Ana Isabel Louro da Ponte
Relatório de Estágio Profissionalizante
2010/2011
Ana Isabel Louro da Ponte
Relatório de Estágio Profissionalizante
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Medicina Comunitária
Trabalho efectuado sob a Orientação de: Dra. Maria da Graça Vasques Amorim da Costa Veiga
Relatório de Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
o Dr.ª Graça Veiga, equipa de enfermagem e administrativos do Centro de Saúde São João.
o Dr.ª Maria Santos Rêgo, enfermeiro António Gomes e administrativos do Centro de Saúde de Paços de Ferreira.
o Administrativas do Departamento de Clínica Geral da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Relatório de Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
O presente relatório foi realizado no âmbito de um estágio de quatro semanas na disciplina de Medicina Comunitária.
As motivações e oportunidades prendem-se com a importância da prática clínica na formação pré-graduada, sendo fundamental a aquisição de competências no âmbito do desempenho clínico. Além disso, esta residência poderá permitir a consolidação de conhecimentos teórico-práticos previamente adquiridos e realização de novas aprendizagens. Por último, este documento poderá constituir uma fonte de informação para aquilo que é possível realizar e aprender nesta disciplina.
Os objectivos consistiram na caracterização dos centros de saúde onde decorreu o estágio; reconhecimento da importância da disciplina no ensino pré-graduado de Medicina; aquisição e consolidação de conhecimentos; descrição das actividades e trabalhos desenvolvidos.
As actividades realizadas incluíram a presença em seminários; a realização tutelada e a observação de consulta médica e procedimentos de enfermagem; a elaboração de registos de consulta de ambos os centros de saúde, de uma história clínica, de um fluxograma sobre «Rastreio Oncológico Ginecológico», de um panfleto sobre «Depressão» e de uma reflexão sobre «O impacto da actual situação económico-social na saúde mental da população portuguesa».
A actividade complementar consistiu na caracterização dos motivos de consulta registados durante a residência de Medicina Comunitária nos dois centros de saúde frequentados.
Pode concluir-se que o estágio de Medicina Comunitária se traduziu numa experiência enriquecedora, por proporcionar um contacto com a Medicina Geral e Familiar, possibilitando a percepção das diferentes áreas de intervenção sobre a pessoa e seu contexto sócio-familiar.
Relatório de Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
The present report was carried out within a four-week-internship regarding the Community Medicine class.
The motivations and opportunities have to do with the importance of the clinical practice in the pre-graduation step, being the competence acquisition, as far as the clinical performance is concerned, of extreme importance. Moreover, the goal of the above mentioned internship was to lead to the consolidation of previously acquired knowledge (theoretical and practical), as well as to the accomplishment of new competences. Lastly, the purpose of this paper is also to act as a source of information as to what is possible to accomplish and learn in this class.
The purposes were to describe the Health Centres where the internship took place; recognise the relevance of the class in the pre-graduated teaching of Medicine; acquire and consolidate knowledge, and describe the activities and tasks that were carried out.
The carried out activities involved seminaries attendance; actual practice under responsible surveillance, and medical appointment attendance and nursing procedures observance. The activities also included carrying out appointment records at both Health Centres, one medical record, one flow chart on “Gynaecologic Oncology Screening”, one leaflet on “Depression” and one study on “The impact of the current social and economic situation on the Portuguese mental health.
The complementary activity was based on the description of the appointment reasons that were registered during the internship at both Health Centres.
To sum up, it is fair to say that the Community Medicine internship proved to be an
enriching experience, due to the fact that it made available a closer contact to what General Practice and Family Medicine is about, allowing the intern to see its different areas of intervention on the individual itself, as well as on its social and family environments.
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP 1 1. Siglas………. 2. Figuras e Tabelas………... 3. Introdução e Enquadramento………. 3.1 Motivação e Oportunidade………. 3.2 Objectivos do Trabalho………..
4. Revisão do Estado Actual dos Conhecimentos Relevantes ao Relatório………...
5. Caracterização dos Centros de Saúde……….
5.1 Horário Atendimento | Tipo Consulta………...
5.2 Número Utentes | Freguesias Abrangidas………..
5.3. Recursos Humanos | Suporte Informático | Referenciação para CSS | Ensino pré e pós-graduado………... 5.4 Estrutura Física………...
5.5 Características Demográficas……….
6. Descrição das Actividades……….
6.1 Seminários………..
6.2 Actividades Realizadas nos Centros de Saúde………...………
6.3 Trabalhos Complementares………...
6.4 Actividade Complementar………..
7. Conclusões...
8. Bibliografia………
9. Apêndices
9.1 Apêndice I | Relação Cuidados Primários com Secundários 9.2 Apêndice II | História Clínica
9.3 Apêndice III | Fluxograma
9.4 Apêndice IV | Relação Cuidados Primários com Secundários Registos 9.5 Apêndice V | Panfleto
9.6 Apêndice VI | Reflexão 10. Anexos.
10.1 Anexo I | Ciclo de Vida de Duvall
10.2 Anexo II | Risco Familiar de Segovia Dreyer 10.3 Anexo III | Risco Familiar Imperatori
10.4 Anexo IV | Classificação Social Graffar
2 3 4 4 5 6 8 8 9 9 11 11 13 13 14 16 17 29 30 32 32 33 46 51 53 55 59 59 59 60 60 ÍNDICE
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
2
CS Centro de Saúde
CSPF Centro de Saúde Paços de Ferreira
CSSJ Centro de Saúde de São João
CSP Cuidados de Saúde Primários
CSS Cuidados de Saúde Secundários
DM Diabetes mellitus
FMUP Faculdade Medicina Universidade Porto
HTA Hipertensão arterial
ICPC Classificação Internacional de Cuidados Primários
(do inglês «International Classification of Primary Care»)
MC Medicina Comunitária
MGF Medicina Geral e Familiar
MAPA Monitorização ambulatória de pressão arterial
SASU Serviço Apoio Situações Urgentes
SAM Sistema de Apoio ao Médico
SAPE Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem
SINUS Sistema de Informatização nas Unidades de Saúde
REP Relatório de Estágio Profissionalizante
USF Unidade de Saúde Familiar
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
3
Figura 1 Pirâmide Etária do CSSJ
Figura 2 Pirâmide Etária do CSPF
Figura 3 Pirâmide etária dos doentes das consultas assistidas
no CSPF
Figura 4 Pirâmide etária dos doentes das consultas assistidas
no CSSJ
Figura 5 Consultas no CSPF
Figura 6 Consultas no CSSJ
Figura 7 Distribuição dos motivos de consulta por Capítulos
da ICPC-2 no CSPF e CSSJ
Figura 8 Distribuição dos Capítulos da ICPC-2 na Consulta
Aberta no CSPF e no CSSJ
Figura 9 Distribuição dos Capítulos da ICPC-2 na Consulta
Programada no CSPF e no CSSJ
Tabela 1 Horário Atendimento | Tipo de Consulta
Tabela 2 Número Utentes | Freguesias Abrangidas
Tabela 3 Recursos Humanos | Suporte Informático |
Referenciação para CSS | Ensino
Tabela 4 Estrutura Física
Tabela 5 Características Demográficas
Tabela 6 Cronograma Actividades CSPF
Tabela 7 Cronograma Actividades CSSJ
Tabela 8 Capítulos da ICPC-2
Tabela 9 Componentes da ICPC-2
Tabela 10 Distribuição dos Capítulos da ICPC-2 por género e
faixa etária no CSPF
Tabela 11 Distribuição dos Capítulos da ICPC-2 por género e
faixa etária no CSSJ
Tabela 12 Principais motivos de consulta no CSPF
Tabela 13 Principais motivos de consulta no CSSJ
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
4
O presente Relatório de Estágio Profissionalizante (REP) insere-se no âmbito da 3ª Edição da Unidade Curricular do 6º Ano do Curso de Mestrado Integrado em Medicina “Dissertação/Monografia/Relatório de Estágio Profissionalizante”, ano lectivo de 2010/2011. Consiste na descrição das experiências vivenciadas na residência de Medicina Comunitária (MC), numa avaliação focalizada nos conhecimentos adquiridos, na realidade vivida e nos subsequentes resultados pedagógicos.1
3.1 Motivação e Oportunidade
O curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) é constituído por um ciclo de anos básicos e um ciclo de anos clínicos. Isso denota a ênfase dada à prática clínica na formação pré-graduada e a necessidade de aquisição de competências e capacidades no âmbito do desempenho clínico e, daí, a opção pela realização de um REP.
