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MINISTÉRIO PÚBLICO E DEFESA DA SAÚDE:
ESTUDO SOBRE OS NÚCLEOS AMPLIADOS DE SAÚDE DA
FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA
NATAL/RN 2019
MINISTÉRIO PÚBLICO E DEFESA DA SAÚDE:
ESTUDO SOBRE OS NÚCLEOS AMPLIADOS DE SAÚDE DA FAMÍLIA E
ATENÇÃO BÁSICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Profa. Dra. Jacileide Guimarães
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde – CCS
Barros, Regina Célia Cardoso de Melo.
Ministério Público e Defesa da Saúde: estudo sobre os Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica / Regina Célia Cardoso de Melo Barros. - 2019.
97f.: il.
Dissertação(Mestrado) - Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, 2019. Orientadora: Jacileide Guimarães.
1. Saúde Pública - Dissertação. 2. Ministério Público - Dissertação. 3. Defesa da Saúde - Dissertação. 4. Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica - Dissertação. I. Guimarães, Jacileide. II. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 614
Agradeço primeiro a Deus, pela força, saúde e perseverança que me concedeu para que pudesse concluir esse desafio.
Aos meus amados pais, Geralda e Luiz Carlos, obrigada por todo amor, dedicação e apoio para que eu conseguisse transpor todos os obstáculos que surgiram ao longo dessa fase e das demais
À professora Jacileide Guimarães pelo aprendizado que me proporcionou nesses dois anos, não apenas pela competência com que desenvolve o seu trabalho, mas pelo lado humano que todos ao se redor conhecem, sempre firme e ao mesmo tempo acolhedora. Obrigada por incentivar uma estudante trabalhadora a prosseguir nessa caminhada em busca de conhecimento.
Ao meu esposo, amigo e companheiro, Júnior, a sua compreensão, paciência e incentivo foram fundamentais diante dos vários momentos em que precisei estar ausente para que pudesse concluir essa caminhada. Obrigada pelo seu carinho e gentileza demonstrados através de pequenos gestos, como um simples silêncio, para que eu produzisse com tranquilidade nessa fase final. Amo você!
À minha irmã, Rosane, grande incentivadora e amiga com quem pude dividir as angústias e planos que apenas um outro aluno de pós-graduação sabe compreender.
Às professoras Ângela e Lenina que trouxeram contribuições durante a qualificação dessa pesquisa.
Às amigas e colegas de trabalho do CAOP Saúde com quem divido a minha rotina diariamente, obrigada pelo incentivo e apoio para que eu concluísse esse trabalho. Sem vocês tudo seria mais difícil. Em especial, à amiga Sara Costa, sempre disposta a contribuir com material e com o debate sobre os nossos anseios enquanto pesquisadoras e assistentes sociais. Às amigas sempre presentes nos momentos de alegria e dificuldade, Zilmara, Marlianne e Fabíola, obrigada pelo ombro amigo, com vocês dividi as dificuldades dessa caminhada como mestranda e recebi o apoio para prosseguir. Agradeço especialmente à doutoranda Fabíola, pelos muitos momentos em que me escutou e compartilhou da sua experiência como pesquisadora assuas dicas e conselhos foram essenciais.
À Universidade Federal do Rio Grande do Norte e ao Curso de Pós-graduação em Saúde Coletiva que me possibilitou mais essa oportunidade de crescimento profissional e pessoal.
O estudo analisa a atuação do Ministério Público na defesa da saúde para o fortalecimento dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica através das Promotorias de Defesa da Saúde de Natal e do auxílio do Centro de Apoio Operacional às Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde – CAOP Saúde – no sentido de identificar como esse trabalho contribui para o fortalecimento dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB). Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa do tipo exploratória descritiva, que utilizou como instrumento de coleta entrevistas semiestruturadas aplicadas a informantes-chave, tendo como participantes da pesquisa os profissionais integrantes da equipe da Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde de Natal, incluindo os promotores em substituição e respectivos titulares; profissional integrante da equipe do Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde; os profissionais que integram as equipes da Estratégia Saúde da Família do município de Natal que contam com o apoio do NASF-AB; e profissionais que fazem parte das equipes dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica em Natal, com um total de 23 participantes. Além das entrevistas semiestruturadas, foram realizadas: análise documental na Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde de Natal, incluindo os Inquéritos Civis (IC), Recomendações e denúncias recebidas, tudo referente aos NASF-AB em Natal; análise das consultas respondidas (dúvidas das promotorias) e dos relatórios de visitas, todos realizados pela equipe do CAOP Saúde; e, ainda, do projeto estratégico do Ministério Público, que incluiu o NASF-AB como um dos seus eixos de atuação. Sobre os resultados, depreende-se que a atuação da Promotoria de Justiça da Saúde de Natal está direcionada para ampliação do número de equipes do NASF-AB e na estruturação das condições de trabalho das equipes já implantadas. Trata-se de um trabalho com foco no extrajudicial que utiliza como principais estratégias reuniões, audiências e requisições de informações. No entanto, os profissionais do NASF-AB revelaram insatisfação sobre o direcionamento dessa atuação pelos poucos avanços obtidos. E, quanto ao CAOP Saúde, este direciona a sua atuação voltada ao NASF a partir de um Projeto Estratégico, porém tem como foco os municípios do interior do estado, não sendo solicitado para apoio à Promotoria de Justiça de Natal sobre essa temática, deixando de contribuir com um olhar mais especializado para essa problemática.
The study analyzes the Public Prosecutor's Office’s performance in the defense of health for NASF's strengthening through the Health Defense Offices of Natal and the assistance of the Operational Support Center to the Health Protection Justice Prosecutors (CAOP) in order to identify how this work contributes to the Expanded Nuclei of Family Health and Basic Care’s strengthening (NASF-AB). It is a qualitative research of descriptive exploratory type that used, as a collection instrument, semi-structured interviews applied to key informants, having as subjects of the research the professionals who are part of the Office of Justice of Defense of Health of Natal team, including the promoters and their holders; professional member of the the Operational Support Center of the Justice Ministry of Health Defense team; the professionals that integrate the Family Health Strategy teams of the municipality of Natal with the NASF-AB’s support; and professionals who are part of the Expanded Nuclei of Family Health and Basic Care teams in Natal, with a total of 23 participants. In addition to the semi-structured interviews, a documentary analysis was carried out at the Office of Justice of Defense of Health of Natal, including Civil Inquiries, Recommendations and complaints received, all referring to NASF-AB in Natal; also the queries answered (prosecution’s doubts) and the reports of visits analysis, all carried out by the CAOP Saúde team; and also of the Public Prosecution Service strategic project, that included NASF-AB as one of its axes. Regarding the results, it can be seen that the Office of Justice of the Health of Natal performance is aimed at expanding the number of NASF-AB teams and structuring the working conditions of the teams already implemented. It is a focused work, however, NASF-AB professionals revealed a dissatisfaction about the direction of this action due to the few advances made. And, as for CAOP Saúde, this directs its action focused on the NASF from a Strategic Project, but focuses only on the municipalities of the interior of the state, not being requested to support the prosecution of Natal on this issue, failing to contribute with a more specialized look at this problem.
Keywords: Public Ministry; Defense of Health; Expanded Nucleus of Family Health; Basic Care.
