2018/2019
Mário Guilherme de Aguiar Jesus
Síncope no idoso:
risco de queda e prognóstico
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Cardiologia Tipologia: Artigo de Revisão
Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutor João Pedro Pinto de Almeida Freitas
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Cardiologia
Mário Guilherme de Aguiar Jesus
Síncope no idoso:
risco de queda e prognóstico
Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Eu, Mário Guilherme de Aguiar Jesus, abaixo assinado, nº mecanográfico 201304230, estudante do 6º ano do Ciclo de Estudos Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção.
Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 11/03/2019
Projecto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO
NOME
Mário Guilherme de Aguiar Jesus
NÚMERO DE ESTUDANTE E-MAIL
201304230 [email protected]
DESIGNAÇÃO DA ÁREA DO PROJECTO
Cardiologia
TÍTULO DISSERTAÇÃO/MONOGRAFIA (riscar o que não interessa)
Síncope no idoso: risco de queda e prognóstico
ORIENTADOR
João Pedo Pinto de Almeida Freitas
COORIENTADOR (se aplicável)
ASSINALE APENAS UMA DAS OPÇÕES:
É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO INTEGRAL DESTE TRABALHO APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE.
É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO PARCIAL DESTE TRABALHO (INDICAR, CASO TAL SEJA NECESSÁRIO, Nº MÁXIMO DE PÁGINAS, ILUSTRAÇÕES, GRÁFICOS, ETC.) APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE.
DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO EM VIGOR, (INDICAR, CASO TAL SEJA NECESSÁRIO, Nº MÁXIMO DE PÁGINAS, ILUSTRAÇÕES, GRÁFICOS, ETC.) NÃO É PERMITIDA A REPRODUÇÃO DE QUALQUER PARTE DESTE TRABALHO.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 11/03/2019
Dedicatória
Apesar de ser uma tese académica, um trabalho teoricamente individual, na prática, esta acaba por ser o resultado final de vários contributos, que não poderiam e nem deveriam deixar de ser realçados. Ao meu orientador de tese, o Professor Doutor João Freitas, por todo o apoio, orientação e profissionalismo, indispensáveis para a concretização deste trabalho, ao Departamento de Medicina, por me ter aceitado como mais um elemento da sua enorme comunidade estudantil, à Ana, pelo amor, persistência, paciência e companheirismo, por estar sempre presente, tanto nos bons como nos maus momentos, aos meus pais, irmã e familiares, por me impulsionarem em todos os projetos da minha vida e neste em particular, por terem feito de mim quem sou, ao Telmo, por ter tornado possível a criação das figuras deste trabalho, e claro, pelo seu constante companheirismo, a todos os meus amigos, sem mencionar nomes, mas que com a maior das certezas serevêm nestas palavras, agradeço o companheirismo, a presença e apoio constantes, por último, à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e ao seu corpo docente e discente, o mais sincero agradecimento pelo inestimável contributo na minha formação profissional e pessoal.
Manuscript Details
Manuscript number REPC_2019_99
Title Síncope no idoso: risco de queda e prognóstico. Short title Síncope no idoso: risco de queda e prognóstico.
Article type Review Article
Abstract
Portuguese: Com o atual envelhecimento demográfico populacional, as quedas têm ocupado um lugar de destaque na prática clínica, constituindo a principal causa de morte acidental nos idosos. A maior prevalência de doenças crónicas em conjunto com as alterações dos principais mecanismos homeostáticos e a marcada diminuição das respostas a estímulos externos levam a que esta população seja mais suscetível a episódios de síncope e quedas inexplicadas com consequências significativas. A elevada prevalência de síncope e a sua conhecida sobreposição com quedas inexplicadas têm revelado uma significativa subvalorização da síncope enquanto fator causal de quedas. A atual inexistência de recomendações específicas, aliada à apresentação atípica da síncope nesta faixa etária, é responsável pela grande percentagem de casos cuja abordagem clínica e diagnóstica é subvalorizada, levando a que muitos casos passíveis de ser prevenidos e com tratamento específico sejam sub-diagnosticados, aumentando a sua recorrência e consequente morbilidade e mortalidade associadas. Assim, torna-se imperativa e necessária a criação de algoritmos de decisão estandardizados, baseados na evidência, de fácil acesso e utilização, essenciais na abordagem multidisciplinar destes doentes. Na presente revisão narrativa, iremos abordar os vários aspetos fisiopatológicos desta frequente combinação causal, característica em idosos, muitas vezes despercebida da comunidade médica. Pretendemos, assim, desmistificar, alertar e informar sobre as características da apresentação, prognóstico e intervenção do conjunto destes dois sintomas, em comparação com a sua presença isolada. As particularidades específicas dos episódios sincopais no idoso, em comparação com a população jovem também integram o objetivo desta revisão. English: With current demographic aging of population, falls occupy a prominent place in clinical practice, being the main cause of accidental death in the elderly. Higher prevalence of chronic diseases along with changes of the main homeostatic mechanisms and the marked decrease in the responses to external stimuli increase the susceptibility of the elderly to episodes of syncope and unexplained falls with significant consequences. The high prevalence of syncope and its known overlap with unexplained falls demonstrate a significant undervaluation of syncope as a causal factor of falls. Current lack of specific guidelines, coupled with the atypical presentation of syncope in this age group, are responsible for the large percentage of cases whose clinical and diagnostic approach is undervalued, causing many preventive cases with specific treatment to be underdiagnosed, increasing its recurrence and consequent associated morbidity and mortality. Thus, it is imperative and necessary to create standardized, evidence-based, easy-to-use decision algorithms that are essential in the multidisciplinary approach of these patients. In the present narrative review, we will address the multiple pathophysiological aspects of this frequent causal combination, characteristic of the elderly, often unnoticed by the medical community. We therefore intend to demystify, alert and report the presentation signs and symptoms, prognosis and intervention when a fall is due to a syncope episode. Specific peculiarities of the syncopal episodes in the elderly compared to the young population are also part of the objective of this review.
Keywords Portuguese: Síncope; Idoso; Quedas acidentais. English: Syncope; Aged; Aged, 80 and over; Accidental Falls.
