UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA
AVALIAÇÃO DE TRINCAS RADICULARES, ÁREA NÃO INSTRUMENTADA E DEBRIS ACUMULADOS APÓS O PREPARO DOS CANAIS COM OS SISTEMAS
RECIPROC, WAVEONE E BIORACE
Niterói 2017
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA
AVALIAÇÃO DE TRINCAS RADICULARES, ÁREA NÃO INSTRUMENTADA E DEBRIS ACUMULADOS APÓS O PREPARO DOS CANAIS COM OS SISTEMAS
RECIPROC, WAVEONE E BIORACE
FELIPE GONÇALVES BELLADONNA
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia.
Área de concentração: ODONTOLOGIA
Orientador: Prof. Dr. Gustavo André de Deus Carneiro Vianna
Niterói 2017
B433 Belladonna, Felipe Gonçalves
Avaliação de trincas radiculares, área não instrumentada e debris acumulados após o preparo dos canais com os sistemas Reciproc, WaveOne e BioRace / Felipe Gonçalves Belladonna; orientador: Prof. Dr. Gustavo André de Deus Carneiro Vianna – Niterói: [s.n.], 2017.
40 f.: il.
Tese (Doutorado em Odontologia) – Universidade Federal Fluminense, 2017.
Bibliografia: f. X-Y
1.Preparo do canal radicular 2.Área não instrumentada 3.Debris 4.Trincas radiculares 4.Micro-CT I.Vianna, Gustavo André de Deus Carneiro [orien.] II.Título
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Gustavo André de Deus Carneiro Vianna
Instituição: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense
Decisão: _________________________ Assinatura: _______________________
Prof. Dr. Henrique Eduardo Oliveira
Instituição: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense
Decisão: _________________________ Assinatura: _______________________
Prof.a Dr.a Ana Carolina de Carvalho Maciel
Instituição: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense
Decisão: _________________________ Assinatura: _______________________
Prof. Dr. Emmanuel João Nogueira Leal da Silva
Instituição: Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Decisão: _________________________ Assinatura: _______________________
Prof. Dr. Ricardo Tadeu Lopes
Instituição: Laboratório de Instrumentação Nuclear da Universidade Federal do Rio de Janeiro
DEDICATÓRIA
Aos meus pais e melhores amigos, Paulo e Ivone, por toda dedicação, carinho e amor incondicional. Sem vocês nada disso seria possível. Vocês são meus maiores exemplos.
À minha futura esposa, Natália, pela paciência e constante apoio durante essa longa caminhada.
À minha querida avó, Nunzia (in memoriam), por tudo que fez por mim em vida.
Aos meus amigos, que compreenderam a minha ausência nesse período atribulado.
AGRADECIMENTOS
Ao amigo e orientador, Prof. Dr. Gustavo André de Deus Carneiro Vianna, fica aqui registrado minha grande admiração, respeito e reconhecimento por todas as oportunidades que me foram dadas durante esses anos. Além de ser uma pessoa agradabilíssima para se ter por perto, você transborda conhecimento científico, está sempre pensando a frente de todos e tem uma capacidade ímpar de agregar pessoas em torno do mesmo objetivo. Muito obrigado por tudo.
Ao amigo, Prof. Dr. Emmanuel João Nogueira Leal da Silva, por sempre me ajudar em todas as oportunidades possíveis. Uma pessoa jovem, mas com uma capacidade e conhecimento sensacionais. Um exemplo de pessoa e profissional a ser seguido. Sou extremamente grato pela sua amizade e parceria.
Ao amigo, Prof. Dr. Henrique Eduardo Oliveira, pelo acolhimento e ajuda desde o primeiro momento em que cheguei na Universidade Federal Fluminense. Uma pessoa sempre divertida, com um jeito de ser particular e muito querida por todos. Te agradeço demais pelos conselhos e auxílios que tem me dado.
À amiga, Prof.a Dr.a Ana Carolina de Carvalho Maciel, minha parceira de trabalho, adorada por todos na faculdade, sempre disposta a me ajudar e torcendo muito por mim. Obrigado pelos ensinamentos. Sou muito grato.
Ao Prof. Dr. Ricardo Tadeu Lopes, pela disponibilidade e parceria no desenvolvimento das pesquisas científicas.