Quadro 1 - Organização dos núcleos de significado em grupos...38 Quadro 2 - Organização das categorias e subcategorias de análise...39 Quadro 3- Caracterização dos documentos identificados no âmbito da atuação do Ministério Público do Rio Grande do Norte com foco no NASF-AB...40 Quadro 4 - Organização dos núcleos de significado por documento...42
CAOP Saúde Centro de Apoio Operacional às Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
ESF Equipe de Saúde da Família
IC Inquérito Civil
MP Ministério Público
MPRN Ministério Público do Rio Grande do Norte
NASF-AB Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica NASF Núcleo de Apoio a Saúde da Família
PmJ Promotoria de Justiça
PNAB Política Nacional de Atenção Básica SUS Política Nacional de Atenção Básica TAC Termo de Ajustamento de Conduta USF Unidade de Saúde da Família
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 21
2.1 O MINISTÉRIO PÚBLICO E A POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE ... 21
2.2 O CONTEXTO ATUAL DA POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE NO BRASIL E A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA 2017 ... 25
2.3 DE NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA (NASF) A NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA (NASF-AB) ... 27
3 OBJETIVOS ...33 3.1 OBJETIVO GERAL... 33 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 33 4 MÉTODOLOGIA ... 33 4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA ... 34 4.2 PLANO AMOSTRAL ... 35
4.3 COLETA DOS DADOS ... 36
4.4 ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES ... 36
4.4.1 Análise documental...40
4.5 ASPECTOS ÉTICOS ... 44
5 RESULTADOS E DISCUSSÕES: OS NÚCLEOS AMPLIADOS DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA EM NATAL - PANORAMA ATUAL E A ATUAÇÃO DO MPRN...45
5.1 CATEGORIA 1 - AS CONDIÇÕES DE TRABALHO DO NASF-AB EM NATAL...45
5.1.1 Condições materiais para execução do trabalho do NASF-AB...45
5.2 CATEGORIA 2 – O PROCESSO DE TRABALHO DO NASF-AB E AS MUDANÇAS COM A PNAB/2017...50
5.2.1 As fragilidades do processo de trabalho do NASF-AB e a produtividade...50
5.2.2 A Política Nacional de Atenção Básica e as consequências para o NASF-AB...54
5.3.1 A Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde em Natal e a atuação para o
fortalecimento do NASF-AB...56
5.3.2 A opinião dos profissionais do NASF sobre a atuação do MPRN...62
5.3.3 O Centro de Apoio Operacional às Promotorias de Justiça da Saúde: Projetos Estratégicos e o direcionamento para fortalecimento da Atenção Básica ...65
5.4 ANÁLISE DOS DOCUMENTOS DA ATUAÇÃO DO MPRN PARA O FORTALECIMENTO DO NASF-AB...68
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 73
REFERÊNCIAS ... 77
APÊNDICE...83
1 INTRODUÇÃO
O movimento de Reforma Sanitária, iniciado em 1970, teve sua principal conquista a Constituição Federal de 1988, que formalizou o início do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, estabelecendo a saúde como um dever do Estado e um direito de todo cidadão, com base nos princípios da integralidade, universalidade e equidade. A saúde passou a integrar a Seguridade Social junto com a Previdência e a Assistência Social, sendo a única desse tripé com caráter universal.
Na VIII Conferência Nacional de Saúde (1986), foi formulado o conceito ampliado de saúde:
Em sentido amplo, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de saúde. Sendo assim, é principalmente resultado das formas de organização social, de produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida (BRASIL, 1986 apud BATISTELA, 2007:64).
Foi nesse contexto da VIII Conferência Nacional de Saúde e da Constituição de 1988 que teve início a estruturação da Atenção Primária à Saúde no Brasil. Na sequência, é importante aludir à publicação da Lei Orgânica da Saúde, Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências; e a Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe a respeito da participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências (BRASIL, 1990).
Inicialmente, é relevante apresentar de forma sucinta as diferenças entre os conceitos de Atenção Primária, Atenção Primária à Saúde e Atenção Básica – termos utilizados para definir o primeiro nível de atenção à Saúde.
Barbara Starfield (2002, p. 32) define a Atenção Primária como um termo que serve para “[...] denotar a atenção médica primária convencional lutando para alcançar os objetivos da atenção primária à saúde”. E, quanto ao conceito de Atenção Primária à Saúde, a mesma autora utiliza a definição estabelecida pela Conferência de Alma-Ata (1978):
É a parte integral do sistema de saúde do país, do qual é função central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. O primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas vivem e trabalham,
constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1978).
Apesar disso, no Brasil, utiliza-se o termo Atenção Básica para se referir ao primeiro nível de atenção à saúde. Diferente do utilizado em outros países, aqui as expressões Atenção Básica e Atenção Primária acabam sendo compreendidas como sinônimos, inclusive nas publicações do Ministério da Saúde.
A Atenção Básica à Saúde funciona como porta de entrada para o SUS e tem como principal serviço o trabalho desenvolvido pelas Equipes de Saúde da Família (ESF) que, de acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2017), trata-se de uma estratégia de expansão e consolidação da Atenção Básica, por fornecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial de ampliar a resolutividade e impactar na situação de saúde das pessoas e coletividade.
Dentre as principais mudanças ocorridas no Brasil após a implantação das Equipes de Saúde da Família, destaca-se o aumento do número dessas equipes com a finalidade de melhorar a qualidade dos serviços prestados à população.
Diante da complexidade das demandas que surgiram para as equipes da atenção básica, percebeu-se a necessidade de intervenções mais amplas, utilizando [...] saberes tanto específicos da saúde como de outros campos do conhecimento, como cultura, assistência social, gestão, esporte etc., compreendendo um exercício permanente de interdisciplinaridade e de intersetorialidade (BRASIL, 2010).
Dessa forma, o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008, criando os Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF – com o objetivo de apoiar o trabalho da Estratégia Saúde da Família ampliando a abrangência das ações e a capacidade de resolutividade com foco na territorialização e regionalização em saúde.
Até o final de 2017, a Atenção Básica no Brasil era regulamentada pela Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, mas, recentemente, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017, que, em seguida, passou a integrar a Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de setembro de 2017 (Consolidação das normas sobre as políticas nacionais de saúde do Sistema Único de Saúde), atualizando a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB).
Segundo o boletim informativo do Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS), edição nº13 de set/out 2017, o processo de revisão da PNAB teve início com uma proposta de reformulação/revisão apresentada pelo Ministério da Saúde, aprovada na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), no dia 31 de agosto de 2017, e que entrou em vigor sem passar
A publicação da nova PNAB/2017 trouxe algumas alterações em relação à Atenção Primária à Saúde, não apenas para a Estratégia Saúde da Família, bem como para o NASF: esse passou a ser denominado de Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB), devendo apoiar também as equipes de Atenção Básica “tradicionais” e não exclusivamente as equipes de Saúde da Família.
De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica/2017, o NASF-AB:
Constitui uma equipe multiprofissional e interdisciplinar composta por categorias de profissionais da saúde, complementar às equipes que atuam na Atenção Básica. É formada por diferentes ocupações (profissões e especialidades) da área da saúde, atuando de maneira integrada para dar suporte (clínico, sanitário e pedagógico) aos profissionais das equipes de Saúde da Família (eSF) e de Atenção Básica (eAB) (BRASIL, 2017, p. 17).
As equipes do NASF-AB procuram dar suporte ao trabalho dos profissionais da Atenção Básica em aspectos que esses não conseguiam abarcar. Entra aí a concepção de Determinantes Sociais da Saúde1, definida pela OMS, que, segundo Garbois, Sodré e Araújo (2014, p. 1178), é um termo que “explicita de forma bastante evidente a polaridade que se estabelece entre o ‘social’ e a ‘saúde’ quando se tenta procurar uma ‘explicação social’ específica para um fenômeno (saúde) que já é uma dimensão inseparável da totalidade social”.
