Liga Acadêmica de Geriatria e Gerontologia – LAGG
Marcelo Viana
Identificação:
◦ BBPS, 60a, viúva em união estável, aposentada (era agricultora), natural e procedente de Russas – CE, católica, ensino fundamental incompleto, parda.
Fonte da história:
◦ Própria paciente e filha
QP:
HDA:
◦ Pcte colecistectomizada há 2a, com história de
crises recorrentes de icterícia + hipo/acolia fecal + urina avermelhada + anorexia + vômitos +dispneia, durante as buscava AM, às vezes sendo internada, às vezes tomando medicações em casa (não sabe informar quais). Ficava 2 a 3 meses assintomática. Quando as crises retornavam, lembra que tomava Dipirona e Buscopam.
HDA (cont.):
◦ Há 2 meses apresentou nova crise colestática, acompanhada de febre e tremores, desconforto abdominal em HCD e dispneia. Procurou AM em
Russas, internando-se por 5 dias. Foram solicitados vários exames, inclusive TC abdominal com
contraste. Pcte recebeu alta aguardando realização de TC.
HDA (cont.):
◦ Em casa, estava sentindo melhora do quadro. Em 4/8/13 iniciou quadro súbito de tosse, com
eliminação de baba branca (sic), que depois
apresentou raias amareladas. Tossia por 5 minutos ininterruptos. Fez uso de xaropes e lambedores, mas não melhorou da tosse. Não percebe fatores desencadeantes da tosse. No dia seguinte
apresentou intenso acesso de tosse, que foi
associado a dor intensa em HCD e irradiava para HTD pela porção anterior alcançando a posterior e para flanco D. Associado ao quadro, dispneia e
HDA (cont.):
◦ Do hospital de Russas foi encaminhada para o Hospital de Messejana, admitida em 5/08/13.
Realizou Rx Tórax, que mostrou opacidade em BPD, realizou-se toracocentese comdrenagem de 400mL de secreção purulenta. Fez uso de Ceftriaxona
2g/dia, Clindamicina 600mg 3x/dia, desde 5/8/13. Em 7/8/13 foi transferida para o HUWC.
HDA (cont.):
◦ No momento, relata dor em HCD que irradia par flanco D após qualquer alimentação. Essa dor localiza-se principalmente sob RCD, surgindo também à movimentação e respiração. Quando tosse a dor é mais forte, acometendo também região anterior do HTD. A dor passa quando em repouso. A tosse agora é seca sem horário
específico. Apresenta ainda disfagia ocasional à ingestão de líquidos, sente como se fosse um “boi descendo”. Nega novos episódios febris.
HPP:
◦ HAS percebida em última internação em Russas, mas não tratada com medicamento. Nega DM, TB, PNM, asma e hepatite.
◦ Cirurgia de períneo, laqueadura tubária,
histerectomia por miomas há vários anos (não sabe informar). Celecistectomia há 2a por litíase biliar. Apresentou distensão abdominal no pós operatório, sendo reabordada no 8º dia de PO, quando foi
HPP:
◦ G12Pn9A3, 3 abortos espontâneos (~ 2 meses de gestação), sem intercorrências, menarca aos 12 anos, não lembra a idade em que entrou em
menopausa.
HF:
◦ Mãe falecida aos 75a, por problema no baço; pai vivo, 85a, com hérnia inguinal e DM. 1 filha com DAC. 1 filho faleceu por sarampo e o outro, por trauma.
HPS:
◦ Mora em casa de tijolo, não forrada, conhece o
barbeiro. 1º esposo faleceu por Doença de Chagas. Boas condições hidrossanitárias. Não cria animais.
IOA:
◦ Geral:
Fraqueza, precisa de apoio para caminhar, tosse
persistente. Julga ter pedido peso, mas não quantifica. Hiporexia. Tontura quando levanta.