À Prof.ª Daniele Ferreira Cavalcante, pela amizade sincera e apoio constante. Aos meus amigos colegas de pós-graduação, Arthur Zuolo, Diogo Oliveira, Evaldo Rodrigues, Iracema Ehrhardt, Marco Simões, Milla Cardoso e Renata Perez, pelo convívio, carinho e colaboração de todos vocês para a conclusão dessa etapa da minha vida. Esse trabalho não é meu, e sim do grupo. Muito obrigado.
Aos funcionários do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal Fluminense, João e Luci, por nunca medirem esforços para me atender e auxiliar.
A todos os outros professores que passaram pela minha vida acadêmica e contribuíram para o meu aprendizado.
RESUMO
Belladonna FG. Avaliação de trincas radiculares, área não instrumentada e debris acumulados após o preparo dos canais com os sistemas Reciproc, WaveOne e BioRace [tese]. Niterói: Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia; 2017.
O objetivo desse trabalho foi avaliar a frequência de trincas radiculares, e a porcentagem (%) de área não instrumentada e de debris acumulados após o preparo dos canais com os sistemas Reciproc, WaveOne e BioRace utilizando a micro-tomografia computadorizada (micro-CT). Para isso, 30 raízes mesiais, moderadamente curvas (10º a 20º), de molares inferiores apresentando configuração tipo II de Vertucci foram selecionadas e escaneadas usando uma resolução de 14.16 μm através da micro-CT. A amostra foi dividida aleatoriamente em 3 grupos (n = 10) de acordo com o sistema utilizado para o preparo dos canais radiculares: Reciproc, WaveOne e BioRace. Um segundo e terceiro escaneamento dos espécimes foi realizado após o preparo dos canais até instrumentos de tamanho de ponta #25 e #40, respectivamente. Em seguida, o conjunto de imagens dos canais mesiais (N = 65.340) antes, após o preparo até #25 e após o preparo até #40 foram registradas e examinadas desde a furca até o ápice radicular para avaliar a frequência de trincas radiculares e a % de área não instrumentada e debris acumulados. Os dados foram comparados estatisticamente usando um modelo linear para medidas repetidas com nível de significância em 5%. As trincas radiculares foram observadas em 8,72% (n = 5.697), 11,01% (n = 7.197) e 7,91% (n = 5.169) das imagens dos grupos Reciproc, WaveOne e BioRace, respectivamente. Todas as trincas observadas nas imagens pós instrumentação já estavam presentes nas imagens pré-operatórias correspondentes. Os sistemas de instrumentação não influenciaram na % de área não instrumentada e na quantidade de debris acumulados (p > 0,05), enquanto que uma redução significativa na % de área não instrumentada e debris acumulados foi observada após o aumento do preparo apical em todos os grupos (p < 0,05). Concluiu-se que não houve uma relação causal entre a formação de trincas radiculares e o preparo dos canais com os sistemas Reciproc, WaveOne e BioRace. Nenhum desses sistemas foi capaz de instrumentar todas as paredes dos canais mesiais de molares inferiores e deixá-las sem debris. O aumento do preparo apical influenciou positivamente na capacidade de modelagem e na diminuição de debris acumulados em todos os sistemas testados.
Palavras-chave: área não instrumentada, debris, micro-CT, preparo do canal radicular, trincas radiculares.
ABSTRACT
Belladonna FG. Evaluation of dentinal micro-cracks, non-instrumented canal area and accumulated hard-tissue debris after canal preparation with Reciproc, WaveOne and BioRace systems [thesis]. Niterói: Fluminense Federal University, School of Dentistry; 2017.
