CRISTIANE ALVES DE OLIVEIRA
DOPPLERVELOCIMETRIA DA ARTÉRIA OFTÁLMICA EM GESTANTES – CURVA DE NORMALIDADE
UFF 2008
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
DOPPLERVELOCIMETRIA DA ARTÉRIA OFTÁLMICA EM GESTANTES – CURVA DE NORMALIDADE
Cristiane Alves de Oliveira
Dissertação submetida ao Corpo Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre em Medicina. Área de Concentração: Ciências Médicas.
Orientador: Prof. Dr. Renato Augusto Moreira de Sá Co-orientador: Prof. Dr. Edson Marchiori
Niterói 2008
FICHA CATALOGRÁFICA
Oliveira, Cristiane Alves de
Dopplervelocimetria da artéria oftálmica em gestantes – curva de normalidade / Cristiane Alves de Oliveira. -- Niterói: UFF / Faculdade de Medicina, 2008.
xi, 49f. : il. ; 31 cm.
Orientador: Renato Augusto Moreira de Sá. Co-orientador: Edson Marchiori
Dissertação (mestrado) – UFF/ Faculdade de Medicina / Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas, 2008. Referências bibliográficas: f. 54-58
1. Gravidez. 2. Ultra-Sonografia Doppler. 3. Artéria Oftálmica. 4. Valores de Referência - Tese. I. Sá, Renato Augusto Moreira. II. Marchiori, Edson. III. Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas. IV. Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
Dopplervelocimetria da artéria oftálmica em gestantes – curva de normalidade
Cristiane Alves de Oliveira
Orientador: Prof. Dr. Renato Augusto Moreira de Sá Co-orientador: Prof. Dr. Edson Marchiori
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Jocemir Ronaldo Lugon Prof. Dr. Alexandre Barbosa
Prof. Dr.José Maria de Andrade Lopes
Suplentes:
Prof. Dr. Joffre Amim Junior
Prof. Dra. Rita Bernadete Guérios Bornia
Niterói 2008
DEDICATÓRIA
Aos meus filhos, Igor e Caroline, por serem a razão da minha força, o incentivo para as minhas conquistas e a inspiração dos meus sonhos... Aos meus pais, José Walter e Marli, por terem me ensinado o caminho a seguir e por estarem sempre ao meu lado nele...
AGRADECIMENTOS
Começo agradecendo aos Professores Hermógenes Chaves Netto e Renato Augusto Moreira de Sá, que despertaram em mim o desejo de fazer o Mestrado e me fizeram acreditar ser capaz de realizá-lo.
Ao Professor Hermógenes, agradeço ainda por me ajudar a organizar as idéias, pela clareza do raciocínio e por me escutar sempre... E ao Professor Renato, por conseguir o equilíbrio do professor e do amigo na dosagem exata, me permitindo parar no momento que precisei, para me trazer de volta ao trabalho com firmeza e carinho, no momento necessário... Aos dois, agradeço por serem exemplos na Medicina e por me fazerem querer melhorar sempre!
Agradeço a todos do Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas. À Coordenação, Professora Solange Artimos de Oliveira e Professor Gilberto Perez Cardoso, obrigada pela disponibilidade, pela ajuda e pela atenção que sempre recebi. Não posso deixar de agradecer a secretária Orlandina da Silva e Souza Alvarenga, que sempre me atendeu atenciosamente em todas as minhas solicitações.
Agradeço ao Professor Edson Marchiori, pela atenção e por ajudar ao Professor Renato Augusto Moreira de Sá nos meus primeiros passos dentro da Universidade Federal Fluminense – UFF.
Ao Professor Luis Guillermo Coca Velarde, responsável pelos cálculos estatísticos deste trabalho, obrigada pela ajuda e por ter ouvido todas as minhas dúvidas, repetidas vezes...
Agradeço ao Professor Edson Chaves Faleiro, por ter me ensinado a fazer ultra-sonografia e por ter me acompanhado à Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, onde aprendemos juntos a realizar o Doppler de artéria oftálmica com os Professores Alexandre Barbosa e Antônio Carlos Vieira Cabral. A esses dois últimos Professores, agradeço pela atenção e pelo carinho com que nos receberam...
À Direção da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, Professora Rita Guérios Bornia e Professor Joffre Amim Junior, agradeço pelo apoio e por me permitirem realizar este trabalho na Universidade em que me graduei e onde tenho um enorme prazer de trabalhar... Serei também sempre agradecida aos demais professores e amigos da Maternidade-Escola que
me ajudaram na realização do meu estudo, encaminhando as pacientes para a minha avaliação, muitas vezes atrasando o seu trabalho para permitir que eu realizasse o meu...
Ao Professor e amigo Antonio Paulo Barça Evaristo de Araújo, por tudo que me ensinou, pela compreensão e pelo carinho, e a todos do plantão de quarta-feira que estiveram tão próximos de mim durante a realização do meu Mestrado e que continuam ao meu lado, apesar da distância, obrigada...
Agradeço a Mara, Janaina, Olímpia, Dalva e Deuzenir, da Biblioteca da Maternidade-Escola, por toda ajuda que recebi, sempre acompanhada de um sorriso...
Termino agradecendo a minha família e amigos, que sempre me incentivaram e sem os quais eu não poderia ter pensado em iniciar este trabalho!
Aos meus pais, minha base, obrigada por cada dia até aqui e pelos que ainda estão por vir...
Aos meus filhos, o melhor em mim, obrigada por reporem minhas forças, pela alegria dos meus dias, pelo amor e pelo orgulho que me fazem sentir...
Aos meus irmãos, Simone, Mauro, Lucio e Lu (e todos os que através deles entraram na minha vida...), obrigada pelos momentos em que me sinto em casa quando ao lado de vocês e pela felicidade que sinto por tê-los...
Ao Max, pai dos meus filhos, agradeço por ter me incentivado em todas as minhas conquistas profissionais e por ter sempre me ajudado em tudo que precisei...
Às minhas amigas, as que me acompanham desde muito antes de eu ser médica e as que passaram a fazer parte da minha vida durante e após a faculdade, obrigada por estarem ao meu lado, por me fazerem uma pessoa melhor, por me ajudarem a ir em frente quando a escolha mais fácil era parar, pelas risadas e pela cumplicidade...
Agradeço a Deus por tudo e por ter cada um de vocês em meu caminho.
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
DC - Débito cardíaco.
DUM - Data da última menstruação. E - Eclampsia.
HAC - Hipertensão arterial crônica. HG - Hipertensão gestacional. IG - Idade Gestacional. IP - Índice de pulsatilidade. IR - Índice de resistência. PA - Pressão arterial. PE - Pré-eclampsia. PE-E - Pré-eclampsia-Eclampsia. PR - Peak Ratio.
RVP - Resistência vascular periférica. RPV - Razão entre os picos de velocidade S/D - Relação sístole/diástole.
VD - Velocidade diastólica final. VM - Velocidade média.
VPN - Valor preditivo negativo. VS - Velocidade sistólica máxima.
RESUMO
O ecodoppler ocular tem se mostrado método promissor, objetivo e de grande acuidade no diagnóstico de gravidade de pré-eclampsia, assim como no diagnóstico diferencial entre pré-eclampsia e hipertensão arterial crônica. Não existe consenso sobre os valores de referência dos parâmetros de fluxo ao ecodoppler ocular durante a gestação. O objetivo do presente estudo foi analisar a correlação entre os índices dopplerfluxométricos da artéria oftálmica e a idade gestacional (IG) em pacientes normais com gestação única. Também foram analisadas a reprodutibilidade intra-observador e a correlação entre as medidas dos olhos direito e esquerdo. Foram avaliadas 289 gestantes normais entre 20 e 40 semanas de gestação e determinados o índice de resistência (IR), o índice de pulsatilidade (IP) e o Peak Ratio (PR), através de duas medidas em cada olho. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para avaliar se os dados tinham distribuição normal. O teste das ordens assinaladas de Wilcoxon foi utilizado para a comparação entre a primeira e a segunda medidas de cada olho, e entre as medidas obtidas no olho direito e no esquerdo. O coeficiente de correlação de
Spearman foi utilizado para avaliação da correlação entre as medidas, enquanto o
método gráfico de Bland e Altman para a avaliação da concordância entre as mesmas. A correlação entre os índices e a IG foi realizada pelo coeficiente de correlação de Spearman, sendo também realizada análise de regressão linear. Não houve diferença estatisticamente significativa entre a primeira e a segunda medidas realizadas em cada olho e entre as medidas verificadas nos olhos direito e esquerdo. Foi observada diminuição estatisticamente significativa dos valores
de IR e IP com o aumento da IG, porém com baixo R2 para ambos, mostrando
que apenas uma pequena proporção da queda observada em IR e IP pode ser associada ao aumento da IG. Não houve correlação significativa entre PR e a IG. A Dopplervelocimetria da artéria oftálmica tem boa reprodutibilidade na avaliação de IR, IP e PR. A análise unilateral desses índices pode ser utilizada. A análise de regressão linear sugeriu que deve haver outros fatores que influenciam a diminuição de IR e IP com o aumento da IG. Não foram observadas mudanças significativas dos valores de PR com o avanço da IG.
