NUTRICIONAIS PARA
PREMATUROS E/OU
RECÉM-NASCIDOS DE
MUITO BAIXO PESO
Série de Publicações da
Força-Tarefa de Nutrição
da Criança.
ILSI BRASIL
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Rubens Feferbaum
Professor Livre-Docente em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Instituto da Criança do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Mário Cícero Falcão
Doutor em Pediatria pela Universidade de São Paulo. Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
Kathia F. Schmider
Nutricionista pela Universidade São Camilo. Especialista em Nutrição em Saúde Pública pela UNIFESP. Assuntos Regulatórios e Científicos, Nestlé Nutrition.
Karina Barros
Nutricionista pela Universidade São Camilo. Mestre em Ciências pela UNIFESP. Doutorado Sanduíche pela UNIFESP e University of Southampton. Pós-Doutorado pela UNIFESP e Healthcare Nutrition Science Manager, Danone Early Life Nutrition.
Revisora:
Izaura Merola Faria
Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Paraná. Coordenadora Clinica da EMTN do Hospital e Maternidade Santa Brígida de Curitiba. Coordenadora
Introdução
O número de crianças nascidas prematuras que sobrevivem aumentou expressivamente nas últimas décadas. Um dos fatores com grande impacto neste incremento foram os avanços na terapia nutricional (TN) do prematuro.
O maior objetivo da TN é assegurar que o prematuro cresça como se ainda estivesse no ambiente intrauterino com satisfatório desenvolvimento funcional.1
A necessidade da nutrição adequada para o recém-nascido prematuro é um dos maiores desafios da neonatologia porque dela dependem a sobrevida, o crescimento e o desenvolvimento cognitivo e motor satisfatório e, em longo prazo, a prevenção das doenças crônicas não transmissíveis. Trata-se de um dos grupos mais vulneráveis no ciclo da vida, necessitando avaliação e recomendações nutricionais diferenciadas.2 A nutrição adequada destas crianças exige conhecimento dos requerimentos de nutrientes e das suas definições que se apresentam de forma heterogênea na literatura.3
Este fato decorre de os requerimentos nutricionais serem definidos como a quantidade e a forma química de um nutriente necessário para o crescimento e desenvolvimento adequados e manutenção da saúde, sem prejuízo do metabolismo de outro nutriente estimado para grupos populacionais saudáveis.3 No caso dos prematuros, em especial os de muito baixo peso (RNMBP) abaixo de 1500g, as necessidades são variáveis segundo a fase de crescimento e frequentemente associada a alguma patologia desde o nascimento ou na evolução clínica, ou seja, seus requerimentos nutricionais não podem ser derivados das necessidades de um prematuro “saudável em vias de alta hospitalar”.1
Trata-se de tema de alta complexidade porque na prematuridade não há homogeneidade clínica devido às diferentes idades gestacionais e possíveis restrições do crescimento intraútero, condições de saúde da gestante, das doenças associadas à prematuridade e modalidades da nutrição parenteral e enteral que modificam as necessidades fisiológicas do prematuro.
As modalidades da TN não são isoladas e são dependentes de uma série de variáveis, ou seja, evoluem de acordo com a idade gestacional, o quadro clínico, e também da capacidade digestória do RN, que compreende a digestão, absorção de nutrientes e a motilidade intestinal. É de extrema importância que as necessidades nutricionais dos recém-nascidos pré-termo sejam atingidas, o mais precocemente possível, tanto por via parenteral como enteral.1,2,3
7 Pelo exposto, o conceito e definição das recomendações nutricionais para prematuros elaborados pelos especialistas ou por aqueles que legislam sobre o tema devem ser apresentados e compreendidos por faixa de valores e não por um número exato. Dessa forma, possibilita-se a individualização da TN do prematuro tendo como base a segurança e tolerância à alimentação, permitindo que a oferta de nutrientes seja ajustada de acordo com a fase do crescimento, as condições da doença e o real grau de depleção do nutriente envolvido.2;3
Guias nutricionais para
prematuros e/ou RNMBP
São descritas na literatura diversas guias nutricionais e recomendações isoladas de macro e micronutrientes oriundas de estudos isolados. Há poucas recomendações nutricionais na literatura com algum grau de evidência: a maioria restringe-se a comentários e opinião de grupos de especialistas que elaboram guias nutricionais para sociedades nacionais ou internacionais de especialidades ou para uso oficial das agências reguladoras de diversos países.
