Pergunte a um Expert
Flavia Artese responde:
Na Ortodontia alguns assuntos, apesar de vastamente pesquisados, ainda
são controversos, como por exemplo os terceiros molares. Pergunta-se:
é possível prever a formação e a erupção destes dentes? Qual é a influência
do tratamento ortodôntico sobre os terceiros molares? Eles são responsáveis
pelo apinhamento dos incisivos? Enfim, quais são as condutas clínicas em
relação aos terceiros molares?
Rosely Suguino
RECOMENDADO
introdução
O terceiro molar tem uma conotação muito mais negativa do que positiva, tanto para a população leiga quanto para os profissio-nais da área odontológica, podendo estar associado a dor, proble-mas gengivais, pós-operatórios complicados e até mesmo ao api-nhamento de incisivos inferiores, e portanto não é difícil entender porque aproximadamente 75% da população que recebe tratamento dentário de maneira regular tem os terceiros molares removidos25.
Muitos aspectos que envolvem o terceiro molar ainda são contro-versos, o que faz com que decisões clínicas, mais especificamente a manutenção desse dente na cavidade bucal ou sua remoção, ainda sejam baseadas em preferências individuais do profissional11. Isto é
fruto de resultados de pesquisas conflitantes, que são uma causa constante de frustração para a vida do clínico que precisa tomar decisões objetivas ao aplicar os resultados dessas investigações em seus pacientes. Neste artigo analisamos as situações clínicas em
relação aos terceiros molares e o que existe de evidências científicas para orientar o ortodontista em suas decisões.
DEsENvOlviMENtO DOs tERCEiROs MOlAREs
O terceiro molar inferior se forma junto ao ramo da mandíbula com sua face oclusal voltada para mesial formando um ângulo em relação ao plano mandibular. O terceiro molar superior se forma na região da tuberosidade da maxila, com sua face oclusal voltada para distal, também formando um ângulo com o plano oclusal (Fig. 1D). O grau de angulação destes dentes pode apresentar grande va-riação de um indivíduo para outro ou até mesmo entre os lados direito e esquerdo de um mesmo indivíduo19. A média de idade para
a formação da cripta do terceiro molar é em torno dos 7 anos, po-dendo ser vista até os 15 anos de idade e o seu pico de formação ocorre entre os 8 e 10 anos10. Em geral, a idade para erupção dos
Figura 1 - Seqüência de radiografias panorâmicas de paciente submetido a tratamento ortodôntico sem extrações. a) Paciente aos 7 anos sem visualização radiográfica das criptas dos terceiros molares; B) paciente aos 8 anos quando as criptas dos terceiros molares inferiores começaram a se formar; c) paciente aos 9 anos, os terceiros molares inferiores continuaram se desenvolvendo e o terceiro molar superior esquerdo iniciou sua formação; D) paciente aos 13 anos com a formação dos 4 terceiros molares, sendo que a formação do terceiro molar superior direito foi mais tardia; E) paciente aos 14 anos de idade, os terceiros molares continuaram se desenvolvendo; F) paciente aos 18 anos de idade com todos os terceiros molares irrompidos e em oclusão.
c D
a B
E F
se formando até os 25 anos13. O terceiro molar leva de 2 a 5 meses
para irromper completamente, desde o momento de sua emergên-cia na cavidade bucal. Tanto o movimento de rotação do germe do terceiro molar como a sua proximidade do segundo molar são importantes para sua erupção26 (Fig. 3C, D).
AgENEsiA
A ausência congênita dos terceiros molares é a mais freqüente
na dentição humana, sendo em torno de 9 a 20%1,2, não existindo
diferença de prevalência entre homens e mulheres e nem entre ar-cos ou quadrantes. No entanto, parecem existir diferenças étnicas na agenesia de terceiros molares, pois já se demonstrou uma baixa prevalência nos negros do oeste da África e nos aborígenes da Tas-mânia e uma alta prevalência em crânios da Europa ocidental e da Hungria10.