IOA:
◦ Cabeça/pescoço:
Roquidão + pigarro na garganta. Boca seca ◦ Tórax:
Dor à palpação em tórax D ◦ Abdome:
Dor sob as costelas à D, inclusive à palpação. ◦ Extremidades:
Geral:
◦ EGR, normocorada, ictérica 1+/4+, acianótica, afebril, dispnéica
◦ FC: 101 bpm, FR: 28 irpm, SatO2: 92%, PA: 100x70 mmHg, Tax: 36º C
◦ AC: RCR, 2T, BNF, S/S
◦ AP: MVU +, diminuídos difusamente em HTD e em base de HTE
Tórax:
◦ Dor à palpação em HTD, a partir da LHCD
lateralmente. Inchaço e calor ao redor do ponto de toracocentese, em dorso de HTD
Abdome:
◦ Globoso, RHA -, doloroso à palpação profunda em todo o lado D do abdome, doloroso à palpação
superficial em HCD, com defeso. Traube livre. Abdome timpânico.
Extremidades:
◦ Pulsos radiais palpáveis, sem edema ou cianose. Pulsos pediosos não palpáveis. Edema com cacifo +, iniciando-se abaixo dos joelhos, maior à D
Cd:
◦ HC, Na, K, Ca, Mg, Ur, Cr, TGO, TGP, Rx Tórax, BT e frações, ECG.
◦ Prescrito: clindamicina 600 mg EV 8/8h (D2) e ceftraxona 2g EV 1x por dia (D2)
HC (6/08/13)
Ur: 67 mg/dL (10 – 50)
Cr: 0,8 mg/dL (0,6 – 1,10)
eRFG: >60 mL/min/1,73 m2 (MDRD)
Hemácias 3,8 milhões/ mm3 4 – 5,6 milhões/mm3
Hemoglobina 9,8 g/dL 11,5 – 16,4 g/dL
Hematócrito 30,9 % 35 – 48 %
Leucócitos 21.660/mm3 4.000-10.000/mm3
Neutrófilos 87% - 18844/mm3 45-75% 1620 – 7700
BT: 3,47 mg/dL (0,20 – 1,00)
BD: 3,15 mg/dL (0,15 – 0,40)
BI: 0,32 mg/dL (0,10 – 0,70)
8/8/13 10/8/13 17/8/13 22/8/13 Hb 10,9 12,5 9,16 Ht 33,4 35,5 28,9 Leucócitos 81900 28500 18100 Plaquetas 267000 283000 222000 Ureia 83 39 Creatinina 0,7 0,4 TGO 42 56 TGP 40 69 BT 2,86 2,68 BD/BI 1,93/0,9 1,7/0,98 Albumina 5,8 (baixa)
Gaso arterial:
◦ pH: 7,41 ◦ pCO2: 32,3 ◦ pO2: 103,5 ◦ SatO2: 97,9% ◦ HCO3-: 20,2 Líquido Pleural:
◦ Ictérico, límpido, ptr: 4,5, alb: 1,6, LDH: 7338, glicose: 1,9
Associações:
◦ PAC + Empiema pleural
Dx:
Colestase:
◦ Interrupção ou redução do fluxo biliar, com
consequente diminuição da quantidade de bile que alcança o duodeno.
COLESTASE
DISTÚRBIOS NA
PRODUÇÃO DA BILE FLUXO DA BILE ATÉ INTESTINO DESDE O HEPATÓCITO ATÉ A AMPOLA DE VATER
Pode ser:
◦ Intra-hepática
Não se visualiza obstrução ductal
Causas: virais, drogas, autoimune e infecciosas ◦ Extra-hepática
Obstrução física dos ductos biliares Causas: cálculos
A distinção entre as duas costuma ser difícil
A realização de USG pode detectar dilatações das Vias biliares, mas ainda assim pode não fechar Dx entre intra e extra
Alguns achados que podem falar a favor de
Extra Hepática:
◦ Palpação de VB aumentada
◦ História de cólicas intensas em HCD (sugerindo cálculos biliares)
Clínica:
◦ Consequente à retenção sérica de substâncias normalmente excretadas no sangue, bem como ausência ou redução de bile no intestino.
◦ Sinais e sintomas: Icterícia
Prurido cutâneo
Colúria (pode preceder a icterícia) Hipocolia ou acolia fecal
Má absorção intestinal
HIPOALBUMINEMIA PODE SER OBSERVADA!
Colestase pode ser:
◦ Aguda ◦ Crônica:
Pode haver má absorção vitamínica (ADEK) ◦ Prognóstico:
