UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MARCELA ALMEIDA LINDEN FERREIRA
AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS DE VITAMINA D EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM PARALISIA CEREBRAL
CAMPINAS - SP 2018
MARCELA ALMEIDA LINDEN FERREIRA
AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS DE VITAMINA D EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM PARALISIA CEREBRAL
Orientadora: Prof. Dra. Maria Ângela Bellomo Brandão
Coorientador: Prof. Dr. Gabriel Hessel
CAMPINAS - SP 2018
Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestra em Ciências, na área de concentração em Saúde da Criança e do Adolescente.
Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida pela
aluna Marcela Almeida Linden Ferreira, e orientada pela Prof. Dra. Maria Ângela Bellomo Brandão
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO MARCELA ALMEIDA LINDEN FERREIRA
Orientador (a) PROF(A). DR(A). MARIA ANGELA BELLOMO BRANDÃO Coorientador (a) PROF(A). DR(A). GABRIEL HESSEL
MEMBROS:
1. PROF(A). DR(A). MARIA ANGELA BELLOMO BRANDÃO
2. PROF(A). DR(A). ADRIANA GUT LOPES RICCETTO
3. PROF(A). DR(A). GABRIELA SALIM FERREIRA DE CASTRO
Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
Ao meu amado esposo por todo seu amor e sua dedicação em me apoio quando precisei, por me amparar quando eu achava que não conseguiria, por sempre me dar forças, me incentivando a estudar e ser uma pessoa melhor.
Aos meus queridos pais que sempre me apoiaram em minhas escolhas, e são um exemplo para mim. Que aceitaram a minha falta em muitos momentos para que eu pudesse me dedicar aos estudos, e por me amarem desta maneira incondicional.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus por ter me conduzido até aqui com Seu suprimento abundante de graça e amor para comigo.
A minha orientadora, Prof. Dra. Maria Ângela Bellomo Brandão, por ter confiado em meu trabalho e potencial, por me orientar de maneira primorosa, sempre com paciência,
dedicação e compreensão.
Ao meu coorientador, Prof. Dr. Gabriel Hessel, pelas sugestões e disponibilidade em participar dessa jornada comigo.
Aos Prof. Dr. Roberto José Negrão e Prof. Dra. Adyléia Aparecida Dalbo Contrera Toro pela disponibilidade em participar da banca examinadora na qualificação.
Às Prof. Dra. Adriana Gut Lopes Riccetto e Prof. Dra. Gabriela Salim Ferreira de Castro pela disponibilidade em participar da banca examinadora na defesa. A minha família de sangue e coração que moram longe, mas me apoiaram quando precisei de uma casa para estudar e escrever meus trabalhos, sempre com um almoço
gosto e um café da tarde cheio de amor para que eu pudesse prosseguir. A minha segunda família: Lilian, José, Júlia, Débora, Henrique e David Brittes, pelo
carinho, acolhimento, hospedagem e cuidados comigo. Obrigada por tudo! À Prof. Dra. Maria Augusta Montenegro, que gentilmente abriu as portas dos
ambulatórios de Neuropediatria para que fosse realizada a coleta de dados. Aos estatísticos Juliana Passos e Paulo Fanti, pela análise dos dados.
À secretária do programa de pós graduação, Márcia de Britto, por toda sua paciência, ajuda e boa vontade para comigo.
Aos pacientes e seus familiares, por confiarem seus filhos nesta pesquisa e colaborar de maneira única para a realização desta pesquisa.
A todas as pessoas que de alguma forma contribuíram com a minha jornada neste programa de mestrado e que com certeza me ajudaram a trilhar com mais alegria este
RESUMO
Introdução: A deficiência de Vitamina D esta sendo reconhecida como uma pandemia por causa do volume de pessoas afetadas pela deficiência e o número de doenças geradas ou estimuladas por tal deficiência. A deficiência de Vitamina D é definida como 20 ng/mL ou menos de 25(OH)D; a “insuficiência” é definida entre 21-29ng/mL; e “suficiência” é definida entre 30-100 ng/mL (30 ng/mL é o limiar de saúde ósseo). Nos indivíduos acometidos com Paralisia Cerebral (PC) podem ocorrer deformidades ósseas associadas à disfunção do movimento. Por isso decidimos investigar qual o estado da vitamina D nestas crianças e adolescentes. Materiais e Métodos: Trata-se de um estudo transversal com amostra de conveniência. Foram avaliados 60 pacientes com idade entre 3 e 20 anos, que foram divididos em dois grupos: Grupo controle (n: 30) e Grupo de Casos (n: 30). Para comparação das variáveis: sexo, função intestinal, exposição solar, consumo alimentar de ovo e fígado de boi entre os grupos e a avaliação da vitamina D em relação às variáveis sexo, exposição solar, estado nutricional, tipo de dieta, função intestinal, consumo de alimentos fonte, foram utilizados os testes de Mann-whitney e Kruskal-wallis. Resultados: No nosso estudo os valores de vitamina D não apresentaram diferença entre os grupos, porém a mediana foi de 25,30 ng/ml no grupo de casos e 29,70 ng/ml no grupo controle. Discussão: No nosso estudo não encontramos diferença significativa entre os valores de vitamina D entre as crianças e adolescentes saudáveis e aqueles com PCT, e não encontramos nenhuma relação entre os fatores de risco para deficiência de vitamina D e níveis séricos de 25(OH)D, porém observamos que um grande número dos indivíduos estudados se encontra dentro da classificação de insuficiência e deficiência. O que deve ser para os profissionais de saúde um alerta ao trabalhar com a população pediátrica.
ABSTRACT
Introduction: Vitamin D deficiency is being recognized as pandemic because of the volume of people affected by this deficiency as well as the number of illnesses generated or stimulated by this deficiency. In individuals with Cerebral Palsy (CP), the development of bone deformities associated with movement dysfunction may occur. Therefore, the state of vitamin D in this population of children and adolescents was investigated. Materials and Methods: This is a cross-sectional study with a convenience sample. Sixty patients aged between 3 and 20 years old were divided into two groups: control group (n: 30) and case group (n: 30). Comparing the variables of sex, intestinal function, sun exposure, egg and ovarian intake among groups, and the evaluation of vitamin D in relation to sex, sun exposure, nutritional status, type of diet, intestinal function, consumption of source foods, the Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests were used. Discussion: In our study, vitamin D values did not differ between groups, but the median was 25.30 ng/ ml in the case group and 29.70 ng/ ml in the control group. In our study we found no significant difference between vitamin D values among healthy children and adolescents and those with spastic quadriplegia CP, and found no relationship between risk factors for vitamin D deficiency and serum 25(OH)D levels. However we observed that a large number of the individuals studied are within the classification of insufficiency and deficiency. This should be alarming for healthcare professionals who work with the pediatric population.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Fisiopatologia de baixos níveis de Vitamina D... 20
Artigo 1
Figura 1 – Fluxograma da revisão dos achados nas bases de dados... 47 Figura 2 : Dados em “Forest plot” para os valores obtidos para Vitamina D... 54
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Quantidade de Vitamina D em fontes naturais...19
Quadro 2 – Causas do surgimento da Paralisia Cerebral... 24
Quadro 3 – Fórmula de cálculo de altura estimada para mulheres...31
Quadro 4 – Fórmula de cálculo de altura estimada para homens...32
Quadro 5 - Pontos de corte para classificação do estado nutricional conforme os indicadores antropométricos para crianças/adolescentes de 0 a 19 anos incompletos...33
LISTA DE GRÀFICOS
Artigo 2
Gráfico 1 – Valores de distribuição de Vitamina D entre os grupos...60
LISTA DE TABELAS
Artigo 1
Tabela 1 - Principais dados dos artigos selecionados na revisão sistemática ... 48
Tabela 1 - Principais dados dos artigos selecionados na revisão sistemática
(continuação)...50 Tabela 2 – População, objetivo e desenho dos estudos utilizados...52
Artigo 2
Tabela 1 – Comparativo das variáveis: Idade, IMC e Vitamina D entre os grupos, e o p-valor do teste de associação entre as variáveis...60 Tabela 2 – Distribuição do Grupo de Casos em relação ao EN, Via de Nutrição e consistência da dieta...61 Tabela 3 – Comparativo das Variáveis: Sexo, Função Intestinal, Exposição Solar e Consumo Alimentar entre os grupos, e o p-valor do teste de associação entre as variáveis...62 Tabela 4 - Relação entre Vitamina D e Consumo alimentar (Grupo de casos) , e o p-valor do teste de associação entre as variáveis...63 Tabela 5 - Relação entre Vitamina D e EN, Via de Nutrição e Tipo de Dieta (Grupo de casos), e o p-valor do teste de associação entre as variáveis...63 Tabela 6 - Relação entre Vitamina D e Uso de Anticonvulsivante (Grupo de casos) , e o p-valor do teste de associação entre as variáveis... ...64
