FRATURAS MANUAL. Diagnóstico e Tratamento. Rui Nunes

FRATURAS

MANUAL

Rui Nunes

colaboração de

Nelson Carvalho

de

10,7mm

Rui Nunes

13,5cm x 21cm 13,5cm x 21cm 8cm x 21cm 8cm x 21cm

FRA

TURAS

MANUAL DE

Grupo LIDEL

Líder em edições

de medicina

4cm x 21cm ISBN 978-989-752-616-9 www .lidel.pt

www.lidel.pt

MANUAL

de

FRATURAS

Coleção

MANUAL LIDEL

Diagnóstico e Tratamento

FRA

TURAS

Manual de

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico e

Tratamento

9 789897 526169

Diagnóstico e T

ratamento

Os traumatismos do aparelho locomotor são uma causa importante de morbilidade, e o seu tratamento exige a utilização de importantes recursos humanos e materiais pelo sistema de saúde. É expectável que a relevância desta patologia, muito relacionada com o envelhecimento populacional e com a sinistralidade rodoviária e laboral, se mantenha ou cresça nas próximas décadas.

Este manual sintetiza os principais conceitos relacionados com fraturas, fornecendo aos seus leitores noções que permitem uma primeira aborda-gem da traumatologia do membro superior, do membro inferior e da coluna vertebral:

A epidemiologia;

Os mecanismos de produção; Os métodos de diagnóstico; A classificação;

Os princípios de tratamento atuais.

O livro dirige-se a todos os médicos que se iniciam no campo da traumatologia ortopédica, sejam ortopedistas, fisiatras ou de Medicina Geral e Familiar, assim como aos profissionais de Enfermagem e de Fisioterapia com interesse nesta área.

Rui Nunes:

Assistente Hospitalar Graduado de Ortopedia do Centro de Traumatologia Ortopédica do Hospital de São José do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.

Princípios gerais do diagnóstico e da osteossíntese

Fraturas do esqueleto apendicular

Fraturas da coluna vertebral

Conceitos Gerais

Diagnóstico das Fraturas Princípios da Osteossíntese

Membro Superior – Ombro, Braço e Cotovelo

Fraturas da Clavícula e Luxações Acromioclaviculares Fraturas da Omoplata

Fraturas da Extremidade Superior do Úmero Fraturas da Diáfise do Úmero

Fraturas da Extremidade Inferior do Úmero Fraturas da Tacícula Radial

Fraturas do Olecrânio

Membro Superior – Antebraço, Punho e Mão

Fraturas das Diáfises dos Ossos do Antebraço Fraturas da Extremidade Inferior do Rádio Fraturas do Escafoide

Fraturas dos Metacárpicos

Membro Inferior – Bacia e Anca

Fraturas do Anel Pélvico Fraturas do Acetábulo Fraturas da Cabeça do Fémur

Fraturas do Colo do Fémur, Fraturas Intertrocantéricas e Fraturas Subtrocantéricas

Membro Inferior – Coxa e Joelho

Fraturas da Diáfise do Fémur

Fraturas da Extremidade Inferior do Fémur Fraturas da Rótula

Fraturas dos Planaltos Tibiais

Membro Inferior – Perna, Tornozelo e Pé

Fraturas da Diáfise da Tíbia Fraturas do Pilão Tibial Fraturas dos Maléolos Fraturas do Astrágalo Fraturas do Calcâneo Fraturas dos Metatársicos

Coluna Vertebral

Fraturas e Luxações da Coluna Cervical

Fraturas e Luxações da Coluna Dorsal e da Coluna Lombar

Anexo – Remoção de Materiais de Osteossíntese I II III IV V VI VII

..

..

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C M Y CM MY CY CMY K

Manual de Fraturas

Diagnóstico e Tratamento

Autor:

Rui Nunes

Com a colaboração de:

Nelson Carvalho

Lidel – Edições Técnicas, Lda www.lidel.pt

EdiçãoE distribuição

Lidel – Edições Técnicas, Lda.

Rua D. Estefânia, 183, r/c Dto. – 1049-057 Lisboa Tel: +351 213 511 448

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Copyright © 2021, Lidel – Edições Técnicas, Lda. ISBN edição Lidel: 978-989-752-616-9 1.ª edição impressa: maio de 2021 Paginação: Mónica Gonçalves

Impressão e acabamento: Tipografia Lousanense, Lda. – Lousã Dep. Legal n.º 483718/21

