UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA PÂMELA DA SILVA CORRÊA
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA: INTERNAÇÃO CLÍNICA E CIRÚRGICA DE CÃES E
GATOS
Tubarão 2020
PÂMELA DA SILVA CORRÊA
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA: INTERNAÇÃO CLÍNICA E CIRÚRGICA DE CÃES E
GATOS
Relatório de estágio apresentado ao Curso de Medicina Veterinária, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito à obtenção do grau de bacharel em Medicina Veterinária.
Orientador: Prof. Ms Joares Adenilson May Junior
Tubarão 2020
PÂMELA DA SILVA CORRÊA
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA: INTERNAÇÃO CLÍNICA E CIRÚRGICA DE CÃES E
GATOS
Relatório de estágio apresentado ao Curso de Medicina Veterinária, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito à obtenção do grau de bacharel em Medicina Veterinária.
Tubarão 2020
______________________________________________________ Professor e orientador MS Joares Adenilson May Junior.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________ Prof. MS Jairo Nunes Balsini
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________ Mv .Thaline Schaidhauer BarcellosUniversidade do Sul de Santa Catarina
“Cada dia a natureza produz o suficiente para nossa carência. Se cada um tomasse o que lhe fosse necessário, não haveria pobreza no mundo e ninguém morreria de fome"(Mahatma Gandhi)
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à Deus e minha família, que me deram todo apoio e incentivo, me ajudando a superar meus limites durante toda caminhada acadêmica, e principalmente durante o período de estágio, que não foi um período fácil.
A meu orientador Joares Adenilson May Junior que me deu todo suporte e esclarecimento para que este trabalho pudesse ser concluído, e ao professor Adriano de Souza Netto que mesmo não sendo meu orientador pode colaborar com a elaboração deste relatório. Sou grata também a todos os demais professores que de alguma forma colaboraram com o meu crescimento pessoal e profissional no decorrer do curso.
Agradeço a toda equipe do HVD pela oportunidade de estágio e pelo ensinamento durante o período de estágio. Tudo que aprendi foi de grande valia na minha caminhada. Obrigada a cada um. Em especial a Mv Lenir Sobieski pelo amplo conhecimento e amizade.
Aos meus colegas e amigos de faculdade, com os quais convivi durante os cinco anos de graduação, tenho um grande carinho por cada um de vocês. Em especial minha amiga Elizabete Coelho.
Muito conhecimento foi adquirido, muitas dificuldades foram superadas, muitos momentos foram vividos durante a graduação, só tenho a agradecer a cada um que passou pela minha vida e colaborou de alguma forma positiva para o meu crescimento. Sou muito grata por ter conhecido tantas pessoas especiais e por ter tantos bons professores e profissionais durante a faculdade. Muito obrigada a cada um de vocês.
RESUMO
O estágio curricular foi realizado no Hospital Veterinário Darabas, na cidade de Palhoça/SC, durante o período de 02 de março a 15 de maio de 2020, totalizando 360 horas, distribuídas em 40 horas semanais, com a supervisão do médico veterinário Charlleston Vieira e orientação do professor Ms. Joares Adenilson May Júnior. Durante o período de estágio, foram acompanhados 701 animais, sendo 96 cirurgias, 502 consultas, 246 exames de imagem e no setor de internação 243. Destes, foram selecionados e relatados três casos: Tumor em hipófise e Ehrlichia spp; doença renal crônica e tromboembolismo aórtico. Estes casos foram acompanhados no internamento clínico e cirúrgico. O estágio curricular é importante para mostrar ao estagiário como lidar com lugares, rotina, pessoas e profissionais diferentes todos os dias, vivenciando o dia a dia da medicina veterinária. Marca também o final da vida na graduação e início da vida profissional.
ABSTRACT
The curricular internship was held at Hospital Veterinário Darabas, in the city of Palhoça / SC, during the period from March 2 to May 15, 2020, totaling 360 hours, distributed in 40 hours per week, under the supervision of veterinary doctor Charlleston Vieira and guidance from Professor Ms. Joares Adenilson May Júnior. During the internship period, 701 animals were followed, 96 of which were surgeries, 502 consultations, 246 imaging exams and in the inpatient sector 243. Of these, three cases were selected and reported: Hypophysis Tumor and Ehrlichia spp; chronic kidney disease and aortic thromboembolism. These cases were followed up during clinical and surgical hospitalization. The curricular internship is extremely important to make us leave the comfort zone, deal with different places, routine, people and professionals every day, experiencing the daily life of a veterinarian, in addition to marking the end of academic life and beginning professional life.
Keywords: Ehlichia, thromboembolism, kidney disease, Hemodialysis and tomography.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: A:Imagem ilustrando a fachada do Hospital Veterinário Darabas , localizado
em Palhoça/SC, imagem B mostrando localização do HVD. ... 15
Figura 2: Imagem A mostrando a Recepção e Loja do HVD. Imagem B mostrando sala de espera para Atendimento. ... 16
Figura 3:Imagem A mostrando Consultório 1, B imagem mostrando Consultório 2 . 16 Figura 4:imagem mostrando Sala de vacinas do HVD. ... 17
Figura 5: imagem A mostrando a sala de internação , imagem B mostrando sala de Laudos. ... 18
Figura 6: imagem mostrando sala de internação de doenças infectos contagiosas do HVD. ... 18
Figura 7: imagem A mostrando Sala de Radiografia, imagem B mostrando sala de revelação das imagens radiograficas. ... 19
Figura 8: imagem mostrando sala de autoclave localizada junto a sala de radiografia. ... 19
Figura 9:Imagem mostrando em A Sala de tomografia e em B sala para visualização da imagem tomográfica. ... 20
Figura 10:imagem mostrando sala de ultrassom e eletrocardiograma do HVD. ... 20
Figura 11:imagem mostrando o Laboratório de Patologia Clínica do HVD. ... 21
Figura 12:Imagem mostrando bloco cirúrgico principal do HVD. ... 21
Figura 13:Imagem mostrando bloco cirúrgico de procedimento contaminados do HVD. ... 22
Figura 14:imagem mostrando a entrada da área de Banho e tosa. ... 22
Figura 15:imagem mostrando Sala Do proprietário e administrador Dr Roberto Darabas. ... 23
Figura 16: imagem mostrando em A cozinha e sala de depósitos e em B sala de reuniões e gerente. ... 23
Figura 17: imagem mostrando o momento da punção em medula óssea em membro torácico e membro pélvico. ... 39
Figura 18: imagem A mostrando animal durante exame de Tomografia, imagem B mostrando imagem de crânio do paciente. ... 40
Figura 19:Imagem mostrando momento da punção de baço guiada por Ultrassom ... 41
Figura 21: Imagem mostrando o cateter central já fixado na veia jugular. ... 52
Figura 22: Sistema de classificação da doença renal crônica ELLIOT, 2008. ... 54
Figura 23: Imagem mostrando aparelho de hemodiálise durante funcionamento no tratamento do paciente no HVD. ... 61
Figura 24:imagem mostrando os Princípios de difusão e ultrafiltração. ... 63
Figura 25:Imagem mostrando a peça conhecida como Dialisador. ... 64
LISTA DE TABELAS
Tabela 1:distribuição de tipos de atendimentos acompanhados no HVD, durante período de 02 de março a 15 de maio de 2020. ... 30 Tabela 2: Relação de atividades acompanhados no setor de imagem do HVD de 02 de março a 15 de maio de 2020. ... 30 Tabela 3: Relação dos casos clínicos acompanhados no setor de cirurgia no HVD de 02 de março a 15 de maio de 2020. ... 31 Tabela 4: Consultas acompanhadas no HVD de 02 de março a 15 de maio de 2020... 31 Tabela 5; Vacinações acompanhadas no HVD de 02 de março a 15 de maio de 2020. ... 32
Tabela 6: Monitoramento anestésico durante a cirurgia de trombectomia da paciente felina. ... 70
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 14
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO ... 15
HOSPITAL VETERINÁRIO DARABAS ... 15
3 ROTINA DO HOSPITAL VETERINÁRIO DARABAS ... 25
SETOR DE ATENDIMENTO CLÍNICO E ESPECIALIDADES ... 25
SETOR DE INTERNAÇÃO ... 26
SETOR DE CIRURGIA ... 27
SETOR DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ... 28
LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS ... 28
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ... 28