LISTA DE ABREVIATURAS
AJ: Altura do Joelho
CDC: Centers for Disease Control and Prevention DMO: Densidade Mineral Óssea
DEC’s: Descritores de Assunto em Ciências da Saúde DHA: docosahexaenóico
DP: Desvio Padrão EPA: eicosapentaenóico EN: Estado Nutricional
GMFCS: Classification System of Gross Motor Function GTT: Gastrostomia
HC: Hospital de Clínicas IOM: Institute of Medicine IMC: Índice de Massa Corporal Mesh: Medical Subject Headings N: número de pacientes
PTH: Paratormônio PC: Paralisia Cerebral
PRISMA: Principais Itens para Relatar Revisões sistemáticas e Meta-análises RVD: Receptor de Vitamina D
SBP: Sociedade Brasileira de Pediatria SNC: Sistema Nervoso Central
SNE: Sonda Nasoenteral
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UVB: Ultravioleta B
UNICAMP: Universidade Estadual de Campinas 25(OH)D: 25 Hidroxivitamina D
SUMÁRIO
1- Introdução...17
1.1 – Vitamina D...17
1.1.1 - Metabolismo da Vitamina D...18
1.1.2 –Fontes de Vitamina D...18
1.1.3 - Função Fisiológica/Associação com Cálcio...19
1.1.4 - Classificação da vitamina D...21
1.1.5 - Deficiência de Vitamina D e as Suas Conseqüências...21
1.1.6– Recomendações de Vitamina D...22
1.2- Paralisia Cerebral...22
1.2.1 – Definição e Incidência...22
1.2.2 – Causas...23
1.2.3 Tipos de Paralisia Cerebral...24
1.2.4– Sistema de classificação da função motora grossa...25
1.2.5 – Síndromes convulsivas...25 1.2.6 - Estado nutricional...26 2- Objetivos...27 2.1 – Geral...27 2.2 – Específicos...27 3 - Casuística e Métodos...28 3.1- Desenho metodológico...28 3.2 – Aspectos Éticos...28
3.3 – Características do Local de Estudo...28
3.4 – Critérios de Inclusão e Exclusão...28
3.5 – Pacientes...29
3.6 – Variáveis Analisadas...29
3.7 – Instrumentos para Coleta de Dados...29
3.8 – Procedimentos para Coleta de Dados...30
3.8.1 - Análise de prontuários...30
3.8.2 - Entrevista com cuidadores e/ou responsáveis...30
3.8.3 - Avaliação antropométrica...30
3.10 – Orientações para normalização da Vitamina D...34
4 – Resultados...35
Artigo 1 - Deficiência de Vitamina D em Crianças em Idade Escolar: Revisão Sistemática com Metanálise...35
Artigo 2 - Avaliação dos Níveis de Vitamina D em Crianças e Adolescentes com Paralisia Cerebral...55
5 – Discussão...71
6 – Conclusão...78
7 – Referências...79
8 – Apêndices...86
8.1 - Apêndice 1 – Termo de consentimento livre esclarecido (TCLE)...86
8.2 – Apêndice 2 – Protocolo de coleta de dados...89
9 – Anexos...91
Anexo 1 – Aceite plataforma Brasil...91
Anexo 2 – Curvas de Crescimento, Peso e IMC para Meninos com PC alimentados por via Oral...96
Anexo 3 – Curvas de Crescimento, Peso e IMC para Meninos com PC alimentados por Sonda...99
Anexo 4 – Curvas de Crescimento, Peso e IMC para Meninas com PC alimentados por via Oral...102
Anexo 5 – Curvas de Crescimento, Peso e IMC para Meninas com PC alimentados por Sonda...105
1 - Introdução 1.1 – Vitamina D
Vitaminas são compostos orgânicos essenciais que não podem ser sintetizados pelo corpo humano e devem ser ingeridos.1 Existem cinco formas de Vitamina D (D1, D2, D3, D4 e D5). Cada forma tem origens diferentes, contudo, o padrão científico associado com o termo Vitamina D se refere à Vitamina D2 (ergosterol) e/ou Vitamina D3 (colecalciferol), pois são as versões mais abundantes e ativas. Vitamina D2 e Vitamina D3 são tipos de seco-esteroides, ou seja, esteroides que sofreram uma quebra entre dois anéis químicos.2 A Vitamina D2 não é produzida no corpo, mas obtida por meio da alimentação. A Vitamina D3, ao contrário, é a definição convencional da vitamina, que atualmente pode ser definida como um pré hormônio por ser produzida pelo organismo.3–5
A vitamina D foi identificada no início do século XX, sendo considerada um nutriente e, atualmente, tem sido classificada como hormônio devido a sua regulação do metabolismo do cálcio e do fósforo, juntamente com o paratormônio (PTH).6 Esta vitamina portanto, é essencial para a manutenção da saúde óssea de crianças e adultos, uma vez que sua deficiência pode ocasionar raquitismo e osteomalacia, osteopenia e osteoporose.7,8
Em crianças e adolescentes, os níveis sanguíneos de vitamina D estão sendo associados com a prevenção de doenças relacionadas ao sistema imunológico (asma, diabetes melito tipo 1), doenças infecciosas (infecções respiratórias, gripe) e doenças cardiovasculares.9,10 Com o objetivo de prevenir a hipovitaminose D, o Institute of
Medicine (IOM) aumentou a recomendação de vitamina D, estabelecendo um valor de Recommended Dietary Allowance de 400 UI/dia até o primeiro ano de idade e de 600
UI/dia para crianças de 1 a 18 anos de idade.11 O IOM, após revisão da literatura concluiu que níveis de 25 Hidroxivitamina D (25[OH]D, forma circulante da vitamina D) de 20ng/ml atendem aos requisitos de pelo menos 97,5% da população em todos os grupos etários. Destacam ainda a importância de um consenso quanto aos valores de referência para 25(OH)D, para não ocorrerem problemas de subtratamento ou tratamento excessivo para a hipovitaminose D.12 Apesar deste pronunciamento do IOM ainda vê-se entre os estudos publicados uma divergência em relação aos valores utilizados para identificar a deficiência de vitamina D.
De acordo a Nutrologia da SBP (Sociedade Brasileira de Pediatria) a recomendação de suplementação de maneira profilática é de 400 UI/dia a partir da primeira semana de vida até os 12 meses, e de 600 UI/dia dos 12 aos 24 meses, inclusive para as crianças em aleitamento materno exclusivo, independente da exposição solar. 13
1.1.1 - Metabolismo da Vitamina D
A produção de Vitamina D3 começa principalmente em queratinócitos do estrato basal da epiderme. Quando a radiação de Ultravioleta- B (UVB) atinge o composto 7-dehidrocolesterol (esterol presente na epiderme), ele é convertido para pré-vitamina D e espontaneamente isomerizado para colecalciferol (Vitamina D3) na derme. Vitamina D3 da derme entra no sangue com a assistência da proteína ligadora de Vitamina D.6 Vitamina D2 que vem da ingestão alimentar está incorporada em quilomícrons e quando liberados para dentro do sistema linfático, entram no sangue também com a ajuda de proteína ligadora de Vitamina D. Quando no sangue, a Vitamina D (D2 e/ou D3) é transportada para os hepatócitos. No fígado, a Vitamina D será hidroxilada para formar o composto intermediário 25(OH)D.9,14 Então, 25(OH)D, o principal metabolito circulante de Vitamina D, é enviado para a corrente sanguínea e posteriormente para os rins onde a segunda hidroxilação ocorre, formando o hormônio calcitriol, ou 1,25-dihidroxivitamina D (1,25[OH]2D). Calcitriol funciona como o metabolito de Vitamina D “ativa”.15
1.1.2 –Fontes de Vitamina D
O mecanismo que está associado à maior produção de vitamina D é a exposição aos raios ultravioleta, seguido por alimentos fontes como: leite e derivados, peixes oleosos como: atum, sardinha, salmão, óleo de fígado de bacalhau, ovo com a gema, cogumelos, e os alimentos que são fortificados em sua fabricação. O Quadro 1 mostra a quantidade de vitamina D presente nos alimentos fonte e quanto pode ser produzido na exposição solar. Existe também a vitamina D sintética utilizada para suplementação, esta pode ser manipulada em qualquer concentração de acordo com a necessidade de cada indivíduo.9,16
• Exposição a raios Ultravioleta B (5-10 min) 3000 UI • Óleo de Fígado de Bacalhau 13, 6g (1 col. sopa) 400-1000 UI
• Salmão Selvagem 100g 451 UI
• Sardinha em lata 100g 300 UI
• Atum em lata 100g 230 UI
• Leite integral com adição de vitamina D 244ml 124 UI
• Cogumelo Shitake Fresco 100g 100 UI
• Ovo com a gema 20 UI
• Mussarela 100g 16 UI
• Leite integral sem adição de vitamina D 244ml 5 UI
Quadro 1 – Quantidade de Vitamina D em fontes naturais. Fonte: Adaptado de Cesari et al 2011 e Holick 2007.9,16
1.1.3 - Função Fisiológica/Associação com Cálcio
Calcitriol é capaz de interagir com o Receptor de Vitamina D (RVD), que é um fator de transcrição que pertence à família de receptores hormonais nucleares. Este se localiza no envoltório nuclear de células: intestinais, ósseas, hepáticas, pancreáticas, da glândula paratireóide, macrófagos e monócitos; participando principalmente para manter os níveis normais de cálcio e fósforo no sangue para funções metabólicas, regulação de transcrição, e metabolismo do osso. Quando ativado, este receptor funciona para inibir ou ativar os genes associados com mais de 80 vias biológicas diferentes.14,17 Algumas destas vias ligadas ao câncer, doenças cardiovasculares e doenças autoimunes, já foram associadas com deficiência de Vitamina D.18 Devido à distribuição ampla deste receptor, a importância para manter níveis adequados de Vitamina D no sangue pode ser claramente vista.