Capa: José Manuel Reis

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Índice

Autor ... V Prefácios………... ... VII

Rosa Valente de Matos; João Varandas Fernandes

Sobre o Livro.……… ... IX Siglas, Abreviaturas e Acrónimos ... XI

I. C

onCeitos

G

erais

1. Diagnóstico das Fraturas ... 3

2. Princípios da Osteossíntese ... 7

II. M

eMbro

s

uperior

– o

Mbro

, b

raçoe

C

otovelo 3. Fraturas da Clavícula e Luxações Acromioclaviculares ... 13

4. Fraturas da Omoplata ... 21

5. Fraturas da Extremidade Superior do Úmero ... 25

6. Fraturas da Diáfise do Úmero ... 35

7. Fraturas da Extremidade Inferior do Úmero ... 39

8. Fraturas da Tacícula Radial ... 45

9. Fraturas do Olecrânio ... 51

III. M

eMbro

s

uperior

– a

ntebraço

, p

unhoe

M

ão 10. Fraturas das Diáfises dos Ossos do Antebraço ... 57

11. Fraturas da Extremidade Inferior do Rádio ... 63

12. Fraturas do Escafoide ... 73

13. Fraturas dos Metacárpicos ... 77

Iv. M

eMbro

i

nferior

– b

aCiae

a

nCa 14. Fraturas do Anel Pélvico ... 85

15. Fraturas do Acetábulo ... 91

16. Fraturas da Cabeça do Fémur ... 97

17. Fraturas do Colo do Fémur, Fraturas Intertrocantéricas e Fraturas Subtrocantéricas ... 101

Manual de Fraturas IV

v. M

eMbro

i

nferior

– C

oxae

J

oelho

18. Fraturas da Diáfise do Fémur ... 113

19. Fraturas da Extremidade Inferior do Fémur ... 121

20. Fraturas da Rótula ... 127

21. Fraturas dos Planaltos Tibiais ... 131

vI. M

eMbro

i

nferior

– p

erna

, t

ornozeloe

p

é 22. Fraturas da Diáfise da Tíbia ... 139

23. Fraturas do Pilão Tibial ... 145

24. Fraturas dos Maléolos ... 149

25. Fraturas do Astrágalo ... 155

26. Fraturas do Calcâneo ... 159

27. Fraturas dos Metatársicos ... 165

vII. C

oluna

v

ertebral 28. Fraturas e Luxações da Coluna Cervical ... 171

Nelson Carvalho 29. Fraturas e Luxações da Coluna Dorsal e da Coluna Lombar ... 183

Nelson Carvalho

a

nexo

– r

eMoçãode

M

ateriaisde

o

steossíntese ... 191

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AUTOR

Rui Nunes

Assistente Hospitalar Graduado de Ortopedia do Centro de Traumatologia Ortopédica do Hos-pital de São José do Centro HosHos-pitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.

COLABORADOR

Nelson Carvalho

Assistente Hospitalar Graduado de Ortopedia do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE, onde é Coordenador da Unidade de Deformidades da Coluna e Colaborador da Unidade Vértebro-Medular; Secretário-Geral da Sociedade Portuguesa da Patologia da Colu na Vertebral (2021-2022); Chairman da AO SPINE Portugal (2018-2020); Coordenador da Secção da Coluna da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia (2017-2018); Scoliosis

Research Society Active Member.

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Prefácios

A promoção da investigação e do conhecimento é fundamental para assegurar a necessária inovação nos modelos de prestação de cuidados, fazendo evoluir a or­ ganização e as práticas clínicas em função das necessidades em saúde da popula­ ção. Todos os hospitais do país, e com maior responsabilidade os hospitais univer­ sitários, devem desenvolver estas atividades de forma estruturada e sustentada, procurando a melhoria contínua dos seus processos e a obtenção de elevados pa­ tamares de qualidade e de satisfação dos profissionais e dos utentes que servem. Este Manual de Fraturas – Diagnóstico e Tratamento é um excelente exemplo da atitude construtiva que os serviços hospitalares devem adotar neste caminho de aprendizagem, de partilha do saber e de procura da excelência clínica, assente na colaboração com diferentes parceiros, desde a Academia à sociedade civil. Trata­ -se de uma iniciativa que orgulha os profissionais de saúde desta instituição hospi­ talar e que honra a sua história de quatro séculos, construída com base num forte componente de ensino universitário, aliada à valiosa herança de diferenciação téc­ nica e científica dos Hospitais Civis de Lisboa.

É um contributo decisivo para o sucesso do Centro de Responsabilidade Integrado de Traumatologia Ortopédica (CRITO) que foi recentemente criado no nosso Centro Hospitalar, fruto da iniciativa dos profissionais e da sua vontade de dar início a um novo ciclo de organização e gestão dos serviços, assente numa visão mais flexível, mais autónoma e responsável, com capacidade de ajustamento à dinâmica das necessidades em saúde da população, com reforço da abordagem centrada no utente, na personalização dos cuidados e no seu envolvimento no processo de rea­ bilitação física e social.

É esta cultura de procura diária do conhecimento e da inovação que nos diferencia e que nos permite continuar a encarar com fundado otimismo os desafios do presente e do futuro.

Rosa Valente de Matos

Presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE

Manual de Fraturas VIII

O presente manual transmite noções técnico-científicas na área da traumatologia ortopédica que interessam fundamentalmente a todos os médicos dedicados a esta especialidade e, em particular, aos das gerações mais novas.

Este contributo para a literatura médica nacional, que era absolutamente necessá­ rio, apresenta-se bem estruturado e com muita qualidade. O Dr. Rui Nunes e o Dr. Nelson Carvalho revelam, num período particularmente conturbado pela pande­ mia por SARS-CoV-2, uma capacidade de estudo e de exposição que é de louvar. Todas as mudanças no sistema de saúde são feitas com o propósito de servir o bem comum. A implementação, no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE, do Centro de Responsabilidade Integrado de Traumatologia Ortopé­ dica (CRITO) traduz, no fundo, um desejo de mudança. As suas normas de atuação ficam expressas ao longo destas páginas.

João Varandas Fernandes

Coordenador do Centro de Responsabilidade Integrado de Traumatologia Ortopédica (CRITO) do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE

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Sobre o Livro

Os traumatismos musculoesqueléticos constituem um dos motivos mais frequen­ tes de recurso aos serviços de urgência hospitalares. Considerados em conjunto, representam uma causa relevante de morbilidade e o seu tratamento é gerador de elevados gastos em saúde.

O presente manual foi redigido com o objetivo de oferecer aos seus leitores uma síntese atualizada do diagnóstico e do tratamento das fraturas.

O texto encontra­se estruturado em sete partes.