4 CASUÍSTICA ACOMPANHADA ... 30
5 RELATO DE CASO ... 33
RELATO DE CASO 1: TUMOR EM HIPÓFISE E EHRLICHIA SPP. ... 33
5.1.1 Resenha ... 33 5.1.2 Histórico e Anamnese ... 33 5.1.3 Exame Físico ... 33 5.1.4 Exames Complementares ... 33 5.1.5 Tratamento ... 34 5.1.6 Retorno ... 36
5.1.7 Discussão e revisão de literatura ... 41
RELATO DE CASO 2: DOENÇA RENAL CRÔNICA ... 50
5.2.1 Resenha ... 50
5.2.2 Histórico e Anamnese ... 50
5.2.3 Exame físico ... 50
5.2.4 Exames complementares ... 50
5.2.5 Tratamento ... 51
5.2.6 DISCUSSÃO E REVISÃO DE LITERATURA ... 52
RELATO DE CASO 3: TROMBOEMBOLISMO AORTICO ... 67
5.3.1 Resenha ... 67
5.3.2 Histórico e Anamnese ... 67
5.3.4 Exames complementares ... 67
5.3.5 Tratamento ... 68
5.3.6 DISCUSSÃO E REVISÃO DE LITERATURA ... 73
6 CONCLUSÃO ... 85
7 REFERENCIAS ... 86
8 ANEXOS ... 89
ANEXO 1- HEMOGRAMA, CANINO,YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG. ... 89
ANEXO 2- BIOQUIMICO, CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG. ... 90
ANEXO 3- ELETROLITOS, CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG. ... 91
ANEXO 4- ELETROLITOS, CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 92
ANEXO 5- HEMOGRAMA, CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 93
ANEXO 6- HEMOGRAMA, CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 94
ANEXO 7- BIOQUIMICO, CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 95
ANEXO 8- ULTRASSOM, CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 96
ANEXO 9- HEMOGRAMA CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 98
ANEXO 10- BIOQUIMICO CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 99
ANEXO 11- HEMOGRAMA CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 99
ANEXO 12- BIOQUIMICO, CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 100
ANEXO 13- HEMOGRAMA CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 101
ANEXO 14- HEMOGRAMA CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 102
ANEXO 15- HEMOGRAMA CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 103
ANEXO 16 HEMOGRAMA CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 104
ANEXO 17- HEMOGRAMA CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 105
ANEXO 18 -CITOLOGIA PUNÇÃO DE BAÇO CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 106
ANEXO 19- ANALISE DE LIQUOS CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 107
ANEXO 20- TOMOGRAFIA CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 108
ANEXO 21- HEMOGRAMA CANINO, YORKSHIRE TERRIER, 9 ANOS E 11 MESES DE IDADE, COM 7,100KG ... 109
ANEXO 22- ULTRASSOM CANINO, CHOW CHOW, 11 ANOS DE
IDADE, COM 16,3KG ... 110 ANEXO 23- ELETROLITOS CANINO, CHOW CHOW, 11 ANOS DE IDADE, COM 16,3KG ... 111
ANEXO 24- HEMOGASOMETRIA, CANINO, CHOW CHOW, 11 ANOS DE IDADE, COM 16,3KG... 112
ANEXO 25- HEMOGRAMA CANINO, CHOW CHOW, 11 ANOS DE IDADE, COM 16,3KG ... 113
ANEXO 26- BIOQUIMICO CANINO, CHOW CHOW, 11 ANOS DE
IDADE, COM 16,3KG ... 114 ANEXO 27- HEMOGRAMA CANINO, CHOW CHOW, 11 ANOS DE IDADE, COM 16,3KG ... 115
ANEXO 28- BIOQUIMICO CANINO, CHOW CHOW, 11 ANOS DE
IDADE, COM 16,3KG ... 116 ANEXO 29- HEMOGASOMETRIA, CANINO, CHOW CHOW, 11 ANOS DE IDADE, COM 16,3KG... 117
ANEXO 30- HEMOGRAMA POS HEMODIALISE CANINO, CHOW
CHOW, 11 ANOS DE IDADE, COM 16,3KG ... 118 ANEXO 31- BIOQUIMICO POS HEMODIALISE CANINO, CHOW CHOW, 11 ANOS DE IDADE, COM 16,3KG ... 119 ANEXO 32- HEMOGRAMA FELINA, PERSA, 14 ANOS DE IDADE, COM
2,7KG 120
ANEXO 33- BIOQUIMICO FELINA, PERSA, 14 ANOS DE IDADE, COM
2,7KG 121
ANEXO 34- HEMOGRAMA FELINA, PERSA, 14 ANOS DE IDADE, COM
2,7KG 121
ANEXO 35- BIOQUIMICA FELINA, PERSA, 14 ANOS DE IDADE, COM
2,7KG 122
ANEXO 36- TOMOGRAFIA FELINA, PERSA, 14 ANOS DE IDADE, COM
1 INTRODUÇÃO
O estágio curricular em Medicina Veterinária é uma grande oportunidade que os alunos têm para acompanhamento mais intenso da rotina do médico veterinário, observando e auxiliando na prática o que é ensinado na teoria.
Todo o período de estágio foi realizado na área de Clínica Médica e cirúrgica de pequenos animais. O estágio teve duração 55 dias, foi realizado no Hospital Veterinário Darabas, (HVD) localizado em Palhoça (SC), sob supervisão do médico veterinário Dr. Charleston Ferreira, totalizando 360 horas. O local de estágio foi selecionado em função da expressiva casuística deste hospital sendo um dos com mais casuísticas e equipamentos da região, fornecendo para o aluno uma noção da rotina da Medicina Veterinária em um grande centro.
O presente relatório tem objetivo de apresentar descrição do local de estágio, as atividades desenvolvidas e a casuística acompanhada, além relatar três casos clínicos acompanhados durante o período de estágio.
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
HOSPITAL VETERINÁRIO DARABAS
HVD – Hospital Veterinário Darabas, localizado na Av. Barão do Rio Branco nº 515, bairro: Centro, Palhoça (SC), CEP: 88130-101. Supervisor de estágio: médico veterinário (mv) Charleston V. Ferreira. O HVD é uma empresa privada que possui como responsável técnico e fundador o Mv Roberto Darabas, atuando no mercado há mais de 24 anos no ramo. Antigamente era conhecida como clínica veterinária ‘’Amigo fiel’’, a partir do ano de 2014 passou a ser ‘’Hospital Veterinário Darabas’’, (figura1).
Figura 1: A:Imagem ilustrando a fachada do Hospital Veterinário Darabas , localizado em Palhoça/SC, imagem B mostrando localização do HVD.
Fonte: Google Maps.
Com relação à estrutura física o HVD é um dos maiores e mais equipados estabelecimentos na área de clínica e cirurgia de pequenos animais da região da grande Florianópolis, visto que conta com equipamentos de: Tomografia Computadorizada, Radiografia Digital, Eletrocardiograma, Ultrassom, Vídeo Endoscopia, máquina de hemodiálise, além de uma estrutura com: duas salas cirúrgicas, laboratório de patologia clínica contando com hemogasometria e internação. O local conta com uma intensa rotina de atendimentos clínicos e cirúrgicos além de emergências, possibilitando assim uma boa vivência na área.
O estabelecimento conta com uma recepção onde os proprietários realizam os registros dos pacientes, fazem pagamentos e retiram medicamentos mediante a receita médica; além de comercializar outros produtos veterinários, como roupas e acessórios para pequenos animais (figura2).
Figura 2: Imagem A mostrando a Recepção e Loja do HVD. Imagem B mostrando sala de espera para Atendimento.
Fonte: Da autora.
A estrutura conta com duas salas de atendimentos (consultórios) no primeiro andar, equipadas com mesa e computadores, usando o programa simplesvet® onde constam os registros dos pacientes, mesa para procedimentos, cadeiras para proprietários, lavatório para higienização de mãos com sistema de pedal. Possui também equipamento para exames básicos, como otoscópio e kits ortopédicos (figura 3).
Figura 3:Imagem A mostrando Consultório 1, B imagem mostrando Consultório 2 .
Fonte: Da autora.
A
B
A
A
Além de salas de atendimentos há também uma sala própria para vacinação, com mesa e equipamentos e onde as vacinas ficam refrigeradas em geladeira com temperatura controlada a 2°C (figura 4).
Figura 4:imagem mostrando Sala de vacinas do HVD.
Fonte: Da autora.
No primeiro andar se encontra o centro de enfermagem que compreende a internação convencionais, possuindo 9 baias, todas com iluminação e bomba de infusão, junto a ele está a sala de laudo nesta sala se encontram computadores, utilizados pelos veterinários para preencher dados de animais e elaborar laudos, uma mesa central para receber emergências e dois leitos emergenciais, para pacientes que necessitam de cuidados especiais, portando oxigênio. Também conta com armários onde estão armazenados medicamentos, agulhas, seringas, traqueotubos e outros equipamentos utilizados na rotina (figura 5) uma internação separada para doenças infecto contagiosas, com sete baias, também iluminadas e portando bombas de infusão, além de utensílios próprio para evitar a formação de fômites (figura 6) .Quanto ao setor de Diagnóstico por Imagem , possui uma sala para realização de radiografias, e uma sala entre a internação e sala de radiografia para realização dos exames e laudos radiografico no primeiro andar
(figura 7) junto a sala de Radiografia tem uma pequena sala onde se encontra as maquinas de autoclave , para autoclavar os materiais cirúrgicos(figura8).
