Consumo de proteínas na gestação e retenção de
peso no pós-parto
Protein intake during pregnancy and weight
retention during postpartum
Maria Manuela Lobato Guimarães Ferreira Cabral
Orientação: Dr.ª Sílvia Pinhão
Co-orientação: Prof. Doutora Maria Beatriz T. Castro
Trabalho de Investigação Porto, 2010
Agradecimentos
À Dr.ª Sílvia Pinhão e à Prof. Doutora Maria Beatriz T. Castro, pela sua disponibilidade, paciência e transmissão de conhecimentos,
A todas as pessoas que me apoiaram na elaboração deste trabalho, nomeadamente, à minha família e à Camilla,
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Índice
Agradecimentos ... i
Lista de Abreviaturas ... iii
Resumo ………..iv Abstract ... vi Introdução ... 1 Objectivos ... 8 Material e Métodos ... 8 Resultados ... 12 Discussão ... 17 Conclusões ... 22
Lista de Abreviaturas
DRI – Dietary Reference Intake
EAR - Estimated Average Requirement ETA – Efeito Térmico dos Alimentos
HMLMB – Hospital Municipal Leonel de Moura Brizola IMC – Índice de Massa Corporal
IMC PG – Índice de Massa Corporal Pré-Gestacional IOM – Institute of Medicine
PPG – Peso Pré-Gestacional
QFCA – Questionário de Frequência de Consumo Alimentar SAS - Statistical Analysis System
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Resumo
O peso retido após a gestação é um factor determinante da obesidade que tem vindo a aumentar nas mulheres em idade fértil. Dietas com maior teor proteico têm sido associadas à redução de peso. Objectivo: Avaliar a associação entre o consumo de proteínas na gestação e a retenção de peso no pós-parto. Métodos: Neste estudo descritivo transversal, participaram 265 puérperas com idades compreendidas entre os 18 e os 45 anos. Foi realizado um questionário para recolha de dados antropométricos, sócio-demográficos e sobre o estilo de vida. Para avaliar o consumo alimentar foi aplicado um questionário semi-quantitativo de frequência alimentar constituído por 81 itens. A análise estatística foi realizada utilizando o Statistical Analysis System, SAS® versão 9.1 Resultados: A amostra, na sua maioria, mulata, apresentou baixo estatuto sócio-económico. O Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional era normoponderal, alterando-se para sobrepeso após o parto. O ganho de peso médio foi adequado durante a gestação, no entanto, houve uma retenção de peso pós-parto de 8,5Kg. O consumo de proteínas, glícidos e lípidos, representou, respectivamente 14,1%, 46,9% e 39,8% do consumo energético total. Utilizando como ponto corte a média de proteína ingerida por Kg de peso (1,97 g/Kg/dia), verificou-se que as mulheres que consumiram maior quantidade de proteína apresentaram menor IMC, menor ganho de peso durante a gestação, menor percentagem de gordura corporal e menor retenção de peso. A ingestão elevada de proteínas teve uma associação positiva na diminuição da retenção de peso, mas sem significado estatístico. Conclusões: A avaliação nutricional no pós-parto imediato, é essencial para identificar mulheres em risco de retenção de peso excessivo. Este estudo
descreveu uma relação positiva entre o consumo de uma dieta com maior teor proteico e a retenção de peso no pós-parto imediato.
Abstract
The weight retained after gestation is an acknowledged factor of obesity which is increasing in women in childbearing age. Furthermore, diets with higher protein content have been associated with weight reduction. Objective: To evaluate the association between protein intake during pregnancy and weight retention in postpartum. Methods: In this cross-sectional study, 265 mothers between the ages of 18 to 45 participated. A questionnaire was conducted in order to collect anthropometric, socio-demographic data and life style considerations. To assess food intake, a semi-quantitative food frequency survey, consisting of 81 items was applied. Statistical analysis was performed using the Statistical Analysis System, SAS® version 9.1. Results: The sample, mostly mullato, had low socioeconomic status. The Body Mass Index (BMI) before pregnancy was normal-weight, changing to overweight after delivery. In fact, although the average weight gain was adequate during pregnancy, there was a retention postpartum weight of 8.5 kg. The consumption of proteins, carbohydrates and fat, represented respectively 14.1%, 46.9% and 39.8% of total energy consumption. Using as a cutoff point the average protein intake per kg (1.97 g / kg / day), it was found that women who consumed the most proteins had lower BMI, lower weight gain during pregnancy, lower percentage of body fat and inferior weight retention. Proteins had a positive effect on the reduction of weight retention, without however, any statistical significance. Conclusions: Nutritional assessment in the immediate postpartum period is essential for identifying women at risk for excessive weight retention. This study described a positive relation between a diet with higher protein content and weight retention in the immediate postpartum.
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Introdução
A obesidade é um dos problemas de Saúde Pública com maior relevância na actualidade(1), com sérias repercussões económicas e sociais (2) e um importante factor de risco para a ocorrência de doenças crónicas (3,4).
Nos anos 60 a 90, o Brasil assistiu a uma importante transição nutricional que se repercutiu no cenário epidemiológico na primeira década do século XXI (5). A passagem de um mercado de trabalho essencialmente do sector primário para o secundário e terciário da economia, foram essenciais para um aumento de poder económico, para mudança de estilos de vida, e especificamente, modificações nutricionais (5). As regiões do Norte e Nordeste foram as que menos beneficiaram destas mudanças, o que resultou numa diferença comparativamente com as regiões Centro e Sul do país, cuja prevalência de desnutrição era já significativamente menor. A transição nutricional foi marcada por factores sócio-demográficos: maior redução da prevalência da desnutrição entre indivíduos com maior poder económico e inicialmente aumento do excesso de peso e obesidade em todas as faixas etárias (6).
Um estudo recente, mostrou um aumento da obesidade no sexo masculino com idades até 54 anos e no sexo feminino até 64 anos. Evidenciou também, uma associação negativa entre obesidade e escolaridade nas mulheres enquanto nos homens o número de obesos era maior nos tinham um nível de escolaridade superior (7).
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Em números absolutos, a prevalência de obesidade é maior no sexo feminino, estando o risco aumentado para mulheres em idade reprodutiva e com um baixo estatuto sócio-económico (8,9).
O aumento ponderal excessivo na gestação, assim como o não retorno ao peso pré-gestacional (PPG) podem ser determinantes do incremento da prevalência da obesidade (9,10,11). Apesar da maioria das mulheres regressar ao seu peso habitual anterior à gestação, muitas retêm muito peso após o parto.
As recomendações de ganho de peso na gravidez são baseadas no estado nutricional pré-gestacional. Para tal, é utilizado como método de avaliação da composição corporal o Índice de Massa Corporal (IMC). O ganho de peso recomendado para mulheres de baixo peso é de 12,5 a 18,0 Kg, para mulheres em eutrofia é de 11,5 a 16 Kg, para as que têm excesso de peso é 7 a 11,5Kg e para mulheres obesas 5 a 9 Kg (12).
Inúmeras consequências podem decorrer de um aumento excessivo de peso na gestação. Relativamente ao recém-nascido, o excesso de peso pode conduzir ao nascimento prematuro, deficiências congénitas, macrossomia e obesidade infantil. Quanto à mãe, pode originar hipertensão arterial, diabetes gestacional, pré-eclampsia, complicações durante o parto e maior retenção de peso no pós-parto, o que a predispõe para risco de obesidade a longo prazo (13-16).
O Institute of Medicine (IOM) recomenda que, para gestantes e lactantes, a estimativa de energia considere não só factores como idade, sexo, peso, estatura e nível de actividade física, como também, as necessidades do metabolismo para deposição de gordura e secreção de leite (17).
Estas recomendações têm como objectivo um crescimento fetal e desfecho de gestação adequados, de forma a prevenir uma maior retenção de gordura na gravidez, evitando futuras consequências na vida da mulher (18).
A etnia, o número de partos, a idade materna, o baixo rendimento económico e a baixa escolaridade são factores sócio-demográficos associados ao ganho de peso excessivo na gestação e no pós-parto (19).
Estudos indicam que as mulheres de etnia negra ganham mais peso durante a gravidez e apresentam maior índice de retenção de peso no pós-parto do que as mulheres de raça branca (20,21). Um estudo transversal realizado no Brasil, mostrou que mulheres mais velhas e com um maior número de gestações apresentaram um IMC e percentual de gordura corporal superiores, bem como, mulheres primíparas e multíparas apresentaram relação cintura/anca maior do que as nulíparas (22).
Sheryl et al. mostraram que mulheres mais novas e com menor grau de escolaridade tinham mais filhos e que mulheres com IMC gestacional mais alto tinham uma qualidade alimentar mais pobre durante a gravidez (23).
No seu estudo, Nuss et al. concluíram que o conhecimento materno sobre alimentação e seus efeitos na saúde, no pós-parto imediato, pode ajudar nutricionistas e profissionais de saúde a identificar mulheres em risco de retenção de peso excessivo. Verificaram que a amamentação teve uma associação positiva com esse conhecimento e uma menor retenção de peso, devendo ser encorajada por esses mesmos profissionais (24).
Entre os factores que determinam a retenção de peso no pós-parto, o ganho de peso gestacional é considerado o mais importante (25). Neste sentido, o primeiro trimestre de gravidez pode representar a altura ideal para a mulher melhorar a
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sua alimentação, consultando um nutricionista, pois é um período propício a uma mudança para hábitos alimentares mais saudáveis. Assim, se as alterações na dieta forem continuadas após a gravidez, podem produzir benefícios na saúde da mulher a longo prazo (26).
