Maria Adelaide Brissos é directora de Serviços de Planeamento e Apoio Técnico da Administração Regional de Saúde do Alentejo, mestra em Sociologia e assistente no Instituto Superior de Serviço Social de Beja.
Submetido à apreciação: 8 de Abril de 2003. Aceite para publicação: 3 de Dezembro de 2003.
O planeamento no contexto
da imprevisibilidade: algumas reflexões
relativas ao sector da saúde
MARIA ADELAIDE BRISSOS
As previsões feitas no planeamento tradicional, com base na quantificação, carecem de substituição por uma visão prospectiva que valorize os parâmetros qualitativos, com recurso à metodologia dos cenários, a qual, entre outras características, deve descrever a evolução do sistema estu-dado, tendo em conta as evoluções mais prováveis das variáveis-chave a partir de jogos de hipóteses do compor-tamento dos actores.
O planeamento deve equacionar o contexto em que se actua, os múltiplos interesses e as relações de poder, de influência ou de conflitualidade entre os vários actores sociais. Ao nível do sistema de saúde, o processo de planea-mento deve basear-se numa estrutura descentralizada que valorize as soluções adequadas a cada território e a aceita-ção de uma abordagem diferente numa óptica de mercado; deve assumir a forma de um processo de negociação, pers-pectivado num contexto de mudança, o que facilita a obtenção dos objectivos e aumenta a capacidade de apren-dizagem e de inovação dos actores.
Importa reforçar a ideia da interligação entre os centros de saúde, hospitais e cuidados continuados, quer ao nível do sector público, quer social, os quais, no espaço onde actuam, possam encarar a saúde com uma abordagem
mais alargada, associada directamente à qualidade de vida, em que sejam valorizadas, além das dimensões tradicio-nais, também a relacional, cultural, ambiental e espiritual. A saúde deve, desta forma, ser vista como vector de desen-volvimento, o que pressupõe que a mesma seja parte inte-grante de uma estratégia de intervenção multisectorial, com projectos que tenham características de sustentabili-dade.
Num processo de desenvolvimento, os projectos a conside-rar devem proporcionar uma análise integrada das neces-sidades da população, com novas perspectivas de acção, uma concentração de esforços e melhor aproveitamento dos recursos, fomentando sinergias e a promoção da capa-cidade, motivação e autonomia da comunidade. Uma resposta de qualidade que dê satisfação às necessidades pressupõe também que os recursos humanos sejam consi-derados o capital mais importante no seio de uma organi-zação, pelo que os profissionais devem ser possuidores de um bom nível de informação, adequada às funções, forma-ção contínua e empowerment.
A actuação integrada só pode ser desenvolvida em parce-ria, onde se envolvam não só os serviços estatais, mas outros da sociedade civil, de forma a contribuir para o desenvolvimento humano, do qual a saúde faz parte inte-grante.
1. Introdução
O conhecimento do processo de planeamento, ou seja, as várias etapas que o caracterizam, é matéria que não suscita polémica e está acessível em qual-quer manual para satisfazer a curiosidade daquele
que careça de dominar minimamente este assunto. Esta facilidade aparente de aprendizagem dos vários passos e técnicas a utilizar para participar em tra-balhos de planeamento não é, no entanto, garante da eficácia das acções a serem desenvolvidas. A demonstrá-lo está o insucesso de vários planos, quer nacionais, quer regionais, de âmbito geral ou sectorial.
A avaliação desses resultados carece de uma refle-xão, pois os mesmos evidenciam falta de adequação dos instrumentos utilizados, que garanta o cumpri-mento dos objectivos propostos, uma vez que o pla-neamento não é um fim a atingir, mas tão-somente um meio para tomar um caminho que nos permita alcançar um estádio diferente, quantitativa e qualita-tivamente, considerado desejável.
Desde há muito que para o sector da saúde têm sido elaborados planos visando uma melhoria no estado de saúde da população, expressa através de indicado-res, numa primeira fase, de mortalidade e de morbi-lidade e, posteriormente, também mediante indicado-res que sejam demonstrativos de qualidade de vida, avaliada através de aspectos relacionados com a ali-mentação, hábitos de vida saudáveis ou meio ambiente. Quer nos refiramos a planos emanados a partir do nível central, ou desenvolvidos a partir de uma região específica, a metodologia seguida carece, no actual contexto, de uma reflexão, uma vez que os instrumentos usuais não foram reavaliados face aos recentes desenvolvimentos registados na abordagem das organizações ou face às próprias características da sociedade pós-industrial.
O presente trabalho surge, assim, tendo como objec-tivo a apresentação de algumas características que o processo de planeamento na saúde deve assumir no actual contexto da sociedade e do próprio sector, também este alvo de mutações no presente, quer derivadas do próprio conceito de saúde, hoje muito mais abrangente e com fronteiras esbatidas entre a segurança social, desporto ou lazer, quer das próprias alterações estruturais e organizacionais em curso no sector.
Na primeira parte do trabalho dá-se uma visão das diferentes abordagens do processo até ao presente, quer de uma forma geral, quer especificamente na saúde, bem como da sua ineficácia. A segunda parte do trabalho pretende estabelecer uma ligação entre o mundo actual e as características que deve assu-mir o planeamento contemporâneo e a terceira parte relaciona o planeamento com o processo de desen-volvimento. Por último, nas considerações finais realçam-se os principais aspectos mencionados ao longo do trabalho, referindo-se em especial a nova abordagem que urge introduzir no planeamento da saúde.