No intestino delgado a ativação de RVD pelo calcitriol aumenta a absorção de cálcio e fosfato. O cálcio é crucial na sinalização celular, neurotransmissão, contração muscular e vários outros papeis fisiológicos. O cálcio celular é armazenado frequentemente dentro do reticulo endoplasmático celular, porém principalmente nos ossos. Nos ossos, o cálcio e o fosfato estão mantidos em uma forma cristalizada, chamada hidroxiapatita, e estão envolvidos pela matriz de colágeno gerada por
osteoblastos. Os colágenos constituem a estrutura do osso, mas os hidroxiapatitas constituem a rigidez do osso. A diminuição do cálcio guardado na forma de hidroxiapatita aumenta a fragilidade do osso.9,19
Nos osteoblastos o RVD e responsável pela ativação da maturação de osteoclastos.20 Osteoclastos possuem a função de degradação do osso para reabsorção de cálcio e fosfato no sangue.21 Contudo, o osteoclasto maduro somente está ativado indiretamente pelo hormônio PTH e inibido por calcitonina. Calcitonina age com freqüência contra as atividades principais de PTH, que são associados com o aumento de Vitamina D ativa no sangue.22
A baixa exposição aos raios UVB e/ou ingestão inadequada de fontes alimentares de vitamina D provoca uma diminuição da 25(OH)D sérica, isso causa uma menor produção renal de 1,25(OH)2D. Neste cenário ocorre uma redução da absorção a nível intestinal de cálcio, causando uma diminuição na quantidade de cálcio circulante. Por sua vez a paratireóide será estimulada a produzir mais PTH, provocando desta forma um aumento da síntese renal de 1,25(OH)2D e absorção intestinal de cálcio, além de mobilizar cálcio e fósforo do osso para a corrente sanguínea, aumentando assim a remodelação óssea. Conforme mostra a figura 1.23
Como já foi descrito a Vitamina D possui papel fundamental no metabolismo do fósforo e cálcio sendo essencial para saúde óssea de lactentes, crianças e adolescentes. Logo, quantidades suficientes de 25(OH)D devem ser mantidas para garantir um desenvolvimento ósseo saudável, e evitar o surgimento do raquitismo. Estima-se que no século XIX, cerca de 63% a 80% dos lactentes em países do norte europeu apresentavam tal doença. Após a década de 1980 a manifestação de raquitismo se tornou muito rara, principalmente devido à suplementação sistemática realizada durante o primeiro ano de vida do lactente e a fortificação de fórmulas infantis. 24
Figura 1: Fisiopatologia de baixos níveis de Vitamina D. Fonte: Adaptado de Huotari e Herzing 2008.23
1.1.4 - Classificação da vitamina D
Recomenda-se o uso da 25(OH)D como marcador padrão para definir os níveis de normalidade de vitamina D no sangue, por ter uma meia-vida de 2 semanas. Não se recomenda o uso da 1,25(OH)2D como marcador para definir a normalidade de vitamina D, pois a mesma possui meia-vida curta de apenas 4 horas. 25
Para determinar o nível preciso de Vitamina D a maioria de pesquisadores clínicos mede a 25(OH)D no sangue. Em uma revisão feita por Hossein-nezhad e Holick em 2013, foi apresentada a definição e os desafios de obter níveis ótimos de 25(OH)D. A deficiência de Vitamina D é definida como 20 ng/mL ou menos de 25(OH)D; a “insuficiência” é definida entre 21-29ng/mL; e “suficiência” é definida entre 30-100 ng/mL (30 ng/mL é o limiar de saúde ósseo).25–27
Apesar da divergência na literatura em 2013, a Sociedade Européia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição, recomendaram para fins científicos e prática clínica, utilizar como valores de referência de 25(OH)D concentrações > 20ng/ml sendo consideradas como suficiente, e a deficiência grave valores < 10ng/ml.28
1.1.5 - Deficiência de Vitamina D e as Suas Conseqüências
A deficiência de Vitamina D esta sendo reconhecida como uma pandemia por causa do volume de pessoas afetadas pela deficiência e o número de doenças geradas ou estimuladas por tal deficiência. 14 Deficiência / insuficiência de Vitamina D é relatada em todo o mundo, estima-se que cerca de 1 bilhão de pessoas tenham deficiência ou insuficiência desta vitamina.9,29A vitamina D já demonstrou associação com doenças como câncer, depressão, alergias, doenças autoimunes, diabetes mellitus tipo I, complicações em gravidez, etc. 14,30
Os níveis baixos de 25(OH)D estão associados a diversos fatores como: pigmentação da pele, enxerto de pele em pacientes queimados, aleitamento materno, uso de protetor solar, vestuário, latitude, estação do ano, horário do dia que se expõe ao sol, poluição do ar, diminiução da ingestão de alimentos fonte, síndrome de má absorção, obesidade, abstinência de exposição solar, gravidez, falência renal ou hepática,
síndrome nefrótica, envelhecimento (redução do 7-dehidrocolesterol na pele), hiperparatireoidismo primário, hipertireoidismo, aumento do catabolismo por uso de anticonvulsivante.31,32,9
Com níveis menores que 20ng/mL de 25(OH)D, os níveis de PTH ficam anormais. Este desequilíbrio pode afetar outras funções fisiológicas. Algumas consequências esqueléticas conhecidas da deficiência de Vitamina D são hiperparatireoidismo secundário e perda de massa óssea. Também, alguns riscos associados com tal deficiência são o prejuízo do desenvolvimento cerebral em fetos, estresse oxidativo em placentas de gestantes com pré-eclampsia, inflamação não regulada em placentas de gestantes e depressão.33,34
1.1.6– Recomendações de Vitamina D
Uma das melhores fontes de Vitamina D é a exposição aos raios do sol, porém, quando é através de vidro, há um bloqueio completo dos raios UVB.14 A Vitamina D3 sintetizada pelo sol demonstra mais evidência de efetivamente aumentar a 25(OH)D no sangue do que D2. Portanto se o paciente não tem a capacidade de ficar exposto aos raios UVB, a alimentação e suplementação de Vitamina D são essenciais no tratamento deste. Dietas ricas em peixes gordurosos e leite são encorajadas. 35
As doses diárias recomendadas de vitamina D se dividem em: até 6 meses (300 UI), maior que 6 meses (400 UI), adultos maiores de 24 anos (200 UI), gestantes e lactantes (400 UI), e na ausência de exposição ao sol (600 a 800 UI).36
1.2- Paralisia Cerebral
1.2.1 – Definição e Incidência
A paralisia cerebral (PC) também é conhecida como encefalopatia crônica não evolutiva, e acomete o sistema nervosa central (SNC) na fase de maturação de sua estrutura e função. Ocorrem disfunções motoras, que incluem distúrbios no tônus muscular, na postura e mobilidade. Nos indivíduos acometidos com PC podem ocorrer deformidades ósseas associadas à disfunção do movimento.37
Em 1843, o cirurgião ortopedista William Little descreveu a encefalopatia crônica da infância, ele a definiu como uma patologia ligada a diferentes causas e caracterizada principalmente pela rigidez muscular. Em 1862 ele estabeleceu a relação entre este quadro e o parto anormal. Já em 1897, Freud sugeriu a expressão “paralisia cerebral”.