Figura 5: imagem A mostrando a sala de internação , imagem B mostrando sala de Laudos.
Fonte: Da autora
Figura 6: imagem mostrando sala de internação de doenças infectos contagiosas do HVD.
Fonte: Da autora.
Figura 7: imagem A mostrando Sala de Radiografia, imagem B mostrando sala de revelação das imagens radiograficas.
Fonte: Da autora.
Figura 8: imagem mostrando sala de autoclave localizada junto a sala de radiografia.
Fonte: Da autora.
No segundo andar se encontra a sala de tomografia computadorizada é dividida em duas partes. Uma com o aparelho de tomografia e outra onde se encontram os profissionais que ativam o aparelho e realizam os laudos, contendo dois computadores (figura 9).
Figura 9:Imagem mostrando em A Sala de tomografia e em B sala para visualização da imagem tomográfica.
Fonte: Da Autora.
O ultrassom se localizava em sala própria no segundo andar, contendo o aparelho, uma bancada e uma mesa especificamente para acomodar os animais, um computador para laudo e o aparelho de eletrocardiograma. Os exames de eletrocardiograma (figura 10). Figura 10:imagem mostrando sala de ultrassom e eletrocardiograma do HVD.
Fonte: Da autora.
No laboratório de patologia clínica no segundo andar da clínica, eram realizados exames de ureia, creatinina, fosfatase alcalina (FA), alanina aminotranferase (ALT), aspartato aminotransferase(AST), triglicerídeos, colesterol, bilirrubina, albumina, hemogasometria e eletrólitos. Além de testes rápidos de 4DX (Dirofilária, Anaplasma, Ehrllchiose e doença de Lyme), FIV e FeLV, parvovirose, giárdia, lipase felina e canina (figura11).
Figura 11:imagem mostrando o Laboratório de Patologia Clínica do HVD.
Fonte: Da autora.
O bloco cirúrgico fica no segundo andar também e é composto por uma área de paramentação e duas salas cirúrgicas. A principal sala cirúrgica é composta por uma mesa cirúrgica, com um monitor cardíaco, armário de instrumentos e medicamentos, um monitor e aparelho de manutenção anestésica (figura 12). A segunda sala é utilizada para cirurgias que possuem um maior grau de contaminação, como por exemplo piometras, tartarectomias e onde são realizadas as endoscopias. Ela é composta por uma mesa cirúrgica, uma incubadora, um aparelho para realizar profilaxia dentária, um endoscópio e um armário de medicamentos e instrumentos. Ambos ambientes são isolados e com ventilação adequada (figura 13).
Fonte: Da autora
Figura 13:Imagem mostrando bloco cirúrgico de procedimento contaminados do HVD.
Fonte: Da autora.
O centro de estética no primeiro andar na parte dos fundos do hospital realiza banhos e tosa de animais associados e internados no hospital. É composto de uma sala de limpeza, com quatro mesas contendo secadores e dois lavatórios (figura 14).
Fonte: Da autora.
No segundo andar também está a sala do proprietário do hospital onde ele realiza a administração do estabelecimento (figura 15) Além de contar com duas salas de deposito para medicamentos, materiais e mercadorias, uma cozinha com armário para uso dos funcionários, sala do gerente e uma sala para reuniões (figura16).
Figura 15:imagem mostrando Sala Do proprietário e administrador Dr Roberto Darabas.
Fonte: Da autora.
Figura 16: imagem mostrando em A cozinha e sala de depósitos e em B sala de reuniões e gerente.
Fonte: Da autora.
3 ROTINA DO HOSPITAL VETERINÁRIO DARABAS
O HVD tem regime de funcionamento de 24 horas, possuindo dois turnos, divididos das 8 horas às 14 horas e das 14 horas às 20 horas. O horário de plantão é considerado das 20 horas às 8 horas. No horário de plantão os exames complementares nem sempre são realizados imediatamente, devido à necessidade de deslocamento do profissional especialista até a unidade. Durante os turnos diurnos o corpo clínico é composto por seis médicos veterinários, que ficam responsáveis pelo atendimento dos pacientes, sendo um deles responsável pelo internamento, todos responsáveis pelos atendimentos na clínica e dois deles responsáveis pelo setor de cirurgias. O hospital conta ainda com cinco enfermeiros distribuídos por turnos, sempre ficando 3 enfermeiros durante o dia em dias de semana e um a noite. Conta com uma anestesista de segunda a sexta, das 8horas às 18 horas e sábado das 8 horas às 14 horas, uma veterinária para setor de imagem de segunda a sexta das 8horas às 18 horas, e sábado das 8 horas às 14 horas e a responsável pelo laboratório de patologia clínica de segunda a sexta das 8horas às 18 horas e sábado das 8 horas as 14 horas, um administrador, quatro recepcionistas divididos por turnos e um auxiliar de limpeza.
SETOR DE ATENDIMENTO CLÍNICO E ESPECIALIDADES
O atendimento clínico era realizado por ordem de chegada ou agendamento. Mediante cadastro no programa simplesvet ®. Na consulta, iniciava com a anamnese pela principal queixa referente ao paciente, quando houve o início dos sinais clínicos, tipo de ambiente, alimentação, contato com outros animais, acesso a ambientes externos, histórico médico, tratamentos atuais ou realizados anteriormente e se houve melhora no quadro, data do último protocolo vacinal, controle e ectoparasitas e última desverminação. Em seguida era realizado o exame físico do paciente, aferidos os parâmetros fisiológicos, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura retal, coloração das mucosas, grau hidratação (através da avaliação do tugor cutâneo), brilho das mucosas orais e oculares, tempo de perfusão capilar, palpação de linfonodos (mandibulares e poplíteos), palpação de coluna, palpação abdominal, ausculta pulmonar, presença e qualidade de pulso e inspeção geral do paciente, e pesagem. Logo após a avaliação geral, o exame clínico era direcionado para a queixa principal do tutor, e sempre que necessário, eram solicitados exames complementares e/ou indicada a internação do paciente. As coletas de sangue para a realização de hemograma, testes rápidos, limpeza
de ferimentos, fluidoterapia subcutânea ou aplicação de medicamentos, eram realizadas na sala de laudo no setor de internamento e contava sempre com a ajuda dos enfermeiros e estagiários.
Caso o paciente viesse para realizar vacinas, o mesmo era direcionado para a sala de vacinas, o tutor recebia toda a orientação referente ao protocolo vacinal completo, além de ser indicado a desverminação do animal e quando necessário indicado a realização de teste rápido para doenças infectocontagiosas. E ao final de toda e qualquer consulta (sempre que avaliado necessário), indicada ração de boa qualidade e demais cuidados básicos com o paciente.
O HVD recebia veterinários especialistas em diversas áreas como: acupuntura veterinária, cardiologia, dermatologia, endocrinologia, fisioterapia clínica e hospitalar, oftalmologia, neurologia, oncologia entre outras. Todos os profissionais atendiam em horários previamente agendados na recepção.