Corresponding Author Mário Jesus Corresponding Author's
Institution
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Order of Authors Mário Jesus, Joao Freitas
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Porto, 10 de Março de 2019
Exmo. Prof. Doutor Lino Gonçalves
Editor Principal da Revista Portuguesa de Cardiologia
O meu nome é Mário Guilherme de Aguiar Jesus e sou estudante do 6.º ano do Mestrado Integrado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Juntamente com o meu orientador de tese de mestrado, o Prof. Doutor João Freitas, Cardiologista no Centro Hospitalar São João, elaborei um trabalho de revisão narrativa na área de Cardiologia no qual se aborda de uma forma abrangente a síncope no idoso e o seu risco de queda associado, bem como a sua sobreposição diagnóstica, avaliação, tratamento e prognóstico.
Assim sendo, agradecíamos que considerasse para publicação na Revista Portuguesa de Cardiologia o artigo intitulado “Síncope no idoso: risco de queda e prognóstico”.
O presente manuscrito foi aprovado pelos autores, nunca tendo sido previamente publicado nem submetido para apreciação e publicação em qualquer outra entidade, nem o será enquanto estiver sob consideração pela Revista Portuguesa de Cardiologia.
Os autores com os quais é feita a correspondência deste artigo aceitam a responsabilidade definida pelo Comité Internacional dos Editores das Revistas Médicas e declaram que não existem quaisquer conflitos de interesse.
De salientar que, previamente, o Prof. Doutor João Freitas já havia publicado na vossa revista (Rev Port Cardiol, 1991;10:23-28; Rev Port Cardiol, 1993;12:745-751; Rev Port Cardiol, 1995;14 (9):621-626; Rev Port de Cardiol 1998;17:715-720; Rev Port Cardiol 2000;19: 1163-1170; Rev Port Cardiol 2002;21: 597-609; Rev Port Cardiol 2004;23: 835-840; Rev Port Cardiol 2005;24:241-249, Rev Port Cardiol 2015;34(9):543-9 e mais recentemente Rev Port Cardiol 2016;35(3):169-77; Rev Port Cardiol 2016;35(7-8):433-40; Rev Port Cardiol 2017;36:945-56; Rev Port Cardiol 2018;37:435-46), em outras Revistas de Cardiologia de prestígio reconhecido a nível internacional (American Journal of Cardiology, 1996; 77:1021-1022; J. Electrocardiol 1997; 30: 39-44, Hypertension 1999; 34:102-106; Europace 1999; 1: 258-265, Hypertension 2000; 35:892-897; Int J Cardiol. 2007 ;116(2):242-248 e Europace 2010, 13 (4): 572-575), em Revistas de Neurologia (Seizure 2014; 23(5):367-70 , J Appl Physiol 2014;117(3):205-13 ) e em Revistas da Função Autonómica (Clinical Autonomic Research 1996; 6: 141-146, Clinical Autonomic Research 2000; 10:293-299, Clinical Autonomic Research 2011; 21(6):395-403 e Clinical Autonomic Research. 2012 Jun;22(3):151-3).
Dada a escassez de estudos recentes que abordem, de forma concomitante, o surgimento de quedas nos idosos por episódios sincopais, foi nosso intuito rever e alertar, numa perspetiva clínica, a relação causal e a sobreposição entre os aspetos acima descritos que representam um desafio constante para profissionais de saúde, cuidadores e entidades reguladoras. Pelo facto desta ser uma área cara à Revista Portuguesa de Cardiologia, consideramos que a nossa revisão se coaduna com a linha editorial e temática da revista.
Desde já realçamos a nossa inteira disponibilidade na realização das alterações sugeridas ou consideradas necessárias para eventual publicação na Revista.
De facto, a Revista Portuguesa de Cardiologia, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, afigura-se como uma publicação científica de reconhecida importância a nível internacional e, por si só, um veículo de valor inestimável na difusão e divulgação de informação e conhecimentos científicos contemporâneos à comunidade médica e que se extendem de forma transversal a vários domínios da prática clínica de rotina. O seu poder de influência encontra-se difundido a nível global, evidenciando assim um enorme impacto na prática da Medicina, quer em Portugal, quer a nível internacional, com extensão da sua distribuição à Sociedade Portuguesa de Cardiologia, à Sociedade de Medicina Interna, à Sociedade de Cirurgia Cardiotorácica e a Sociedade Portuguesa de Pneumologia, bem como a cardiologistas estrangeiros de renome internacional e a quase todas as sociedades congéneres internacionais.
Por tudo isto, seria uma honra e um enorme privilégio para nós podermos publicar o nosso manuscrito na Revista Portuguesa de Cardiologia.
Gratos pela atenção disponibilizada, aguardando o vosso veredito.
Atenciosamente,
Mário Guilherme de Aguiar Jesus,
Estudante do 6.º ano do Mestrado Integrado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Prof. Doutor João Freitas,
Departamento de Cardiologia e Diretor do Centro de Estudos da Função Autonómica.
1
Síncope no idoso: risco de queda e prognóstico
Syncope in the elderly: risk of falls and prognosis
Guilherme Jesusa,*, João Freitasb
a. Departamento de Medicina; Faculdade de Medicina, Universidade do Porto; Porto; PORTUGAL
b. Serviço de Cardiologia; Centro Hospitalar de São João EPE; Porto; PORTUGAL
a. [email protected]* b. [email protected]
*Corresponding author
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Resumo
Com o atual envelhecimento demográfico populacional, as quedas têm ocupado um lugar de destaque na prática clínica, constituindo a principal causa de morte acidental nos idosos. A maior prevalência de doenças crónicas em conjunto com as alterações dos principais mecanismos homeostáticos e a marcada diminuição das respostas a estímulos externos levam a que esta população seja mais suscetível a episódios de síncope e quedas inexplicadas com consequências significativas. A elevada prevalência de síncope e a sua conhecida sobreposição com quedas inexplicadas têm revelado uma significativa subvalorização da síncope enquanto fator causal de quedas. A atual inexistência de recomendações específicas, aliada à apresentação atípica da síncope nesta faixa etária, é responsável pela grande percentagem de casos cuja abordagem clínica e diagnóstica é subvalorizada, levando a que muitos casos passíveis de ser prevenidos e com tratamento específico sejam sub-diagnosticados, aumentando a sua recorrência e consequente morbilidade e mortalidade associadas. Assim, torna-se imperativa e necessária a criação de algoritmos de decisão estandardizados, baseados na evidência, de fácil acesso e utilização, essenciais na abordagem multidisciplinar destes doentes. Na presente revisão narrativa, iremos abordar os vários aspetos fisiopatológicos desta frequente combinação causal, característica em idosos, muitas vezes despercebida da comunidade médica. Pretendemos, assim, desmistificar, alertar e informar sobre as características da apresentação, prognóstico e intervenção do conjunto destes dois sintomas, em comparação com a sua presença isolada. As particularidades específicas dos episódios sincopais no idoso, em comparação com a população jovem também integram o objetivo desta revisão.