Palavras-chave: Ultra-Sonografia Doppler. Artéria oftálmica. Gravidez. Valores de
ABSTRACT
The ocular ecodoppler has shown to be a promising, objective and great acuity method in the diagnosis of severity of preeclampsia, as well as in the differential diagnosis between preeclampsia and chronic hypertension. There is no consensus on the reference values of the flow parameters to the ocular ecodoppler throughout normal pregnancy. The present study aimed at analyzing the correlation between ophthalmic Doppler indices and gestational age (GA) in normal patients with singleton pregnancy. Intra-observer reproducibility and right to left eye correlation were also evaluated. Normal pregnant women (n=289) at 20 to 40 weeks of gestation were evaluated. Resistance index (RI), pulsatility index (PI), and peak ratio (PR) were determined by two measurements in each eye. Kolmogorov-Smirnov test was used to evaluate if data had normal distribution. Comparisons were performed, first between the two measurements in each eye and later between the right and left eyes. Wilcoxon signed-rank test was used for the comparison of measurements. Spearman’s rank correlation was used to study the relationship among them. Bland and Altman’s graphical approach was used to investigate the agreement between measurements. Spearman’s rank correlation was used to analyze the relationship of RI, PI, and PR values with GA. Linear regression analyses were also performed. No significant differences were found between the values obtained for the first and the second measurements in each eye and those for RI, PI, and PR in the right and left eyes. There was a significant
decrease in RI and PI values with advancing GA, however with low R2 for both.
Thus, only a small proportion of the variations observed in RI and PI is associated with changes in GA. No significant difference was found between the PR values considering GA intervals. Doppler velocimetry is a reproducible technique for the evaluation of RI, PI, and PR in the ophthalmic artery. Unilateral analysis of these indices can be used. Linear regression analysis suggested that other factors are associated with decrease in the RI and PI values with advancing GA. No significant change was observed in the PR values throughout normal pregnancy.
Key words: Ultrasonography, Doppler. Ophthalmic Artery . Pregnancy . Reference
SUMÁRIO
FICHA CATALOGRÁFICA ... iii
DEDICATÓRIA ...v
AGRADECIMENTOS ...vi
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS ... viii
RESUMO...ix ABSTRACT ...x SUMÁRIO...xi 1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS... 12 1.1 OBJETIVO PRINCIPAL ...14 1.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS ...14 2. REVISÃO DA LITERATURA... 15
2.1 FISIOLOGIA DO PERÍODO GESTACIONAL NORMAL...15
2.2. VASOS OCULARES ...16
2.2.1. ANATOMIA DOS VASOS OCULARES ...16
2.2.2. ECODOPPLER OCULAR ...17
2.2.3. DOPPLER DE ARTÉRIA OFTÁLMICA E GESTAÇÃO ...18
2.3. DOPPLER DE ARTÉRIAS UTERINAS NA GESTAÇÃO ...21
2.4. SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO ...22
3. PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO... 27
3.1. PACIENTES E MATERIAL...27
3.1.1. LOCAL DO ESTUDO ...27
3.1.2. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO (AMOSTRA) ...27
3.1.2.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ... 27 3.1.2.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ... 27 3.1.3. TIPO DE POPULAÇÃO ...27 3.1.4. TAMANHO DA AMOSTRA ...28 3.2. MÉTODO...28 3.2.1. TIPO DO ESTUDO...28 3.2.2. CONSENTIMENTO INFORMADO ...29
3.2.3. COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA...29
3.2.4. VARIÁVEIS DO ESTUDO ...29
3.2.4.1. ECODOPPLER OCULAR ... 29
3.2.4.2. DEFINIÇÂO DAS VARIÁVEIS ESTUDADAS ... 30
3.2.4.3. PRESSÃO ARTERIAL ... 31
3.2.4.4. DOPPLER DE ARTÉRIAS UTERINAS... 32
3.2.4.5. IDADE GESTACIONAL... 32
3.2.5. ANÁLISE DOS RESULTADOS ...33
4. RESULTADOS ... 34
5. DISCUSSÃO ... 47
6. CONCLUSÕES ... 52
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 54
1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS
A análise dos vasos orbitais pode auxiliar na avaliação e conduta das pacientes que apresentam hipertensão arterial durante a gestação 26.
A hipertensão é a complicação clínica mais comum da gravidez e uma das principais causas de complicações fetal, neonatal e materna em todo o mundo
2,30,33,34.
As síndromes hipertensivas que acometem a gestação diferem quanto à prevalência, gravidade, efeitos sobre o feto e envolvem condutas diferentes. Dentre elas, a pré-eclampsia (PE) é a maior causa de mortalidade materna (15-20% em paises desenvolvidos), morbidade materna a curto e longo prazos, óbito perinatal, prematuridade e restrição do crescimento fetal intra-uterino. A mortalidade materna no Brasil é considerada alta para a Organização Mundial de
Saúde (140 a 160/100.000 nascidos vivos) e, se considerarmos o país como um
todo, a pré-eclampsia/eclampsia (PE-E) ocupa o primeiro lugar na causalidade de morte 38.
Por estes motivos, o estabelecimento do diagnóstico diferencial entre as síndromes hipertensivas na gestação é muito importante 33.
Os riscos para gestante e feto são aumentados na presença de critérios de gravidade de PE. A eclampsia (E) é a complicação mais grave da PE e caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas na
paciente com PE 9,38. Os efeitos circulatórios cerebrais na PE não são claros.
Alguns autores acreditam que a eclampsia seja causada por isquemia cerebral secundária a um espasmo cerebrovascular, enquanto outros associam a mesma com uma provável perda da auto-regulação hemodinâmica cerebral. A causa das
convulsões nas pacientes com E ainda não foi determinada 28.
A associação de E com mau prognóstico materno-fetal despertou interesse para o estudo da circulação intracraniana nas pacientes com critérios de gravidade de PE. O Doppler transcranial tem sido utilizado com essa finalidade, no entanto, a angulação apropriada para a avaliação dopplerfluxométrica dos vasos intracranianos nem sempre é possível de ser obtida por esta via. Dadas as similaridades embriológicas, anatômicas e funcionais entre os vasos
intracranianos de pequeno calibre e as artérias orbitais, a análise dopplerfluxométrica dos vasos orbitais começou a ser utilizada para inferir sobre a circulação intracraniana 3.
A análise dopplerfluxométrica da circulação orbital tem sido estudada nos últimos 20 anos e a sua importância em doenças oftalmológicas foi demonstrada por diversos autores 17,25.
Hata e cols.20, 1992, foram os primeiros a usarem o Doppler da artéria
oftálmica na avaliação de gestantes. Após eles, vários autores estudaram o método durante a gravidez, principalmente em pacientes com hipertensão arterial
5,8,10-15,18-23,26-28.
O ecodoppler ocular tem sido sugerido como método promissor, de fácil e rápida execução e boa acuidade no diagnóstico de gravidade da PE, assim como no diagnóstico diferencial entre PE e hipertensão arterial crônica (HAC), baseado no comportamento distinto dos parâmetros dopplerfluxométricos dos vasos retinianos, incluindo a artéria oftálmica, nestas doenças. No entanto, não existe consenso sobre os valores de referência dos parâmetros de fluxo ao ecodoppler ocular durante a gestação normal 4,10.
Mackenzie e cols.26, 1995, realizaram estudo para avaliação das artérias
oftálmica e central da retina com a evolução da gestação em 126 gestantes normotensas e observaram diminuição do índice de resistência (IR) da artéria oftálmica com aumento da idade gestacional (IG), enquanto o índice de pulsatilidade (IP) deste vaso permaneceu inalterado com a progressão da
gestação. No entanto, Ohno e cols.28, 1999, observaram correlação inversa entre
o IP e a IG em estudo com 118 gestantes normotensas e Carneiro e cols.7, 2008,
não observaram correlação significativa entre os índices avaliados da artéria oftálmica em estudo envolvendo 276 gestantes saudáveis.
Antes que as anormalidades das circulações cerebral e orbital na gestação possam ser identificadas é necessária avaliação dos índices dopplerfluxométricos em gestantes saudáveis.
1.1 OBJETIVO PRINCIPAL
Estabelecer valores de referência de Índice de Resistência (IR), Índice de Pulsatilidade (IP) e Peak Ratio (PR) da artéria oftálmica, entre 20 e 40 semanas de gestação, em gestantes saudáveis com gestação única.