SETOR DE INTERNAÇÃO
Inicialmente, os pacientes passavam por uma triagem durante a consulta, e em situações de emergência estes possuíam prioridade ou eram atendidos imediatamente identificados como COD 3 (emergência) COD 5 (pouco emergente). O médico veterinário possuía a sua disposição uma mesa de inox para realização do atendimento emergencial, uma armário com medicações de emergência (solução de glicose 50%, solução de NaCl 20%, efedrina, epinefrina, furosemida, metadona, atropina, dexametasona, prometazina, diazepam e norepinefrina), cateteres para acesso venoso, máquina de tricotomia, laringoscópio, tubo endotraqueal, AMBU (Artificial Manual Breathing Unit), oxigênio central e bombas de infusão que ficavam disponível na sala de internação principal. O hospital possuía dois berços, destinados para a internação de pacientes que necessitavam de cuidados no pós-operatório, observação ou cuidados intensivos. Todos os leitos possuíam a ficha de identificação do paciente junto a baia com todas as informações e caso necessitassem de mais informações era possível ver nos computadores, acessando a ficha do mesmo no simplesvet. As prescrições dos pacientes eram organizadas pelo programa simplesvet. Além da ficha de prescrição com todas as recomendações de manejo, procedimentos a serem realizados no dia, horários de medicações, eram anotadas outras informações, tais como eliminações fisiológicas e parâmetros (nível de consciência, temperatura retal, frequência cardíaca, frequência respiratória, escala de dor, pressão arterial sistólica, pulso, coloração de mucosas, tempo
de preenchimento capilar, débito urinário e observado se o paciente comeu ou defecou, além da pesagem diária). Ao internar o paciente, eram mensurados os parâmetros, e as repetições de medições eram avaliadas conforme necessidade ou clínica do paciente. Neste setor outros procedimentos ambulatoriais eram realizados, tais como: limpeza de feridas, troca de curativos, acesso venoso, coleta de sangue, sondagem uretral, sondagem nasogástrica, sondagem nasal para administração de oxigênio, administração de fluidoterapia subcutânea, aplicação de quimioterápicos (por profissional especializado),colocação de implantes de ouro (por profissional especializado ),drenagem torácica, drenagem abdominal, acompanhamento transfusional, Mpa para procedimentos cirúrgicos, e limpeza de ouvido. O hospital possui um sistema de registros e gerência, o SimplesVet®, que mantém todos os serviços interligados. O paciente e proprietário são registrados no sistema pela recepção, o atendimento é anotado direto no arquivo e os dados do paciente permanecem registrados, o que permite acessar o histórico do animal e a exames realizados anteriormente. Isto permite enviar por e-mail ao tutor, boletins três vezes ao dia sobre a evolução do paciente, bem como os laudos de todos os exames realizados. As altas dos pacientes eram sempre realizadas mediante a disponibilidade dos tutores, todas estas informações eram repassadas ao tutor no momento da internação do paciente, e podiam ser acompanhas pelo sistema online, e as orientações para casa eram repassadas no momento da alta médica do paciente.
SETOR DE CIRURGIA
O setor de cirurgia é composto por dois blocos cirúrgico, um para cirurgias contaminadas, endoscopias, hemodiálise e outro para as demais cirurgias, uma sala de paramentação/antissepsia, uma sala de lavagem. O bloco cirúrgico do HVD possui equipamentos para todos os tipos de cirurgias, sejam elas eletivas ou emergenciais. Há disponível uma equipe preparada 24 horas para realização dos mais diversos procedimentos cirúrgicos. As cirurgias eletivas são previamente agendadas na recepção, já para as cirurgias de emergência, a equipe de plantão era contatada imediatamente para realização imediata da cirurgia. Para os pacientes submetidos a qualquer procedimento cirúrgico, eram solicitados exames prévios de triagem, tais como hemograma, perfil hepático, perfil renal, ecocardiograma, ultrassom como padrão. Outros exames poderiam ser solicitados de acordo com a necessidade do caso. Todas as orientações sobre jejum, riscos do procedimento cirúrgico e anestésicos eram informados ao tutor, pelo cirurgião ou pelo médico veterinário responsável pela internação do paciente. A equipe era
composta pelo cirurgião, anestesista e um auxiliar que poderia ser um estagiário, ou um enfermeiro. O anestesista realizava a avalição clínica do paciente, nos internados previamente avaliava as medicações que prescritas, realizava tricotomia, acesso venoso e se o paciente já estava acessado, acoplava um plug adaptador PRN. Após, era realizada a medicação pré-anestésica, indução, intubação, posicionado o decúbito do paciente, tricotomia e antissepsia com álcool-iodo-álcool para cães e álcool-clorexidine 2%-álcool para gatos. Durante todo o procedimento o animal era monitorado através do monitor multiparamétrico, a aferição da pressão arterial sistólica e uso da bomba de infusão. Ao final da cirurgia era realizada a limpeza da ferida cirúrgica e curativo. Em seguida, a extubação do paciente, encaminhamento para a internação onde era monitorado até a recuperação anestésica. Ao final do processo, o médico veterinário cirurgião ou anestesista ligava e passava as informações ao tutor referente a cirurgia e recuperação do paciente. Caso o paciente fosse ser liberado, a receita e as recomendações eram prescritas pelo veterinário responsável, bem como a terapia medicamentosa no pós-cirúrgico.
SETOR DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Os exames de diagnóstico por imagem (ecocardiograma, endoscopia, radiografia e ultrassonografia) e eletrocardiograma eram agendados após a avaliação clínica do médico veterinário na recepção, podendo pacientes externos serem encaminhados também. Outros exames como tomografia eram realizados mediante agendamento no hospital, tendo 24 horas para os laudos ficarem prontos.
LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS
O laboratório de análises clínicas possuía uma sala exclusiva dentro do hospital, localizada no segundo piso. Seu horário de funcionamento era de segunda a sexta-feira das 9 horas às 18 horas e aos sábados das 8 horas ás 14 horas. Havia também a realização de exames no horário do plantão, sendo necessário contatar previamente o profissional e dependia da disponibilidade do mesmo. O laboratório realizava os exames de bioquímicos e hematológicos como de ureia, creatinina, FA, ALT, AST, triglicerídeos, colesterol, bilirrubina, albumina, hemogasometria e eletrólitos. Além de testes rápidos de 4DX (Dirofilária, Anaplasma, Ehrlichia e doença de Lyme), FIV e FeLV, parvovirose, giárdia, lipase felina e canina.
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
O estágio curricular obrigatório foi realizado no setor de consulta, Internação Clínica e Cirúrgica de Cães e Gatos no Hospital Veterinário Darabas, durante o período de dois de março a quinze de maio de 2020, com a carga horária diária de oito horas,
sendo realizado das 08:00 às 18:00, de segunda a sexta-feira, totalizando uma carga horária total de 360 horas. Todos os dias era realizada a troca de plantão às 8:00, às 13:45 e às 19:45, onde era informado aos veterinários que assumiriam o turno todo o histórico, estado clínico e intercorrências do paciente internado. Realizou-se o acompanhamento de consultas e internamento clínicos e cirúrgicos de cães e gatos. Quando solicitado o estagiário realizava o procedimento, auxiliava na contenção para exames, realização de tricotomia e acesso venoso, coleta de sangue, além de ser possível administração de medicações e de fluidoterapia subcutânea, sempre sob a supervisão do médico veterinário responsável. Auxiliava também na contenção para aplicação de medicação pré-anestésica (MPA) do paciente encaminhado para cirurgia, realização da tricotomia e antissepsia, e auxílio ao cirurgião durante procedimentos cirúrgicos, quando solicitado. Monitoração constante dos sinais vitais do paciente crítico e durante a recuperação anestésica. Todos os dias era realizada a verificação se o acesso venoso estava viável, caso fosse necessário era realizado novo acesso venoso, mensuração de todos os sinais vitais do paciente (consciência, temperatura retal, frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica com Doppler, glicemia e lactato, realizado pesagem), administração de medicamentos, coleta de sangue (quando prescrita), encaminhamento para exames de imagem, passeios diários e alimentação dos internos, além de manter a higiene do paciente. O jaleco branco, calça branca sapato fechado, estetoscópio, termômetro e caneta eram de porte obrigatório do estagiário no setor de internação, assim como a vestimenta do jaleco, para acompanhar as consultas. Para assistir as cirurgias era obrigatório o uso de touca, propés e máscara.
Durante todo o estágio a estagiária tinha total liberdade para acompanhar consultas, cirurgias ou auxiliar no cuidado com os animais internados.
Devido ao COVID-19 o hospital teve uma baixa nos atendimentos e também trabalhava com escalas de funcionários, o que fez com que precisassem mais do auxílio dos estagiários na internação e atividades externas, além de evitar o número grande de pessoas no consultório.
4 CASUÍSTICA ACOMPANHADA
A casuística acompanhada de casos clínicos e cirúrgicos durante o estágio curricular no período de 02 de março a 15 de maio de 2020, serão apresentados em forma de tabelas divididas em cirurgias, consultas (gerais ou com especialistas), setor de internamento, procedimentos ambulatoriais e retornos/revisões (Tabela 1).
Tabela 1:distribuição de tipos de atendimentos acompanhados no HVD, durante período de 02 de março a 15 de maio de 2020.
TIPO DE ATENDIMENTO N° TOTAL DE CASOS % CONSULTAS 502 37,1% CIRURGIAS 96 7,09% EXAMES DE IMAGEM 246 18,18% INTERMANMENTO 168 12,41% VACINAS 288 21,28% RETORNOS 53 3,91% TOTAL 1.353 100 % Fonte: da Autora.
Como exame complementar no auxílio ao médico veterinário, o diagnóstico por imagem apresenta importância significativa. No HVD ultrassom, radiografia, tomografia e eletrocardiograma foram exames acompanhados durante a rotina. Durante os procedimentos, a função do estagiário era de ajudar no posicionamento e conter o animal (tabela 2).