Dentre as principais recomendações ou comentários de entidades científicas mais citadas na literatura internacional, destacam-se as da Organização Mundial da Saúde (OMS)4, do ESPGHAN 2010,1 da Academia Americana de Pediatria,5 a da Life
Science Research Office (LSRO)6 e a recente publicação “Nutritional care of
pre-term infants”, de Koletzko et al. de 20143;7, que reúne a opinião de um grupo de especialistas em nutrição neonatal.
No caso da guia LSRO (Life Science Research Office) de 2002,6 da Sociedade Americana para Ciências Nutricionais, as recomendações foram estabelecidas para RNMBP de 1.000g ao nascimento até atingirem 1.800g a 2.000g, que seria um peso para alta hospitalar. Essas recomendações ainda são utilizadas como referência, constando em recentes revisões publicadas por especialistas internacionais.8
No entanto, em algumas publicações, como as da OMS4 e ESPGHAN 20101 o foco das recomendações são crianças clinicamente estáveis, com peso entre 1.500g e 2.500g. O documento ESPGHAN 2010,1 uma importante revisão sobre o tema, foi resultado de discussões realizadas em um workshop científico. Entretanto, foi publicado como comentário e não como consenso para todo o universo de prematuros, desde que foi elaborado para recém-nascidos prematuros em crescimento estável com peso aproxi-mado de 1.800g.
No Brasil, as recomendações nutricionais para prematuros encontram-se na publicação oficial do Ministério da Saúde do Brasil “Atenção à Saúde do Recém-Nascido: Cuidados com o recém-nascido pré-termo”, de 2011,9 que considera somente a nutrição enteral de prematuros com peso acima de 1.500g.
Pode-se inferir que as necessidades nutricionais variam em função do peso ao nascimento, da idade gestacional e da presença de outros fatores como doenças associadas: displasia broncopulmonar, retinopatia da prematuridade, doença metabólica óssea, que por si só já demonstram a necessidade de uma atenção e recomendações específicas ao RN pré-termo.7;10
9 Diante do exposto, faz-se importante a revisão periódica das necessidades nutricionais dos prematuros nas modalidades nutrição parenteral e enteral, visando à orientação prática dos profissionais de saúde considerando as publicações de maior relevância na literatura internacional.
Nesta revisão foram compiladas as seguintes guias:
- Relacionada à nutrição parenteral: ESPGHAN, 200511; ASPEN, 201212; Koletzko et al., 2014.13
- Relacionada à nutrição enteral: US Life Science Research Office (LSRO), 20026; Tsang et al.,
Necessidades nutricionais do
prematuro na nutrição parenteral
Ao se instituir a nutrição parenteral, vários componentes são essenciais, como
os hidratos de carbono, aminoácidos (AAs), lipídios, eletrólitos, oligoelementos, vitaminas e os fluidos. Em relação a estes últimos, sabe-se que tanto o excesso como a carência são indesejáveis (Tabela 1).1;2;5
Tabela 1. Oferta hídrica para prematuros conforme peso ao nascimento (g) e idade
(dias)1;2;5
Nas tabelas 2 e 3 estão descritas as necessidades nutricionais para prematuros em nutrição parenteral.