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numéricas e estruturais na dentição. Quando há agenesia de um terceiro molar, a ausência de outros dentes é 13 vezes mais prová-vel, há também predisposição de redução de tamanho ou desen-volvimento tardio de certos dentes, assim como menor estabilidade de certos padrões de cúspides30.
Para fins de planejamento ortodôntico seria interessante dife-renciarmos o diagnóstico de agenesia do terceiro molar do desen-volvimento tardio do dente. Quando podemos ter certeza de que o terceiro molar não irá mais se formar? Ao acompanhar o desenvol-vimento dos terceiros molares em 550 crianças dos 6 aos 15 anos, Gravely10 verificou que a evidência radiográfica mais precoce da
formação dos terceiros molares ocorre por volta dos 7 anos de ida-de, sendo que a verificação radiográfica da formação da cripta do terceiro molar se dá aos 8 anos em 25% dos casos, aos 9 anos em 50% e aos 12 em 75%. Nenhum germe do terceiro molar formou-se antes de 7 anos ou depois dos 14 anos, portanto as radiografias obtidas aos 12 anos têm 85% de chance de mostrar os terceiros
molares em formação10. Sabe-se também que se a cripta não se
formar até os 10 anos de idade, a possibilidade de sua formação é reduzida em 50%19.
Em tratamentos de adolescentes, a utilização de radiografias panorâmicas aos 12 anos é a ferramenta ideal para avaliação da presença dos terceiros molares (Fig. 1 C, D). Se não houver visua-lização dos germes destes dentes o profissional tem boa margem de segurança para acreditar que eles não se formarão. No entanto, a agenesia é uma disfunção genética e já se sabe que mais de um defeito genético contribui para a variação clínica desta condição dentária. Em função dos avanços pelos quais a Odontologia tem passado é possível que, no futuro, a avaliação genética faça parte do diagnóstico precoce e preciso das agenesias30.
iMpACçãO
Um dente impactado pode ser definido como aquele que pos-sui uma interferência no processo normal de erupção por causa de alguma obstrução. A obstrução pode ser um outro dente, osso que não foi reabsorvido, tecido fibroso, falta de espaço, etc. Mas os dentes impactados mantêm a sua capacidade de erupção, mesmo após a completa formação radicular, e erupcionarão uma vez que a obstrução seja eliminada26.
O grau de impacção dos terceiros molares é muito maior do que o de qualquer outro dente na população moderna, sendo de aproximadamente 30% nos terceiros molares superiores e de 17% nos inferiores1. Entretanto, nas populações primitivas a impacção
dos terceiros molares era muito pouco freqüente10,13. Quais seriam
os possíveis motivos para esta diferença? O genótipo humano atu-al se estabeleceu no patu-aleolítico e não sofreu grandes atu-alterações nos últimos 10 mil anos. Os hábitos culturais modernos, no entan-to, podem atuar sobre esse genótipo, gerando padrões biológicos
que diferem dos primitivos. A alta prevalência de terceiros molares impactados nas sociedades modernas pode ser explicada por um menor crescimento dos ossos basais30 e, devido à alimentação mais
macia, por um menor desgaste interproximal dos dentes, reduzindo a migração mesial, o que diminui o espaço necessário para a erup-ção dos terceiros molares13.
previsão
Para o ortodontista seria extremamente útil saber se o terceiro molar irá irromper ou ficar impactado. No plano de tratamento seria possível decidir entre a remoção precoce ou manutenção dos terceiros molares. No período pós-tratamento, nos casos onde os terceiros molares em formação forem mantidos, o acompanha-mento poderia ser menos freqüente e menos preocupante. Mas essa impacção de terceiros molares é de fato previsível?
A área onde o terceiro molar irá irromper, ou o espaço retromo-lar, tem importância vital para a sua erupção15. Basicamente, dois
tipos de avaliação do espaço retromolar foram feitas com o intuito de predizer se um terceiro molar ficaria impactado ou não. Estas avaliações foram: a) de caráter morfológico, onde características específicas de crescimento da mandíbula eram consideradas e não incluíam os terceiros molares superiores, ou b) utilizando-se médias de medidas do espaço retromolar, em diferentes idades, para criar um guia de dimensões que poderia ser utilizado nesta predição.
