UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MILAINE DOMINICI SANFINS
AVALIAÇÃO ELETROFISIOLÓGICA COM SONS VERBAIS E
NÃO-VERBAIS EM CRIANÇAS COM HISTÓRICO DE OTITE MÉDIA
Campinas 2017
AVALIAÇÃO ELETROFISIOLÓGICA COM SONS VERBAIS E
NÃO-VERBAIS EM CRIANÇAS COM HISTÓRICO DE OTITE MÉDIA
Tese de Doutorado apresentada à Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp, para a obtenção do título de Doutora em Ciências, área de Concentração Saúde da Criança e do Adolescente. Sob orientação da Profa. Dra. Maria Francisca Colella-Santos.
Orientador: Profª Drª Maria Francisca Colella-Santos
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA MILAINE DOMINICI SANFINS E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. MARIA FRANCISCA COLELLA-SANTOS
_________________________ Assinatura do Orientador
Campinas
2017
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO MILAINE DOMINICI SANFINS
Orientador (a) PROF(A). DR(A). MARIA FRANCISCA COLELLA DOS SANTOS
MEMBROS:
1. PROF(A). DR(A). MARIA FRANCISCA COLELLA DOS SANTOS
2. PROF(A). DR(A). CHRISTIANE MARQUES DO COUTO
3. PROF(A). DR(A). DANIELA GIL
4. PROF(A). DR(A). SÉRGIO TADEU MARTINS MARBA
5. PROF(A). DR(A). CARLA GENTILE MATAS
Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
Ao meu amado Daniel que há 26 anos compartilha todos os meus
sonhos, angústias e conquistas. Meu refúgio em dias caóticos, o amigo
de todas as horas e o melhor abraço do mundo. Meu maior incentivador.
A concretização deste projeto só foi possível pela sua parceira e apoio.
Obrigada!
Aos meus queridos filhos, João Pedro e Mel, que compreenderam
a importância deste projeto, minha ausência e apoiaram minhas
aventuras. E principalmente por encherem a minha vida de alegria e
muito amor.
Amo vocês demais! Sou abençoada em tê-los ao meu lado em
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À Profa. Dra. Maria Francisca que tão generosamente me
acolheu em seu grupo de pesquisa e me orientou de forma
extremamente profissional e ética. Agradeço por acreditar em meus
projetos e batalhar bravamente por eles. Além de minha querida
orientadora, tornou-se uma querida conselheira e amiga. Muito muito
AGRADECIMENTOS
Aos meus familiares pelo carinho e parceria constante. Meus queridos pais, José Roberto e Cleunice, meus avôs, Lourenço e Dona Cidinha, meus irmãos, Alberto e Mariaine.
E as crianças que fazem parte da minha vida e me enchem de alegria e amor. Aos meus afilhados lindos e amados: João Victor, Enzo e Otávio. Aos meus sobrinhos: Adrianinho, Lucca, Davi e Caio. E claro, meus afilhados de coração: Diogo e Valentina.
Às fonoaudiólogas Anila Gabriela Roncolato, Thalita Ubiali, Karolina Sideri, Angélica Tiegs, Ana Carolina Medeiros pela parceria, momentos de estudo e descontração. A ajuda e parceria de vocês foi fundamental para a concretização deste projeto.
À fonoaudióloga e amiga Letícia Reis Borges pelo auxílio na convocação dos pais. Pela bela parceria que construímos no decorrer destes anos.
À fonoaudióloga e amiga Caroline Donadon pela parceria incondicional. Amiga de todas as horas, parceira incrível de pesquisa e projetos, só tenho a agradecer a sua presença em minha vida, uma linda e sincera amizade.
À fonoaudióloga e amiga Thais Antonelli Diniz Hein pela amizade, parceria e alegria em nossa estadia na Universidade de Ferrara, Itália.
A minha querida amiga e parceira Dra. Daniela Capra pelo apoio incondicional e constante em minha vida. Acreditar em minhas maluquices e estar sempre presente em minhas aventuras.
À equipe da Universidade de Ferrara composta pelo Prof. Dr. Antonio Pastore, Prof. Dr Stavros Hatzopoulos, Profa. Dra Manuela Mazzzoli e Profa. Dra Claudia Aimoni. Obrigada pela oportunidade e confiança em meu projeto.
As minhas queridas amigas Bia, Cherê e Daniela. Amigas de infância, adolescência e de vida.
As minhas queridas amigas Claudia Muchaluat, Patrícia Duarte, Vivi Simões, Paula Longo, Cristiane Gago, Flávia Spósito, Rachel Pomiglio, Anngel Zimmerman pelos momentos de descontração, conversas e risadas. Sou grata em tê-las em minha vida.
Aos funcionários do Centro de Estudos e Pesquisa em Reabilitação Prof. Dr. Gabriel O. S. Porto, da faculdade de Ciência Médicas da Unicamp (CEPRE/FCM) pela ajuda. Especialmente, a eficiente e querida funcionária Márcia, do Programa de Pós-Graduação, por me auxiliar em todos os momentos com muita simpatia.
À equipe de pesquisa de Fonoaudiologia da UNICAMP pelos comentários sobre o projeto, parceria e apoio constante.
À todas as crianças que participaram deste estudo. Meus sinceros agradecimentos.
À banca titular da qualificação, Profa Dra. Christiane Marques do Couto, Profa. Dra. Eliane Schochat pelas sugestões preciosas que ajudaram na construção deste trabalho.
À banca titular da defesa, Profa Dra. Christiane Marques do Couto, Profa. Dra. Carla Gentile Matas, Profa. Dra. Daniela Gil e Prof. Dr. Sergio Tadeu Martins Marba pelo aceite em participarem da minha banca de defesa.
RESUMO
Introdução: a otite média tem sido considerada uma das principais causas do transtorno do processamento auditivo central, podendo trazer efeito negativo em toda a via auditiva, bem como nas áreas auditivas centrais. Objetivos: avaliar as respostas dos potenciais evocados auditivos (PEA) com sons verbais e não verbais em crianças com histórico de otite média nos primeiros seis anos de vida. Métodos: Os indivíduos foram divididos em três grupos: grupo controle (GC) - formado por 40 crianças sem antecedentes de otite média; grupo estudo bilateral (GEB) - constituído por 50 crianças com histórico documentado de otite média e que foram submetidas à cirurgia para inserção bilateral de tubos de ventilação e; grupo estudo unilateral (GEU) – formado por crianças com histórico documentado de otite média e que foram submetidas à cirurgia para inserção unilateral de tubos de ventilação. Todas as crianças realizaram avaliação audiológica completa (audiometria, logoaudiometria e imitanciometria), avaliação eletrofisiológica (Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico com estímulo do tipo clique - PEATE, FFR, Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência com estímulo tone burst - PEALLTB e Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência com estímulo de fala - PEALLF). Resultados: Ambos os grupos estudo (GEB e GEU) apresentaram desempenho estatisticamente inferior (p<0,005) quando comparado ao GC para todos os testes eletrofisiológicos com o prolongamento dos valores de latência e diminuição dos valores de amplitude. PEATE (GEB: latência - ondas I, III e V, amplitude - ondas III e V/GEU: latência e amplitude – onda III), FFR (GEB: latência – V, A, C, D, E, F e O, amplitude – V e A (feminino)/GEU: latência – V,A,C,E e O, amplitude: V e A (feminino), PEALLTB (GE: latência – P2 e N2 (feminino)/GEU: latência – sem alteração, amplitude: P2 (feminino), PEALLF (GEB: latência – N1, P2, N2 (feminino) e P300, amplitude – N1 e P2/GEU: latência – P2 e P300, amplitude: N1 e P2). Conclusão: Os dados encontrados nesse estudo demonstraram os efeitos negativos da OMS no período da infância na maturação das vias auditivas. As alterações ocasionadas pelo histórico de OMS puderam ser observadas em toda a trajetória da via auditiva por intermédio dos PEA (PEATE, FFR e PEALL com estímulos verbais e não verbais).