2. Planeamento tradicional: crise e alternativas
A revolução industrial, através de uma transformação profunda dos métodos de trabalho, proporcionou um aumento da produtividade que suscitou o apareci-mento de uma nova sociedade, que conheceu um processo de crescimento económico acelerado, o qual, no entanto, não considerou os aspectos relativos ao bem-estar e qualidade de vida. A crise económica dos anos 30 e a segunda guerra mundial determina-ram a necessidade de reorganizar a economia e sur-giu uma tendência para uma acção organizada para obtenção de determinados objectivos, o que impli-cava um planeamento sistemático por parte do Estado. As primeiras experiências de planeamento surgiram na Rússia, com uma forte conotação ideoló-gica, mas outras experiências se seguiram nos países ocidentais, nomeadamente em França, demonstrando que o processo de planeamento é aplicável a qual-quer tipo de sociedade. Por outro lado, os países em vias de desenvolvimento, alguns ex-colónias que recentemente tinham adquirido a sua independência, desejavam seguir o modelo de crescimento econó-mico ocorrido nos países ocidentais e planeavam para alcançarem também a sua independência económica. O planeamento, enquanto instrumento de política, visa actuar ao nível dos factores que determinam uma melhoria na qualidade de vida, que na época que antecede a pós-industrial assentava sobretudo no fac-tor económico. Posteriormente, a influência do pro-cesso de planeamento faz-se sentir na programação da construção de infra-estruturas urbanas e sociais, como suporte do processo de industrialização (Guerra, 2000).
Em Portugal, nos anos 60, Manuela Silva dá expres-são ao desenvolvimento social e põe em causa o desenvolvimento baseado exclusivamente no vector económico. É neste contexto que o planeamento dos sectores sociais começa a emergir. A nível nacional, a estruturação orgânica do planeamento surgiu em 1968, quando foi constituída a tutela ministerial neste campo, integrada na Presidência do Conselho de Ministros, através de um subsecretário de Estado do Planeamento.
As preocupações de índole social, designadamente no sector da saúde, surgem pela primeira vez incluí-das no Plano Intercalar de Fomento (1965-1967). No III Plano de Fomento (1968-1973) elege-se, pela pri-meira vez, a correcção dos desequilíbrios regionais como uma das finalidades do Plano e ficam afectos à saúde 20% da verba global. No IV Plano de Fomento é apresentado um diagnóstico exaustivo do sector da saúde, mas este Plano não foi executado. Seguiram--se os planos de médio prazo (1977-1980 e 1979--1984), os quais não passaram da fase de elaboração.
Até aos finais da década de 70, a organização do planeamento a nível geral enfermou de alguns defei-tos, dos quais se salientam a falta de participação e de descentralização, bem como uma insuficiente inte-gração sistematizadora (Brissos, 1996).
Como características gerais, e sem levantar polémica, o processo de planeamento é tido como um processo que, tomando por base o que se quer atingir, deter-mina o percurso a seguir com os meios que se podem utilizar. É um processo permanente, contínuo e dinâ-mico, que implica reprogramação adequada aos imprevistos que vão surgindo, está voltado para o futuro e para a acção, procurando racionalizar recur-sos com menores custos e com uma relação de cau-salidade entre a acção tomada e os resultados deter-minados. O processo de planeamento foi e continua a ser importante independentemente das característi-cas da sociedade. Na verdade, uma actuação intersec-torial, ao nível das causas dos problemas, que estabe-leça prioridades com base nos pressupostos de que os recursos são escassos e devem ser utilizados de forma equitativa exige planeamento, mas a sua utili-dade depende da adequação da metodologia e do enfoque dado à relação entre planeadores e gestores. No entanto, para Duran (1989), o planeamento da saúde não chegou a identificar-se com o poder de decisão e nunca foi devidamente utilizado como ins-trumento de gestão. As metodologias seguidas até hoje não são consensuais face aos resultados alcança-dos e, por isso, merecem uma referência para melhor podermos compreender a situação actual e apontar caminhos alternativos adequados ao contexto organi-zacional em que as acções se vão desenvolver e à sociedade em geral
As metodologias tradicionais têm primado por um processo centralizado, sem transferência para o nível local de algumas decisões, no âmbito das orientações do nível central. No sector da saúde, foi só a partir de 1978 que, com base nas estruturas distritais, foi dina-mizada uma nova fase do planeamento, com a defi-nição de circuitos funcionais para elaboração dos planos aos vários níveis e a articulação com sectores que condicionam o estado de saúde. A metodologia adoptada, estimulada pela OMS (Organização Mun-dial de Saúde) sob a designação de country health
program, recebeu em Portugal o nome de
«planea-mento integrado de saúde» e foi utilizada na elabora-ção dos Planos de Trás-os-Montes, Viana do Castelo, Alentejo e Castelo Branco. Esta metodologia assenta em três princípios fundamentais:
• Visão multissectorial dos problemas da região, tendo em conta que o nível de saúde é condicio-nado por factores que frequentemente transcen-dem o círculo de actuação dos serviços;
• Processo participado, envolvendo profissionais de saúde e outros, autarquias e responsáveis locais dos serviços e de instituições representativas da população;
• Quadro regional, isto é, uma unidade geográfica com características próprias, problemas específi-cos, carências e necessidades e com um conjunto de serviços, organismos e instituições com áreas de actuação sensivelmente semelhantes e cuja acção é susceptível de ser conjugada e articulada dentro daquele espaço.
