ASPECTOS CLÍNICOS, BACTERIOLÓGICOS E IMUNOLÓGICOS DA ASSOCIAÇÃO DA INFECÇÃO PELO HTLV-1 COM A TUBERCULOSE PULMONAR

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

ASPECTOS CLÍNICOS, BACTERIOLÓGICOS E

IMUNOLÓGICOS DA ASSOCIAÇÃO DA INFECÇÃO PELO

HTLV-1 COM A TUBERCULOSE PULMONAR

Maria de Lourdes Santana Bastos

Tese de Doutorado

Salvador (Bahia), 2012.

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária de Saúde, SIBI - UFBA.

B327 Bastos, Maria de Lourdes Santana

Aspectos clínicos, bacteriológicos e imunológicos da associação da infecção pelo HTLV-1 com a tuberculose pulmonar / Maria de Lourdes Santana Bastos. – Salvador, 2012.

126 f.

Orientador: Prof. Dr. Edgar Marcelino de Carvalho Filho

Tese (Doutorado) – Universidade Federal da Bahia. Instituto de Ciências da Saúde, 2012.

1. Tuberculose. 2. Imunologia. 3. Bacteriologia. I. Carvalho Filho, Edgar Marcelino de. II. Universidade Federal da Bahia. III. Título.

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

ASPECTOS CLÍNICOS, BACTERIOLÓGICOS E

IMUNOLÓGICOS DA ASSOCIAÇÃO DA INFECÇÃO PELO

HTLV-1 COM A TUBERCULOSE PULMONAR

Maria de Lourdes Santana Bastos

Professor-Orientador: Edgar Marcelino de Carvalho Filho

Salvador (Bahia), 2012

Tese apresentada ao Colegiado do PROGRAMA DE

PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE, da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal da

Bahia, como pré-requisito obrigatório para a obtenção

do grau de Doutor em Ciências da Saúde.

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

TESE DE DOUTORADO

ASPECTOS CLÍNICOS, BACTERIOLÓGICOS E

IMUNOLÓGICOS DA ASSOCIAÇÃO DA INFECÇÃO PELO

HTLV-1 COM A TUBERCULOSE PULMONAR

COMISSÃO EXAMINADORA

MEMBROS TITULARES

Dr. Alvaro Augusto Souza da Cruz Filho, Doutor em Medicina e Saúde – UFBA,

Professor de Imunologia Clínica do Departamento de Medicina Interna e Apoio

Diagnóstico – UFBA, Professor do PPgCS/FMB/UFBA.

Dr. Bernardo Galvão Castro, Doutor em Patologia Humana, Coordenador do

Programa de Pós-graduação em Medicina da Fundação para o Desenvolvimento das

Ciências, Pesquisador Titular da Fiocruz.

Dra. Ceuci de Lima Xavier Nunes, Doutora em Medicina Interna, Professora de

Infectologia da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Dr. José Roberto Lapa e Silva, Doutor em Imunopatologia Pulmonar, Professor

Titular de Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Dr. Paulo Roberto Machado, Doutor em Medicina, Professor de Dermatologia da

Escola Bahiana de medicina e Saúde Pública, Professor do PPgCS/FMB/UFBA.

A

Aos meus filhos, Rodrigo e Marcela, Victor e Kelly. A minha Dinda e segunda mãe, Francisca Amado.

Com eterna afeição

AGRADECIMENTOS

___________________________________________________________

- A minha mãe, ao meu companheiro e aos meus filhos que me deram estrutura familiar para chegar a este momento, por acreditarem e confiarem na minha pessoa.

- Ao Prof. Orientador Dr. Edgar Marcelino de Carvalho Filho, pelos ensinamentos, estímulo, apoio e auxílio fundamental na concretização deste trabalho.

-Ao Prof. César Augusto de Araújo Neto, grande amigo e colega, pela ajuda e cooperação na parte radiológica.

-Aos Drs. recém-formados, Iana Bispo, Ohana Bispo, Ingrid Cardoso, Flávia Bastos e Tasso Barreto, que participaram na aplicação dos questionários e acompanhamento aos pacientes.

- A enfermeira Sra. Nereide Pimentel pela coleta sanguínea.

- A diretora do Hospital Especializado Octávio Mangabeira (HEOM), Sra. Maria Inez Farias, por permitir a realização deste estudo.

- Ao Núcleo de Pesquisa (NUPEP) do HEOM, em nome do Prof. Dr. Antonio Carlos Moreira Lemos, pelas sugestões em assuntos relacionados à tuberculose.

-Ao Corpo Docente do curso da Pós Graduação em Ciências da Saúde por sua luta em implantar e consolidar esta pós-graduação.

- Aos colegas da Pós Graduação pela amizade, estímulo e companheirismo.

- A Srta. Eleonice Santos Silva, secretária do NUPEP do HEOM, pela inestimável ajuda logística em informática médica.

- Ao Sr. Cristiano Franco, secretário do Serviço de Imunologia do Hospital Universitário Prof. Edgar Santos -HUPES- (SIM) pela grande colaboração também em informática médica.

- A chefe do Serviço de Arquivo Médico do HEOM, Sra. Jane Aparecida Laranjeiras Borges por ter sido sempre prestativa e colaborando com estes estudo.

- A todas as instituições participantes, por possibilitarem a realização deste estudo. - Aos meus amigos, por suas palavras constantes de apoio e estímulo.

- A todas as pessoas não citadas nominalmente, mas que, de forma gentil, concordaram em participar deste estudo.

INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES

___________________________________________________________

Universidade Federal da Bahia

- Serviço de Imunologia (SIM)

Hospital Especializado Octávio Mangabeira

FONTES DE FINANCIAMENTO

___________________________________________________________

Conselho Nacional de Pesquisa (CNPQ)

Instituto Nacional de Ciências e Tecnologia em Doenças Tropicais

(INCTDT)

ÍNDICE

Índice de Tabelas 4

Índice de Gráficos 5

Lista de Siglas e Abreviaturas 6

I.RESUMO 8

II.INTRODUÇÃO 10

III.REVISÃO DA LITERATURA 12

III.1.Histórico e epidemiologia da tuberculose 12

III. 2.Imunopatogênese, aspectos clínicos e radiológicos da tuberculose 16

III.3.Epidemiologia da infecção pelo HTLV-1 23 III.4.Imunopatogênese e manifestações clínicas associadas ao HTLV-1 24

III.5. Influência da infecção pelo HTLV-1 na resposta imune e manifestações clínicas da tuberculose 30

IV.OBJETIVOS 34

V.CASUÍSTICA , MATERIAL E MÉTODOS 35 V.1.Desenho do estudo e métodos 35

V.1.1.Seleção de pacientes e definição de casos 35 V.1.2.Desenho do estudo 36

V.1.3.Testes laboratoriais 37

V.1.4.Baciloscopia 37

V.1.5. Cultura para Micobacterium tuberculosis 37 V.1.6.Teste de reatividade cutânea ao derivado proteico purificado M.tuberculosis (PPD) 37

V.1.7.Separação e cultura de células mononucleares do sangue periférico (CMSP) 38

V.1.8.Dosagem de citocinas por ELISA 38

V.1.9.Determinação de IL-12 por PCR 38

V.1.10.Determinação da capacidade da neutralização da IL-10 e da adição de IL-12 em restaurar a resposta imune contra o PPD em pacientes com tuberculose coinfectados pelo HTLV-1 39

V.2.ANÁLISE ESTATÍSTICA 39 V.3.ASPECTOS ÉTICOS 39 V.4.REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 40 VI.RESULTADOS 41 VII.DISCUSSÃO 48 VIII.PROPOSTA DO ESTUDO 56 IX.CONCLUSÕES 68 X.SUMMARY 69 XI.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 75 XII.ANEXOS 1.Questionário para coleta de dados 91 2.Termo de consentimento livre e esclarecido 95

3.Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa 97

XIII.ARTIGO PUBLICADO 105

De Lourdes Bastos M, Osterbauer B, Mesquita DL, Carrera CA, Albuquerque MJ, Silva L, Pereira DN, Riley L, Carvalho EM. Prevalence of human T-cell lymphotropic virus type 1 infection in hospitalized patients with tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2009;13(12):1519-23. XIV.ARTIGO SUBMETIDO 110

Bastos ML, Santos S, Souza A, Finkmoore B, Bispo O, Barreto T, Cardoso I, Bispo I, Bastos F, Pereira D, Riley L, Carvalho EM. Influence of HTLV-1 on the clinical, microbiologic and immunologic presentation of tuberculosis. BMC Infect Dis.