O NASF surge no intuito de fazer um trabalho articulado com as demais políticas públicas (assistência social, segurança, educação etc.), uma tentativa de romper com a visão de que aos profissionais de saúde cabe apenas as questões biológicas dos indivíduos.“E aí, já que o setor saúde não consegue ‘dar conta do social’, começa, então a recorrer a outros setores” (GARBOIS; SODRÉ; ARAÚJO, 2014, p. 1179)
De acordo com Pellegrini Filho (2007, p. 81), “não basta somar os determinantes de saúde identificados em estudos com indivíduos para conhecer os determinantes sociais de saúde no nível da sociedade”.
Retomando o contexto da Constituição Federal de 1988 e a criação do SUS, destaca-se a mudança no papel do Ministério Público no Brasil que antes defendia os interesses do Estado e, a partir da Carta Magna, iniciou uma atuação em defesa do interesse público. Foram acrescentadas novas responsabilidades aos membros do Ministério Público que passaram a atuar prioritariamente em defesa dos direitos fundamentais, incluindo o direito à saúde.
Segundo o art.127 da CF/88, “O Ministério Público é instituição permanente, essencial à função jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe a defesa da ordem jurídica, do regime democrático e dos interesses sociais e individuais indisponíveis” (BRASIL, 1988).
No entanto, essa nova função do Ministério Público na sociedade contemporânea não foi construída de forma célere. Torna-se crucial um breve resgate histórico da origem dessa instituição no Brasil e no mundo.
Sob esse ângulo, Macedo Júnior (2010) fez uma retomada da evolução histórico-institucional do Ministério Público, destacando que a sua origem está vinculada ao surgimento do Estado Moderno e ao fim da Idade Média, como uma reação contra a excessiva concentração de poderes nas mãos do Monarca, sendo fundamental uma divisão desses poderes. Em outras palavras, o Ministério Público emergiu no período da Revolução Francesa, por volta de 1789, a partir de uma espécie de junção dos procuradores do rei com os advogados do rei.
E, no Brasil, “o Ministério Público encontra suas raízes no Direito lusitano vigente no País nos períodos colonial, imperial e início da República” (MACEDO JÚNIOR, 2010, p. 68).
Porém, Silva (2018, p. 72) afirma:
[...] verifica-se que não há precisão quanto ao surgimento do Ministério Público no mundo e às incidências posteriores na forma como a instituição constituiu-se no cenário brasileiro. Portanto, em qualquer análise que que se faça da constituição e do formato do Ministério Público no Brasil, é necessário considerar o modo como se deu a formação sociopolítica da sociedade brasileira, do Estado, das instituições da Justiça e suas respostas as demandas sociais.
Ainda a respeito da trajetória do MP no Brasil, segundo Maggio (2018, p. 116), observando o conteúdo do texto das constituições brasileiras, é possível constatar que a carta magna de 1988 assegurou ao Ministério Público um relevante espaço e finalidades na estrutura do Estado brasileiro.
Dessa maneira,
a constituição de 1988 expressa uma vontade política transformadora e apresenta o Ministério Público como um dos agentes dessa vontade política transformadora [...]. O papel relevante do Ministério Público de agente da transformação social se dá num determinado campo, no campo do sistema de justiça. (informação verbal)2
Ao mesmo tempo em que são atribuídas novas responsabilidades aos membros do MP, também iniciam as cobranças por respostas a sociedade; assim, Goulart (2018) segue argumentando.
Quando o volume de demandas começa a crescer para o MP ao final dos anos 90, a instituição não consegue dar respostas adequadas a sociedade, começa uma crise de efetividade e surge o movimento resolutista no MP, a partir daí algumas ideias surgem, a crítica interna aparece, era preciso buscar novos caminhos e surge a expressão Ministério Público Resolutivo, mas não de uma forma institucionalizada. (informação verbal)
Diante dessas novas demandas, a instituição precisava reestruturar-se internamente, inclusive recorrendo a conhecimentos de outras áreas além do direito. A partir dessa necessidade, foram incluídos em seu quadro profissionais com formações que pudessem assessorar os promotores no trato com as políticas públicas de um modo geral, incluindo a política de saúde.
Nesse sentido, Silva afirma:
Os imperativos constitucionais e o crescimento das demandas relacionadas à saúde impuseram ao Ministério Público a necessidade da criação de promotorias especializadas na defesa desse direito e um maior envolvimento dos seus integrantes com as questões do Sistema Único de Saúde, objetivando uma maior compreensão do tema, cuja natureza é eminentemente multidisciplinar (2009, p. 62).
O compromisso com esse trabalho em defesa das políticas públicas, especificamente no campo da saúde, requer do Ministério Público conhecimentos específicos sobre o SUS que a maioria dos seus membros não possui, como asseguram Andrade, Milagres e Oliveira (2014, p. 148): “A atuação do MP, como de resto a dos demais atores do sistema de Justiça, enfrenta grandes dificuldades que são decorrentes, em especial, da falta de conhecimento de seus membros sobre aspectos técnicos e sobre a forma de organização das políticas de saúde.”
É nessa lógica de trabalho, com prioridade no campo extrajudicial e de suporte técnico aos membros do Ministério Público, que se insere o trabalho realizado pela equipe do Centro de Apoio Operacional às Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde (CAOP Saúde) do Ministério Público do Rio Grande do Norte. Esse órgão ministerial foi criado pela Lei Complementar Estadual nº 471, de 19 de julho de 2012, iniciando as atividades em março de 2013, e de acordo com a Lei Complementar Estadual nº 141, de 09 de fevereiro de 1996 (Lei Orgânica e Estatuto do Ministério Público):
de Justiça para elaboração da política institucional e de programas específicos; acompanhar as políticas nacional e estadual de saúde; estimular a integração entre promotorias, auxiliando-as com material técnico-jurídico e recursos necessários ao funcionamento, dentre outras (RIO GRANDE DO NORTE, 1996, p. 41).
Além disso, o CAOP Saúde tem como missão “apoiar os órgãos de execução ligados à área da saúde através de orientações, encaminhamento de material, vistorias, realização de eventos e fomentação de ações dos projetos estratégicos” (MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE,2018). Destaca-se a execução de um projeto estratégico criado recentemente e iniciado em março de 2018, denominado de “SUStentando a Atenção Primária”, que tem como objetivo o fortalecimento da Atenção Primária à Saúde em municípios do RN com os maiores índices de vulnerabilidade social e sanitária.
O CAOP Saúde é composto por duas assistentes sociais; uma psicóloga; uma enfermeira; uma administradora hospitalar; uma assessora jurídica; dois estagiários de direito; um residente de direito; um estagiário de serviço social; um estagiário de gestão hospitalar; um estagiário de Saúde Coletiva e a Promotora de Justiça coordenadora. Ademais, existe um contrato entre o Ministério Público do Rio Grande do Norte e a Fundação Norte-Rio-Grandense de Pesquisa de Cultura (FUNPEC) para realização de visitas técnicas que demandam conhecimentos de outras áreas de formação, tais como farmácia e nutrição.