The aim of this study was to evaluate the frequency of dentinal micro-cracks and the percentage (%) of non-instrumented canal area and accumulated hard-tissue debris after root canal preparation with Reciproc, WaveOne and BioRace systems using micro-computed tomographic (micro-CT) analysis. For this, 30 moderately curved mesial roots (10º to 20º) of mandibular molars presenting type II Vertucci canal configuration were selected and scanned at a resolution of 14.16 μm using a micro-CT scan. The sample was randomly assigned into 3 groups (n = 10) according to the system used to prepare the root canals: Reciproc, WaveOne and BioRace. Second and third scans of the specimens were performed after canal preparation up to instruments tip size #25 and #40, respectively. Then, the matched images of the mesial canals (N = 65.340), before and after preparation, were examined from the furcation level to the apex to evaluate the frequency of dentinal micro-cracks and the % of non-instrumented canal area and the amount of accumulated hard-tissue debris. Data were statistically compared using a general linear model for repeated-measures with a significance level set at 5%. Dentinal micro-cracks were observed in 8,72% (n = 5.697), 11,01% (n = 7.197), and 7,91% (n = 5.169) of the cross-sections images from Reciproc, WaveOne, and BioRaCe groups, respectively. All dentinal micro-cracks identified in the postoperative cross-sections were also observed in the corresponding preoperative images. The instrumentation systems did not influence the % of non-instrumented canal surface and the amount of accumulated hard-tissue debris (p > 0,05), while a significant reduction in the % of untouched canal walls and accumulated debris was observed after the increase of apical preparation in all groups (p < 0,05). It was concluded that there was no causal relationship between dentinal micro-crack formation and canal preparation procedures with Reciproc, WaveOne, and BioRaCe systems. None of the systems was able to prepare the entire surface area of the mesial root canals of mandibular molars and to yield root
canals completely free from packed hard-tissue debris. The increased final apical preparation resulted in a significant positive effect on the shaping ability and in the reduction of debris in all tested systems.
Keywords: dentinal micro-cracks, hard-tissue debris, micro-CT, non-instrumented canal areas, root canal preparation.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Aparelho de micro-CT utilizado para o escaneamento dos espécimes 15 Figura 2. Exemplo de uma raiz mesial de molar inferior apresentando a configuração
tipo II de Vertucci. 16
Figura 3. Obliteração da região apical da raiz mesial com cola quente 17 Figura 4. Instrumentos Reciproc R25 e Reciproc R40 18 Figura 5. Instrumentos WaveOne Primay e WaveOne Large 18
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES α - alfa º - grau ºC - grau Celsius % - por cento ± - mais ou menos μm - micrômetro CT - comprimento de trabalho
EDTA - ácido etilenodiamino tetra-acético
kV - quilovolt
mA - miliampère
mL - mililitro
micro-CT - micro-tomografia computadorizada
mm - milímetro
NaOCl - hipoclorito de sódio
Ncm - Newton centímetro (torque) rpm - rotações por minuto
SCR - sistema de canais radiculares
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 12
2. METODOLOGIA 14
2.1 Cálculo para o tamanho da amostra 14
2.2 Seleção da amostra 14
2.3 Preparo dos canais radiculares 16
2.4 Avaliação das imagens de micro-CT 20
2.5 Análise estatística 21 3. ARTIGOS PRODUZIDOS 22 4. CONCLUSÕES 23 ANEXO 1 24 ANEXO 2 28 ANEXO 3 34
12
1. INTRODUÇÃO
A recente introdução no mercado dos sistemas reciprocantes de lima única criou novas perspectivas em relação ao preparo mecânico do sistema de canais radiculares (SCR) (YARED 2008, DE-DEUS et al. 2010). Essa cinemática alivia o estresse no instrumento devido a movimentos assimétricos nos sentidos anti-horário (ação de corte) e horário (liberação do instrumento) e, portanto, aumenta sua resistência à fadiga cíclica quando comparado com o tradicional movimento de rotação contínua (PEREZ-HIGUERAS et al. 2013, KIEFNER et al. 2014). O conceito de utilizar um único instrumento para preparar todo o SCR é de fato interessante, uma vez que é econômico, quando comparado com os sistemas rotatórios de múltiplas limas, e a curva de aprendizagem é consideravelmente reduzida devido à simplificação dos procedimentos técnicos (DE-DEUS et al. 2010). Reciproc (VDW, Munique, Alemanha) e WaveOne (Dentsply Maillefer, Baillagues, Suíça) são os principais representantes dos sistemas reciprocantes de lima única comercialmente disponíveis.