A residência em MC proporciona o contacto com os Cuidados de Saúde Primários (CSP), nomeadamente Medicina Geral e Familiar (MGF), que constitui o primeiro nível de contacto do indivíduo, da família e da comunidade, representando o primeiro elemento de um processo permanente de assistência de saúde. Os Médicos de Família exercem o seu papel profissional promovendo a saúde, prevenindo a doença e prestando cuidados curativos, de acompanhamento ou paliativos, quer directamente, quer através dos serviços de outros, consoante as necessidades de saúde e os recursos disponíveis no seio da comunidade servida, auxiliando ainda os pacientes, sempre que necessário, no acesso àqueles serviços.2 Desta forma, por um lado, esta residência permite um contacto mais próximo com o indivíduo, contextualizando-o na sua realidade familiar e social. Por outro lado, perante esta abrangência de actuação, assim como a diversidade demográfica das pessoas que recorrem aos CSP, esta residência poder-se-á revelar uma mais valia para a integração e consolidação de conhecimentos teórico-práticos adquiridos ao longo da minha formação, bem como realização de novas aprendizagens.
Nos últimos anos, tem-se assistido a uma redução da taxa de ocupação das vagas da especialidade em MGF, aliado ao declínio de interesse dos estudantes de medicina e jovens médicos por esta especialidade. A influência do ensino pré-graduado nas escolhas profissionais dos jovens médicos, nomeadamente a influência de um departamento de Clínica Geral com forte implementação na Faculdade, a existência de maior número de professores de
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
5
MGF dentro da Faculdade, em especial tutores e docentes que exerçam a sua actividade clínica em centros de saúde (CS), assim como a existência de currículos longitudinais que permitam maior contacto com a disciplina e o exercício da sua prática profissional poderão constituir importantes factores de influência.3 Assim, este REP poderá constituir um documento passível de consulta, onde será clarificado e explanado o conteúdo desta disciplina. Tal exposição também poderá viabilizar a percepção do impacto pedagógico da disciplina e consequentes mudanças no sentido de uma contínua melhoria na formação académica do curso de Medicina, nomeadamente, numa reorganização curricular com vista a dar uma maior ênfase aos CSP.
No presente REP descrevem-se os objectivos, os CS, as actividades e os trabalhos complementares desenvolvidos durante a residência em MC que é constituída por uma valência rural e uma valência urbana, que tiveram lugar em CS. A residência teve a duração de quatro semanas.
3.2 Objectivos do Trabalho
o Enfatizar a oportunidade concedida pela residência em MC para o contacto com os CSP, nomeadamente MGF.
o Reconhecer a importância da MC no ensino pré-graduado da Medicina.
o Consolidar conhecimentos adquiridos ao longo do curso, assim como adquirir novas aptidões e aprendizagens.
o Caracterizar os CS frequentados, atentando às semelhanças e diferenças encontradas.
o Salientar as actividades desenvolvidas e respectivo impacto na minha formação pessoal e profissional.
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
6
A MGF define-se como a prestação de cuidados primários continuados e abrangentes ao indivíduo no seu todo, a nível individual, familiar e de comunidade; os cuidados primários envolvem a capacidade de tomar medidas adequadas para qualquer problema que o paciente apresenta, quer este faça ou não parte de um relacionamento médico – doente. Além disso, visa a promoção da saúde, prevenção da doença e prestação de cuidados curativos, de acompanhamento ou paliativos. 2,4
Torna-se pertinente a abordagem do conceito de Unidade de Saúde Familiar (USF), na medida que apesar dos CS frequentados não o serem, são exemplos de CS que funcionam com uma estruturação similar. Além disso, o CSPF tem data prevista de conversão para USF em Fevereiro de 2011. As USF são pequenas unidades operativas dos CS com autonomia funcional e técnica, que contratualizam objectivos de acessibilidade, adequação, efectividade, eficiência e qualidade, e que garantem aos cidadãos inscritos uma carteira básica de serviços. É um modelo inovador de organização da prestação de cuidados de saúde à população, composta por uma equipa multidisciplinar de médicos, enfermeiros e administrativos com autonomia de organização, apresentando anualmente objectivos e metas concretas no Plano de Acção, fazendo avaliações internas de desempenho, de execução e de cumprimento dos objectivos propostos. Cada USF tem como representante um médico, que em conjunto com um profissional de enfermagem e um administrativo, garante a sua coordenação e a qualidade do serviço, na dimensão técnico-científica e organizacional. 5,6
A organização do trabalho numa USF deve garantir boa acessibilidade aos utentes, nomeadamente através de uma resposta no próprio dia, podendo levar à realização ou marcação de uma consulta. Para marcar consulta, preferencialmente por telefone, cada USF tem um horário previamente designado. O horário de cada unidade é das 8 às 20 horas, todos os dias úteis, existindo em algumas USF prolongamento de horário, para além das 20 horas e aos fins-de-semana. A prestação de cuidados de saúde à lista de utentes inclui cuidados de saúde de MGF e de enfermagem, designadamente: consulta individualizada de saúde de adultos e a grupos específicos, vulneráveis e de risco (planeamento familiar, saúde materna, saúde infantil e juvenil, vigilância oncológica, diabéticos, hipertensos, idosos); consulta no domicílio; prestação de cuidados em situações de doença aguda e urgente; prestação de cuidados em situação de doença crónica ou múltipla, articulação com cuidados de saúde secundários (CSS) para referenciação ou recepção de doentes; vacinação e procedimentos de
4. REVISÃO DO ESTADO ACTUAL DOS CONHECIMENTOS RELEVANTES AO REP
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
7
enfermagem. Em algumas USF podem existir consultas de outras especialidades médicas, nas quais outros médicos especialistas dão apoio aos médicos de família. Podem existir ainda consultas de Psicologia e Nutrição, bem como apoio de Assistente Social. Cada médico de família é responsável pela prestação de cuidados aos seus utentes, mas o corpo clínico e restante equipa fazem substituição no caso de ausência de qualquer um dos elementos, de modo a garantir a prestação de cuidados a todos os utentes inscritos na USF. Esta inter-substituição confere maior acessibilidade e proximidade aos seus utentes. Não é necessário a marcação de consulta para renovar receitas de medicação crónica, pois uma vez tendo entregue na Secretaria o Cartão de Medicação Prolongada, cada utente será informado da data em que poderá levantar o Cartão com receita renovada. 5,6
Actualmente, em Portugal encontram-se 278 USF activas. As USF produzem maior grau de satisfação nos utentes pela acessibilidade e ganhos em saúde e nos profissionais pelo trabalho de equipa com autonomia e com um regime remuneratório específico.5,6
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
8
A residência de MC passa pela realização de uma valência urbana e uma valência rural. A primeira teve lugar no CS de São João (CSSJ) e a última no Centro de Saúde de Paços de Ferreira (CSPF). O presente capítulo aborda as seguintes características: horário de atendimento, tipo de consulta (Tabela 1); número de utentes, freguesias abrangidas (Tabela 2); recursos humanos, suporte informático, referenciação para CSS, ensino pré e pós-graduado (Tabela 3); estrutura física (Tabela 4); características demográficas da população (Tabela 5, Figura 1, Figura 2).
5.1 Horário Atendimento | Tipo Consulta
Na Tabela 1 é possível observar que há muitas semelhanças entre o horário de atendimento e o tipo de consulta realizado nos dois CS.