O trabalho desenvolvido pela equipe desse órgão ministerial faz parte da atividade meio do Ministério Público, isto é, o CAOP Saúde não executa diretamente ações de defesa dos direitos do cidadão, mas assessora as Promotorias no campo da Saúde Pública. Dentre as atividades3 desempenhadas por esse setor, citam-se:
a) Visitas de inspeção às unidades de saúde dos municípios do Rio Grande do Norte, incluindo estabelecimentos da Atenção Básica, média e alta complexidade;
b) Resposta às dúvidas das promotorias nos três níveis de complexidade (consultas); c) Elaboração de modelos de documentos jurídicos para as promotorias de justiça
(TAC, Recomendação, Ação civil pública);
d) Elaboração e execução de projetos estratégicos – atualmente possui um projeto estratégico voltado para Atenção Básica;
e) Assessoria às promotorias em relação à Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas Privadas de Liberdade na Atenção Básica (PNAISP);
f) Elaboração de relatórios para subsidiar a atuação das promotorias de saúde nos três níveis de complexidade do Sistema Único de Saúde;
g) Informações sobre a Programação Pactuada Integrada (PPI) dos municípios; h) Auxílio aos promotores de justiça para realização de reuniões e audiências
públicas com os gestores municipais de saúde para efetivação do direito à saúde; i) Assessoria no âmbito da Política de Saúde Mental por meio de visitas de
inspeção, entrega de relatórios e orientação às Promotorias sobre a atuação nesse campo;
j) Assessoria sobre temas específicos da atuação na área da saúde referente às categorias profissionais que compõem a equipe do CAOP: Serviço Social, Psicologia, Enfermagem, Direito e Administração Hospitalar.
Diante dessas ações efetivadas pela equipe multiprofissional do CAOP Saúde, destacam-se as visitas às unidades básicas de saúde de municípios do Rio Grande do Norte desde 2013, inicialmente com o objetivo de subsidiar as ações de um projeto estratégico do Ministério Público, cuja finalidade era o fortalecimento da atenção ao pré-natal, parto e nascimento, o Projeto Nascer com Dignidade – oportunidade em que observou-se a presença do NASF nos espaços desses estabelecimentos e a importância das ações articuladas com a Equipe de Saúde da Família. Em alguns municípios, foram relatados problemas tais como: a falta de entendimento sobre o trabalho a ser desenvolvido pelo Núcleo, tanto para o gestor quanto para a rede de Atenção Primária; dificuldade na articulação com as equipes de Saúde da Família, principalmente nos territórios mais extensos; falta de condições de trabalho que limitam as atividades das equipes; profissionais atendendo exclusivamente a demandas individuais em estabelecimentos fixos em contraposição às demandas coletivas, dentre outros.
Diante da inviabilidade de incluir a abordagem ao NASF durante as visitas do Projeto Nascer com Dignidade, surgiu o interesse em desenvolver um estudo sobre que tipo de contribuição o Ministério Público trouxe para o fortalecimento do NASF-AB, considerando que o município de Natal tem apenas três núcleos implantados e que, de um total de cento e quatro equipes da Estratégia Saúde da Família, oitenta e três não contam com o apoio do NASF-AB.
Nesse sentido, é importante destacar que o NASF deve atuar com base nas diretrizes da Atenção Primária à Saúde: “ação interdisciplinar e intersetorial; educação permanente em saúde dos profissionais e da população; desenvolvimento da noção de território; integralidade; participação social; educação popular; promoção da saúde e humanização” (BRASIL, 2010).
A proposta dessa pesquisa foi analisar como o Ministério Público contribui para o fortalecimento do NASF-AB através da atuação das Promotorias de Saúde de Natal e do auxílio
do CAOP Saúde, a fim de compreender os desafios enfrentados por essas equipes nesse campo de atuação.
O trabalho do NASF-AB precisa ser desenvolvido na perspectiva das diretrizes da Atenção Primária, dentre elas destaca-se a integralidade que deve nortear o trabalho do NASF-AB impedindo a construção de ações fragmentadas. Cecílio (2001, p. 116) entende a integralidade da atenção como “o esforço da equipe de saúde de traduzir e atender, da melhor forma possível, as necessidades de saúde, sempre complexas, mas, principalmente, tendo que ser captadas em sua expressão individual”.
Ainda no que diz respeito à atuação do NASF, essa permanece centrada no apoio às equipes de Saúde da Família, definido como “apoio matricial” que, segundo Campos (2011, p. 964), assegura a “[...] retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde [...]”. É o apoio às chamadas equipes de referência “[...] que têm a responsabilidade pela coordenação e condução de um caso individual, familiar ou comunitário” (CAMPOS, 2011, p. 964-965).
A PNAB/2017 reconhece que a equipe do NASF-AB “deve estabelecer seu processo de trabalho a partir de problemas, demandas e necessidades de saúde de pessoas e grupos sociais em seus territórios, bem como a partir de dificuldades dos profissionais de todos os tipos de equipes que atuam na Atenção Básica (PNAB, 2017, p. 17).
No referente à realidade local, o estado do Rio Grande do Norte possui 180 Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica, implantados conforme dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES – DATASUS/2018.
Em relação ao município de Natal, são apenas três equipes do NASF-AB distribuídas da seguinte forma: 01 NASF – USF África, para apoio a 07 equipes, sendo três da África, duas da UBS Pompéia e três do Parque das Dunas; 01 NASF – USF Nazaré, responsável pelo apoio a 07 equipes de Saúde da Família, 03 do bairro de Nazaré e 04 de Felipe Camarão; 01 NASF – USF Santarém, para suporte a 07 equipes, três equipes da UBS Planície das Mangueiras, quatro da UBS Santarém, totalizando 21 equipes que contam com o apoio do NASF-AB de um total de 104 Equipes de Saúde da Família implantadas no município de Natal, demonstrando que a maioria das equipes de Saúde da Família não contam com o auxílio do NASF-AB.
No referente à composição, segundo a Portaria nº 2436/2017, poderão compor o NASF-AB as ocupações do Código Brasileiro de Ocupações - CBO na área de saúde, mas a definição das categorias profissionais é de autonomia do gestor local, devendo ser escolhida de acordo com as necessidades dos territórios. Segundo informações do Cadastro Nacional de
sete profissionais das ocupações a seguir: dois fisioterapeutas, um psicólogo, um farmacêutico, um educador físico, um assistente social e um nutricionista. Porém, atualmente, na equipe do NASF-África, falta uma nutricionista e uma assistente social.
Ainda destacando o disposto na PNAB/2017:
Ressalta-se que os Nasf-AB não se constituem como serviços com unidades físicas independentes ou especiais, e não são de livre acesso para atendimento individual ou coletivo (estes, quando necessários, devem ser regulados pelas equipes que atuam na Atenção Básica). Devem, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as equipes, atuar de forma integrada à Rede de Atenção à Saúde e seus diversos pontos de atenção, além de outros equipamentos sociais públicos/privados, redes sociais e comunitárias (PNAB, 2017, p. 17).
Diante desse contexto, a pesquisa buscou analisar de que forma o Ministério Público, através das Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde de Natal, com o apoio do CAOP Saúde, pode contribuir para o fortalecimento dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica do município de Natal/ RN, considerando o número reduzido de equipes implantadas nessa localidade.
Nesse sentido, surgiram os seguintes questionamentos: quais os tipos de demandas relacionadas ao NASF-AB para as Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde de Natal? Quais as ações ou procedimentos desenvolvidos pelas Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde de Natal voltadas ao fortalecimento do NASF-AB? De que maneira o CAOP Saúde contribui para essa atuação das promotorias de Defesa da Saúde?
Todos esses são questionamentos que surgiram a partir da observação da presença das equipes desses Núcleos nas unidades básicas de saúde e do relato de alguns profissionais. Constitui-se em um tema relativamente recente e ainda com poucas publicações no contexto do Rio Grande do Norte se considerado o viés com a atuação do Ministério Público do RN e as mudanças geradas após a publicação da nova Política Nacional de Atenção Básica – PNAB/2017.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Nessa revisão, foram observados artigos elaborados no Brasil, referentes ao período de 2014 a 2018, a partir de consultas às bases de dados Scielo (Scientific Electronic Library
Online) e Lillacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde), durante os
meses de novembro de 2018 a maio de 2019, além de outras obras de referência no campo da saúde pública, ciências sociais e direito. Nessa revisão, foram localizados 18 artigos abordando o tema NASF; 6 artigos relacionados com o tema da judicialização da saúde; e 6 artigos e um livro sobre a atuação do Ministério Público no âmbito da saúde, totalizando 31 estudos.