ABSTRACT
Introduction: Otitis media (OM) has been considered a major cause of central auditory processing disorder and may have a negative effect on the whole auditory pathway as well as on the central auditory areas. Objectives: To evaluate the auditory evoked potentials responses (EAP) with verbal and nonverbal sounds in children with a history of otitis media in the first six years of life. Methods: Subjects were divided into three groups: control group (CG) - formed by 40 children with no history of otitis media; bilateral study group (BSG) - constituted by 50 children with documented history of otitis media who undergone surgery for bilateral insertion of ventilation tubes and unilateral study group (USG) - formed children with a documented history of otitis media who were submitted surgery for unilateral insertion of ventilation tubes. All children undergone complete audiological evaluation (audiometry, logoaudiometry and immitance measurement), electrophysiological evaluation (Brainstem Auditory Evoked Potential with click stimulus - ABR, FFR, Long Latency Auditory Evoked Potential with tone burst stimulus – LLAEP-TB and Long Latency Auditory Evoked Potential with speech stimulus – LLAEP - S). Results: Both study groups (BSG and USG) presented a statistically lower performance (p <0.005) when compared to the CG for all the electrophysiological tests with the prolongation of the latency values and decrease of the amplitude values. ABR (BSG: latencies - waves I, III e V, amplitude - waves III e V/ USG: latencies and amplitude – wave III), FFR (BSG: latencies – V, A, C, D, E, F e O, amplitude – V e A (feminine)/USG: latencies – V,A,C,E e O, amplitude: V e A (feminine), LLAEP - TB (BSG: latencies – P2 e N2 (feminine), amplitude – P2 (feminine)/USG: latencies – no modifications, amplitude: P2 (feminine),LLAEP -S (BSG: latencies – N1, P2, N2 (feminine) e P300, amplitude – N1 e P2/ USG: latencies – P2 e P300, amplitude: N1 e P2). Conclusion: The data found in this study demonstrated the negative effects of the otitis media with effusion in the period of childhood on maturation of the auditory pathways. The changes caused by the otitis media with effusion history could be observed throughout the auditory pathway through the AEP (ABR, FFR and LLAEP with verbal and nonverbal stimuli).
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Caracterização da amostra, considerando-se o sexo (masculino e feminino) entre os grupos.
Tabela 2 Caracterização da amostra, considerando-se a faixa etária (8-11 anos e 12-16 anos) entre os grupos.
Tabela 3 Comparação das médias dos limiares auditivos obtidos nas orelhas direita e esquerda entre os grupos
Tabela 4 Comparação dos valores de latência do PEATE com estímulo clique quanto ao sexo
Tabela 5 Comparação dos valores de latência do PEATE com estímulo clique quanto a orelha
Tabela 6 Comparação dos valores de latência do PEATE com estímulo clique quanto a faixa etária
Tabela 7 Comparação dos valores de latência do PEATE com estímulo clique entre os grupos.
Tabela 8 Comparação entre os pares de grupos quanto aos valores de latência do PEATE com estímulo do tipo clique entre os escolares
Tabela 9 Comparação dos valores de amplitude do PEATE com estímulo clique quanto ao sexo
Tabela 10 Comparação dos valores de amplitude do PEATE com estímulo clique quanto a orelha
Tabela 11 Comparação dos valores de amplitude do PEATE com estímulo clique quanto a faixa etária
Tabela 12 Comparação dos valores de amplitude do PEATE com estímulo clique entre os grupos.
Tabela 13 Comparação entre os pares de grupos quanto aos valores de amplitude do PEATE com estímulo do tipo clique entre os escolares
Tabela 14 Comparação dos valores de latência do FFR quanto ao sexo Tabela 15 Comparação dos valores de latência do FFR quanto a orelha Tabela 16 Comparação dos valores de latência do FFR quanto a faixa etária Tabela 17 Comparação dos valores de latência do FFR em ambas as orelhas entre
os grupos.
Tabela 18 Comparação entre os pares de grupos quanto aos valores de latência do FFR entre os escolares
Tabela 19 Comparação dos valores de amplitude do FFR quanto ao sexo Tabela 20 Comparação dos valores de amplitude do FFR quanto a orelha Tabela 21 Comparação dos valores de amplitude do FFR quanto a faixa etária Tabela 22 Comparação dos valores de amplitude do FFR entre os escolares. Tabela 23 Comparação entre os pares de grupos quanto os valores de amplitude
do FFR
Tabela 24 Comparação dos valores do complexo VA (slope e área) do FFR quanto ao sexo
Tabela 25 Comparação dos valores do complexo VA (slope e área) do FFR quanto a orelha
Tabela 26 Comparação dos valores do complexo VA (slope e área) do FFR quanto a faixa etária
Tabela 27 Comparação dos valores do complexo VA (área) do FFR entre os escolares
Tabela 28 Comparação dos valores do complexo VA (slope) do FFR entre os escolares
Tabela 29 Comparação entre os pares de grupos quanto os valores do complexo VA (slope).
Tabela 30 Comparação dos valores de latência do PEALL com estímulo do tipo tone burst quanto ao sexo
Tabela 31 Comparação dos valores de latência do PEALL com estímulo do tipo tone burst quanto a orelha
Tabela 32 Comparação dos valores de latência do PEALL com estímulo do tipo tone burst quanto a faixa etária
Tabela 33 Comparação dos valores de latência do PEALL com estímulo do tipo tone burst entre os escolares
Tabela 34 Comparação entre os pares de grupos quanto os valores de latência de PEALL.
Tabela 35 Comparação dos valores de amplitude do PEALL com estímulo do tipo tone burst quanto ao sexo
Tabela 36 Comparação dos valores de amplitude do PEALL com estímulo do tipo tone burst quanto a orelha
Tabela 37 Comparação dos valores de amplitude do PEALL com estímulo do tipo tone burst quanto a faixa etária
Tabela 38 Comparação dos valores de amplitude do PEALL com estímulo do tipo tone burst entre os escolares
Tabela 39 Comparação entre os pares de grupos quanto os valores de amplitude do PEALL com estímulo do tipo tone burst entre os escolares
Tabela 40 Comparação dos valores de latência do PEALL com estímulo do tipo fala quanto ao sexo
Tabela 41 Comparação dos valores de latência do PEALL com estímulo do tipo fala quanto a orelha
Tabela 42 Comparação dos valores de latência do PEALL com estímulo do tipo fala quanto a faixa etária
Tabela 43 Comparação dos valores de latência do PEALL com estímulo do tipo fala entre os escolares
Tabela 44 Comparação entre os pares de grupos quanto aos valores de latência do PEALL com estímulo do tipo fala entre os escolaresl
Tabela 45 Comparação dos valores de amplitude do PEALL com estímulo do tipo fala quanto ao sexo
Tabela 46 Comparação dos valores de amplitude do PEALL com estímulo do tipo fala quanto a orelha
Tabela 47 Comparação dos valores de amplitude do PEALL com estímulo do tipo fala quanto a faixa etária
Tabela 48 Comparação dos valores de amplitude do PEALL com estímulo do tipo fala entre os escolares
Tabela 49 Comparação entre os pares de grupos quanto aos valores de amplitude do PEALL com estímulo do tipo fala entre os escolares
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Parâmetros dos componentes do PEALL considerando a faixa etária de crianças (3-12 anos) até adolescentes/adultos (acima de 12 anos)
Quadro 2 Parâmetros de aquisição do PEATE com estímulo do tipo clique (não verbal)
Quadro 3 Dados normativos (Equipamento BIO-LOGIC) Quadro 4 Parâmetros de aquisição do FFR
Quadro 5 Parâmetros de aquisição do PEALL com estímulo do tipo tone burst (não verbal)
Quadro 6 Parâmetros de aquisição do PEALL com estímulo do tipo fala (verbal) Quadro 7 Dados normativos dos valores de latência do PEALL
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AASI Aparelho de Amplificação Sonora Individual ABA Academia Brasileira de Audiologia
ABR Auditory Brainstem Response
AMFR Amplitude-Modulation-Following Response ASHA American Speech Hearing Association
cABR Brainstem Auditory Response to Complex Sounds
CEPRE Centro de Estudos e Pesquisa em Reabilitação Professor Dr. Gabriel Porto
daPA Decapascal
dB Decibel
EFR Envelope-Following Response FCM Faculdade de Ciências Médicas FFR Frequency Following Response
GC Grupo Controle
GEB Grupo Estudo Bilateral GEU Grupo Estudo Unilateral
Hz Hertz
IC Implante Coclear
JCIH Joint Comitee on Infant Hearing Screening
ms Milissegundos
M1 Mastóide Esquerda
M2 Mastóide Direita
NA Nível de Audição
NS Nível de Sensação
NPS Nível de Pressão Sonora
OD Orelha Direita
OE Orelha Esquerda
MTV Miringoplastia com colocação de tubo de ventilação
OM Otite Média
OMA Otite Média Aguda
OMC Otite Média Crônica OMS Otite Média Secretora PEA Potencial Evocado Auditivo
PEALL Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência PEATE Potencial Evocado Auditivo de Tronco-Encefálico sABR Speech-Evoked Auditory Brainstem Response SNAC Sistema Nervoso Auditivo Central
SNC Sistema Nervoso Central
SSSR Subcortical Steady State Response SSW Staggered Spondaic Word
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
µV microvolt
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Representação esquemática das vias auditivas.
