Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP
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11. Pinto D, Corte-Real S. Codificação com a Classificação Internacional de Cuidados Primários (ICPC) por internos de Medicina Geral e Familiar. Rev Port Clin Geral 2010; 26:370-82.
12. Rodrigues JG. Porque consultam os utentes o seu Médico de Família?. Rev Port Clin Geral 2000; 16:442-52.
13. Hespanhol AP, Couto L, Martins C, Viana M. Educação para a saúde e prevenção na consulta de medicina geral e familiar (II). Rev Port Clin Geral 2009; 2: 242-52.
14. Cortez-Dias N, Martins S, Belo A, Fiúza M. Prevalência e Padrões d Tratamento da Hipertensão Arterial nos Cuidados de Saúde Primários em Portugal, Resultados do Estudo Valsim. Ver Port Cardiol 2009; 28(5):499-523.
15. Sociedade Portuguesa de Diabetologia, DGS e Associação Protectora dos Diabéticos em Portugal. Estudo da prevalência da Diabetes em Portugal (PREVADIAB). 2009. Acedido em 4 de Janeiro de 2010, em http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/219DAD78-CD13- 43CE-9221-42744B2 4176C/0/EstudoprevalenciaDiabetesemPortugal.pdf
16. Andrade HR. Vigilância epidemiológica da gripe em Portugal. Rev Port Clin Geral 2005;21:379-88.
17. Ponte C. Lombalgia em cuidados de saúde primários. Rev Port Clin Geral 2005;21:259- 67.
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9.1 Apêndice I – A Relação dos Cuidados Primários com os Secundários
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9.2 Apêndice II – História Clínica
Identificação Nome R.B.C. Sexo Feminino Data Nascimento Idade 21 de Setembro 1948 61 anos Etnia Caucasiana
Naturalidade Carvalho, Frazão, Paços de Ferreira Residência
Profissão Estado Civil
Carvalho, Frazão, Paços de Ferreira Empregada doméstica
Solteira Escolaridade 4º ano
Data e local de recolha da informação: 7 de Setembro de 2010.
Local de recolha da informação: Centro de Saúde de Paços de Ferreira. Fonte da informação: A doente.
Médica de Família: Dr.ª Maria Santos Rêgo.
História Médica Prévia
Doenças Infância:
o Sarampo. Nega outras doenças de infância. Doenças Prévias:
o Apendicite em 1981. Foi submetida a apendicectomia.
o Miopia. Efectuou cirurgia correctiva em 1998.
o Hipertensão arterial diagnostica em 2004. Está medicada.
o Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada em 2004. Nega nefropatia, retinopatia ou neuropatia diabéticas. Está medicada com antidiabéticos orais.
o Glaucoma diagnosticado em Junho de 2010. Está medicada.
o Nega dislipidemia.
o Nega patologia cardíaca, pulmonar, renal, gastrintestinal ou genitourinária. Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos:
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o Ciclos regulares com cataménios de 5 dias e interlúnios de 28 dias.
o Menopausa aos 48 anos.
o Nega gravidezes ou abortamentos.
o Nega métodos de contracepção.
o Realiza rastreio oncológico de neoplasia mamária, com mamografia. Cirurgias:
o Apendicectomia, em 1981.
o Cirurgia oftalmológica, em 1998. Acidentes: Nega história de acidentes. Transfusões: Nega história de transfusões.
Grupo Sanguíneo: Grupo A Rh positivo.
Alergias: Nega antecedentes de alergias.
Cuidados de Saúde Habituais
Alimentação: Realiza seis refeições diárias: pequeno-almoço, refeição a meio da manhã, almoço, lanche, jantar e ceia. Refere ingestão equilibrada de carne e peixe. Ingere legumes e frutas. Refere que cozinha com baixo teor de sal. Não ingere café.
Hábitos Alcoólicos: Ingere um copo de vinho tinto maduro por refeição principal. Hábitos Tabágicos: Nega hábitos tabágicos.
Abuso de Drogas: Nega consumo de drogas.
Viagens: Nega realização de viagens.
Actividade Física: Além daquela que é exigida pela sua profissão, refere que realiza, de forma esporádica, caminhadas com cerca de meia hora de duração.
Medicação:
o Ácido acetilsalicílico.
o Alprazolam. Doente refere auto-medicação, aquando da altura do falecimento da sua mãe, facto que a transtornou.
o Estazolam.
o Latanoprost.
o Lisinopril.
o Metformina.