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Abstract
With current demographic aging of population, falls occupy a prominent place in clinical practice, being the main cause of accidental death in the elderly. Higher prevalence of chronic diseases along with changes of the main homeostatic mechanisms and the marked decrease in the responses to external stimuli increase the susceptibility of the elderly to episodes of syncope and unexplained falls with significant consequences. The high prevalence of syncope and its known overlap with unexplained falls demonstrate a significant undervaluation of syncope as a causal factor of falls. Current lack of specific guidelines, coupled with the atypical presentation of syncope in this age group, are responsible for the large percentage of cases whose clinical and diagnostic approach is undervalued, causing many preventive cases with specific treatment to be underdiagnosed, increasing its recurrence and consequent associated morbidity and mortality. Thus, it is imperative and necessary to create standardized, evidence-based, easy-to-use decision algorithms that are essential in the multidisciplinary approach of these patients. In the present narrative review, we will address the multiple pathophysiological aspects of this frequent causal combination, characteristic of the elderly, often unnoticed by the medical community. We therefore intend to demystify, alert and report the presentation signs and symptoms, prognosis and intervention when a fall is due to a syncope episode. Specific peculiarities of the syncopal episodes in the elderly compared to the young population are also part of the objective of this review.
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Quadro de abreviaturas
AVC – Acidente Vascular Cerebral INE – Instituto Nacional de Estatística
MMSE - Mini Mental State
MoCA - Montreal Cognitive Assessment
MSC – Massagem de Seio Carotídeo OMS – Organização Mundial de Saúde SU – Serviço de Urgência
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Introdução
A síncope é um sintoma que se carateriza pela perda transitória da consciência com perda do tónus postural e tem como mecanismo subjacente a hipoperfusão cerebral. É caraterizada por um início rápido, uma curta duração e uma completa recuperação espontânea sem intervenção médica (1).
Bastante prevalente na população em geral, estima-se que mais de um terço dos indivíduos terá pelo menos um episódio sincopal ao longo da sua vida (2). Frequentemente
tem um caráter benigno e autolimitado, no entanto, sobretudo nos idosos mais fragilizados, está associado a grande morbilidade, implicações económicas significativas, diminuição na qualidade de vida e até ao aumento da mortalidade, particularmente aquando de etiologia cardíaca ou relacionado a graves traumatismos (2).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), qualquer indivíduo que possua 65 anos de idade ou mais é classificado como idoso. A nível mundial, o número de idosos está crescendo a um ritmo superior a outras faixas etárias, sendo que este contínuo do envelhecimento demográfico tem atingido valores consideráveis nos últimos anos. Segundo a OMS, o número de idosos em 2006 foi cerca de 688 milhões, para o ano 2050, espera-se que atinja quase os 2 mil milhões de pessoas, ultrapassando claramente o número de crianças com menos de 14 anos pela primeira vez na história da humanidade. Portugal não é exceção e segundo o Instituto Nacional de Estatística (INE), tem ocorrido também um aumento significativo do número de idosos, tendo atingido em 2017 um índice de envelhecimento de 155,4 idosos por cada 100 jovens.
6 Apesar da incidência da síncope aumentar com a idade, após os 70 anos, incrementa exponencialmente, atingindo mais de 81,2 casos por cada 1000 idosos com mais de 80 anos de idade (3).
As quedas inexplicadas são ainda mais frequentes, sendo que, segundo a OMS, caem anualmente, 32 a 42% dos idosos com mais de 70 anos (4-6). São a principal causa de morte
decorrentes de lesões (7) e estão muitas vezes associadas a elevada morbilidade,
principalmente quando repetidas, levando a uma restrição das atividades diárias (8),
deterioração funcional (9), internamento (10), redução da mobilidade, isolamento social (11) e
mesmo aumento da mortalidade (10-12).
Muitas síncopes, nesta faixa etária, apresentam-se como quedas e não carateristicamente como perda transitória da consciência (13-15). Esta sobreposição entre
síncope e quedas (4, 15-18) leva a que muitos casos de síncope que deveriam ter tratamentos
específicos, sejam sub-diagnosticados. Inferir se um idoso caiu decorrente de um episódio de síncope é por vezes, um grande desafio. Muitas vezes, quase indistinguíveis uma da outra, podendo ser até, manifestações de semelhantes processos fisiopatológicos (19). A
característica apresentação atípica e a ausência de uma história clínica precisa e fidedigna pela solidão, alterações da memória e deterioração cognitivo-comportamental (20, 21) que muitos
idosos apresentam, são frequentemente responsáveis pelo subdiagnóstico da síncope enquanto entidade causadora de quedas.
Esta crescente incidência aliada a uma maior suscetibilidade para complicações, leva a que nesta população, as quedas associadas a síncope sejam uma problemática com cada vez mais impacto no nosso quotidiano.
Assim, o objetivo desta revisão narrativa passa pela exposição e melhor caraterização desta combinação causal de síncope e quedas, muitas vezes esquecida e confundida pela
7 comunidade médica, bem como, desmistificar, alertar e informar as diferenças de apresentação, prognóstico e intervenção que a presença conjunta destes dois sintomas apresentam, em comparação com a presença isolada dos mesmos. As particularidades dos episódios sincopais no idoso, em comparação com a população jovem, também integram o objetivo deste artigo.