Desse total de publicações, foram utilizados 19 estudos para iniciar a aproximação com as produções acadêmicas recentes que, de alguma forma, abordaram questões relacionadas com o tema desse projeto de pesquisa, apesar de nenhum desses apresentar um objeto próximo ao problema desse estudo.
2.1 O MINISTÉRIO PÚBLICO E A POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE
Praticamente todas as produções acadêmicas que se dispõem a abordar algum tema relacionado à defesa do direito à saúde – seja no campo do poder judiciário, Ministério Público ou mesmo no âmbito da gestão da política pública de saúde – estabelecem, como ponto de partida, a Constituição Federal de 1988, por representar um marco na garantia da saúde como um direito do cidadão e um dever do Estado.
Dentre as instituições que exercem a função de defesa do direito à saúde encontramos o Ministério Público que, assim como a política de saúde no Brasil, também iniciou um processo de transformação na sua forma de atuação a partir da Carta Magna, de 1988, assumindo a defesa dos direitos do cidadão, incluindo o direito à saúde. O Ministério Público passou de receptor de denúncias para um provável indutor de políticas públicas.
Nessa direção, Andrade, Milagres e Oliveira (2015, p. 145) afirmam que, no cumprimento de suas atribuições, a atuação do MP tem impacto nas políticas de saúde. Agindo em juízo ou fora dele, a instituição interfere no ambiente sanitário, onde predomina a atuação de gestores, prestadores de serviço, profissionais de saúde, usuários de serviços e acadêmicos, juridicizando as relações sociais, ou seja, discutindo-as sob enfoque jurídico.
Esses autores revelam, ainda, que o Ministério Público tem sido agente de um processo de juridicização e judicialização das políticas de saúde – juridicização definida como apreciação das relações sociais e a mediação de conflitos e tensões sob enfoque jurídico e
judicialização como a utilização da ação judicial para exigir a efetividade do direito (ANDRADE; MILAGRES; OLIVEIRA , 2015, p. 148).
Andrade, Milagres e Oliveira (2015, p. 155) destacam a crítica sobre a judicialização das demandas de saúde, pois o crescimento desse tipo de atuação trouxe consequências, sobretudo financeiras, ou seja, decisões complexas e que requerem conciliação de interesses e deveriam ocorrer no campo das políticas são transferidas para esfera judicial, gerando impacto financeiro e iniquidades em saúde.
Seguindo essa lógica, Delduque et al. (2015) analisam em que direção as produções científicas estão caminhando no campo da judicialização da saúde. Esses autores destacam que as produções sobre o tema veem crescendo nos últimos anos, mas precisam de aprofundamento, pois existe um predomínio da judicialização para acesso a medicamentos.
Fazendo uma relação com a ideia iniciada com o artigo de Andrade, Milagres e Oliveira (2015), os autores citados no parágrafo anterior apresentam um complemento na tentativa de apontar as causas ou a causa da judicialização da saúde, afirmando que o Estado não está cumprindo com suas atribuições e que “o mau gerenciamento dos recursos públicos leva o cidadão a judicializar, através de procedimento próprio, um direito que é fundamental, garantido constitucionalmente” (DELDUQUE et al., 2015, p. 533).
Retomando para a atuação do Ministério Público no campo da saúde pública, Aidar et al. (2015) fazem uma análise das estratégias de atuação do Ministério Público para efetivação do direito à saúde apontando a preferência e a maior eficácia das estratégias extrajudiciais.
A atuação do Ministério Público no âmbito da saúde recebeu destaque, seja tutelando judicialmente interesses coletivos (Ações Civis Públicas), seja desenvolvendo uma atuação extrajudicial - Termo da Ajustamento de Conduta, Inquérito Civil, Recomendações, reuniões e telefonemas (AIDAR et al., 2015, p. 45).
Segundo esses autores, os Ministérios Públicos Estaduais podem contar com seus próprios órgãos administrativos de execução e auxiliares responsáveis por temas de interesse coletivo, sendo estes órgãos as Promotorias de Justiça de Tutela Coletiva e os Centros de Apoio Operacionais (CAOP). Dessa forma, “as Promotorias de Tutela Coletiva atuam em diversas áreas, incluindo a saúde, e os membros do MP que trabalham nessas Promotorias tratam dos mais variados assuntos de saúde, de forma especializada, conseguindo uma atuação mais intensa e efetiva”. (AIDAR et al., 2015, p. 50).
planejamento e na implementação de programas e diretrizes e avaliação da atividade de fiscalização nas suas áreas de atuação (AIDAR et al., 2015, p. 51).
O texto coloca em destaque a relevância da atuação extrajudicial do Ministério Público, que “[...] busca promover de forma mais célere, efetiva e eficaz as adequações do Poder Público aos níveis desejáveis desejados de qualidade na prestação dos seus serviços [...]” (AIDAR et al., 2015, p. 54).
É nesse campo da atuação extrajudicial que predomina o trabalho do CAOP Saúde, sempre no sentido de contribuir com o desempenho da função das promotorias de saúde, priorizando ações que possam garantir a melhoria na qualidade e no acesso aos serviços de saúde sem necessariamente precisar recorrer ao poder judiciário que, na maioria das vezes, apenas prolonga a espera do usuário.
Para Grangeia (2017, p. 120), é consenso que as novas funções assumidas pelo Ministério Público após a Constituição de 1988 tornaram o MP brasileiro singular, considerando que muitos órgãos similares direcionam suas ações quase que exclusivamente para o criminal. “A imagem do MP como ‘quarto poder’ se choca com a lentidão do judiciário, pois muitas ações levam anos até a sentença definitiva” (GRANGEIA, 2017, p. 120).
Ele afirma, também, que essa demora no campo judicial foi um dos elementos que favoreceu o crescimento da atuação extrajudicial do Ministério Público, porém alerta para o risco de “uma mera substituição da judicialização pela juridicização” (GRANGEIA, 2017, p. 134).
Por fim, ele destaca como direcionamento fundamental para legitimar a intervenção do MP sobre alguns temas, “a especialização de seus membros com realização de cursos, intercâmbios com especialistas, estudos, manuais de atuação etc.” (GRANGEIA, 2017, p. 134).
Corroborando a ideia exposta anteriormente por outros autores, Barboza (2014, p. 207) afirma que “O protagonismo do Ministério Público se dá pela ineficiência dos demais poderes na concretização dos direitos individuais e coletivos.” E “O lugar ocupado pelo Ministério Público no Estado brasileiro pós-constitucionalista é desafiador [...]” (BARBOZA, 2014, p. 209).
Porém, segundo Barboza (2014), a concretização dos direitos individuais e sociais por meio de políticas públicas tem como pré-requisito conhecimentos multidisciplinares, indo além do campo jurídico. “Um Promotor não pode promover ou tutelar o bom funcionamento dos Sistemas Públicos de Saúde sem o amparo da expertise de outros técnicos” (BARBOZA, 2014, p. 209).
Por fim, os autores citam o exemplo da implantação dos Núcleos Técnicos Especializados (NAT) com a finalidade de apoio às promotorias, destacando o papel dos profissionais de Serviço Social e Psicologia que vem ganhando espaço nessa instituição, sobretudo no campo da avaliação de políticas públicas (BARBOZA, 2014).