No ano de 1959 no Simpósio de Oxford, a PC passou a ser conceituada como encefalopatia crônica não evolutiva da infância, que constitui um grupo heterogêneo que apresenta predominantemente sintomas motores.38 Em 2006 o Comitê Executivo Internacional propôs a seguinte definição para Paralisia Cerebral:
Em países economicamente desenvolvidos a prevalência da PC é de 2 a 3,5 para cada 1000 nascidos vivos, acredita-se que a prevalência seja a mesma em países economicamente em desenvolvimento mas dados precisos não estão disponíveis. Não existem pesquisas específicas no Brasil sobre a incidência da PC, porém, segundo Edelmuth, surgem cerca de 17.000 novos casos de PC por ano no Brasil.38,40
1.2.2 – Causas
Na PC os danos causados no SNC podem ocorrer por fatores endógenos ou exógenos em variadas proporções. As doenças genéticas são o fator endógeno e, entre os fatores exógenos, observam-se os danos causados em diferentes momentos como o período pré-natal, perinatal e pós-natal. Evidências sugerem que 70% a 80% dos casos de PC sejam de origem pré-natal. As causas da PC encontram-se apresentadas no Quadro 2. 38,41
"A paralisia cerebral descreve um grupo de distúrbios permanentes do desenvolvimento do movimento e postura, causando limitação de atividade, que são atribuídos a distúrbios não progressivos ocorridos no desenvolvendo do cérebro fetal ou infantil. Os distúrbios motores da paralisia cerebral são frequentemente acompanhada de distúrbio de sensação, percepção, cognição, comunicação e
comportamento, por epilepsia e por doença
Pré-Natal
Doenças como: Rubéola, citomegalovírus, toxoplasmose,
Human Immunodeficiency Virus, doença do Von
Willebrand; exposição à radiação, medicações específicas, abuso de álcool e drogas ilícitas, traumatismo abdominal severo, como também a má formação congênita, gestações múltiplas e condições maternas de retardo mental, hipertireoidismo, desnutrição, anemia grave.
Perinatal
Prematuridade (que está associada a 25% dos casos), baixo peso ao nascer, asfixia aguda ou crônica (pode estar relacionada à insuficiência placentária), lesão hipóxico-isquemica, hemorragia intracraniana, epilepsia, acidente vascular cerebral isquêmico, aspiração meconial, cesária de emergência.
Pós-Natal
Infecções, acidentes cerebrovasculares, traumatismos, distúrbios metabólicos (hiperglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia), encefalites pós-infecciosas, hiperbilirrubinemia (por incompatibilidade sanguínea materno-fetal), desnutrição e processos vasculares.
Quadro 2 – Causas do surgimento da Paralisia Cerebral.38,41
1.2.3 - Tipos de Paralisia Cerebral
A paralisia cerebral possui várias apresentações clínicas, para classificá-las leva-se em consideração a extensão e intensidade do distúrbio motor, principalmente observando os sinais e sintomas destes pacientes. A classificação da PC de acordo com a região do corpo acometida pode ser: tetraplegia, hemiplegia e diplegia. Outra classificação utilizada é baseada nas alterações do movimento e tônus muscular: espástico, atetóide, atáxico e misto, sendo a forma espástica a mais comum. As crianças com PC do tipo espástica frequentemente apresentam alterações musculoesqueléticas secundárias à alteração do tônus muscular e apresentam dificuldade para o movimento voluntário, em geral necessitam de cadeira de rodas para se locomover.37
A Hemiplegia Bilateral (tetraplegia) possui incidência de 9 a 43% dos casos, ocorrem lesões difusas bilaterais no sistema piramidal, causando grave tetraparesia espástica com intensas retrações em semiflexão, hipertonia dos membros superiores e inferiores, síndrome pseudobulbar (hipomimia, disfagia e disartria), podendo causar também microcefalia, deficiência mental e epilepsia.42
1.2.4 – Sistema de classificação da função motora grossa
O Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (Classification System of
Gross Motor Function – GMFCS) foi desenvolvido para ter um sistema padronizado de
classificação da funcionalidade motora destes pacientes, desta forma podendo tratá-los de maneira mais especifica e adequada. Foi desenvolvido por Palisano et al. em 1997.43 Esse sistema de classificação baseia-se na mobilidade do paciente e possui cinco níveis Palisano 1997 e 2000: 43,44
• Nível I: Anda sem limitações. • Nível II: Anda com limitações.
• Nível III: Anda utilizando auxílio de locomoção manual.
• Nível IV: Automobilidade com limitações, podendo utilizar cadeira de rodas motorizada.
• Nível V: Automobilidade extremamente comprometida, sendo transportado por cadeira de rodas manual.
1.2.5 - Síndromes convulsivas
Existem evidências a respeito do efeito do uso de medicações anticonvulsivantes sobre a Densidade Mineral Óssea (DMO), aumentando o risco de fraturas dos ossos. De acordo com a revisão de Samaniego e Sheth (2007), o uso de medicações para doenças crônicas interfere na mineralização óssea, causando complicações na saúde óssea à longo prazo. Uma vez que o osso é um tecido dinâmico que depende do equilíbrio entre cálcio, fósforo, vitamina D, os osteoclastos e os osteoblastos, qualquer alteração pode ser prejudicial. Os anticonvulsivantes não induzidos por enzimas diminuem a DMO. Isso ocorre possivelmente por meio de disfunção renal causando o descarte de cálcio na urina, e/ou uma falência de reabsorção de cálcio. Os anticonvulsivantes induzidos por enzimas demonstraram uma alteração em concentrações de vitamina D e aumento de remodelação óssea.46 Contudo, a evidência da utilização da suplementação de vitamina D para restaurar a saúde óssea é pouca e exige mais estudos.45
1.2.6 - Estado nutricional
A avaliação nutricional (medidas de: peso, altura, circunferências, pregas cutâneas) tem papel importante para o diagnóstico do estado nutricional (EN), identificando possíveis anormalidades, o que pode proporcionar um tratamento adequado e focado nas necessidades nutricionais do paciente. Fazer um acompanhamento desses valores de massa magra e gordura corporal permite monitorar as alterações metabólicas, e identificar de maneira precoce os riscos para a saúde associados ao EN.47
Para classificação nutricional de crianças saudáveis utilizam-se as curvas de crescimento e peso da Organização Mundial da Saúde, porém para crianças com PC estas curvas padrão não são úteis, uma vez que subestimam a classificação nutricional destes pacientes ao compará-los com o padrão da população pediátrica saudável. Considerando este panorama o estudo de Brooks et al. estabeleceu curvas específicas para crianças e adolescentes com PC de acordo com a função motora e o tipo de alimentação (oral ou por sonda) que é utilizada, teve como base as curvas do Centers for
Disease Control and Prevention (CDC). 48
Observa-se que quanto maior a gravidade do tipo de PC, maiores são as chances de complicações nutricionais; podendo acarretar em desnutrição progressiva. O estudo de Arrowsmith et al. (2012), sugere que o gasto energético nas crianças com PC é inferior quando comparado com de crianças saudáveis do mesmo tamanho; O baixo gasto energético nessas crianças é em parte atribuído a uma adaptação no consumo energético cronicamente reduzido.49
A desnutrição na PC é multifatorial, podendo-se destacar: distúrbio de deglutição, ingestão alimentar diminuída, sitofobia (que é o medo de se alimentar), refluxo gastroesofágico e constipação intestinal; Essas comorbidades contribuem com o comprometimento nutricional desses indivíduos. Com isso vê-se a importância do acompanhamento multidisciplinar no tratamento das crianças com PC.50
Ao considerar o panorama de deficiência de vitamina D prevalente na atualidade, decidimos avaliar os níveis desta vitamina nos indivíduos com PC, uma vez que estes podem ter mais fatores de risco para tal deficiência. Manter níveis satisfatórios de Vitamina D é fundamental para manutenção da saúde conforme descrito anteriormente, por isso identificar as populações de maior risco é imprescindível para desenvolver medidas de rastreamento e tratamento para evitar a hipovitaminose D.
2- Objetivos: 2.1 - Geral
Avaliar os níveis de vitamina D em crianças e adolescentes com Paralisia Cerebral do tipo tetraparesia espástica.
2.2 - Específicos
Correlacionar os níveis de vitamina D plasmáticos e estado nutricional. Comparar os níveis de vitamina D entre o grupo de casos e o grupo controle. Correlacionar os níveis de vitamina D plasmáticos com a exposição solar.