CSSJ7 CSPF Horário Atendimento Segunda-feira a Sexta-feira. 8 horas às 20 horas. Segunda-feira a Sexta-feira. 8 horas às 20 horas. SASU1: 20h às 24h em dias
úteis e das 8h às 24h aos fins-de-semana e feriados.
Tipo Consulta
o Saúde de Adulto.
o Vigilância a grupos de risco: Hipertensos. Diabéticos. o Grupos Vulneráveis: Saúde Materna. Saúde Infantil. Planeamento Familiar. Vigilância Oncológica. o Cessação Tabágica. o Aberta. o Psicologia. o Podologia. o Domicílio. o Saúde de Adulto.
o Vigilância a grupos de risco: Hipertensos. Diabéticos. o Grupos Vulneráveis: Saúde Materna. Saúde Infantil. Planeamento Familiar. Vigilância Oncológica. o Cessação Tabágica. o Aberta. o Psicologia. o Nutrição. o Domicílio. 5. CARACTERIZAÇÃO DOS CS
Tabela 1. Horário de Atendimento | Tipo de Consulta.
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
9
5.2 Número Utentes | Freguesias Abrangidas
CSSJ CSPF
Número Utentes
20 073 Utentes inscritos. 36 890 Utentes inscritos.
Freguesias Abrangidas
12 Freguesias. 16 Freguesias.
5.3 Recursos Humanos | Suporte Informático | Referenciação para CSS | Ensino Pré e Pós-graduado
Em termos quantitativos de médicos e enfermeiros não se registam grandes diferenças nos dois CS. Qualitativamente, verifica-se a existência de um podologista no CSSJ, ao passo que o CSPF conta com a presença de um nutricionista e de uma assistente social (Tabela 3).
Em ambos os CS, os registos clínicos são feitos em suporte informático através do Sistema de Apoio ao Médico (SAM). Adicionalmente, no CSSJ também são utilizados os programas Higia e DiabCare. O Higia e o SAM são usados para registo da história clínica do utente segundo o método SOAP, marcação de consultas, prescrição de receitas, pedido de meios complementares de diagnóstico e atribuição de atestados e certificados de incapacidade temporária para o trabalho; o programa DiabCare permite a monitorização dos utentes diabéticos. O Sistema de Informatização nas Unidades de Saúde (SINUS) e o Alert P1 são usados em ambos os CS, sendo o primeiro para fins administrativos e o segundo para referenciação dos doentes para os CSS. O Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE) é usado no CSPF, permitindo a informatização dos registos de enfermagem e que podem ser acedidos pelos médicos através do SAM (Tabela 3).
Um pequeno apontamento referente a recursos materiais prende-se com a inexistência de electrocardiógrafo e monitorização ambulatória de pressão arterial (MAPA), no CSPF.
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP 10 CSSJ CSPF Recursos Humanos o Dez médicos de MGF. o Dois psicólogos. o Dezasseis enfermeiros. o Um podologista. o Seis administrativos.
o Dois auxiliares de apoio e vigilância. o Onze médicos de MGF. o Um psicólogo. o Dezasseis enfermeiros. o Um nutricionista. o Um assistente social. o Doze administrativos.
o Sete auxiliares de apoio e vigilância. Suporte Informático o SAM1. o Higia. o DiabCare. o Alert P1. o SINUS2. o SAM1. o Alert P1. o SINUS2. o SAPE3. Referenciação para CSS
o Centro Hospitalar do Porto
(Hospital de Santo António, Maternidade Júlio Dinis e Hospital Maria Pia).
o Instituto Português de
Oncologia do Porto.
o Hospital da Prelada.
o Hospital Magalhães Lemos.
o Centro Hospitalar Tâmega
e Sousa.
o Hospital de São João.
o Hospital da Prelada. Ensino Pré e Pós-graduado o Medicina Preventiva (pré-graduado). o MC (pré-graduado). o MGF (pós-graduado). o Pediatria (pós-graduado). o Psicologia (pós-graduado). o MC (pré-graduado). o MGF (pós-graduado). o Psicologia (pós-graduado).
Tabela 3. Recursos Humanos | Suporte Informático | Referenciação para CSS | Ensino.
1.
SAM: Sistema de Apoio ao Médico.
2. SINUS: Sistema de Informatização nas Unidades de Saúde. 3. SAPE: Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem.
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP 11 5.4 Estrutura Física 5.5 Características Demográficas CSSJ CSPF Estrutura Física
o Cinco pisos: cave, rés-do-chão, 1º, 2º, 3º andares.
o Dez gabinetes médicos.
o Duas salas de enfermagem.
o Gabinetes administrativos. o Sala de reuniões/biblioteca. o Salas de lavagem e esterilização. o Três salas polivalentes. o Balcões de atendimento. o Bar. o Lavabos. o Escadas e elevador.
o Dois pisos: rés-do-chão, 1º andar.
o Dez gabinetes médicos.
o Dez salas de enfermagem.
o Gabinetes administrativos.
o Sala de reuniões/biblioteca.
o Salas de lavagem e esterilização.
o Cinco salas polivalentes.
o Balcões de atendimento.
o Bar.
o Lavabos.
o Escadas.
Tabela 4. Estrutura Física.
Figura 1. Pirâmide Etária do CSSJ.
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP 12 CSSJ CSFPF Portugal (2009)8 Relação de Masculinidade1 78,7 %. O sexo feminino predomina sobre o sexo
masculino (Figura 1), estando de acordo com a tendência demográfica da
população portuguesa, ainda que de forma mais
expressiva.
101,1%.
O sexo masculino apresenta ligeiro predomínio sobre o sexo
feminino (Figura 2).
93,8 %.
O sexo feminino predomina sobre o sexo
masculino.
Índice de
Envelhecimento2
131 Indivíduos idosos por cada 100 jovens. A inversão da pirâmide etária (Figura 1) é coincidente com a tendência registada na pirâmide etária portuguesa, traduzindo uma população envelhecida.
63 Indivíduos idosos por cada 100 jovens. Apesar de ocorrer um estreitamento da base da pirâmide, a população jovem do CSPF é superior à população idosa (Figura 2). 117 Indivíduos idosos por cada 100 jovens.
O elevado valor obtido neste índice representa
o envelhecimento populacional que se deve à menor natalidade e aumento da esperança média de vida. Classe Etária Predominante
Para o sexo masculino, a classe etária predominante é dos 35-39
anos (Figura 1).
Para o sexo feminino, a classe etária predominante é a> 74
anos (Figura 1).
Para o sexo masculino, a classe etária predominante é dos 35-39
anos (Figura 2).
Para o sexo feminino, a classe etária predominante é dos 40-44
anos (Figura 2).
Para o sexo masculino, a classe etária predominante é dos
30-34 anos.
Para o sexo feminino, a classe etária predominante é dos
30-34 anos.
Tabela 5. Características Demográficas.
1. Razão entre indivíduos do sexo masculino e do sexo feminino.
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
13
A valência rural de MC decorreu entre os dias 30 de Agosto de 2010 e 10 de Setembro de 2010 (Tabela 6).A valência urbana de MC decorreu entre os dias 20 de Dezembro de 2010 e 31 de Dezembro de 2010 (Tabela 7).
6.1 Seminários
A residência em MC engloba a realização de dois seminários, no Departamento de Clínica Geral da FMUP, o primeiro seminário foi leccionado pela Dr.ª Luciana Couto no dia 25 de Outubro de 2010 e o segundo seminário foi leccionado pela Dr.ª Graça Veiga no dia 8 de Novembro de 2010. Os temas abordados nos seminários foram:
Data Actividade Realizada no CSSJ
20/12 Consulta Programada 21/12 Consulta Programada Consulta Aberta 22/12 Procedimentos de Enfermagem 23/12 Consulta Programada Consulta Aberta
24/12 Tolerância de Ponto – Natal
27/12 Consulta Programada 28/12 Consulta Programada Consulta Aberta 29/12 Procedimentos de Enfermagem 30/12 Consulta Programada Consulta Aberta 31/12 Consulta Programada Consulta Aberta
Data Actividade Realizada no CSPF
30/08 Apresentação
31/08 Consulta de Reforço
01/09 Consulta do Adulto
Procedimentos de Enfermagem
02/09 Consulta de Saúde Infantil
Procedimentos de Enfermagem
03/09 Consulta ao Domicílio
Consulta de Vigilância da HTA Procedimentos de Enfermagem
06/09 Consulta de Reforço
Consulta de Saúde Materna Procedimentos de Enfermagem
07/09 Consulta de Vigilância da DM
Consulta de Cessação Tabágica
08/09 Consulta do Adulto
09/09 Consulta de Saúde Infantil
Procedimentos de Enfermagem
10/09 Consulta de Vigilância da HTA
Procedimentos de Enfermagem
6. DESCRIÇÃO DAS ACTIVIDADES
Tabela 6. Cronograma de Actividades
CSPF.