Tabela 2: Relação de atividades acompanhados no setor de imagem do HVD de 02 de março a 15 de maio de 2020. ATIVIDADES N TOTAL % RADIOGRAFIAS 92 35,1% ULTRASSONOGRAFIAS 124 47,3% ELETROCARDIOGRAMAS 16 6,1% TOMOGRAFIAS 30 11,5% TOTAL 262 100% Fonte: Da autora.
No setor de cirurgia, a função do estagiário era auxiliar na contenção do animal para aplicação da MPA e demais medicações necessárias, ajuda na tricotomia, auxiliar nas cirurgias que fossem possíveis e aferir parâmetros pós cirúrgicos, como frequência cardíaca e respiratória, avaliar o tempo de preenchimento capilar, temperatura, coloração
de mucosa, pressão arterial e turgor de pele. No período de estágio, foi acompanhado um total de 96 casos clínicos envolvendo o centro cirúrgico como mostra a tabela 3.
Tabela 3: Relação dos casos clínicos acompanhados no setor de cirurgia no HVD de 02 de março a 15 de maio de 2020. SISTEMAS N TOTAL % REPRODUTOR 58 60,4% ORTOPEDICO 30 31,3% OCULAR 3 3,1% ONCOLOGICO 5 5,2% TOTAL 96 100% Fonte: Da autora.
Durante o atendimento clínico, o estagiário auxiliava no exame físico do animal aferindo frequência cardíaca e respiratória, avaliando o tempo de preenchimento capilar, temperatura, coloração de mucosa e turgor de pele. Foram acompanhados um total de 469 casos clínicos envolvendo o centro cirúrgico como mostra a tabela 4. Após passar pela consulta, se necessário o animal era encaminhado para exames ou internamento.
Tabela 4: Consultas acompanhadas no HVD de 02 de março a 15 de maio de 2020.
SISTEMAS N TOTAL % URINARIO 27 5,75% CARDIO RESPIRATORIO 36 7,67% DIGESTORIO 72 15,3% ENDOCRINOS 14 2,3% INFECCIOSAS 37 7,9% MUSCOESQUELETICO 111 23,6% NERVOSO 19 4% OFTALMICO 20 4,3% ONCOLOGICO 26 5,5% REPRODUTOR 46 9,8% TEGUMENTAR 61 13% TOTAL 469 100% Fonte: Da autora.
No HVD era realizado a vacinação de cães e gatos. Antes da vacinação, todos os pacientes passavam por avaliação de parâmetros e saúde onde o estagiário auxiliava na contenção do animal e só era vacinado caso o paciente estivesse apto. As vacinações acompanhadas durante o estágio supervisionado estão dispostas conforme gênero, espécie e vacina realizada na tabela baixo.
Tabela 5; Vacinações acompanhadas no HVD de 02 de março a 15 de maio de 2020.
VACINAS CANINOS FELINOS TOTAL
V10 172 0 48,5% ANTIRRABICA 84 0 23,6% TOSSE DOS CANIS 56 0 15,7% GIARDIA 43 0 12,1% V5 0 8 100% TOTAL 355 8 100% Fonte: Da autora.
5 RELATO DE CASO
Dos casos acompanhados durante a rotina do estágio curricular, foram selecionados três casos, que serão relatados a seguir.
RELATO DE CASO 1: TUMOR EM HIPÓFISE E EHRLICHIA SPP. 5.1.1 Resenha
Paciente da espécie canina, fêmea, Yorkshire Terrier, castrado, 9 anos e 11 meses de idade, com massa corporal de 7,100 quilogramas.
5.1.2 Histórico e Anamnese
A paciente foi levada ao hospital após sua tutora notar prostração, mudança de comportamento e urina com odor forte. Convivia com outros dois cães, estava com as vacinas em dia, fazia controle de ectoparasitas com pipetas (Frontline) e no pet shop onde o animal tomava banho regularmente, foi encontrado um 1 carrapato. Tutora relatou também que a mesma passou por uma cirurgia de retirada de cadeia mamaria com carcinoma de grau 2 há dois meses atrás.
5.1.3 Exame Físico
O paciente apresentava prostração, mucosas normocoradas, temperatura retal 38,8ºC, frequência cardíaca 118bpm, frequência respiratória, eupneico, pulso forte, tempo de preenchimento capilar (TPC) menor que 2 segundos, sem dor na palpação abdominal.
5.1.4 Exames Complementares
Animal foi direcionado para sala de Ultrassom, de acordo com o laudo ultrassonográfico observou-se vesícula biliar com parede hiperecogênica, conteúdo amorfo em discreta quantidade, vias biliares com parede hiperecogênica, baço com dimensões aumentadas e contornos normais e ecotextura granular, parênquima homogêneo com ecogenicidade normal. As imagens sonográficas sugeriram colangite discreta, com lama biliar, nefropatia senil e discreta esplenomegalia.
Foi realizada a coleta de sangue para hemograma e bioquímica sérica. No exame de hemograma houve uma baixa no número de plaquetas (7,8*/µL) e RDW % (9,3) o exame bioquímico se mostrou normal (ANEXO 1 E 2). No exame de eletrólitos houve um discreto aumento do cálcio ionizado Ca+2 (1,91) (ANEXO3). O teste de ensaio de imunoabsorsão enzimática (ELISA) com amostra de sangue total em ácido etilnodiamino tetra-acético (EDTA) se mostrou positivo para Anasplama spp.
5.1.5 Tratamento
O paciente foi tratado por 73 dias. Ele foi inicialmente internado no hospital para um melhor acompanhamento. No primeiro dia os parâmetros foram aferidos a cada 4 horas, temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial onde o animal apresentava-se dentro dos valores normais e acesso venoso checado a cada 6 horas pelos enfermeiros. Instituiu-se o seguinte protocolo medicamentoso: fluidoterapia com ringer lactato macro gotas, 12 ml/h, 284 ml, via intravenosa, BID, alimentação com ração 40g ramas (Recovery) + frango 43 gramas, TID, propentofilina¹ 50 mg ⅕ comprimido via oral BID, doxiclina² 50 mg fornecido 1 comprimido via oral BID, escopolamina³ 0,5mg/kg, 0,2 ml, via intravenosa, BID, tramadol4 2mg/kg, 0,3 ml, via intravenosa, BID, Nutri Same 5, 2 comprimido, via oral, SID e timomodulina6 3ml via oral BID.
¹Revimax®, propentofilina, indicado para alterações comportamentais, melhora oxigenação, 3 a 5 mg/kg BID VO ²Doxiciclina®, contra hematoparasitas,5 mg/kg BID 15-21 dias 10 mg/kg SID VO
³Buscopan®, escopolamina, antiespasmódico com indicação para cólicas, 25-30mg/kg PO, IM, IV, TID, Boehringer Ingelheim.
4Tramadol® , analgésico ,Injetável 100mg/2ml, Teuto. 5 Nutri Same , suplemento alimentar,1 comprimido/5Kg
Dia 2: No segundo dia manteve-se o tratamento, porém retirou-se a medicação de analgesia pois o animal não mostrava dor. Foi repetido uma coleta de hemograma para acompanhamento do número de plaquetas.
Dia 3: No terceiro dia de internação, o animal mostrou melhora no seu quadro, porém as plaquetas ainda se mantinham baixas (72* /µL) (ANEXO5). Foi optado por continuar tratamento em casa e acompanhar com exames regulares de hemograma. Prescrição para casa:
• Dipirona 7 gotas administrar 7 gotas se necessário.
• Cerenia8 16mg meio comprimido via oral, BID por 5 dias.
• Ograx 9500 mg 1 capsula via oral SID por 5 dias.
• Hepvet¹0 1 comprimido via oral SID por 5 dias
• Alcort ¹¹5mg 1 comprimido via oral BID por 5 dias.
• Doxiclina ² 50 mg fornecido 1 comprimido via oral, BID por 20 dias.
Dipirona7® monoidratada Injetavél, 500mg/ml, VO,Farmace
Cerenia8® citrato de maropitant 1-8mg/Kg VO, Zoetis
Ograx9® suplemento Capsula Avert
Hepvet,¹0 Suplemento, 1 comprimido/10Kg ,VO,Vetnil
5.1.6 Retorno
Dia 8: No oitavo dia de tratamento (cinco dias após a alta) o paciente retornou para coleta de hemograma, a fim de acompanhar o número de plaquetas. As tutoras relataram estar tudo bem com a paciente, comia normalmente, sem vômito, sem diarreia, mais ativa e tomava as medicações conforme prescrito. Foi realizado o exame de hemograma controle, que evidenciou o aumento das plaquetas (158* /µL). O tratamento foi mantido e solicitado um retorno em 15 dias (ANEXO 5).