Os estudos morfológicos foram realizados apenas na man-díbula onde as características do crescimento mandibular e da dentição, que poderiam afetar a região retromolar, foram avaliadas. Verificou-se que o espaço retromolar está diminuído quando: a) existe menor crescimento em comprimento da man-díbula3,4,20; b) a direção do crescimento condilar é vertical3,4; c) o
ramo ascendente é largo4; d) o ângulo mandibular diminuído20; e
e) a direção de erupção dos dentes inferiores é distal3. A ordem de
importância destes fatores foi estimada, sendo a mais importante o crescimento vertical condilar, seguido do comprimento mandibular diminuído e por último a inclinação distal dos dentes. Quanto mais destas características o paciente apresentar, maior a chance dos terceiros molares inferiores ficarem impactados2,3.
As medidas de espaço retromolar utilizam o ponto Xi, ou cen-tróide do ramo mandibular, nas radiografias cefalométricas de per-fil, como ponto de referência para calcular o espaço para a erupção do terceiro molar. A determinação deste ponto está demonstrada na figura 5.
O primeiro método foi apresentado por Turley18,22,25 em 1974.
Setenta e cinco casos submetidos a tratamento ortodôntico e acompanhados por um período de pós-contenção foram utili-zados, porém não há informações de como o diagnóstico de im-pacção foi feito, nem até que idade estes pacientes foram acom-panhados. O espaço para o terceiro molar inferior foi avaliado em
Figura 2 - Seqüência de radiografias cefalométricas do paciente da figura 1, aos a) 7, B) 8; c) 9, D) 14 e E) 18 anos de idade. As características morfológicas da mandíbula e a direção da dentição são favoráveis à erupção dos terceiros molares. O plano mandibular e o crescimento condilar são normais.
radiografias cefalométricas de perfil e definido como a distância do ponto Xi à distal do segundo molar inferior já formado (Fig. 6A). Com estas medidas os casos foram separados em 3 grupos: 30mm os terceiros molares estavam irrompidos e em oclusão, 25mm mal irrompidos e 21mm impactados. Estes dados foram então compa-rados com pacientes não tratados havendo boa concordância entre os resultados. Concluiu-se portanto que casos apresentando pelo menos 25mm de espaço retromolar não teriam terceiros molares inferiores impactados com confiabilidade de 75 a 90%22,25.
O segundo método é chamado razão espaço:largura e foi pro-posto por Olive e Basford18, em 1981. A técnica consiste em dividir
o espaço medido do ponto Xi à distal do segundo molar pelo
diâ-metro mesiodistal do terceiro molar inferior. Os terceiros molares erupcionam com uma razão8 espaço:largura ≥ 1. A avaliação do
espaço para os terceiros molares superiores foi realizada por Ganss et al.8 O espaço disponível para os terceiros molares superiores
cor-responde à distância entre a distal do segundo molar e a pterigóide vertical (Fig. 6A). Novamente a razão espaço:largura ≥ 1 é indicati-va para a erupção do terceiro molar superior.
Estes métodos foram comparados utilizando-se radiografias cefalométricas de perfil, panorâmicas, bitewings e
cefalométri-cas oblíquas. Todas foram superiores à radiografia cefalométrica de perfil para a estimativa da razão8 espaço:largura ≥ 1. Existe
boa confiabilidade e reprodutibilidade para a avaliação do espaço
a B c
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retromolar nas radiografias panorâmicas, havendo alta correlação com as medidas realizadas nas radiografias cefalométricas de per-fil. No entanto, a radiografia panorâmica é muito mais conveniente para esta avaliação, já que não há superposição de estruturas8. Nas
radiografias panorâmicas, a obtenção da razão espaço:largura é realizada de forma diferente à das radiografias cefalométricas e o método está descrito na figura 6B.