1.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
— Avaliar a reprodutibilidade intra-observador do Doppler de artéria oftálmica. — Avaliar a correlação entre as medidas dos índices dopplerfluxométricos da
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 FISIOLOGIA DO PERÍODO GESTACIONAL NORMAL
A gestação modifica e interfere no organismo materno ao alterar a bioquímica e a anatomia de todos os seus aparelhos e sistemas. A quase totalidade destas alterações decorre da reação à presença do concepto e seus tecidos (aloenxerto), da sobrecarga hormonal experimentada pela gestante ou da ação mecânica exercida pelo útero grávido 35.
O sistema cardiovascular da grávida se caracteriza por síndrome hipercinética. As alterações mais expressivas ocorrem no débito cardíaco (DC) e na redistribuição de fluxos sangüíneos regionais, havendo menores repercussões na freqüência cardíaca e na pressão arterial (PA). A maior parte destas modificações ocorre no primeiro trimestre da gestação 35.
Durante a gravidez, há diminuição da resistência vascular periférica (RVP) com aumento do DC e do volume sangüíneo de forma a manter a perfusão placentária 9.
A RVP diminui mais acentuadamente no início da gestação do que no termo, provável conseqüência da circulação uteroplacentária e da ação da progesterona, prostaglandinas e estrogênios sobre a parede dos vasos. Nota-se também certa refratariedade vascular à ação vasoconstritora do sistema renina-angiotensina-aldosterona e da angiotensina II. No segundo trimestre da gestação, a PA materna decresce, em especial o seu componente diastólico, retomando seus valores iniciais próximo ao termo 35.
O crescimento do volume sangüíneo da grávida ocorre principalmente pelo aumento do volume plasmático e, secundariamente, pelo aumento do volume eritrocitário 35.
Após 10-12 semanas de gestação o DC aumenta, alcançando o seu máximo entre 20 e 24 semanas e, a partir daí, mantém-se relativamente constante até o termo da prenhez. Ao final da gravidez, o DC é maior com a paciente em decúbito lateral, já que na posição supina o útero aumentado de tamanho comprime a veia cava inferior e dificulta o retorno venoso 35.
2.2. VASOS OCULARES
2.2.1. ANATOMIA DOS VASOS OCULARES
A vascularização ocular se faz principalmente pelas artérias ciliares e central da retina, as quais são ramos da artéria oftálmica 4,7,14,15.
A artéria oftálmica, na maioria dos casos, é ramo da artéria carótida interna, responsável por grande parte da irrigação cerebral, cujo fluxo destina-se em quase sua totalidade à irrigação do tecido cerebral de baixa resistência. Raramente, a artéria oftálmica poderá originar-se da artéria meníngea ou da artéria comunicante anterior 10,14,15,17.
A artéria oftálmica penetra a órbita pelo canal óptico, se dispondo ínfero-temporalmente ao nervo óptico, até aproximadamente 12-15 mm da parede escleral posterior, quando cruza o mesmo, se dispondo, então, nasalmente a ele. Neste local ela dá origem a grande parte dos seus ramos: artéria central da retina, artérias ciliares posteriores, artéria lacrimal, artéria troclear e artéria supra-orbital (Fig. 1) 4,12,15.
FIGURA 1: Representação esquemática das artérias (A) e veias (B) orbitais – olho direito/vista posterior (reproduzido de Diniz e cols.15, 2004 – adaptada de Erickson
As artérias ciliares posteriores se ramificam em ciliares posteriores curtas e longas (Fig. 1) 4,12,15.
A artéria central da retina penetra o nervo óptico a aproximadamente 10-12 mm da parede escleral posterior, percorrendo trajeto intra-neural até se dividir nos ramos superior e inferior que emergem no plano da retina divididos em arcadas temporais e nasais 4.
Alguns autores demonstraram em grandes séries de cadáveres dissecados que existe uma variabilidade no curso anatômico da artéria oftálmica e seus
ramos em 20% das pessoas 7,17.
2.2.2. ECODOPPLER OCULAR
A Dopplerfluxometria baseia-se no princípio físico chamado de efeito Doppler, que é a variação da freqüência de um som quando existe movimento do seu emissor em relação ao receptor. A diferença entre a freqüência de onda emitida pelo transdutor e a que retorna ao mesmo permite determinar a velocidade do fluxo sangüíneo do vaso avaliado em tempo real. A codificação em cores permite distinguir a direção do fluxo em relação ao transdutor, aparecendo em vermelho o fluxo que se aproxima do transdutor (fluxo arterial no ecodoppler ocular) e em azul o fluxo que se afasta do transdutor (fluxo venoso no ecodoppler ocular) 4,29.
A relação entre a variação da freqüência de ultra-som, o ângulo de incidência do mesmo e a velocidade de fluxo é expressa pela equação Doppler: ∆f = 2f.v.cos θ/c, onde ∆f é a variação de freqüência entre o ultra-som emitido e refletido pelo transdutor (chamado de Desvio Doppler), v é a velocidade de fluxo registrada, f é a freqüência de transmissão do ultra-som em MHz, c é a velocidade de transmissão através do tecido (igual a 1540m/s) e θ é o ângulo de insonação 4.
O ângulo de incidência do ultra-som em relação ao eixo vascular ideal é o zero. Ângulos maiores que zero produzem velocidades progressivamente
menores 17. Ângulos de incidência menores que 20º permitem registros confiáveis
ao ecodoppler ocular 4,12,14.
A determinação das velocidades de fluxo em função do tempo permite que se obtenha a curva espectral, a qual tem morfologia diferente dependendo do
vaso estudado. A onda de velocidade de fluxo da artéria oftálmica normal apresenta elevada aceleração sistólica, caracterizada por rápida elevação da velocidade de fluxo no início da sístole e segmento inicial da curva verticalizado, incisuras proto e mesodiastólicas (= onda dicrótica) e velocidades de fluxo elevadas em relação aos outros vasos orbitários. O fluxo diastólico é anterógrado e não atinge a linha de base em nenhum momento do ciclo cardíaco (Fig. 2) 4,12.
FIGURA 2: Onda de velocidade de fluxo da artéria oftálmica. P1: Pico de velocidade sistólica, P2: pico de velocidade diastólica após a incisura protodiastólica.
2.2.3. DOPPLER DE ARTÉRIA OFTÁLMICA E GESTAÇÃO
A Dopplerfluxometria vem apresentando grande desenvolvimento tecnológico. O aumento da sensibilidade dos equipamentos disponíveis permitiu a detecção e quantificação dos fluxos com grande fidedignidade e reprodutibilidade
entre diferentes examinadores 10.
A Dopplerfluxometria colorida da circulação orbital é motivo de estudo desde a década de 80, quando foram descritos os padrões de normalidade dos
vasos arteriais e venosos orbitais 17. Erickson e cols.10, 1989, estão entre os primeiros pesquisadores a descreverem e realizarem estudos Dopplerfluxométricos dos vasos orbitais.
O estudo dos vasos orbitais não ficou restrito à Oftalmologia. Hata e cols.20,
1992, utilizaram o método para análise de gestantes. Os mesmos autores, em 1995, analisaram gestantes com diagnóstico de PE, tendo encontrado diminuição significativa do índice de pulsatilidade (IP*) da artéria oftálmica nessas pacientes,
contrariando a hipótese inicial da presença de vasoconstrição no território ocular nas pacientes com essa doença 22.
Mackenzie e cols.26, 1995, realizaram estudo para avaliação das artérias
oftálmica e central da retina com a evolução da gestação. Foram avaliadas 126 gestantes normotensas divididas por faixas de idade gestacional (IG), entre 20 e 40 semanas. Os índices dopplerfluxométricos avaliados foram: índice de
resistência (IR†), IP e a relação sístole/diástole (S/D). No estudo da artéria
oftálmica, foi observada correlação inversa significativa entre IR, S/D e a IG. Não foi observada correlação entre o IP e a IG.
Ohno e cols.28, 1999, avaliaram 118 gestantes normotensas entre 20 e 41
semanas de gestação, tendo observado diminuição do IP com o aumento da IG. Barbosa 4, 2004, avaliou 36 gestantes normotensas, divididas por faixas de IG, e observou diminuição do IR com aumento da IG.
Hata e cols.21, 1997, estudaram 29 gestantes normotensas entre 7 e 40
semanas de gestação em estudo comparativo do ecodoppler ocular em gestantes normotensas e com PE. Não foi observada alteração do IP com aumento da IG.
Diniz 10, 2005, avaliou 51 gestantes normotensas entre 20 e 38,5 semanas
de gestação. Não foram observadas alterações estatisticamente significativas durante o segundo e terceiro trimestres da gestação, embora o IR da artéria oftálmica tenha apresentado uma tendência de associação negativa com a IG.
Portanto, não existe consenso sobre os valores de referência dos parâmetros de fluxo ao ecodoppler ocular 4,11.
* IP = VS – VD/ VM, onde VS é velocidade sistólica máxima, VD é a velocidade diastólica final e
VM é a velocidade média.