Figura 2 Representação do traçado do PEATE com estímulo do tipo clique. Figura 3 Representação dos sítios geradores das ondas do PEATE com
estímulo do tipo clique.
Figura 4 Representação da reprodutibilidade do FFR
Figura 5 Representação das áreas ativadas na realização do FFR. Figura 6 Representação das coletas do FFR.
Figura 7 Representação Fast Fourier – Análise de um sinal complexo
Figura 8 Representação dos componentes do PEALL.
Figura 9 Representação das áreas ativadas na realização do PEALL. Figura 10 Representação de posicionamento dos eletrodos para a
realização do PEATE baseado no Sistema 10–20.
Figura 11 Representação de posicionamento dos eletrodos para a
SUMÁRIO
Sumário
I – INTRODUÇÃO ... 17
II – OBJETIVO ... 21
II. a. Objetivo Geral: ... 21
II. b. Objetivos Específicos: ... 21
III – REVISÃO DE LITERATURA ... 22
IV – MÉTODOS ... 51
IV.1. DESENHO DO ESTUDO ... 51
IV.2. CASUÍSTICA ... 51
IV.3. VARIÁVEIS... 51
IV.4. SELEÇÃO DOS SUJEITOS ... 52
IV.5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO... 52
IV.6. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ... 53
IV.7. PROCEDIMENTOS REALIZADOS ... 54
V – RESULTADOS ... ...64
VI – DISCUSSÃO ... 89
VII – CONCLUSÃO ... 101
VIII – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 102
ANEXOS ... 111
ANEXO I ... 111
ANEXO II ... 112
ANEXO III ... 113
I – INTRODUÇÃO
Para o desenvolvimento da fala e da linguagem é de fundamental importância um sistema auditivo íntegro e atuante. O sistema nervoso auditivo central pode ser prejudicado por diversas intercorrências, entre elas a otite média (OM), que é originada de uma inflamação na orelha média frequentemente associada ao acúmulo de fluido infectado ou não. É uma patologia multifatorial, incluindo várias origens etiológicas, tais como: infecções das fossas nasais, cavidades sinusais, paranasais e rinofaringe propagadas à orelha média por intermédio da tuba auditiva (1).
A OM é considerada uma das causas mais comuns de atendimento médico na infância (2). 50% das crianças com um ano de idade apresenta, pelo menos, um episódio de OM, enquanto que, pelo menos, 2/3 de todas as crianças apresentam um episódio de otite média secretora (OMS) nos seus primeiros cinco anos de vida, podendo resultar em uma perda auditiva condutiva de até 40dB (3, 4). A perda auditiva oriunda da OM, em sua grande maioria, é condutiva e origina uma privação auditiva temporária. O caráter flutuante da perda auditiva nos casos de OM acarreta uma estimulação sonora inconsistente do sistema nervoso auditivo central (SNAC), distorcendo a percepção sonora.
A OM pode provocar um efeito difuso nas habilidades cognitivas e linguísticas, afetando tanto a fala quanto a percepção dos fonemas através de uma falha na discriminação, armazenamento e reprodução de contrastes acústicos necessários para a compreensão do ouvinte, principalmente, nos primeiros anos escolares (5, 6). Além disso, a OM pode ocasionar uma condição ruidosa, pela presença do fluido na orelha média próxima à cóclea, o que levaria a modificar a percepção da fala, originando uma distorção na percepção de imagens acústicas, redução da velocidade e precisão da decodificação de mensagens verbais.
Este quadro infeccioso relaciona-se, assim, com o baixo desempenho escolar e com as alterações nas habilidades auditivas, de fala e escrita, além de comprometer as habilidades de processamento auditivo (5-7), resultando em uma fala empobrecida que pode acarretar inibição no processo de comunicação (8). Crianças em idade escolar com histórico de otite média podem apresentar déficit fonológico e prejuízos na compreensão de estímulos de fala, ocasionando dificuldade para identificar os sons de fala no processo comunicativo (9, 10). Além disso, as crianças
podem apresentar dificuldade em identificar e utilizar os sons de fala da sua língua nativa e, como consequência, podem apresentar um atraso no aprendizado da leitura (11).
A maioria das ocorrências de OM é bilateral, o que poderia ser explicado pelo comprometimento da orelha contralateral. Os casos de ocorrências unilaterais, embora sugiram uma melhor condição auditiva global, são questionados quanto à sua estimulação central, pois o desnível de audição entre as orelhas, tanto na condição unilateral quanto na bilateral assimétrica, proporciona uma participação mais efetiva da orelha menos comprometida, colocando-a em evidência na captação da informação sonora. Desta forma, a orelha alterada perde gradativamente sua funcionalidade, prejudicando o desempenho em atividades auditivas que requerem audição binaural (12).
O tratamento da OM deve considerar vários fatores. No tratamento de casos de curta duração, pode-se tentar uma abordagem conservadora como a insuflação da tuba auditiva associada à medicação descongestionante. Todavia, nos casos de OM recorrentes e duradouras, este tipo de tratamento, geralmente, não é eficaz. Existe uma grande preocupação com as consequências da OM relativamente à aquisição e desenvolvimento da linguagem, principalmente quando afeta as crianças nos seus primeiros anos de vida. Pesquisadores discutem a necessidade de uma mudança na conduta dos casos cujo uso combinado de antibióticos orais, anti-histamínicos e mucolíticos não surta os efeitos desejados (13, 14). Assim, a miringotomia com colocação de tubo de ventilação (MTV) representa uma boa alternativa (15), uma vez que cria uma rota alternativa de aeração da orelha média.
Já é bem documentada a relação entre os efeitos da OM no desenvolvimento da linguagem oral e do aprendizado (16-18). Estudos realizados com a bateria comportamental do processamento auditivo comprovaram estas alterações, evidenciando pior performance das crianças com OM nas habilidades de resolução temporal auditiva e de figura-fundo auditiva (19). Crianças com quadro de OM recebem os sons verbais e não verbais de forma reduzida e/ou distorcida, o que leva a uma perda de pistas auditivas, bem como de formantes da fala. Estas dificuldades podem ser mantidas até a vida escolar e adulta, principalmente em ambientes com situações de escuta prejudicada. Assim sendo, uma avaliação da eficiência e eficácia do funcionamento, conjugada com a utilização das informações auditivas pelo SNAC é recomendada. Alguns estudiosos destacam que os potenciais evocados auditivos
são um instrumento extremamente útil para o estudo da percepção auditiva e de suas alterações, notadamente se empregados diferentes estímulos (20).
Atualmente, preconiza-se o uso de técnicas eletrofisiológicas na avaliação do processamento das informações auditivas, com a finalidade de obter maiores dados sobre o funcionamento do SNAC. Os potenciais evocados auditivos (PEA) permitem a extração de sinais que representam de maneira direta a atividade cerebral na via auditiva, desde o nervo auditivo até o córtex cerebral, em resposta a um estímulo ou evento acústico (21, 22). Além disso, contribui nos diagnósticos funcionais, na medida em que pode evidenciar alterações clínicas e subclínicas, tornando-se eficazes e necessários na coleta de informações para delinear o prognóstico e a intervenção (23).