Embora esta metodologia pressuponha uma análise multissectorial, a mesma só é utilizada para conhecer os factores condicionantes do estado de saúde. Na programação procurou-se uma actuação integrada da saúde com os outros sectores sociais — segurança social, educação, desporto —, o que só parcialmente foi conseguido. Entre os factores explicativos do baixo grau de execução de projectos ligados a outros sectores, pode destacar-se a prevalência de uma visão sectorializada dos problemas, em detrimento de uma visão integrada. Uma avaliação feita ao Plano de Saúde do Alentejo veio demonstrar que, dos projec-tos não executados, qualquer que fosse o organismo responsável, se podiam apontar, como factor explica-tivo comum, as dificuldades em alterar rotinas e introduzir acções que requeriam inovação, mudança na organização dos serviços ou cooperação com outros sectores.
Embora os planos atrás referidos sejam experiências que assumem algumas características de um processo descentralizado, com discussão local dos problemas, o processo não garantiu o comprometimento inter-sectorial dos vários actores para execução do Plano, o que não criou as condições para conseguir a reso-lução ou redução dos problemas de saúde específicos da região. Encontramos aqui traços da abordagem tradicional do planeamento, que pode ser analisada mediante três teorias: clássica, naturalista e crítica. A abordagem clássica baseia-se essencialmente na selecção de métodos e técnicas que permitam alcan-çar os resultados desejáveis, não valorizando o con-texto em que ocorrem as acções. A abordagem natu-ralista tem como pontos-chaves o juízo, contexto e valores, visando essencialmente emitir juízos acerca da acção a tomar em situações concretas, secundari-zando a aplicação de princípios teóricos. Para esta abordagem, o «bom» planeamento consiste em fazer o que é possível, tendo em conta os obstáculos, e o que é desejável, com base nos valores e crenças. A abordagem crítica defende que os programas são largamente determinados por forças estruturais, nomeadamente ideologias dominantes e interesses sócio-culturais e políticos das instituições. Segundo
Cervero e Wilson (1994), qualquer destas teorias não foi capaz de produzir uma abordagem para o planeador num mundo socialmente estruturado, no qual há que ter em conta o contexto onde se actua, encarando o processo de planeamento como inte-grante da actividade social, em que são negociados múltiplos interesses, sendo o conhecimento e as rela-ções de poder fundamentais.
Baseados nestas teorias, os programas têm emergido da aplicação das várias etapas do processo, menos-prezando o contexto em que os mesmos vão ser apli-cados, nomeadamente as inter-relações entre indiví-duos e instituições, bem como as relações de poder, de influência ou de conflitualidade entre os vários actores sociais, individuais ou colectivos, envolvidos. No caso concreto da saúde, em que se confrontam interesses dos utentes com interesses profissionais tão diversos e com interesses organizacionais, o pro-cesso de planeamento não pode deixar de assumir a forma de um processo de negociação, em que as dimensões ética, política e estrutural devem estar presentes e ser perspectivadas num contexto de mudança, quer da sociedade em geral, quer especifi-camente no próprio sistema de saúde.
A aplicação de outra metodologia em meados dos anos 90 – o planeamento estratégico — é uma tenta-tiva de conseguir melhores resultados, porque se equacionam as potencialidades e fraquezas do sis-tema, enquadradas num determinado contexto. Como exemplo ilustrativo podemos apontar a Estra-tégia Regional de Saúde para o Alentejo, elaborada em 1997, segundo o modelo de Bryson (Anexo 1), que tem por base o estudo do ambiente interno, atra-vés da análise dos mandatos, missões e valores da organização, e do ambiente externo, mediante o conhecimento das forças/tendências dos utentes e dos parceiros. Este modelo foi complementado com o de Backoff (Anexo 2), que contribuiu para o estudo da situação corrente e definição de perspectivas de situa-ção futura. Pretendem-se alcançar resultados relati-vos a ganhos em saúde, traduzidos em menores taxas de mortalidade, de morbilidade e de melhor acompa-nhamento dos grupos de risco (acrescentar anos à vida e vida aos anos), o que implica a actuação de outros sectores que em parceria com o sector da saúde desenvolvam acções que permitam alcançar os resultados explicitados. Planeia-se para alcançar os resultados desejáveis para o sector da saúde e o tra-balho em parceria é visto dentro desta óptica, o que é insuficiente. Não é seguido um modelo que privile-gie uma visão sistémica em que a saúde surja como parte integrante de um processo mais abrangente de desenvolvimento.
Rihardson e Richardson (1992) apontam um con-junto de oito problemas críticos de planeamento com
que se defrontam as organizações que procuram sucesso estratégico num mundo dinâmico, instável e hostil, problemas que preferiria considerar como desafios e que podemos enumerar, com algumas adaptações, para o sector da saúde:
• Como identificar e lidar com pessoas que têm um papel importante na organização?
• Como prever o futuro a longo prazo e decidir sobre serviços, desenvolvimento do sistema ou outras alterações organizacionais, incluindo as que se destinam a valorizar a competitividade? • Como planear aquilo que antecipadamente se
pre-veja que possa correr mal no processo de planea-mento-base?
• Como «gerir sonhos» de novas estruturas organi-zacionais ou criação de novos serviços em função da realidade operacional?
• Como procurar maior redução de custos e conci-liá-la com oportunidades de utilização da capaci-dade técnica instalada e fazer as mudanças reque-ridas para melhorar a produtividade?
• Como lidar com as diferentes identidades cultu-rais dos diversos actores do sistema de saúde de modo que se adaptem e se ajustem às circunstân-cias em mudança e onde todos procurem conti-nuamente melhorar as suas contribuições para a eficiência e satisfação dos utentes?
• Como proporcionar condições para a inovação, com vista a intensificar e depois controlar a capa-cidade da organização para mudar efectivamente os seus serviços e processos de trabalho? • Como retirar o máximo partido das oportunidades
surgidas de forma inesperada e responder de forma positiva ao seu impacto?