Tabela 2. Necessidades nutricionais para prematuros em nutrição parenteral2;5
Dias de vida 1º Dia 2º - 5º Dia 7º Dia 7º - 14º Dia
RNPT<1000g 90ml/kg/dia 100ml/kg/dia 120ml/kg/dia 150ml/kg/dia RNPT>1000g 80ml/kg/dia 100ml/kg/dia 120-150ml/kg/dia 150ml/kg
Início Nutrição parenteral plena
Energia (kcal/kg/dia) 47-57 90-110
Proteína (g/kg/diária) 2-4 3,5-4
Lipídios (g/kg/dia) 1-2 3
Glicose (mg/kg/minuto) 4,5-6 11/dez
Cálcio (mmol/kg/dia) 0,8 1,5-2
Fósforo (mmol/kg/dia) 0,8 1,5-2
Sódio (mEq/kg/dia) 0 2-4
11
Tabela 3. Necessidades de micronutrientes para prematuros em Nutrição Parenteral
(Domellof, 2014)14 * Valores estimados Ferro (mg) 0-0,25 Zinco (mg) 0,4* Cobre (µg) 40* Selênio (µg) 5-7* Manganês (µg) 1* Iodo (µg) 10* Cromo (µg) 0,05-0,3* Molibdênio (µg) 0,25*
Importância da administração
de aminoácidos por via parenteral
No passado, a administração de AAs por via parenteral para o prematuro era prescrita dias após o nascimento. Porém, estudos demonstraram o benefício da introdução precoce de AAs que podem reverter o balanço nitrogenado negativo ou manter seu equilíbrio, resultando na “síntese” (incorporação) proteica e crescimento.
Esta orientação contribui também para o aumento da concentração de AAs no plasma aos níveis de referência intraútero e associa-se à melhora do desenvolvimento neural quando os resultados são comparados aos RN pré-termo que tiveram a administração tardia de AAs.
Ainda, RN pré-termos necessitam de maiores quantidades de AAs essenciais dev-ido à reduzida atividade de enzimas como cistationase, tirosina transferase, com reduzida produção de cisteína, tirosina e taurina. Além desses, também são considerados condicionalmente essenciais para o RNPT: histidina, glicina e arginina.10;11;12;13
A administração de AAs para o pré-termo, segundo a publicação ESPGHAN 200511 e Koletzko 2014,13 deve ser introduzida a partir do 1º dia de vida (mínimo 1,5g/Kg/dia: grau de evidência A, recomendação 2-3g/kg/dia: grau de evidencia B) com objetivo de manter o balanço nitrogenado positivo.
Da mesma forma, a introdução precoce (1º dia de vida) da emulsão de lipídios é atualmente indicada com segurança e eficácia, o que auxilia na melhora do balanço energético e retenção nitrogenada, minimizando a desnutrição precoce do prematuro durante o período de internação.15
Para promover algum ganho ponderal, sugere-se uma oferta calórica mínima de 50-60kcal/kg/dia na NPP, concomitante a uma oferta proteica de 3-4g/kg/dia.
Quanto à composição corpórea a relação da oferta protéico/calórica próxima a 100 kcal/g/dia promove ganho de peso à custa de depósitos de gordura. Dessa forma, procura-se manter uma relação N/cal-1:100-1:150, não imprescindível durante os primeiros dias de vida.10;11;12;13
13
Necessidades nutricionais do
prematuro na nutrição enteral
A nutrição enteral para o prematuro tem como objetivos principais: a diminuição da perda de proteína endógena, diminuição da perda de peso, que deve ser mínima nos primeiros dias de vida e ainda proporcionar ganho ponderal de 14 a 16g/kg/dia (semelhante ao intraútero) após a recuperação do peso de nascimento.
Deve também evitar que o RN com idade gestacional corrigida a termo apresente peso insuficiente, abaixo do padrão de referência estabelecido por uma curva de
crescimento.
O momento de transição da nutrição parenteral para nutrição enteral é um período em que a desnutrição pode facilmente se instalar e por essa razão a monitorização do RN deve ser intensificada e individualizada. Segundo Goudover et al.,13 antes de as proteínas alcançarem a circulação sistêmica e tornarem-se disponíveis para o crescimento, necessitam ser digeridas e absorvidas. Apesar de as taxas de absorção das proteínas do leite serem consideradas altas, ocorre grande variação das taxas de absorção dos aminoácidos, de 15% a 85%, dependendo do aminoácido. Desta forma, há de se ter claro que, ao diminuir a nutrição parenteral em detrimento do aumento da nutrição enteral, parte da proteína ingerida pode não alcançar imediatamente a circulação sistêmica, o que pode resultar no não aproveitamento dessa proteína para formação de novos tecidos, fato que ocorre principalmente com o prematuro de muito baixo peso (< 1000g).