Embora haja um conjunto de evidências em relação à segurança e eficiência de modelagem do movimento reciprocante (BÜRKLEIN et al. 2012, SIQUEIRA JR et al. 2013, VERSIANI et al. 2013), uma série de preocupações foram levantadas sobre um potencial efeito prejudicial dessa nova cinemática. De acordo com alguns estudos, o uso dessa cinemática seria mais propenso a promover o desenvolvimento ou propagação de defeitos dentinários do que os sistemas rotatórios convencionais de múltiplas limas (BÜRKLEIN et al. 2013, LIU et al. 2013). Tal pensamento reside no fato de que o preparo do canal radicular usando apenas um único instrumento reciprocante de grande conicidade, que corta quantidades substanciais de dentina em um curto período de tempo, tende a criar ou agravar mais defeitos dentinários do que o preparo convencional, que compreende um alargamento do canal de forma mais lenta e progressiva. Do ponto de vista clínico, esses defeitos, como as trincas radiculares, são importantes porque podem culminar na fratura vertical da raiz (TAMSE et al. 1999, SHEMESH et al. 2008), podendo levar à perda do elemento dentário (TAMSE et al. 1999).
Outro ponto bastante questionado sobre a cinemática reciprocante é em relação à capacidade desses sistemas permitirem um adequado debridamento
13
mecânico do SCR. Além disso, ainda existem dúvidas quanto a real quantidade de debris, irrigantes, remanescentes de tecido pulpar, bactérias e seus subprodutos que podem ser acumulados no interior do SCR durante a instrumentação (DE-DEUS et al. 2010, ROBINSON et al. 2013). O acúmulo de debris vem sendo considerado um efeito colateral indesejável dos procedimentos de preparo dos canais. Ele também é considerado mais clinicamente relevante do que a smear layer, pois pode facilmente abrigar bactérias, mantendo-as longe dos procedimentos de desinfecção (PAQUÉ et al. 2009). Dessa forma, a presença de paredes não instrumentadas e debris acumulados em istmos e irregularidades do SCR pode representar um potencial para o fracasso da terapia endodôntica, pois bactérias presentes nessas áreas apresentam chances de permanecerem vivas, podendo ser responsáveis pela persistência de uma inflamação periapical (ROBINSON et al. 2013).
Nos últimos anos, avanços tecnológicos permitiram o uso da micro-tomografia computadorizada (micro-CT) de raios-x na Endodontia (RHODES et al. 1999). Isso abriu novas possibilidades para a pesquisa endodôntica, permitindo inúmeros tipos de avaliações quantitativas e qualitativas. Essa ferramenta científica permite a visualização das características morfológicas do dente de forma detalhada e precisa (VERSIANI et al. 2013). Além disso, é um método não destrutivo, não havendo necessidade de nenhum tipo de preparo na amostra a ser escaneada. Devido a essas propriedades, a micro-CT possibilita a realização de estudos longitudinais, onde é possível avaliar a mesma amostra em diferentes tempos operatórios após diferentes procedimentos experimentais (DE-DEUS et al. 2014, 2015).
Sendo assim, o objetivo do presente trabalho foi avaliar a frequência de trincas radiculares, e a porcentagem de área não instrumentada e debris acumulados após o preparo do SCR com os sistemas Reciproc e WaveOne utilizando a micro-CT como ferramenta analítica. Um sistema rotatório convencional de múltiplas limas (BioRace; FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Suiça) foi usado como uma técnica de referência para comparação.
14
2. METODOLOGIA
2.1 Cálculo para o tamanho da amostra
Uma análise de variância de medidas repetidas foi selecionada da família de testes F no software G*Power 3.1.7 para Windows (Heinrich-Heine-Universität; Düsseldorf, Alemanha). Devido à falta de estudos prévios que avaliassem a frequência de trincas, área não instrumentada e acúmulo de debris após o preparo do canal com instrumentos reciprocantes utilizando diferentes ampliações apicais, o tamanho do efeito para este estudo foi estabelecido a partir da convenção média (0,2526, derivado de n2 = 0,06). Um erro tipo alfa de 0,05, poder beta de 0,95, correlação entre medidas repetidas de 0,7, correção não esférica de 1, número de grupos de 2 e número de medidas de 3 também foram especificados. Dessa forma, vinte e seis dentes foram indicados como o tamanho total da amostra necessário para se observar diferenças significativas.