Trata-se de questões a que o planeamento tradicional não pode dar resposta e por isso mesmo devem ser exploradas outras metodologias adequadas à socie-dade contemporânea.
3. Visões sobre o planeamento num contexto de mudança
O centralismo do planeamento tradicional, condu-zindo a uma uniformidade de acções, descurando os aspectos sócio-culturais, as necessidades específicas, as características dos destinatários e as condições de implementação dos projectos, não se adequa à socie-dade actual, caracterizada pela flexibilisocie-dade, assente na informação e na estimulação de necessidades, na procura de identidades e de diferenças.
Nos anos 70 assiste-se ao declínio do planeamento racional, centralizado, que esquece as dimensões
ética, política e estrutural, e surge o planeamento estratégico. Nos anos 80, Michael Porter reforça a corrente racionalista, procurando mostrar a importân-cia da análise das forças do meio competitivo, através de estratégias de domínio por meio dos custos e da diferenciação, mas, segundo Godet (1993), foram esquecidos os aspectos humanos, financeiros e orga-nizacionais, nomeadamente a identidade e os valores da organização. Daqui nasce a ideia da «gestão do caos», explicitada no livro com o mesmo nome (Stacey, 1994). Para este autor, os planos quantitati-vos pormenorizados devem ser substituídos por pla-nos flexíveis e qualitativos que privilegiem relatórios de missão com análise qualitativa e explícita quanto ao que se pretende atingir.
Numa sociedade em que os novos poderes se ocul-tam nas relações de violência, riqueza e conheci-mento (Toffler, 1992), este último deve assumir as características de previsão e, acima de tudo, prospec-tivo. Para Godet (1993), a mudança na sociedade pós-industrial pode ser acelerada e dominada pela previsão e pelo planeamento. O planeamento actual responde a necessidades relacionadas com a gestão de conflitos e, consequentemente, a formas de coesão social, económica ou cultural (Guerra, 2000). O planeamento e a gestão descentralizados são hoje temas importantes no seio dos países da OCDE. Para além da descentralização, há a destacar actualmente as seguintes características do planeamento: carácter multidisciplinar e participado; clara definição das funções e responsabilidades de cada nível de inter-venção; bom suporte de informação; articulação entre a gestão e o planeamento; visão estratégica e flexibilidade.
Defensores da descentralização, tais como Hurley et
al. (1994), argumentam que atribuir maior autoridade
à tomada de decisão a nível local melhora a eficiên-cia técnica e distributiva em que opera o sistema de saúde. Segundo os mesmos autores, a informação deve ser integrada com vista a:
• Obter eficácia e eficiência das intervenções e caminhos alternativas para a organização de ser-viços;
• Conhecimento das necessidades, valores e prefe-rências da população;
• Conhecimento das circunstâncias locais que afec-tam a prestação de cuidados de saúde nas regiões. Uma estrutura descentralizada que disponha destes dados tem condições para desenvolver uma acção que aumente a capacidade de aprendizagem e de ino-vação dos actores. Os serviços públicos, no âmbito da política social, registam hoje outro tipo de rela-ções entre os vários níveis de intervenção e o
mer-cado. Há uma tendência para o abandono de uma abordagem burocrática, assente num planeamento centralizado para soluções uniformes, e a aceitação de uma abordagem de prestação de serviços num contexto de mudança, numa óptica de mercado, des-centralizado, muitas vezes através de privatização, processo que pode facilitar a obtenção dos objectivos propostos.
O processo de planeamento pode passar por quatro nós: iniciativas, diagnóstico, estratégias e planos de contratualização. Destes, o diagnóstico, estratégias e planos de contratualização merecem-nos algumas referências.
O diagnóstico, enquadrado num processo de planea-mento com as características acima referidas, deve assentar nos seguintes princípios: ter em conta os aspectos sócio-políticos para conhecimento da influência, capacidade de inovação ou capacidade de bloqueio das forças sociais; discussão com os repre-sentantes da população da análise efectuada à situa-ção existente, seus antecedentes, perspectivas e pro-blemas daí resultantes; carácter não definitivo do documento, tendo em conta as constantes mutações; elaboração de projectos que se adaptem a alterações que ocorram. O diagnóstico deve proporcionar um conhecimento das forças e fraquezas do ambiente interno e das ameaças e oportunidades do ambiente externo.
Uma estratégia pode ser entendida como um con-junto de procedimentos a adoptar, com consistência interna e que represente, acima de tudo, uma atitude face a um futuro possível, devendo resultar de uma acção colectiva em que os diversos actores aprendam conjuntamente. As previsões feitas no planeamento tradicional, com base em quantificação, a partir de projecções da tendência dos fenómenos, carecem de substituição por uma visão prospectiva que valorize também os parâmetros qualitativos. O quadro da página seguinte demonstra a diferença entre previsão e prospectiva.
«A prospectiva é uma investigação de futuros possí-veis, prévios à elaboração de estratégias ou de polí-ticas, tendo em conta a acção presente» (Poquet, 1987, citado por Sá, 1990).
Segundo Sá (1990), a análise prospectiva tem funda-mentalmente dois objectivos:
• Por um lado, imaginar (e, sempre que possível, controlar por processos científicos) o que vai acontecer de uma forma durável num domínio determinado; esse trabalho de imaginação tem a ver com a capacidade de diminuir a incerteza e conseguir encontrar fenómenos dificilmente pre-visíveis, como a ruptura, a mudança, a transfor-mação e a descontinuidade;
• Por outro lado, ser um instrumento que ajude à tomada de decisão, estando intimamente ligada a uma atitude política de «agir».