Dia 23: Após 15 dias o paciente retornou. A tutora relatou que o animal se encontrava bem e respondendo ao tratamento. Apresentava, normorexia, normoquesia, normodipsia, urina normal e sem vômito. Veterinário indicou repetir exame de sangue e ultrassom. O resultado do hemograma evidenciou um número baixo de plaquetas (121.000* /µL). e a confirmação de hemoparasita a partir do exame de ELISA Baixa de plaqueta seria indicativo. Foi aplicado Imizol¹² e Filgastrin¹³ com intuito de melhorar apetite e imunidade. Foi realizado um exame ultrassonográfico abdominal e evidenciou o baço com dimensões aumentadas, o estômago com conteúdo predominantemente gasoso-pastoso, paredes normoespessas e com ecogenicidade normal; intestinos com o peristaltismo preservado com sobrecarga alimentar, ausência de linfonodomegalia mesentérica e ausência de líquido livre abdominal. As imagens sonográficas sugerem colangite discreta, com lama biliar, nefropatia senil e discreta esplenomegalia (ANEXO 8). Paciente retornou para casa com prescrição de:
• Doxifin² 100mg administrar por via oral, MEIO comprimido, BID, durante 07 dias.
• Dipirona7 Gotas Administrar por via oral, 7 gotas, BID, se apresentar febre.
• Hepvet ¹0administrar por via oral, UM comprimido, BID, durante 15 dias.
• Ograx9 1000mg administrar por via oral, UM comprimido,SID, durante 30 dias.
Imizol¹², dipropionato de imidocarb, antiparasitário Filgastrin¹³, Estimulante Hematopoiético
Dia 30: Sete dias após o último retorno o paciente retornou para repetir exame de hemograma. O número de plaquetas se encontrava um pouco maior, comparado a última coleta (147* /µL) (ANEXO 12).
Dia 37: Durante a consulta de retorno a tutora informou que a paciente se mantinha prostrada, latindo com maior frequência, coisa que não fazia antes. O apetite continuava seletivo (acreditava ser por conta das medicações), não apresentava vomito, nem diarreia. Difícil de administrar hepvet e ograx em casa. Não foram relatadas outras alterações. Contagem de plaquetas aumentou significativamente (166.000* /µL) (ANEXO 14). Prescrito para casa uso de Mitarzapina¹4 15 mg, administrar via Oral 1/4 comprimido, a cada 48 horas por 6 dias.
Dia 44: Sete dias depois paciente retornou e a tutora relatou que a mesma está mais ativa, comendo melhor, mas apresentou um episódio isolado de vômito (amarelado). Foram repetidos exames de hemograma e bioquímico para acompanhamento da evolução do quadro do paciente, mostrando o número de plaquetas continuavam abaixo dos valores de referência (170* /µL) (ANEXO 15). No exame de diferencial com resultados de 182 mil plaquetas e 5,8 leucócitos (ANEXO12 E 13). O tratamento com Doxiclina² foi mantido por mais 7 dias e completou 60 dias no total. Foi prescritoTimomodulina6 3 ml
(1,7 mg/kg) BID. Foi solicitado o retorno em 7 dias para repetir o exame de sangue e avaliar as plaquetas.
Dia 51: No prazo solicitado o paciente retornou ao HVD para repetir exames de sangue e apresentou aumento do valor das plaquetas para 220 µL, 6,8 /µL leucócitos e 54% hematócrito (ANEXO 17) demonstrado uma melhora significativa no quadro da paciente.
O tratamento foi mantido com Timomodulina6, mirtazapina¹4 mais 2 doses, um comprimido a cada 48 horas, e Omeprazol¹5 por 10 dias e retirada do antibiótico. Foi solicitado o retorno em 10 dias para novo hemograma e acompanhamento.
Dia 53: Dois dias depois do último retorno, animal retornou após apresentar dois episódios de vômitos na noite anterior. No exame clínico apresentou comportamento diferente, andava em círculos, olhava para a parede, ficava prostrada (com a boquinha aberta), na consulta se mostrou agressiva onde não foi possível realizar o exame de pares cranianos. Indicado internação e repetição dos exames. No exame físico apresentou leve desidratação 5%. Durante a internação observou-se Head pressing, mudança de humor, manteve o andar em círculos e prostração. A equipe médica junto com a autorização da tutora resolveu fazer exame de tomografia na procura por metástase tumoral, Teste de reação de polimerase (PCR) para pesquisa de hemoparasitas e citologia para pesquisa de DNA em procura de hemoparasitas.
Para o exame de PCR, animal foi sedado usando tramadol4 + diazepam¹6 + bôlus
de propofol17. Foi posicionado em decúbito lateral direito, o membro pélvico e membro
torácico esquerdo foram tricotomisados. Com auxílio de um cateter e seringa de 3 ml, foi puncionada a medula do úmero esquerdo e fêmur esquerdo e coletado material, acondicionado em frasco com EDTA Este foi encaminhado para o teste de reação de cadeia de polimerase (PCR) (figura17) para pesquisa de Ehrlichia spp e apresentou resultado positivo (ANEXO18).
Figura 17: imagem mostrando o momento da punção em medula óssea em membro torácico e membro pélvico.
Fonte: Da autora.
15PetPrazol®, Omeprazol, inibidor de secreção ácido gástrica,10mg/10Kg, VO, Vetnil. 16DiazepamBenzodiazepínico, anticonvulsionante,0,5-5 mg .IM,IV,VO
O animal foi mantido sedado e levado para sala de tomografia computadorizada. Foi posicionado em decúbito dorso ventral, e avaliado em busca de metástases ou sangramento intracraniano, na de região de encéfalo pré e pós contraste intravenoso, usando metodologia Helicoidal – Multislice: 4 x 1mm (figura18), com uso de contraste na dose de 2x peso vivo não ficou claro aplicado IV durante a TC. O exame evidenciou presença de neoformação com formato tendendo a ovoide, hiperdensa partes moles associada a área fluida cística dorsal, localizada em topografia de hipófise, ultrapassando acentuadamente os limites dorsais da sela túrcica, media cerca de 2,0 cm altura x 1,4 cm largura x 1,9 cm comprimento e sofreu acentuado realce hiperdenso grosseiro ao meio de contraste (considerou a possibilidade de neoplasia de hipófise associada a cisto fluido de permeio). A borda dorsal da neoformação fazia margem com a borda ventral dos ventrículos laterais e promovia desvio para a direita da foice cerebral (efeito de massa). Considerou a possibilidade de neoplasia de hipófise associada a um cisto fluido de permeio (ANEXO 20)
Figura 18: imagem A mostrando animal durante exame de Tomografia, imagem B mostrando imagem de crânio do paciente.
Fonte: Da autora.
Ainda com animal sobre efeito anestésico foi realizada citologia por punção aspirativa de baço, para a pesquisa de DNA de Ehrlichia canis com auxílio de ultrassonografia. O resultado foi inconclusivo e foi encontrado apenas sangue na lâmina (figura19) (ANEXO19).
B
Figura 19:Imagem mostrando momento da punção de baço guiada por Ultrassom
Fonte: Da autora.
Com os resultados dos exames, continuou-se o tratamento com doxiclina para Ehrlichia canis e foi dado encaminhamento para consulta com neurologista e oncologista para tratar possível neoplasia de hipófise. O paciente foi liberado no dia seguinte para continuar tratamento em casa.
Dia 60: Sete dias após a última internação, paciente retornou ao hospital para uma nova coleta de sague e realização de exames. O número de plaquetas teve um aumento significativo (237) mostrando progressão no tratamento e regularização do volume plaquetário (ANEXO 21).
Dia 73: Em conversa com a veterinária responsável após o período de estágio, o animal retornou ainda com sintomas neurológicos e foi internado. O ACTH foi medido, mas até o encerramento deste relatório, o resultado não foi publicado.
5.1.7 Discussão e revisão de literatura
A anaplasmose trombocitica canina é uma doença causada por uma bactéria gram negativa, pertencente à ordem Rickettssiales, família Anaplasmataceae e gênero Anaplasma (BAKER et al.,1987; DUMLER et al., 1995; HARRUS et al., 1997; FERREIRA et al., 2008). O agente etiológico da anaplasmose canina que infecta as plaquetas do cão é denominado de Anaplasma platys causando um quadro clínico
denominado de trombocitopenia infecciosa cíclica canina. Episódio este apresentado pelo paciente (DUMLER et al., 1995; FERREIRA et al., 2008).