2.2 Seleção da amostra
Cento e cinquenta e dois molares mandibulares humanos com raízes completamente separadas, extraídos por razões não relacionadas a este estudo, foram obtidos a partir de um banco de dentes. As raízes foram inicialmente inspecionadas através de um microscópio clínico (DF Vasconcellos; Valença, Rio de Janeiro, Brasil) com ampliação de 16X objetivando excluir dentes com trincas pré-existentes. Radiografias digitais no sentido vestíbulo-lingual foram realizadas para determinar o ângulo de curvatura da raiz mesial com o auxílio de um software de análise de imagens de código aberto (Fiji v.1.47n; Fiji, Madison, WI, EUA). Apenas dentes apresentando raízes mesiais com curvatura moderada (10º a 20º) foram selecionados (SCHNEIDER 1971). Além disso, o critério de inclusão compreendeu somente dentes que possibilitaram a utilização de uma lima tipo K #10 (Dentsply Maillefer) até o comprimento de trabalho (CT), o qual foi estabelecido como 1 mm
15
aquém do forame apical. As raízes distais e uma parte da porção coronal dos dentes foram removidas utilizando uma lâmina de corte de baixa velocidade (Isomet; Buhler Ltd, Lake Bluff, NY, EUA) com resfriamento com água, deixando as raízes mesiais com aproximadamente 12±1 mm de comprimento para evitar a introdução de variáveis de confusão. Como resultado, 76 espécimes foram selecionados e armazenados em 0,1% de timol a 5°C.
Todos os dentes foram submetidos a um escaneamento inicial com um aparelho de micro-CT (Figura 1) (SkyScan 1173; Bruker micro-CT, Kontich, Bélgica) para se obter um esboço da anatomia dos canais radiculares utilizando os seguintes parâmetros: tamanho de pixel de 14.16 µm, 70 kV e 114 mA de energia, 360º de rotação, média de 5 frames, passo de rotação de 0.5º e filtro de alumínio de 1 mm. A correção de flat-field foi realizada antes dos escaneamentos para corrigir as variações de sensibilidade dos pixels da câmera. Posteriormente, as imagens aquisitadas foram reconstruídas com o software NRecon v.1.6.10 (Bruker micro-CT) utilizando correção de artefato de anel de 10, correção de beam hardening de 40 e valores iguais dos limites máximo e mínimo do histograma, resultando em 700-800 imagens transversais por dente. O volume de interesse para análise das imagens foi selecionado da região de furca até o ápice radicular.
Figura 1. Aparelho de micro-CT utilizado para o escaneamento dos espécimes. Fonte: O autor, 2017.
Com base nessa primeira avaliação da anatomia dos canais radiculares, 30 espécimes apresentando a configuração tipo II de Vertucci (dois canais saindo
16
separados da câmara pulpar que se juntam no terço médio ou apical para chegar ao forame como um único canal) (VERTUCCI 1984) (Figura 2) e semelhante volume dos canais mesiais foram selecionados. Após isso, a amostra foi distribuída aleatoriamente (www.random.org) em 3 grupos experimentais (n = 10), de acordo com o sistema de instrumentação dos canais: Reciproc, WaveOne e BioRace. Após verificar a normalidade dos dados (p > 0,05, teste de Shapiro-Wilk), o grau de homogeneidade entre os grupos em relação ao comprimento e grau de curvatura da raiz mesial, e ao volume inicial dos canais mesiais foi confirmado estatisticamente (ANOVA unidirecional, p > 0,05).
Figura 2. Exemplo de uma raiz mesial de molar inferior apresentando a configuração tipo II de Vertucci. Fonte: O autor, 2017.
17
Após o acesso, a patência dos espécimes foi conseguida através da inserção de uma lima tipo K #10 até que sua ponta fosse visível na saída do forame apical com o auxílio de um microscópio clínico sob aumento de 6X. O glide path foi realizado utilizando uma lima tipo K #15 (Dentsply Maillefer) no CT. Em seguida, o ápice de cada raiz mesial foi obliterado com cola quente (Figura 3) aplicada nos últimos 3 mm apicais da região externa da raiz com o objetivo de simular um sistema fechado (SUSIN et al. 2010).