Alguns outros fatores também foram associados à impacção dos terceiros molares. Por exemplo, os terceiros molares
inferio-res impactados são maioinferio-res20 e com maior angulação com o plano
mandibular do que os erupcionados4,20. Um outro fator está ligado
à formação tardia do germe do terceiro molar, que quando asso-ciada ao desenvolvimento físico adiantado, pode contribuir para a impacção do terceiro molar3. Por outro lado, a presença de espaço
entre os segundos e terceiros molares nos estágios iniciais de de-senvolvimento não é um indicador da erupção do terceiro molar20.
Como a confiabilidade das medidas para a predição de erupção dos terceiros molares não foi avaliada, elas não podem ser usadas com segurança. Apesar de se creditar de 75 a 90% de confiabili-dade ao método de Turley22,25, esta informação deve ser utilizada
com cautela. O estudo original utilizou apenas 75 casos e nenhuma outra pesquisa foi realizada com amostra maior e com acompa-nhamento de casos por mais tempo.
Os outros fatores de predição foram avaliados em diferentes pesquisas isoladas e não há descrição do grau de precisão destes fatores. Muitos estudos utilizaram amostras acompanhadas até os 16 ou 20 anos, que são idades muito precoces para se determinar a impacção dos terceiros molares, e são baseados em radiografias, que são imagens bidimensionais. A predição precisa de impacção de terceiros molares aos 10 ou 11 anos ainda não é possível20,
sen-do necessária a realização de pesquisas com amostras maiores, acompanhadas por mais tempo e com a utilização de imagens mais avançadas como a tomografia5 ou a prototipagem6. Mesmo assim,
um somatório destes dados pode ser útil na decisão de se extrair ou manter um terceiro molar, principalmente em casos tratados sem extrações de dentes (Fig. 1, 2), mantendo-se em mente que o que é realmente crítico para a erupção de um dente é o espa-ço disponível para o mesmo. Os casos que envolvem extrações de dentes posteriores têm a freqüência de impacção alterada, como veremos a seguir.
Figura 3 - Seqüência de radiografias panorâmicas de paciente submetido a tratamento ortodôntico com extrações de 4 pré-molares. a) Paciente aos 12 anos com visualização radiográfica dos germes dos terceiros molares, B) paciente aos 14 anos, os terceiros molares continuaram se desenvolvendo, c) paciente aos 15 anos, os terceiros molares estão com as raízes em fase final de desenvolvimento e com espaço para erupção, apesar da proximidade com os segundos molares; e
D) paciente aos 19 anos com todos os terceiros molares irrompidos e em oclusão.
a B
Associação com extrações de pré-molares
Muitos ortodontistas têm a sensação clínica de que se os pré-molares forem extraídos haverá menor chance de impacção dos terceiros molares26. Alguns estudos foram realizados com o
intui-to de verificar esta hipótese e, apesar de concluírem que há maior chance de erupção de terceiros molares em casos com extrações de pré-molares, as amostras destes estudos foram acompanhadas por pouco tempo. Além disso, a erupção do terceiro molar ao final do estudo não era verificada, mas apenas inferida, seja pelo grau de inclinação que o dente passava a ter, seja pelo aumento no espaço retromolar4,7,23,24.
Kim et al.13 avaliaram se o tratamento com extrações de
pré-molares reduziria a freqüência de impacção dos terceiros pré-molares, baseados no fato de que nestes tratamentos há mesialização dos molares, aumentando o espaço para a erupção dos terceiros molares. Casos tratados com (n=315) e sem extrações (n=242) de pré-mola-res, acompanhados por pelo menos 10 anos pós-contenção, foram comparados utilizando radiografias e modelos. Com este tempo de acompanhamento, a média de idade final dos pacientes foi de 30 anos, o que garantia o diagnóstico preciso de impacção ou erupção.
Verificou-se que o grau de impacção foi duas vezes maior no grupo sem extrações. Enquanto nos casos com extrações houve migração dos molares superiores e inferiores, assim como um maior espaço para erupção dos terceiros molares (Fig. 4D). Verificou-se também que em 20% dos casos com extrações os terceiros molares ficaram impactados.