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1. Características demográficas dos casos (pacientes com TB e infecção pelo 41 HTLV-1) e controles (pacientes com TB sem infecção pelo HTLV-1)

Tabela 2. Análise comparativa baseada nas características clínicas, resposta ao PPD e

baciloscopia nos casos (pacientes com TB e infecção pelo HTLV-1) e controles ( pacientes com TB sem infecção pelo HTVL-1)

Tabela 3. Comparação dos RX entre os casos (pacientes com TB e infecção pelo 43

HTLV-1 ) e controles (pacientes com TB sem infecção pelo HTVL-1)

Tabela 4. Freqüência de pacientes com escarro positivo para o bacilo álcool resistente 44 durante a terapia para tuberculose

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ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Produção de citocinas ( TNF-α e IFN- ) em culturas de células mononucleares de pacientes com tuberculose coinfectados ou não com HTLV-I não estimuladas ou estimuladas com PPD. 46

Gráfico 2 - Expressão de RNA mensageiro de IL-12 em células mononucleares de controles soronegativos e de pacientes com tuberculose com ou sem coinfecção pelo

HTLV-1 não estimuladas ou estimuladas com PPD e a avaliação da capacidade

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AIDS Síndrome da Imunodeficiência do Adulto Anti SSA Anticorpo A associado a Síndrome de Sjogren Anti SSB Anticorpo B associado a Síndrome de Sjogren ATLL Leucemia/linfoma de células T

BCG Bacilo Calmette – Guerin

CMSP Separação e cultura de células mononucleares do sangue periférico DNA Ácido dexoribonucleico

DTH Teste de hipersensibilidade tardia ELISA Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay

GM-CSF Fator estimulador de colônias de granulócitos e monócitos HAM/TSP Mielopatia associada ao HTLV-I/Paraparesia Espastica Tropical HIV Vírus da Imunodeficiência Humana

HLA Antígeno do leucócito humano

HTLV Vírus Linfotrópico Humano de Células T

HTLV- I Vírus Linfotrópico Humano de Células T do tipo I HTLV-2,3,4 Vírus Linfotrópico Humano de Células do tipo 2,3,4 IgE Imonoglobulina E

IGRA Interferon-gamma Release Assay IL 1 Interleucina 1

IL 3 Interleucina 3 IL 4 Interleucina 4 IL 5 Interleucina 5 IL 6 Interleucina 6 IL-10 Interleucina 10 IL-12 Interleucina 12

IMC Índice de Massa Corpórea INF-ˠ Interferon – gama

MNTB Micobactérias Não Tuberculosas Mtb Mycobacterium tuberculosis OMS Organização Mundial da Saúde PHA Fitohemaglutinina

PPD Derivado Proteico Purificado TB Tuberculose

TBL Tuberculose Latente

TGF-β Fator de crescimento tumoral Th 1, Th 2 Célula T helper do tipo 1, 2 TNFα Fator de Necrose Tumoral- alfa TT Teste Tuberculínico

UT Unidades de Tuberculina WB Western blot

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RESUMO

Introdução: O vírus linfotrópico de células T do adulto do tipo I (HTLV-1) infecta predominantemente as células CD4 + e aumenta a susceptibilidade e a gravidade à outras doenças infecciosas. Com relação a infecção pelo Micobacterium tuberculosis os indivíduos infectados pelo HTLV-1 tem 2 a 4 vezes mais chance de adquirir a doença , e a coinfecção M. tuberculosis aumenta a mortalidade na tuberculose. Estudos in vivo tem mostrado uma diminuição da positividade ao teste com antígeno do derivado proteico purificado do M.tuberculosis (PPD), e in vitro uma diminuição da resposta linfoproliferativa em culturas estimuladas com antígeno do M. tuberculosis. Todavia estes estudos foram realizados em indivíduos sem evidência de infecção por este bacilo e os aspectos clínicos, bacteriológicos e imunológicos em pacientes com HTLV-1 e tuberculose não foram ainda bem estudados.

Objetivo: Avaliar se o HTLV-1 influencia o curso clínico, bacteriológico e a resposta imune a tuberculose.

Metodologia: Um estudo de coorte prospectivo envolvendo 13 pacientes com tuberculose associada ao HTLV-1 (casos) e 25 pacientes com tuberculose sem HTLV-1 (controles) foi realizado com a finalidade de determinar a gravidade da tuberculose, tendo como desfechos aspectos clínicos, radiológicos, evolução da carga bacilar e óbito nos dois grupos. Adicionalmente com base em um estudo de corte transversal foi comparada a resposta imunológica nos dois grupos de doentes. O estudo foi realizado no Hospital Especializado Octávio Mangabeira, sendo os pacientes selecionados entre agosto de 2007 à julho de 2009.

Resultados: Não houve diferença nos achados demográficos, nas manifestações clínicas e na resposta in vivo ao PPD. Os achados radiológicos foram semelhantes nos dois grupos e não foram compatíveis com os observados em indivíduos imuno suprimidos. Não houve diferença com relação a carga bacilar nos dois grupos mas a baciloscopia tornou-se mais rapidamente negativa nos casos do que nos controles. Dois óbitos ocorreram no grupo coinfectado. A produção espontânea de TNF-α e INF-γ foi mais elevada em pacientes com HTLV-1 e tuberculose do que em pacientes com tuberculose sem HTVL-1. Enquanto em culturas estimuladas com PPD a produção de INF-γ foi similar nos dois grupos a produção de TNF-α foi menor nos pacientes com tuberculose e HTLV-1 do que nos pacientes somente com tuberculose.

Conclusão: Enquanto o aumento da susceptibilidade a infecção pelo M.tuberculosis em indivíduos infectados pelo HTLV-1 pode estar relacionada a uma diminuição da produção de TNF-α, a gravidade da tuberculose em pacientes coinfectados com o HTLV-1 pode ser devido ao aumento na resposta inflamatória Th1.

Palavras-chave: 1. Virus linfotropico humano de células T do tipo I; 2-HTLV-I; 3-Tuberculose; 4- Micobacterium tuberculosis; 5-Tuberculose e HTLV-I.

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II. INTRODUÇÃO

O vírus linfotrópico humano de células T tipo I (HTLV-1) foi identificado pela primeira vez em um paciente com leucemia/linfoma de células T (ATLL) 91. A infecção pelo HTLV-1 tem distribuição mundial, mas é mais freqüente na America Central e do Sul, África Central e sudoeste do Japão 30. Estima-se que o Brasil tenha o maior número absoluto de casos de HTLV-1 92. As principais doenças associadas ao HTLV-1 são a mielopatia, também conhecida como paraparesia espástica tropical (HAM/TSP) e ATLL 87. Todavia, um número grande de indivíduos previamente considerados como portadores do HTLV-1 tem outras manifestações relacionadas ao vírus sendo as mais freqüentes síndrome seca, periodontite crônica, uveíte, artropatia e bexiga hiperativa

21,22,79,102

. O HTLV-1 infecta predominantemente as células T CD4+ induzindo ativação celular, proliferação e produção de citocinas pro-inflamatórias pelas células T CD4+ e CD8+ 49,102. A elevada produção de citocinas pro-inflamatórias tem sido associada com o dano do sistema nervoso central (CNS) e o desenvolvimento de HAM/TSP 49.

A despeito da infecção pelo HTLV-1 não induzir a morte de células T como na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), existem evidências que a infecção causada por este vírus possa aumentar a susceptibilidade assim como influenciar a gravidade de outras doenças tais como estrongiloidíase, escabiose e tuberculose 12,38,65,89. A influência do HTLV-1 no curso clínico destas doenças tem sido melhor esclarecida na estrongiloidíase. Neste caso a exagerada resposta imune Th1 observada durante a infecção pelo HTLV-1 diminui as IL-3, IL-4, IL-5, como também o anticorpo IgE específico anti-Strongiloides stercoralis 83,93. Como a resposta imune Th2 tem um papel fundamental na defesa contra helmintos, a diminuição deste tipo de resposta facilita a autoinfecção, diminui a morte das larvas invasivas, e contribui para a disseminação do parasito. Com relação à tuberculose tem sido demonstrado que o indivíduo infectado pelo HTLV-1 tem

duas a quatro vezes aumentada a chance de adquirir tuberculose 26,65,118. Adicionalmente em um estudo retrospectivo foi observado que pacientes com tuberculose e coinfectados com HTLV-1 tinham um pior prognóstico da tuberculose. Enquanto óbito ocorreu em 8% dos pacientes com tuberculose sem infecção pelo HIV e HTLV-1, óbito foi documentado em 25% dos pacientes com tuberculose infectados pelo HTLV-1 89. O mecanismo envolvido no aumento da susceptibilidade e gravidade da tuberculose em indivíduos infectados pelo HTLV-1 não é bem esclarecido. Estudos realizados no Japão tem demonstrado que a freqüência de respondedores ao teste de hipersensibilidade tardia (DTH) com o derivado da proteína purificada do Micobacterium tuberculosis (PPD) é menor entre os indivíduos infectados com HTLV-1 do que nos controles soronegativos 78,111,121. Existe também evidências in vitro que a resposta linfo proliferativa a antígenos do M.tuberculosis é inferior em portadores do HTLV-1 do que em indivíduos não infectados pelo vírus 66,110. É sabido que portadores de HTLV-1 produzem concentrações elevadas de IL-10 no intuito de modular a resposta imune exagerada observada durante esta infecção viral