A Parte I é dedicada à exposição de conceitos gerais e as Partes II a VII tratam sucessivamente das fraturas do membro superior, do membro inferior e da co­ luna vertebral. Em cada capítulo, descrevem­se a epidemiologia, o mecanismo, os métodos de diagnóstico por imagem e a classificação das lesões, após o que se apresentam as correspondentes normas de tratamento. Para o estabelecimento destas normas, que seguem as evidências científicas mais modernas, os autores basearam-se na sua experiência profissional e procederam a uma revisão da lite­ ratura científica recente.

Inclui-se um anexo sobre a remoção de materiais de osteossíntese.

Toda a iconografia foi extraída do arquivo clínico do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.

Este livro dirige­se principalmente aos médicos que se iniciam no tratamento dos traumatismos do aparelho locomotor. Esperamos que possa ser útil também a estudantes de Medicina e a profissionais de Enfermagem que exercem a sua ativi­ dade em blocos operatórios de Ortopedia.

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INTRODUÇÃO

Define­‑se­fratura­como­sendo­toda­e­qualquer­interrupção­brusca­(completa­ou­ incompleta)­da­continuidade­de­um­osso­ou­cartilagem. As­fraturas­têm­como­consequência­a­alteração­das­funções­puramente­mecâni‑ cas­do­osso:­perda­da­capacidade­de­suportar­carga,­de­sustentar­as­partes­moles­ envolventes­ou­de­transmitir­a­ação­das­forças­musculares. A­maioria­das­fraturas­resulta­de­traumatismo,­ou­seja,­da­aplicação­súbita­de­ força­excessiva.­O­traumatismo­diz­‑se­direto,­quando­a­força­é­aplicada­a­nível­do­ local­onde­se­produz­a­fratura,­e­indireto,­quando­aplicada­à­distância­deste­local. Algumas­ fraturas­ ocorrem­ na­ ausência­ de­ traumatismo­ desencadeante­ ou­ são­ causadas­por­traumatismo­mínimo,­em­osso­previamente­alterado­(fraturas patoló­ gicas­ou,­quando­a­fragilidade­óssea­é­resultante­de­doença­metabólica,­fraturas de insuficiência).

As­fraturas­podem­ainda,­mas­raramente,­ocorrer­pela­aplicação­de­sobrecarga­de­ forma­repetida­ao­longo­do­tempo­(fraturas de fadiga­ou­de stress).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Os­quadros­clínicos­presentes­nos­doentes­que­sofrem­fraturas­são­muito­diversos.­ “Desde­ uma­ ligeira­ diminuição­ funcional­ e­ dor­ na­ região­ lesada­ até­ à­ situação­ extre­mamente­grave­de­um­esfacelo­e­choque­traumático­com­perigo­de­morte­ iminente,­tudo­é­possível.”[1]_. Os­sintomas­e­os­sinais­seguintes­são­característicos­e­devem­levar­sempre­à­sus‑ peita­da­presença­de­fratura: „ „ Dor­–­este­é­um­sintoma­constante,­mas­de­intensidade­muito­variável.­A­dor­

agrava­‑se­ com­ a­ mobilização­ ativa­ ou­ passiva­ da­ zona­ afetada­ e­ quando­ se­ efetua­a­palpação­da­mesma; „ „ Impotência funcional­–­consiste­na­limitação­da­mobilidade­ativa­e,­no­caso­das­ fraturas­do­membro­inferior,­na­incapacidade­de­sustentar­o­peso­do­corpo; „ „ Deformidade­–­a­deformidade­do­segmento­ósseo­fraturado­pode­dever­‑se­a­

desvio­ entre­ os­ topos­ ósseos­ ou­ a­ tumefação­ das­ partes­ moles­ envolventes­ causada­pela­presença­de­edema­ou­de­hematoma;

„

„ Mobilidade anormal­–­consiste­na­presença­de­mobilidade­em­segmentos­nor‑

malmente­ rígidos,­ sendo­ uma­ consequência­ da­ interrupção­ da­ continuidade­ óssea.­A­mobilidade­entre­os­topos­ósseos­fraturários­pode­manifestar­‑se­por­ crepitação.

Algumas­fraturas­associam­‑se­a­alterações a nível da pele suprajacente,­de­que­ são­exemplos­as­equimoses­e­as­feridas.­Nas­fraturas expostas,­a­ferida­coloca­em­ comunicação­o­foco­de­fratura­com­o­meio­exterior.

Finalmente,­em­certas­lesões,­a­posição do membro ou­a­atitude do doente­são­ muito­sugestivas­do­diagnóstico.­É­o­caso­das­fraturas­da­extremidade­superior­do­

Diagnóstico das Fraturas

Manual de Fraturas 4 fémur,­em­que­o­membro­inferior­fraturado­se­apresenta­encurtado­e­rodado­exter‑ namente,­e­das­fraturas­ou­luxações­da­cintura­escapular,­em­que­o­doente,­para­ alívio­da­dor,­se­apresenta­suportando­o­membro­lesado­com­a­mão­do­lado­oposto.

DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO

R

adiogRafiasconvencionais O­estudo­imagiológico,­em­caso­de­suspeita­de­fratura,­inicia­‑se­com­a­realização­ de­radiografias­convencionais­(radiografias­simples­ou­raios­X).­Estas­efetuam­‑se­ em,­pelo­menos,­duas­incidências,­que­são­habitualmente­a­ântero­‑posterior­e­a­de­ perfil­(dois­planos­perpendiculares).­As­articulações­adjacentes­ao­osso­fraturado­ devem­ser­avaliadas­radiograficamente,­com­o­objetivo­de­diagnosticar­uma­fratura­ ou­uma­luxação­que­se­possam­encontrar­associadas­à­lesão­primária.­Assim,­em­ caso­de­fratura­da­diáfise­do­fémur,­por­exemplo,­as­articulações­da­anca­e­do­joe‑ lho­devem­ser­radiografadas. As­fraturas­manifestam­‑se­geralmente­nos­exames­radiográficos­como­uma­linha­ de­radiolucência,­de­maior­ou­menor­largura­consoante­o­afastamento­entre­os­ topos­ósseos.­Outros­sinais­radiográficos­a­pesquisar­são­os­seguintes:­irregulari‑ dade­do­contorno­da­cortical;­alterações­do­trabeculado­do­osso­esponjoso­(inter‑ rupção­das­trabéculas­ou­aumento­da­densidade­do­osso­esponjoso­devido­a­com‑ pressão­ das­ trabéculas);­ e­ alterações­ a­ nível­ das­ partes­ moles­ (por­ exemplo,­ edema­dos­tecidos­moles­ou­derrame­articular).

Embora,­na­maioria­dos­casos,­o­diagnóstico­radiográfico­das­fraturas­não­coloque­ dificuldades,­em­algumas­situações,­a­fratura­pode­não­ser­facilmente­aparente­ou­ ser­ visível­ apenas­ numa­ das­ incidências­ ou­ com­ ampliação­ da­ imagem.­ Como­ regra­geral,­é­necessário­proceder­sempre­à­avaliação­cuidadosa­das­radiografias. A­aparente­normalidade­das­radiografias­convencionais­não­exclui,­em­absoluto,­a­ presença­de­fratura,­pelo­que­se­pode­justificar­prosseguir­a­investigação­diagnós‑ tica­com­recurso­a­outros­exames­de­imagem. As­radiografias­devem­permitir­caracterizar­a­fratura­no­que­se­refere­a: „ „ Localização­–­por­exemplo,­fratura­da­diáfise,­da­metáfise,­intra­‑articular; „ „ Direção­do­traço­de­fratura­–­traço­transversal,­oblíquo,­helicoidal­ou­longitudi‑ nal; „ „ Tipo­de­fratura­–­por­exemplo,­completa­ou­incompleta,­simples­ou­cominutiva­ (isto­é,­com­mais­de­dois­fragmentos),­segmentar­(ou­seja,­com­divisão­da­diá‑ fise­em­vários­fragmentos­por­presença­de­múltiplos­traços­transversais­de­fra‑ tura),­impactada,­com­depressão­da­superfície­articular,­por­compressão­e­por­ avulsão; „ „ Alinhamento­dos­topos­ósseos­–­por­exemplo,­fratura­alinhada,­com­desvio­no­ plano­frontal,­com­desvio­no­plano­sagital,­com­angulação,­com­desvio­rotacio‑ nal,­com­encurtamento,­com­diástase. Na­avaliação­de­algumas­lesões­(e­como­será­descrito­nos­respetivos­capítulos­ deste­manual),­é­necessário­recorrer­a­radiografias­adicionais­às­realizadas­nas­ duas­incidências­mencionadas,­como­sejam: „ „ Incidências­especiais­–­por­exemplo,­oblíquas,­axilar­do­ombro; „ „ Radiografias­realizadas­sob­stress­ou­em­carga­–­destinadas­a­avaliar­a­estabi‑ lidade­das­articulações­e­a­integridade­ligamentar;

Manual de Fraturas 16 A­realização­de­radiografia­sob­stress (efetuada­com­tração­sobre­o­membro­supe‑ rior)­não­é­recomendada. As­lesões­do­tipo­IV­de­Rockwood­(consultar­a­secção­seguinte,­“Classificação”)­são­ mais­bem­demonstradas­na­radiografia­do­ombro­em­incidência­axilar.

c

lassificação A­classificação­mais­utilizada­das­luxações­acromioclaviculares­é­a­de­Rockwood.­ Esta­classificação,­que­compreende­seis­tipos­de­lesão,­foi­publicada­em­1984­e­ expande­a­classificação­original­de­Tossy,­de­1963,­que­compreendia­apenas­três­ tipos.­A­classificação­de­Rockwood­baseia­‑se­na­direção­e­na­magnitude­do­desvio­ entre­a­clavícula­e­o­acrómio,­bem­como­no­grau­de­lesão­dos­ligamentos­acromio‑ claviculares­ e­ coracoclaviculares[9]_{.­ Os­ seis­ tipos­ de­ lesão­ da­ classificação­ de­­}

Rockwood­são: „ „ Tipo I­–­não­existe­desvio­da­clavícula; „ „ Tipo II­–­observa­‑se­desvio­superior­ligeiro­da­clavícula­em­relação­ao­acrómio.­ O­espaço­coracoclavicular­não­se­encontra­aumentado,­comparativamente­com­ o­contralateral; „ „ Tipo III­–­a­clavícula­desvia­‑se­também­em­direção­superior,­ficando­a­sua­extre‑ midade­distal­posicionada­completamente­acima­do­bordo­superior­do­acrómio.­ O­espaço­coracoclavicular­encontra­‑se­aumentado­até­100%,­em­comparação­ com­o­contralateral; „ „ Tipo IV­–­o­desvio­da­clavícula­é­posterior; „ „ Tipo V­–­o­desvio­da­clavícula­é­superior,­com­acentuado­afastamento­em­rela‑ ção­ao­acrómio.­O­espaço­coracoclavicular­apresenta­‑se­aumentado­entre­100‑ ‑300%,­comparativamente­com­o­contralateral­(Figura­3.2); „

„ Tipo VI­ –­ o­ desvio­ da­ clavícula­ é­ inferior,­ encontrando­‑se­ a­ sua­ extremidade­

distal­em­posição­subacromial­ou­subcoracoideia.