Podemos concluir então que as extrações de pré-molares pare-cem favorecer a erupção dos terceiros molares (Fig. 3, 4). Porém, o argumento de que as extrações de pré-molares em casos limítrofes evitam as extrações de terceiros molares, poderá estar errado em 20% dos casos, havendo a necessidade de se explicar ao paciente que seu tratamento poderá incluir a extração de 8 dentes, ou seja, 4 pré-molares e 4 terceiros molares13.
Associação com extrações de segundos molares
A insatisfação com o perfil facial de casos limítrofes, tratados com extrações de pré-molares, levou alguns ortodontistas a optarem por extrações de segundos molares, contando com a erupção dos terceiros molares8,28. Os terceiros molares podem ter forma
rudimen-tar e variar grandemente em morfologia e tamanho, o que deve ser
Figura 4 - Seqüência de radiografias cefalométricas do paciente da figura 2, aos a) 12, B) 15 e c) 19 anos de idade. As características morfológicas da mandí-bula não são favoráveis à erupção dos terceiros molares. O crescimento mandimandí-bular é predominantemente vertical. Como o paciente foi tratado com extrações de pré-molares, a mesialização dos molares inferiores, mesmo que pequena, contribuiu para o aumento do espaço retromolar e portanto para a erupção dos terceiros molares, como pode ser visto nas superposições D).
c D
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forma dos terceiros molares, que devem ser obrigatoriamente incluídos no tratamento para permitir uma finalização adequa-da (Fig. 7).
influência do tratamento ortodôntico
Na tentativa de criar espaço para corrigir apinhamentos ou pre-parar ancoragem, o movimento distal dos primeiros molares pode ser necessário e o espaço para o terceiro molar pode ficar reduzido22.
O mesmo pode ocorrer se os molares superiores forem movimenta-dos distalmente com aparelhos extrabucais ou distalizadores25.
Pou-co se sabe em relação aos efeitos da distalização de dentes posterio-res sobre a erupção dos terceiros molaposterio-res. Porém, como a impacção dos terceiros molares está fortemente associada com a falta de es-paço3,20,26, é muito possível que a movimentação distal dos dentes
aumente a freqüência de impacção dos terceiros molares.
AssOCiAçãO COM ApiNhAMENtO DOs iNCisivOs
Em 1859 Robinson (apud BISHARA)1,2 escreveu, baseado em sua
ex-periência clínica, que “os dens sapientiae são freqüentemente a causa
imediata do apinhamento dos dentes pela pressão exercida em direção à parte anterior da boca”. Este conceito é ainda hoje tão divulgado que numa pesquisa com 600 ortodontistas e 700 cirurgiões buco-maxilo, 65% de cada grupo aceitou a idéia da remoção de terceiros molares como prevenção de apinhamento anterior14.
Alguns estudos associaram a presença de terceiros molares com apinhamento inferior, dos quais os mais conhecidos são o de Vego (apud BISHARA)2 e o de Bergstrom e Jensen (apud BISHARA)2.
O trabalho de Vego acompanhou 40 indivíduos, dos 13 aos 19 anos, que não foram submetidos a tratamento ortodôntico. Ele verificou maior diminuição no perímetro do arco nos indivíduos que tinham terceiros molares em erupção, concluindo que os terceiros molares podem exercer força sobre os dentes vizinhos. Bergstrom e Jensen (apud BISHARA)2 avaliaram 30 estudantes que tinham agenesia
unilateral do terceiro molar, verificando que havia maior apinha-mento no quadrante que apresentava o terceiro molar. Porém, a presença unilateral do terceiro molar não desviava a linha média.
Um maior número de trabalhos, em sua maioria de caráter retrospectivo, não correlacionou o apinhamento com os terceiros molares2. Dos estudos prospectivos realizados, um de bastante
in-teresse foi o de T. Southard, K. Southard e Weeda27, que avaliaram
a força que o terceiro molar inferior impactado exerce sobre os pontos de contato dos dentes anteriores inferiores e verificaram que, após a remoção do dente impactado não houve diferença na força dos pontos de contato. Na realidade, a posição do paciente tinha maior influência sobre os contatos proximais, pois o paciente deitado tinha contatos proximais mais fracos e em pé mais fortes.