Correlacionar os níveis de vitamina D plasmáticos com o consumo de alimentos fonte de vitamina D.
3- Casuística e Métodos 3.1 - Desenho metodológico
Este foi um estudo transversal com amostra de conveniência.
3.2 - Aspectos éticos
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisas Institucional da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) sob o parecer de número 1347975 em 02 de dezembro de 2015 (Anexo 1).
O estudo foi devidamente explicado aos responsáveis pelos pacientes para o consentimento e solicitação de assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido – TCLE (Apêndice 1). Todos os participantes da pesquisa foram voluntários e informados que poderiam desistir da pesquisa a qualquer momento. O sigilo em relação à identidade das crianças e adolescentes participantes da pesquisa é garantido pelos pesquisadores.
3.3 - Características do local de estudo
O estudo foi desenvolvido no Hospital de Clínicas (HC) da UNICAMP, hospital geral de caráter terciário. A coleta de dados foi realizada por uma única pesquisadora (Marcela Almeida Linden Ferreira, nutricionista) nos ambulatórios de Gastropediatria e Neuropediatria do HC. As entrevistas e avaliações dos pacientes foram realizadas em salas de consultas ambulatoriais e os materiais utilizados eram pertencentes à instituição.
3.4 - Critérios de inclusão e exclusão.
Para inclusão dos pacientes no estudo foram utilizados os seguintes critérios: ter idade entre um e vinte anos e ter diagnóstico definitivo de Encefalopatia crônica não progressiva ou não evolutiva do tipo tetraespástica e classificação GMFCS V, estabelecido por Neurologista Pediátrico. Assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Foram excluídos aqueles que apresentavam diagnóstico de doenças genéticas, que possuíam alguma doença que pudesse afetar a absorção a nível intestinal, hepático ou renal de vitamina D, bem como aqueles que tinham alguma doença onde tinham restrição alimentar severa de alimentos ricos em vitamina D, e aqueles que já faziam suplementação de vitamina D.
3.5 - Pacientes
A escolha dos participantes da pesquisa foi feita de maneira aleatória, conforme chegavam ao ambulatório para consulta médica (amostragem por conveniência). Foram avaliados 60 pacientes com idade entre 3 e 20 anos, que foram divididos em dois grupos: Grupo controle (n: 30) composto pelos indivíduos saudáveis, e Grupo de Casos (n: 30) composto pelos indivíduos que tinha diagnóstico de encefalopatia crônica não progressiva do tipo tetraespástica.
Para o grupo controle foram selecionados os indivíduos atendidos no ambulatório de Pediatria geral, estes estavam em consultas de rotina com o pediatra, não apresentando queixas de doenças.
3.6 - Variáveis analisadas
As variáveis observadas foram: gênero, idade, função intestinal, peso, altura, Índice de Massa Corporal (IMC), EN, via de nutrição, consistência da dieta, tipo de dieta ofertada em caso de nutrição por gastrostomia (GTT) ou nutrição por sonda nasoenteral (SNE), consumo de alimentos fontes de vitamina D, exposição solar, níveis séricos de vitamina D, uso de anticonvulsivante.
• Gênero, idade e uso de anticonvulsivante: esses dados foram extraídos dos prontuários médicos.
• Função intestinal, via de nutrição, consistência da dieta, tipo de dieta ofertada em caso de nutrição por GTT ou SNE, consumo de alimentos fontes de vitamina D, exposição solar: tais questões foram perguntadas aos cuidadores e/ou
responsáveis dos pacientes.
• Os valores de vitamina D foram avaliados através das amostras de sangue, realizado pelo Laboratório de Patologia Clínica do HC da Unicamp, utilizando o método de Eletroquimioluminescência, com kit fornecido pela pesquisadora.
3.7 - Instrumentos para coleta de dados
Para coleta dos dados pertinentes à pesquisa, foram utilizados os seguintes instrumentos:
• Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Apêndice 1);
• Protocolo de coleta de dados, elaborado pela pesquisadora para anotar os dados observados (Apêndice 2);
• Ficha de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (Anexo 1); • Prontuário dos pacientes;
• Paquímetro ósseo da marca Cescorf® com escala em centímetros; • Balança digital da marca Filizola® com capacidade máxima de 150Kg.
3.8 - Procedimentos para coleta de dados
3.8.1 - Análise de prontuários
Os prontuários dos pacientes foram analisados pela pesquisadora, durante o momento da consulta, para coleta das informações de gênero, idade, uso de anticonvulsivante, conforme mencionado anteriormente.
Para as informações dos valores de Vitamina D foram extraídos dos prontuários ou utilizando sistema informatizado do HC da UNICAMP.
3.8.2 - Entrevista com cuidadores e/ou responsáveis
A entrevista foi realizada com os cuidadores e/ou responsáveis, sempre após a consulta de rotina dos pacientes. Esta entrevista teve questões abertas e fechadas conforme pode ser visto no Apêndice 2. Durante as entrevistas, foi realizado levantamento das seguintes questões: Qual a via de nutrição o paciente utilizava (oral, GTT, SNE), no caso da alimentação ser por via oral a próxima pergunta era a consistência da dieta consumida, e consumo alimentar de fontes de vitamina D (atum, sardinha, óleo de peixe, leite e derivados, ovo com a gema, fígado de boi, cogumelos); No caso da alimentação ser por GTT ou SNE perguntou-se qual tipo de dieta era
ofertada (artesanal ou industrializada). Fez-se também o levantamento da exposição solar (freqüência durante a semana, quanto tempo de exposição).
3.8.3 - Avaliação da função intestinal e antropométrica
• Para avaliação da função intestinal foram classificados como constipados aqueles que apresentavam 3 ou menos evacuações na semana, e não constipados aqueles que apresentavam mais de 3 evacuações por semana.
• Peso foi aferido com a balança digital da marca Filizola® com capacidade máxima de 150Kg.
• Peso estimado: devido à impossibilidade dos pacientes com PC ficarem de pé: a balança digital da marca Filizola® foi calibrada a zero, primeiramente pesa-se duas vezes o cuidador/responsável e posteriormente, duas vezes o cuidador/responsável segurando a criança no colo. Subtrai-se a média do segundo resultado pela média do primeiro, obtendo-se a estimativa do peso da criança.
Altura foi aferida com estadiômetro vertical de madeira com capacidade variando de 20cm a 220cm. No caso dos pacientes com PC foi utilizado à altura estimada por:
• Altura do joelho (AJ): O paciente deve estar posicionado em decúbito dorsal, com o joelho flexionado em um ângulo de 90º em relação ao corpo. Foi medida então a distância entre a planta do pé e a base superior sobre a cabeça da patela, com um paquímetro ósseo da marca Cescorf®. Desta forma, utiliza-se a AJ em centímetros nas equações abaixo para estimar a altura do paciente. 51,52 Idade / Sexo / Etnia Equação NEGRAS 06 a 18 anos E = 46,59 + (2,02 x AJ)
19 a 60 anos E = 68,10 + (1,86 x AJ) – (0,06 x idade)
Mais de 60 anos E = 58,72 + (1,96 x AJ) BRANCAS
06 a 18 anos E = 43,21 + (2,14 x AJ)
19 a 60 anos E = 70,25 + (1,87 x AJ) – (0,06 x idade)
Mais de 60 anos E = 75,00 + (1,91 x AJ) – (0,17 x idade)
Quadro 3 – Fórmula de cálculo de altura estimada para mulheres.
Idade / Sexo / Etnia Equação NEGRAS 06 a 18 anos E = 46,59 + (2,02 x AJ) 19 a 60 anos E = 68,10 + (1,86 x AJ) – (0,06 x idade)
Mais de 60 anos E = 58,72 + (1,96 x AJ) BRANCAS
06 a 18 anos E = 43,21 + (2,14 x AJ)
19 a 60 anos E = 70,25 + (1,87 x AJ) – (0,06 x idade)
Mais de 60 anos E = 75,00 + (1,91 x AJ) – (0,17 x idade)
Índice de massa corpórea: é definido pelo cálculo do peso dividido pela altura ao quadrado.
• Para classificação do IMC dos pacientes com PC foram adotadas como referência as curvas de crescimento específicas para crianças com Paralisa Cerebral de Brooks et al. (2011) (Anexos 2-5) e foram definidos como desnutridos aqueles que se encontravam abaixo do percentil 5 de IMC para idade, eutróficos entre o percentil 5-90 e obesos acima do percentil 90, assim como estabelecido no estudo original.