HTA: Hipertensão Arterial DM: Diabetes Mellitus
Tabela 7. Cronograma de Actividades
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
14
o Papel dos CSP. A consulta e respectivos registos. o Grupos de risco ou vulneráveis.
o Planeamento familiar. Saúde da Mulher. Saúde Materna. Saúde Infantil e Juvenil. o Problemas relacionados com os idosos.
o Rastreios e imunizações.
o Delineação dos trabalhos complementares a realizar na valência urbana e na valência rural.
6.2 Actividades nos Centros de Saúde
Actividades realizadas no CSPF
Para a realização da valência rural do estágio clínico de MC, foi-me atribuída uma tutora, Dr.ª Maria Rêgo.
Assisti às consultas de Saúde Infantil, Saúde Materna, Saúde Adulto, HTA, DM, Cessação Tabágica e Reforço, tendo uma participação activa na recolha de informação clínica, realização de exame físico, discussão de diagnósticos diferenciais e plano terapêutico. Pude constatar a importância dos CSP, em termos de rastreio e diagnóstico precoce, bem como a articulação com os CSS, quer na referenciação ou recepção de doentes. Não procedi ao registo informático dos dados colhidos, contudo, foi-me explicado o funcionamento do SAM e quais as suas aplicações e potencialidades.
Pude efectuar aprendizagem de procedimentos na sala de enfermagem, nomeadamente, participar no ensino dos pais no âmbito de Saúde Infantil, avaliar a tensão arterial e participar no ensino ao doente hipertenso, pesquisar glicemias capilares e aplicar o livro do diabético, administrar fármacos e vacinas, executar pensos segundo técnicas assépticas.
Tive oportunidade de constatar a importância do papel da Assistente Social, através do apoio concedido a uma família carenciada que precisava de apoio económico na compra de alimentos desprovidos de glúten para a filha mais nova que tinha doença celíaca.
Realizei duas visitas domiciliárias médicas que me permitiram ter a noção do contexto sócio-familiar dos doentes, algo que, muitas vezes, não é tão claro num consultório. Além disso, as visitas domiciliárias mostraram-se de extrema importância para o acompanhamento médico de pessoas que, à partida, por impedimento da sua condição física e de mobilidade,
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
15
não iriam ter acesso aos cuidados de saúde. No primeiro domicílio, uma casa pequena degradada e sem grandes condições de higiene, OSR, sexo masculino, 78 anos, vive com a esposa e está acamado tendo uma doença pulmonar obstrutiva crónica. Realiza oxigenoterapia. Foi realizado o exame físico. O plano terapêutico passou por reforço da cessação tabágica, manutenção da medicação, prescrição da vacina da gripe sazonal e contacto com enfermagem para mudança da algália. No segundo domicílio, uma casa de dois andares com sinais de dificuldades económicas, GBL, sexo masculino, 43 anos, vive com os pais. É um doente obeso com Síndrome de Down, com antecedentes de DM, dislipidemia e acidente vascular cerebral com hemiparésia esquerda. Realizou-se o exame físico, tendo sido detectada uma hérnia abdominal paramediana direita e uma úlcera de pressão na nádega direita. O plano terapêutico passou pelo reforço do ensino alimentar e de cuidados de higiene, manutenção da medicação habitual e prescrição da vacina sazonal da gripe.
Actividades realizadas no CSSJ
Para a realização da valência urbana do estágio clínico de MC, foi-me atribuída uma tutora, Dr.ª Graça Veiga.
Assisti às consultas de Saúde Infantil, Saúde Adulto, Planeamento Familiar, HTA, DM e Aberta, tendo uma participação activa na recolha de informação clínica, realização de exame físico, discussão de diagnósticos diferenciais e plano terapêutico. Pude constatar a importância dos CSP, em termos de promoção da saúde, prevenção da doença, rastreio, diagnóstico precoce e tratamento, bem como a articulação com os CSS, quer na referenciação ou recepção de doentes. Procedi à realização de consulta tutelada, o que possibilitou a aquisição de autonomia, desenvolvimento e melhoramento de técnicas de comunicação médico-doente, familiarização com o suporte informático Higia, bem como a percepção da responsabilidade profissional.
Pude efectuar aprendizagem de procedimentos na sala de enfermagem, nomeadamente, participar no ensino dos pais no âmbito de Saúde Infantil, avaliar a tensão arterial e observar o ensino ao doente hipertenso, a pesquisa glicemias capilares, a administração de fármacos e vacinas e a execução de pensos segundo técnicas assépticas. Não foi possível a observação de colocação e remoção de MAPA, bem como a realização de electrocardiograma.
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
16
6.3 Trabalhos Complementares
No CSPF, foram realizados:
o Relação dos Cuidados Primários com os Secundários, com o registo dos
motivos de consulta, diagnósticos postos em hipótese ou confirmados, casos de doentes referenciados para outros CSP ou para os CSS, casos de doentes recebidos de volta dos CSS (Apêndice I). A opção pelo registo de consultas referentes a diferentes dias, deve-se ao facto de que no CSPF para cada dia existia um tipo de consulta específico, o que não permitiria mostrar a diversidade inerente à MGF.
o História Clínica (Apêndice II), que na especialidade de MGF apresenta algumas
particularidades como o estabelecimento do paralelismo entre os aspectos biográficos e patológicos do indivíduo (biopatografia, linha de vida de Medalie, escala de readaptação social de Holmes e Rahe) e a interacção do indivíduo com o seu meio familiar e social (psicofigura de Mitchel, círculo familiar de Thrower, ciclo de vida de Duvall, apgar familiar de Smilkstein, risco familiar de Segovia Dreyer e Imperatori, classificação social de Graffar).9,10
o Fluxograma alusivo ao tema «Rastreio Oncológico Ginecológico» (Apêndice III).
No CSSJ, foram realizados:
o Relação dos Cuidados Primários com os Secundários, com o registo dos
motivos de consulta, diagnósticos postos em hipótese ou confirmados, doentes referenciados para outros CSP ou para os CSS, doentes recebidos de volta dos CSS (Apêndice IV). Seguiu-se a metodologia utilizada na valência rural, usando registos de diferentes dias. Contudo, no CSSJ, não havia consultas específicas para cada dia.
o Panfleto subordinado ao tema «Depressão». Dado tratar-se de uma patologia prevalente, pretende-se neste trabalho abordar a depressão em diferentes vertentes: definição, etiologia, sintomatologia, suporte social e tratamento (Apêndice V).
o Reflexão sobre o tema «Impacto da actual situação económico-social, na saúde mental da população portuguesa». Este tópico surgiu de uma consulta aberta, na qual uma doente recorreu por sintomatologia depressiva em consequência do seu despedimento. A presente reflexão pretende realizar uma abordagem da relação entre o desemprego e a depressão (Apêndice VI).