Relatório de Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP 35 Vacinação: Vacinas do Plano Nacional de Vacinação actualizadas. Apesar de ter indicação para tomar a vacina da gripe, a doente opta por não o fazer.
História Social e Profissional
Escolaridade: Completou o 4º ano de escolaridade. Religião: Católica.
Habitação: Boas condições (electricidade, água canalizada e saneamento básico). Agregado Familiar: Vive com a sua patroa.
Profissão: Empregada doméstica.
Grau de Autonomia/ Avaliação Funcional
Autónoma e sem qualquer grau de dependência.
Antecedentes Familiares
Pai:
o Tinha diabetes mellitus e antecedentes de cirurgia gástrica para ressecção de úlcera gástrica. Faleceu em 1988, com 78 anos, devido a acidente trombótico.
Mãe:
o Faleceu em 1992, com 80 anos, devido a complicações ateroscleróticas. Não tinha diabetes mellitus.
Irmãos:
o Irmã faleceu aos 42 anos, devido a neoplasia. Vítima de violência doméstica.
o Irmão faleceu aos 70 anos, por neoplasia. Realizou cirurgia da anca.
o Irmã com 68 anos. Tem diabetes mellitus. A doente já não tem contacto com esta irmã há cerca de vinte anos.
o Irmão com 56 anos. Saudável. A doente refere que tem uma boa relação com este irmão, cunhada e sobrinhos.
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Genograma
Legenda
Biopatografia
R.B.C. nasceu há 61 anos, em 21 de Setembro de 1948, em Carvalho, Paços de Ferreira. Foi a quarta filha, de cinco irmãos.
Frequentou a escola, até ao cumprimento do quarto ano de escolaridade, altura em que deixou de estudar, tendo começado a laborar na agricultura. Em 1963, deixa a agricultura para desempenhar funções de empregada doméstica numa casa. Manteve-se nesse emprego por nove meses, porque a patroa era ríspida e intolerante. Em 1964, dedica-se novamente à agricultura e, catorze anos depois, volta a desempenhar funções na casa onde havia trabalhado. Em 1981, foi apendicectomizada em consequência de uma apendicite aguda. Em 1988, ocorre o falecimento do pai e quatro anos depois, o falecimento da mãe, facto que a deixou transtornada. Nesse mesmo ano (em 1992), começou a trabalhar como empregada doméstica na casa, onde actualmente trabalha e mora. Entretanto, em 1998, foi submetida a uma intervenção cirúrgica oftalmológica e, em 2004, foi diagnosticada com diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial.
Actualmente, a doente vive com a patroa na moradia onde trabalha. Mantém uma boa relação com o irmão e sua família, não tendo contacto com a sua outra irmã.
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Linha de Vida de Medalie
Agregado Familiar
O agregado familiar é composto pela doente e pela patroa. Segundo a doente, a patroa é como «uma mãe para mim» (sic), tendo uma relação de proximidade. A doente já trabalha há dezoito anos para esta senhora, tendo ficado a viver permanentemente na sua casa desde 1997, aquando da morte do marido. A patroa tem 72 anos, tendo como co-morbilidades hipertensão arterial.
O agregado familiar vive numa moradia pertencente à patroa. A moradia é luxuosa, grande e espaçosa, estando inserida numa zona residencial agradável, airosa e com ruas largas. A moradia tem electricidade, água potável e saneamento. Como animais domésticos há a registar um cão.
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Relações Sociais
Fora do agregado familiar, a doente afirma que tem algumas amizades, fazendo especial referência a duas vizinhas. Relativamente ao seio familiar, diz que mantém uma boa relação com o seu irmão mais novo e respectiva família (cunhada e sobrinhos) e com uma prima. Diz que já não tem qualquer relacionamento, desde há vinte anos, com a sua irmã e, a doente, culpabiliza o marido da irmã por esse facto.
Psicofigura de Mitchel
A psicofigura de Mitchel pode ser realizada pelo doente, unindo com diferentes tipos de linhas de significado pré-estabelecido, os elementos do seu agregado familiar. Faz parte do genograma e consiste na representação gráfica das relações inter-familiares. O esquema apresentado representa a reprodução daquele realizado pela doente:
Relação Boa
Apgar Familiar de Smilkstein
Total: 7 pontos | Família altamente funcional.
Quase Sempre Algumas Vezes Quase Nunca 1.Estou satisfeito com a ajuda que recebo da minha família,
sempre que alguma coisa me preocupa.
X
2. Estou satisfeito pela forma como a minha família discute assuntos de interesse comum e compartilha comigo a solução do problema.
X
3.Acho que a minha família concorda com o meu desejo de iniciar novas actividades ou de modificar o estilo de vida
X
4. Estou satisfeito com o modo como a minha família manifesta a sua afeição e reage aos meus sentimentos, tais como irritação, pesar e amor.
X
5. Estou satisfeito com o tempo que passo com a minha família.
X
Relatório de Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP 39 O Apgar familiar pretende determinar a funcionalidade de uma família, através da avaliação de como a pessoa se sente inserida e posicionada dentro da sua família. No caso da doente, pelo facto do seu agregado familiar ser constituído pela sua patroa e pela afeição que a doente tem pela senhora, as respostas que a doente apresentou foram baseadas nesta relação. O resultado foi de sete pontos num total de dez pontos, o que corresponde à categoria de família altamente funcional.
Ciclo de Vida de Duvall
O ciclo de vida de Duvall define as etapas evolutivas pelas quais uma família atravessa, sendo no mínimo necessário, a constituição de um casal. Como a doente é solteira e nunca teve filhos, este ciclo de vida não é aplicável (vide anexo I).
Dinâmica Familiar de Minuchin
Esta representação avalia o elo emocional e o apoio que os elementos de uma família se dão entre si. A família desta doente pode considerar-se uma família funcional e coesa. Exceptuando a sua irmã com quem perdeu o contacto, mantém uma relação próxima com os restantes familiares e com a sua patroa, que a considera como família.
Risco Familiar de Segovia Dreyer
Relativamente ao risco familiar, segundo Segovia Dreyer, a doente apresenta baixa risco, com a presença de um item: morbilidade crónica, devido à diabetes mellitus e hipertensão arterial (vide anexo II).
Risco Familiar Imperatori
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Círculo Familiar de Thrower
O gráfico representa uma reprodução do esquema elaborado pela doente. Desta forma, o círculo de maiores dimensões pretende ser representativo de família. Depois, de acordo com a subjectividade da doente, esta foi colocando círculos, de menores dimensões, representativos de pessoas presentes na sua vida, quer sejam familiares ou não. Aqueles que foram colocados fora do círculo «família» são aqueles com os quais a doente não tem uma grande relação. Aqueles que foram colocados dentro do círculo «família» são aqueles com os quais a doente mantém boa relação. Além disso, quanto mais próximos estes círculos estiverem do círculo que representa a doente, maior será a proximidade e qualidade da relação. Desta forma, a doente colocou a irmã fora do círculo «família», referindo que já não comunicam há cerca de vinte anos. No interior do círculo «família» colocou a prima, irmão e sua família (cunhada e sobrinhos) à mesma distância e ligeiramente mais afastado o círculo que representa a sua patroa, que segundo a doente é «como uma mãe para mim» (sic). Ainda no interior do círculo «família» colocou um círculo representativo dos amigos, dos quais salientam-se duas vizinhas.
Classificação Social de Graffar
A classificação social de Graffar pretende avaliar de forma global a situação socioeconómico da família. Assenta em cinco critérios (profissão, nível de instrução, fontes de rendimento, conforto do alojamento e aspecto do bairro habitado), e os resultados dividem-se
Doente Irmã Irmão Prima Patroa Vizinhas Cunhad a Sobrinh os
Relatório de Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP 41 em cinco classes, sendo que a classe I representa a o nível socioeconómico mais alto e a classe V representa o nível socioeconómico mais baixo (vide anexo IV).
A doente insere-se na classe III, com um total de 15.
Escala de Readaptação Social de Holmes e Rahe
Esta escala é constituída por quarenta e três itens representativos de acontecimentos de vida que poderão ser factores de risco para o desenvolvimento de uma doença psicossomática. No último ano, a doente não apresenta nenhum dos itens contemplados, pelo que apresenta um score inferior a 150 e, consequentemente, um baixo risco de desenvolver uma doença psicossomática.
Motivo da Consulta
Consulta de vigilância da diabetes mellitus.
História da Doença Actual
R.B.C. tem diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada em 2004. Está medicada e controlada com antidiabéticos orais (metformina), nunca tendo utilizado insulina. Não apresenta história de complicações vasculares como nefropatia, retinopatia ou enfarte do miocárdio, nem complicações neurológicas como neuropatia. Na família, o pai e a irmã têm diabetes mellitus.
Veio à consulta para seguimento de rotina. A doente refere estar assintomática, solicitando prescrição da medicação habitual.