Portanto, na prática médica é recomendável a suplementação de AAs pela nutrição parenteral durante a evolução da alimentação enteral.2 Dessa forma a suplementação de AAs não deve ser diminuída antes de o RN atingir
um volume de ao menos 75ml/kg dia de alimentação enteral.2
No caso da TN mista (nutrição enteral e parenteral), é importante ressaltar a necessidade do cálculo diário estimado das calorias e proteínas oriundas da nutrição enteral, seja leite materno cru de mãe para filho (preferencialmente), leite materno de banco de leite, leite materno aditivado e/ou fórmula infantil. No caso da fórmula infantil, considerar o tipo de formulação (específica para prematuro ou não) e proteína (intacta, hidrolisada ou aminoácido livre). A somatória das ofertas danutrição enteral e parenteral deverá atingir as necessidades diárias de nutrientes. Na tabela 4 descreve-se sugestão de recomendação do incremento da dieta enteral, conforme o peso de nascimento e a condição clínica do recém-nascido.2
Tabela 4. Recomendações da dieta enteral conforme o peso de nascimento
Peso de nascimento Volume inicial Quando aumentar Quanto aumentar
<1250 gramas 15-20 ml/kg/dia Manter por 3 dias 10-20 ml/kg/dia 1250-1500 gramas 20 ml/kg/dia Cada 24-48 horas 20 ml/kg/dia 1500-2000 gramas 20 ml/kg/dia Cada 24-48 horas 25-40 ml/kg/dia 2000-2500 gramas 25-30 ml/kg/dia Diariamente 25-40 ml/kg/dia
Estáveis >2500 gramas
50 ml/kg/dia
Em cadiopatas: 20 ml/kg/dia
Em cardiopatas: manter volume inicial por maior
tempo 25-40 ml/kg/dia
Necessidades hídricas
Da mesma forma que na alimentação parenteral, a questão do volume de fluídos na alimentação enteral deve ser rigorosamente controlada, o que define a oferta dos demais nutrientes.
Inicia-se com uma oferta entre 80 e 100 ml/kg/dia, na dependência da idade gestacional e condição clínica do prematuro.2 Posteriormente, já na fase estável, essas necessidades variam de 135 a 200 ml/kg/dia (Tabela 5).16
Necessidades energéticas
As recomendações das necessidades energéticas são baseadas no peso, idade gesta-cional corrigida e condição clínica. Como demonstrado na literatura, tanto a falta quanto o excesso de oferta energética são extremamente deletérias para o recém-nascido pré-termo.1;2
Para o prematuro na fase estável de crescimento, uma oferta energética entre 110 e 135 kcal/kg/dia promove crescimento satisfatório, desde que a oferta proteica esteja adequada (Tabela 5).1;6;7;10;17
15
LSRO, 20028 Tsang, 200510 ESPGHAN, 20101 Koletzko, 20147;17
Fluidos ml/kg/dia - 150-200 135-200 135-200
Energia Kcal/kg/dia 100-141 110-120 110-135 110-130
Tabela 5. Recomendações hídricas e energética para prematuros recebendo dieta
enteral plena, segundo as guias: US Life Science Research Office (LSRO), 20026; Tsang et al., 200510; ESPGHAN, 20101; Koletzko et al., 20147;17
Necessidades proteicas
O reconhecimento das necessidades proteicas advém de estudos da composição fetal, comparação com o leite humano e resultados dos estudos clínicos através da técnica de balanço e do método fatorial, porém, todos apresentam algum tipo de limitação. A abordagem fatorial, que combina a estimativa das taxas de crescimento do feto com a idade gestacional e composição dos tecidos recém-formados, apresenta alguns inconvenientes porque desconsidera situações do ambiente extrauterino, como necessidade energética alterada em função da presença de doenças, modalidade da alimentação, entre outros fatores.3;10;13