Pesquisadores estão focados em expandir as formas de utilização e investigação do Potencial Evocado Auditivo Tronco Encefálico (PEATE), empregando diferentes estímulos sonoros. Os estímulos mais utilizados atualmente são os cliques ou tone burst (não verbais), que permitem uma estimulação rápida e sincrônica dos neurônios. Entretanto, o uso de estímulos verbais, como os de fala, possibilita uma análise mais precisa do sistema, em especial se o objetivo da investigação é a decodificação sonora dos sons verbais que, por sua vez, estão envolvidos nas habilidades diárias da comunicação. Embora o uso de estímulos não verbais na avaliação eletrofisiológica venha sendo amplamente utilizado, ainda é necessário compreender como os sons verbais são codificados no sistema nervoso auditivo central. Os avanços tecnológicos permitiram a inclusão deste novo modo de estimulação nos equipamentos eletrofisiológicos (24). Procedimento que merece destaque entre as avaliações eletrofisiológicas é o Frequency Following Response (FFR) (25). Com este modelo de avaliação é possível detectar pequenas alterações no processamento das informações auditivas associadas às habilidades comunicativas (26). Alterações que dificilmente seriam detectadas por meio de uma avaliação eletrofisiológica tradicional, com estímulo do tipo clique (25-27). A utilização de estímulos verbais permite a coleta de informações adicionais sobre os processos biológicos envolvidos no processamento da fala, sobretudo nas questões cognitivas, auditivas e/ou linguísticas (28).
Os potenciais evocados auditivos de longa latência (PEALL) são obtidos em função da focalização da atenção e representam diferentes processos cognitivos, como a atualização da memória de trabalho e a transferência de informações para a
consciência (29). A avaliação do PEALL tem como objetivo avaliar a função auditiva em diferentes situações e populações clínicas. Este potencial sofre influência da atenção, da sedação e também do sono. Permite a observação do substrato neurofisiológico de processos que ocorrem no córtex, relacionados com a cognição, tais como a memória, atenção, processamento sequencial da informação auditiva, tomada de decisão e discriminação auditiva. A avaliação do PEALL tornou-se uma ferramenta clínica importante e bastante difundida na investigação dos mecanismos neurais relacionados à percepção auditiva em indivíduos normais e com alterações no SNAC. Na avaliação do PEALL também se recomenda a utilização de estímulos verbais. O PEALL com estímulos verbais fornece informações adicionais sobre os processos biológicos envolvidos no processamento da fala, complementares às obtidas pela avaliação comportamental padrão, seja por razões cognitivas, auditivas e/ou linguísticas (28, 30).
A ausência de estímulos auditivos apresentados e discriminados adequadamente pelo sistema auditivo, mesmo que temporariamente, como no caso da OM, pode acometer as conectividades neuronais que são essenciais para a preservação do SNAC íntegro e funcional (31, 32). Poucos estudos são direcionados a identificar o comprometimento da OM na função auditiva central em crianças e nenhum estudo foi encontrado na literatura que avaliasse o funcionamento do SNAC em crianças com histórico de OM utilizando a avaliação eletrofisiológica com estímulos verbais. Assim sendo, é de grande importância o desenvolvimento de estudos científicos que abordem a questão de OM de uma forma mais aprofundada com o intuito de conhecer o funcionamento do SNAC nesta população e, consequentemente, possibilitar o diagnóstico, a intervenção e a orientação adequada.
II – OBJETIVO
II. a. Objetivo Geral:
Analisar as respostas dos potenciais evocados auditivos (PEA) com sons verbais e não verbais em crianças com histórico de OM nos primeiros seis anos de vida.
II. b. Objetivos Específicos:
1. Analisar os resultados obtidos nos PEATE clique, FFR, PEALL tone burst e PEALL com estímulos verbais em crianças com histórico de OM bilateral (grupo estudo bilateral - GEB), nos primeiros seis anos de vida, considerando-se sexo, orelha e a faixa etária.
2. Analisar os resultados obtidos nos PEATE clique, FFR, PEALL tone burst e PEALL com estímulos verbais em crianças com histórico de OM unilateral (grupo estudo unilateral - GEU), nos primeiros seis anos de vida, considerando-se o sexo, orelha e a faixa etária.
3. Comparar os resultados obtidos nos PEATE clique, FFR, PEALL tone burst e PEALL com estímulos verbais nos seguintes grupos: controle, GEB e GEU
III – REVISÃO DE LITERATURA
O capítulo de revisão da literatura foi categorizado por assunto, baseado nos estudos que sustentaram a realização deste trabalho, primando pela exposição clara e elucidativa das ideias. Portanto, a ordem cronológica foi seguida, na medida em que permitiu o encadeamento dos assuntos abordados.
O modo utilizado para apresentar os assuntos foi o desenvolvimento de tópicos, divididos em três capítulos:
3.1) Sistema Nervoso Central e Auditivo;
3.2) Otite Média e Miringotomia com colocação de tubo de ventilação; 3.3) Eletrofisiologia da Audição.
3.1) Sistema nervoso central e auditivo
O sistema nervoso central é bilateral e simétrico, composto por sete territórios principais: a medula espinhal, o bulbo, a ponte, o cerebelo, o mesencéfalo, o diencéfalo e os hemisférios cerebrais. Cada um destes territórios neurais apresenta capacidade de desempenhar funções específicas. Cada função, seja sensorial, motora ou qualquer outra função integrativa é, em geral, desempenhada por mais de uma via neural (33).
As funções cerebrais relacionadas à linguagem localizam-se, principalmente, no córtex, que, por sua vez, é dividido em quatro lobos anatomicamente distintos: frontal, parietal, occipital e temporal.
O lobo temporal é responsável pela função da audição, além de aspectos do aprendizado, memória e emoção. Existem duas características organizacionais importantes relacionados aos hemisférios cerebrais, sendo: (i) cada hemisfério está relacionado, primariamente, aos processos sensoriais e motores do lado oposto, ou contralateral, do corpo; (ii) embora os hemisférios pareçam ser semelhantes nos humanos, eles não são inteiramente simétricos em sua estrutura nem equivalentes em função. A estrutura que conecta os dois hemisférios é o corpo caloso (33).
Broca, Wernicke e Penfield foram os cientistas pioneiros em desvendar as funções do lobo temporal. Penfield verificou que a estimulação das áreas auditivas primárias produzia sensações auditivas grosseiras, enquanto que a estimulação no giro temporal superior produzia a percepção alterada de sons, ilusões e alucinações
auditivas. Os estudos com pacientes epilépticos, com hemisférios separados por uma secção do corpo caloso, permitiram compreender que cada hemisfério isolado possui pontos fortes e fracos em relação a uma determinada tarefa (34).
Um estudo de grande importância para o entendimento das funções hemisféricas foi o teste de Wada, desenvolvido para determinar o hemisfério dominante para as funções de fala, com o objetivo de evitar lesões inadvertidas dos centros de fala durante procedimentos neurocirúrgicos. O paciente é instruído a contar em voz alta durante a injeção de amital sódico, um barbitúrico de ação rápida, na artéria carótida esquerda ou direita. A droga tem acesso preferencial ao hemisfério do mesmo lado em que é injetada, causando breve disfunção. Se for afetado o hemisfério dominante para a fala, o paciente para de falar. Com este estudo, a relação entre especialização hemisférica e lateralidade foi questionada, especialmente, quanto ao hemisfério dominante para os canhotos. Concluiu-se que 96% das pessoas destras têm a fala no hemisfério esquerdo, enquanto que 15% dos canhotos têm a fala no hemisfério direito. Observou-se ainda que, em algumas pessoas canhotas, a fala é controlada por ambos os hemisférios (amital sódico não suprimia a função da fala) (35)
Resultados semelhantes foram observados em ensaios que envolveram a audição. Quando sons foram apresentados, ao mesmo tempo, nas duas orelhas verificou-se que, nos destros, a orelha esquerda apresentou desempenho melhor para sons não verbais.