20,103

, e a produção de citocinas regulatórias pode influenciar a resposta a outros antígenos. In vitro a diminuição da resposta proliferativa do antígeno do M.tuberculosis em indivíduos infectados pode ser restaurada parcialmente pela IL-12 110. Estes estudos tem enfatizado que a diminuição da resposta das células T para os antígenos do M.tuberculosis pode aumentar a susceptibilidade como também a gravidade da doença. Todavia não há estudos demonstrando que a infecção pelo HTLV-1 aumente a carga bacilar como também, que a alta mortalidade observada em pacientes com HTLV-1 e tuberculose, seja devido a uma inabilidade destes pacientes controlarem o crescimento bacteriano. O objetivo do presente estudo foi comparar as manifestações clínicas, radiológicas e bacteriológicas em pacientes com tuberculose e HTLV-1 com as observadas em um grupo controle somente com tuberculose e entender como a infecção pelo HTLV-1 modifica a resposta imune e as manifestações clínicas nos pacientes com tuberculose.

_____________________________________________________________________________________

III. REVISÃO DE LITERATURA

III. 1. HISTÓRICO E EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE

A Tuberculose (TB) é uma doença infecciosa de evolução crônica, cujo agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis. Os gregos a chamavam de tísica. O termo tuberculose foi pela primeira vez empregado por Scoenlein na primeira metade do século XIX e deriva do latim tubercula, diminutivo de tuber, que significa pequeno nó ou tumor. Em 1882 Robert Koch descobriu o agente etiológico da doença e treze anos após outro alemão, Wilhelm Roentgen apresentou, sua genial descoberta, a radiação ionizante, que mudaria a abordagem diagnóstica em medicina. Mesmo após mais de um século dessas duas grandes descobertas, a tuberculose permanece como um problema de saúde na maioria dos países em desenvolvimento. Conhece-se detalhes sobre a forma de contágio, particularidades sobre a evolução da lesão nos pulmões e a tuberculose continua sendo um grande desafio, notadamente no que concerne à esfera diagnóstica e terapêutica 17.

Embora comprovada na América pré-colombiana, as indicações pelos relatos históricos da época são de que não havia tuberculose entre os nativos brasileiros antes da chegada dos portugueses. Assim, a doença parece ter sido introduzida no país pelos colonizadores europeus, alguns com tuberculose pulmonar, atraídos pelas qualidades climáticas tropicais, na época consideradas como saudáveis para a cura do mal. Admite-se que foi o que aconteceu com a vinda dos jesuítas, que, com a missão de catequese, mantinham contato permanente com as populações indígenas, facilitando desta forma a transmissão 116. A chegada dos negros para o

trabalho escravo, desnutridos, extenuados pela longa viagem e alocados em senzalas promíscuas e insalubres, pode ter facilitado ainda mais a expansão da tuberculose no país 116.

Nos dias atuais, a tuberculose permanece como a maior causa de morbidade e mortalidade entre as doenças infectocontagiosas no mundo. O medo de uma nova pandemia tísica em escala mundial e a multirresistência acenderam o alerta nos países do Primeiro Mundo. Diferentemente do que apontam diversos textos, Fiuza sugere que a tuberculose não é reemergente no mundo: é reemergente nos países ricos e “permanente” nos países pobres, e ela vem se agravando na maioria deles 33.

Estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) dão conta de uma incidência de 8,8 milhões de casos de tuberculose globalmente em 2010, com 1,1 milhões de mortes entre tuberculose com sorologia negativa para HIV e adicionalmente 0,35 milhões de mortes entre pseeoas com sorologia positiva para HIV. Calcula-se que mais de 1/3 da humanidade foi infectada pelo bacilo 123.

As diferenças entre as diversas regiões do mundo são aberrantes. Enquanto 20% dos infectados são contabilizados nos países desenvolvidos, 80% estão nos países pobres e em desenvolvimento. Outra diferença é que, nos países desenvolvidos, 80% dos infectados situam-se acima dos 50 anos de idade. Nos países em desenvolvimento, 80% desses encontram-se entre 15 e 59 anos, portanto, na faixa de maior produtividade. Do total de 8 milhões de casos novos, apenas 5% ocorrem nos países avançados, e os outros 95% nos países em desenvolvimento. Os coeficientes de incidência e de mortalidade nos países em desenvolvimento atingem 171 e 60 por 100 mil, contra 23 e 2 por 100 mil, respectivamente, nos países desenvolvidos. Mais graves e sérios são os números dos óbitos anuais: cerca de 99% ocorre nos países pobres, o que mostra a profunda desigualdade do desenvolvimento da tuberculose 123.

Atualmente, com base em Caminero-Luna, podemos dividir a situação mundial da tuberculose em 3 grupos:1- A tuberculose que ocorre em países com escassos recursos e extrema situação de pobreza, com 65% dos casos. 2- A tuberculose que ocorre em países com recursos médios, com 30% dos casos, o Brasil aqui incluso. 3- A tuberculose que ocorre em países com recursos amplos e desenvolvidos, com 5% dos casos.

A tuberculose é um significante problema de saúde no Brasil, o qual está entre os vinte países no mundo com as mais altas taxas de incidência da doença. Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose registrou 85.000 casos de tuberculose, aproximadamente 45 casos por 100.000 habitantes 122. Entre 2005 e 2009, a incidência decresceu para 2,9%. Este decréscimo na taxa de incidência no Brasil foi muito menor do que os 11% que tem sido observado em outros países com melhor controle de tratamento e mais eficiente controle dos contatos 122. Dados divulgados pelo Ministério da Saúde indica, que os casos de tuberculose registrados em 2011 caíram 3,54% em relação ao ano anterior, tendo sido notificado, ao todo, 69.245 casos contra 71.790 em 2010. Já a txa de incidência da doença no Brasil, de acordo com este órgão caiu 3,5% em 2011. Com relação aos óbitos provocados pela doença, houve queda de 23,4% no período de dez anos na última década. Em 2001 o país registrou 3,1 mortes para cada 1oo mil habitantes contra 2,4 em 2010 70.

As formas pulmonares alcançam 85%, sendo 53% com baciloscopia direta positiva e 32% sem confirmação bacteriológica (incluídas aí as formas negativas e as que não realizaram baciloscopia direta). Entre as formas extrapulmonares, que correspondem a 15% de todas as formas de tuberculose, as pleurais e ganglionares periféricas são as mais encontradas, seguidas pelas geniturinárias, ósseas e oculares, em menores percentuais. A incidência da forma de meningoencefalite tuberculosa foi de 5% e a forma miliar, de 6% entre as formas extra-pulmonares. A distribuição por faixas etárias evidenciou maior concentração de casos em indivíduos entre 20 e 49 anos de idade. As taxas de incidência também foram mais elevadas nos

grupos acima de 20 anos de idade. Esse perfil se manteve praticamente igual durante as décadas de 1980 e 1990. Como já referido, tem sido observado um declínio da doença em todas as faixas etárias, e a maior queda ocorreu na faixa de 0 a 4 anos de idade, estando provavelmente relacionada com a boa cobertura da vacina BCG em todo o país, além do impacto das ações de diagnóstico e tratamento. A menor redução relativa foi na faixa dos 60 anos de idade, e pode-se especular que a reativação endógena tenha um papel determinante 69.

O aumento progressivo de brasileiros em faixas etárias longevas, os imunodeprimidos não portadores do HIV e a introdução de terapias que reduzem a imunidade celular podem também ocasionar, em breve, modificações no perfil da doença. Somente com o advento da quimioterapia anti tuberculosa e seu amplo uso, a mortalidade apresentou uma redução acentuada e caiu significativamente de cerca de 250 por 100 mil casos na década de 1940 para 85 por 100 mil na de 1950. A mortalidade apresentou de 1977 a 1987, uma redução de quase 50%, com uma queda de 7,4 para 3,8 por 100 mil casos. A partir de 1987 até o início dos anos 2000, manteve-se estável, sempre com taxas um pouco abaixo de 4 por 100 mil. Mesmo com o impacto da coinfecção TB-HIV/AIDS, não aconteceu no país qualquer aumento exagerado da taxa de mortalidade 69. Em 2011, entre os casos novos de tuberculose notificados, 10% eram de indivíduos que tinham HIV

71

.