A análise prospectiva está ligada à metodologia dos cenários, conceito que pode ser definido como um «conjunto formado pela descrição de uma situação futura e do encaminhamento dos acontecimentos que permitam passar da situação de origem à situação futura» (Bluet e Zemor, 1970, citados por Godet, 1993). Um cenário, segundo Godet (1993), tem os seguintes objectivos:
• Revelar os pontos a estudar com prioridade (variá-veis-chave), relacionando, por meio de uma análise explicativa global a mais exaustiva possível, as variáveis que caracterizam o sistema estudado;
• Determinar, nomeadamente a partir das variáveis--chave, os actores fundamentais, as suas estraté-gias, os meios de que dispõem para fazerem vin-gar os respectivos projectos;
• Descrever a evolução do sistema estudado, tendo em conta as evoluções mais prováveis das variá-veis-chave e a partir de jogos de hipóteses sobre o comportamento dos actores.
Ainda o mesmo autor faz a distinção entre cenários possíveis (o que se pode imaginar), cenários realizá-veis (o que é possível concretizar, tendo em conta os condicionalismos) e cenários desejáveis (só parcial-mente possíveis)
A análise prospectiva, baseada no método dos cená-rios, conduz à definição de estratégias e sua opção, conforme Figura 1, que se apresenta a seguir.
Figura 1
Da prospectiva ao planeamento estratégico Quadro I
Comparação entre previsão e prospectiva
Causa de erros de previsão Características da prospectiva
Visão Parcelar: «tudo igual em toda a parte» Global: «nada igual em parte nenhuma»
Variáveis Quantitativas, objectivas e conhecidas Qualitativas, quantificáveis ou não subjectivas, conhe-cidas ou ocultas
Relações Estáticas, estruturas constantes Dinâmicas, estruturas evolutivas Explicação O passado explica o futuro O futuro, razão de ser do presente
Futuro Único e certo Múltiplo e incerto
Método Modelos deterministas e quantitativos Análise intencional. Modelos qualitativos Atitude face ao futuro Passiva e reactiva Pré-activa e pró-activa
Fonte: Godet (1993).
Método dos cenários
Modelos de previsões
Processo de planeamento estratégico
Construção da base
Elaboração de cenários
Estabelecimento de previsões
Definição de estratégias
Escolha das opções estratégicas
Na escolha das opções estratégicas há que conhecer bem as convergências e divergências entre os actores, as quais variam de objectivo para objectivo. Só com o conhecimento destes aspectos e as suas relações de poder é possível hierarquizar objectivos e ver quais as tácticas possíveis, entendidas estas como decisões contingentes e antialeatórias, que permitem alcançar um objectivo.
A contratualização tem vindo a assumir particular importância, nomeadamente no sector da saúde, visando ganhos de eficiência, tendo em conta a capa-cidade instalada nas instituições de saúde.
Sem pôr em causa as grandes orientações que devem emanar do poder central, visando atingir os grandes objectivos da política nacional, através de um esforço dinâmico voltado para os problemas, o planeamento ao nível regional ou local deve ser encarado essen-cialmente como prática social, o que implica nego-ciação entre os vários actores sociais envolvidos. Esta negociação deve visar alcançar um acordo quanto à aceitação de objectivos comuns (Guerra, 2000). Os conceitos de poder e interesses e a relação entre os mesmos são fundamentais para se precisar o processo de negociação, bem como definir os contex-tos sociais em que os planeadores actuam. Para Cervero e Wilson (1994), o poder é entendido como a capacidade para actuar; as relações de poder exis-tem em todas as relações humanas e definem o que cada um é capaz de fazer numa determinada situação do processo de planeamento. Ainda segundo os mes-mos autores, os interesses são predisposições que envolvem fins, valores, desejos, expectativas e outras orientações que conduzem a pessoa a actuar numa ou noutra direcção.
Devendo o processo de planeamento realizar-se a todos os níveis e de uma forma descentralizada, pode-mos referir que, no caso do sector da saúde, este pro-cesso de negociação deve ser desenvolvido desde o nível base da entrada no sistema — o centro de saúde. Mas as mudanças em curso, preparadoras de uma reforma profunda do sistema, levam-nos a fazer uma referência à interligação entre centros de saúde, hospi-tais, cuidados continuados, quer ao nível do sector público, quer do sector social de uma determinada comunidade, ao nível sub-regional, privilegiando a agregação de concelhos ou de freguesias, e onde os serviços de uma forma interligada e integrada, através de um processo de negociação entre os diferentes inte-resses dos diversos actores envolvidos, têm de encon-trar as respostas para a satisfação das necessidades das populações, melhorando o acesso e adequando as res-postas com rapidez e qualidade. Desta forma, o terri-tório deve constituir um espaço comum de planea-mento e coordenação de estratégias entre todos os actores sociais envolvidos no espaço em que operam.
As mudanças em curso obrigam a uma especial aten-ção à actuaaten-ção a desenvolver no seio das organiza-ções de saúde. Crozier e Friedberg (1977) estudam o equilíbrio da organização, realçando as relações de poder e de conduta estratégicas. Estes autores reconhecem o comportamento activo e racional dos actores sociais, condicionado pelas oportunidades que a organização lhe oferece, e apresentam os seguintes princípios de acção estratégica:
• Os homens não aceitam ser tratados como meios ao serviço dos fins da organização; cada um tem os seus fins e objectivos próprios;
• Há liberdade e autonomia do actor ao nível da interpretação do papel inicial;
• As estratégias dos actores são racionais, com racionalidade limitada e contingente, condicio-nada pela prática quotidiana.