Particularidades do Idoso
A verdadeira incidência da síncope é difícil de estimar, não só pela inconsistência na sua definição, mas também pela sua subnotificação, sendo muitas vezes, nos idosos, confundidos com quedas simples inexplicadas (13-15) ou atribuídos a outros motivos (22).
Estima-se então, que a frequência de síncope entre diferentes populações possa variar entre 15 e 25% (1).
A prevalência dos episódios sincopais segue classicamente, ao longo da vida, uma distribuição bimodal, atingindo inicialmente um pico entre os 10 e 30 anos, onde predomina o sexo feminino e as causas neuromediadas, e um segundo pico, acima dos 65 anos, comparável em ambos os sexos e onde múltiplas causas podem estar presentes e em simultâneo (21). A síncope no idoso está relacionada com uma maior probabilidade de
recorrência, internamento e trauma (23-25).
A síncope de causa neuro-mediada é a mais frequente em todas as faixas etárias, no entanto, com o avançar da idade as causas cardíacas (estrutural ou arrítmica) e a hipotensão ortostática são mais prevalentes na fisiopatologia da síncope. De referir também que a síncope de etiologia inexplicada é responsável por cerca de 10% das síncope nos idosos (26).
8 Com o envelhecimento, ocorrem várias alterações estruturais e funcionais cardiovasculares que aumentam a predisposição para episódios de síncope, destacando-se a atenuação da atividade dos barorrecetores e reflexos autonómicos, disfunção diastólica, comprometimento da resposta adrenérgica, defeito da manutenção do volume intravascular e níveis reduzidos de renina e aldosterona (27). A existência concomitante de outras
comorbilidades como a disfunção autonómica (provocada ou não por doenças), a patologia cardiovascular e renal, o uso exagerado de polimedicação, a imobilidade prolongada, a deterioração cognitivo-comportamental e a maior propensão para a desidratação e hipoglicemia, são também responsáveis pelo aumento da prevalência de síncope neste grupo etário (Figura 1)(21, 28).
Nos idosos, a síncope é uma importante causa de quedas, passível frequentemente de ser prevenida (29). A perda transitória da consciência e a consequente total perda do tónus
postural, ao ocorrer em supino, irá invariavelmente provocar uma queda (30) (Figura 2). As
quedas nos idosos constituem a principal causa de morte decorrentes de lesões (7). São o
principal mecanismo de trauma associado a síncope (31), sendo um sintoma bastante
frequente na apresentação no SU, refletindo até 44% das entradas dos idosos no SU (32). Idosos
que tiveram síncope, em cerca de 38% observou-se 1 ou mais quedas no último ano em comparação com 18% dos idosos que não perderam a consciência (33).
Numa revisão de vários estudos prospetivos, concluiu-se que cerca de 45% dos idosos da comunidade caem anualmente (34). De referir também que os idosos institucionalizados
apresentam maior risco de quedas que os da comunidade, dada a natureza mais frágil e de um maior controlo epidemiológico nessas instituições (34).
Fragilidade no idoso, segundo Fried et al. (2001), é definida pela presença de 3 ou mais destes seguintes critérios: perda intencional de cerca de 4,5 kg de peso no último ano,
9 perceção de exaustão, fraqueza muscular (força de preensão), baixa velocidade na marcha e baixa atividade física (35). Com o envelhecimento, o aumento do aparecimento de múltiplas
comorbilidades e a diminuição das capacidades fisiológicas aumentam a propensão para a fragilidade. Num estudo feito no Canadá, 45% das mulheres e 35% dos homens com mais de 85 anos foram classificados como tendo critérios de fragilidade (36).
Esta maior propensão para lesões graves e permanentes levam a que quedas simples sejam potencialmente significativas. Assim, até uma síncope de causa benigna pode ser responsável por elevada morbilidade e mortalidade, não só pelo trauma como ansiedade e depressão associadas (37, 38). Felizmente, a maior parte das quedas nos idosos não produzem
ferimentos graves (34).
A hipoperfusão cerebral é uma condição essencial para fisiopatologia da síncope. Aquando da ocorrência eminente de síncope, idealmente, todos os doentes deveriam de ser colocados em decúbito com as pernas levantadas, de forma a melhorar rapidamente o aporte sanguíneo cerebral. No entanto, muitos idosos desmaiam em cadeira de rodas, o que leva a um aumento do tempo de hipoperfusão cerebral a que estão sujeitos. Aliada a uma maior suscetibilidade nos idosos para a lesão cerebral permanente aquando de episódios hipotensivos, esta situação resulta muitas vezes em incapacidade permanente e em lesões potencialmente graves (39).
A deterioração progressiva do desempenho cognitivo, característica de muitos idosos, está associada à ocorrência de síncope e/ou de quedas de causa inexplicada (40). Baseada nesta
associação, reconhece-se atualmente que múltiplos episódios de hipoperfusão cerebral, em doentes idosos com alteração da autorregulação cerebrovascular, possa justificar o contínuo dano cerebral que é responsável pela deterioração cognitiva (41). Adicionalmente, a
10 provocar disfunção autonómica ajudando a agravar a síncope por hipotensão postural (40). Não
obstante, é necessário inferir que muitas vezes, estas entidades ocorrem em paralelo e não necessariamente em causalidade.
As causas mais frequentemente associadas a quedas e/ou síncope nos idosos são por ordem de frequência a síncope reflexa (vasovagal), síndrome do seio carotídeo, hipotensão pós-prandial, hipotensão ortostática, cardiopatia estrutural e arritmias (38, 42). Idosos que caem
e/ou perdem a consciência têm maior probabilidade de padecerem de causa cardíaca em comparação com os adultos jovens (43).