Poucos trabalhos foram realizados para o estabelecimento destes parâmetros em gestantes normais. Na maioria dos trabalhos, o grupo de gestantes normais constituiu o grupo controle em estudos comparativos para avaliação de gestantes hipertensas 11,21,26,28.
O comportamento distinto dos parâmetros dopplerfluxométricos da artéria oftálmica nas pacientes com PE e E tem demonstrado importante papel do ecodoppler ocular no estabelecimento do diagnóstico diferencial entre estas doenças 4,5,10,26.
Na paciente hipertensa crônica, foi observado aumento do IR e hipoperfusão na avaliação dopplerfluxométrica da artéria oftálmica, enquanto que nas pacientes com PE, foi observada diminuição do IR e aumento das velocidades de fluxo, sugestivos de hiperperfusão ocular 4,21.
A presença de sinais de vasodilatação nas artérias oftálmica e central da retina associada à hiperperfusão orbital nas pacientes com PE foi descrita em vários trabalhos 3,4,10,21,28,36.
O ecodoppler das artérias oftálmicas também tem sido apontado como importante método na identificação de casos graves de PE 10,11,13,21. O Peak Ratio
(PR‡) ou razão entre os picos de velocidade (RPV) parece ser o mais importante
índice relacionado à gravidade da PE. O PR foi inicialmente proposto por
Nakatsuta e cols.27, 2002, em estudo para avaliação do uso de anti-hipertensivo
(agente doador de óxido nítrico) na circulação orbital de pacientes com PE. O PR analisa a elevação da onda de velocidade de fluxo durante a mesodiástole,
quantificando melhor as mudanças específicas de uma onda dicrótica14. Nas
pacientes com PE, a onda de velocidade de fluxo da artéria oftálmica apresenta uma maior elevação do pico de velocidade diastólica após a primeira incisura (protodiastólica), representando sinais de hiperperfusão local. Quanto maior o pico de velocidade mesodiastólico, após a incisura protodiastólica, maior será o PR. O
mecanismo de elevação desse índice na PE ainda não está claro 10,13.
‡
2.3. DOPPLER DE ARTÉRIAS UTERINAS NA GESTAÇÃO
À medida que a placentação ocorre na gestação, há invasão das artérias espiraladas (ramos das artérias uterinas) pelas células trofoblásticas. Este é um processo de adaptação fisiológica à gestação que transforma essas artérias em vasos de baixa resistência. A invasão das artérias espiraladas é descrita como ocorrendo em duas ondas (ou estágios): a primeira ocorrendo antes da 12ª semana após a fecundação, consistindo na invasão ou modificação das artérias espiraladas da decídua; e a segunda onda de invasão trofoblástica ocorrendo entre 16 a 20 semanas após a fecundação, havendo então a invasão da parte intra-miometrial das artérias espiraladas, convertendo estes vasos em vasos de baixa resistência 9,29.
Na avaliação pela Dopplerfluxometria, a artéria uterina caracteriza-se por apresentar onda bifásica com incisura protodiastólica. Com o aumento da idade gestacional há, na gestação normal, redução progressiva da resistência vascular, refletido pelo aumento do componente diastólico da onda de velocidade de fluxo da artéria uterina, redução dos índices de velocidade de fluxo e desaparecimento da incisura 29.
A não-redução da resistência e, principalmente, a persistência da incisura protodiastólica após 24-26 semanas de gestação são indicativos de placentação anormal e preditivos de PE (marcador de risco) 29,38.
Na PE, com a invasão inadequada das artérias espiraladas (invasão trofoblástica inadequada), não há redução da resistência vascular das mesmas. Com isso, há baixa perfusão levando à lesão tecidual. A lesão isquêmica vascular desencadeia processo inflamatório, com a conseqüente liberação de substâncias vasoativas que determinam a disfunção (lesão) endotelial generalizada verificada na PE 4.
Harrington e cols.19, 1996, fizeram estudo para avaliar a importância da
incisura bilateral na predição da PE. Foram analisadas 1.094 gestantes com Doppler de artérias uterinas normal e 110 gestantes com incisura persistente em artérias uterinas com 24 semanas de gestação (incluindo neste grupo pacientes com IR bilateral maior que 0,55). As pacientes com Doppler anormal apresentaram risco significativamente maior de desenvolvimento de PE que as
gestantes com Doppler normal, tendo sido observado desenvolvimento de PE em 10 gestantes com Doppler normal (0,91%) e em 34 gestantes com Doppler alterado (30,9%) (OR 48,5; 95%IC 23,4-105,7; p valor < 0,0001). O valor preditivo negativo (VPN) do Doppler de artérias uterinas para predição de PE foi de 98,3%.
2.4. SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO
A hipertensão é a complicação clínica mais comum da gestação, acometendo 10 a 22% das gestações, sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade perinatal e materna 2, 3.
Laurenti e cols.24, 2004, avaliaram a mortalidade materna nas capitais
brasileiras, ocorridas no primeiro semestre de 2002. A população de estudo foi estimada em 7.332 mortes de mulheres entre 10 e 49 anos, sendo 239 óbitos por causas maternas. A razão de mortalidade materna foi de 54,3 por cem mil nascidos vivos, no conjunto de capitais. As mortes obstétricas diretas (devido a complicações de causas ou estados que só ocorrem no ciclo gravídico puerperal) corresponderam a 67,1%, mostrando que a assistência ao pré-natal, ao parto e ao
puerpério deve ser aprimorada. Quanto aos diagnósticos específicos,
predominaram os transtornos hipertensivos, com quase 25% do total. Somente a doença hipertensiva específica da gravidez (PE e eclampsia) totalizou 37% de todas as mortes obstétricas diretas.
O diagnóstico diferencial das síndromes hipertensivas que acometem a gestação inclui a hipertensão gerada pela gestação com ou sem proteinúria, pré-eclampsia (PE) e hipertensão gestacional (HG), respectivamente, e a hipertensão prévia à gestação e/ou diagnosticada em idade gestacional inferior a 20 semanas, hipertensão arterial crônica (HAC). Há ainda pacientes que desenvolvem a PE sobreposta (PE associada à HAC) e aquelas com diagnóstico de eclampsia (E), quando há convulsão associada à PE. Essas síndromes diferem quanto à prevalência, gravidade, efeitos sobre o feto, tendo condutas diferentes 2,9,33,34,37,40.
A prevalência de PE é normalmente descrita como 5 a 8% em gestações únicas (apresentando amplas variações na literatura), 14% em gestação gemelar,
A prevalência de hipertensão gestacional em pacientes nulíparas é 6 a 17%, sendo 2 a 4% em pacientes multíparas. Em 20-50% das pacientes com hipertensão gestacional há progressão para PE 36.
A HAC é uma doença que complica 1 a 5 % das gestações. A taxa de PE sobreposta em pacientes hipertensas crônicas é 15 a 25% 1,24,25,37,39.
A PE é uma doença multissistêmica sendo a principal causa de mortalidade materna (15 a 20% em países em desenvolvimento), óbito perinatal, parto pré-termo e crescimento intra-uterino restrito na gestação 4,33.
Apesar de extensamente estudada, sua etiologia e muitos eventos da sua
fisiopatologia permanecem desconhecidos. Admite-se hoje etiologia imunogenética para esta síndrome, que se suporta em tríade fisiopatológica comprovada: vasoespasmo generalizado, lesão endotelial e adaptação trofoblástica inadequada. Nas pacientes com PE há resposta vascular anormal à placentação, associada ao aumento da resistência vascular periférica (RVP), aumento da agregação plaquetária, ativação do sistema complemento e disfunção celular endotelial. Estudos atuais têm valorizado a disfunção endotelial, provavelmente mediada por fatores imunológicos, levando à ativação de substâncias pró-coagulantes e inibição da vasodilatação fisiológica da gestação
3,4,33,38.
Os prognósticos materno e fetal na PE dependem de um ou mais dos seguintes: idade gestacional no momento do diagnóstico, qualidade da assistência e da conduta no natal, presença ou ausência de doenças pré-existentes maternas e gravidade da doença hipertensiva. Geralmente, há evolução favorável nos casos de PE leve com início de desenvolvimento após 36 semanas de gestação. Por outro lado, há mortalidade e morbidade perinatal e
materna elevadas nas pacientes que desenvolvem a PE antes de 33 semanas 33.
A piora do prognóstico materno-fetal está diretamente relacionada à gravidade da hipertensão 33.