No entanto, como é que os incisivos inferiores se comportam com o tempo, apesar dos terceiros molares? Sabe-se que em pacien-considerado no planejamento ortodôntico que inclui seu
aprovei-tamento, já que apenas os terceiros molares de dimensões normais devem ser usados como substitutos para os segundos molares15,21.
A erupção espontânea dos terceiros molares quase sempre ocorre após a extração dos segundos molares9. O momento para se
extrair o segundo molar não interfere na possibilidade do terceiro molar irromper, mas se os terceiros molares estiverem numa fase inicial de desenvolvimento no momento da extração do segundo molar, eles irão levar mais tempo para irromper21 e a definição de
sua forma e tamanho ficará prejudicada. A presença de espaço en-tre o terceiro molar e o segundo molar também não é uma con-tra-indicação para a erupção do terceiro molar. A angulação do terceiro molar inferior pode sofrer uma piora após a extração do segundo molar inferior, mas isto não é indicativo de impacção29.
O contato dos terceiros molares com os primeiros molares em casos tratados com extrações de segundos molares foi avaliado retrospectivamente, sendo que os terceiros molares não haviam sido incluídos no tratamento. Verificou-se que os terceiros molares invariavelmente irrompem com uma inclinação mesial e com con-tato inadequado com o primeiro molar9.
Desta forma, a extração de segundos molares é uma al-ternativa segura em relação à erupção dos terceiros molares, mas deve ser realizada em tratamentos mais tardios, após os 14 anos. Nesta idade já é possível diagnosticar a presença e a
Figura 5 - Método para determinação do ponto Xi: a) o plano de Frankfurt e uma perpendicular a ele tangenciando a margem posterior da PTM (PTV) são traçados; B) linhas verticais perpendiculares ao plano de Frankfurt que tangenciam as bordas anterior e posterior do ramo mandibular demarcam os pontos R1 e R2, respectivamente. Linhas horizontais perpendiculares à PTV que tangenciam a parte mais superior e inferior do ramo mandibular demar-cam os pontos R3 e R4, respectivamente; c) Estas linhas são unidas formando um quadrilátero; e D) o ponto Xi é demarcado onde as diagonais deste qua-drilátero se cruzam. ptv R2 R4 R1 R3 900 Xi a B c D
tes não tratados ortodonticamente há um aumento da discrepân-cia dentária inferior de 2,7mm nos homens e 3,5mm nas mulheres quando acompanhados dos 12 aos 45 anos de idade. Na verdade, o apinhamento ântero-inferior, mesmo pós-tratamento ortodôntico, é um fenômeno contínuo dos 20 aos 40 anos e muito provavelmente além. Assim, a presença, ausência, impacção ou erupção dos tercei-ros molares parece ter pouco ou nenhum efeito na ocorrência ou no grau de apinhamento dos incisivos inferiores16.
A idade em que os terceiros molares inferiores erupcionam coin-cide com a fase em que se inicia a diminuição do comprimento de arco no adulto, por volta dos 20 anos. Há uma tendência de associar estes fatos, que ainda não foram elucidados, em função da dificulda-de dificulda-de estabelecer controles, já que a análise dos fatos implicados no apinhamento inferior necessita de pareamento cauteloso dos grupos experimentais para se determinar o papel dos terceiros molares nes-tas modificações9. Sendo assim, a remoção de terceiros molares com
a intenção de prevenir o apinhamento dos incisivos inferiores ainda é infundada e portanto contra-indicada17.
QuANDO ACOMpANhAR E QuANDO REMOvER Os tERCEiROs MOlAREs?
Alguns ortodontistas acreditam que os terceiros molares de-vem ser removidos profilaticamente porque estão associados com futuras complicações ortodônticas e periodontais, com outras
con-dições patológicas2, ou até mesmo com o apinhamento dos
inci-sivos inferiores. Muitas vezes os terceiros molares são removidos como rotina clínica sem se considerar o seu diagnóstico15.