Cerca de 5% de todos os indivíduos infectados por M.tuberculosis desenvolverão tuberculose ativa nos dois primeiros anos após a infecção. Os outros 95% dos indivíduos expostos irão conter o desenvolvimento da doença através de uma resposta imune celular capaz de controlar a infecção e continuarão nessa situação, denominada tuberculose latente (TBL) pelo resto da vida, a não ser que condições de depressão imunológica levem ao desenvolvimento da doença. De forma prática, a American Thoracic Society define como portador de TBL aquele indivíduo que apresenta um resultado de teste tuberculínico (TT) positivo, análise bacteriológica negativa (se realizada) e nenhuma evidência clínica ou radiográfica de tuberculose ativa 27.

O risco de infecção tuberculosa atual do Brasil é desconhecido. Ao aplicar, a partir das estimativas da década de 1970, um percentual de redução pequeno, de 2% a 3%, ele ficaria hoje em torno de 0,5% 33. Este quadro é completamente diferente quando se avalia o risco de infecção e desenvolvimento da doença entre familiares residentes no mesmo domicílio de pacientes com tuberculose. Como a transmissão da doença ocorre por via inalatória, os contactantes tem grande risco de adquirir a infecção pelo M.tuberculosis. Estudo realizado em Salvador- BA, em 282 comunicantes de TB de 69 pacientes com BAAR positivos, 10 ficaram doentes 59. Outro estudo realizado também em Salvador - BA observou que a prevalência de tuberculose latente nos comunicantes de acordo com o TT foi de 55,6%, que equivale a 2,2 vezes maior que a prevalência estimada de tuberculose latente para a população brasileira 63.

III. 2- IMUNOPATOGENESE, ASPECTOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS DA TUBERCULOSE:

As vias aéreas são a principal porta de entrada para o M.tuberculosis. Por ser uma bactéria aeróbica estrita, o bacilo infecta principalmente os pulmões, onde encontra condições favoráveis de oxigênio para sua multiplicação, e a ligação do órgão com o meio externo favorece a sua transmissão. Os bacilos eliminados pela tosse, especialmente de lesões cavitárias, sobrevivem por algum tempo fora do organismo facilitando assim o contágio 34.

A presença de hipersensibilidade a uma infecção anterior ou pela vacinação com o bacilo de Calmette-Guérin (BCG) intradérmica não impede a infecção, mas a torna limitada ao local de entrada. Assim, a vacinação tem um efeito protetor das formas extrapulmonares, principalmente a meningoencefalite, de alta morbimortalidade nas crianças.

A tuberculose é dividida em primária (primo-infecção) e secundária 16. A tuberculose doença primária é definida se a lesão inicial provocar sintomas logo após a infecção ou doença pós-

primária, se ocorrer sintomas tardios. A forma primária é a que ocorre em indivíduos que ainda não tiveram contato com o bacilo, sendo, portanto, mais comum em crianças.

A forma secundária desenvolve-se a partir de uma nova infecção (reinfecção exógena) ou da reativação de bacilos latentes (reinfecção endógena). Na primoinfecção, o M. tuberculosis inalado atinge os alvéolos, onde ocorre um processo inflamatório inicial mediado por neutrófilos polimorfonucleares/macrófagos alveolares e há formação de um nódulo exsudativo. Se esse primeiro mecanismo de defesa não for suficiente para conter o avanço do bacilo, os macrófagos e as células dendríticas apresentam os antígenos do microorganismo aos linfócitos T no tecido linfóide associado aos brônquios. Após o aparecimento da resposta imune adaptativa os macrófagos tornam-se mais ativados e passam a secretar principalmente maiores concentrações de três tipos de citocinas: quimiotáxicas (p.ex: interleucina 1 e leucotrieno B4), interferons e fator de crescimento de fibroblastos. Os macrófagos ativados voltam aos alvéolos, aglomeram-se ao redor dos bacilos, transformando-se em células epitelióides, onde clones de células T formam um manguito periférico ao redor destas. Terminada a sua função fagocítica, as células epitelióides se agrupam e originam as células gigantes multinucleadas. Essa reação produtiva constitui o granuloma cuja função básica é a de barreira à disseminação do bacilo a outros locais do tecido normal. O conjunto de granulomas formados recebe o nome de nódulo de Ghon. Ao conjunto de nódulo de Ghon, linfangite e linfadenite dá-se o nome de complexo primário da tuberculose que, dependendo do número e da virulência dos bacilos e do grau de hipersensibilidade e resistência do hospedeiro, pode evoluir para a cura ou para doença 10.

A doença primária evolui a partir do foco pulmonar (processo pneumônico parenquimatoso) ou, com maior freqüência, do foco ganglionar. Esses gânglios podem fistulizar-se para um brônquio adjacente e determinar a disseminação broncogênica da tuberculose. Com a expansão das lesões destrutivas, os bacilos atingem os vasos sanguíneos e disseminam-se para o pulmão e outros órgãos 10.

A lesão inicial parenquimatosa ou uma nova infecção originam a necrose central, liquefação e eliminação do material por um brônquio de drenagem com a formação da cavidade. A partir da cavidade, os bacilos disseminam-se pelo pulmão por via brônquica (disseminação broncogênica) e, tal como na forma progressiva da infância, por via hematogênica levando a tuberculose miliar

10

.

MANIFESTACÕES CLÍNICAS:

O sintoma clássico mais comum na tuberculose pulmonar é a tosse persistente, com ou sem expectoração, e ocasionalmente com presença de sangue. Outros sinais e sintomas referidos são febre, sudorese noturna e emagrecimento. Sendo a tosse o sinal mais evidente de tuberculose pulmonar e descartada outra doença, todo indivíduo com queixa de tosse por 2 semanas ou mais deve ser avaliado para tuberculose 101.

Na anamnese, é importante a busca da história de contato prévio com indivíduos portadores de tuberculose pulmonar ativa, de dados profissionais, de antecedentes de confinamento, de comorbidades e de hábitos capazes de aumentarem o risco de infecção pelo M.tuberculosis e o adoecimento. Já foi demonstrado que o risco relativo de os pacientes infectados pelo HIV adoecerem por tuberculose varia de 22% a 100%, o de portadores de silicose é de 68%, o de transplantados é de 20% a 74%, o de portadores de insuficiência renal crônica é de 10% a 25%, o de indivíduos com infecção recente (< 1 ano) pelo M.tuberculosis é de 13% e o de indivíduos com seqüela radiológica de tuberculose sem história de tratamento anterior é de 2% a 14%. Da mesma forma, o risco relativo de pacientes com emagrecimento maior do que 15% do peso habitual é de 2% a 6%, os de portadores de diabetes mellitus é de 2% a 4% e o de submetidos a tratamento com inibidores de TNF-α, de 4%. Mais recentemente, o tabagismo (ativo ou passivo) passou a ser considerado como um fator capaz de aumentar a infectividade, a morbidade e a mortalidade por tuberculose. O alcoolismo, principalmente se associado ao tabagismo, também aumenta o risco de

adoecimento. A tuberculose atinge mais homens do que mulheres (na proporção de 2:1), entretanto os fatores biológicos capazes de explicarem esta predominância ainda não foram

elucidados68. DIAGNÓSTICO:

O diagnóstico da tuberculose pulmonar em nosso meio baseia-se no encontro de duas baciloscopias diretas positivas no escarro, uma cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis ou ainda imagem radiológica sugestiva ou outros exames complementares que, associados a achados clínicos, sugiram a doença 69. O adequado conhecimento das imagens compatíveis com atividade da tuberculose é, portanto, um recurso importante para o diagnóstico precoce e início de tratamento 10.

A baciloscopia do escarro é o método diagnóstico mais empregado nos Serviços Públicos de Saúde em razão de sua simplicidade, rapidez e baixo custo. Esse método consiste na visualização de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) em esfregaços de espécimes clínicos, preparados e corados com metodologia padronizada (Ziehl-Neelsen ou Auramina). Apesar das vantagens, a baciloscopia apresenta 3 limitações básicas:1- É negativa em amostras de escarro com menos de 5 mil bactérias por mililitro, (geralmente associadas à tuberculose extrapulmonar e a estágios iniciais da tuberculose pulmonar); 2- Não permite a identificação da espécie causadora da infecção; 3- Não permite a diferenciação entre bacilos viáveis e mortos. Além disso, outros microrganismos causadores de doença pulmonar em pacientes com comprometimento imunológico podem se corar fracamente pela mesma técnica como Nocardia sp e Rhodococcus equi 101.

A cultura, em razão da sua elevada acurácia, é considerada padrão de referência para o diagnóstico da tuberculose e de outras micobactérias. Em geral, a sensibilidade da cultura é

de 70% para pacientes sem a doença cavitária e chega a 96% em pacientes com a lesão cavitária. Em pacientes com baciloscopia negativa, a sensibilidade da cultura varia de 80% a 85%, com

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especificidade de aproximadamente de 98%. Adicionalmente a cultura pelo método de Lowenstein-Jensen, permite a realização de testes de sensibilidade aos tuberculostáticos 88.