Hauth e cols.23, 2000, avaliaram 4.302 gestantes, tendo 1.073 (24,9%)
desenvolvido hipertensão (HG leve: 16,6%, PE leve: 5%, HG grave: 7%, PE grave: 2,5%). Foram comparados prognóstico materno e resultados perinatais em gestantes normotensas e gestantes que desenvolveram hipertensão na gestação
(HG e PE), sendo observados piores resultados no grupo de hipertensas, principalmente nos casos graves. Em relação ao prognóstico materno, no grupo com hipertensão grave houve maiores taxas de: elevação das enzimas hepáticas (0,2% normotensas/ 1,6% hipertensão leve, p<0,001/ 17,0% hipertensão grave, p<0,001), insuficiência renal aguda (0,3% normotensas/ 1,8% hipertensão leve, p<0,001/ 12,8% hipertensão grave, p<0,001), indução de parto (12,1% normotensas/ 27,9% hipertensão leve, p<0,001/ 56,7% hipertensão grave, p<0,001) e parto cesáreo (13,3% normotensas/ 29,5% hipertensão leve, p<0,001/ 33.3% hipertensão grave, p<0,001). Em relação ao prognóstico fetal, houve no grupo com hipertensão grave maiores taxas de parto com IG inferior a 34 semanas de gestação (3,2% normotensas/ 15,1% hipertensão grave, p<0,001), crescimento intra-uterino restrito (4,2% normotensas/ 7,6% hipertensão leve, p<0,001/ 16,5% hipertensão grave, p<0,001), admissão em UTI neonatal (12,9% normotensas/ 20,3% hipertensão leve, p<0,001/ 39,6% hipertensão grave, p<0,001), peso ao nascimento inferior a 2.500g (8,3% normotensas/ 34,5% hipertensão grave, p<0,001), síndrome de angústia respiratória (SAR) (3,8% normotensas/ 13,7% hipertensão grave, p<0,001) e necessidade de ventilação assistida (2,2% normotensas/ 9,4% hipertensão grave, p<0,001). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os três grupos em relação à hemorragia intraventricular e morte fetal ou neonatal.
Em estudo realizado por Ray e cols.30, 2001, de 21.723 nascimentos
ocorridos na Mc Master University Medical Centre, no Canadá, entre 1986 e 1995, 1.948 gestantes (9%) apresentaram complicações hipertensivas. Foram comparados prognósticos maternos e fetais das pacientes com PE, PE sobreposta e HAC em relação àqueles das pacientes com HG (sem proteinúria). Foram observados maiores riscos de fetos pequenos para a idade gestacional em gestantes com PE (OR 2,2, 95%IC 1,5 - 3,1) e PE sobreposta (OR 2,1, 95% IC 1,2 - 3,8). Esse risco aumentado não foi observado no grupo com HAC (OR 1,2, 95%IC 0,8 - 1,8). Houve também aumento de risco para parto pré-termo (< 32 semanas) nas gestantes com PE (OR 4,7, 95% IC 2,9 - 7,6) e com PE sobreposta (OR 3,5, 95% IC 1,8 - 6,7). Da mesma forma, foram observados maiores taxas de mortalidade perinatal e necessidade de ventilação assistida (por tempo maior que um dia) no grupo com PE e PE sobreposta. A mortalidade perinatal foi maior no
grupo com PE sobreposta (9,2%, OR 3,2, 95% IC 1,2 - 9,1) do que no grupo com PE isolada (5,9%, OR 2,3, 95% IC 1,0 - 5,2).
Dentre as complicações maternas que podem ocorrer em gestantes com PE grave podemos citar: descolamento prematuro de placenta (1-4%), coagulopatia disseminada/ síndrome HELLP (10-20%), edema pulmonar (2-5%), insuficiência renal aguda (1-5%), eclampsia (1%), falência ou hemorragia hepática (1%). Dentre as complicações fetais, destacam-se: parto pré-termo (15-67%), crescimento intra-uterino restrito (10-25%), dano neurológico/hipoxia (1%) e óbito perinatal (1-2%)33.
Nas pacientes com HAC, a complicação materna mais comum é o desenvolvimento de PE sobreposta, ocorrendo também maiores taxas de descolamento prematuro de placenta, parto cesáreo e mortalidade materna. As complicações fetais mais comuns são: fetos pequenos para a idade gestacional e parto prematuro. Os prognósticos materno e fetal associados à HAC estão relacionados à gravidade da doença, tempo de duração e acometimento de órgãos-alvo da gestante 37.
Vigil-De Gracia e cols.40, 2004, avaliaram o prognóstico perinatal em 154
gestantes com HAC grave. Dessas pacientes, 78% desenvolveram PE sobreposta, 59,7% das pacientes apresentaram parto pré-termo (<37 semanas) e houve parto cesáreo em 71,4% delas. A complicação fetal mais comum foi restrição do crescimento, presente em 15,8% dos fetos. Houve morte neonatal em 4,1% dos casos.
Apesar dos recursos laboratoriais e história clínica da paciente, o diagnóstico diferencial entre hipertensão induzida pela gestação e HAC é muitas vezes difícil já que os níveis tensionais de muitas gestantes hipertensas crônicas retornam aos valores normais na primeira metade da gestação, devido à diminuição da pressão arterial que ocorre nesta fase da gravidez 1.
A conduta terapêutica definitiva na PE é a interrupção da gestação. O tratamento clínico durante a gestação visa permitir que a interrupção da gestação ocorra em boas condições clínicas maternas e fetais 4,38.
Já a conduta na paciente com HAC dependerá da gravidade, tempo de duração da mesma, da presença ou não de lesão de órgãos alvo na gestante e
das complicações materno-fetais diagnosticadas durante a gestação. Pacientes com HAC leve normalmente têm evolução normal na gestação e parto transvaginal a termo sem complicações 1.
3. PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO
3.1. PACIENTES E MATERIAL
3.1.1. LOCAL DO ESTUDO
O presente estudo foi conduzido na Maternidade-Escola da Universidade Federal no Rio de Janeiro - UFRJ, no período de junho de 2005 a agosto de 2007.
3.1.2. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO (AMOSTRA)
3.1.2.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Pacientes com gestação única, idade gestacional precisa, entre 20 e 40 semanas, na ausência de trabalho de parto ou qualquer doença detectável por exames realizados no rastreamento de pré-natal.
3.1.2.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
• Doppler de artéria uterina anormal, considerado como presença de incisura ou IR elevado (maior que 0,55), bilateralmente, a partir de 24 semanas de gestação.
• Tabagismo.
3.1.3. TIPO DE POPULAÇÃO
As pacientes atendidas no ambulatório de Pré-Natal da Maternidade-Escola da UFRJ, encaminhadas ao setor de Ultra-sonografia e Medicina Fetal da referida Instituição para realização de exame de rotina, e que se enquadravam nos critérios de seleção do estudo, foram incluídas no mesmo, sendo submetidas ao ecodoppler ocular, após esclarecimento sobre o estudo e concordância em participar do estudo (assinatura de consentimento livre e esclarecido).
3.1.4. TAMANHO DA AMOSTRA
O tamanho inicial da amostra para cada semana de gravidez foi calculado com base em um intervalo de confiança de 95% e precisão situada na metade do desvio padrão da população em estudo utilizando-se fórmula descrita por
Dobson16, 1984. Foi estimado número de casos em torno de 15 gestantes para
cada semana de gestação.
O cálculo do tamanho amostral foi baseado na fórmula a seguir 8,16:
n = S 2 x f (1- α) Λ2
Onde:
n = número de casos para cada semana de gestação; S 2 = variância;
Λ2 = nível de precisão do desvio padrão;
f (1- α) = 3,842;
Logo: n = 2 2 x 3,842 = 15,368 (para cada semana de gestação entre 20 e 40
semanas, totalizando um número em torno de 315 pacientes).
3.2. MÉTODO
3.2.1. TIPO DO ESTUDO
3.2.2. CONSENTIMENTO INFORMADO
Por haver envolvimento de seres humanos foi obtido o consentimento livre e esclarecido das pacientes incluídas no estudo (Anexo 1).
3.2.3. COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Este projeto foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ.
3.2.4. VARIÁVEIS DO ESTUDO
3.2.4.1. ECODOPPLER OCULAR
Todos os exames foram realizados em aparelho ECO CEE (TOSHIBA®, Japão) (equipamento de alta resolução) com Doppler pulsátil e colorido e transdutor linear de 7,5 MHz, com filtro de baixa freqüência (50 Hz).
As gestantes foram posicionadas em decúbito dorsal, sendo aplicada uma gota de gel abaixo das sobrancelhas, sobre as pálpebras fechadas. O transdutor linear foi colocado cuidadosamente sobre o gel para evitar artefatos decorrentes da pressão exercida sobre o olho e orientada transversalmente sobre cada olho (Fig.3).
A artéria oftálmica foi identificada em todo o seu trajeto. O volume de amostra foi ajustado para 2-3 mm e orientado nasal e superiormente ao nervo óptico, ao lado da faixa hipoecóica correspondente ao nervo, a cerca de 10-15 mm da parede escleral posterior (Fig. 2) 4,7,10-15,1725,26.