A pericoronarite é a condição patológica mais freqüente do ter-ceiro molar inferior. Uma vez que a pericoronarite ocorra, a chance de recidiva intermitente é alta se o dente não completar sua erupção. Além da dor e do desconforto, a pericoronarite recorrente pode levar à formação de bolsa periodontal entre o segundo e o terceiro molar14.
Problemas periodontais e cáries também podem ocorrer devido à im-pacção alimentar e à dificuldade de higienização de terceiros molares semi-inclusos. Em geral, as cáries em dentes semi-inclusos são tecni-camente difíceis de serem restauradas14. Os terceiros molares também
são acometidos pela formação de cistos dentígeros, que são lesões assintomáticas, geralmente encontradas em exames radiográficos de rotina, mas podem causar inchaço da face ou até mesmo dor por compressão do nervo alveolar inferior14. Todas estas situações são
in-dicações para a remoção dos terceiros molares afetados.
A reabsorção patológica pode ocorrer pela pressão do terceiro molar incluso contra a raiz do segundo molar. A reabsorção idio-pática do dente impactado também pode acontecer, em geral em pacientes mais velhos14. Kahl, Gerlach e Hilgers12, utilizando
radio-grafias panorâmicas, acompanharam 113 terceiros molares impac-tados de 58 pacientes. Aproximadamente 88% dos terceiros mo-lares apresentavam contato com o segundo molar, apenas em 9% foi verificada reabsorção dos segundo molares e não se verificou reabsorção dos terceiros molares. Nesta situação deve-se remover o dente parcialmente reabsorvido e manter o dente íntegro, mesmo que haja necessidade de novo tratamento ortodôntico.
Duas grandes reuniões foram realizadas nos Estados Unidos para se chegar a um consenso de como lidar com os terceiros molares.
Figura 6 - Método utilizado para medir o espaço retromolar a) na radiografia cefalométrica de perfil e B) na radiografia panorâmica. Na radiografia cefalométrica de perfil o espaço disponível para o terceiro molar inferior é medido do ponto Xi à distal do segundo molar inferior (M2); o espaço disponível para o terceiro molar superior é medido da linha PTV à distal do segundo molar superior (M1) mantendo esta linha paralela ao plano horizontal de Frankfurt (FH). Estes espaços devem medir pelo menos 25mm para possibilitar a erupção do terceiro molar. Na radiografia panorâmica o espaço disponível para o terceiro molar inferior é medido da borda anterior do ramo mandibular à distal do segundo molar (a) paralelo ao plano oclusal inferior (c). O espaço para o terceiro molar superior é medido da borda anterior do ramo mandibular à distal do segundo molar superior, paralelo ao plano oclusal superior. Estas medidas são divididas pelo diâmetro mesiodistal do terceiro molar inferior (b) e superior, respectivamente, gerando a razão espaço:largura que tem que ser ≥ 1 para indicar a erupção do terceiro molar.
a B ptv Fh M1 M2 Xi a b c
Pergunte a um Expert
A primeira foi realizada pelo National Institute of Dental Research17
em 1979 (NIH consensus) e a segunda pela American Association
of Oral and Maxillofacial Surgery em 1993 (apud BISHARA)2. Em
relação à Ortodontia, as conclusões de ambas as reuniões foram as seguintes: a) o apinhamento dos incisivos inferiores devido aos terceiros molares não possui evidência suficiente para ser indica-ção da remoindica-ção dos mesmos; b) se a mecânica ortodôntica for de direção distal, há chances de impacção dos terceiros molares e sua remoção deve ser considerada antes da mecânica ser realizada; c) não há evidências de que os terceiros molares são necessários para o desenvolvimento dos ossos basais da maxila e da mandíbu-la; d) pacientes mais jovens apresentam um pós-operatório mais ameno nas remoções dos terceiros molares; e) a enucleação de terceiros molares como medida profilática de impacção, baseada em medidas realizadas aos 7 ou 8 anos de idade é inaceitável; e f) os pacientes devem ser informados dos possíveis riscos cirúrgi-cos da remoção dos terceiros molares como inchaço, hemorragia, dor, alveolite, trismo ou comprometimento da inervação.