No paciente foi observado o agente A. platys em inclusões basofílicas no interior de plaquetas em esfregaços corados com corante Giemsa (teste ELISA). O vetor carrapato conhecido é o Riphicephalus sanguineus (SIMPSON et al., 1991; INOKUMA et al., 2000; SOUZA et al., 2004).
A evolução da anaplasmose trombocítica canina varia de leve a severa no cão (DUMLER et al.,1995; FERREIRA et al., 2008). É caracterizada por trombocitopenia cíclica com parasitemia inicial onde grandes números de plaquetas são parasitados. Alguns dias após a infecção há a diminuição brusca no número de plaquetas e o agente causal desaparece da circulação. A contagem plaquetária retorna a valores próximos aos de referência em aproximadamente quatro dias depois, porém a paciente continuou apresentando valores baixos de plaquetas mesmo após 4 dias de tratamento (HARRUS et al.,1997; INOKUMA et al., 2000; GASPARNI et al., 2008). A parasitemia e trombocitopenia subsequentes tendem a ocorrer periodicamente em intervalos de uma a duas semanas. Por este motivo a doença também é conhecida como trombocitopenia cíclica canina. Com a diminuição do número de plaquetas infectadas, a trombocitopenia pode continuar severa ou diminuir de intensidade (HARVEY,2006; GASPARNI et al., 2008).
Os sinais clínicos começam após um período de incubação de oito a quinze dias, com alguns sinais digestivos (vômito e/ou diarreia), anorexia e distúrbios hemostáticos (HARVEY,2006; GASPARNI et al., 2008) a paciente apresentou episódios isolados de vômito.
Na transmissão entre cães sugere-se que ocorra principalmente pelo carrapato vermelho do cão, Riphicephalus. sanguineus, mas também através da inoculação de sangue de animal infectado, sendo que os cães parasitados desenvolvem trombocitopenia cíclica, com uma ou duas semanas de periodicidade, que ocorre simultaneamente com a parasitemia das plaquetas (SOUZA et al., 2004; HARVEY et al., 2006; GASPARNI et al., 2008). O ciclo de desenvolvimento deste agente no cão ainda não está completamente definido, entretanto sugere-se ser similar ao da Ehrlichia canis (DAGNONE, 2002; GASPARNI et al., 2008).
A infecção aguda pelo Anaplasma platys caracteriza-se pela parasitemia cíclica dos trombócitos seguida de trombocitopenia e linfoadenopatia generalizada. Após um
período de trombocitopenia as plaquetas tendem a retornar a valores (200.000 - 400.000 mm3) normais após três a quatro dias e estas fases acontecem em intervalos de uma a duas semanas (INOKUMA et al.,2000; HARVEY et al., 2006; GASPARNI et al.,2008; WOODY & HOSKINS, 1991). Pode levar a uma redução da agregação plaquetária associada a uma trombocitopenia regenerativa. A medula óssea pode apresentar hiperplasia megacariocítica na fase aguda da doença, podendo ocorrer (GASPARNI et al., 2008).
Hematologicamente, parasitemias e trombocitopenias aparecem ciclicamente com um período médio de dez dias. Nos dias em que ocorre trombocitopenia, as inclusões não são observadas. O número de plaquetas parasitadas decresce durante o ciclo, porém a trombocitopenia permanece acentuada para tornar-se branda posteriormente (DUMLER et al., 1995; HARVEY,2006; GASPARNI et al., 2008; DAGNONE, 2008).
Com a evolução do quadro, a trombocitopenia tenderá ao agravamento e a tendência cíclica diminuirá o que podemos ver no quadro na paciente até o dia 53 do tratamento o número de eritrócitos e leucócitos sofrerá redução ligeira, não caracterizando anemia e/ou leucopenia (HARVEY et al., 2006; GASPARNI et al., 2008; DAGNONE, 2008)
A localização intraplaquetária da A. platys é um fator limitante na eficácia da terapia antibacteriana dificultando muitas vezes a erradicação deste patógeno do hospedeiro infectado. Entre as drogas eficazes no tratamento para anaplasmose, as tetraciclinas e seus derivados (doxiclina) estão entre as que têm maiores probabilidades de eliminar o agente (WOODY, 1991; DAWSON et al., 1991; DAGNONE et al., 2002). O dipropionato de imidocarb é bastante eficaz no tratamento da anaplasmose, principalmente em casos de coinfecção ou com infecção concomitante por Babesia spp (DAGNONE et al., 2002; DAGNONE et al., 2004).
A Erliquiose canina é uma doença causada por uma riquétsia pertencente ao gênero Ehrlichia, Família Rickttsiaceae, Ordem Rickettsiales, gênero Ehrlichia spp, espécie Ehrlichia canis, que são bactérias Gram negativas, intracelulares obrigatórias dos leucócitos (monócitos), com forma de cocobacilos e multiplicam-se por divisão binária. Considerados parasitas intracelulares obrigatórios das células mononucleares (ANDEREG,1999; ALMOSNY, 2002; BIRCHARD, 1998; NELSON, 1998; TIMONEY et. al., 1998; NEER, 2006). De acordo com Silva (2001) a Ehrlichia canis mede 0,2-0,4 μm de diâmetro, sendo considerado um microrganismo.
A erliquiose canina é uma doença mundialmente distribuída em várias regiões geográficas de clima temperado, tropical e subtropical do mundo, as quais incluem sudeste da Ásia, a África, a Europa, a Índia, a América Central e a América do Norte. Coincidindo com a prevalência nessas áreas do vetor Rhipicephalus sanguineus (WOLDEHIWET, 1993). A maior prevalência observada no Brasil é na região Nordeste (43%) e a menor na região Sul do país (1,70%) (Brito, 2006). A severidade da doença vai depender da suscetibilidade racial, idade do animal, alimentação, de doenças concomitantes e da virulência da cepa infectante (SILVA, 2001; SILVA et al., 2010).
O ciclo da Ehrlichia é constituído de três fases principais: (1) penetração dos corpos elementares nos monócitos, onde permanecem em crescimento por aproximadamente 2 dias; (2) multiplicação do agente, por um período de 3 a 5 dias, com a formação do corpo inicial e (3) formação das mórulas, sendo estas constituídas por um conjunto de corpos elementares envoltos por uma membrana (figura 20) (DAVOUST, 1993; GREGORY, 1990).
No momento da transmissão da Erliquiose, o carrapato poderá transmitir outros agentes tais como: Babesia spp, Hepatozoon spp e Hemobartonella canis (BEAUFILS et al., 1992; KLAG et al., 1991). No entanto, apenas a infecção por E. canis possui importância epidemiológica maior, devido a severidade do quadro clínico da doença (WARNER, et al., 1995). ALMOSNY (2002) em sua pesquisa demonstrou que nenhum carrapato do sexo feminino infectado transmitiu a E. canis para a sua progênie, assim como não foi identificado microorganismo no ovário de carrapatos infectados experimentalmente. Este estudo indica que o Rhipicephalus sanguineus é o vetor, mas não o reservatório da erliquiose canina.
No carrapato, a E. canis se multiplica nos hemócitos e nas células da glândula salivar, propiciando, portanto, a transmissão vertical (WOODY, et al., 1991; ANDEREG, et al., 1999; GROVES et al., 1975). A transmissão entre animais se faz pela inoculação de sangue proveniente de um cão contaminado para um cão sadio, pelo intermédio do carrapato, como a tutora relatou presença de um carrapato após banho em Pet shop, podemos caracterizar esse momento a transmissão horizontal do vetor. A doença também pode ser transmitida aos cães por transfusões sanguíneas (COUTO, 1998).
Fonte: Club do Akita.
O cão é infectante apenas na fase aguda da doença, quando existe uma quantidade importante de hemoparasitas no sangue. O carrapato pode permanecer infectante por um período de aproximadamente um ano, visto que a infecção poderá ocorrer em qualquer estado do ciclo (WOODY et al., 1991). Matthewman (1996) em estudos realizados na África do Sul, demonstra em suas pesquisas que os gatos podem atuar como reservatório, devido à identificação de anticorpos anti E. canis em alguns destes animais. Já Andereg e Passos (1999) acreditam que roedores ou outros mamíferos, também podem servir como reservatório justificando a característica epizoótica da doença.