Figura 3. Obliteração da região apical da raiz mesial com cola quente. Fonte: O autor, 2017.
Um único operador com experiência na utilização dos 3 sistemas realizou todos os procedimentos de preparo dos canais. Todos os sistemas foram utilizados com o motor VDW Silver (VDW) de acordo com as instruções de cada fabricante:
Grupo Reciproc. O instrumento Reciproc R25 (25/0.08) (VDW) foi introduzido no canal no sentido apical usando suaves movimentos de bicadas, com amplitude de aproximadamente 3 mm e leve pressão apical através da cinemática reciprocante (‘RECIPROC ALL’). Após 3 movimentos de bicagem, o instrumento foi removido do canal e suas espirais limpas. Este procedimento foi repetido até que o instrumento atingisse o CT. Posteriormente, o instrumento Reciproc R40 (40/0.06) (VDW) foi utilizado seguindo o mesmo protocolo (Figura 4). O CT foi alcançado na terceira
18
onda de instrumentação para todos os canais.
Figura 4. Instrumentos Reciproc R25 e Reciproc R40. Fonte: www.google.com.br/imagens.
Grupo WaveOne. Os instrumentos WaveOne Primary (25/0.08) e WaveOne Large (40/0.08) (Dentsply Maillefer) (Figura 5) foram utilizados até o CT através da cinemática reciprocante (‘WAVEONE ALL’) de acordo com o mesmo protocolo usado no grupo Reciproc.
Figura 5. Instrumentos WaveOne Primary e WaveOne Large. Fonte: www.google.com.br/imagens.
Grupo BioRace. Os instrumentos BioRace foram utilizados no sentido coroa-ápice até o CT através da seguinte sequência: BR0 (25/0.08), BR1 (15/0.05), BR2 (25/0.04), BR3 (25/0.06), BR4 (35/0.04) e BR5 (40/0.04) (Figura 6). Os instrumentos foram acionados através da cinemática rotatória, e o motor foi ajustado para 500-600 rpm e 1 Ncm. Após 3 movimentos suaves de entrada e saída do canal, o instrumento foi removido e limpo.
19
Figura 6. Sequência de instrumentos BioRace. Fonte: www.google.com.br/imagens.
Após o procedimento de glide path e entre cada troca de instrumento, os canais foram irrigados com 2 mL de 5,25% hipoclorito de sódio (NaOCl) através de uma seringa (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, EUA) e uma agulha 30G (Endo-Eze; Ultradent Products Inc.), a qual foi inserida até 2 mm do forame apical de forma que a ponta da mesma não ficasse presa no canal. Após o preparo até um instrumento de tamanho de ponta #40, uma irrigação adicional com 24 mL (para os grupos Reciproc e WaveOne) e 18 mL (para o grupo BioRace) de 5,25% NaOCl foi realizada para igualar a quantidade de irrigante utilizado nos grupos. Uma irrigação final com 5 mL de 17% EDTA seguida de 5 mL de irrigação com água destilada foi realizada para todos os grupos. Assim, um volume total de 40 mL de irrigante (30 mL de 5,25% NaOCl, 5 mL de 17% EDTA e 5 mL de água destilada) foi utilizado por canal em um tempo total de aproximadamente 25 minutos. Em seguida, os canais mesiais foram secos com pontas de papel absorventes (Dentsply Maillefer).
Um segundo e terceiro escaneamentos pós-operatórios de cada espécime foram realizados após o preparo dos canais até um instrumento de tamanho de ponta #25 e #40, respectivamente, utilizando os mesmos parâmetros de aquisição
20
mencionados anteriormente.
2.4 Avaliação das imagens de micro-CT
Após a reconstrução, o conjunto de imagens pré (antes) e pós-operatórias (após instrumentação até #25 e #40) foi registrado por meio da sobreposição automática do contorno da raiz mesial utilizando o software 3D Slicer (disponível em http:// www.slicer.org) (FEDOROV et al. 2012). Esse registro teve como objetivo alinhar as imagens pré e pós-instrumentação, para que elas mantivessem a mesma posição espacial, permitindo assim uma precisa sobreposição.