O atraso, característico desta faixa etária, na recuperação da tensão arterial durante o ortostatismo e/ou a hipotensão ortostática sustentada são fatores de risco independentes para futuras quedas inexplicadas e potencialmente danosas, sendo a principal causa de lesões nos idosos (44). A polimedicação pode ser responsável por síncope e quedas, quer pela
hipotensão ortostática, quer por outras alterações induzidas (iónicas, arrítmicas, entre outras). No entanto, o seu uso é cada vez mais recorrente, sendo que atualmente, cerca de 1/3 das pessoas com mais de 65 anos afirmam tomar mais de 3 fármacos (1). Os fármacos mais
vezes associados a um maior risco de quedas são os anti-hipertensores, vasodilatadores, antidepressivos, neurolépticos, sedativos e anti-parkinsónicos (45). Dentro dos
anti-hipertensores, os Beta bloqueadores e os diuréticos tiazídicos são os que possuem maior risco
(46).
Sobreposição entre síncope e quedas inexplicadas
Podemos falar em sobreposição entre síncope e quedas quando existe uma suspeita diagnóstica de síncope num paciente com um episódio de queda que nega todos os sintomas
11 de síncope apesar de a ter tido efetivamente (15). Segundo um estudo de O’Dwyer et al (2011),
cerca de 40% dos idosos negaram ter desmaiado no teste de tilt (TT) quando na verdade, tiveram um teste positivo, negando frequentemente os sintomas prodrómicos (47).
Tanto a síncope como as quedas, tradicionalmente, foram consideradas como sendo identidades distintas uma da outra, apresentando diferentes definições e causas (19).
Atualmente, após vários estudos (4, 15-18) terem demonstrado a existência de uma sobreposição
entre estas duas identidades, tem-se revelado essencial, determinar e avaliar de uma forma organizada e bem estruturada, a verdadeira causa do episódio de queda, dado estar associado muitas vezes a causas potencialmente reversíveis. No entanto, inferir se um idoso caiu decorrente de um episódio de síncope é um grande desafio. Ambas podem ser até indistinguíveis uma da outra, sendo que, em alguns casos podem ser até manifestações de semelhantes processos fisiopatológicos (19).
Muitos idosos podem apresentar amnésia para a perda transitória de consciência que precipitou a queda (15). Adicionalmente, alterações hemodinâmicas que são insuficientes para
causar síncope numa população mais jovem, podem originar quedas nos idosos com reflexos lentos e com problemas de equilíbrio, da força e da marcha (48). Segundo Wong et al. (2018),
frequentemente as quedas podem ser indistinguíveis da síncope nesta faixa etária (21).
Classicamente, estes episódios têm sido classificados como quedas não acidentais ou inexplicadas (49), dada a incerteza no seu diagnóstico. Este fenómeno pode ser explicado pela
incapacidade de muitos idosos em recordar a perda de consciência, levando assim, a que muitos casos de síncope sejam mal diagnosticados como quedas decorrentes da própria idade
(40). A salientar que este défice de evocação é mais vezes encontrado em idosos com
deterioração cognitiva. Todavia, mesmo os idosos independentes e cognitivamente normais, frequentemente têm dificuldade em recordar quedas documentadas (50).
12 Os idosos muitas vezes, confundem sintomas de “drop attacks” e vertigens com os da síncope (34). Todas as quedas abruptas, inesperadas, autolimitadas, sem aparente perda de
consciência e cuja causa seja indeterminada são denominadas de “drop attacks” (51).
Relativamente comuns nos idosos (52), são abordadas classicamente, como uma entidade
nosológica distinta da síncope dado não haver perda de consciência associada. A apresentação repentina e atípica da síncope, a amnésia para a perda de consciência e as alterações na regulação da circulação cerebral, bem como a diminuída perfusão cerebral e a menor tolerância à hipoperfusão, têm sido apontados como responsáveis pela alta prevalência de
drop attacks na população idosa.
Segundo vários estudos, a percentagem de quedas que são atribuídas a um episódio de síncope varia entre os 0,5% e 3%. Aparentemente, a subvalorização destes dados pode ser explicada pela habitual exclusão da síncope na maior parte dos estudos sobre quedas, pelo caráter paroxístico da síncope e pela pobre documentação do episódio, quer pelo idoso quer pela ausência de testemunhas (34). Múltiplos confundidores associados às quedas nos idosos
podem levar ao não diagnóstico de uma síncope como a fraqueza muscular, problemas do equilíbrio e da marcha, artrite, diminuição da acuidade visual, declínio funcional, deterioração cognitivo-comportamental, depressão, polifarmácia e fatores ambientais (Figura 1)(34, 53).
Infelizmente, mais de um terço dos idosos com síncope não testemunhada continuam a ser diagnosticados e abordados como tendo quedas acidentais em vez de síncope (54).
13 Abordagem clínica, recomendações e prevenção
Na avaliação inicial da síncope no idoso, as recentes recomendações recomendam a recolha da história clínica e exame físico detalhados, complementados com a avaliação da pressão arterial também em ortostatismo e o eletrocardiograma de 12 derivações (1).
A ferramenta mais importante na avaliação inicial é uma história clínica cuidadosa, pois pode reduzir a necessidade de testes de diagnósticos adicionais, diminuindo os custos associados, reduzindo o tempo de internamento e melhorando a satisfação do paciente (55).
Deverá incidir nos fatores precipitantes, sintomas prodrómicos ou a sua inexistência, tipo de postura e contexto em que ocorreu a síncope, período de recuperação, duração do episódio, sintomas neurológicos associados, história de doença cardíaca e psiquiátrica, comorbilidades, história familiar de morte súbita precoce, história médica passada e medicação atual (1).
Segundo as guidelines europeias (1), uma história clínica detalhada permite a distinção
entre síncope e queda na maior parte dos casos, no entanto, dada a deterioração cognitivo-comportamental e a diminuição da memória que muitos idosos apresentam e à frequente falta de testemunhas do episódio, a história, muitas vezes, não é suficiente e confiável (47, 56).
A suportar esta teoria, muitos dos idosos apenas conseguem recordar-se da queda e sem se aperceber que perderam a consciência (47). Os idosos raramente têm uma história clínica típica
de síncope e frequentemente apresentam-se com quedas inexplicadas, obrigando o médico a ser perspicaz e a ter um elevado grau de suspeição durante a avaliação inicial. Sendo assim, um diagnóstico preciso, nos idosos, é menos provável de ser conseguido apenas com a história clínica, contrariamente ao que se passa nos jovens (57).