O sistema auditivo, propriamente dito, é considerado um equipamento de alta performance, hierarquia e complexidade. Cada estrutura tem uma função a ser exercida e, no decorrer do trajeto das vias, estas funções tornam-se mais específicas e dependentes da integridade funcional e fisiológica da estrutura anterior.
Em uma visão simplificada, o sistema auditivo basicamente é composto por duas áreas: os sistemas periférico e central. Em cada um deles existem diversas estruturas que são acionadas quando um estímulo sonoro é eliciado. O funcionamento harmônico de cada estrutura neste trajeto é condição sine qua non para a transição sonora e o funcionamento adequado do SNAC.
Alguns estudiosos, no entanto, contestam esta divisão simplória do sistema auditivo, sugerindo que a existência de três etapas: (i) periférica, que capta os estímulos, (ii) tronco-encefálico, que efetua o processamento inicial das informações através da modulação e interação dos sinais e (iii) tálamo-cortical, que é
responsável pelas funções mais avançadas, como a integração, possibilitando que os estímulos sensoriais produzam respostas emocionais, cognitivas e linguísticas (36).
A eficiência deste conjunto de estruturas interligadas depende da experienciação auditiva. Desta forma, a integridade do sistema não é garantia de um funcionamento plenamente eficiente, visto que é imprescindível o contato com os sons, que fornecerá a ativação neuronal e a mielinização das fibras nervosas (37). A tarefa auditiva mais simples é influenciada por funções de alto nível de exigência que compreendem a motivação, a memória e os processos de decisão (38).
Do ponto de vista funcional, são atribuídas ao SNAC as seguintes funções: capacidade de detectar e discriminar o som, de separá-lo do ruído de fundo, de compreendê-lo e de reconhecê-lo como familiar, dentre outras. (39). Todo esse processo, que envolve uma ampla atuação neuronal, é bem mais sofisticado do que uma simples condução sonora.
Para que o indivíduo tenha uma harmonia auditiva, deve-se compreender a existência de duas vias no SNAC, a ascendente e/ou aferente e a descendente e/ou eferente. A via auditiva aferente representa o caminho que o impulso gerado nas células ciliadas percorre até o córtex cerebral, mais precisamente no córtex auditivo, enquanto que, a via auditiva eferente representa um caminho similar ao da via aferente, no entanto, no sentido inverso, conduzindo os impulsos do córtex auditivo até as células ciliadas (40).
As vias aferentes e eferentes atuam de forma integrada. A via auditiva aferente possui uma representação auditiva bilateral e, predominantemente, contralateral. A propagação da informação auditiva ocorre via núcleos cocleares, complexo olivar superior, lemnisco lateral, colículo inferior e corpo geniculado medial até a área auditiva do lobo temporal no córtex cerebral. A via auditiva eferente é constituída por feixes olivococleares medial e lateral que possuem diferenças anatômicas e fisiológicas, coordenando a função independente das duas orelhas (41). As funções das vias auditivas eferentes incluem a modulação das células ciliadas externas da cóclea, diminuição do potencial de ação do nervo coclear, proteção contra o ruído, localização da fonte sonora, melhora na detecção da fonte sonora em ambientes ruidosos (41, 42), focalização da atenção para um estímulo acústico (43), além de ser menos eficiente nos pacientes com queixa de zumbido (44).
Figura 1 Representação esquemática das vias auditivas. Disponível no site www.cochlea.eu/po/cerebro-auditivo.
Cabe ressaltar que os estímulos sonoros são enviados ao cérebro por meio das vias ipsilateral e contralateral, que fornecem informações sobre o tempo e a intensidade dos sinais acústicos. As informações são repassadas às aéreas associativas que processam de forma diferenciadas estes dados, existindo uma dominância hemisférica esquerda para o processamento da linguagem e direita para a melodia. Esta dominância foi comprovada através de estudos desenvolvidos em pacientes com lesões corticais que revelaram um reconhecimento deficitário de canções familiares e de prosódia nos pacientes com lesão no lado direito e de reconhecimento pobre da linguagem verbal e ruído com valor simbólico nos pacientes com lesão à esquerda (45).
Rees (46) relacionou os déficits de percepção auditiva com uma das causas dos distúrbios de linguagem e concluiu que as habilidades auditivas parecem ter um papel preponderante na linguagem e aprendizado. Lubert (47) relatou que a deficiência na capacidade de detectar características acústicas do sinal auditivo foi primordial para que as crianças não atingissem bom desempenho nas tarefas de linguagem.
Estudiosos continuam a investigar o impacto da deficiência do processamento auditivo na linguagem e leitura (48). No entanto, a natureza da relação entre o processamento auditivo e de linguagem continua a ser debatida (49). O ponto inicial para diferenciar o processamento auditivo do de linguagem consiste no conhecimento das características acústica, fonêmica e linguística de maneira comportamental e neurológica (50), uma vez que existe uma similaridade nos sintomas dos indivíduos que apresentam déficits primários nas habilidades perceptuais auditivas, comparados aos de outras patologias como a dislexia e o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, visto que podem ter como consequência os déficits atencional e executivo (51).
3.2) Otite Média e Miringotomia com colocação de tubo de ventilação
Para o desenvolvimento da fala e da linguagem é de fundamental importância um sistema auditivo íntegro e atuante. A funcionalidade do sistema auditivo está relacionada com diferentes habilidades, tais como a detecção do som, atenção, discriminação, localização, associação, integração e memória. A junção destas habilidades possibilita a compreensão e assimilação das mensagens sonoras, razão pela qual uma dificuldade nestas habilidades pode ocasionar prejuízos funcionais importantes. Alguns autores sustentam que as dificuldades poderiam abarcar o desenvolvimento da linguagem, além do intelectual, cultural, cognitivo e social (52, 53).
Desta forma, a integridade anátomo-fisiológica do sistema auditivo, em suas porções periférica e central, constitui um pré-requisito para o desenvolvimento adequado da função auditiva. No processo de percepção auditiva, a energia sonora é transmitida da orelha externa para a orelha média e, posteriormente, à orelha interna que, por sua vez, alcançará o tronco-encefálico até atingir o córtex. Entretanto, para que isto ocorra é essencial que as estruturas percorridas neste trajeto estejam íntegras (15).
O SNAC pode ser prejudicado por diversas intercorrências, entre elas a otite média (OM), que é originada de uma inflamação na orelha média, frequentemente associada ao acúmulo de fluido, infectado ou não. É uma patologia multifatorial, com variada etiologia, como, infecções das fossas nasais, cavidades sinusais paranasais e rinofaringe propagadas para a orelha média por intermédio da tuba auditiva (1).
A OM é considerada uma das causas mais comuns de atendimento médico na infância. Segundo os dados da American Speech and Hearing Association (2), 50% das crianças com um ano de idade apresenta, pelo menos, um episódio de OM, enquanto que, a Organização Mundial da Saúde relata que pelo menos 2/3 de todas as crianças apresentam um episódio de otite média secretora (OMS) nos seus primeiros cinco anos de vida, podendo resultar em uma perda auditiva condutiva de até 40dB (3, 4).
Nos últimos 20 anos, a incidência de otite média aguda (OMA) aumentou 68% na Finlândia, enquanto que, nos Estados Unidos, a OMA de repetição cresceu
39% (54). Nos países desenvolvidos, a otite média crônica (OMC), caracterizada pela perfuração timpânica, continua a ser a causa mais relevante de perda auditiva na infância. Em uma pesquisa desenvolvida no sudeste brasileiro constatou-se que a prevalência de OMC entre crianças em idade escolar é de 0,94% (55).
As complicações estruturais mais comuns nas infecções da OM são perfuração da membrana timpânica, formação de placas de timpanosclerose, adesão da membrana timpânica à cadeia ossicular ou ao promontório, fixação da cadeia ossicular, formação de bolsas de retração e colesteatoma (56). Na OMC, podem ser observados enrijecimento/erosão da cadeia ossicular ou, então, oclusão mecânica da janela oval por tecido de granulação, colesteatoma e secreção purulenta (57). Todas essas alterações podem resultar em perda auditiva condutiva.