As estimativas dos requerimentos que utilizam a comparação com o leite humano também são limitadas, em função da variação da composição do LH nas diferentes idades gestacionais, nas fases de lactação, e as diferenças entre a composição do leite das próprias mães.3;8 As estimativas das necessidades nutricionais mediante os resulta-dos de esturesulta-dos clínicos que incluem antropometria (ganho de peso, comprimento e perímetro cefálico), balanço de nitrogênio, concentrações de proteínas totais e ureia plasmática, são utilizadas com frequência, porém imprecisas para a determinação de valores de nutrientes para estas crianças.3;8;13
A partir de estudos sobre a incorporação fetal de proteínas, as necessidades proteicas para recém-nascidos pré-termo mudaram consideravelmente. Além disso, deve-se levar em conta também a qualidade da proteína ofertada, ou, em última análise, o seu perfil de aminoáci-dos, algo também bastante estudado em relação à proteína do leite humano.10;13
Uma oferta enteral mínima de 3g/kg/dia já é efetiva no crescimento de prematuros, res-saltando que esta oferta varia em relação ao peso de nascimento, sendo maior naqueles nas-cidos com menos de 1000 gramas. Já ofertas superiores a 4,5g/kg/dia podem causar efeitos colaterais indesejáveis nessas crianças.1,2,13
Atualmente recomenda-se para prematuros até 1.500g, em alimentação enteral plena, a in-gestão de 3,5-4,5g (kg/dia) de proteína ou o equivalente a 3,2-4,1g/100 kcal, valores efetivos para se obter crescimento e desenvolvimento seguros (Tabela 6).1;7;8;13;17 Esse teor pode ser diminuído gradualmente até o RN atingir o termo.
Necessidades lipídicas
Os lipídios são os macronutrientes com maior densidade energética, extremamente úteis na geração de energia, tanto para o metabolismo basal, como para o crescimento do recém-nascido pré-termo. Além disso, eles são veículos para a absorção de vitaminas lipossolúveis.1;18 Na oferta lipídica devem estar presentes também os ácidos graxos essenciais (ácidos linoleico e alfa-linolênico) e os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (ácido araquidônico e docosaexaenoico).1,7,9,10
Para suprir as necessidades dos prematuros devem-se ofertar de 4,8 a 6,8g/kg/dia de lipídios (Tabela 6).1;6;7;18 A ESPGHAN 20101 orienta que o total de lipídios deve estar mais próximo ao limite superior.
A composição de lipídios para prematuros deve conter: ácido linoleico, de 385 a 1700mg/kg/ dia; ácido alfa-linolênico, de 55 a 270mg/kg/dia; ácido araquidônico, de 18 a 45mg/kg/dia; e ácido docosaexaenoico, de 12 a 60mg/kg/dia (Tabela 6).1;7;18
Nas fórmulas para prematuros o total de triglicerídeos de cadeia média deve ser no máximo 40% do total de lipídios, segundo a ESPGHAN.1
Necessidades de carboidratos
Os carboidratos são fontes energéticas essenciais para o crescimento. As necessidades destes nutrientes para os prematuros variam de 11,5 a 15g/kg/dia (Tabela 6). Ofertas inferiores a 10,5g/100 kcal podem causar efeitos colaterais pela potencial falta de glicose em tecido cerebral.1,7,17
Tabela 6. Recomendações de macronutrientes para prematuros recebendo dieta
en-teral plena, segundo as guias - US Life Science Research Office (LSRO), 20026; Tsang et al., 200510; ESPGHAN, 20101; Koletzko et al., 20147;17