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
17
6.4 Actividade Complementar | Motivos de Consulta
Introdução
O motivo de consulta é a razão que leva o doente a procurar os cuidados de saúde. Pode ser um sintoma, uma queixa, um pedido de renovação de prescrição de medicamentos ou de exames auxiliares de diagnóstico, um atestado médico, um procedimento administrativo ou um problema social.11,12
A classificação pelo médico de família dos motivos de consulta permite caracterizar a morbilidade em MGF. Ao identificar padrões de procura de consultas nesta especialidade, representa um instrumento importante na medição e definição da procura de serviços no sistema de saúde. Os dados resultantes também serão úteis para o planeamento da promoção da saúde e prevenção de doenças e no estabelecimento de um programa de garantia de qualidade em MGF. 12
Os motivos de consulta ou descrição das razões que levam o paciente a procurar o seu médico de família podem ser codificados pela Classificação Internacional de Cuidados Primários (ICPC). A ICPC foi desenvolvida pelo comité de classificações da Organização Mundial de Médicos de Família como uma classificação própria para utilização nos cuidados primários. Apresenta dezassete capítulos (Tabela 8) e sete componentes (Tabela 9) com rubricas com um código numérico de dois dígitos. A forma como o paciente expressa o seu motivo de consulta determina a escolha do capítulo e do componente. A rubrica ICPC escolhida deverá ser tão semelhante quanto possível ao motivo apresentado pelo paciente. Em Portugal, a ICPC-2 é utilizada como padrão dos registos clínicos de MGF, em investigação e no treino de médicos em MGF. Durante vários anos a sua utilização na prática dos médicos de família foi limitada, em boa parte devido à utilização de sistemas de registo em papel. No entanto, com a informatização recente de um número progressivamente maior de CS, essa situação tem vindo a aumentar. Actualmente, todos os sistemas de registo electrónico utilizados nos CS e nas USF permitem e incentivam a utilização da ICPC-2. 11,12
O presente trabalho tem como objectivo a caracterização dos padrões de consulta de MGF registados durante a residência de MC em dois CS: CSSJ e CSPF.
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
18
Métodos
Efectuou-se um estudo observacional, durante o horário expresso de consulta dos tutores do CSPF e do CSSJ, nos períodos compreendidos entre 30 Agosto de 2010 e 10 de Setembro de 2010 e entre 20 de Dezembro de 2010 e 31 de Dezembro de 2010, respectivamente. O estudo abrangeu uma totalidade de 14 dias de consulta: 8 dias de consulta no CSPF e 6 dias de consulta no CSSJ.
A população alvo incluiu os indivíduos inscritos na lista de utentes do CSPF e do CSSJ, sendo a amostra constituída por todos os doentes que frequentaram as consultas programadas durante o horário expresso de consulta dos tutores do CSPF e do CSSJ e as consultas abertas para os quais os tutores do CSPF e CSSJ eram destacados.
Em suporte informático de Microsoft Office Excel 2003®, registaram-se os motivos de consulta até um máximo de três por doente, bem como a idade e o sexo deste. Quando o doente referia um número de motivos superior a três, a inclusão dos mesmos baseou-se na ordem pela qual os referiu na consulta, na medida em que, subjectivamente, lhes deve ter atribuído essa ordem de importância. A metodologia dos registos baseou-se na ICPC-2, com
A Geral e Inespecífico
B Sangue, Baço e Medula Óssea
D Aparelho Digestivo F Olho H Ouvido K Aparelho Circulatório L Sistema Músculo-Esquelético N Sistema Nervoso P Psicológico R Aparelho Respiratório S Pele
T Endócrino, Metabólico e Nutricional
U Aparelho Urinário
W Gravidez e Planeamento Familiar
X Aparelho Genital Feminino
Y Aparelho Genital Masculino
Z Problemas Sociais
1 Sinais e sintomas
2 Procedimentos diagnósticos e preventivos
3 Medicação, tratamento, procedimentos
terapêuticos
4 Resultados
5 Administrativo
6 Referenciações e outros motivos de consulta
7 Diagnóstico/doença
Tabela 8. Capítulos da ICPC-2.
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
19
codificação dos capítulos e rubricas para os motivos de cada doente. De salientar que a rubrica ICPC-2 escolhida foi aquela que era o mais símile possível com o motivo apresentado pelo doente. No CSPF, nas consultas programadas de Saúde Infantil, Saúde Materna e Grupos de Risco (HTA e DM), se o doente não expressasse nenhum motivo, aqueles que foram considerados era a realização de exame físico parcial, procedimentos preventivos e de promoção de saúde e, nos casos em que eram necessários, prescrição de medicação. No CSSJ, seguiu-se a metodologia supracitada para as consultas programadas de Saúde Infantil, Saúde Materna e Grupos de Risco (HTA e DM).
Resultados
Durante o período em que ocorreu o registo dos motivos de consulta, no CSPF registaram-se 74 consultas e 153 motivos de consulta, o que se traduz numa relação de 2,1 motivos por consulta. Relativamente à amostra, 54% dos doentes eram do sexo masculino e 46% do sexo feminino e cerca de 51% dos doentes tinham idade compreendida entre os 25 e os 64 anos (Figura 3).
Durante o período em que ocorreu o registo dos motivos de consulta, no CSSJ registaram-se 121 consultas e 230 motivos de consulta, o que se traduz numa relação de 1,9 motivos por consulta. Relativamente à amostra, 35,5 % dos doentes eram do sexo masculino e 64,5 % do sexo feminino e cerca de 61,2 % dos doentes tinha idade compreendida entre os 25 e os 64 anos (Figura 4).
Figura 3. Pirâmide etária dos doentes das consultas
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
20
No CSPF, a maioria das consultas eram programadas (89%), registando-se 11% de consultas abertas (Figura 5). No CSSJ, essa diferença é menos acentuada, com 62% de consultas programadas e 38% de consultas abertas (Figura 6).
Na distribuição dos motivos de consulta por capítulos da ICPC-2 (Figura 7), no CSPF, verificou-se que, em termos globais, os cinco capítulos mais frequentes são, por ordem decrescente, A, K, T, D e L, constituindo 77,8% dos motivos de consulta. Não se registou nenhum motivo de consulta que se enquadrasse nos capítulos F, H, U e Y. No CSSJ, os cinco capítulos mais frequentes são, por ordem decrescente, R, A, L, K, B, constituindo 65,2 % dos motivos de consulta. De referir que se registaram motivos de consulta referentes a todos os capítulos do ICPC-2.
Figura 4. Pirâmide etária dos doentes das consultas assistidas no
CSSJ.
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
21
Na distribuição dos motivos de consulta por capítulos da ICPC-2 (Figura 8) pela Consulta Aberta no CSPF, verificou-se que, em termos globais, os seis capítulos mais frequentes são, D, K, A, B, L e R, onde os quatro últimos capítulos têm igual prevalência. Na consulta aberta do CSSJ, verificou-se que, em termos globais, os cinco capítulos mais frequentes, por ordem decrescente, são, R, A, L, K, U.
Na distribuição dos motivos de consulta por capítulos da ICPC-2 (Figura 9) pela Consulta Programada no CSPF, verificou-se que, em termos globais, os cinco capítulos mais frequentes, por ordem decrescente são, A, K, T, P, L. Na Consulta Aberta do CSSJ, verificou-se que, em termos globais, os cinco capítulos mais frequentes, por ordem decrescente, são, A, L, K, R, B.
Figura 7. Distribuição dos motivos de consulta por Capítulos da
ICPC-2 no CSPF e no CSSJ.