Após a avaliação inicial, se o diagnóstico se mantiver incerto, o médico assistente deverá estratificar o risco do doente. As guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia de
14 2018 recomendam que todas as quedas de causa inexplicada em que o clínico suspeite de um episódio ter existido uma síncope subjacente, devem de ser encaradas e abordadas de forma semelhante aos outros casos de síncope (1, 58-60). Apesar de todos os esforços, nem sempre é
possível determinar com certeza, a causa da queda do idoso (51). As guidelines americanas para
a prevenção de quedas nos idosos recomendam uma avaliação cardiovascular básica e a avaliação do pulso e pressão arterial em decúbito e em ortostatismo, mas também, a avaliação da resposta hemodinâmica à estimulação do seio carotídeo, em doentes sem contraindicações (53). A avaliação da pressão arterial em decúbito e em supino, o TT e a
massagem do seio carotídeo (MSC) deverão ser feitas nos idosos com quedas inexplicadas (Figura 3), dado a prevalência de positividade no TT e na MSC serem consideradas semelhantes nesses doentes quando comparados com aqueles com síncope de causa inexplicada (61). Logo, o princípio geral em ter em conta é que a idade não é uma
contraindicação à avaliação e intervenção. De facto, as recentes recomendações defendem que estas avaliações são bem toleradas mesmo em idosos com deterioração cognitivo-comportamental (1).
Considerando também o envelhecimento da população e o concomitante aumento da incidência de síncope nesta faixa etária, torna-se essencial fazer uma avaliação clínica cuidadosa, não só cardíaca como também neurológica, de forma a alcançar a melhor abordagem possível no doente idoso (62). O rastreio cognitivo nesses casos é fundamental e
segundo a evidência atual, o uso do Montreal Cognitive Assessment (MoCA) é recomendado ao invés do Mini Mental State (MMSE) dada a sua superioridade e eficácia diagnóstica (62).
Assim, os objetivos fundamentais da avaliação médica são identificar, estabilizar e internar todos os casos com risco de vida associado, diferenciando eficazmente a etiologia
15 benigna de causas cardíacas, estratificar o risco nas síncopes ou quedas de causa inexplicada e estratificar os doentes consoante o nível de cuidados mais apropriado em cada caso (55).
A ausência ou a presença ténue de pródromos, a ocorrência em supino ou durante o exercício e a associação com palpitações ou dor torácica deve de alertar o clínico para uma etiologia cardíaca da síncope (63). Contudo, muitas vezes, os idosos podem não identificar estes
sintomas (49). Dada a diminuição ou mesmo ausência de sintomas reportados nesta faixa
etária, as características clínicas da síncope de causa reflexa é semelhante à de causa cardíaca
(64). Como a etiologia cardíaca aumenta mais de duas vezes o risco de morte por qualquer
causa, é essencial estratificar imediatamente o risco de mau prognóstico do idoso (63). É
importante relembrar que os idosos que caem e/ou perdem a consciência têm maior probabilidade de padecerem de etiologia cardíaca para a síncope em comparação com os adultos jovens (43). Daí a pertinente recomendação que em todos os idosos com perdas de
consciência ou quedas inexplicadas, seja imperativo a exclusão de uma causa cardíaca subjacente (24). Quando a avaliação inicial remete-nos para uma suspeita de causa cardíaca, o
ecocardiograma é mandatória e essencial (1). Infelizmente, mesmo com as recomendações
existentes, a avaliação do risco cardiovascular dos idosos com quedas inexplicadas, não é feita de forma consistente nos serviços de urgência (65).
A triagem inicial, a avaliação e investigação dos doentes com quedas e síncope é muitas vezes desafiante. A atual inexistência de recomendações específicas e práticas para a abordagem deste problema de saúde pública comum nos serviços de urgência, podendo estar associada a eventos catastróficos (66), ocasiona a que muitos doentes sejam abordados de
forma equívoca, passando frequentemente despercebidas condições que ameaçam a vida ou que seja responsável por um maior risco de recorrência do episódio.
16 Todos os tipos de síncope são passíveis de recorrer no idoso, mesmo a benigna síncope vasovagal/neuromediada, em que a contínua recorrência, está frequentemente relacionada com um maior número de quedas e acidentes com consequentes lesões e traumatismos, declínio funcional e diminuição da qualidade de vida. Assim, mesmo no SU, é essencial que os profissionais de saúde, eduquem o doente e o cuidador a reconhecer e a evitar novos episódios sincopais, de modo a diminuir a recorrência e a consequente morbilidade associada
(55). No entanto, é de referir que nestes casos a recorrência parece não contribuir para um
aumento da mortalidade (55).
O diagnóstico etiológico é fundamental por permitir um tratamento apropriado e definir o prognóstico. É importante ter em conta que nem sempre é possível inferir uma causa quando múltiplas comorbilidades estão presentes, sendo recomendado o tratamento de todas as possíveis causas subjacentes (49). Assim, uma abordagem multidisciplinar e
abrangente durante todo o período de avaliação é essencial (67), integrando todas as hipóteses
diagnósticas e as necessidades do doente, de forma a proporcionar o melhor tratamento, diferenciado e personalizado. É pois fundamental uma avaliação geriátrica global por uma equipa multidisciplinar capaz de fazer diagnósticos complexos e precisos, focados na avaliação médica e na capacidade psicológica e funcional do idoso fragilizado, com o objetivo de desenvolver um plano de tratamento e de seguimento coordenado e integrado (68). Esta
equipa multidisciplinar constituída pelos médicos de várias especialidades, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais possibilitará não só um diagnóstico, mas também uma terapia de acordo com todas as necessidades do idoso, melhorando assim, a adesão, o sucesso terapêutico, a qualidade de vida e esperança de vida
17 Com a significativa sobreposição entre a ocorrência de síncope e quedas inexplicadas, uma comunicação e atuação multidisciplinar entre a cardiologia e a geriatria é necessária de forma a possibilitar uma melhor gestão e tratamento. Assim, a articulação dos diferentes profissionais de saúde deve ser feita de um modo dinâmico e ativo, integrando sempre que possível, os cuidados de saúde primários e assistentes sociais. A abordagem integrada e multidisciplinar mostrou melhorar a capacidade diagnóstica, prognóstico e tratamento das quedas e síncope (16), mas também ser custo-efetiva (69) e capaz de ser implementada mesmo
em hospitais periféricos (70).