As­lesões­dos­tipos­I,­II­e­III­são­as­mais­frequentes.­As­dos­tipos­IV­e­VI­são­muito­ raras.

Figura 3.2 Luxação acromioclavicular (tipo V de Rockwood).

Fraturas da Clavícula e Luxações Acromioclaviculares 17 ©  Lidel  –  edições  técnicas

Tabela 3.1 Classificação de Rockwood das luxações acromioclaviculares.

Tipo Desvio _{acromioclaviculares}Ligamentos _{coracoclaviculares}Ligamentos I Nenhum Rotura­parcial Intactos

II Superior,­mínimo Rotura­completa Rotura­parcial III Superior,­com­aumento­do­espaço­coracoclavi‑

cular­até­100% Rotura­completa Rotura­completa IV Posterior Rotura­completa Rotura­parcial­­_ou­completa V Superior,­com­aumento­do­espaço­coracoclavi‑

cular­entre­100­‑300% Rotura­completa Rotura­completa VI Inferior Rotura­completa Intactos­ou­com­rotura­_{parcial­ou­completa}

T

RaTamenTo As­lesões­dos­tipos­I­e­II­têm­indicação­para­tratamento­conservador,­que­consiste­ na­imobilização­do­membro­superior­com­recurso­a­suspensão­braquial­durante­ 2­‑3­semanas.­Pode­ser­efetuada­uma­injeção­intra­‑articular­de­corticoide­e­anesté‑ sico­local­para­obtenção­de­alívio­sintomático­imediato.­A­mobilização­do­ombro­ inicia­‑se­progressivamente­após­o­período­mencionado,­de­acordo­com­a­tolerân‑ cia­do­doente. O­tratamento­da­lesão­do­tipo­III­é­controverso.­Muitos­casos­podem­ser­tratados­ conservadoramente,­sem­se­efetuar­uma­tentativa­de­redução­da­luxação.­No­en‑ tanto,­em­algumas­situações,­é­necessário­considerar­o­tratamento­cirúrgico[10]_. A­indicação­para­cirurgia­deve­ser­discutida­com­o­doente,­tendo­em­consideração­ que: „ „ A­deformidade­resultante­da­luxação­não­é­habitualmente­corrigível­com­trata‑ mento­conservador; „ „ Os­resultados­funcionais­obtidos­a­longo­prazo­são­sobreponíveis,­quando­se­ compara­o­tratamento­conservador­com­o­cirúrgico.­No­entanto,­pode­existir­di‑ ferença­(favorável­ao­tratamento­cirúrgico)­em­doentes­com­elevadas­exigên‑ cias­funcionais; „ „ O­tratamento­cirúrgico­das­eventuais­sequelas,­nos­casos­submetidos­a­trata‑ mento­conservador,­é­mais­difícil­do­que­o­tratamento­cirúrgico­da­lesão­aguda. Assim­sendo,­a­opção­pelo­tratamento­cirúrgico­em­fase­aguda­deve­ser­individua‑ lizada­e­coloca­‑se­nos­seguintes­casos: „ „ Em­doentes­que­pretendem­garantir­uma­função­da­cintura­escapular­o­mais­ aproximada­possível­da­função­preexistente­à­lesão­ou­que­não­aceitam­a­defor‑ midade­cosmética­resultante­da­mesma[10]_; „ „ Em­doentes­nos­quais,­após­3­‑6­semanas­de­tratamento­conservador,­persiste­ dor­ou­se­observa­discinesia­da­omoplata[11]_. Finalmente,­as­lesões­dos­tipos­IV,­V­e­VI­devem­ser­tratadas­cirurgicamente.

Manual de Fraturas 60 „ „ Tipo IV­–­luxação­anterior­da­tacícula,­com­fratura­da­diáfise­do­rádio­associada­ à­fratura­do­cúbito.­Coexistem,­neste­caso,­fraturas­das­diáfises­de­ambos­os­ ossos­do­antebraço,­que­ocorrem­ao­mesmo­nível­(terço­superior­das­diáfises). A­fratura­do­cúbito­apresenta,­em­todos­os­tipos,­angulação,­cujo­vértice­acompa‑ nha­a­direção­em­que­a­tacícula­radial­se­encontra­luxada­(por­exemplo,­no­tipo­I­ ocorre­angulação­anterior­da­fratura). As­lesões­do­tipo­I­são­as­mais­frequentes­(60%­dos­casos),­seguidas­das­do­tipo­II­ (15%). As­lesões­do­tipo­II­associam­‑se,­com­frequência,­a­fraturas­da­tacícula­radial­e­da­ apófise­coronoide­do­cúbito,­apresentando­pior­prognóstico­no­que­se­refere­à­re‑ cuperação­funcional.­Estas­lesões­são­classificadas­em­quatro­subtipos,­segundo­ o­nível­a­que­ocorre­a­fratura­cubital­(classificação­de­Jupiter­e­colaboradores,­em­ 1991[5]_): „ „ Tipo IIA­–­fratura­do­cúbito­ao­nível­da­base­do­olecrânio; „ „ Tipo IIB­–­fratura­do­cúbito­ao­nível­da­junção­da­metáfise­proximal­com­a­diá‑ fise,­distalmente­à­apófise­coronoide; „ „ Tipo IIC­–­fratura­do­cúbito­ao­nível­da­diáfise; „ „ Tipo IID­–­fratura­do­cúbito­cominutiva,­envolvendo­o­terço­superior­da­diáfise­a­ múltiplos­níveis­e­podendo­estender­‑se­até­à­parte­média­da­diáfise. O­tratamento­da­fratura­‑luxação­de­Monteggia­é­cirúrgico.­A­fratura­cubital­é­abor‑ dada­por­via­posterior,­no­intervalo­entre­os­músculos­flexor carpi ulnaris e­ancóneo.­ A­osteossíntese­efetua­‑se­com­placa­moldada­ao­contorno­posterior­do­olecrânio­ou­ com­placa­reta­de­compressão­dinâmica,­dependendo­do­nível­da­fratura.­No­tipo­IV­ de­Bado,­realiza­‑se­também­a­osteossíntese­da­fratura­da­diáfise­do­rádio.