Apesar de alguns artigos citados nessa revisão apontarem um crescimento, ou mesmo a prioridade das ações extrajudiciais por parte do Ministério Público, a pesquisa realizada por Ribeiro (2017) chega à conclusão de que o Ministério Público “trata-se, então, de uma velha instituição que não assumiu efetivamente as novas funções que foram concedidas com a redemocratização” (RIBEIRO, 2017, p. 51).
Dentre as novas funções que o Ministério Público passou a assumir, podemos citar a defesa do acesso as Políticas Públicas de qualidade, mas uma defesa que deve ir além dos processos judiciais, uma defesa que requer se apropriar do conhecimento sobre a gestão dessas políticas e uma aproximação da população usuária dos serviços. As audiências públicas e reuniões envolvendo gestores, usuários, profissionais e promotores de justiça são exemplos dessa atuação extrajudicial que exige muito mais do que o conhecimento da lei, mas um perfil de mediador que, na maioria das vezes, quem está nos gabinetes não consegue exercer sem o apoio de equipes multiprofissionais, com conhecimento, por exemplo, sobre o Sistema Único de Saúde (SUS).
Ribeiro destaca, também, que o Ministério Publicou assumiu novas funções a partir da Constituição de 1988, porém emergiu “uma dualidade em suas atribuições: ora essa agência deve atuar na defesa do Estado, ora deve atuar na defesa da sociedade (contra o Estado quando esse é violador de direitos)” (RIBEIRO, 2017, p. 78). A autora chama a atenção em sua pesquisa para a classe social da qual a maioria dos membros do MP pertence, segundo ela, da elite, “[...] os seus membros ainda são os mesmos do ponto de vista da classe de recrutamento, e por isso, as ações por eles realizadas não são substancialmente distintas das que caracterizavam o órgão antes da mudança constitucional” (RIBEIRO, 2017, p. 78).
Ainda no campo das produções acadêmicas sobre o Ministério Público, Maggio (2018) escreveu o livro com o título: Saúde Pública e sua tutela pelo Ministério Público. O autor destaca que o Ministério Público é fundamental como colaborador da proteção do direito à saúde, porém essa atuação em defesa da saúde permanece aquém das obrigações constitucionais que lhe foram reservadas e abaixo das expectativas prevalentes no ambiente social (MAGGIO, 2018, p. 145).
Esse estudo de Maggio teve como objetivo apresentar as justificativas para a atuação do Ministério Público no campo do direito à saúde, sistematizando, também, algumas críticas e evidenciando a realidade dos Ministérios Públicos Estaduais.
Não obstante, o Ministério Público tenha ocupado relevante espaço no campo jurídico-institucional, apresenta-se chegada a hora de sua intervenção ser cada vez mais eficaz no combate das injustiças contra o direito à saúde, realmente possibilitando que o acesso da população às ações e serviços de saúde ocorra de modo universal, igualitário, gratuito e integral (MAGGIO, 2018, p. 259).
Diante do exposto, os estudos identificados, que de alguma forma abordaram a atuação do Ministério Público no campo da defesa da Saúde Pública, demonstraram uma tendência ao enfoque da judicialização da saúde. Por outro lado, surgiram críticas a essa judicialização e, ao mesmo tempo, a defesa da atuação do Ministério Público no campo extrajudicial.
2.2 O CONTEXTO ATUAL DA POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE NO BRASIL E A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA (2017)
A atualização da Política Nacional de Atenção Básica, em 2017, foi alvo de críticas e análises de pesquisadores dos órgãos de defesa do SUS. Essa reformulação deu seguimento ao plano de fragilização da Política Pública de Saúde no Brasil. Segundo Paim (2018),
a falta de prioridade ao Sistema Único de Saúde (SUS) e os ataques visando ao seu desmonte foram reforçados pela crise econômica, pelas políticas de austeridade fiscal e, especialmente, pela Emenda Constitucional 95 (EC – 95/2016) que congela o orçamento público durante vinte anos (PAIM, 2018, p. 1724).
Apesar das iniciativas de desmonte do SUS desde a sua implantação, Paim (2018) destacou algumas conquistas desse sistema que mudaram a forma de organização da Política de Saúde no País. A principal delas foi a “estruturação da Atenção Básica em Saúde vinculando cerca de 60% da população brasileira às equipes de Saúde da Família” (PAIM, 2018, p. 1725).
A despeito da importância que a Atenção Básica demonstrou ocupar nas últimas décadas para o SUS, essa vem passando por um processo de enfraquecimento e, em particular, a Estratégia Saúde da Família que viveu uma expansão significativa recente e se configurou na melhor alternativa para alcançar uma assistência à saúde integral e equânime. Entretanto, com recursos insuficientes o SUS enfrenta problemas na manutenção da rede de serviços, na
remuneração de seus trabalhadores, limitando os investimentos para a ampliação da infraestrutura pública (PAIM, 2018, p. 1725).
Seguindo essa mesma linha de raciocínio, Paim e Teixeira (2018) abordaram a crise mundial de 2008 e o golpe do capital na Política de Saúde no Brasil, afirmando que “nem a sociedade nem o Estado brasileiro têm apostado no Projeto da Reforma Sanitária Brasileira e optado pelo SUS como política prioritária, sendo boicotado sucessivamente por vários governos desde a Constituição Federal de 1988 (PAIM; TEIXEIRA, 2018, p. 12).
Então que SUS e Atenção Básica esperar com essas medidas de redução de recursos no campo das Políticas Sociais?
[...] um SUS que se confunde com ‘Saúde Pública’ destinado exclusivamente aos pobres, ao controle de epidemias e ao atendimento do que não interessa à inciativa privada [...] um SUS distante das diretrizes da igualdade, da universalidade e da integralidade proposta pela Reforma Sanitária Brasileira e concebidas pela saúde coletiva (PAIM; TEIXEIRA, 2018, p. 19).
Nesse cenário de diminuição do financiamento com a Emenda Constitucional nº 95/2016, era urgente a construção de um alicerce normativo por parte do Ministério da Saúde que justificasse e/ou que pudesse legitimar os arranjos e as alternativas de precarização do SUS, começando pela sua porta de entrada, a Atenção Básica em Saúde.
Logo, como manter ou ampliar os serviços de saúde nos próximos anos com menos recursos? Flexibilizando a utilização e concedendo maior “autonomia” aos gestores na hora de executar em sua realidade local.
Assim, em 30 de agosto de 2017, foi aprovada a nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), segundo Fonseca, Lima e Morosini (2018), em análise sobre as alterações nas diretrizes da Atenção Básica, com base na PNAB 2011 e nos princípios da universalidade e integralidade da atenção à saúde, a “característica marcante do texto da nova PNAB é a flexibilidade” (FONSECA; LIMA; MOROSINI, 2018, p. 14).
Em outras palavras, “amplia-se a liberdade de escolha dos gestores do SUS, o que poderia ser visto como positivo [...]”, se aliado a isso, ocorresse “[...] a transferência de recursos necessários à autonomia de gestão pelos municípios [...]” (FONSECA; LIMA; MOROSINI, 2018, p. 14).
Conforme os autores, alguns temas observados na PNAB 2017: a relativização da cobertura; o reposicionamento da Estratégia Saúde da Família (ESF) e a retomada da Atenção Básica tradicional.
Sobre a relativização da cobertura, “a cobertura universal na nova PNAB fica restrita as áreas de risco e vulnerabilidade social” (FONSECA; LIMA; MOROSINI, 2018, p. 15).
No que se refere ao papel da ESF, esse é apresentado de forma ambígua, “ao mesmo tempo em que mantém como prioritária no discurso, admite e incentiva outras estratégias de organização da AB nos diferentes territórios” (FONSECA; LIMA; MOROSINI, 2018, p. 18).