O teste tuberculínico (TT), realizado por meio do método de Mantoux, consiste na aplicação de tuberculina PPD RT 23 por via intradérmica na face anterior do ante-braço esquerdo, na dose de 0,1 ml equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina). A leitura é realizada após 72hs às 96hs da aplicação, por meio da medida do maior diâmetro transverso na área de enduração palpável. O resultado é registrado em milímetros. O grande desafio na interpretação do TT é identificar o ponto de corte do resultado, para que se possa definir o risco de acometimento e a indicação para o tratamento da tuberculose latente (TBL), uma vez que nem todos os indivíduos com TBL desenvolverão TB doença. O teste é considerado positivo quando a enduração é maior que 5 mm. O TT é um método de baixo custo e de fácil execução técnica. Sua sensibilidade para o diagnóstico da tuberculose varia de 75% a 90%, mas pode ter seu desempenho prejudicado por situações como gravidez, desnutrição, sarcoidose, neoplasias malignas, imunossupressão relacionada com a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, entre outras condições. A sua especificidade de varia de 70 % a 95% mas é afetada pela vacinação prévia recente com o BCG e/ou por infecção por micobactérias não tuberculosas (MNTB). Em relação à vacinação com BCG, é importante ressaltar que em países como o Brasil, onde a vacina é obrigatória logo ao nascer, um TT positivo é esperado nos primeiros 2 anos após a vacinação e que, em adultos, resultados positivos de TT (mesmo sem história de contato com tuberculose) devem-se provavelmente à infecção natural pelo M.tuberculosis, e não à vacinação por BCG. Falsa interpretação do TT pode também ser observada quando ocorre o chamado efeito “booster”, fenômeno observado quando se

repete o TT em curto espaço de tempo. O efeito booster não pode ser confundido com a viragem ou a conversão do TT, definida como um aumento da enduração do TT ≥ 10 mm em relação a um

21 TT realizado entre 2 semanas e 2 anos antes, e que sugere fortemente a ocorrência de infecção recente pelo M.tuberculosis 90.

O teste que avalia a produção de interferon-γ, o Interferon-Gama-Release Assay (IGRA) surgiu como uma potencial alternativa ao TT para a detecção de TBL. Se baseia na quantificação in vitro de interferon-γ (IFN-γ) a partir da exposição das células T previamente sensibilizadas no sangue do indivíduo investigado, reexposto a antígenos específicos (ESAT-6, CFP10 e TB 7.7) do M.tuberculosis. Estudos que comparam o uso do IGRA e do TT para a detecção de TBL demonstraram, de uma forma geral, que estes novos testes apresentam elevada especificidade, principalmente em populações submetidas à vacinação com BCG, porém sensibilidade mais limitada que o TT 62.

Outro meio para a detecção do M.tuberculosis é através da Polymerase Chain Reaction (PCR) o qual possui a vantagem de ter uma rápida obtenção dos resultados e ser específico para o diagnóstico de TB. Vários alvos moleculares tem sido pesquisados para a detecção sendo o alvo mais utilizado atualmente o elemento de inserção IS6110 uma vez que este é uma seqüência específica do M.tuberculosis além de estar presente em até 20 vezes no genoma deste. A sensilbilidade desse teste varia de 79,4-95% quando comparada com a cultura em amostras com resultado positivo na baciloscopia diminuindo para 40-89% quando são analisadas amostras com baciloscopia negativa 109 dessa forma não apresentando acuracia suficiente para se utilizar na rotina diagnóstica 107, além de haver a possibilidade de amplificar material não viável, o grande risco de contaminação, a necessidade de um profissional capacitado (Soini & Musser 2001).

A radiografia do tórax contribui para o diagnóstico da tuberculose e o adequado conhecimento das imagens compatíveis com atividade da tuberculose é um importante recurso para o diagnóstico precoce e início de tratamento. É o método de imagem de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da tuberculose pulmonar. Na tuberculose primária a radiografia do tórax pode ser normal, embora pequenos nódulos periféricos possam estar presentes e não ser

visualizados. A linfonodomegalia mediastinal é a manifestação radiológica mais freqüente na forma primária da tuberculose e pode ser documentada em 83% a 96% das crianças 60. A atelectasia obstrutiva decorrente da compressão extrínseca por linfonodomegalias ocorre em 9% a 30% das crianças com a forma primária 60. A pneumonia caseosa manifesta-se sob a forma de consolidações segmentares ou lobares, muitas vezes com aspecto semelhante ao da pneumonia bacteriana típica (padrão homogêneo, com bordas mal definidas e presença de broncograma aéreo). A tuberculose miliar é caracterizada por opacidades retículo nodulares difusas decorrentes da disseminação hematogênica do M. tuberculosis pelo parênquima pulmonar. Quando o complexo primário da tuberculose evolui para cura, pode manifestar-se radiologicamente por um nódulo pulmonar ou massa, também chamados tuberculomas, associados ou não a pequenos nódulos satélites e/ou gânglios mediastinais calcificados. O derrame pleural como manifestação da tuberculose primária ocorre em 6% a 8% dos casos. Quando o derrame está presente, um foco pulmonar pode coexistir e não ser visualizado na radiografia do tórax 24. A presença de lesões parenquimatosas de atividade associadas ao derrame pleural auxilia no diagnóstico. O derrame pleural, geralmente, é unilateral, com volume que varia de pequeno a moderado. Na forma pós-primária da tuberculose, as cavidades são mais freqüentes nos segmentos ápico-posteriores dos lobos superiores e secundariamente, no segmento superior dos lobos inferiores que também tem localização posterior e apresentam-se em 40% a 50% dos casos. No Brasil, esses achados estão presentes nas radiografias em até 100% dos casos, provavelmente relacionados ao diagnóstico tardio da doença. As cavidades apresentam-se com paredes espessas durante a sua fase ativa 9.

Um achado sugestivo de atividade da tuberculose é a “pneumonia cruzada”, que decorre da disseminação broncogênica do Mycobacterium tuberculosis pelo parênquima pulmonar. A disseminação broncogênica da tuberculose a partir de uma cavidade ou de um gânglio fistulizado determina também infiltradas retículo-micro-nodulares distantes como resultado da implantação dos bacilos em outras localizações do pulmão 9.

Apresentações atípicas são comuns em pacientes idosos, diabéticos e em indivíduos imunocomprometidos pelo HIV 9. Há quatro tipos principais de apresentações radiográficas em pacientes com tuberculose e HIV: 1- Tuberculose pulmonar evolutiva, que apresenta adenomegalias hilomediastinais, infiltrado em lobos inferiores e/ou médio sem cavidade, e derrame pleural; 2- Tuberculose pulmonar pós primária, que apresenta achados em lobos superiores e/ou segmento superior de lobos inferiores, com disseminação brônquica, retração atelectasia, sem adenomegalia hilo-mediastinal ou derrame pleural; 3- Tuberculose miliar; 4- Radiografia de tórax normal com pesquisa direta de BAAR e/ou cultura no escarro positiva 41.

III.3. Epidemiologia da infecção pelo HTLV-1

O vírus linfotrópico para células T humanas (HTLV-1) foi isolado pela primeira vez de um paciente com diagnóstico de linfoma cutâneo de células T em 1980 91. Posteriormente, foi identificado o HTLV-2 no Japão 53 e mais recentemente foram identificados o 3 e o HTLV-4 na África 14,124. Estima-se que 20 – 30 milhões de pessoas no mundo estão infectados pelo HTLV-1, sendo as principais áreas endêmicas a África Central, América do Sul (Brasil, Peru, Bolívia, Colômbia, Chile, Venezuela e Argentina), a América Central principalmente na região do Caribe, o Oriente Médio e o Japão 30. O HTLV-1 foi identificado pela primeira vez no Brasil em 1986 em imigrantes japoneses residentes no Mato Grosso 57 e estima-se que 2,5 milhões de pessoas estejam infectadas pelo HTLV-1 no país 18. Admite-se que o Brasil tenha o maior número absoluto de casos de HTLV-1 18 e o Sudoeste do Japão é a área com maior prevalência da infecção no mundo 64. No Sudoeste do Japão uma freqüência acima de 35% de infectados já foi documentada 71. Em Salvador-Bahia foi documentado em 1998 uma prevalência de 1,8% na população geral sendo 2% em mulheres e 1,2% em homens, tendo estes percentuais se elevado para 10% e 12% em mulheres e homens respectivamente com mais de 50 anos 28. A infecção predomina em indivíduos de baixa renda e com menor grau de escolaridade 28. Em doadores do

banco de sangue a soropositividade em Salvador foi de 1,3% 36. Há uma associação entre a infecção pelo HTLV-1 e o HIV 3.