17
Necessidades de minerais
A incorporação de 60 a 90mg/kg/dia de cálcio minimiza o risco de doença metabólica óssea.1;5;19
É importante salientar que a absorção intestinal de cálcio é dependente dos níveis de vitamina D circulantes.1,5;19
Também é importante a relação entre o cálcio e fósforo, tanto para a absorção de ambos os minerais, como para sua deposição óssea. Para se obter este equilíbrio fisiológico, a relação dever ser de 2 para 1.5;19
Nas guias consultadas, a oferta de cálcio situa-se entre 120 e 230mg/kg/dia e a de fósforo, entre 60 e 140mg/kg/dia, respeitando-se a proporção citada anteriormente (Tabela 7).1;5;6;7;19
Tabela 7. Recomendações de eletrólitos e minerais para prematuros recebendo dieta
enteral plena, segundo as guias - US Life Science Research Office (LSRO)6, 2002; Tsang et al., 200510; ESPGHAN, 20101; Koletzko et al., 20147;19
Nutriente LSRO, 20028 Tsang, 200510 ESPGHAN, 20101 Koletzko, 20147;17
Proteínas (g/kg/dia) 3-4,3 3-3,6 3,5-4,5 3,5-4,5 Carboidratos (g/kg/dia) 11,5-15 (de lactose)3,8-11,8 11,6-13,2 11,6-13,2
Lipídios (g/kg/dia) 5,3-6,8 - 4,8-6,6 4,8-6,6 Ácido linoleico (mg/kg/dia) 420-1700 - 385-1540 385-1540 Ácido alfa-linolênico (mg/kg/dia) 90-270 - >55 >55
Ácido araquidônico (mg/kg/dia) - - 18-42 18-45 Ácido docosahexaenoico (mg/kg/dia) - - 12-30 18-60
Nutriente LSRO, 20028 Tsang, 200510 ESPGHAN, 20101 Koletzko, 20147;17
Sódio (mg/kg/dia) 46,8-75,6 0-23 69-115 69-115 Potássio (mg/kg/dia) 72-192 0-39 66-132 78-195 Cloro (mg/kg/dia) 72-192 0-35 105-177 105-177 Cálcio (mg/kg/dia) 148-222 120-230 120-140 120-200 Fósforo (mg/kg/dia) 98-131 60-140 60-90 60-140 Magnésio (mg/kg/dia) 8,5-20,4 7,9-15 8-15 8-15
Necessidade de vitaminas e micronutrientes (vide tabelas 8, 9 e 10)
Tabela 8. Recomendações de vitaminas para prematuros recebendo dieta enteral
plena, segundo as guias - US Life Science Research Office (LSRO), 20026; Tsang et al., 200510; ESPGHAN, 20101; Koletzko et al., 20147
* Nas guias consultadas as recomendações de vitamina D são variadas, de 90 a 1000UI/ dia. No entanto, uma oferta entre 800 e 1000UI/dia aumenta as concentrações séricas do calcitriol e, consequentemente, a absorção de cálcio (Tabela 7).1;5;7;19
Vitamina LSRO, 20028 Tsang, 200510 ESPGHAN, 20101 Koletzko, 20147;17
Titamina (mcg/kg/dia) 36-300 180-240 140-300 140-300
Riboflavina (mcg/kg/dia) 96-744 250-360 200-400 200-400
Niacina (mg/kg/dia) 0,66-6 3,6-4,8 0,38-5,5 1-5,5
Ácido pantotênico (mg/kg/dia) 0,36-2,28 1,2-1,7 0,33-2,1 0,5-2,1
Piridoxina (mcg/kg/dia) 36-300 150-210 45-300 50-300
Cobalamina (mcg/kg/dia) 0,096-0,84 0,3 0,1-0,77 0,1-0,8
Ácido fólico (mcg/kg/dia) 36-54 25-50 35-100 35-100
Ácido ascórbico (mcg/kg/dia) 10-45 18,24 11-46 20-55
Biotina (mcg/kg/dia) 1,2-44,4 3,6-6 1,7-16,5 1,7-16,5 Vitamina A (mcg/kg/dia) Equivalente a retinol 245-456 700 400-1000 400-1100 Vitamina D (UI/dia)* 90-324 150-400 800-1000 400-1000 Vitamina E (mg/kg/dia) Equivalente a alfa-tocoferol 2,4-9,6 6-12 2,2-11 2,2-11 Vitamina K (mcg/kg/dia) 4,8-3 - 4,4-28 4,8-28
19
Tabela 9. Recomendações de micronutrientes para prematuros recebendo dieta
en-teral plena, segundo as guias - US Life Science Research Office (LSRO), 20026; Tsang et al., 200510; ESPGHAN, 20101; Koletzko et al., 20147
* Para variações muito amplas, utilizar limite inferior das guias.