As imagens pré e pós-operatórias (N = 65.340) foram examinadas por 3 examinadores pré-calibrados para identificar a presença de trincas radiculares. Primeiro, as imagens pós-operatórias foram analisadas e o número da imagem transversal em que uma trinca foi observada foi registrado. Posteriormente, a imagem transversal pré-operatória correspondente também foi examinada para verificar a existência de tal trinca radicular. Para validar o processo, as análises das imagens foram repetidas duas vezes em intervalos de 2 semanas; em caso de divergência, a imagem foi examinada em conjunto até que os examinadores chegassem a um consenso.
Em relação a quantificação de área não instrumentada, após a definição de um limiar (threshold) para segmentar automaticamente os espaços do canal radicular pré e pós-operatórios (algoritmo minimum threshold), a superfície da dentina não instrumentada foi calculada subtraindo-se o conjunto de imagens do canal preparado do conjunto de imagens do canal hígido. A partir das imagens resultantes (voxels estáticos), a área de superfície foi calculada. A porcentagem de área não instrumentada foi calculada em relação à área do canal hígido (número total de voxels de superfície) através da divisão do número de voxels estáticos de superfície pelo número total de voxels de superfície (PAQUÉ et al. 2011), conforme descrito pela fórmula:
Número de voxels estáticos × 100_ Número total de voxels de superfície
21
A quantificação dos debris acumulados foi realizada conforme descrito previamente (NEVES et al. 2014) e expresso como volume percentual do volume inicial do canal radicular de cada espécime. Foram considerados debris todos os materiais com densidade similar à da dentina em regiões previamente ocupadas por ar no espaço do canal hígido, e essa variável foi quantificada pela intersecção entre as imagens pré e pós-operatórias (ROBINSON et al. 2012, DE-DEUS et al. 2014, NEVES et al. 2014). Todos os procedimentos de análise foram feitos usando um software de análise de imagens de código aberto (Fiji v.1.47n). Em seguida, as imagens obtidas foram renderizadas tridimensionalmente e qualitativamente avaliadas usando os plug-ins 3D Viewer e 3D Object Counter do software ImageJ, respectivamente (SCHMID et al. 2010, SCHNEIDER et al. 2012).
2.5 Análise estatística
A distribuição normal dos dados foi confirmada (teste Shapiro-Will, p > 0,05) e o modelo linear para medidas repetidas (SPSS para Windows v17.0, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) foi escolhido para a análise, considerando a natureza dependente do design do estudo. Os tamanhos de preparo apical foram testados como o efeito dentro dos indivíduos, enquanto que os sistemas de instrumentação foram definidos como efeito entre os sujeitos. O nível significância adotado foi α = 5%.
22
3. ARTIGOS PRODUZIDOS
3.1 De-Deus G, Silva EJ, Marins J, Souza E, Neves Ade A, Gonçalves Belladonna F, Alves H, Lopes RT, Versiani MA. Lack of causal relationship between dentinal microcracks and root canal preparation with reciprocation systems. J Endod 2014;Sep;40(9):1447-50 (ANEXO 1).
3.2 De-Deus G, Marins J, Silva EJ, Souza E, Belladonna FG, Reis C, Machado AS, Lopes RT, Versiani MA, Paciornik S, Neves AA. Accumulated hard tissue debris produced during reciprocating and rotary nickel-titanium canal preparation. J Endod 2015;May;41(5):676-81 (ANEXO 2).
3.3 De-Deus G, Belladonna FG, Silva EJ, Marins JR, Souza EM, Perez R, Lopes RT, Versiani MA, Paciornik S, Neves Ade A. Micro-CT evaluation of non-instrumented canal areas with different enlargements performed by NiTi systems. Braz Dent J 2015;Nov-Dec;26(6):624-9 (ANEXO 3).
23
4. CONCLUSÕES
Pode-se concluir que não houve uma relação causal entre a formação de trincas radiculares e o preparo dos canais com os sistemas Reciproc, WaveOne e BioRace. Nenhum desses sistemas foi capaz de instrumentar todas as paredes dos canais mesiais de molares inferiores e deixá-las sem debris. O aumento do preparo apical influenciou positivamente na capacidade de modelagem e na diminuição de debris acumulados em todos os sistemas testados.