1. Profissão Doméstica 5
2. Nível de Instrução Ensino primário completo 4
3. Fontes de Rendimento Vencimento mensal fixo 3
4. Conforto do Alojamento Moradia luxuosa e confortável 1
5. Aspecto do Bairro Habitado Bairro residencial bom 2
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Exame Físico
Estado Geral:
Doente consciente, colaborante, orientada no tempo e no espaço. Apresenta discurso lógico e estruturado, sem alterações da linguagem. Apresenta bom estado nutricional, com idade aparente idêntica à idade real. Pele e mucosas coradas e hidratadas; ausência de cianose ou icterícia.
Sinais Vitais:
o Frequência cardíaca: 69 b.p.m.. Pulsos radiais rítmicos e simétricos.
o Pressão Arterial Sistólica: 160 mmHg.
o Pressão Arterial Diastólica: 78 mmHg.
o Frequência respiratória: 17 c.p.m.. o Temperatura auricular: 36,5º C. Parâmetros Glicémicos: o Glicemia Capilar: 165 mg/ dL. o Hemoglobina Glicosilada: 6,2 %. Parâmetros Antropométricos: o Peso: 64 Kg. o Altura: 1,53 m.
o Índice de massa corporal: 27,3 Kg/m2.
o Perímetro Abdominal: 90,5 cm.
Tórax:
Inspecção: Tórax simétrico, sem dismorfias, malformações, tumefacções, nódulos, depressões, abaulamentos, circulação venosa superficial. Movimentos respiratórios presentes bilateralmente, simétricos, rítmicos e amplos. Sem pulsatilidades cardíacas visíveis.
Palpação: Ausência de pontos álgicos. Ausência de adenomegalias axilares. Expansão simétrica da cavidade torácica com a inspiração profunda.
Percussão: Ressonância a nível dos campos pulmonares com macicez na área cardíaca. Auscultação Pulmonar: Murmúrio vesicular presente bilateralmente e simétrico. Ausência de ruídos adventícios. Transmissão normal das vibrações vocais.
Relatório de Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP 43 Auscultação cardíaca: S1 e S2 presentes, rítmicos. Ausência de sopros ou atrito pericárdico.
Abdómen:
Inspecção: Abdómen simétrico, móvel com movimentos respiratórios. Ausência de peristaltismo ou circulação colateral visível. Pulsatilidade aórtica não visível. Ausência de tumefacções ou hérnias. Cicatriz umbilical sem alterações. Apresenta cicatriz na fossa ilíaca direita por apendicectomia.
Auscultação: Ruídos hidroaéreos audíveis em todos os quadrantes abdominais com intensidade normal. Ausência de sopros audíveis.
Palpação: Abdómen mole e depressível, sem queixas álgicas. Ausência de defesa ou contractura à palpação superficial ou profunda. Ausência de tumefacções ou organomegalias. Fígado e baço não palpáveis.
Percussão: Timpanismo no hipogastro. Macicez na região hepática.
Membros Superiores:
Inspecção: Configuração normal, sem assimetrias ou deformidades, com postura normal e sem atrofia das massas musculares. Distribuição pilosa de acordo com o género e idade. Unhas e leitos ungueais sem alterações. Ausência de movimentos involuntários. Movimentos passivos e activos mantidos. Ausência de sinais inflamatórios das articulações.
Palpação: Tonicidade muscular normal. Ausência de dor à palpação. Pulsos radiais amplos e simétricos. Extremidades quentes, com preservação da sensibilidade.
Membros Inferiores:
Inspecção: Configuração normal, sem assimetrias ou deformidades, com postura normal e sem atrofia das massas musculares. Distribuição pilosa de acordo com o género e idade. Unhas e leitos ungueais sem alterações. Ausência de movimentos involuntários. Movimentos passivos e activos mantidos. Ausência de sinais inflamatórios das articulações.
Palpação: Tonicidade muscular normal. Ausência de dor à palpação. Extremidades quentes, com preservação da sensibilidade.
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Plano Terapêutico
1. Sensibilizar a doente para a importância de uma dieta saudável, com baixo teor de sal, e da prática de exercício físico, incentivando-a a uma maior regularidade de caminhadas.
2. Manter os fármacos para o controlo da diabetes mellitus (metformina) e da hipertensão arterial (lisinopril).
3. Realizar hemograma, bioquímica e sedimento urinário.
4. Agendar nova consulta para reavalição.
Lista de Problemas
Activos
Diabetes mellitus tipo 2.
Hipertensão arterial sistólica.
Excesso de peso.
Glaucoma.