A transmissão do HTLV-1 ocorre por três vias: 1) Por via vertical principalmente pelo aleitamento materno; 2) por via sanguínea através de transfusão de sangue ou uso de agulhas ou seringas contaminadas e 3) pela via sexual. O aleitamento materno ainda é considerada a principal via de transmissão do HTLV-1, mas a documentação que a prevalência sorológica da infecção pelo HTLV-1 aumenta com a idade, sugere que atualmente o contacto com sangue contaminado e a via sexual do vírus sejam as principais vias de transmissão 28. Os principais grupos de risco para infecção pelo HTLV-1 são os filhos de gestantes infectados pelo HTLV-1, usuários de droga e parceiros de indivíduos infectados pelo HTLV-1 8,29. A soroprevalência do HTLV-1 em gestantes varia de 400 a 500 / 10.000 em regiões hiper endêmicas do Japão enquanto em áreas não endêmicas deste país varia de 10 a 100 / 10.000 35. Em estudo realizado com amostras de 7 países da Europa Ocidental a soroprevalência para HTLV-1 ou HTLV-2 foi de 4,4 / 10.000 113. A transmissão materno-infantil ocorre em 20% dos filhos de mães infectadas e tem sido relacionado à carga pró-viral da mãe, altos títulos de anticorpos e amamentação prolongada 56,117. Constituem-se fatores predisponentes para a transmissão Constituem-sexual múltiplos parceiros, tempo de exposição e ulcerações vaginais 6. Estudos indicam maior eficiência na transmissão homem-mulher do que no sentido inverso 58,79. A transmissão por componentes celulares de sangue contaminado ocorre com sangue total contaminado, concentrado de plaquetas e concentrado de hemácias, enquanto não se tem documentado transmissão por plasma e seus derivados tais como albumina, imunoglobulinas e fatores da coagulação 81.

III.4 - Imunopatogêneses e Manifestações Clínicas Associadas ao HTLV-1

O HTLV-1 infecta preferencialmente células T CD4+, mas também células T CD8+, monócitos, células dendríticas, células epiteliais e outros tipos celulares podem também ser infectados 44. O DNA pró-viral pode ser transmitido de uma célula a outra por proliferação clonal

da célula infectada, mas também por um mecanismo de sinapse viral, quando o vírus induz eventos de proliferação das células e facilita a junção de células infectadas com não infectadas, permitindo desta forma a passagem viral 5. A infecção viral induz proliferação celular e a proteína TAX do vírus ativa a transcrição de genes celulares levando não só a proliferação linfocitária como ativação de células e secreção de várias citocinas tais como IL-2, IFN-γ, TNF-α, IL-6, GM-CSF 47,55,115. Ênfase mais recentemente tem sido dada ao gene e proteína HBZ, pois enquanto seu produto induz atividade proliferativa celular, esta proteína tem a capacidade de inibir a expressão

de TAX 106,125. Além das proteínas virais fatores dos hospedeiros como tipo de HLA e polimorfismos de produtos de genes podem desempenhar papel na patogênese da infecção pelo

HTLV-1. Todavia, não tem sido documentado que polimorfismo se relacione diretamente com o desfecho clínico da infecção pelo HTLV-1. No Japão foi documentada uma associação entre os alelos HLA-A*02 e HLA-Cw*08 e proteção ao desenvolvimento de mielopatia enquanto o HLA B*5401 foi associado a maior susceptibilidade a esta doença 50.

As duas principais doenças associadas ao HTLV-1 são a leucemia de células T de adulto (ATLL) e a mielopatia associada ao HTLV-1 ou paraparesia espástica tropical (HAM/TSP). A ATLL ocorre em cerca de 2,5% dos indivíduos infectados e pode se apresentar do ponto de vista clínico em 4 subtipos: indolente, crônica, linfoma e aguda. A ATLL do subtipo agudo é a forma mais freqüente ocorrendo em 65% dos casos 92. Caracteriza-se pela leucocitose com linfocitose e atipia linfocitária, sendo um achado freqüente as células em forma de flor (flower cells). A HAM/TSP é uma mileopatia insidiosa progressiva, ocorrendo principalmente após a 3ª ou 4ª década de vida, e é mais freqüente em mulheres na proporção de 2:1 19. Todavia evolução rápida para mielopatia em período inferior a 2 anos tem sido relatado39 e mielopatia tem sido observada em crianças e adolescentes com dermatite infecciosa, uma doença eczematosa cutânea e grave associada ao HTLV-1 97. As manifestações clínicas da HAM/TSP são caracterizadas por dores lombares e dores em músculos de membros inferiores, seguido de espasticidade, parestesias e

fraqueza muscular. A progressão da doença leva a incapacidade de deambular. No exame físico os achados mais importantes são hiperreflexia principalmente em membros inferiores, dificuldade para deambular, espasticidade e sinal de Babisnky. Queixas urinárias como noctúria, urgência miccional e incontinência urinária são achados freqüentes, ocorrendo em percentual elevado de casos 23 e em algumas séries em 100% dos casos 86. Entre as queixas urinárias a mais comum e mais relacionada à HAM/TSP é a urgência miccional ou urge-incontinência caracterizando um quadro de bexiga hiperativa por definição do International Continency Society 1. Nestes casos o estudo urodinâmico revela predominantemente uma discinesia do detrusor ou hiperatividade do detrusor 22. A documentação que indivíduos infectados pelo HTLV-1 apresentam sintomas freqüentemente observados em pacientes com doenças autoimunes como secura da boca, secura dos olhos e secura da pele, artralgia, artrite e fraqueza muscular fez com que fosse levantada a hipótese de que o vírus ao infectar células T humanas, poderia induzir ativação de células auto reativas e conseqüentemente levasse ao aparecimento de doenças auto-imunes. Estes dados iniciais levaram a uma série de publicações sobre associação de HTLV-1 com doenças auto-imunes como a síndrome de Sjogren, artrite reumatóide e poliomiosite 31,67,72,76,84. Esta forte associação entre HTLV-1 e doenças auto-imunes e conseqüentemente a idéia de que a infecção causada por este vírus levasse freqüentemente ao desenvolvimento destas doenças tem sido contestada com base em estudos clínicos e imunopatológicos. Por exemplo, embora os aspectos patológicos da síndrome seca associado ao HTLV-1 como infiltração de linfócitos e destruição de glândulas salivares sejam semelhantes aos observados na síndrome de Sjogren a presença de anticorpos contra auto-antígenos como anti SSA e anti SSB tão freqüentes nesta síndrome não foram observados em pacientes com síndrome seca 32. A forte associação da infecção pelo HTLV-1 com artrite reumatóide que foi também previamente relatada em vários trabalhos não foi comprovada em estudos posteriores 4,7. Ao contrário, evidências vêm sendo acumuladas que as manifestações articulares em indivíduos infectados pelo HTLV-1 estão relacionadas com uma

artropatia associada ao vírus 104. Estes dados apontam para o papel do vírus na indução de uma resposta imunológica exacerbada do hospedeiro e conseqüente desenvolvimento de doenças inflamatórias crônicas relacionadas com hipersensibilidade e não em decorrência de reações auto-imunes. Estudo imunopatológico em pacientes com periodontite crônica associada ao HTLV-1 dá suporte ao desenvolvimento de uma lesão tecidual por hipersensibilidade, desde que DNA viral foi documentado em 100% dos indivíduos, ao tempo em que havia um aumento da expressão de citocinas inflamatórias e diminuição da expressão de células T regulatórias 37.

A resposta imune na infecção pelo HTLV-1 se caracteriza por uma produção exacerbada de citocinas e quimiocinas 20,42,103. Avaliando indivíduos portadores do HTLV-1 Carvalho et al observaram que existia um aumento da produção espontânea de citocinas, ou seja, mesmo em culturas sem adição de estímulos, tanto de citocinas Th1 como Th2 estavam aumentadas, embora a produção de IFN-γ fosse muito mais elevada que a produção de IL-4, IL-5 e IL-10 20. Foi também observado que havia uma correlação direta entre a produção de IFN-γ com a produção de IL-5 e de IL-10 20. Comparando-se a resposta imune de portadores de HTLV-1 com pacientes com HAM/TSP foi documentado que a produção de TNF-α, IL-1, IL-6 e de IFN-γ era maior em pacientes com HAM/TSP do que a observada em indivíduos portadores da infecção, tanto no sobrenadante de células mononucleares, como no soro 102. Todavia a produção das citocinas inflamatórias TNF-α e IFN-γ em indivíduos infectados pelo HTLV-1 é bastante variável, e um número elevado de indivíduos considerados portadores do vírus produzem IFN-γ e TNF-α em concentrações tão elevadas quanto às observadas em pacientes com HAM/TSP 102. A principal célula produtora de IFN-γ em portadores de HTLV-1 é a célula T CD4+ 20, mas em indivíduos com HAM/TSP a principal célula é a célula T CD8+, indicando que a mudança de tipo celular como fonte produtora de IFN-γ, pode ser um biomarcador ligado ao desenvolvimento de HAM/TSP 102. Esta produção exacerbada de citocinas pró-inflamatórias e conseqüentemente maior dano tecidual, relaciona-se de um lado com a carga pró-viral, mas também com uma

produção ou função diminuída de citocinas moduladoras como a IL-10 e o TGF-beta 103. Nos pacientes com HAM/TSP a relação entre as citocinas pró-inflamatórias e IL-10 é mais elevada do que em portadores do vírus 13 e há uma diminuição da capacidade do TGF-beta e da IL-10 de modular negativamente a resposta imune de pacientes com HAM/TSP 103.

