divergências de condução no processo de interlocução da equipe com a população.

4. No que diz respeito a avaliação das condições sanitárias, e a freqüência com que é realizada podemos dizer que na sua globalidade é feita pela equipe com incipiente participação dos usuários quando acontece é de forma direcionada dos grupos existentes na unidade e não é feita com toda os membros da equipe, em algumas unidades participa o nível superior em outras a equipe exclui os auxiliares de enfermagem e auxiliares de serviços gerais. Só uma profissional colocou "A avaliação com a comunidade no final de cada mês nos grupos específicos, trabalhando com educação popular e construção da agenda 21 local" (entrevista 2) .

~.

,...,.

Quanto a freqüência, observa-se que na ma10na das unidades a avaliação é feita mensalmente com a equipe, outros fazem trimestralmente por microárea com a participação da população, e apenas uma unidade faz mensalmente com a comunidade e a eqmpe.

5. Quanto ao planejamento da unidade observamos que é feito a partir de uma avaliação anual com a participação da equipe e gerente de território, alguns profissionais relatam a dificuldade de manter agenda permanente de reunião com a comunidade, e que só conseguem em cima de problemas concretos, conflitos locais: como marcação de fichas, etc. Segundo algumas falas "o planejamento é feito pelo médico e a enfermeira nas reuniões administrativas" (entrevista 8), "o processo de planejamento é atropelado pelo cotidiano ficando em segundo plano" (entrevista 9), "no início do programa fazíamos avaliações trimestrais e anuais com a participação da comunidade, hoje fazemos com a equipe e nos grupos específicos" (entrevista 9) . Observamos um isolamento dos profissionais dentro das unidades sem incorporação da comunidade na construção coletiva para enfrentamento dos problemas.

6. Quanto a formação dos profissionais, verificamos que na graduação a maioria dos relatos afirmam que não existiu conteúdos que instrumentaliza-se a prática da integração comunitária, apenas um profissional resgatou um conteúdo na disciplina de medicina preventiva social. Todos os profissionais fizeram o Curso de Especialização do Saúde da Família do Pólo de capacitação de Pernambuco e reconhecem como importante para instrumentalizar a prática da integração comunitária, ressaltando o módulo de planejamento e educação em saúde. Ainda referem que a prática nos serviços do PSF foi a grande escola que impulsionou a mudança da prática sanitária.

CONCLUSÃO

Concluímos que a concepção de integração comunitária dos profissionais passa pelo processo de planejamento e organização de serviços, e incipiente participação comunitária devido as dificuldades de entendimento e de interlocução com a comunidade. A forma de operacionalizar é centrada na equipe, através de levantamento de problemas nas microáreas, existindo uma divergência de formas, apesar de todos os profissionais afirmarem que a importância da prática da integração comunitária para mudança da prática sanitária, uns acham que é aprimorar a relação médico paciente, outros acham que é levantar os problemas locais por microáreas e em grupos específicos. Apenas dois profissionais relatam prática na construção coletiva de sujeitos e co-partícipes estabelecendo co-responsabilidade dos usuários.

Existe uma uniformidade quanto a avaliação das condições sanitárias, com relação a forma de realização em sua maioria sem a participação do usuário como sujeito co-partícipe de uma construção coletiva e sim apenas realizadas nos grupos específicos e nas reuniões mensais da equipe. No universo de dez profissionais entrevistados apenas dois envolve a comunidade nas avaliações. O processo de planejamento se dá através das reuniões com as equipes sendo alguns profissionais excluídos em algumas unidade como os auxiliares de enfermagem e o auxiliar de serviços gerias, e em outras só o nível superior participa.

Concluímos que a concepção de integração comunitária como resgate de cidadania e construção de sujeitos e co-partícipes ativos na consolidação da integração comunitária no município de Camaragibe, enfrentam alguns desafios dos quais podemos salientar dificuldade de alguns profissionais em absolver essa prática cotidiana; o incipiente processo de articulação e interlocução com a comunidade usuária deste serviço; a incipiente compreensão da população sobre o seu processo saúde doença e seus direitos como cidadão; a pouca compreensão do controle social e o incipiente processo do gerenciamento de territórios devido a heterogeneidade de compreensão dos profissionais gerentes, no processo de integração comunitária.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

PAIM, J., Determinantes da Situação de Saúde no Brasil a partir da república- Editora Didática - UFBABahia

MS, Cadernos de Atenção Básica- I Programa de Saúde da Família Distrito Federal, Projeto 914/BRZ -16 UNESCO,junho 2000 .

. " MS, Incentivo a Participação Popular e Controle Social no SUS, mimeo, Brasília 1994.

MS, O SUS e o Controle Social, Brasília 2a edição, março 1998.

MS, Saúde da Família uma Estratégia para a Reorganização do Modelo Assistencial, Brasília 1998.

OLIVEIRA, J.; NOGUEIRA, R.B.; CORDEIRO, J.C.; BELTRÃO, A; FONSECA, A.M.S.; ACIOLI, M.; SALAZAR, L.F.; Faculdade de Ciências Médicas e Instituto de Ciências Biológicas da Universidade de Pernambuco, A Integração Interdisciplinar, do Ensino Básico e Profissional, da Teoria e a Prática, do Serviço e Comunidade, no Ensino Médico na Universidade de Pernambuco - UPE: a experiência da disciplina Ciências Sociais e Saúde I, XXXVIII Congresso Brasileiro de Educação Médica e X Fórum Nacional de Avaliação do Ensino Médico, Petrópolis-RI, set, 2000.

CINAEM- Relatório Final da II Fase de Projeto de Avaliação da Educação Médica no Brasil, Rio de Janeiro: Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico; 1997.

STEINER KV ALE - An Intter Viens, An introduction to qualitative research interviewing, Editora Sage Publications international Educational and Professional Publisher, Thau Sand Oak London New Delhi, 1996