Os principais objetivos do tratamento é prevenir a recorrência da síncope e as suas consequências associadas, mas também diminuir o risco de mortalidade (30). De forma a
proporcionar a melhor intervenção terapêutica possível, é essencial reconhecer primeiro, a fisiopatologia e a causa da queda, especialmente na avaliação inicial na emergência, onde a falha no diagnóstico pode afetar negativamente o prognóstico (71, 72).
Dentro das múltiplas etiologias, a polimedicação deve ser sempre criteriosamente avaliada. Este fenómeno cada vez mais frequente nos idosos, dado o efeito sinérgico de múltiplos medicamentos diretamente causadores de hipotensão postural e arritmias, é causa frequente de síncope e quedas inexplicadas. Segundo a evidência atual, até prova o contrário, todos os fármacos devem de ser considerados como possíveis cúmplices (1), nomeadamente
os vasodilatadores e anti-arritmicos. Com o aumento do número de casos de demência a nível mundial, o uso de inibidores da acetilcolinesterase tem aumentado significativamente e frequentemente tem complexos efeitos cardiovasculares, normalmente associados ao aumento do efeito vagal cardíaco, promovendo assim, a ocorrência de bradicardia e bloqueios auriculo-ventriculares que podem ser responsáveis por episódios de síncope e/ou quedas (19).
18 relacionadas com quedas (72), o tratamento concomitante com inibidores das colinesterases
podem aumentar essa mesma suscetibilidade (19). No entanto, a melhoria da cognição
atribuída a estes fármacos é também responsável por uma diminuição no risco de quedas (73),
sendo então necessário, equacionar o risco-benefício em todos os casos (74). A evidência atual
preconiza que os inibidores das colinesterases aumentam sim o risco de síncope, apesar de não afetarem a frequência de quedas, fraturas ou lesões acidentais (73).
A gestão (mudança do horário e redução das doses) e eliminação dos fármacos que aumentam o risco de quedas mostrou reduzir eficazmente os casos de hipotensão ortostática e de hipersensibilidade do seio carotídeo em idosos (75). Atualmente, existe um forte consenso
que a redução ou descontinuação dos fármacos hipotensores e psicotrópicos supera claramente os efeitos não desejados da hipertensão arterial (1). Todavia, mais estudos são
necessários para defender esta recomendação nas guidelines, sendo essencial avaliar cada caso, pesando sempre o risco benefício de tais ações para a vida do doente.
A hipotensão pós-prandial está muitas vezes associada a episódios recorrentes de síncope e quedas (76-78) e até aumento de eventos coronários e acidentes vasculares cerebrais
(AVC) (79). De referir também que nos idosos, a hipotensão pós-prandial pode estar relacionada
com um aumento da mortalidade por todas as causas (80). Por este motivo é necessário inferir
um tratamento eficaz, sendo o mais vezes utilizado, a mudança do conteúdo como a redução de hidratos de carbono, frequência das refeições e quantidade dos alimentos (1).
A síncope de causa cardíaca pode ser muitas vezes tratada com recurso ao uso de dispositivos como pacemakers de dupla câmara, ablações por eletrofisiologia e/ou da utilização de fármacos antiarrítmicos (1). Dentro das arritmias, as ventriculares apesar de raras,
necessitam de um tratamento e atenção médica urgente (19), devido ao risco acrescido de
19
guidelines europeias preconizam o uso de pacemaker de dupla câmara, no entanto, apesar de
estarem associados a uma diminuição do número de episódios sincopais e quedas, ainda é incerto se o seu uso reduz o número de mortes. Por outro lado, quando o componente da HSC é sobretudo vasodepressora, o tratamento com dispositivos é muito menos eficaz (1, 19), sendo
incapaz de prevenir muitos episódios sincopais com queda associada.
No idoso, dada a frequente existência de uma etiologia mista da síncope, os profissionais de saúde deverão manter uma avaliação contínua e abrangente, de forma a desmascarar várias causas subjacentes e a proporcionar cuidados o mais eficazes e completos possível (55).
As recomendações e a evidência atual sobre a prevenção de quedas nos idosos referem que os serviços especializados na abordagem de doentes com quedas deverão ser multifatoriais e intervir numa grande abrangência de domínios e fatores causais. O UK
National Institute for Clinical Excellence (NICE) recomenda uma avaliação multifatorial do risco
de quedas em todos os idosos com quedas que procuraram ajuda médica, ou que reportaram quedas recorrentes no ano anterior, ou que demonstraram alterações na marcha e do equilíbrio (81). Por outro lado, as guidelines da American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Falls sugerem o rastreio de quedas em todos os idosos durante o contacto com
profissionais de saúde (53). Só com a deteção precoce de fatores predisponentes e a prevenção
e correção atempada dos mesmos, é que se consegue atingir um número significativamente menor de quedas e síncopes (82), melhorando assim a qualidade de vida dos nossos idosos,
tornando-os mais ativos, autónomos e menos suscetíveis a eventos adversos. Apesar da avaliação de todos os fatores de risco ser essencial para planear um tratamento mais individualizado possível, nem todos podem ser corrigidos totalmente (53), optando-se por
20 Complicações e prognóstico
A idade é um importante preditor de morbilidade e mortalidade na síncope (83). O
diagnóstico de síncope é frequentemente complexo e associado a elevadas repercussões económicas, físicas, sociais e psicológicas (84). As quedas possuem um impacto ainda maior,
sendo responsável por cerca de 2/3 das mortes de causa acidental (34). Assim, a síncope e as
quedas são uma grande causa de morbilidade e mortalidade na população idosa, estando associados a custos muito elevados (63), sendo uma das principais causas de visitas ao SU e de
internamentos (85).