Após a insonação da artéria oftálmica foi feita a verificação do ângulo de
incidência, para assegurar que o ângulo de insonação fosse menor que 20graus.
As medições foram realizadas em uma única onda de velocidade de fluxo após obtenção de seis ondas consecutivas com forma e tamanhos semelhantes
7,10-15.
Foram realizadas duas medidas em cada olho. O olho direito foi o primeiro a ser avaliado.
O tempo médio calculado como necessário para análise espectral de cada olho foi de aproximadamente 5 minutos.
3.2.4.2. DEFINIÇÂO DAS VARIÁVEIS ESTUDADAS
Foram medidos os seguintes parâmetros durante a análise dopplerfluxométrica: índice de resistência (IR), índice de pulsatilidade (IP) e Peak
Ratio (PR).
As medidas de velocidade sistólica máxima (VS), velocidade diastólica final (VD) e velocidade média (VM) permitem a determinação de IR e IP (Fig. 4).
Os índices mensurados podem ser definidos como 29:
• Índice de resistência (IR): calculado a partir dos picos de velocidades da onda de fluxo, pela equação: IR = VS – VD/ VS.
• Índice de pulsatilidade (IP): calculado a partir da medida do contorno da onda de velocidade de fluxo, obtendo-se com isso a velocidade média (= pelo cálculo integral das velocidades sob a curva de velocidade de fluxo em pelo menos um ciclo cardíaco). É calculado pela equação: IP = VS – VD/ VM.
FIGURA 4: Onda de velocidade de fluxo da artéria oftálmica. VS: velocidade sistólica máxima, VD: velocidade diastólica final.
• Peak Ratio (PR) ou razão entre os picos de velocidades (RPV): definido como a razão entre o segundo pico de velocidade (P2) (pico de velocidade mesodiastólico) e o pico de velocidade sistólica inicial (P1) (Fig. 5). Determinado pela fórmula: PR = P2/P1.
FIGURA 5: Onda de velocidade de fluxo da artéria oftálmica. Peak ratio: razão entre o segundo pico de velocidade (P2) e a velocidade sistólica (P1).
3.2.4.3. PRESSÃO ARTERIAL
A pressão arterial da gestante foi aferida após repouso mínimo de 10 minutos, com a gestante sentada e antebraço direito posicionado horizontalmente ao nível do coração, utilizando-se esfignomanômetro de coluna de mercúrio. Essa aferição foi realizada antes da realização do Doppler da artéria oftálmica. Foram utilizados o primeiro e o quinto ruídos de Korotkoff como limites superior e inferior da pressão arterial. O American College of Obstetricians and Gynecologists - ACOG considera a fase V como tendo maior precisão na avaliação da pressão
diastólica (National High Blood Pressure Education Program Working Group31, 2000). Naquelas pacientes que não apresentavam o ruído V de Korotkoff, foi utilizado o ruído IV para aferição da pressão arterial diastólica32 (Sá, 1997).
3.2.4.4. DOPPLER DE ARTÉRIAS UTERINAS
Todos os exames foram realizados em aparelho ECO CEE (TOSHIBA®, Japão) ou NEMIO (TOSHIBA®, Japão) com Doppler pulsátil e colorido e sonda linear de 5 MHz, pela pesquisadora. Foi identificada a artéria uterina com o Doppler colorido após seu cruzamento com a artéria ilíaca externa, obtendo-se a onda de velocidade de fluxo, sendo identificada presença ou ausência da incisura e aferido o IR.
Baseado no estudo de Harrington e cols.19, 1996 foram considerados como
Doppler de artéria uterina anormal a presença de incisura ou IR elevado (maior que 0,55) bilateral em gestantes com IG maior ou igual a 24 semanas de gestação.
A persistência da incisura na análise da onda de velocidade de fluxo da artéria uterina é uma análise qualitativa. A utilização da análise quantitativa do IR é importante nos casos em que há dúvida em relação à presença ou não da incisura. E ainda, nas pacientes em que a placenta é posicionada lateralmente, embora pareça haver invasão trofoblástica normal (sem incisura), a presença de IR elevado auxilia na detecção de pacientes sob maior risco de PE 19.
Foram excluídas do estudo as gestantes com Doppler de artéria uterina anormal com o objetivo de reduzir a participação no estudo de pacientes com risco elevado de desenvolver PE no final da gestação, pela dificuldade de seguimento das mesmas no final do estudo.
3.2.4.5. IDADE GESTACIONAL
A idade gestacional (IG) foi calculada a partir da data da última menstruação (DUM), confirmada por ultra-sonografia. Foi utilizado o critério de semanas completas, estabelecido como norma pela Organização Mundial de Saúde.
3.2.5. ANÁLISE DOS RESULTADOS
Os dados colhidos foram submetidos à análise estatística (S-Plus versão 6,0), tendo como variável independente a idade gestacional calculada em semanas completas e como variáveis dependentes cada índice dopplerfluxométrico da artéria oftálmica (índice de resistência - IR, índice de pulsatilidade - IP e Peak Ratio – PR).
Foi inicialmente feita uma comparação entre a primeira e segunda medidas de cada olho, e depois uma comparação entre as medidas obtidas no olho direito e olho esquerdo.
Primeiro foi avaliado se os dados obtidos tinham distribuição normal, tendo sido utilizado o teste de aderência Kolmogorov-Smirnov.
Foi utilizado o Teste das ordens assinaladas de Wilcoxon para comparação entre os índices. O coeficiente de Spearman foi utilizado para avaliação da correlação entre as medidas, e o método gráfico de Bland e Altman para a avaliação da concordância entre as mesmas. No gráfico de Bland e Altman, o ponto zero equivale a não haver diferença entre as medidas e quando a maior parte das medidas se encontra entre as duas faixas equivalentes ao intervalo de referência (95%), pode-se dizer que há concordância entre as medidas.
Por fim, foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman para avaliar a associação entre IR, IP e PR com a Idade Gestacional (IG), sendo utilizada a média das duas medidas realizadas no olho direito para estas análises.
Como foi observada correlação entre o índice de resistência (IR) e o índice de pulsatilidade (IP) com a IG foi feita análise de regressão linear para avaliar a associação entre essas variáveis. Para a utilização da análise de regressão linear, a amostra foi subdividida e o teste de aderência Kolmogorov-Smirnov foi novamente utilizado para avaliação da distribuição dos dados nestas sub-amostras.
4. RESULTADOS
Foram avaliadas 289 pacientes, entre 20 e 40 semanas de gestação (em torno de 13 pacientes por semana).
A Tabela 1 descreve média, mediana e desvio padrão de IR, IP e PR em ambos os olhos nas pacientes estudadas.
TABELA 1 - Média, mediana e desvio padrão dos índices dopplervelocimétricos
da artéria oftálmica de gestantes normais, entre 20 e 40 semanas de gestação, nos olhos direito e esquerdo (n = 289).
Variável Média Mediana Desvio Padrão
RI olho direito 0,752 0,760 0,055 RI olho esquerdo 0,748 0,755 0,054 PI olho direito 1,881 1,875 0,395 PI olho esquerdo 1,840 1,830 0,399 PR olho direito 0,529 0,525 0,099 PR olho esquerdo 0,555 0,555 0,095
n, número de gestantes normais; IR, índice de resistência; IP, índice de pulsatilidade; PR, Peak Ratio.
O box-plot (diagrama de caixas) dos índices estudados (IR, IP e PR), para
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 IG 0.5 0.6 0.7 0.8 RI 0.9 IR 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 IG 0.5 0.6 0.7 0.8 RI 0.9 IR
FIGURA 6: Box-plot (diagrama de caixas) dos valores observados de RI para cada semana gestacional nas gestantes estudadas (IR, índice de resistência; IG, Idade gestacional em semanas).
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 IG 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 PI IP 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 IG 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 PI IP
FIGURA 7: Box-plot (diagrama de caixas) dos valores observados de PI para cada semana gestacional nas gestantes estudadas (IP, índice de pulsatilidade; IG, Idade gestacional em semanas).
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 IG 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 PR
FIGURA 8: Box-plot (diagrama de caixas) dos valores observados de PR para cada semana gestacional nas gestantes estudadas (PR, Peak Ratio; IG, Idade gestacional em semanas).
Pelo teste de aderência Kolmogorov-Smirnov verificou-se que os dados obtidos não tinham distribuição normal.
Na análise inicial entre a primeira e a segunda medidas de cada olho, foi observada concordância entre as medidas de todos os índices (índice de resistência - IR, índice de pulsatilidade - IP e Peak Ratio – PR).
Na avaliação entre a primeira e a segunda medidas do olho direito, o p valor no teste de Wilcoxon foi maior que 0,05 para IR (p = 0,9895), IP (p = 0,6977) e PR (p = 0,9355), mostrando não haver diferença estatisticamente significativa entre as medidas. O coeficiente de correlação de Spearman mostrou haver associação entre a primeira e a segunda medidas do olho direito, tendo sido observado pelo método gráfico de Bland e Altman haver concordância entre elas (Figs. 9, 10 e 11).