Figura 8. Distribuição dos Capítulos da ICPC-2 na Consulta Aberta no CSPF e
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
22
Em relação à distribuição dos capítulos da ICPC-2 pelo género e faixa etária no CSPF (Tabela 10), até aos 14 anos, predominam os motivos de consulta englobados pelo capítulo A, representando cerca de 90% dos motivos para ambos os sexos (93% para o sexo masculino e 89% para o sexo feminino), na faixa etária dos 0-4 anos e 80% na faixa etária dos 5-14 anos (80% para o sexo masculino e 78% para o sexo feminino). Na faixa etária dos 25-44 anos, ao passo que no sexo masculino verifica-se uma heterogeneidade da distribuição dos motivos de consulta, havendo um predomínio dos capítulos A, D, K e P, no sexo feminino destacam-se os motivos de consulta que se enquadram no capítulo W, representando cerca de 58% dos motivos de consulta em mulheres nesta faixa etária. Na faixa etária dos 45-64 anos, o capítulo K é o que regista mais motivos de consulta, representando 25% dos motivos de consulta dos doentes do sexo masculinos e 50% dos motivos de consulta dos doentes do sexo feminino. Na faixa etária dos 65-74 anos, para o sexo masculino, o capítulo K segue o comportamento da faixa etária precedente, representando 38% dos motivos de consulta deste género. Adicionalmente, o capítulo T apresenta uma elevada prevalência nesta faixa etária, para ambos os géneros (56% para o sexo masculino e 75% para o sexo feminino). Na faixa etária igual ou superior aos 75 anos, verifica-se um comportamento idêntico ao da faixa etária precedente, com predomínio dos motivos de consulta dos capítulos K e T.
Figura 9. Distribuição dos Capítulos da ICPC-2 na Consulta Programada
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
23
Em relação à distribuição dos capítulos da ICPC-2 pelo género e faixa etária no CSSJ (Tabela 11), até aos 14 anos, predominam os motivos de consulta englobados pelo capítulo A e R. Aqueles referentes ao capítulo A representam 80% dos motivos para o sexo feminino, na faixa etária dos 0-4 anos, e 50% para ambos os sexos (38,5% para o sexo masculino e 80% para o sexo feminino), na faixa etária dos 5-14 anos. Aqueles referentes ao capítulo R representam 20% dos motivos de consulta para o sexo feminino, na faixa etária dos 0-4 anos, e cerca de 28% para ambos os sexos (cerca de 31% para o sexo masculino e 20% para o sexo feminino), na faixa etária dos 5-14 anos. Na faixa etária dos 15-24 anos, verifica-se uma maior heterogeneidade na distribuição dos motivos de consulta pelos capítulos de ICPC-2. No sexo masculino, os capítulos A, L, R constituem 60% dos motivos de consulta; no sexo feminino, o capítulo A constitui cerca de 42% dos motivos de consulta. Na faixa etária dos 25-44 anos, verifica-se uma distribuição heterogénea dos motivos de consulta, contudo, no sexo masculino há um predomínio do capítulo K e no sexo feminino há um claro destaque dos capítulos A e R, que globalmente constituem cerca de 61% dos motivos de consulta das mulheres nesta faixa etária, logo seguidos dos capítulos P, W e U. De salientar que este último grupo demográfico (doentes do sexo feminino com idades compreendidas entre os 25-44 anos) é o mais prevalente. Na faixa etária dos 45-64 anos, no sexo masculino, os capítulos K, T e L são os capítulos mais frequentes, representando cerca de 70% dos motivos de
0-4 5 - 14 15-24 25-44 45-64 65-74 >75 ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ A 14 8 8 7 3 2 2 1 2 B 2 2 1 1 D 3 1 3 1 1 F H K 3 1 4 11 6 2 3 L 1 2 2 1 3 N 1 2 P 3 1 3 1 R 2 1 3 S 1 1 T 1 1 1 9 9 3 U W 7 X 1 Y Z 1 Total 15 9 10 9 0 0 17 12 16 22 16 12 12 3 153
Tabela 10. Distribuição dos Capítulos da ICPC-2 por género e faixa
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
24
consulta para este género; no sexo feminino, os capítulos L, R, X são os capítulos mais frequentes, representando cerca de 60% dos motivos de consulta para este género. Na faixa etária dos 65-74 anos, para o sexo masculino, há uma distribuição heterogénea dos motivos de consulta, com um ligeiro predomínio do capítulo Y. No sexo feminino, os capítulos K, L e T representam cerca de 64 % dos motivos de consulta. Na faixa etária igual ou superior aos 75 anos, verifica-se novamente uma distribuição heterogénea dos motivos de consulta, sendo apenas de salientar que, no sexo feminino, cerca de 50% dos motivos de consulta enquadram-se no capítulo R.
Os dez primeiros motivos de consulta no CSPF (Tabela 12) representam 61,6% dos motivos registados, sendo essencialmente referentes à prescrição de fármacos e realização de exame físico parcial do sistema circulatório e endócrino. Verifica-se também uma elevada prevalência de procedimentos referentes à prevenção da doença ou sua progressão, e promoção de hábitos diários saudáveis, aspecto fulcral dos Cuidados de Saúde Primários (CSP). Os dez primeiros motivos de consulta no CSSJ (Tabela 13) representam 36 % dos motivos registados, sendo essencialmente referentes a sinais e sintomas respiratórios, gerais e inespecíficos e músculo-esqueléticos. Além disso, a prescrição de fármacos, realização de exame físico parcial, prevenção da doença ou sua progressão e promoção de hábitos diários saudáveis são procedimentos prevalentes nas consultas assistidas.
0-4 5 - 14 15-24 25-44 45-64 65-74 >75 ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ A 4 5 4 2 5 3 10 1 3 1 B 1 1 1 3 3 1 1 1 1 D 1 1 1 4 2 1 1 F 1 1 H 1 1 1 1 1 K 6 2 6 2 1 3 3 L 2 1 1 4 4 13 3 2 N 1 1 1 3 1 1 P 1 1 5 1 1 1 R 1 4 1 2 1 1 15 2 8 1 1 1 8 S 2 1 2 1 T 1 6 1 3 1 U 1 3 3 1 W 1 4 X 4 5 Y 1 2 Z 1 Total 0 5 13 5 10 12 18 57 23 43 9 14 5 16 230
Tabela 11. Distribuição dos Capítulos da ICPC-2 por género e faixa etária
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
25
Discussão
Em termos de características demográficas dos doentes das consultas assistidas no CSPF e no CSSJ, a maior fatia de doentes situa-se entre os 25 e 44 anos. No entanto, no CSPF há um ligeiro predomínio do sexo masculino a utilizar os CS, ao passo que no CSSJ, as
Rubrica
ICPC Motivo de Consulta
Valor Absoluto (n) Valor Relativo (%) Valor Cumulativo (%)
1 A31 Exame médico/avaliação saúde – parcial 20 13,1 13,1
2 A45 Observação/educação para a saúde/aconselhamento 18 11,8 24,9
3 K31 Exame médico/avaliação saúde – parcial 9 5,9 30,8
4 K50 Medicação/prescrição/renovação/injecção 9 5,9 36,7
5 K45 Observação/educação para a saúde/aconselhamento 8 5,2 41,9
6 T31 Exame médico/avaliação saúde – parcial 7 4,6 46,5
7 T45 Observação/educação para a saúde/aconselhamento 7 4,6 51,1
8 T50 Medicação/prescrição/renovação/injecção 7 4,6 55,7 9 B60 Resultados de análises/procedimentos 5 3,3 59 10 P17 Abuso tabaco 4 2,61 61,6 Restantes Motivos 59 38,4 100 Total 153 100 Rubrica
ICPC Motivo de Consulta
Valor Absoluto (n) Valor Relativo (%) Valor Cumulativo (%) 1 R05 Tosse 15 6,5 6,5 2 B60 Resultados de análises/procedimentos 13 5,7 12,2 3 R07 Espirro/congestão nasal 10 4,3 16,5
4 A31 Exame médico/avaliação saúde – parcial 8 3,5 20
5 A04 Debilidade/cansaço geral/fadiga 7 3 23
6 A45 Observação/educação para a saúde/aconselhamento 7 3 26
7 K50 Medicação/prescrição/renovação/injecção 6 2,6 28,6
8 L03 Sinais/sintomas região lombar 6 2,6 31,2
9 L17 Sinais/sintomas pés/dedos do pé 6 2,6 33,8
10 A03 Febre 5 2,2 36
Restantes Motivos 147 63,9 100
Total 230 100
Tabela 13. Principais motivos de consulta no CSSJ.
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
26
mulheres recorrem com maior frequência ao CS. Importa ter em consideração que as semelhanças ou diferenças demográficas encontradas entre as amostras populacionais dos dois CS poderão ser devidas ao tempo de seguimento diminuto e ao tamanho amostral reduzido, podendo não ser representativo das características demográficas reais da população inscrita nos dois CS.