• Para a classificação do IMC das crianças e adolescentes saudáveis, foram utilizadas as curvas de crescimento da Organização Mundial de Saúde (WHO 2007) para classificação do estado nutricional, onde são adotados os valores de escore-Z (Quadro 4). O escore-Z foi calculado pelo software WHO Anthro e WHO Anthro plus.
Indicador
antropométrico Ponto de corte (Escore-z) Classificação nutricional
IMC para idade
< -3 Magreza acentuada ≥ -3 e < - 2 Magreza ≥ -2 e < + 1 Eutrofia ≥ +1 e < + 2 Sobrepeso ≥ +2 e ≤ +3 Obesidade > +3 Obesidade grave
Quadro 5 - Pontos de corte para classificação do estado nutricional conforme os indicadores antropométricos para crianças/adolescentes de 0 a 19 anos incompletos.
3.9 - Análise dos dados obtidos
Para análise estatística foram utilizados os seguintes programas computacionais:
The SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 9.4. SAS Institute Inc,
2002-2008, Cary, NC, USA.
Para descrever o perfil da amostra segundo as variáveis em estudo foram feitas tabelas de frequência das variáveis categóricas com valores de frequência absoluta (n) e percentual (%), e estatísticas descritivas das variáveis numéricas, com valores de média, desvio padrão, valores mínimo e máximo e mediana. Para comparação das variáveis categóricas entre os grupos foi utilizado o teste Qui-quadrado e, quando necessário, o teste exato de Fisher. Para comparação das variáveis numéricas entre os grupos e a avaliação da vitamina D em relação às variáveis categóricas foram utilizados os testes de Mann-whitney e Kruskal-wallis. Para relacionar as variáveis numéricas com a vitamina D foi utilizado o coeficiente de correlação Spearman. O nível de significância adotado para o estudo foi de 5%. 54,55
3.10 – Orientações para normalização da Vitamina D
Por uma questão de saúde pública, independente do grupo os indivíduos que apresentaram níveis de vitamina D considerados deficientes (abaixo de 20 ng/ml), foram orientados a utilizar uma suplementação de 1000 UI/dia de vitamina D. Aqueles que apresentaram níveis considerados insuficientes (entre 21 a 29 ng/ml), foram orientados a consumir mais alimentos fonte de vitamina D, e ficarem expostos ao sol por 10 minutos todos os dias.
4 - Resultados
Artigo 1 - Deficiência de Vitamina D em Crianças em Idade Escolar: Revisão Sistemática com Metanálise
RESUMO
Objetivo: Existe uma falta de consenso na literatura sobre o que é considerada deficiência de vitamina D e qual é a melhor forma de suplementação. Esta revisão reuniu estudos com escolares de 6 a 12 anos, para definir o que a literatura tem considerado como deficiência de vitamina D. Fontes de dados: A revisão sistemática da literatura se deu nas bases de dados eletrônicas: MEDLINE, EMBASE, LILACS, SCOPUS e WEB OF SCIENCE. Em inglês, português e espanhol: "Vitamina D"; "Deficiência de vitamina D"; "Suplementos nutricionais", bem como todos os seus sinônimos, foram consultados. A metanálise estimando a média e desvio padrão da vitamina D em escolares foi realizada considerando o modelo aleatório. Síntese dos dados Seis artigos foram incluídos na revisão, dos quais 3 consideraram níveis de 25 Hidroxivitamina D (25(OH)D) abaixo de 20 ng/ml como deficiente. Os estudos que fizeram suplementação utilizaram entre 100 UI a 300 UI/dia, e sazonalmente 13,700 UI/em 7 dias. Na metanálise entre os seis estudos, que incluíram 2618 escolares, o valor médio de 25(OH)D foi estimado em 18,11 ng/ml (IC 95%:11,90 ng/ml - 24,31 ng/ml), sendo este considerado deficiência, corroborando que as recomendações de vitamina D não atendem as necessidades individuais de 97,5% da população saudável. Conclusões: A definição mais comum na literatura de deficiência de 25 (OH) D em escolares foi de níveis inferiores a 20 ng/ ml. Não foram relatados efeitos colaterais nos estudos que fizeram fortificação e/ou suplementação de Vitamina D. A suplementação diária é mais eficaz do que a suplementação sazonal. No entanto, para definir o que pode ser considerado níveis ótimos de 25(OH)D ainda são necessários novos estudos. Palavras-chave: Vitamina D, Deficiência, Crianças, Suplementação, Hipovitaminose D.
ABSTRACT
Objective: There is a lack of consensus in the literature regarding what is considered vitamin D deficiency, and what is the best form of supplementation. This review brings together studies with schoolchildren 6 -12 years old, to define what the literature has considered as vitamin D deficiency. Source of data: This systematic review was based on the literature accessed from the electronic databases: MEDLINE, EMBASE, LILACS, SCOPUS and WEB OF SCIENCE. In English, Portuguese, and Spanish: "Vitamin D"; "Vitamin D deficiency"; "Nutritional Supplements" as well as all their synonyms, were queried. The meta-analysis estimating the mean and standard deviation of Vitamin D in schoolchildren was performed considering the random model. Summary of the findings: Six articles were included in the review, of which 3 considered levels of 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) below 20 ng/ml as deficient. The studies that supplemented Vitamin D, ranged from 100 IU to 300 IU/day, and seasonally 13,700 IU for 7 days. In the meta-analysis of the six studies, which included 2618 schoolchildren, the average value of 25(OH)D was estimated at 18.11 ng/ml with a 95% confidence interval of 11.90 ng/ml - 24.31 ng/ml, which was generally considered as deficient. This corroborates that vitamin D recommendations do not meet the individual needs of 97.5% of the healthy population. Conclusion: The most common definition in the literature of 25(OH)D deficiency in schoolchildren were levels less than 20ng/ml. No side effects have been reported in studies that have done fortification and/ or supplementation of Vitamin D. Daily supplementation is more effective than seasonal supplementation. However, further studies are needed to define what can be considered as optimal 25(OH)D levels.
INTRODUÇÃO
A deficiência de Vitamina D está sendo reconhecida como uma pandemia por causa do volume de pessoas afetadas pela deficiência e o número de doenças geradas ou estimuladas por tal deficiência.1 A deficiência de vitamina D é relatada em todo o mundo, estima-se que cerca de 1 bilhão de pessoas tenham deficiência ou insuficiência de vitamina D.2,3 Desta forma, o interesse pela vitamina D tem aumentado consideravelmente nos últimos anos, entre os profissionais de saúde, na mídia e para o público.
Vitaminas são compostos orgânicos essenciais que não podem ser sintetizados pelo corpo humano e deve ser ingerido. 4 O termo Vitamina D se refere à Vitamina D2 (ergosterol) e/ou Vitamina D3 (colecalciferol), pois são as versões mais abundantes e ativas. Vitamina D2 e Vitamina D3 são tipos de seco-esteroides, ou seja, esteroides que sofrem uma quebra entre seus dois anéis químicos.5 A Vitamina D2 não é produzida no corpo, mas obtida por meio da alimentação. A Vitamina D3, ao contrário, é a definição convencional da vitamina, que atualmente pode ser definida como um pré hormônio por ser produzida pelo organismo. As diferenças entre as duas versões podem ser vistas na presença de uma ligação dupla entre carbonos 22 e 23, e um grupo metilo no carbono 24 da Vitamina D2.6–8
A vitamina D foi identificada no início do século 20, sendo considerada um nutriente e, atualmente, tem sido classificada como hormônio devido a sua regulação do metabolismo do cálcio e do fósforo, juntamente com o paratormônio.9 Esta vitamina portanto, é essencial para a manutenção da saúde óssea de crianças e adultos, uma vez que sua deficiência pode ocasionar raquitismo e osteomalacia.10,11
A 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) é o metabólito mais abundante e o melhor indicador para a avaliação do status de vitamina D. Os níveis baixos de 25(OH)D estão associados a diversos fatores como: pigmentação da pele, uso de protetor solar, vestuário, latitude, estação do ano, poluição do ar, diminiução da ingestão de alimentos fonte, síndrome de má absorção, obesidade, abstinência de exposição solar, gravidez, idade, falência renal ou hepática.12,13
Em crianças e adolescentes, os níveis sanguíneos de estão sendo associados com a prevenção de doenças relacionadas ao sistema imunológico (asma, diabetes mellitus tipo 1), doenças infecciosas (infecções respiratórias, gripe) e doença cardiovascular.2,14 Com o objetivo de prevenir a hipovitaminose D, o Institute of Medicine (IOM) aumentou a recomendação de vitamina D, estabelecendo um valor de Recommended
Dietary Allowance de 400 UI/dia até o primeiro ano de idade e de 600 UI/dia para
crianças de 1 a 18 anos de idade.15 O IOM, após revisão da literatura concluiu que níveis de 25(OH)D de 20ng/ml atendem aos requisitos de pelo menos 97,5% da população em todos os grupos etários. Concluem ainda que seja necessário um consenso nos pontos de corte para inadequação sérica de 25(OH)D para não ocorrerem problemas de subtratamento ou tratamento excessivo para a hipovitaminose D.16 Apesar deste pronunciamento do IOM ainda vê-se entre os estudos publicados uma divergência em relação aos valores utilizados para identificar a deficiência de vitamina D.