Por fim, na organização dos serviços, as ações e cuidados foram definidos como: padrões essenciais e padrões ampliados, “não há nenhum conteúdo especificado que possibilite conhecer e analisar a que corresponderiam tais padrões” (FONSECA; LIMA; MOROSINI, 2018, p. 16).
Para Fonseca, Lima e Morosini (2018, p. 21), “a ESF tem se configurado como meio de expansão do acesso e de realização do direito à saúde” e “A revisão da PNAB atinge sobretudo as conquistas alcançadas pela ESF e os processos em curso, que constroem caminhos para uma APS forte, parte fundamental de redes de atenção em um sistema universal de atenção integral à saúde” (FONSECA; LIMA; MOROSINI, 2018, p. 22).
Essa ambiguidade do texto da nova PNAB também atingiu as equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família e Atenção Básica (NASF), que passou a ser denominado de Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB) e que será abordado a seguir.
2.3 DE NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA (NASF) A NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA (NASF-AB)
A partir da análise de algumas publicações mais recentes que abordaram aspectos relacionados ao trabalho do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) que, após a Política Nacional de Atenção Básica 2017, passou a ser denominado de Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB), observou-se o predomínio dos seguintes temas nos artigos científicos localizados através das bases de dados Scielo e Lillacs dos últimos cinco anos:
a) Artigos abordando a percepção de usuários, profissionais da Saúde da Família e gestores sobre o NASF;
b) O NASF e suas fragilidades e potencialidades (TESSER, 2017);
c) Interdisciplinaridade na Atenção Básica/ESF/NASF (CASTANHARO, 2014); d) Resultados esperados com o trabalho do NASF (CALVO, 2016);
f) Relatos de experiência sobre a implementação do NASF com panorama Nacional e local (MARTINEZ, 2016);
g) Competências profissionais essenciais para o trabalho no NASF (FRAGELL, 2016);
h) Apoio matricial e NASF (ACIOLE, 2017).
Além desses temas, foi possível identificar a predominância de publicações sobre a atuação de categorias específicas de profissionais, tais como assistente social, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta, educador físico, dentre outros. Não tendo sido localizada nenhuma produção que se debruçasse sobre a análise da modificação trazida pela PNAB/2017, onde o NASF passou a ser NASF-AB.
Nesse sentido, Aciole e Oliveira (2017) realizaram uma pesquisa qualitativa sobre o NASF entrevistando profissionais e usuários e chegaram à conclusão de que os profissionais da Estratégia Saúde da Família tem conhecimento sobre o NASF, mas apresentaram uma certa dificuldade no momento de falar sobre o conceito do núcleo; e, quanto aos usuários, não reconhecem o NASF pelo nome, porém dão a devida importância no momento de descrever o trabalho relacionando com a perspectiva de acesso e qualidade do cuidado (ACIOLE; OLIVEIRA, 2017, p. 1090).
Os autores fizeram um resgate histórico desde a criação do NASF, em 2008, destacando a proposta de trabalho interdisciplinar em busca da superação da lógica fragmentada da saúde, destacando o apoio matricial, a clínica ampliada e o projeto terapêutico singular como as principais ferramentas do NASF.
Eles prosseguem apontando a existência de diversos modelos de NASF implantados no Brasil que sofreram influência das dificuldades com a interpretação sobre o processo de trabalho e dos diferentes modelos de atenção implementados nas localidades (p. 1091).
Aciole e Oliveira (2017, p. 1092) afirmam que “a maneira de organizar o trabalho do núcleo exige das equipes de ESF mudanças na rotina de trabalho que, em geral, estão concentradas em práticas assistenciais, curativas e individuais.” Esse autores seguem argumentando que “[…] existe uma visão utópica do Nasf como potencial indutor de mudanças sobre aspectos complexos do SUS, além da falta de clareza sobre o que se espera alcançar a partir da atuação compartilhada e integrada entre núcleos e equipes apoiadas (ACIOLE; OLIVEIRA, 2017, p. 1092).
Observou-se, ainda, a prática de apoio matricial seguindo a lógica do fortalecimento dos encaminhamentos, o NASF funcionando para referenciar os casos discutidos, além do desconhecimento dos profissionais da Saúde da Família sobre a clínica ampliada.
Por fim, os autores concluem que, ao comparar a percepção de profissionais e usuários sobre o NASF, percebe-se que a proposta do núcleo é reconhecida, conhecida e valorizada pela população mais do que pelos profissionais da ESF; porém, é primordial investir no fortalecimento da proposta de trabalho do NASF com as equipes de Saúde da Família, sobretudo abordando conceitos como o apoio matricial e a clínica ampliada.
Seguindo a discussão a respeito das contribuições do NASF para a Atenção Básica, Tesser (2017, p. 566) publicou um artigo que analisa aspectos da atuação do NASF a partir das diretrizes e do debate no campo da Saúde Coletiva, abordando questões como a interdisciplinaridade e o apoio matricial, com foco nas potencialidades e entraves para o desenvolvimento desse trabalho.
O autor ressalta duas reduções comuns a respeito das funções dos NASFs: a centralidade na prestação de cuidados especializados aos usuários (assistencialismo) ou o suporte técnico às equipes de Saúde da Família (TESSER, 2017, p. 566). E continua o raciocínio apontando que existem interessados nessas duas proposições de atuação: por um lado, gestores que tendem a preferir a versão assistencialista, mais fácil de administrar, livre de conflitos e negociações do matriciamento, são os laboratórios especializados; do outro lado, temos os profissionais matriciadores que oscilam entre as duas reduções, fugindo da clínica especializada atuando em reuniões, grupos, prevenção, educação etc., ou restringindo a atuação apenas aos atendimentos especializados com agendas lotadas que não permitem discussão e nem respostas às dúvidas das equipes (TESSER, p. 566).
Tesser (2017, p. 567) faz uma crítica às normativas oficiais que norteiam o trabalho do NASF, afirmando que essas restringem a atuação do núcleo à medida que limita a execução da assistência especializada, e que os profissionais do NASF não deveriam ser conceitualmente considerados profissionais da Atenção Básica, mas sim especialistas, pois apenas aqueles generalistas que atendem a todos os tipos de problemas se enquadrariam como pertencentes a Atenção Básica.
Trazendo para o campo da interdisciplinaridade, o artigo em questão faz referência às reuniões de matriciamento ou atendimentos conjuntos que, apesar de serem essenciais, são idealizados como o principal espaço de troca e tendem a burocratizar e enrijecer a ação do NASF (TESSER, 2017, p. 571).
Quanto aos potenciais do NASF, Tesser (2017, p. 573) defende a ampliação das atribuições para assumir os cuidados especializados. Por fim, as equipes dos NASFs são subexploradas no que se refere à atenção especializada, mas podem dar origem a um novo modelo de organização dos cuidados especializados ambulatoriais nos SUS (TESSER, 2017, p. 575).
Prosseguindo, outra publicação trabalhou na perspectiva de identificar os resultados esperados com o NASF. Calvo e Souza (2016, p. 976) falam sobre a expectativa de que o núcleo impacte de forma positiva os usuários, equipes apoiadas e a integração entre os serviços e modelos de atenção.
Segundo esses autores, ainda são escassas as publicações que relatam os resultados das ações do NASF sobre as equipes vinculadas. As pesquisas geralmente se relacionam à implantação ou ao papel dessa equipe e as ações desenvolvidas pelas diferentes categorias profissionais na atenção básica (CALVO; SOUZA, 2016, p. 978).
Para Calvo e Souza “[...] há uma visão quase utópica do NASF como potencial indutor de mudanças sobre aspectos complexos do SUS”. Por outro lado, “[...] falta clareza sobre o que se espera alcançar a partir da atuação compartilhada entre NASF e equipes apoiadas” (CALVO; SOUZA, 2016, p. 984).