Em ambos os CS, verifica-se uma diferença quantitativa entre as consultas abertas e programadas, com maior discrepância no CSPF. Por um lado, o predomínio de consultas programadas em relação a consultas abertas em ambos os CS pode dever-se ao facto da carga horária de um médico ser maioritariamente formada por consultas programadas. A menor discrepância observada no CSSJ, pode dever-se ao facto do maior número de horas de consulta aberta realizada pela tutora da valência urbana, para colmatar períodos de férias de outros médicos, numa época do ano em que é usual isso acontecer.
Na distribuição dos motivos de consulta por capítulos da ICPC-2, três dos cinco capítulos mais prevalentes foram idênticos em ambos os CS: «gerais e inespecíficos», «aparelho circulatório» e «sistema músculo-esquelético». Por outro lado, no CSPF os motivos referentes ao «aparelho digestivo» tiveram uma elevada prevalência, ao passo que no CSSJ, os motivos referentes ao «aparelho respiratório» foram o motivo de consulta mais frequente. Isto poderá ter como base uma causa sazonal, na medida que determinada patologia infecciosa respiratória é mais prevalente no Inverno, altura em que se realizou a residência no CSSJ (ver adiante). Distribuindo os capítulos da ICPC-2 pelo tipo de consulta (aberta/programada), verifica-se que em ambos os CS e independentemente do tipo de consulta, os «motivos gerais e inespecíficos», do «aparelho circulatório» e do «sistema músculo-esquelético» encontram-se entre os mais prevalentes. Na consulta aberta verifica-se uma maior prevalência de patologia aguda, nomeadamente infecciosa, dos aparelhos digestivo, respiratório e urinário. Por outro lado, na consulta programada, verifica-se uma maior prevalência de patologia de curso insidioso, nomeadamente HTA, DM, lombalgias.
No CSPF, até aos 14 anos, predominam os motivos «gerais e inespecíficos»; dos 25-44 anos predominam os motivos relacionados com a «gravidez, parto e planeamento familiar»; a partir dos 45 anos, há uma permuta para os motivos dos aparelhos «circulatório» e «endócrino/metabólico e nutricional». No CSSJ, até aos 24 anos, predominam os motivos «gerais e inespecíficos» e «respiratórios»; dos 25-44 anos, predominam os motivos «gerais e inespecíficos» e «respiratórios», seguidos pelos motivos relacionados com a «gravidez, parto e planeamento familiar» e «psicológicos»; a partir dos 45 anos, há um aumento da prevalência dos motivos «músculo-esqueléticos» para ambos os sexos. Além disso, para o sexo
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
27
masculino, a partir dessa idade há uma permuta para os motivos dos aparelhos «circulatório» e «endócrino/metabólico e nutricional», ao passo que no sexo feminino, isso ocorre a partir dos 65 anos. Na faixa etária igual ou superior a 75 anos, os motivos «respiratórios» são os mais frequentes. De acordo com um estudo realizado por Rodrigues12, este identificou um padrão semelhante em que nos mais jovens se destacam queixas gerais e inespecíficas e do aparelho respiratório, situação compatível com as necessidades especiais de promoção de saúde e de prevenção da doença. Nos mais idosos predominam as referentes ao aparelho circulatório e ao sistema músculo-esquelético, enquanto nas idades intermédias sobressaem os referentes à idade fértil. Deste modo, parece haver coerência entre a progressão etária e os motivos de consulta.
A classificação dos motivos de consulta pela Rubrica da ICPC-2 apresenta algumas diferenças. No CSPF, os motivos de consulta prendem-se com exame físico parcial e educação para a saúde global e inespecífica, principalmente devido aos doentes em idade pediátrica e devido à HTA e DM. O especialista de MGF está numa posição privilegiada para prestar cuidados de Medicina Preventiva a nível dos ciclos vitais individual e familiar. Assim, na consulta de vigilância de Saúde Infantil e Juvenil, os procedimentos preventivos devem ter em consideração vários aspectos, nomeadamente o rastreio e a detecção de problemas de visão, de audição e de desenvolvimento estaturo-ponderal. Além disso, é importante a promoção de um estilo de vida saudável com a prática de uma alimentação equilibrada e de exercício físico regular.13 A HTA e a DM são duas doenças crónicas muito prevalentes em Portugal. Estudos apontam para uma prevalência da HTA de cerca 42% e uma prevalência da DM de cerca de 12% em Portugal.14,15 Além disso, são doenças que exigem acompanhamento regular para controlo das pressões arteriais, índices glicémicos e multidisciplinar – dadas as complicações cardíacas, renais ou oftalmológicas – bem como tratamento crónico. Além disso, o médico de família também tem como papel a sensibilização para a adopção de um estilo de vida saudável com uma alimentação equilibrada, prática de exercício físico e controlo de outros factores de risco cardiovasculares, como a dislipidemia. Importa atentar que a diferença encontrada nos dois CS, poderá não ser real, na medida que no CSPF havia dias específicos para a consulta de Saúde Infantil e de vigilância da HTA e da DM, ao passo que no CSSJ, essas consultas eram aleatórias na semana. No CSSJ, importa salientar duas situações: gripe e lombalgia. Constata-se que muitos dos motivos de consulta apontados pelos doentes referem-se a sintomatologia gripal: tosse, congestão nasal, febre e cansaço geral. De acordo com o Sistema Nacional de Vigilância da Gripe, a época de gripe sazonal engloba o período de tempo de aproximadamente vinte e quatro semanas que decorre entre o início de
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
28
Outubro de um determinado ano (semana 40ª) e o final de Março do ano seguinte (semana 13ª).16 Tendo em conta o período em que foi realizada a residência no CSSJ (duas últimas semanas de Dezembro) e a residência no CSPF (primeira quinzena de Setembro), pode ser uma justificação plausível para a diferença encontrada. A lombalgia é um motivo frequente de consulta médica em MGF, assim como noutras especialidades. É um importante problema de saúde pública pela morbilidade e custos económicos e sociais que acarreta. A prevalência de lombalgia em Portugal encontrada num estudo foi de 49%, prevalência que se assemelha às encontradas por estudos realizados noutros países como Espanha ou Inglaterra. 17
Neste trabalho, podem apontar-se algumas limitações. Por um lado, para a obtenção de resultados mais fidedignos e que pudessem reflectir melhor a realidade dos dois CS, era necessário um período de tempo superior, permitindo a obtenção de uma amostra populacional maior e que abrangesse as diferentes estações do ano, dado que algumas doenças são tipicamente sazonais. Por outro lado, apesar da existência de critérios de inclusão e de exclusão para a classificação da ICPC-2, poderá haver divergências inter-observador. Num estudo realizado que tinha como objectivo a avaliação da utilização da ICPC-2 por parte dos médicos internos de MGF, na segunda metade da sua formação como especialistas, entre 25% a 50% dos motivos de consulta não foram codificados correctamente, quer devido a erros, quer devido a omissões. A explicação avançada prende-se com o facto da classificação dos motivos de consulta ser específica da especialidade de MGF. Além disso, nos motivos de consulta, as respostas dos internos denotam também que uma das regras fundamentais da classificação – usar a terminologia a respeitar pela visão do doente – foi frequentemente ignorada, visto que os internos tinham uma tendência para usar a sua interpretação enquanto técnicos acerca do que o doente afirma. Assim, para que as informações contidas nos registos electrónicos possam ser estudadas e comparadas é necessário que os médicos saibam aplicar na prática a ICPC-2 e o façam de forma consistente. Se isso não acontecer, as diferenças encontradas poderão ficar a dever-se à variabilidade inter-observador, não representando variações reais.11 Contudo, é de ressalvar que não se verifica variabilidade intra-observador, na medida que foram usados de forma rigorosa os mesmos critérios na classificação dos motivos de consulta de ambos os CS.