De acordo a Nutrologia da SBP (Sociedade Brasileira de Pediatria) a recomendação a suplementação de maneira profilática é de 400 UI/dia a partir da primeira semana de vida até os 12 meses, e de 600 UI/dia dos 12 aos 24 meses, inclusive para as crianças em aleitamento materno exclusivo, independente da localização do país. 17
Apesar da divergência na literatura em 2013 a Sociedade Européia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição, recomenda para fins científicos e clínicos na prática utilizar como padrão para concentração de 25(OH)D > 20ng/ml como suficiente, e a deficiência grave como < 10ng/ml.18
Há falta de consenso na literatura em relação ao que é considerado como nível deficiente de 25(OH)D e qual a melhor forma de suplementação em casos de deficiência. Desta forma, a presente revisão teve como objetivo reunir os estudos realizados com crianças entre 6 e 12 anos, por definição escolares, para definir o que os estudos consideraram como nível deficiente de 25(OH)D e quais os métodos utilizados para suplementação da Vitamina D.
MÉTODOS
A Revisão sistemática da literatura se deu nas bases de dados eletrônicas: MEDLINE, EMBASE, LILACS, SCOPUS e WEB OF SCIENCE. Os descritores foram escolhidos de acordo com a busca realizada no DECs (descritores de assunto em
ciências da saúde da BIREME). Os seguintes descritores foram utilizados em inglês, português e espanhol: “Vitamina D”; “Deficiência de Vitamina D”; “Suplementos Nutricionais”, bem como todos os seus sinônimos encontrados na pesquisa MeSH (Medical Subject Headings) para o portal PUBMED; e Emtree para o EMBASE. Os operadores booleanos utilizados foram “AND” e “OR” para combinação dos descritores e termos utilizados para rastreamento das publicações. Os critérios de inclusão foram: estudos realizados com crianças na faixa etária de 6-12 anos, por ser grupo com maior homogeneidade; serem estudos realizados com crianças saudáveis, estudos que tenham dosagem de vitamina D e que definiram o que era deficiência de vitamina D. Foram excluídos os estudos de revisão, teses e dissertações, estudos feitos com animais, e estudos onde a faixa etária não estava dentro dos limites procurados.
As buscas nas bases de dados foram realizadas no período de agosto a outubro de 2016, a pesquisa foi realizada por 2 revisores de maneira independente, e após a exclusão dos artigos segundo os critérios definidos os dois revisores compartilharam seus achados.
A revisão sistemática seguiu os padrões recomendados pelo modelo PRISMA (Principais Itens para Relatar Revisões sistemáticas e Meta-análises) para ser desenvolvida.19 A metanálise para estimar a média e desvio padrão de Vitamina D nas crianças foi realizada considerando o modelo aleatório.
RESULTADOS
Mediante esta busca, foram encontrados inicialmente 191 artigos potencialmente elegíveis (MEDLINE=26, EMBASE=10, LILACS=3, SCOPUS=142 e WEB OF SCIENCE=10). Destes 191 artigos, 20 foram excluidos por duplicidade entre as bases de dados. Após a leitura dos títulos e resumos, foram excluidos 159 artigos onde o tema não era relevante e/ou a faixa etária da pesquisa não estava de acordo com os nossos critérios de inclusão. Para leitura na íntegra foram selecionados 12 artigos e destes somente 6 artigos atenderam a todos os critérios de inclusão. Nenhum artigo foi excluido por ano de publicação ou idioma (Figura 1).
Os artigos revisados divergem em alguns aspectos como os valores séricos de 25(OH)D considerados deficientes, insuficientes ou adequados. Três dos seis artigos consideraram níveis abaixo de 20 ng/ml deficiência,20–22 um deles considerou abaixo de
18 ng/ml, 23 o outro abaixo de 15 ng/ml 24e o último abaixo de 11 ng/ml.25 Logo a metade dos estudos analisados considerou como deficiente abaixo de 20 ng/ml.
Dentre os estudos que ofertaram a Vitamina D por fortificação de alimentos e/ou por suplemento oral, a dosagem oferecida variou de 100 UI a 300 UI/dia. Um estudo realizou suplementação sazonal de 13700 UI/ em 7 dias (Tabela 1). Nenhum dos estudos apontou efeitos colaterais durante as suplementações.20–25
Os dados analisados estatisticamente foram retirados dos seis estudos avaliados nesta revisão sistemática, com um total de 2618 crianças com e sem suplementação com idades variando de 6 a 12 anos (Tabela 2). Considerando o teste Q de heterogeneidade, os estudos são considerados heterogêneos (p-valor<0.0001) e a medida I2 = 99.85%. A média de valor para 25(OH)D foi estimada em 18.11 ng/ml com intervalo de 95% de confiança de 11.90 ng/ml – 24.31 ng/ml, como mostra a Figura 2.26
DISCUSSÃO
Valores abaixo de 20 ng/ml foram o dado mais encontrado para considerar deficiência de 25(OH) D em crianças em idade escolar. Em nenhum dos estudos que fizeram fortificação e/ou suplementação de Vitamina D os indivíduos apresentaram efeitos colaterais, isso nos mostra que a suplementação pode ser feita de maneira segura, sem riscos de toxicidade. Fazer a suplementação de forma diária é mais eficaz quando comparada a suplementação sazonal, achado fundamental quando for necessário fazer a suplementação em uma população. Ofertar Vitamina D associada com Cálcio parece mais eficiente quando comparada a oferta de Vitamina D isolada, sendo esta mais uma estratégia na luta contra hipovitaminose D. Por ainda existir uma baixa ingestão de alimentos fontes de Vitamina D e Cálcio, logo, estimular a oferta desses alimentos principalmente entre as crianças se faz necessário em programas de educação nutricional. 20–25
Em adultos a maioria dos especialistas define que níveis de 25(OH)D inferiores a 20 ng/ml seja deficiência. Um estudo observou que quando os níveis séricos de 25(OH)D aumentam de 20 ng/ml para 32 ng/ml a absorção de cálcio a nível intestinal aumenta de 45% para 65%. Sabe-se também que um aumento da 1,25-dihidroxivitamina D (1,25 [OH]2D) resulta na síntese de catelicidina, que é um peptídeo capaz de destruir agentes infecciosos, reforçando assim a importância da vitamina D como um
imunomodulador. Quando os níveis séricos de 25(OH)D ficam abaixo de 20 ng/ml os monócitos ou macrófagos ficam impedidos de desencadear essa resposta imune. 2
A média do valor de 25(OH)D nas crianças estudadas foi estimada em 18,11 ng/ml o que corrobora com a existência de fortes evidências científicas, baseadas nos níveis de 25(OH)D, de que as recomendações atuais não satisfazem as necessidades individuais de 97,5% da população saudável.27 Como no estudo de Rich-Edwards et al. (2011), onde a suplementação com 300 UI/dia não foi suficiente para corrigir os níveis de deficiência nas crianças. Este estudo também mostrou que a suplementação diária foi mais eficaz quando comparada com a suplementação sazonal, daquelas que receberam suplementação sazonal após 49 dias 98% estavam com níveis baixos novamente contra 41% daquelas que receberam suplementação diária.20
Os artigos revisados divergem com relação aos valores séricos de 25(OH)D. Há uma variação no que diz respeito ao ponto de corte para classificação de deficiência de vitamina D. Porém, três dos seis artigos analisados considerou deficiência quando os níveis de 25(OH)D estavam abaixo de 20 ng/ml. Definir o que é considerado níveis ótimos de 25(OH)D ainda é um desafio para os autores, conforme os achados desta revisão.20–25
Dentre os estudos que ofertaram a Vitamina D por fortificação de alimentos e/ou por suplemento oral, a dosagem oferecida variou de 100 UI a 300 UI/dia e nenhum dos estudos apontou efeitos colaterais durante as suplementações. A pesquisa que realizou suplementação sazonal de 13700 UI/ em 7 dias, também não relatou efeitos colaterais. 20–25
De acordo com a National Health and Nutrition Examination Surveys, a suplementação de vitamina D é uma boa estratégia para aumentar a ingestão da mesma. Achados recentes sugerem que a suplementação de vitamina D é mais eficiente para indivíduos que já tem um consumo elevado da vitamina quando comparado com aqueles com baixo consumo.25,28