Mesmo assim, devido aos resultados conflitantes de muitas pesquisas, ainda há pouco consenso entre os ortodontistas nas indicações de remoção dos terceiros molares. Em um estudo11, 10
ortodontistas examinaram 15 casos clínicos com documentação completa e foram questionados se os terceiros molares deveriam ser extraídos ou mantidos e acompanhados. Os resultados foram coerentes com a preferência clínica do profissional, isto é, os orto-dontistas que tinham como preferência acompanhar, não indica-vam extrações, e os que preferiam extrair indicaindica-vam as extrações
com maior freqüência.
Clinicamente, os terceiros molares sintomáticos devem ser sempre removidos, não se esquecendo de que se o antagonista for ficar sem contato oclusal há indicação para sua remoção também. O acompanhamento deve ser de dois em dois anos até os 18 anos de idade18. Após os 18 anos, o paciente deve ser acompanhado
anualmente, já que o pico de erupção dos terceiros molares ocorre a partir desta idade.
CONClusõEs
1) Os terceiros molares são importantes para o ortodontista. O diagnóstico e o plano de tratamento não podem ser realizados sem se determinar sua presença e posição e nenhum caso ortodôn-tico deve ser considerado completo até que estes dentes tenham erupcionado ou tenham sido removidos.
2) Em tratamentos de adolescentes, a avaliação da presença dos terceiros molares deve ser realizada em radiografias panorâ-micas aos 12 anos. Se nesta idade não houver visualização dos germes destes dentes o profissional tem boa margem de segurança para acreditar que eles não se formarão.
3) Em casos tratados sem extrações, o somatório das caracte-rísticas morfológicas da mandíbula e das medidas de predição de erupção dos terceiros molares pode ser útil na decisão clínica de se extrair ou manter o terceiro molar, porém as técnicas existentes não são precisas.
4) As extrações de pré-molares favorecem a erupção dos tercei-ros molares, entretanto, em casos limítrofes, 20% pode apresentar
FiguRA 7 - a) Radiografia panorâmica de paciente com 14 anos de idade, apresentando impacção do canino superior direito e comprometimento endodôntico do segundo molar inferior esquerdo. Foi proposta a remoção do segundo molar e o aproveitamento do terceiro molar inferior direito. B) Fotografia intrabucal do paciente 2 anos após a remoção do segundo molar, com o terceiro molar irrompido, porém em posição inadequada, necessitando ser incluído no tratamento ortodôntico.
impacção dos terceiros molares, havendo a necessidade de se ex-plicar ao paciente que seu tratamento poderá incluir a extração de 8 dentes.
5) A extração de segundos molares garante a erupção dos ter-ceiros molares, mas deve ser realizada em tratamentos mais tar-dios, após os 14 anos, para que seja possível diagnosticar a presen-ça e a forma dos terceiros molares que devem ser obrigatoriamente incluídos no tratamento ortodôntico.
6) Pouco se conhece a respeito dos efeitos da distalização de dentes posteriores sobre a erupção dos terceiros molares. Mesmo assim, em mecânicas que incluem a distalização destes dentes, a remoção dos terceiros molares está indicada.
7) A relação de causalidade entre erupção dos terceiros
mo-lares inferiores e apinhamento dos incisivos inferiores ainda não foi elucidada e, portanto, a remoção de terceiros molares com a intenção de prevenir o apinhamento dos incisivos inferiores é con-tra-indicada.
8) Os terceiros molares sintomáticos devem ser sempre remo-vidos. Os terceiros molares em desenvolvimento devem ser acom-panhados de dois em dois anos até os 18 anos de idade, após os 18 anos o paciente deve ser acompanhado anualmente.
AgRADECiMENtOs
Agradeço aos Drs. Alderico Artese e Luiz Eduardo de Macedo Cardoso pelo auxílio na revisão deste artigo e ao Dr. Jorge Faber por ter indicado meu nome para a seção “Pergunte a um Expert”.
RefeRências
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- Professora Adjunta de Ortodontia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. - Mestre e Doutora em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Flavia Artese
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