Para compreender a mudança, e continuando a referir os mesmos autores atrás citados, a análise deve basear-se em três conceitos fundamentais: poder, incerteza e sistema de acção. Pelo primeiro entendem os autores a capacidade de utilizar os recursos face às resistências, o que implica uma relação de reciproci-dade e de negociação. A incerteza é entendida no contexto do jogo dos actores, que, embora tendo em conta as regras da organização, cada actor procura que o outro não conheça o seu jogo. O sistema de acção respeita as alianças entre os actores para fun-cionamento da organização.
Crozier (1989) refere que se assiste ao nascimento de uma nova lógica organizacional, que contempla qua-tro elementos essenciais:
• Capacidade de inovar;
• Primazia da qualidade face à quantidade; • Importância dos recursos humanos;
• Primazia do investimento imaterial face ao material. As organizações de saúde, num contexto de mudança, devem encarar o desafio que se lhes depa-ra, concebendo-se como entidades aprendentes, gera-doras de competências colectivas, em que é atribuída igual importância ao desenvolvimento dos recursos humanos e da própria organização. A formação, como investimento imaterial, deve integrar as estraté-gias a implementar e ser encarada como o reforço do saber-fazer, visando mais competitividade e inovação face aos parceiros, quer públicos, quer privados, e, por outro lado, o desenvolvimento de novas compe-tências, visando maior flexibilidade e adaptabilidade a novas e diferentes situações.
Por outro lado, as características do meio envolvente de uma organização devem determinar o tipo de
estratégia a elaborar. Assim, em envolventes em que predomina a incerteza ou a instabilidade, a estratégia deve emergir de processos de aprendizagem organi-zacional.
4. O planeamento como instrumento para o desenvolvimento
As estratégias de saúde que têm sido seguidas não têm privilegiado uma visão integradora e sistémica, a única que pode integrar um processo de desenvolvi-mento. Esta situação, aliás, tem sido identificada também noutros países. Dearden (1985), citado por Giraldes (1997), afirma que, se nos colocarmos numa perspectiva visando diminuir as desigualdades de saúde, é muito provável que um aumento da despesa em habitação, educação, segurança social e criação de novos empregos tenha um maior impacto nas par-celas da população mais pobres do que teria um aumento na despesa em serviços de saúde. Um estudo elaborado por Bruto da Costa et al. (1985), citado por Giraldes (1997), refere que o fenómeno da pobreza se situa sempre num determinado contexto político, económico e social e é a resultante de variá-veis que relevam de cada um destes domínios. Os autores concluem que uma política coordenada de combate à pobreza deverá ser articulada com políti-cas específipolíti-cas que abordem o emprego, a educação e valorização dos recursos humanos, os salários, pro-dutividade e preços, a dotação de capital, redistribui-ção de rendimentos, segurança social, urbanizaredistribui-ção e equipamentos colectivos. Todas estas políticas devem contemplar uma forte participação social, tendo pre-sente que nenhuma destas políticas parcelares é isolável de uma política geral de regulação e de desenvolvimento.
A saúde não pode deixar de integrar uma intervenção multissectorial através de estratégias que dêem ori-gem a projectos com sustentabilidade, definida esta como a capacidade de o projecto continuar a propor-cionar benefícios num prolongado período de tempo, com as seguintes características:
• Capacidade de produzir benefícios que possam perdurar;
• Criar capacidades para que, mesmo na ausência do projecto, possam perdurar os seus efeitos; • Criar dinâmica para outro tipo de iniciativas; • Permitir o desenvolvimento global, inovador e
irreversível de modo autónomo, tendo em conta os recursos existentes.
Neste enquadramento, a análise custo-benefício adoptada na concepção tradicional não parece ser
suficiente e apropriada para a saúde, porque somente considera os custos dos projectos de desenvolvi-mento e os benefícios da população em termos monetários, sendo preferível a análise custo-efectivi-dade, em que os custos são expressos em termos monetários, mas os resultados ou consequências de determinado procedimento, quando aplicados na prá-tica, são expressos em unidades físicas. Medidas de efectividade na saúde são, por exemplo, o número de vidas poupadas, o número de anos de vida ganhos, o número de dias livres de dor ou os sintomas ou com-plicações evitados.
À visão tradicional deve contrapor-se uma visão de desenvolvimento integrado, o que pressupõe, logo à partida, uma identificação dos projectos, previsão e avaliação dos impactos das diferentes acções, o que deve ser feito de forma descentralizada, ao nível de uma região, potenciando os recursos endógenos e procurando, assim, efeitos de sinergia. É de salientar a importância de redes de projectos locais e/ou regio-nais que reagrupem os actores sociais, que actuam ao nível do território, atribuindo-lhes poder de decisão (Mozzicafredo, 2003).
Vaz (1991) enumera um conjunto de dez questões, as quais considera que devem ser colocadas antes da execução de um projecto, com vista à sua avaliação social, enquanto integrantes de um processo de desenvolvimento. Dessas, seleccionámos as mais relevantes para o caso em análise:
• Que objectivos sociais específicos visa atingir o projecto?
• Quais os grupos sociais afectados pelo projecto voluntariamente ou não e em que grau?
• Quais são os interesses e os sistemas de valores dos grupos identificados e quais serão as suas atitudes prováveis em torno do projecto? • Que medidas interessam tomar para estimular a
participação da população?
• Que tipos de conflitos são susceptíveis de serem provocados pelas alterações advindas do pro-jecto?
• Como potenciar as vantagens sociais possíveis pela aplicação do projecto (recurso a programas de formação, melhoria das comunicações ou outras)?