FIGURA 9: Correlação entre a primeira e a segunda medidas do Índice de Resistência (IR) no olho direito (Teste de Wilcoxon – p = 0,9895). À esquerda: Correlação de Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de referência (95%).
FIGURA 10: Correlação entre a primeira e a segunda medidas do Índice de Pulsatilidade (IP) no olho direito (Teste de Wilcoxon – p = 0,6977). À esquerda: Correlação de Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de referência (95%). Segunda medida P rim eir a m edi da 0.6 0.7 0.8 0. 6 0. 7 0. 8 Spearman 0,8303 Segunda medida P rim eir a m edi da 0.6 0.7 0.8 0. 6 0. 7 0. 8 Segunda medida P rim eir a m edi da 0.6 0.7 0.8 0. 6 0. 7 0. 8 Spearman 0,8303 Medias D ifer e nc as -0. 15 -0. 10 -0 .0 5 0.0 0. 05 0.10 0.15 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 Medias D ifer e nc as -0. 15 -0. 10 -0 .0 5 0.0 0. 05 0.10 0.15 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 Medias D ifer e nc as -0. 15 -0. 10 -0 .0 5 0.0 0. 05 0.10 0.15 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 Segunda medida P rim eira m edida 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 01 .5 2. 02 .5 3. 0 3. 5 Spearman 0,7128 Segunda medida P rim eira m edida 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 01 .5 2. 02 .5 3. 0 3. 5 Segunda medida P rim eira m edida 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 01 .5 2. 02 .5 3. 0 3. 5 Medias Di fe re nc as -1. 0 -0 .5 0. 0 0. 5 1. 0 Spearman 0,7128 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Medias Di fe re nc as -1. 0 -0 .5 0. 0 0. 5 1. 0 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
FIGURA 11: Correlação entre a primeira e a segunda medidas do Peak Ratio (PR) no olho direito (Teste de Wilcoxon – p = 0,9355). À esquerda: Correlação de
Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de referência (95%).
Na avaliação entre a primeira e a segunda medidas do olho esquerdo, o p valor no teste de Wilcoxon foi maior 0,05 para IR (p = 0,4851), mostrando não haver diferença estatisticamente significativa entre as medidas. O p valor para IP e PR foi respectivamente 0,0136 e 0. Na análise de IR e PR pelo coeficiente de correlação de Spearman e pelo método gráfico de Bland e Altman foi observada associação entre a primeira e a segunda medidas do olho esquerdo, e concordância entre elas. Na análise das medidas de IP, embora o coeficiente de correlação de Spearman tenha mostrado haver associação entre a primeira e a segunda medidas e método gráfico de Bland e Altman haver concordância entre elas, houve maior dispersão dos pontos que àquelas observadas na avaliação de IR e PR (Figs. 12, 13 e 14). Segunda medida P rim ei ra m edi d a 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 0.3 0.4 0. 5 0 .6 0.7 0.8 0.9 Spearman 0,7764 Segunda medida P rim ei ra m edi d a 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 0.3 0.4 0. 5 0 .6 0.7 0.8 0.9 Segunda medida P rim ei ra m edi d a 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 0.3 0.4 0. 5 0 .6 0.7 0.8 0.9 Medias D ifere nc as Spearman 0,7764 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 -0.2 -0.1 0. 0 0. 1 0. 2 Medias D ifere nc as -0.2 -0.1 0. 0 0. 1 0. 2 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
FIGURA 12: Correlação entre a primeira e a segunda medidas do Índice de Resistência (IR) no olho esquerdo (Teste de Wilcoxon – p = 0,4851). À esquerda: Correlação de Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de referência (95%).
FIGURA 13: Correlação entre a primeira e a segunda medidas do Índice de Pulsatilidade (IP) no olho esquerdo (Teste de Wilcoxon – p = 0,0136). À esquerda: Correlação de Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de referência (95%). Segunda medida P rim eira m edida 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0. 6 0. 7 0. 8 Spearman 0,7644 Segunda medida P rim eira m edida 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0. 6 0. 7 0. 8 Segunda medida P rim eira m edida 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0. 6 0. 7 0. 8 Spearman 0,7644 Medias Di fer e nc as -0 .1 5 -0. 10 -0. 05 0. 0 0. 05 0. 10 0. 15 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 Medias Di fer e nc as 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 -0 .1 5 -0. 10 -0. 05 0. 0 Medias Di fer e nc as -0 .1 5 -0. 10 -0. 05 0. 0 0. 05 0. 10 0. 15 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 Segunda medida P rim eir a m edi da 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 0 1. 5 2. 0 2.5 3. 0 3. 5 Spearman 0,7271 Segunda medida P rim eir a m edi da 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 0 1. 5 2. 0 2.5 3. 0 3. 5 Segunda medida P rim eir a m edi da 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 0 1. 5 2. 0 2.5 3. 0 3. 5 Spearman 0,7271 Medias D ife re nc as 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 -1 .0 -0 .5 0.0 0.5 1.0 Medias D ife re nc as -1 .0 -0 .5 0.0 0.5 1.0 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
Segunda medida Pr im ei ra m edi da 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0. 3 0.4 0. 5 0. 6 0. 7 0. 8 Spearman 0,7773 Segunda medida Pr im ei ra m edi da 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0. 3 0.4 0. 5 0. 6 0. 7 0. 8 Segunda medida Pr im ei ra m edi da 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0. 3 0.4 0. 5 0. 6 0. 7 0. 8 Spearman 0,7773 Medias D ife re nc as 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 -Medias D ife re nc as 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 -0. 2 -0. 1 0. 1 0. 2 0. 0 0. 2 Segunda medida Pr im ei ra m edi da 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0. 3 0.4 0. 5 0. 6 0. 7 0. 8 Spearman 0,7773 Segunda medida Pr im ei ra m edi da 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0. 3 0.4 0. 5 0. 6 0. 7 0. 8 Segunda medida Pr im ei ra m edi da 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0. 3 0.4 0. 5 0. 6 0. 7 0. 8 Spearman 0,7773 Medias D ife re nc as 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 -Medias D ife re nc as 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 -Medias D ife re nc as 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 -0. 2 -0. 1 0. 1 0. 2 -0. 2 -0. 1 0. 1 0. 2 0. 0 0. 2
FIGURA 14: Correlação entre a primeira e a segunda medidas do Peak Ratio (PR) no olho esquerdo (Teste de Wilcoxon – p = 0). À esquerda: Correlação de
Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de referência (95%).
Após a comparação entre a primeira e segunda medidas em cada olho, foi feita a comparação entre os índices obtidos nos olhos direito e esquerdo, tendo sido utilizada a média entre as duas medidas de cada olho para a realização dessa análise.
Na comparação entre os dois olhos (direito e esquerdo) houve concordância nas medidas de IR, IP e PR (índice de resistência - IR, índice de pulsatilidade - IP e Peak Ratio – PR).
Na análise pelo teste de Wilcoxon para o IR, o p valor foi igual a 0,1089, mostrando não haver diferença estatisticamente significativa entre as medidas de IR no olho direito e no olho esquerdo. O coeficiente de correlação de Spearman mostrou haver associação entre as medidas, tendo sido observado pelo método gráfico de Bland e Altman que não houve um padrão claramente definido de distribuição das medidas em determinada faixa de IR, o que significa que as médias são concordantes nos dois olhos (Fig. 15).
Medias Dife re nc a s 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 -0 .10 -0. 05 0. 0 0. 05 0. 10 Medias Dife re nc a s 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 -0 .10 -0. 05 0. 0 0. 05 0. 10 IR olho esquerdo IR ol ho di rei to 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0. 55 0. 60 0. 65 0. 70 0. 75 0. 80 0. 85 Spearman 0,7646 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0. 55 0. 60 0. 65 0. 70 0. 75 0. 80 0. 85 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0. 55 0. 60 0. 65 0. 70 0. 75 0. 80 0. 85 Spearman 0,7646 Medias Dife re nc a s 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 -0 .10 -0. 05 0. 0 0. 05 0. 10 Medias Dife re nc a s 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 -0 .10 -0. 05 0. 0 0. 05 0. 10 IR olho esquerdo IR ol ho di rei to 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0. 55 0. 60 0. 65 0. 70 0. 75 0. 80 0. 85 Spearman 0,7646 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0. 55 0. 60 0. 65 0. 70 0. 75 0. 80 0. 85 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0. 55 0. 60 0. 65 0. 70 0. 75 0. 80 0. 85 Spearman 0,7646 IR olho esquerdo IR ol ho di rei to 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0. 55 0. 60 0. 65 0. 70 0. 75 0. 80 0. 85 Spearman 0,7646 IR olho esquerdo IR ol ho di rei to 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0. 55 0. 60 0. 65 0. 70 0. 75 0. 80 0. 85 Spearman 0,7646 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0. 55 0. 60 0. 65 0. 70 0. 75 0. 80 0. 85 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0. 55 0. 60 0. 65 0. 70 0. 75 0. 80 0. 85 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0. 55 0. 60 0. 65 0. 70 0. 75 0. 80 0. 85 Spearman 0,7646
FIGURA 15: Correlação entre valores de Índices de resistência (IR) obtidos nos olhos direito e esquerdo (Teste de Wilcoxon – p = 0,1089). À esquerda: Correlação de Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de referência (95%).