Para a passagem de células do sangue para o sistema nervoso central (SNC) faz-se necessário a expressão de moléculas de adesão e as quimiocinas tem papel fundamental em atrair células para o sítio do processo inflamatório. Tem sido observado tanto no soro como no líquor de pacientes com HAM/TSP concentrações elevadas das citocinas CXCL9 e CXCL10 42. Tanto CXCL9 como CXCL10 tem uma forte relação com células Th1, desde que tem a capacidade não só de estimular a produção de IFN-γ por estas células, mas também recrutá-las para o sítio da lesão100. As quimiocinas CXCL9 e CXCL10 são produzidas principalmente por monócitos/macrófagos mas também por células T 100. Embora as concentrações de CXCL9 e CXCL10 sejam maiores nos pacientes com HAM/TSP do que em portadores do vírus, mais de 50% dos portadores apresentam concentrações de quimiocinas semelhante às observadas em pacientes com HAM/TSP 42. Vale ressaltar que a produção de CXCL10 é maior no sobrenadante de células mononucleares do que no soro e que no sobrenadante destas células estas moléculas são bem mais elevadas em pacientes com HAM/TSP do que em indivíduos assintomáticos 61. É também importante a documentação de que enquanto em portadores de HTLV-1 a principal célula portadora de CXCL10 é o monócito seguido por células CD4, nos pacientes com HAM/TSP a principal fonte de CXCL10 são as células T CD8+ 61. No líquor a diferença nas concentrações destas quimiocinas nas diversas formas clínicas fica mais evidente desde que a produção de CXCL10 do que de CXCL9 é muito elevada em pacientes com HAM/TSP, e a produção é maior no líquor do que no plasma 61.Como a celularidade no líquor de pacientes com HAM/TSP é muito baixa, uma possibilidade é que em adição ao papel das células T a produção elevada destas quimiocinas no líquido céfalo-raquidiano seja feita por células da glia. Neste contexto uma

possibilidade é que inicialmente as células T CD4+ e T CD8+ atravessam a barreira hemato-encefálica e migram para o sistema nervoso central. Posteriormente o vírus infecta células da glia e uma produção muito elevada de CXCL10 vai ocorrer, havendo então recrutamento de mais células T para o sistema nervoso central. Patologicamente a HAM/TSP é caracterizada por um infiltrado inflamatório mononuclear na substância branca e cinzenta da região torácica da medula espinhal, resultando em degeneração e fibrose da substância branca 48,126.

Além da resposta imune exagerada e não modulada, um outro fator determinante na patogênese das doenças associadas ao HTLV-1 é a carga pró-viral.

A leucemia das células T de adulto (ATLL) uma outra importante doença associada ao HTLV-1 tem sua patogênese relacionada com a capacidade transativadora da Tax, resultando no descontrole do processo de proliferação celular. Com a proteína Tax estimulando a proliferação celular continuadamente, algumas alterações em genes responsáveis por manter a apoptose e o ciclo celular regulador, podem vir a ocorrer. Estas mutações podem converter as células infectadas em células neoplásicas com alto poder proliferativo e de expansão clonal, levando ao desenvolvimento da ATLL. A carga pró-viral e a expressão de Tax estão também relacionadas com ativação celular e produção exacerbada de citocinas pró-inflamatórias, aspecto importante na patogênese da HAM/TSP 87.

A despeito de ainda continuar sendo divulgado o conceito de que a infecção associada ao HTLV-1 tem baixa morbidade, desde que a HAM/TSP e a ATLL só ocorrem em menos de 5% dos indivíduos infectados, existem evidências epidemiológicas, clínicas, imunológicas e histológicas que a infecção pelo HTLV-1 pode causar várias doenças tais como síndrome seca, uveíte, periodontite crônica, artropatia e neuropatia periférica 21,72,73. Em um estudo de coorte transversal Caskey comparou sinais e sintomas observados em 115 indivíduos considerados portadores do HTLV-1 e 115 soronegativo controles de banco de sangue pareados por idade e sexo. Os portadores de HTLV-1 apresentaram uma prevalência mais elevada de xerostomia,

gengivite, periodontite, artrite, noctúria, urgência miccional, fraqueza em membros inferiores e parestesias. Adicionalmente, tem sido documentado que um percentual elevado de indivíduos infectados pelo HTLV-1 que não preenchem os critérios para HAM/TSP apresentam queixas urinárias de urgência miccional, incontinência urinária e noctúria 23,86. Tem sido mostrado que do ponto de vista clínico estes indivíduos tem um quadro de bexiga hiperativa, manifestação que pode ocorrer em 100% dos pacientes com HAM/TSP 86. O estudo urodinâmico de indivíduos com bexiga hiperativa associado ao HTLV-1 mostra que na maioria destes casos é documentada hiperatividade com discinesia do detrusor, achado que é também observado em pacientes com HAM/TSP 22. Dá suporte as evidências clínicas que a bexiga hiperativa associada ao HTLV-1 é causada por um comprometimento do SNC, a documentação de que a carga pró-viral e a produção de citocinas pró-inflamatórias nestes indivíduos é similar a observada em pacientes com HAM/TSP e maior que a observada em indivíduos portadores de HTLV-1 106.

III.5 - Influência da infecção pelo HTLV-1 na resposta imune e manifestações clínicas da tuberculose

Estudos de natureza clínico epidemiológico e relatos de caso têm mostrado que indivíduos

infectados pelo HTLV-1 tem mais doenças parasitárias, virais e doenças causadas por bactérias extra e intra celulares do que indivíduos soronegativos para o HTLV-1 12,40,75,80,82,94.

Com relação a tuberculose existem evidências da doença ser mais freqüente em indivíduos infectados pelo vírus do que em controles soronegativos 26,65. No Peru em uma coorte de familiares de indivíduos infectados pelo HTLV-1 foi observado que a infecção por este vírus aumenta em duas vezes a chance de adquirir tuberculose 119. Na cidade de Salvador, onde é elevada a prevalência da infecção pelo HTLV-1, em um estudo com base populacional foi observado que a prevalência de sorologia positiva para HTLV-1 em pacientes com tuberculose foi 4 vezes maior do que em indivíduos sem tuberculose pulmonar 65. Em outro estudo realizado no

Hospital Especializado Octávio Mangabeira, 607 indivíduos foram estudados com a finalidade de avaliar e comparar a prevalência da infecção pelo HTLV-1 em pacientes com tuberculose com a observada em indivíduos com outras patologias pulmonares. Não houve diferença com relação a idade, sexo, raça e renda familiar entre os 2 grupos. A prevalência de tuberculose foi de 10,8% no grupo de indivíduos infectados pelo vírus e de 2,3% no grupo com outras doenças pulmonares. Após análise de regressão logística foi observado que a infecção pelo vírus aumenta em 2 vezes a chance da infecção pelo M. tuberculosis 26. No Peru Verdonck et al também documentaram que a infecção pelo HTLV-1 está associada com história pregressa de tuberculose e de tuberculose ativa entre familiares de indivíduos infectados pelo HTLV-1 119. Esta associação, todavia não foi observada em um estudo realizado em pacientes hospitalizados no Senegal 54. Neste estudo, embora não tenha sido documentada a associação de tuberculose com HTLV-1, foi documentado que em indivíduos soropositivos para HIV a infecção pelo HTLV-1 aumentava o risco de ter tuberculose 54.