A infecção do cão sadio acontece no momento do repasto do carrapato infectado (DAVOUST, 1993). Após um período de incubação de 8 a 20 dias, o agente se multiplica nos órgãos do sistema mononuclear chamado de fagocítico (fígado, baço e linfonodos), o que pode caracterizar a discreta esplenomegalia encontrado no exame ultrassonográfico da paciente. Logo, na fase aguda, a infecção acarreta uma hiperplasia linforeticular (GREGORY et al., 1990) com posterior inflamação (COUTO, 1998; DAVOUST, 1993). Durante esse período, o microrganismo multiplica-se dentro das células mononucleares circulantes e dos tecidos fagocitários mononucleares do fígado, baço e linfonodos por isso a punção de baço indicada pela veterinária se mostra um exame tão importante na procura do hemoparista. Isso leva à linfadenomegalia e à hiperplasia linforreticular do fígado e do baço. As células infectadas são transportadas pelo sangue para outros órgãos do corpo,
especialmente para pulmões, rins e meninges, e aderem-se ao endotélio vascular, induzindo a vasculite e infecção tecidual subendotelial (ALMOSNY, 2002; ETTINGER e FELDMAN, 2004). Secundariamente ao processo de vasculite, acontece a destruição periférica das células alvo, ou o sequestro das mesmas, levando a uma trombocitopenia o que o paciente no presente trabalho apresentava e leucopenia (BUHLES et al.,1975).
Após a fase aguda, podemos observar a fase subclínica, onde a E. canis persiste no hospedeiro, promovendo altos títulos de anticorpos (HARRUS et al., 1998). Esta fase pode perdurar por vários anos, sendo que irá acarretar apenas leves alterações hematológicas, não havendo sintomatologia clínica evidente (DAVOUST et al., 1991). Após 6 a 9 semanas de incubação segue-se a fase subclínica caracterizando-se pela persistência da trombocitopenia como podemos perceber nos exames do paciente que apresenta trombocitopenia até dia 53 do tratamento, leucopenia variável, e anemia na ausência de sinais clínicos (BREITSCHWERDT, 1997). A forma subclínica persiste por até 5 anos em cães naturalmente infectados. Apesar de alguns cães eliminarem o microrganismo durante a fase subclínica, ele persiste de forma intracelular na maioria das vezes, resultando na fase crônica da infecção (LAPPIN,2001).
Quando a resposta imune do hospedeiro é incapaz de eliminar o agente acontecera a doença crônica. Estes quadros poderão ser novamente agudizados caso ocorra imunossupressão do hospedeiro. A principal característica desta fase, é o aparecimento de uma hipoplásia medular levando à uma anemia aplástica, monocitose, linfocitose e leucopenia (GREGORY et al., 1990).
O diagnóstico de erliquiose é feito através do histórico clínico, sinais clínicos e achados hematológicos. No histórico clínio normalmente é relatada a presença de carrapato no animal e sinais clínicos compatíveis com erliquiose, como a tutora relatou uma ocorrência de carrapato na paciente direcionou a veterinária a suspeitar de uma hemoparasitose (BIRCHARD, 1998; NELSON, 1998; ALMOSNY, 2002).
O Diagnóstico laboratorial pode ser feito através da observação da E. canis em esfregaços de sangue, reação de polimerase em cadeia (PCR), imunofluorescência indireta (IFI) e lesões micro e macroscópicas (BIRCHARD, 1998; NELSON, 1998; ALMOSNY, 2002; BABO-TERRA, 2004). O esfregaço de sangue deve ser efetuado de forma a utilizar a primeira gota de sangue periférico, e corar com Giemsa, depois observar em microscópio óptico a presença de mórula em monócitos. Apesar da rapidez de execução e baixo custo, esta técnica nem sempre é eficaz para a detecção de mórulas,
devido a constate flutuação da parasitemia durante o curso da doença (BIRCHARD, 1998; NELSON, 1998; ALMOSNY, 2002; ALVES et al., 2004; BABO-TERRA, 2004).
A técnica de PCR permite um diagnóstico preciso, podendo ser usada para detectar o DNA específico do microorganismo em leucócitos de sangue periférico (NELSON, 1998; ALVES et al., 2004) exame complementar realizado na paciente e que confirmou a Erliquiose.
A imunofluorescência indireta (IFI) detecta a presença de IgG contra E. canis no soro é um método sensível, mas pode apresentar reação cruzada com outras Rickettsias. Considera-se diagnóstico títulos maiores que 1:10, os títulos podem persistir por até 9 a 12 meses pós infecção (BIRCHARD, 1998; NELSON, 1998; ALVES et al., 2004).
O teste de ELISA, teste realizado no paciente e se mostrando em primeiro momento positivo para Anasplamose, se baseia na detecção de anticorpos contra E. canis no soro também pode ser uma prática disponível para identificação do E. canis. Este teste é muito útil no monitoramento dos níveis de anticorpos, principalmente nas fases subclínica e crônica, onde é muito difícil encontrar a E. canis em esfregaço sanguíneo (BABO-TERRA, 2004).
O objetivo do tratamento é prevenir a manutenção da doença pelos portadores, diversos fármacos podem ser utilizados no tratamento da erliquiose, entre eles estão: a oxitetraciclina, o cloranfenicol, o imidocarb, a tetraciclina e a escolhida no tratamento doxiciclina. (DAVOUST, 1993). Destas, a doxiciclina constitui a droga de eleição no tratamento da erliquiose em todas as suas fases e por isso foi a escolhida pela equipe de veterinário do HVD (DAVOUST, 1993). A droga é bem absorvida com rapidez quando administrada por via oral. A distribuição é ampla pelo coração, rins, pulmões, músculo, fluido pleural, secreções brônquicas, bile, saliva, fluido sinovial, líquido ascítico e humores vítreo e aquoso. A doxiciclina é mais lipossolúvel e penetra nos tecidos e fluidos corporais melhor que o cloridrato de tetraciclina e a oxitetraciclina. (DAVOUST, 1993). A eliminação da doxiciclina se dá primariamente através das fezes por vias não biliares, na forma ativa. A vida média da doxiciclina no soro em cães é de 10-12 horas e a "clearence" de cerca de 1,7 mL/kg/min. A droga não se acumula em pacientes com disfunção renal e por isso pode ser usada nesses animais sem maiores restrições. (DAVOUST, 1993).
A dose escolhida no tratamento foi de acordo com a literatura, recomenda nas fases agudas, a dosagem de 5 mg/kg ao dia durante 7 a 10 dias e nos casos crônicos 10
mg/kg ao dia durante 7 a 21 dias. A eficácia da doxiciclina no tratamento da erliquiose na dose de 10 mg/Kg/dia em dose única foi demostrada por vários autores (HOSKINS et al., 1991; BREITSCHWERDT et al., 1998; Bartch,1996),). O tratamento pode durar de 3 a 4 semanas nos casos agudos e até 8 semanas nos casos crônicos. A doxiciclina deverá ser fornecida 2 a 3 horas antes ou após a alimentação para que não ocorra alterações na absorção (WOODY et al., 1991) a paciente permanece com o tratamento totalizando 8 semanas.
Frequentemente deverá ser fornecido um tratamento de suporte, principalmente nos casos crônicos. Assim, deve-se corrigir a desidratação com fluidoterapia, a paciente ficou internada por alguns dias para de restabelecer sua desidratação com fluidoteria e as hemorragias devem ser compensadas pela transfusão sanguínea. Terapia a base de glicocorticóides e antibióticos pode também ser utilizada nos casos em que a trombocitopenia for importante e nos casos de infecções bacterianas secundárias, respectivamente (PASSOS et al., 1999).
O prognóstico depende da fase em que a doença for diagnosticada e do início da terapia. Quanto antes se inicia o tratamento nas fases agudas, melhor o prognóstico. Nos cães no início da doença observa-se melhora do quadro em 24 a 48 horas, após o início da terapia. (WOODY et al., 1991). Entretanto, na fase subclínica, o prognóstico é de favorável a reservado, já que afeta cães assintomáticos ou com risco de desenvolverem a fase crônica. O prognóstico desta fase é ruim se a medula óssea ficar gravemente hipoplásica, e em casos de hemorragia fatal (ANDEREG, 1999; TILLEY, 2003).
A prevenção da doença tem um caráter de suma importância para os cães. Devido a inexistência de vacina contra esta enfermidade, a prevenção é realizada através do controle do vetor da doença: o carrapato. Para tanto, produtos acaricidas ambientais e de uso tópico são eficazes desde que seja realizado o manejo correto. (WOODY et al., 1991). Todo animal que entre em uma propriedade ou canil, deve ser mantido em quarentena e tratado para carrapatos. Caso seja positivo para Ehrlichia canis, deverá ser tratado antes de ingressar na criação. (DAVOUST, 1993). Nas áreas endêmicas, o fluxo de cães deve ser mínimo, durante o estágio no HVD foi possível acompanhar vários animas que já apresentaram o apresentam hemoparasitas se mostrando importante conscientizar os tutores da prevenção a partir do uso de antiparasitários (DAVOUST, 1993; WOODY et al.1991). Outro cuidado a se tomar é nos falsos testes negativos de PCR quando animal