Além disto, segundo pesquisas com adultos, a oferta da vitamina D juntamente com o cálcio seria uma estratégia mais eficaz para elevar os valores de 25(OH)D do que a oferta apenas da vitamina D.22,29–31 No estudo de Neyestan et al. (2014), ofertou-se vitamina D e cálcio via suplemento oral e via fortificação do leite e do suco de laranja e concluiu-se que a suplementação elevou os níveis de 25(OH)D, mas não foi eficaz para atuar na proteção da hipovitaminose D. Outra questão que foi abordada por Neyestan et
al. (2014), foi a baixa aceitação do leite pelos escolares iranianos. Já na pesquisa com
374 crianças finlandesas verificou que a maioria dos avaliados não consomem a quantidade diária recomendada de vitamina D e que o leite fortificado (20 UI/100 g de vitamina D) foi o alimento que mais contribuiu com a concentração sérica de 25(OH)D. Em seguida, o suplemento também foi determinante para ingestão de vitamina D entre os escolares do sexo feminino. 25
Em alimentos e suplementos dietéticos, a vitamina D existe tanto como colecalciferol ou ergocalciferol oriundos de plantas (vitamina D2). A vitamina D é encontrada em um número limitado de alimentos, como os peixes oleosos que são conhecidos por terem quantidades elevadas da vitamina.32 No estudo de Al-Ghannami et
al. (2016), onde foram avaliadas as vitaminas lipossolúveis nas crianças, foi feita a
suplementação com óleo de peixe e refeição com peixe uma vez ao dia por 12 semanas, o resultado foi que os grupos que receberam essa adição de ômega 3 na dieta tiveram melhores níveis de 25(OH)D em relação ao grupo controle, mostrando que essa pode ser uma outra opção para enriquecer a dieta da população com maiores fontes de vitamina D. 23
Sabe-se que o leite é um alimento mais completo e nutritivo que o suplemento, pois contem compostos bioativos e outros nutrientes que o suplemento não oferece. Contudo, estudos transversais realizados no Canadá e Estados Unidos da América indicaram que o uso de suplementos tem sido mais promissor que o enriquecimento de alimentos para a prevenção da hipovitaminose D, principalmente, em populações vulneráveis no período do inverno.25,33 No estudo de Petersen et al. (2016), com 782 crianças dinamarquesas, observou-se que o uso frequente de suplementos de vitamina D foi associado com a adequação dos níveis de 25(OH)D (acima de 20 ng/ml) em 70% dos avaliados. Além disto, a baixa ingestão de alimentos fonte de cálcio e vitamina D tem sido relatada em vários países em todas as faixas etárias.21,34 Mark et al. (2011) aplicou o recordatório 24 horas por 3 dias em crianças canadenses e a ingestão de vitamina D estava abaixo da recomendação canadense atual.24
Enfatizamos a importância de consumir alimentos ricos em vitamina D e fornecer vitamina D por meio de suplementação ou alimentos fortificados com o objetivo de prevenir a hipovitaminose D. Gostaríamos de ressaltar a necessidade de
mais estudos nesta área para estabelecer um consenso do que é considerada deficiência de vitamina D e como tratar a mesma em crianças.
Agradecimentos
Os autores agradecem o Espaço da Escrita – pelo serviço de tradução concedido.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Hossein-nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo
Clin Proc. 2013;88(7):720-755. doi:10.1016/j.mayocp.2013.05.011.
2. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357(3):266-281. doi:10.1056/NEJMra070553.
3. Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences. Am J Clin Nutr. 2008;87(4):1080S-6S.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18400738.
4. Fitzpatrick TB, Basset GJ, Borel P, et al. Vitamin deficiencies in humans: can plant science help? Plant Cell. 2012;24(2):395-414. doi:10.1105/tpc.111.093120. 5. Holick MF, Tian XQ, Allen M. Evolutionary importance for the membrane
enhancement of the production of vitamin D3 in the skin of poikilothermic animals. Proc Natl Acad Sci U S A. 1995;92(8):3124-3126.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7724526.
6. Holick MF, Chen TC, Lu Z, Sauter E. Vitamin D and skin physiology: a D-lightful story. J Bone Min Res. 2007;22 Suppl 2:V28-33. doi:10.1359/jbmr.07s211.
7. Holick MF. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc. 2006;81(3):353-373. doi:10.4065/81.3.353.
8. Okamura WH, Midland MM, Hammond MW, et al. Chemistry and conformation of vitamin D molecules. J Steroid Biochem Mol Biol. 1995;53(1-6):603-613.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7626517.
9. Holick M, MacLaughlin J, Clark M, et al. Photosynthesis of previtamin D3 in human skin and the physiologic consequences. Science (80- ).
1980;210(4466):203-205.
10. Chung M, Balk EM, Brendel M, et al. Vitamin D and calcium: a systematic review of health outcomes. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2009;(183):1-420. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20629479.
11. Rovner AJ, Stallings VA, Kawchak DA, Schall JI, Ohene-Frempong K, Zemel BS. High risk of vitamin D deficiency in children with sickle cell disease. J Am
Diet Assoc. 2008;108(9):1512-1516. doi:10.1016/j.jada.2008.06.433.
12. Misra M, Pacaud D, Petryk A, et al. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics. 2008;122(2):398-417. doi:10.1542/peds.2007-1894.
13. Holick MF. The vitamin D deficiency pandemic: Approaches for diagnosis, treatment and prevention. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18(2):153-165. doi:10.1007/s11154-017-9424-1.
14. Christakos S, DeLuca HF. Minireview: Vitamin D: is there a role in extraskeletal health? Endocrinology. 2011;152(8):2930-2936. doi:10.1210/en.2011-0243. 15. IOM I of M (US). Dietary reference intakes for calcium and vitamin d. Iom.
2011;130(November):e1424. doi:10.1542/peds.2012-2590.
16. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 Report on Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D from the Institute of Medicine: What Clinicians Need to Know. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(1):53-58. doi:10.1210/jc.2010-2704.
17. Departamento de Nutrologia - Sociedade Brasileira de Pediatria. Deficiência de vitamina D em crianças e adolescentes. 2014:8.
18. Braegger C, Campoy C, Colomb V, et al. Vitamin D in the healthy European paediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;56(6):692-701.
doi:10.1097/MPG.0b013e31828f3c05.
19. Itens P, Revis R, Uma P. Principais itens para relatar Revisões sistemáticas e Meta-análises: A recomendação PRISMA. Epidemiol e Serviços Saúde. 2015;24(2):335-342. doi:10.5123/S1679-49742015000200017.
20. Rich-Edwards JW, Ganmaa D, Kleinman K, et al. Randomized trial of fortified milk and supplements to raise 25-hydroxyvitamin D concentrations in schoolchildren in Mongolia. Am J Clin Nutr. 2011;94(2):578-584. doi:10.3945/ajcn.110.008771.
21. Petersen RA, Damsgaard CT, Dalskov SM, et al. Vitamin D status and its determinants during autumn in children at northern latitudes: a cross-sectional analysis from the optimal well-being, development and health for Danish children through a healthy New Nordic Diet (OPUS) School Meal Study. Br J
Nutr. 2016;115(2):239-250. doi:10.1017/S000711451500433X.
22. Soininen S, Eloranta AM, Lindi V, et al. Determinants of serum 25-hydroxyvitamin D concentration in Finnish children: the Physical Activity and Nutrition in Children (PANIC) study. Br J Nutr. 2016;115(6):1080-1091. doi:10.1017/S0007114515005292.
23. Al-Ghannami SS, Sedlak E, Hussein IS, et al. Lipid-soluble nutrient status of healthy Omani school children before and after intervention with oily fish meal or re-esterified triacylglycerol fish oil. Nutrition. 2016;32(1):73-78. doi:10.1016/j.nut.2015.07.014.
24. Mark S, Lambert M, Delvin EE, O’Loughlin J, Tremblay A, Gray-Donald K. Higher vitamin D intake is needed to achieve serum 25(OH)D levels greater than 50 nmol/l in Quebec youth at high risk of obesity. Eur J Clin Nutr. 2011;65(4):486-492. doi:10.1038/ejcn.2011.5.
25. Neyestani TR, Hajifaraji M, Omidvar N, et al. Calcium-vitamin D-fortified milk is as effective on circulating bone biomarkers as fortified juice and supplement but has less acceptance: a randomised controlled school-based trial. J Hum Nutr