No que concerne a resposta imune in vivo avaliada pelo teste de hipersensibilidade tardia estudos realizados na década de 80 e 90 no Japão mostraram que a positividade ao PPD era menor em indivíduos infectados pelo HTLV-1 do que em indivíduos soronegativos 43,78,111, e que também havia uma interferência de sexo, sendo a positividade do teste tuberculínico menor em mulheres do que homem 43. Como a tuberculose no Japão foi controlada há mais de 5 décadas, estes trabalhos foram realizados em uma população de indivíduos idosos, ou seja, naqueles que tinham convivido durante a idade infantil ou da adolescência com a transmissão ativa da doença nesse país. Os indivíduos que participaram desse trabalho eram sadios por ocasião do estudo, não há referência se tiveram ou não tuberculose pulmonar, ou se tinham convivido com indivíduos com tuberculose pulmonar.

Estudos in vitro tem também mostrado uma diminuição da resposta imune ao PPD em indivíduos infectados com o HTLV-1. Analisando a resposta imune in vitro a antígenos de memória como o tétano toxóide e o PPD foi observado que quando comparados com soronegativos, indivíduos infectados pelo HTLV-1 apresentavam uma diminuição da proliferação linfocitária 66. O mecanismo pelo qual a infecção pelo HTLV-1 diminui a resposta imune do tipo 1 a outros antígenos não é estabelecido. Em pelo menos um estudo foi observado que a adição de IL-12 aumenta in vitro a resposta proliferativa linfocitária de indivíduos infectados pelo HTLV-1 a antígenos de M. tuberculosis 110. Recentemente foi documentado que células dendríticas de indivíduos infectados pelo HTLV-1 apresentam diminuição da expressão de HLA-DR e de moléculas coestimulatórias, o que poderia justificar esta supressão da resposta imune a outros antígenos observados na infecção pelo HTLV-1 52. Adicionalmente, é conhecido que na infecção pelo HTLV-1 existe ativação, tanto de células Th1 como Th2 e que células destes indivíduos infectados produzem espontaneamente e em maior concentração IL-10 do que células de indivíduos soronegativos. Há também uma correlação positiva entre a produção de IFN-γ e de IL-10 20. Neste contexto é possível também que a produção elevada de IL-10 em indivíduos infectados pelo HTLV-1 possa modular negativamente a função de células apresentadoras de antígenos e de células T, e com isto reduzir a resposta linfocitária a outros antígenos. Como tanto os estudos in vivo como in vitro avaliando a resposta imune a antígenos de M. tuberculosis em indivíduos infectados pelo HTLV-1 foram realizados sem se ter conhecimento da exposição prévia à micobactéria, faz-se necessário que a resposta imune ao PPD seja testada em indivíduos com tuberculose ativa ou com história de exposição a antígenos de M.tuberculosis.

Em adição as evidências epidemiológicas da associação entre HTLV-1 e tuberculose, estudos clínicos tem mostrado que a tuberculose é mais grave em indivíduos infectados pelo HTLV-1. Em uma análise retrospectiva dos 378 pacientes hospitalizados para tratamento da tuberculose em um hospital filantrópico de Salvador-Bahia o prognóstico da doença e a sua

associação com infecção retroviral foi avaliada com base no relato de prontuários sobre a causa da morte e pela freqüência de óbito 89. A mortalidade no grupo sem infecção retroviral foi de 8% (25/319). Em 32 pacientes coinfectados com HTLV-1/2 a mortalidade foi observada em 8 (25%) . Em 18 pacientes coinfectados com HIV ocorreram 6 mortes (33,3%). Em 9 pacientes com HTLV-1/2 e HIV morte por tuberculose foi detectada em 5 (55,6%). A mortalidade foi maior (P 0.00001) se o paciente tinha tuberculose e uma ou ambas retroviroses quando comparados com pacientes sem coinfecção com retrovírus (P 0.00001). Dados relativos a causa das mortes foram encontrados em menos de 64% dos casos não tendo sido especificado as causas de óbito. Todavia é informado que a maioria teve morte associada à tuberculose 89. No Peru aspectos clínicos, bacteriológicos e resposta terapêutica foram avaliados em 77 indivíduos coinfectados com o M. tuberculosis e HTLV-1 e em 218 pacientes com tuberculose, mas sem infecção pelo HTLV-1. Não houve diferença com relação a duração da tosse, freqüência de hemoptise, dispnéia e perda de peso entre os dois grupos. Todavia a freqüência de pacientes que apresentaram 3+ no exame de baciloscopia foi maior 53% no grupo com HTLV-1 do que no grupo sem HTLV-1 (21%). Não houve diferença entre os grupos com relação a resposta terapêutica, sendo cura da doença em 94% dos indivíduos coinfectados e 82% dos que apresentavam somente tuberculose 119.

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IV- OBJETIV0

Avaliar aspectos clínicos e imunológicos da associação entre a infecção pelo HTLV-1 e Tuberculose Pulmonar.

IV.2. Secundários:

- Avaliar as conseqüências clínicas, microbiológicas e radiológicas da infecção pelo HTLV-1 em pacientes com tuberculose pulmonar.

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V. CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS

V.1. DESENHO DO ESTUDO E MÉTODOS V.1.1. Seleção de pacientes e definição de casos

O estudo foi realizado no Hospital Especializado Octávio Mangabeira (HEOM), hospital de referência para doenças respiratórias em Salvador – Bahia, no período de agosto de 2007 à julho de 2009. Neste intervalo de tempo foram admitidos neste nosocômio 1787 pacientes com tuberculose de todas as faixas etárias e 1400 pacientes com idade entre 18 e 60 anos. Foram excluídos do estudo portadores de HIV, diabetes mellitus e gestantes, condições que modificam o curso clínico da tuberculose. Foram também excluídos indivíduos com insuficiência renal, insuficiência hepática e pacientes em uso de drogas imunossupressoras. Em todos os pacientes com tuberculose com idade variando de 18 a 60 anos que preenchiam os critérios de inclusão no estudo, (N=147), foi realizado sorologia para a infecção pelo HTLV-1 pela técnica de Elisa (Ortho-Clinical Diagnosis, Raritan, NJ, USA), sendo a confirmação da infecção viral feita pela técnica de Western Blot (HTLV Blot2.4, Genelabs, Singapore). Foram detectados 13 casos de tuberculose associado ao HTLV-1. Participaram do presente estudo estes 13 pacientes, com tuberculose e infecção pelo HTLV-1 e 25 pacientes somente com tuberculose, de ambos os sexos. Todos tinham tuberculose pulmonar ativa determinada pela baciloscopia positiva e identificação do M. tuberculosis pela cultura. Em adição a estes 48 pacientes foram incluídos 6 indivíduos sadios não infectados pelo M. tuberculosis para a participação no estudo de avaliação imunológica na qual a expressão de RNA mensageiro para IL-12 foi determinada.

V.1.2. Desenho do estudo.

Estudo de coorte prospectivo incluindo 13 pacientes com diagnostico de tuberculose e infecção pelo HTLV-1 e 25 pacientes que apresentavam somente tuberculose pulmonar. Para cada paciente com tuberculose e HTLV-1 dois controles somente com tuberculose foram incluídos, pareados por idade ±5 anos e por gênero. Todavia, para um dos pacientes com tuberculose só foi encontrado um controle que preenchesse os critérios de inclusão. Nestes pacientes foram realizados teste intradermico com PPD, exame bacterioscópico do escarro, radiografia de tórax e um questionário padrão (ANEXO I) contendo informações sobre dados demográficos e clínicos por ocasião da entrada no estudo. Dois pacientes com HTLV-1 e tuberculose estavam já em uso de drogas tuberculostáticas por 28 e 35 dias respectivamente. Estes pacientes foram admitidos devido a intoxicação hepática pelas drogas anti-tuberculosas, tinham baciloscopias positivas antes da terapia mas, ambos tinham baciloscopia negativas na admissão e durante o período do estudo. Foram avaliados como desfechos nesta coorte:1- A gravidade da doença mensurada pelas manifestações clínicas, achados radiológicos e bacteriológicos; 2- Negativação da baciloscopia; 3- Reações adversas a drogas; 4-Óbito. Um estudo de corte transversal com a participação dos dois grupos de pacientes da coorte foi realizado para comparar a resposta imunológica. Foram determinados nestes dois grupos:1) as concentrações de citocinas ( TNF α, IFNγ, IL-10 e IL-12); 2) a capacidade de neutralização da IL-10 e da adição exógena da IL-12 em aumentar a produção de IFNγ. Além do acompanhamento clínico, realizado pelo período mínimo de 30 dias, os pacientes realizaram exame bacterioscópico nos dias 10, 20 e 30 após o início do tratamento e cultura para o M.tuberculosis no tempo 0. O exame radiográfico de tórax foi avaliado por dois especialistas, um radiologista e um pneumologista sendo computados os achados radiográficos, segundo o Consenso Brasileiro Ilustrado sobre a terminologia dos descritores e padrões fundamentais da tomografia computadorizada 108. Neste Consenso, a cavidade ou escavação representa espaço que contém gás, com ou sem líquido, dentro de um nódulo, massa ou