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
29
A MGF é uma especialidade que actua em diferentes níveis, nomeadamente promoção da saúde, prevenção da doença, rastreio, diagnóstico, tratamento. Além disso, está em constante articulação com outros CSP e CSS. Desta forma, perante esta abrangência de actuação, assim como a diversidade demográfica, cultural e social das pessoas que recorrem aos CSP, a residência de MC constituiu uma experiência enriquecedora permitindo a integração e consolidação de conhecimentos teórico-práticos adquiridos ao longo da minha formação, bem como realização de novas aprendizagens, nomeadamente, na aquisição de princípios de prevenção, rastreio e diagnóstico precoce. Além disso, possibilitou o contacto com grupos específicos como saúde infantil/juvenil, saúde da mulher, saúde materna, grupos de risco como HTA e DM, entre outros. Por último, permitiu o desenvolvimento e aperfeiçoamento de técnicas de comunicação com os doentes, a familiarização com os registos em suporte informático e a consciencialização da responsabilidade profissional. Foram cumpridos os objectivos delineados, com a aquisição de aprendizagens, competências e capacidades fundamentais à minha prática clínica futura. De referir, que a notável organização da disciplina de MC, bem como a colaboração, disponibilidade e atitude pedagógica dos orientadores de estágio, possibilitaram o cumprimento dos objectivos delineados.
A residência em MC possibilitou o contacto com a realidade da saúde extra-hospitalar, nomeadamente os CS. O CSPF e o CSSJ tipificam o exemplo da prestação de um serviço de saúde de qualidade, salientando a importância dos CSP no sistema nacional de saúde.
Em jeito de conclusão, fica a sugestão para a extensão temporal da residência de MC, ou a criação de carga horária noutros anos curriculares do curso de Medicina, que está demasiadamente focado nas especialidades hospitalares.
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
30
1. Ferreira, MA; Barbosa, J. Normas de Organização e Avaliação da Unidade Curricular, FMUP, 2010/2011.
2. Allen J, Gay B, Crebolder H, Heyman J, Svab I, Ram P, Evans P. et al. A Definição Europeia de Medicina Geral e Familiar – WONCA Europa 2002. Acedido em 27 de Outubro de 2010 em www.woncaeurope.org.
3. Gaspar D. Medicina Geral e Familiar Uma escolha Gratificante. Acta Med Port 2006; 19: 133-140.
4. Murtagh AM J. Compêndio Clínica Geral, 1º ed. Portugal; Mc Graw – Hill; 1996.
5. Cuidados de Saúde Primários Portugal. Acedido em 24 de Janeiro de 2011 em http://www.mcsp.min-saude.pt/engine.php?cat=153.
6. Unidade de Saúde Familiar de Serpa Pinto. Acedido em 24 de Janeiro de 2001 em http://rrexperimental.no.sapo.pt/serpapinto.htm.
7. Hespanhol A. Malheiro A, Pinto AS. O Projecto “Tubo de Ensaio”. Breve história do Centro de Saúde São João. Rev Port Clin Geral 2002; 18: 177-86.
8. Instituto Nacional de Estatística. Acedido em 24 de Janeiro de 2011 em http://www. ine.pt/xportal/xmain?bdnivelgeo=1&contexto=bd&bdtemas=1115&bdsubtemas=111510&xpi d=INE&xpgid=ine_base_dados&bdpagenumber=1.
9. Caeiro RT. Registos Clínicos em Medicina Familiar. Lisboa: Instituto de Clínica Geral da Zona Sul, 1991.
10. Rebelo L. Genograma familiar: O bisturi do Médico de Família. Rev Port Clin Geral 2007; 23: 309-17.
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
31
11. Pinto D, Corte-Real S. Codificação com a Classificação Internacional de Cuidados Primários (ICPC) por internos de Medicina Geral e Familiar. Rev Port Clin Geral 2010; 26:370-82.
12. Rodrigues JG. Porque consultam os utentes o seu Médico de Família?. Rev Port Clin Geral 2000; 16:442-52.
13. Hespanhol AP, Couto L, Martins C, Viana M. Educação para a saúde e prevenção na consulta de medicina geral e familiar (II). Rev Port Clin Geral 2009; 2: 242-52.
14. Cortez-Dias N, Martins S, Belo A, Fiúza M. Prevalência e Padrões d Tratamento da Hipertensão Arterial nos Cuidados de Saúde Primários em Portugal, Resultados do Estudo Valsim. Ver Port Cardiol 2009; 28(5):499-523.
15. Sociedade Portuguesa de Diabetologia, DGS e Associação Protectora dos Diabéticos em Portugal. Estudo da prevalência da Diabetes em Portugal (PREVADIAB). 2009. Acedido em 4 de Janeiro de 2010, em http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/219DAD78-CD13-43CE-9221-42744B2 4176C/0/EstudoprevalenciaDiabetesemPortugal.pdf
16. Andrade HR. Vigilância epidemiológica da gripe em Portugal. Rev Port Clin Geral 2005;21:379-88.
17. Ponte C. Lombalgia em cuidados de saúde primários. Rev Port Clin Geral 2005;21:259-67.
Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
32
9.1 Apêndice I – A Relação dos Cuidados Primários com os Secundários
Relatório de Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP 33
9.2 Apêndice II – História Clínica
Identificação Nome R.B.C. Sexo Feminino Data Nascimento Idade 21 de Setembro 1948 61 anos Etnia Caucasiana
Naturalidade Carvalho, Frazão, Paços de Ferreira Residência
Profissão Estado Civil
Carvalho, Frazão, Paços de Ferreira Empregada doméstica
Solteira Escolaridade 4º ano
Data e local de recolha da informação: 7 de Setembro de 2010.
Local de recolha da informação: Centro de Saúde de Paços de Ferreira. Fonte da informação: A doente.
Médica de Família: Dr.ª Maria Santos Rêgo.
História Médica Prévia
Doenças Infância:
o Sarampo. Nega outras doenças de infância. Doenças Prévias:
o Apendicite em 1981. Foi submetida a apendicectomia.
o Miopia. Efectuou cirurgia correctiva em 1998.
o Hipertensão arterial diagnostica em 2004. Está medicada.
o Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada em 2004. Nega nefropatia, retinopatia ou neuropatia diabéticas. Está medicada com antidiabéticos orais.
o Glaucoma diagnosticado em Junho de 2010. Está medicada.
o Nega dislipidemia.
o Nega patologia cardíaca, pulmonar, renal, gastrintestinal ou genitourinária. Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos:
Relatório de Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP 34
o Ciclos regulares com cataménios de 5 dias e interlúnios de 28 dias.
o Menopausa aos 48 anos.
o Nega gravidezes ou abortamentos.
o Nega métodos de contracepção.
o Realiza rastreio oncológico de neoplasia mamária, com mamografia. Cirurgias:
o Apendicectomia, em 1981.
o Cirurgia oftalmológica, em 1998. Acidentes: Nega história de acidentes. Transfusões: Nega história de transfusões.
Grupo Sanguíneo: Grupo A Rh positivo.
Alergias: Nega antecedentes de alergias.
Cuidados de Saúde Habituais
Alimentação: Realiza seis refeições diárias: pequeno-almoço, refeição a meio da manhã, almoço, lanche, jantar e ceia. Refere ingestão equilibrada de carne e peixe. Ingere legumes e frutas. Refere que cozinha com baixo teor de sal. Não ingere café.
Hábitos Alcoólicos: Ingere um copo de vinho tinto maduro por refeição principal. Hábitos Tabágicos: Nega hábitos tabágicos.
Abuso de Drogas: Nega consumo de drogas.
Viagens: Nega realização de viagens.
Actividade Física: Além daquela que é exigida pela sua profissão, refere que realiza, de forma esporádica, caminhadas com cerca de meia hora de duração.
Medicação:
o Ácido acetilsalicílico.
o Alprazolam. Doente refere auto-medicação, aquando da altura do falecimento da sua mãe, facto que a transtornou.
o Estazolam.
o Latanoprost.
o Lisinopril.
o Metformina.