A perda auditiva oriunda da OM, em sua grande maioria, é condutiva e origina uma privação auditiva temporária. O caráter flutuante da perda auditiva nos casos de OM acarreta uma estimulação sonora inconsistente do sistema nervoso auditivo central (SNAC), distorcendo a percepção sonora. As perdas auditivas podem ser resultantes de alterações estruturais na orelha média, lesões ultra-estruturais e anormalidades bioquímicas na cóclea ou alterações nas vias auditivas centrais.
O primeiro estudo a correlacionar a doença otológica na infância e o prejuízo na aquisição da linguagem foi publicado no ano de 1969, por Holm e Kunze (62). No ano de 1994, a Agency for health care policy (1994) descreveu que as otites médias (OM) e a consequente perda auditiva afetam não somente a linguagem, mas também a atenção e o comportamento das crianças (63).
Rosenfeld (64) salienta que os casos com pior prognóstico são aqueles em que os responsáveis não sabem precisar o tempo da inflamação. A taxa de resolução do quadro é de 20 a 30% nos primeiros meses, 40% após seis meses e de 50% após um ano. Estudos concluíram que, em um episódio agudo de OM, os fluidos remanescentes continuam na orelha de três a doze meses, sendo que em 10% a 30% das crianças eles permanecem por até três meses.
De acordo com Joint Comitee on Infant Hearing Screening – JCIH (65), a OM com efusão recorrente e/ou persistente por um período de três meses é um dos fatores que podem ocasionar deficiência auditiva condutiva e/ou neurossensorial em neonatos maiores que vinte e oito dias até crianças com dois anos de idade. Outros estudos revelaram que três episódios de OM, antes dos três anos de idade, representam a instalação de um quadro de perda condutiva por doze meses,
justamente em um período muito importante para o aprendizado, correspondente a um terço do tempo considerado crítico para o desenvolvimento da criança (66, 67).
Diante disso, salienta-se a necessidade de conduta e intervenção específica nos casos de efusão da orelha média, uma vez que o impacto da OM, nos primeiros anos de vida, pode ser severo, podendo desencadear problemas funcionais e repercussões importantes na qualidade de vida, tais como perda de audição e secreção fétida recidivante (5).
A OM pode provocar um efeito difuso nas habilidades cognitivas e linguísticas, afetando tanto a fala como a percepção dos fonemas através de uma falha na discriminação, armazenamento e reprodução de contrastes acústicos necessários para a compreensão do ouvinte, principalmente nos primeiros anos escolares (5, 6). Além disso, discute-se a possibilidade de OM ocasionar uma condição ruidosa, pela presença do fluido na orelha média próximo à cóclea, o que levaria a modificar a percepção da fala, originando uma distorção na percepção de imagens acústicas, redução da velocidade e precisão da decodificação de mensagens verbais.
Este quadro infeccioso relaciona-se, assim, com o baixo desempenho escolar e com as alterações nas habilidades auditivas, de fala e escrita, além de comprometer as habilidades de processamento auditivo (5-7), resultando em fala empobrecida, bem como uma inibição no processo de comunicação (8).
Nos estudos de Luotonen et al ((68), foi observado que crianças com histórico de otite média aguda (OMA) nos primeiros três anos de vida apresentaram rendimento escolar insatisfatório na leitura, fala e escrita, assim como na compreensão de textos. Já Golz (5) avaliou crianças com histórico de OM, entre 6,5 a 8 anos de idade, constatando dificuldade de aprendizado, notadamente na leitura, nos dois primeiros anos escolares.
Os dados da literatura divergem quanto à lateralidade da doença. Alguns estudiosos relatam que até os dois anos de idade, tanto a OMA quanto a OMS são em sua maioria bilateral, no entanto, após este período de dois anos, a unilateralidade fica evidente. Casebrant et al (69), por sua vez, ressalta que a OMS apresenta uma alta prevalência de bilateralidade.
A bilateralidade da OM poderia estar relacionada ao desenvolvimento da doença e ao comprometimento da orelha contralateral. Existe a possibilidade de compartimentalização da orelha média e mastoide, cujos espaços podem conter
elementos diferentes da patologia, não sendo incomum encontrar pacientes que apresentam diferentes etapas da doença em uma mesma orelha. O comprometimento da orelha contralateral, a orelha afetada, também é observado em diversos casos, tendo em vista a premissa de que a alteração inicial ocorre na tuba auditiva, existindo, desta forma, a possibilidade de alteração em ambas as orelhas, porém com intensidades diferentes.
Hipóteses de alterações no comprometimento da orelha contralateral em casos de otite média crônica foram descritas nos estudos de Costa el al (70), que averiguaram as alterações em 75% dos pacientes. Corroborando estes achados, Rosito et al (71) também relatou a existência de alterações no comprometimento da orelha contralateral em 91% dos seus casos, sendo as alterações de origem auditiva, clínica e/ou histopatológicas. Em um estudo mais recente, Silva et al (72) preconizou a avaliação minuciosa das duas orelhas, uma vez que o comprometimento da orelha contralateral à OM apresentou alta prevalência de anomalias nos exames de tomografia computadorizada.
As ocorrências unilaterais de otite média secretora, embora sugiram uma melhor condição auditiva global, são questionadas quanto à sua estimulação central, pois o desnível de audição entre as orelhas, seja na condição unilateral ou bilateral assimétrica, proporciona uma participação mais efetiva da orelha menos comprometida, colocando-a em evidência na captação da informação sonora. E a orelha alterada perde gradativamente sua funcionalidade, prejudicando o desempenho em atividades auditivas que requerem audição binaural (12).
A definição da forma de tratamento da OM está condicionada a amplas análises. No tratamento de casos de curta duração, pode-se tentar uma abordagem conservadora como insuflação da tuba auditiva associada à medicação descongestionante. Todavia, nos casos de OM recorrentes e duradouras, este tipo de tratamento geralmente não é eficaz.
Devido à grande preocupação com as consequências que a OM pode ocasionar na aquisição de desenvolvimento da linguagem, principalmente nas crianças nos seus primeiros anos de vida, pesquisadores discutem a necessidade de uma mudança na conduta dos casos cujo o uso combinado de antibióticos orais, anti-histamínicos e mucolíticos não surtam efeitos desejados (13, 14). Assim, a miringotomia com colocação de tubo de ventilação (MTV) caracteriza-se como alternativa (15), uma vez que cria uma rota alternativa de aeração da orelha média.
Em 2001, estudo realizado em Ontário, com o intuito de verificar a incidência de MTV em comparação a outros procedimentos cirúrgicos, constatou que a MTV representa o segundo procedimento cirúrgico mais frequente, precedido apenas pela circuncisão (73). Em 2003, no Brasil foi desenvolvido um grande estudo constituído por 80.030 indivíduos submetidos a procedimentos cirúrgicos na área de Otorrinolaringologia, em 1.779 hospitais, identificando a ocorrência de MTV em 5.575 casos, correspondentes a 6,9% das cirurgias (74). Corroborando os achados de Cavichiolo (75), que relatam uma taxa de 6,1% de MTV dentro dos procedimentos cirúrgicos especializados em Otorrinolaringologia.
Quando se discute a MTV, a escolha do tubo de ventilação é um fator de fundamental importância e sua definição decorre do tempo e da permanência na membrana timpânica, assim como da viscosidade da secreção. A inserção precoce do TV, realizada por Hannu et al (76), antes dos 17 meses de idade, em crianças com quadro de OM mostrou-se eficaz, pois possibilitou a aeração das células.
A MTV firmou-se como uma forma de restituir a audição e drenar o líquido acumulado na orelha média (74, 77), sendo normalmente associada a crianças, não sendo rara sua ocorrência, entretanto, em adolescentes e adultos (78). Além disso, os casos de MTV bilateral parecem sobressair aos unilaterais (69, 75, 79-81), muito provavelmente em decorrência das altas taxas de patologia no compartilhamento da orelha contralateral.