A­redução­da­fratura­do­cúbito­permite­habitualmente­obter­a­redução­da­luxação­ da­tacícula­radial.­Nos­casos,­pouco­frequentes,­em­que­persiste­luxação­da­tací‑ cula­ (devido­ a­ interposição­ de­ partes­ moles­ ou­ de­ fragmentos­ ósseos),­ deve­ proceder­‑se­à­sua­redução­por­via­aberta,­utilizando­uma­via­de­acesso­externa­(via de Kocher­ou­via de Kaplan). As­lesões­de­Monteggia­que­ocorrem­em­associação­com­fraturas­da­tacícula,­com­ fraturas­da­apófise­coronoide­ou­com­outras­lesões­ao­nível­do­cotovelo­são­deno‑ minadas­variantes de Monteggia­(Figura­10.2). Nas­variantes­de­Monteggia,­é­necessário­proceder­adicionalmente­à­osteossín‑ tese­ do­ cúbito­ e­ ao­ tratamento­ das­ fraturas­ associadas­ da­ tacícula­ radial­ e­ da­ apófise­coronoide[6,7]_{.­A­fratura­da­tacícula­é­tratada­por­osteossíntese­ou­por­subs‑}

tituição­protésica,­segundo­os­critérios­mencionados­no­Capítulo­8.­A­tacícula­pode­ ser­abordada­pela­via­de­acesso­cirúrgico­ao­cúbito,­efetuando­‑se­o­descolamento­ do­músculo­ancóneo­da­sua­inserção­olecraniana­(via de Boyd),­ou­por­uma­via­ externa­separada­(via de Kocher­ou­via de Kaplan).

A­fixação­da­fratura­da­apófise­coronoide­é­realizada,­quando­a­dimensão­dos­frag‑ mentos­ósseos­o­permite,­com­parafusos.­Esta­fixação­pode­ser­efetuada­através­ da­placa­utilizada­para­a­osteossíntese­do­cúbito­ou,­independentemente­da­placa,­ obtendo­‑se­o­acesso­cirúrgico­à­coronoide­através­de­uma­via­interna­(via de Ho­ tchkiss).­As­fraturas­que­ocorrem­ao­nível­da­ponta­da­coronoide­são­fixadas­por­ reinserção­da­cápsula­anterior­do­cotovelo­no­cúbito,­com­recurso­a­âncora­ou­a­ suturas­transósseas­(Figura­10.3).

Fraturas das Diáfises dos Ossos do Antebraço 61 ©  Lidel  –  edições  técnicas

Figura 10.2 Fratura ‑luxação de Monteggia do tipo IIB de Jupiter, variante de Monteg‑ gia (TC, reconstrução tridimensional).

Figura 10.3 Mesmo caso da Figura 10.2 – osteossíntese da fratura do cúbito com placa, fixação da apófise coronoide com âncora, artroplastia da tacícula radial e rein‑ serção do ligamento lateral externo do cotovelo com âncora.

Fratura de Galeazzi

A­fratura­de­Galeazzi­define­‑se­como­fratura­da­diáfise­do­rádio­associada­a­lesão­ da­articulação­radiocubital­distal­e­representa­até­7%­das­fraturas­dos­ossos­do­ antebraço.

Manual de Fraturas 86 „ ÆFratura­posterior­da­asa­do­ilíaco,­adjacente­à­articulação­sacroilíaca­(fratura­ em­crescente). „ „ LC III­–­lesão­dos­tipos­LC­I­ou­LC­II­associada­a­rotação­externa­da­hemipelve­ contralateral; „ „ VS: „ ÆDisrupção­da­sínfise­púbica­ou­fratura­de­ramos­púbicos; „

ÆDisrupção­ do­ anel­ pélvico­ posterior,­ com­ deslocamento­ vertical­ da­ hemi‑ pelve. „ „ Lesões­combinadas­–­combinação­dos­padrões­anteriores.

TRATAMENTO

As­lesões­do­anel­pélvico­abrangem­um­espectro­amplo­de­entidades,­de­gravidade­ muito­variável.­Os­casos­mais­severos­colocam­em­risco­a­vida­do­doente­e­são­ objeto­de­tratamento­de­emergência.

T

RaTamenTo deemeRgência Os­doentes­com­lesão­do­anel­pélvico­que­se­apresentam­com­instabilidade­hemo‑ dinâmica­devem­ser­submetidos­a­tratamento­emergente.­O­protocolo­de­diagnós‑ tico­e­tratamento­que­recomendamos­é­o­seguinte: 1. Início­imediato­de­medidas­de­reposição­da­volemia. 2. Estabilização­provisória­do­anel­pélvico­com­cinta­pélvica. 3. Avaliação­por­TC­abdominopélvica­(com­administração­de­contraste­endoveno‑ so),­a­que­se­segue­o­protocolo­da­Figura­14.1. Doente­com­lesão­de­víscera­abdominal Laparotomia­exploradora Mantém­‑se­instabilidade­ hemodinâmica­ou­está­ presente­hematoma­pélvico Doente­com­instabilidade­do­anel­ pélvico,­sem­lesão­de­víscera­ abdominal Compressão­do­anel­pélvico­com­fixador­ externo­ou­C ‑clamp ou Tamponamento­pélvico­extraperitoneal Mantém­‑se­instabilidade hemodinâmica Angiografia/angio­‑TC­e­embolização Doente­com­lesão­arterial­pélvica

Figura 14.1 Tratamento de emergência das lesões do anel pélvico em doentes com instabilidade hemodinâmica.

T

RaTamenTo pRogRamado

As­lesões­dos­tipos­APC­I­e­LC­I­são­consideradas­estáveis­e­tratam­‑se­conservado‑ ramente,­com­restrição­de­carga­por­6­‑8­semanas.

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EPIDEMIOLOGIA E MECANISMO

As­fraturas­da­extremidade­superior­do­fémur­são­muito­frequentes,­representando­ aproximadamente­12%­de­todas­as­fraturas.­Cerca­de­90%­dos­casos­ocorrem­em­ doentes­com­mais­de­65­anos­com­osso­osteoporótico,­com­maior­incidência­no­ sexo­feminino.­As­fraturas­intertrocantéricas,­que­representam­cerca­de­metade­ dos­casos­de­fraturas­do­fémur­proximal,­ocorrem­globalmente­em­idades­mais­ avançadas­do­que­as­fraturas­do­colo. Nos­idosos,­as­fraturas­do­fémur­proximal­ocorrem­geralmente­por­mecanismo­de­ baixa­energia:­queda­do­doente­a­partir­da­sua­própria­altura­(ou­de­altura­menor),­ com­ impacto­ direto­ sobre­ a­ região­ da­ anca,­ o­ que­ constitui­ o­ mecanismo­ mais­ comum;­ou­rotação­externa­da­anca,­precedente­à­queda­(neste­caso,­a­fratura­ produz­‑se­por­impacto­da­face­posterior­do­colo­do­fémur­contra­o­acetábulo).­Em­ doentes­ jovens,­ estas­ fraturas­ resultam­ habitualmente­ de­ traumatismo­ de­ alta­ energia­(por­exemplo,­acidente­de­viação­ou­queda­a­partir­de­altura­elevada).­Em­ alguns­casos,­pouco­frequentes,­as­fraturas­do­colo­do­fémur­devem­‑se­a­meca‑ nismo­de­stress[1]_.

DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO

O­diagnóstico­é­realizado­com­radiografia­da­bacia­em­incidência­ântero­‑posterior­ e­radiografias­da­anca­nas­incidências­ântero­‑posterior­e­de­perfil. A­radiografia­da­anca­em­incidência­ântero­‑posterior­efetuada­sob­tração­e­rodando­ internamente­a­anca­entre­15­‑20º­(incidência­ântero­‑posterior­verdadeira)­permite,­ ao­eliminar­a­anteversão­do­colo­do­fémur­em­relação­ao­tubo­de­raios­X,­uma­ avaliação­mais­precisa­do­padrão­de­fratura. Em­doentes­com­suspeita­clínica­de­fratura­e­cujas­radiografias­são­inconclusivas,­ procede­‑se­à­avaliação­da­anca­por­TC­ou­RM.­A­RM­é­o­exame­mais­sensível­para­ o­diagnóstico­de­fraturas­ocultas[2]_.

CLASSIFICAÇÃO

f

RaTuRasdocolodo fémuR

Nas­fraturas do colo do fémur,­o­traço­de­fratura­estende­‑se­desde­um­ponto­ex‑ terno,­localizado­logo­abaixo­da­cabeça­do­fémur,­até­a­um­ponto­interno,­locali‑ zado­no­colo­femoral,­a­uma­altura­variável.

A­classificação­de­Garden,­publicada­em­1961[3]_{,­permanece­a­mais­divulgada,­não­}

obstante­apresentar­alta­variabilidade­entre­observadores­e­analisar­a­fratura­so‑ mente­ no­ plano­ frontal­ (na­ radiografia­ ântero­‑posterior).­ Esta­ classificação­ des‑ creve­quatro­tipos:

„

„ Tipo I­–­fratura­incompleta­ou,­mais­frequentemente,­completa,­mas­impactada­

(a­fratura­não­apresenta­desvio,­mas­as­trabéculas­principais­da­cabeça­femo‑ ral­desviam­‑se­em­valgo);

Fraturas do Colo do Fémur, Fraturas

Intertrocantéricas e Fraturas Subtrocantéricas

Manual de Fraturas 102 „ „ Tipo II­–­fratura­completa­sem­desvio,­mantendo­‑se­o­alinhamento­das­trabécu‑ las­da­cabeça­femoral;­ „ „ Tipo III­–­fratura­com­desvio­e­translação­proximal­mínima­da­diáfise­do­fémur­ (Figura­17.1); „ „ Tipo IV­–­fratura­com­desvio­e­translação­proximal­da­diáfise­do­fémur.­Ocorre­

perda­total­ de­contacto­ entre­os­topos­ ósseos,­a­ cabeça­femoral­realinha­‑se­ com­o­acetábulo­e­as­respetivas­trabéculas­também­se­realinham­(Figura­17.2). As­fraturas­dos­tipos­III­e­IV­de­Garden­são­as­mais­frequentes,­representando,­­ em­conjunto,­70­‑80%­dos­casos.

Figura 17.1 Fratura do colo do fémur tipo III de Garden.

189 ©  Lidel  –  edições  técnicas

Fraturas e Luxações da Coluna Dorsal e da Coluna Lombar

„ „ OF 3­–­deformação­com­envolvimento­da­parede­posterior­superior­a­um­quinto,­ afetando­apenas­um­prato­vertebral; „ „ OF 4­–­envolvimento­de­todo­o­corpo­vertebral,­compreendendo­três­subtipos: „ ÆFraturas­tipo­burst­completas,­com­perda­da­moldura­do­corpo­vertebral; „ ÆFraturas­com­colapso­do­corpo­vertebral; „ ÆFraturas­tipo­split­ou­em­pinça. „ „ OF 5­–­lesões­com­distração­ou­rotação,­por­falência­da­coluna­anterior­e­da­ coluna­óssea­ou­da­banda­de­tensão­posterior. As­OF­1­e­OF­2­tratam­‑se­apenas­com­analgesia­e­repouso. Nas­OF­3,­podemos­ter­inicialmente­uma­atitude­conservadora,­aplicando­opcional‑ mente­uma­ortótese­(cinta­lombar­nas­fraturas­lombares­baixas­até­L2­e­colete­de­ Jewett­nas­fraturas­até­T6)­e­vigiar­nas­6­semanas­seguintes­quanto­à­evolução­ clínica­e­eventual­colapso. As­OF­4­e­OF­5­têm­indicação­cirúrgica. A­técnica­cirúrgica­mais­utilizada­é­a­vertebroplastia­percutânea,­havendo­preferên‑ cia­de­alguns­centros­pela­cifoplastia­com­balão.­Esta­última­técnica­repõe­parcial‑ mente­a­altura­do­corpo­vertebral­e­diminui­o­risco­de­extravasamento­do­cimento,­ por­este­ser­injetado­para­uma­cavidade,­mas­é­significativamente­mais­onerosa.­ Finalmente,­nos­colapsos­vertebrais­superiores­a­50%,­nas­fraturas­com­recuo­do­ muro­posterior­superior­a­50%­e­quando­se­verifica­uma­cifose­superior­a­30º,­me‑ dida­pelo­ângulo­de­Cobb,­a­utilização­de­parafusos­pediculares­cimentados­nas­ vértebras­adjacentes­permite­a­correção­da­deformidade,­podendo­a­vértebra­fra‑ turada­ser­preenchida­com­cimento­(Figura­29.2).

Figura 29.2 Fratura L1, OF 4 tipo split. Doente já anteriormente submetida a verte‑ broplastia em L3 e L4 por fraturas do tipo OF 3. Foi realizada instrumentação com parafusos pediculares cimentados nas vértebras adjacentes. A L1 não foi preenchida com cimento devido a risco de extravasamento.

FRATURAS

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Rui Nunes

colaboração de

Nelson Carvalho

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Rui Nunes

13,5cm x 21cm 13,5cm x 21cm 8cm x 21cm 8cm x 21cm

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FRATURAS

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MANUAL LIDEL

Diagnóstico e Tratamento

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Manual de

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico e

Tratamento

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Diagnóstico e T

ratamento

Os traumatismos do aparelho locomotor são uma causa importante de morbilidade, e o seu tratamento exige a utilização de importantes recursos humanos e materiais pelo sistema de saúde. É expectável que a relevância desta patologia, muito relacionada com o envelhecimento populacional e com a sinistralidade rodoviária e laboral, se mantenha ou cresça nas próximas décadas.

Este manual sintetiza os principais conceitos relacionados com fraturas, fornecendo aos seus leitores noções que permitem uma primeira aborda-gem da traumatologia do membro superior, do membro inferior e da coluna vertebral:

A epidemiologia;

Os mecanismos de produção; Os métodos de diagnóstico; A classificação;

Os princípios de tratamento atuais.

O livro dirige-se a todos os médicos que se iniciam no campo da traumatologia ortopédica, sejam ortopedistas, fisiatras ou de Medicina Geral e Familiar, assim como aos profissionais de Enfermagem e de Fisioterapia com interesse nesta área.

Rui Nunes:

Assistente Hospitalar Graduado de Ortopedia do Centro de Traumatologia Ortopédica do Hospital de São José do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.

Princípios gerais do diagnóstico e da osteossíntese

Fraturas do esqueleto apendicular

Fraturas da coluna vertebral

Conceitos Gerais

Diagnóstico das Fraturas Princípios da Osteossíntese

Membro Superior – Ombro, Braço e Cotovelo

Fraturas da Clavícula e Luxações Acromioclaviculares Fraturas da Omoplata

Fraturas da Extremidade Superior do Úmero Fraturas da Diáfise do Úmero

Fraturas da Extremidade Inferior do Úmero Fraturas da Tacícula Radial

Fraturas do Olecrânio

Membro Superior – Antebraço, Punho e Mão

Fraturas das Diáfises dos Ossos do Antebraço Fraturas da Extremidade Inferior do Rádio Fraturas do Escafoide

Fraturas dos Metacárpicos

Membro Inferior – Bacia e Anca

Fraturas do Anel Pélvico Fraturas do Acetábulo Fraturas da Cabeça do Fémur

Fraturas do Colo do Fémur, Fraturas Intertrocantéricas e Fraturas Subtrocantéricas

Membro Inferior – Coxa e Joelho

Fraturas da Diáfise do Fémur

Fraturas da Extremidade Inferior do Fémur Fraturas da Rótula

Fraturas dos Planaltos Tibiais

Membro Inferior – Perna, Tornozelo e Pé

Fraturas da Diáfise da Tíbia Fraturas do Pilão Tibial Fraturas dos Maléolos Fraturas do Astrágalo Fraturas do Calcâneo Fraturas dos Metatársicos

Coluna Vertebral

Fraturas e Luxações da Coluna Cervical

Fraturas e Luxações da Coluna Dorsal e da Coluna Lombar

Anexo – Remoção de Materiais de Osteossíntese I II III IV V VI VII

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