• O que extrair da análise posterior à aplicação do projecto no que respeita aos impactos provocados? Os projectos integrados num processo de desenvolvi-mento devem, segundo Cristóvão et al. (1997), pro-porcionar as seguintes oportunidades:
• Análise integrada das necessidades da população com novas perspectivas de acção;
• Concentração de esforços e melhor aproveita-mento dos recursos, fomentando sinergias; • Promoção da capacidade, motivações e
autono-mia da comunidade.
Esta experiência pode ser particularmente rica ao nível da base do sistema de saúde — o centro de saúde — que, possuindo como órgão consultivo uma comissão que tem representantes da autarquia e de outras instituições locais, reúne condições para ela-borar projectos que resultem das necessidades e pro-blemas da população, identificados em conjunto e à partida com condições de exequibilidade, com menor dispêndio de recursos e de tempo, numa época em que a capacidade de rapidez na resposta é um factor discricionário entre o desenvolvimento e o não desenvolvimento.
A participação, desde há muito referida nos manuais de planeamento, mas nem sempre tão abrangente como seria necessário, surge hoje em dia como um requisito fundamental em todas as fases do planea-mento, na medida em que é através da participação que a população pode identificar os seus problemas e a partir daí a afectação dos recursos. Criam-se, assim, condições para um desenvolvimento participativo e humano, com reforço da competência, informação, educação, formação e cidadania, em que os recursos humanos se assumem como o principal componente. «O principal factor de competitividade e de excelên-cia é o factor humano e organizacional» (Godet, 1993).
Sendo os recursos humanos reconhecidos na socie-dade actual como o capital mais importante no seio de uma organização, devem as instituições de saúde estar dotadas de profissionais qualificados, o que passa por um bom nível de informação, adequada às funções, formação contínua e empowerment. Parece estar aqui uma chave para o sucesso das instituições de saúde, que devem estar voltadas para o meio envolvente, atentas às necessidades da população, de forma a assegurarem uma resposta de qualidade, através de uma actuação integrada. A integração das acções entre os diversos sectores é um dado a ter como indispensável, através da elaboração de projec-tos estruturantes que possam ter impacto e caracterís-ticas de sustentabilidade. A actuação integrada só pode ser desenvolvida em parceria, onde se envolvam não só os serviços estatais, mas outros da sociedade civil, todos contribuindo para o desenvolvimento humano, do qual a saúde faz parte integrante. Se bem que o nível de saúde seja satisfatório no nosso país e tenha vindo a evoluir positivamente, as novas formas de doença emergentes ou os novos ris-cos, derivados de comportamentos e de estilos de vida diferentes, carecem de especial atenção. A
degrada-ção ambiental, a exclusão social, as diferenças de oportunidade e de satisfação das necessidades entre sexos e grupos sociais ou entre regiões e intra--regiões, o isolamento físico e social e suas conse-quências, são alguns exemplos que podem ser apon-tados como justificativos da articulação integrada dos vários actores sociais. Esta articulação integrada deve basear-se num planeamento feito com as pessoas e dirigido às pessoas, para satisfação de necessidades, algumas das quais assumem características diferentes e carecem de novas respostas. Como exemplo, pode-mos referir os serviços de proximidade, tais como o apoio domiciliário, ou outras acções, nomeadamente no campo da promoção da saúde, actividades que devem ser desenvolvidas em parceria efectiva entre o sector da saúde e demais parceiros locais.
A programação com vista à distribuição de recursos é uma etapa importante do processo de planeamento, a qual deve basear-se nas necessidades, cujo exercí-cio não passa só por um exercíexercí-cio técnico, mas tam-bém pela dimensão valorativa. Para Pampalon (1996), o conceito de necessidade pode ser entendido como a disparidade ou diferença entre um estado óptimo, definido de forma normativa, e a situação real ou actual. Ainda para este autor, a equidade, que deve corresponder a uma distribuição de recursos, de acordo com as características sociais e de saúde da população, só será conseguida quando a população de cada região beneficiar de recursos que correspon-dam às suas características sociais e de saúde ou necessidades. A alocação de recursos com base nas necessidades, e que vise corrigir assimetrias, é que terá enquadramento num processo de desenvolvi-mento.
As estruturas regionais ou locais, nomeadamente as autarquias, assumem, no que respeita à alocação de recursos, uma crescente importância, enquanto par-ceiros da saúde que actuam num território específico, do qual bem conhecem as potencialidades e riscos ou assimetrias existentes, bem como as expectativas dos cidadãos, carecendo, no entanto, para um desem-penho mais eficaz, de uma mais clara definição de competências, o que passa pela descentralização de poderes.
5. Considerações finais
Os problemas com que se debate a sociedade actual, e concretamente o sector da saúde, são de natureza de tal forma diversificada e complexa que a sua reso-lução carece de novos instrumentos, adequados a responderem a necessidades nem sempre expressas, mas que devem ser consideradas através de análises estratégicas e prospectivas.
A incidência de novas doenças, como a SIDA ou a toxicodependência, ou de factores de risco, como o
stress ou o isolamento a que estão muitas vezes
sujei-tos os mais idosos, implica a valorização do diálogo e concertação entre os diversos actores. Também situações como a degradação ambiental, a exclusão social, as desigualdades entre grupos sociais, géneros ou territórios, carecem da intervenção da saúde, em articulação com os restantes sectores.
O planeamento deve desenvolver-se de forma perfei-tamente contextualizada, em que o planeador deve estar consciente dos jogos de poder e de interesses ao nível do ambiente interno e externo do sistema de saúde para poder negociar e encontrar as melhores soluções face aos cenários esboçados.