No entanto, apenas a intervenção cirúrgica nos quadros de OM pode não ser o suficiente para garantir uma estimulação adequada do SNAC, visto que, além da integridade orgânica, a interação entre a criança e o ambiente (pais, familiares, escola) é essencial para garantir um desenvolvimento ideal nos aspectos cognitivos e de linguagem (82). Estudo realizado por Maw (83) revelou que 182 crianças com cerca de dois anos de idade e portadoras de OMS bilateral apresentavam alterações de linguagem, comportamento e aprendizado. Destas crianças, metade recebeu o tratamento clínico medicamentoso tradicional e a outra metade foi submetida ao procedimento cirúrgico. Após um período de nove meses, observou-se que o grupo de crianças que foi submetido ao tratamento tradicional permaneceu com atraso considerável no processo de percepção de fala previsto para a faixa etária.
As crianças com quadro de OM recebem os sons verbais e não verbais, de forma reduzida e/ou distorcida, o que leva a uma perda de pistas auditivas bem como de formantes da fala. Estas dificuldades podem ser mantidas até a vida escolar e
adulta, principalmente, em ambientes com situações de escuta prejudicada. Assim sendo, uma avaliação da eficiência e eficácia do funcionamento, conjugada à utilização das informações auditivas pelo SNAC é recomendada. Alguns estudiosos destacam que os potenciais evocados auditivos são um instrumento extremamente útil para o estudo da percepção auditiva e de suas desordens, principalmente, quando se emprega diferentes estímulos (20).
3.3) Eletrofisiologia da audição
A American Speech Hearing Association – ASHA (84) relata que os processos auditivos envolvem os estímulos verbais e não verbais, que influenciam as funções de linguagem e aprendizado e, sobretudo, possuem correlatos comportamentais e neurofisiológicos, envolvendo mecanismos e processos neurocognitivos. Os processos neurocognitivos mais complexos podem ser analisados através de medidas objetivas da audição, como os potenciais evocados auditivos (85).
Atualmente, preconiza-se o uso de técnicas eletrofisiológicas na avaliação do processamento das informações auditivas com a finalidade de obter maiores informações sobre o funcionamento no SNAC. Os procedimentos eletrofisiológicos mais utilizados no Brasil são os potenciais evocados auditivos (PEA), que permitem a extração de sinais que representam de maneira direta a atividade cerebral humana. Além disso, apresentam uma importante vantagem econômica em relação a outras técnicas não invasivas de monitoração da atividade cerebral humana (86)
A metodologia de pesquisa dos PEA implica, de modo geral, na busca de fenômenos eletrofisiológicos específicos e, em consequência, o estudo da atividade neuroelétrica na via auditiva, desde o nervo auditivo até o córtex cerebral, em resposta a um estímulo ou evento acústico (21, 22). Além disso, contribui nos diagnósticos funcionais, na medida em que pode evidenciar alterações clínicas e subclínicas, tornando-se eficaz e necessário na coleta de informações para delinear o prognóstico e a intervenção (23).
3.3.1 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO COM ESTÍMULO DO TIPO CLIQUE
A nomenclatura do PEATE é bem variada. Diferentes profissionais, como otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos, neurologistas e psiquiatras, utilizam a nomenclatura ABR que é mundialmente aceita e empregada pelos renomados centros internacionais de referência nos estudos da audição, tendo sido referido pela primeira vez por Hallowell Davis em 1979 (87)
No Brasil, o nome sugerido pela Academia Brasileira de Audiologia (ABA) é potencial evocado auditivo de tronco-encefálico (PEATE), sendo conhecido amplamente e denominado também como potencial evocado auditivo de curta latência, por ocorrer nos primeiros 10 milisegundos após a estimulação sonora (88). É considerado um método de avaliação objetivo que permite avaliar desde o nervo auditivo até o tronco-encefálico, possibilitando averiguar anormalidades neurais, importantes na avaliação de novos pacientes e naqueles que não forneceram respostas confiáveis nas tarefas auditivas comportamentais (89).
As respostas podem ser obtidas com o paciente sedado, adormecido, consciente, em coma e/ou sob a anestesia geral.
Em virtude da consistência, boa replicabilidade e sensibilidade para as disfunções nas vias auditivas, o PEATE tornou-se um importante instrumento na avaliação clínica e audiológica (89, 90).
O PEATE com estímulos simples como o clique é amplamente conhecido e utilizado na prática clínica para a investigação da integridade da via auditiva, bem como para a pesquisa do limiar de audibilidade. Não obstante, possibilita a análise da sincronia neural, que é a habilidade do SNC responder à estimulação externa de um modo sincrônico, através da ativação e resposta de um amplo grupo de neurônios simultaneamente (91, 92). Os neurônios, quando ativados pela estimulação sonora, fornecem a visualização de cinco ondas que foram nomeadas por algarismos romanos de I a V, sendo três ondas consideradas as mais importantes (I, III e V) (figura 2).
Figura 2: Representação do traçado do PEATE com estímulo do tipo clique. Dados pessoais da pesquisadora.
Existe um consenso sobre os sítios geradores de cada onda (figura 3), sendo: Onda I – porção distal do oitavo nervo auditivo;
Onda II – porção proximal do oitavo nervo auditivo; Onda III – núcleo coclear;
Onda IV – complexo olivar superior; Onda V – lemnisco lateral.
Figura 3: Representação dos sítios geradores das ondas do PEATE com estímulo do tipo clique. Figura adaptada pela pesquisadora.
Os picos vértex-positivos mais proeminentes são as ondas I, III e V. O tempo entre o início do estímulo e o pico da onda formada é denominado de tempo
de latência (93). A onda V normalmente é a mais visível, porque representa uma porção mais elevada do tronco-encefálico, estimulando, durante o trajeto, uma maior quantidade de neurônios.
Evidências eletrofisiológicas obtidas através do emprego do PEATE foram observadas em crianças com perda auditiva flutuante em decorrência de um quadro de OM (94). Matas et al (95), verificaram que a perda auditiva condutiva modifica o padrão de resultados do PEATE, com presença das ondas I, III e V prolongadas e intervalos interpicos I-III, III-V e I-V dentro dos padrões da normalidade. Chambers et al. (96) estudaram a resposta do PEATE em 18 crianças (com e sem histórico de OM) que realizaram a MTV, sendo observado aumento de latência das ondas III e V no grupo com OM. Sheikel et al. (1989) não encontraram diferenças significativas na resposta do PEATE nos grupos (com e sem episódios de OM). Um dos estudos mais interessantes relacionando o efeito da perda auditiva condutiva no SNAC foi realizado em animais (gerbils); com a retirada do ossículo martelo unilateralmente seguida da medição da atividade do SNAC por meio da aplicação de um componente 2-DG (ativa o sistema), sendo observada a diminuição da atividade neuronal em decorrência de alterações nas seguintes estruturas: núcleo coclear ipsilateral, colículo inferior contralateral e complexo olivar superior bilateral.
3.3.2 FREQUENCY FOLLOWING RESPONSE - FFR
Pesquisadores estão focados em expandir as formas de utilização e investigação do PEATE, com o emprego de diferentes estímulos sonoros. Os estímulos mais utilizados atualmente são os cliques ou tone burst (não verbais), que permitem uma estimulação rápida e sincrônica dos neurônios. Entretanto, o uso de estímulos verbais, como os de fala, possibilita uma análise mais precisa do sistema, principalmente quando o objetivo da investigação é a decodificação sonora dos sons verbais que, por sua vez, estão envolvidos nas habilidades diárias da comunicação.
A importância da utilização dos sons verbais na avaliação eletrofisiológica deve-se a diversos fatores, todavia, o mais importante e relevante deles é a constituição da comunicação humana principalmente por sons verbais, não fazendo sentido a aplicação de uma bateria de procedimentos de avaliação composta apenas por elementos sonoros não verbais A avaliação fidedigna das habilidades de percepção auditiva deve conter o estímulo verbal.
A necessidade de desenvolver métodos de investigação que fossem objetivos e que representassem com acurácia a condição de escuta do dia-a-dia ensejou a aferição da percepção dos sons de fala com os testes eletrofisiológicos.
Os primeiros estudos que buscaram avaliar a codificação das propriedades temporais e espectrais deste tipo de sinal foram realizados em modelos animais (97, 98). Em humanos, uma das primeiras descrições destas respostas foi realizada em 1973, em um estudo desenvolvido por Moushegian et al. Desde então, o interesse pelo tema só aumenta e, nos últimos anos, diversas pesquisas estão sendo desenvolvidas com o intuito de compreender como os estímulos verbais são processados na região do tronco-encefálico (99).