Um episódio de queda por síncope num idoso fragilizado pode ter consequências dramáticas, explicada pela associação de uma diminuída reserva fisiológica com redução da capacidade de resposta a eventos agressores, levando a um rápido declínio funcional e cognitivo e a consequente hospitalização, institucionalização, dependência e por vezes, até morte (21). Um estudo concluiu que 50% das quedas que requereram internamento hospitalar
resultaram na transferência do idoso para uma instituição (86).
Na literatura existem referências ao aumento da mortalidade e morbilidade nos idosos vítimas de quedas ou de síncope (37, 87). No entanto, não existe evidência que aqueles com
quedas de causa inexplicada sofram de um aumento particular da mortalidade (15).
A síncope por si só, não parece aumentar o risco de morte ou de um evento cardíaco, excetuando na presença concomitante de uma doença cardíaca, especialmente na insuficiência cardíaca congestiva (55). A síncope de origem cardíaca está associada a um mau
prognóstico (88), aumentando mais de duas vezes o risco de morte por qualquer causa e
aumentando significativamente o risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais em comparação com aqueles que não apresentam síncope (88). Não obstante, a presença de
21 múltiplas causas também é um fator de mau prognóstico, estando presente em cerca de 24% nos idosos (89).
Após os 65 anos, cerca de 35 a 40% das pessoas saudáveis da comunidade caem anualmente, aumentando esta prevalência após os 75 anos (34, 90). A taxa de incidência em
idosos institucionalizados é quase 3 vezes superior à dos da comunidade (53), sendo que a
probabilidade de complicações associadas é também superior nessa população mais fragilizada. Em comparação com outras causas de quedas, o risco de ferimentos major foi estimado como sendo cerca de seis vezes superior nas originadas por síncope (91). Estão
também associadas a um maior tempo de incapacidade em se levantar após a queda, sendo este um sinal de mau prognóstico associado (91).
Uma das complicações mais temidas das quedas são as fraturas, especialmente a do colo do fémur, que está associada a grande mortalidade (33% no 1º ano) (92) e morbilidade.
Felizmente, apenas 1% das quedas originam uma fratura do colo do fémur (93), no entanto, a
presença de comorbilidades como a osteoporose pode aumentar a sua frequência (94). Nas
síncopes, de salientar a hipersensibilidade do seio carotídeo, que aumenta até 3 vezes o risco de fraturas, sendo, relativamente mais vezes associada ao fémur (94).
As quedas de causa inexplicada são responsáveis não só por traumatismos físicos, mas também por danos psicológicos e funcionais permanentes como o medo de cair e a perda de confiança, originando uma grande restrição das atividades diárias, diminuição da qualidade de vida, perda marcada da autonomia (11, 85) e declínio funcional sobreponível a uma doença
crónica incapacitante (95, 96). Dois estudos aferiram que cerca de metade dos idosos com
quedas, síncope e tonturas desenvolveram medo de quedas, tendo 44% desistido de sair sozinho e até 10% parado de concretizar as atividades de vida diária (97, 98).
22 O melhor preditor associado a um maior risco de recidiva de quedas é a história pessoal prévia de quedas (99). Nesta faixa etária, as quedas recorrentes por síncope de origem
vasovagal estão associadas a um grande risco de morbilidade (100). Barón-Esquivias et al., num
estudo de 30 meses de follow-up de idosos com síncope exibiu uma taxa de recorrência de aproximadamente 30% (101).
Fundamental é pois ter a noção que as consequências associadas à síncope recorrente são idênticas às associadas a quedas (85), que possuem grande morbilidade e mortalidade.
Portanto, a deteção e a intervenção precoce nos idosos com elevado risco de recorrência são preponderantes na melhoria do prognóstico (102).
Conclusão
A síncope e as quedas são uma importante causa de hospitalização nos idosos, sendo a mais importante causa acidental de mortalidade. Todavia, os atuais protocolos de diagnóstico recomendados pelas guidelines são, difíceis de implementar dada a complexidade e a exigência, que este tema cada vez mais relevante na nossa sociedade, exige. Assim, a abordagem destes doentes com quedas devido a episódios sincopais, continua a não ser abordada da melhor forma.
O número de quedas e suas consequências podem ser diminuídas pela identificação, remoção e/ou modificação de vários fatores de risco e pela implementação de intervenções individualizadas que deverão de ser aplicadas em combinação . Parece ser imperativo, que todos os profissionais de saúde e cuidadores, estejam alertas para possíveis episódios de síncope com queda associada. A sua observação e prevenção são fundamentais na diminuição da frequência desses episódios que podem ter efeitos catastróficos na qualidade e tempo de
23 vida do idoso. Todavia, as quedas inexplicadas e suas causas passam muitas vezes despercebidas aos profissionais de saúde e cuidadores, levando potencialmente ao receio de perder a independência ou mesmo de uma possível institucionalização se o idoso revelar que teve uma queda, pela inexistência ou a existência de lesões mínimas associadas, pela ausência frequente de testemunhas e de uma história de eventos fidedigna ou até pelo pensamento errado que uma queda faça parte do normal processo do envelhecimento.
A sobreposição entre síncope e quedas leva a que muitos casos de síncope que deviam ter tratamentos bem definidos sejam frequentemente sub-diagnosticados, aumentando assim, a sua recorrência, custos, morbilidade e mortalidade associada. A frequente multi-causalidade, obriga ainda a uma abordagem multidisciplinar e abrangente durante todo o período de avaliação, integrando todas as hipóteses diagnósticas e necessidades do doente. Portanto, a abordagem e a integração multidisciplinar da síncope nos diversos diagnósticos diferenciais aquando da ocorrência de quedas nos idosos, proporcionará não só, uma redução do número de quedas e recorrência relacionadas, mas também uma melhoria dos cuidados de saúde.
Algoritmos de decisão estandardizados, baseados na evidência, de fácil acesso e utilização, são cada vez mais necessários e essenciais na abordagem multidisciplinar de doentes idosos com síncopes e quedas inexplicadas, ajudando a reduzir o número de admissões e internamentos nas urgências e serviços hospitalares por episódios de quedas e síncope, assim como melhorar a abordagem clínica, tornando-a mais estruturada e eficaz e com um menor custo possível.
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