O planeamento feito na saúde e para a saúde, mesmo recorrendo a novas metodologias – planeamento estratégico —, jamais será um instrumento suficiente para uma mudança qualitativa ao nível de um deter-minado território. Importa definir, em parceria, quais os projectos prioritários com características de sus-tentabilidade que promovam a equidade e sejam desenvolvidos de forma participada. Esta participa-ção não deve ser vista só ao nível dos actores sociais representados nas várias estruturas, quer de gestão, quer ao nível dos órgãos consultivos (comissões con-sultivas dos centros de saúde ou hospitais), mas tam-bém ao nível dos parceiros, com vista a uma concer-tação de base territorial em que cada actor tenha o seu papel definido. Podemos agrupar os parceiros em três blocos: Estado, representado por outros sectores, como segurança social e emprego, a educação ou autarquias locais; mercado, representado pelo sector privado da saúde; sociedade civil, representada pelas ONG (organizações não governamentais) ou outras associações e IPSS (instituições privadas de solida-riedade social), nomeadamente misericórdias. Só nestas condições o planeamento pode contribuir para um desenvolvimento participativo e integrado. A resposta a estes novos desafios não pode ser encontrada nas estruturas actualmente existentes ao nível das regiões de saúde, estruturas desconcentra-das. Todo o processo carece de estruturas descentra-lizadas, que ao nível do território podem compreen-der as soluções alternativas e decidir de forma rápida, com base nas orientações de um plano nacional, mas complementadas com as propostas de cada região, as quais devem contemplar as actividades dos vários sectores de forma integrada. Trata-se, afinal, de uma nova concepção organizacional, as organizações aprendentes, que compreendem e respondem a necessidades latentes.
Os recursos endógenos de uma determinada região de saúde devem ser um dos vectores a atribuir parti-cular relevo, nomeadamente os recursos humanos.
Por isso, qualquer estratégia deve integrar o processo formativo, que deve proporcionar o desenvolvimento das capacidades dos vários actores.
O planeamento tende a assumir, na era da imprevisi-bilidade, um papel-chave com vista ao desenvolvi-mento de um território, desde que enquadrado no contexto específico, onde há sempre interesses e rela-ções de poder que são mutáveis, obrigando a uma flexibilidade de negociação por parte do planeador, o qual não está também isento de integrar no processo os seus próprios interesses e aqueles que lhe são impostos pelas normas e relações de poder inerentes ao contexto em que opera.
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Summary
PLANNING IN A CONTEXT OF IMPREVISIBILITY: SOME CONSIDERATIONS RELATED TO THE HEALTH CARE SECTOR
Traditional planning forecasts based on parameter quantifica-tion must be substituted by a prospective opinion that uses the scenario method to examine parameters of quality. Among other characteristics, the latter describes the development of the system under study by taking into account the most likely evolution of the key variables by playing with hypothetical behaviours of the actors.
Planning must weigh the context in which one is acting, the multiple interests and the relationships of power, influence or conflict that may exist between the several social actors. At the health care system level, the planning process must be based on a decentralised structure that appraises suitable solutions for each territory and the acceptability, from a market viewpoint, of different approaches; there must be a form of give and take, within a context of change, so as to make it easier to attain one’s objectives and increase the actors’ ability to learn and innovate.
One must stress the notion of the close relationship that binds health care centres, hospitals and continuous care, both at the public sector level and at the community level, as these health care providers, in the space in which they act, have a more all-embracing approach to health, where wellbeing is directly associated to an individual’s quality of life and where, in ad-dition to traad-ditional aspects, they also examine the relational, cultural, environmental and spiritual dimensions of the issues. Accordingly, health care must be seen as a vector of develop-ment, by which one presumes that it is an integral part of a strategy for multisectorial intervention, with projects that are likely to be sustainable.
Within a development process, projects under consideration must produce an integrated analysis of the needs of the popu-lation, new courses of action, congregate efforts and make best use of the resources, inspire synergies and promote the com-munity’s proficiency, motivation and independence. A quality response that meets the needs also presumes that human resources are the most important capital within the heart of an organization; the staff must possess a goodly amount of infor-mation that is appropriate to their position, engage in continu-ous learning and be empowered.
Integrated action can only be successful if it is a partnership involving both public services and others provided by the civil society, particularly if it intends to contribute to human devel-opment of which health is an integral part.
Anexo 1 Modelo de Backoff Metáfora do campo de tensão
Situação corrente
• Quem somos? • Quem são os utentes? • O que fazemos?
• Como somos vistos por aqueles que são impor-tante para nós?
• Que personalidade temos actualmente como organi-zação? Forças Fraquezas Oportunidades ++++++++++ Ameaças Situações futuras • O que faremos?
• Quais deverão ser os nos-sos utentes?
• O que devemos fazer? • Como queremos ser
vis-tos?
• Qual a imagem que pen-samos ser importante para nós?
• Que personalidade tere-mos?
Anexo 2 Modelo de Bryson Concorrentes/parceiros Utentes Ambiente externo Envolvente-cenários Oportunidades Ameaças Mandatos
Problemas estratégicos Descrição
da organização Missões/valores Forças Fraquezas internas Ambiente interno Formulação estratégica Implementação Forças/tendências • Políticas • Económicas • Sociais • Tecnológicas Acordo inicial (plano para planear) Estratégias • Alternativas práticas • Barreiras • Propostas de fundo • Acções • Programa de trabalho Recursos • Humanos • Económicos • Informação • Competência Estratégia actual • Global • Funcional ou •departamental Performance • Resultados • História Acções Resultados