Nesse segmento, Luzio e Moura (2014, p. 957) apresentam uma contribuição para o debate sobre o NASF partindo de uma reflexão com foco na função apoio, afirmando que as diretrizes do NASF direcionam para o apoio matricial. Afirmam também que o apoio matricial não exclui a operacionalização do apoio institucional ou à gestão (p. 959).
Luzio e Moura (2014, p. 968) fizeram uma tentativa de contribuir com a discussão sobre a possibilidade de o NASF funcionar como estratégia de superação da lógica verticalizada, fragmentada e medicalizadora do cuidado e da gestão em saúde. “O NASF apesar dos desafios existentes, apresenta-se como uma proposta interessante para cumprir a função apoio e fortalecer o desenvolvimento do SUS” (LUZIO; MOURA, 2014, p. 968).
Corroborando a informação de que os estudos em torno do NASF têm como um dos principais focos a implementação desse trabalho nos municípios, temos a publicação de Fausto, Machado e Patrocínio (2015), que analisou a implantação do NASF no âmbito nacional e em municípios do Rio de Janeiro, tomando como base as diretrizes nacionais.
Os autores fazem um resgate histórico do surgimento do NASF no Brasil e afirmam que a adesão ao programa ocorreu de acordo com a realidade de cada localidade. Dentre os avanços relacionados à implantação do NASF, foram mencionados: “aprimoramento dos conhecimentos
das equipes; ampliação do escopo da Atenção Básica e maior resolutividade da ESF em face as demandas da população” (FAUSTO; MACHADO; PATROCÍNIO, 2015, p. 115).
Quanto aos desafios para consolidação do NASF identificados pelos autores, citam-se: maior adesão da população, contratação de profissionais por vínculo estatutário e com melhores salários, resolubilidade das demandas da Equipes de Saúde da Família e maior articulação dos núcleos com outros serviços.
Essa publicação afirmou que a expansão do NASF foi significativa no Brasil, porém com algumas desigualdades nas diversas localidades em que foi implantado; trata-se de uma proposta recente e que pode ser ampliada nos municípios que ainda não atingiram a quantidade de equipes recomendada.
Fazendo uma análise com base na PNAB 2017, essa expansão dos NASF passou a ser algo incerto se considerarmos que o núcleo deixou de ser denominado como apoio exclusivo das ESFs para ser um núcleo ampliado de apoio a todas as equipes da Atenção Básica, NASF-AB, com uma forte tendência a priorizar os atendimentos especializados.
Na mesma linha de pensamento desses autores, observa-se a pesquisa publicada por Martinez e Silva (2016), que trata sobre a implantação das equipes do NASF em Goiânia (GO) destacando a percepção dos profissionais e dos gestores sobre o NASF. Esse estudo salientou que um dos principais desafios enfrentados pelas equipes do NASF foi a resistência das equipes de ESF com relação à proposta de trabalho, e essa negação das equipes de ESF sobre a proposta do NASF foi realidade em muitos municípios no Brasil (MARTINEZ; SILVA, 2016, p. 102).
Por outro lado, os pesquisadores também identificaram falas dos entrevistados que demonstraram avanço no trabalho do NASF junto às equipes de SF e aos usuários (MARTINEZ; SILVA, 2016, p. 104). O artigo também demarcou que a proposta de trabalho do NASF gerou resistência em algumas equipes da ESF sob a alegação de um distanciamento da realidade de trabalho e a barreira do trabalho interdisciplinar essencial para o apoio matricial (MARTINEZ; SILVA, 2016, p. 104).
Assim, a publicação finalizou afirmando que a forma como estava organizado o trabalho do NASF requer dos profissionais da ESF mudanças na rotina de trabalho que estava centrada
em práticas assistenciais, curativas e individuais (MARTINEZ; SILVA, 2016, p. 104). Seguindo a análise dos autores que abordaram o NASF em suas pesquisas recentemente,
encontramos as reflexões de Fragell e Shimiza (2016, p. 218) que fizeram um estudo na tentativa de identificar as competências essenciais e a importância dessas para o trabalho do NASF. Foram classificadas oito categorias de competências que eles denominaram de
“domínios” e subdividiram em 42 “subdomínios”. Seguem as oito categorias grifadas pelos autores:
a) Organizar o cuidado;
b) Trabalhar de modo colaborativo; c) Realizar diagnóstico da comunidade; d) Planejar as ações da comunidade; e) Desenvolver ações intersetoriais; f) Fortalecer as Políticas Públicas;
g) Desenvolver ações educativas com a equipe; h) Atuar com as diferentes coletividades.
Fragell e Shimiza (2016, p. 222) alertam para a importância das parcerias intersetoriais para resolver problemas sociais com a integração de saberes e experiências das políticas a partir de mudanças dentro dos órgãos gestores dessas políticas. Eles concluem reconhecendo a importância das competências construídas no processo de trabalho do NASF e que contribuíram para a ampliação da capacidade da Atenção Básica (p. 223).
Finalmente encerram falando sobre os desafios para implantação do NASF especialmente no que se refere à função apoio matricial que [...] requer mudança na cultura organizacional, o desenvolvimento de um trabalho interdisciplinar que possa romper com os modelos convencionais de cuidados, voltados para assistência curativa, especializada e fragmentada (FRAGELL; SHIMIZA, 2016, p. 223).
Limeira et al. (2018) abordaram os dez anos do NASF com a problematização de alguns desafios. Esses autores destacaram que o NASF foi implantado e passou a conviver com os mesmos problemas enfrentados pelas equipes de Saúde da Família.
E quanto às novidades trazidas pela PNAB/2017 para as equipes do NASF, Limeira et al. (2018, p. 329) ressaltam a retirada do termo Apoio:
Ainda que nessa PNAB não tenha havido mudanças estruturais importantes no Nasf, chama a atenção o fato de que ela amplia sua responsabilidade para as chamadas equipes de AB tradicionais, retira o termo apoio da sua nomenclatura, gerando dúvidas sobre o lugar que o matriciamento passa a ter aos gestores responsáveis pela implementação das mudanças, além de colocar em risco a própria ESF.
Prosseguindo nesse contexto sobre a publicação da Política Nacional da Atenção Básica/2017, Medina e Souza (2018) publicaram um estudo analisando se a inserção do NASF
indicaram a existência de um processo de trabalho desarticulado entre as equipes do NASF-AB e de Saúde da Família na Atenção Primária. Além disso, surgem desafios que interferem nas ações realizadas pelo NASF-AB e contribuem para fragmentação desse processo de trabalho.
Por fim, Medina e Souza (2018, p. 153) sugerem uma reorganização do processo de trabalho do NASF, no sentido de possibilitar uma melhor integração com as equipes de Saúde da Família e indicam, como caminho, a redução do número de ESF’s apoiadas e o fortalecimento da educação permanente para os profissionais.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a atuação do Ministério Público na defesa da saúde voltada para o fortalecimento dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Identificar os limites da atuação do Ministério Público para o atendimento das demandas relacionadas aos problemas enfrentados pelos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica em Natal;
b) Identificar as possibilidades de atuação das Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde de Natal com o apoio do Centro de Apoio Operacional às Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde na perspectiva do fortalecimento dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica.
4 METODOLOGIA
A metodologia utilizada nessa pesquisa qualitativa abarcou desde a coleta de informações através das entrevistas semiestruturadas, análise documental e a análise do conteúdo, essa última ocorreu através de um processo de categorização de todo material obtido na pesquisa de campo, a seguir são apresentadas as etapas percorridas para alcançar os objetivos da pesquisa.