Da mesma forma, quando comparados olho direito e olho esquerdo, na análise pelo teste de Wilcoxon para o IP, o p valor foi igual a 0,1114, mostrando não haver diferença estatisticamente significativa entre as medidas de IP. O coeficiente de correlação de Spearman mostrou haver boa associação entre as medidas, tendo sido observado pelo método gráfico de Bland e Altman uma leve tendência a maior dispersão das medidas em IP maiores. No entanto, por não ser uma dispersão significativa e pela maior parte das medidas se encontrarem no intervalo de referência (95%), pode-se concluir haver concordância entre as medidas (Fig.16).
Medias Di fe re nc as 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 -1 .5 -1 .0 -0 .5 0.0 0.5 1.0 1. 5 Medias Di fe re nc as 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 -1 .5 -1 .0 -0 .5 0.0 0.5 1.0 1. 5 IP Olho esquerdo IP O lh o d ire ito 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 3. 0 3. 5 Spearman0,6678 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 3. 0 3. 5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 3. 0 3. 5 Spearman0,6678 Medias Di fe re nc as 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 -1 .5 -1 .0 -0 .5 0.0 0.5 1.0 1. 5 Medias Di fe re nc as 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 -1 .5 -1 .0 -0 .5 0.0 0.5 1.0 1. 5 IP Olho esquerdo IP O lh o d ire ito 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 3. 0 3. 5 Spearman0,6678 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 3. 0 3. 5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 3. 0 3. 5 Spearman0,6678 IP Olho esquerdo IP O lh o d ire ito 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 3. 0 3. 5 Spearman0,6678 IP Olho esquerdo IP O lh o d ire ito 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 3. 0 3. 5 Spearman0,6678 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 3. 0 3. 5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 3. 0 3. 5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 3. 0 3. 5 Spearman0,6678
FIGURA 16: Correlação entre valores de Índices de pulsatilidade (IP) obtidos nos olhos direito e esquerdo (Teste de Wilcoxon – p = 0,1114). À esquerda: Correlação de Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de referência (95%).
Na análise pelo teste de Wilcoxon para o PR (Peak ratio), o p valor foi igual a 0. O coeficiente de correlação de Spearman mostrou haver associação entre as medidas do olho direito e do olho esquerdo, tendo sido observado pelo método gráfico de Bland e Altman não houver um padrão claramente definido de distribuição das medidas em determinada faixa de PR, indicando, desta forma, concordância entre as medições dos dois olhos (Fig. 17).
PR Olho esquerdo PR O lh o d ire ito 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0. 4 0. 5 0. 6 0. 7 0. 8 0. 9 Spearman 0,7020 PR Olho esquerdo PR O lh o d ire ito 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0. 4 0. 5 0. 6 0. 7 0. 8 0. 9 PR Olho esquerdo PR O lh o d ire ito 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0. 4 0. 5 0. 6 0. 7 0. 8 0. 9 Spearman 0,7020 Medias Di fe re nc as 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 -0 .2 -0 .1 0. 0 0. 1 0. 2 Medias Di fe re nc as 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 -0 .2 -0 .1 0. 0 0. 1 0. 2
FIGURA 17: Correlação entre valores de Peak Ratio (PR) obtidos nos olhos direito e esquerdo (Teste de Wilcoxon – p = 0). À esquerda: Correlação de Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de referência (95%).
Após verificação da associação e concordância entre a primeira e a segunda medidas de cada olho e entre as medidas obtidas no olho direito e no olho esquerdo, foi feita uma avaliação da correlação dos índices (índice de resistência - IR, índice de pulsatilidade - IP e Peak Ratio – PR) com a idade gestacional (IG), sendo utilizado o coeficiente de correlação de Spearman e a média dos dados obtidos no olho direito.
Na análise da correlação entre o IR e a IG o p valor foi igual a 0, mostrando haver correlação significativa entre essas duas variáveis. Na análise pelo coeficiente de correlação de Spearman foi observada correlação inversa entre essas duas variáveis (IR e IG). O coeficiente de correlação de Spearman (rho) igual a -0,2640 indica haver diminuição do IR com o aumento da idade gestacional (IG) (Fig. 18). 20 25 30 35 40 IDADE GESTACIONAL - IG 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 IR O LHO D IRE IT O 20 25 30 35 40 IDADE GESTACIONAL - IG 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 IR O LHO D IRE IT O 20 25 30 35 40 IDADE GESTACIONAL - IG 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 IR O LHO D IRE IT O
FIGURA 18: Correlação entre IR (índice de resistência) e IG (idade gestacional) - coeficiente de correlação de Spearman (rho = -0,2640), p = 0.
Na análise da correlação entre o IP e a IG o p valor foi igual a 0,0437, mostrando haver correlação significativa entre essas duas variáveis. Na análise pelo coeficiente de correlação de Spearman foi observada correlação inversa entre essas duas variáveis (IP e IG). O coeficiente de correlação de Spearman (rho) igual a -0,1192 indica haver diminuição do IP com o aumento da idade gestacional (IG) (Fig 19).
20 25 30 35 40 IDADE GESTACIONAL - IG 0.5 1.5 2.5 3.5 IP OLHO DIREI T O 20 25 30 35 40 IDADE GESTACIONAL - IG 0.5 1.5 2.5 3.5 20 25 30 35 40 IDADE GESTACIONAL - IG 0.5 1.5 2.5 3.5 20 25 30 35 40 IDADE GESTACIONAL - IG 0.5 1.5 2.5 3.5 IP OLHO DIREI T O 20 25 30 35 40 IDADE GESTACIONAL - IG 0.5 1.5 2.5 3.5 IP OLHO DIREI T O 20 25 30 35 40 IDADE GESTACIONAL - IG 0.5 1.5 2.5 3.5 20 25 30 35 40 IDADE GESTACIONAL - IG 0.5 1.5 2.5 3.5 20 25 30 35 40 IDADE GESTACIONAL - IG 20 25 30 35 40 IDADE GESTACIONAL - IG 0.5 1.5 2.5 3.5 0.5 1.5 2.5 3.5
FIGURA 19 Correlação entre IP (índice de pulsatilidade) e IG (idade gestacional) - coeficiente de correlação de Spearman (rho = -0,1192), p = 0,0437.
Na análise da correlação entre o Peak Ratio (PR) e a IG o p valor foi igual a 0,442, mostrando não haver correlação significativa entre PR e IG. Na análise pelo coeficiente de correlação de Spearman não foi observada correlação entre essas duas variáveis (PR e IG) (Fig 20).
20 25 30 35 40 IDADE GESTACIONAL - IG 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 P R O LHO DI R E IT O 20 25 30 35 40 IDADE GESTACIONAL - IG 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 P R O LHO DI R E IT O 20 25 30 35 40 IDADE GESTACIONAL - IG 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 P R O LHO DI R E IT O
FIGURA 20: Correlação entre PR (Peak Ratio) e IG (idade gestacional) - coeficiente de correlação de Spearman (p = 0,442).
Portanto, o PR é uma constante entre as semanas de gestação estudadas (20 e 40 semanas de gestação). A Tabela 2 descreve a média e o desvio padrão deste índice.
TABELA 2 - Média e desvio padrão dos valores de Peak Ratio (PR) observados
nos olhos direito e esquerdo de gestantes normais.
Variável Média Desvio Padrão
PR olho direito 0,529 0,099
Como foi observada correlação significativa entre IR e IP com a idade gestacional (IG), foi feita regressão linear para avaliar a associação entre essas variáveis.
Para a realização da análise de regressão linear, a distribuição dos dados foi novamente testada pelo teste de aderência Kolmogorov-Smirnov. A amostra foi subdividida em 5.000 “sub-amostras” (com 20 pacientes cada). Foi encontrada distribuição normal dos dados em 88,92% e 96,14% destas 5.000 análises, para IR e IP, respectivamente. Com esses resultados, considerados altos, a análise de regressão linear foi, então, realizada.
Na análise de associação entre IR e IG através da regressão linear foi observada correlação negativa entre estas duas variáveis (quanto maior a idade
gestacional, menor o IR). O R2 (R quadrado) encontrado foi de apenas 0,09365.
Na análise de associação entre IP e IG através da regressão linear foi observada correlação negativa entre estas duas variáveis (quanto maior a idade