Os problemas decorrentes do processo de percepção de fala podem ser explicados pelo fato de que a fala é um sinal complexo que varia continuamente em muitas dimensões acústicas ao longo do tempo. A fala é um fluxo de elementos acústicos produzidos a uma taxa média surpreendente de três a seis sílabas por segundos (100). Assim, para que um indivíduo seja capaz de processar as informações auditivas dos sons verbais é necessária, primeiramente, a integridade do sistema nervoso auditivo central associada à habilidade de detecção, em um curtíssimo espaço de tempo, dos elementos representativos do discurso, seja no início, seja no final da produção verbal (101).
Dentre estes elementos, destacam-se três aspectos básicos: (i) a localização sonora, (ii) a percepção de tempo e (iii) o pitch (compreendido pela frequência fundamental e o segundo formante) (102, 103). A capacidade de decodificar estes elementos de forma significativa é uma tarefa complexa que envolve múltiplos estágios de processamento neural até alcançar o córtex auditivo (104). A percepção deste sinal depende da habilidade do sistema auditivo de extrair tais características acústicas, mesmo na percepção de ruído competitivo (105, 106)
Respostas para estímulos complexos, como a fala, vêm sendo avaliadas em populações com transtorno do processamento auditivo, do desenvolvimento da linguagem e do aprendizado (107-109). A maturação das respostas do PEATE varia de acordo com o estímulo empregado. Dessa forma, quando se utiliza o estímulo não verbal (clique), as respostas estão maduras aos dois anos de idade; já com o uso de estímulo verbal (fala), a maturação se completa aos cinco anos de idade e se mantêm estável durante a idade escolar (110, 111). O processamento dos estímulos verbais
demanda uma experienciação auditiva, além de depender da influência de outras modalidades sensoriais e da atenção (112).
A investigação da percepção dos sons de fala tornou-se um assunto bastante discutido no decorrer dos tempos. Os testes de reconhecimento de fala utilizados na prática da audiologia clínica, como, por exemplo, a avaliação da audiometria vocal, retrata apenas parcialmente as habilidades para percepção da fala em condições de escuta ideal, porém não avalia o processo de compreensão de fala (113). Complementarmente, outros tipos de testes foram desenvolvidos visando ao melhor entendimento da percepção dos sons de fala, tais como a memória sequencial para os sons verbais, fala com ruído, teste dicótico de dígitos e teste de dissílabos alternados (SSW).
Ainda assim, era de extrema importância o desenvolvimento de testes objetivos que simulassem uma situação real de escuta (silêncio ou ruído), com o objetivo de avaliar as dificuldades enfrentadas pelos indivíduos com dificuldades no processo de percepção de fala (114). Ademais, um dos objetivos dos estudos de neurociência auditiva é compreender os mecanismos neurofisiológicos envolvidos no processamento auditivo e na comunicação humana (115).
Diferentes nomenclaturas foram atribuídas ao procedimento capaz de detectar a percepção de fala na região do tronco encefálico, tais como:
(i) cABR - Brainstem auditory response to complex sounds (116); (ii) EFR – Envelope-following response (117);
(iii) AMFR – Amplitude-modulation following response (118); (iv) sABR – Speech-evoked auditory brainstem response (99); (v) SSSR - Subcortical steady state response (119);
(vi) Speech- evoked-envelope-following response (120).
A utilização de diferentes terminologias, especialmente a simples referência ao termo PEATE, além de dificultar a disseminação dos estudos sobre o assunto, ocasiona o equivocado relacionamento das respostas aos processos aferentes, mais especificamente àquelas direcionadas aos níveis mais baixos do sistema nervoso auditivo central (121). Estudos recentes comprovaram que este procedimento eletrofisiológico engloba a participação de fibras aferentes e eferentes, além de sugerir fortemente a contribuição de estruturas corticais (122).
Diante destas novas evidências, há uma indicação para que os pesquisadores adotem o termo FFR – Frequency Following Response para
descrever os achados que relacionam a eletrofisiologia da audição com os processos de percepção dos sons de fala. Pesquisadores salientam que mesmo a utilização do termo FFR não seria adequada para a representação categórica da natureza deste tipo de procedimento eletrofisiológico (115), conquanto, dentre as opções existentes, seja o termo mais indicado, englobando todos os nomes pré-existentes e criados para designar este tipo de procedimento (115).
A resposta gerada pelo FFR é constituída de um traçado que reflete as características acústicas do estímulo eliciado, no que se refere à frequência e a duração. Além disso, trabalha com pistas de tempo e prosódia, que são importantes para a discriminação da consoante e vogal (123), e pistas de frequência, que são importantes para a compreensão da prosódia e entonação (124, 125). Embora, todos estes aspectos sejam de extrema importância, o grande interesse pelo FFR é decorrente da capacidade de fornecer provas adicionais ao TPAC e revelar déficits biológicos particulares (108).
O FFR possui uma característica muito interessante, visto que os aspectos específicos do sinal acústico são mantidos e refletem a codificação neural (99). Ademais, com esta avaliação é possível compreender as bases neurais do sistema auditivo, sendo ele normal ou deficitário. O traçado é composto de um pico positivo, a onda V, seguido de um pico negativo, denominado onda A. Após este complexo V-A, os picos negativos C, D, E, F e O são observados. A análise deste complexo V-A é muito relevante para a compreensão dos fenômenos eletrofisiológicos (figura 4).
Figura 4: Representação da reprodutibilidade do FFR. Dados pessoais da pesquisadora.
O estímulo verbal utilizado na avaliação do FFR, normalmente, é uma sílaba como /ba/, /da/ ou /ga/. A avaliação gera informações sobre como a estrutura da sílaba falada é codificada no sistema auditivo. O traçado pode ser desmembrado em duas partes: onset e frequency following response (FFR). A primeira parte representa a consoante e a segunda, a vogal (110). O componente onset é eliciado por volta de 10 milisegundos (ms), sendo considerada a porção transiente do estímulo que reflete a decodificação das mudanças temporais rápidas inerentes as consoantes. O FFR, por sua vez, ocorre em torno de 18 a 50 ms, sendo classificado como a porção sustentada que indica a codificação da estrutura sonora periódica e harmônica da vogal (99). Outra característica marcante das respostas do FFR é que não existe variação importante intra e intersujeitos, mantendo, assim, as características morfológicas estáveis (126, 127).
O FFR pode ser utilizado no diagnóstico diferencial de variadas patologias, na identificação de prejuízos na percepção de fala em ambientes silenciosos ou ruidosos, possibilitando identificar indivíduos que se beneficiariam de um programa de treinamento auditivo entre outros. Porém, diferentemente do PEATE com estímulo do tipo clique, não é capaz de identificar com precisão o local real, ou seja, a estrutura ou o sítio gerador da alteração (116).
A porção inicial do FFR é caracterizada pela ativação de regiões mais elevadas do tronco encefálico, como lemnisco lateral e/ou colículo inferior, e também estaria relacionada à atividade precoce de geradores corticais (105, 127). Especificamente quanto à porção sustentada do FFR, não há um consenso sobre as estruturas ou sítios geradores, acreditando-se na participação de múltiplas fontes geradoras (128)
Figura 5: Representação das áreas ativadas na realização do FFR. Figura adaptada pela pesquisadora.
A avaliação do FFR pode ser realizada de duas formas: a análise do domínio de tempo e de frequência. As análises das respostas normalmente são realizadas por dois tipos de sistemas:
(i) Sistema Auditory Evoked Potentials (AEP) do equipamento de eletrofisiologia;
(ii) Ambiente de programação MATLAB (Mathworks, Inc.), através de um programa toolbox (Brainstem Toolbox) desenvolvido para análise dos dados do FFR.
Para minimizar as possibilidades de erro nas análises e para ajudar na identificação correta da resposta eletrofisiológica do indivíduo, sugere-se a realização de duas coletas com o número de 3000 estímulos promediados e livre de artefatos, com posterior soma das respostas, originando uma terceira onda composta de 6000 estímulos. Todavia, cabe ressaltar a importância de verificar e comparar a existência