Necessidades de ferro**
O ferro é essencial para o transporte de oxigênio e o desenvolvimento cerebral. É importante ressaltar que o excesso deste metal também é prejudicial por aumentar o risco de infecções, ocasionar déficit de crescimento e dificultar a absorção de outros nutrientes, além de ser um potente oxidante, aumentando o risco da retinopatia da prematuridade1,3.
Nas guias selecionadas, a recomendação de ferro é variável, de 0 a 3,6mg/kg/dia. Entretanto, sabe-se que ofertas inferiores a 2mg/kg/dia, especialmente em recém-nascidos com peso de nascimento menor que 1800 gramas, estão associadas à defi-ciência de ferro (Tabela 7)1,3;7.
Na tabela 10 estão listadas as necessidades de nucleotídeos, colina e inositol para recém-nascidos pré-termo recebendo nutrição enteral plena1;6;7;10.
Nutriente LSRO, 20028 Tsang, 200510 ESPGHAN, 20101 Koletzko, 20147;17
Ferro (mg/kg/dia)** 2-3,6 0-2 2-3 2-3 Zinco (mg/kg/dia) 1,32-1,8 0,5-0,8 1,1-2 1,4-2,5 Cobre (mcg/kg/dia) 120-300 120 100-132 100-230 Selênio (mcg/kg/dia) 2,2-6 1,3 5-10 5-10 Manganês (mcg/kg/dia) 7,6-30 0,75 <27,5 1-15 Flúor (mcg/kg/dia) - - 1,5-60 1,5-60 Iodo (mcg/kg/dia) 7,2-42 11-27 11-55 10-55 *Cromo (mcg/kg/dia) - 50 30-1230 30-2250 *Mobibdênio (mcg/kg/dia) - 0,3 0,3-5 0,3-5
Tabela 10. Recomendações de nucleotídeos, colina e inositol para prematuros
rece-bendo dieta enteral plena, segundo as guias - US Life Science Research Office (LSRO), 20026; Tsang et al., 200510; ESPGHAN, 20101; Koletzko et al., 20147
Nutriente LSRO, 20028 Tsang, 200510 ESPGHAN, 20101 Koletzko, 20147;17
Nucleotídeos (mg/kg/dia) - - <5
-Colina (mg/kg/dia) 8,4-27,6 14,4-28 8-55 8-55
21
Considerações finais
As dificuldades nas recomendações nutricionais para prematuros e/ou RN de muito baixo peso são decorrentes da extrema heterogeneidade clínica devido às variações na idade gestacional e peso ao nascimento, restrições do crescimento intraútero, doenças associadas à prematuridade, sepse, modo de administração dos nutrientes, medicações que interferem na absorção, metabolização e excreção de nutrientes, entre outros fatores.
A orientação inicial das guias nutricionais deve considerar, na medida do possível, a melhor adequação à idade gestacional, peso ao nascimento, fase do crescimento e condição clínica associada.
O acompanhamento clínico através de indicadores antropométricos e laboratoriais é de fundamental importância para essas crianças.
Na prática clínica, prematuros nos primeiros dias de vida, instáveis e/ou com comorbidades devem receber as ofertas de nutrientes mais próximas dos limites inferiores das recomendações; nas fases posteriores ou quando estáveis, em que o crescimento é fundamental, as ofertas nutricionais devem ser mais próximas dos limites superiores das recomendações até essas crianças apresentarem uma recuperação adequada do crescimento.
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