Passivos
Relação distante com a irmã.
Comentário Final
Na altura da recolha da história clínica, R.B.C. mostrou-se bastante colaborante, comunicativa, acessível, com um discurso lógico e estruturado e com encadeamento cronológico que tornou claramente perceptível o resumo do seu percurso de vida.
A doente apresenta hábitos de vida saudáveis, realizando uma alimentação equilibrada e a prática de algum exercício físico. Além disso, revela preocupação com a sua saúde, na medida que realiza exames de rastreio periódicos (como a mamografia), cumpre a medicação prescrita para a hipertensão arterial e diabetes mellitus, controlando diariamente os níveis de pressão arterial e glicemia capilar.
Relatório de Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP 45 Em termos de suporte familiar e social, à excepção da irmã com quem perdeu contacto há cerca de vinte anos, a doente apresenta uma boa rede familiar e social, na medida que mantém uma boa relação com o seu irmão e respectiva família, com uma prima, com as vizinhas que considera suas amigas e com a sua patroa que é como uma figura materna para a doente. De salientar, é o facto da doente nunca ter casado ou ter tido filhos. Contudo, refere que foi uma opção tomada de livre vontade e não se arrepende de o ter feito.
Bibliografia
Caeiro R. Registos Clínicos em Medicina Familiar. Lisboa: Instituto de Clínica Geral da Zona Sul, 1991
Rebelo L. A Medicina Familiar, A Família, O Genograma. Rev Port Clin Geral 1988; 32: 5-17
Relatório de Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP 46
9.3 Apêndice III – Fluxograma | Rastreio Oncológico Ginecológico
Um dos objectivos primordiais dos cuidados de saúde consiste na prevenção ou detecção precoce de doenças, com vista a uma intervenção mais eficaz. Os exames de rastreio actualmente utilizados têm evidência suficiente que apoia a sua utilização, visto serem práticos, eficazes, pouco dispendiosos e facilmente acessíveis.
Qualquer exame que se queira introduzir para fins de rastreio deve ser submetido a uma rigorosa avaliação da sua sensibilidade, especificidade e impacto sobre a doença e relação custo-benefício.
As doenças a rastrear devem apresentar uma elevada prevalência. O principal objectivo de um exame de rastreio é a detecção da doença numa fase em que, intervindo, ainda é possível a obtenção de cura. A título de exemplo, a maioria das neoplasias têm melhor prognóstico quando identificadas como lesões pré-malignas ou quando ainda são passíveis de ressecção. No entanto, a detecção precoce não tem necessariamente influência na sobrevida. Nalguns estudos de rastreio do cancro do pulmão, os tumores são identificados numa fase inicial, mas a mortalidade total é sobreponível nas populações rastreadas e não rastreadas. A aparente melhoria nas taxas de sobrevida aos 5 anos pode ser atribuída à detecção de pequenos tumores, em vez de uma verdadeira mudança no curso clínico após o diagnóstico. Da mesma forma, a detecção de neoplasias da próstata pode não alterar a mortalidade, visto que a doença é muitas vezes indolente e com co-morbilidades associadas.
Doenças com um longo período de latência são aquelas nas quais os exames de rastreio devem incidir. O carcinoma do colo do útero tem uma longa latência entre a lesão displásica e carcinoma invasivo, o que permite o rastreio da doença numa fase precoce. Espera-se que a introdução de novas vacinas contra o papilomavírus humano (HPV) possa vir a prevenir o aparecimento de novos casos de neoplasia e, em última instância, reduzir a dependência do rastreio do cancro do colo do útero. Relativamente ao carcinoma colorrectal a evolução da sequência pólipo adenomatoso – carcinoma colorrectal cursa em cerca de 4 a 12 anos, o que possibilita a detecção precoce de lesões através da pesquisa de sangue oculto nas fezes. Por outro lado, o rastreio do carcinoma da mama em mulheres pré-menopausa é mais difícil devido ao intervalo relativamente curto entre o desenvolvimento de um carcinoma da mama localizado e a metastização ganglionar (estima-se que cerca de 12 meses).1
A evidência científica actual é consensual sobre a utilidade de programas de rastreio do cancro em três áreas: colo do útero, mama e colorrectal. Nestas patologias, foi possível demonstrar que a instituição do rastreio conduzia a uma diminuição das taxas de mortalidade
Relatório de Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP 47 da ordem dos 80%, 30% e 20%, respectivamente. O mesmo ainda não se verifica em relação ao cancro da próstata.2
Cancro do Colo do Útero