A alimentação durante a gestação e pós-parto é fundamental para o bom estado nutricional em cada etapa do período reprodutivo, sendo que, o consumo alimentar é considerado um dos principais determinantes para o aumento da prevalência de obesidade (27).
Em geral, as gestantes e lactantes são orientadas a aumentar o aporte energético da dieta e a consumir uma alimentação variada (28) para prevenir deficiências nutricionais, como sejam: vitaminas do complexo B, vitamina A, vitamina C, vitamina D, ácido fólico, iodo, cálcio e ferro (29). A dieta deve ser fraccionada em seis refeições diárias e a ingestão de líquidos deve ser aumentada (28). A restrição dietética não é aconselhada para gestantes obesas e, no pós-parto, só deve ocorrer quando o aleitamento estiver estabilizado (12).
As necessidades nutricionais nos tecidos e líquidos disponíveis para a sua manutenção estão modificados por alterações fisiológicas (expansão do volume sanguíneo, alterações cardiovasculares, distúrbios gastrointestinais e variação da função renal) e por alterações químicas (modificações nas proteínas totais, lípidos plasmáticos, ferro sérico e componentes do metabolismo do cálcio) (30).
O gasto energético no período reprodutivo pode ser alterado pelo estilo de vida, actividade física, bem como a duração e intensidade do aleitamento materno. Esse acréscimo de energia pode ser adquirido aumentando a ingestão energética, reduzindo as actividades de lazer e, metabolicamente, pela mobilização do armazenamento de gordura (31,32).
As necessidades energéticas estão aumentadas devido ao crescimento fetal, da placenta, dos tecidos maternos, bem como pelo próprio consumo da gestante. No primeiro trimestre a Dietary Reference Intake (DRI) referente a energia para grávidas e não grávidas é idêntica, aumentando no segundo trimestre 340 a 360Kcal/dia e outras 112Kcal/dia no terceiro trimestre perfazendo cerca de 452 Kcal/dia. (12)
Quanto a Hidratos de Carbono, a EAR (Estimated Average Requirement) é de 175g/dia, quantidade recomendada para fornecer calorias suficientes na dieta, de forma a prevenir cetose e manter a concentração apropriada de glicose sanguínea. Relativamente aos Lípidos, não há uma DRI recomendada para a gestação, sendo que, a quantidade de gordura na dieta deve depender da necessidade energética para um ganho de peso adequado. No entanto, a ingestão adequada para a quantidade de ácidos gordos poliinsaturados n-6 (ácido linoleico) é de 13 g/dia e para n-3 (ácido α-linolénico) é de 1,4 g/dia.(12)
A proteína é essencial para a mulher grávida manter a síntese dos tecidos maternos e fetais, como tal, há uma necessidade adicional neste período. Assim, enquanto a recomendação para o consumo de proteína nas mulheres não grávidas é de 0,8 g/Kg/dia, na gestação aumentam para 1,1g/Kg/dia e durante a lactação para 1,3g/Kg/dia (17).
Geralmente, dietas hiperproteicas estão associadas a alimentos ricos em gordura saturada, carne vermelha, alimentos processados e refinados, assim como, baixo consumo de frutas e vegetais (33). Como tal, existe uma associação com um maior risco de doenças cardiovasculares (34,35) e cancro (36,37), o que torna essas dietas motivo de preocupação. No entanto, estudos sugerem que diferentes fontes de proteínas têm efeitos distintos nas doenças cardiovasculares. Os efeitos de
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carnes magras como frango e peixe diferem da carne vermelha e de porco, parecendo as últimas aumentar o risco de ocorrência de tais doenças. Contudo, quando a substituição realizada na dieta se faz pela redução de hidratos de carbono refinados e aumento de fontes de proteína pobres em gordura saturada, podem-se produzir efeitos benéficos no organismo, melhorando, inclusivamente, o perfil lipídico (38).
Estudos actuais indicam que dietas com maior teor proteico promovem maior perda de peso, maior redução de gordura corporal e diminuem a perda de massa magra durante o emagrecimento, quando comparadas a dietas com menor quantidade de proteínas e valor energético idêntico (39,40). Existem, no entanto, poucas conclusões sobre os seus possíveis efeitos colaterais em indivíduos saudáveis, sendo necessário ter em atenção a função renal e excreção urinária de cálcio (41).
Uma das hipóteses para a qual uma dieta com maior teor em proteínas aumenta a redução do peso relativamente à dieta convencional, está relacionada com o maior efeito das proteínas na saciedade, quando comparada aos hidratos de carbono (42)
Outro aspecto importante, está relacionado com o maior efeito desta dieta na termogénese, mais propriamente no efeito térmico dos alimentos (ETA) (41). Este consiste no aumento do gasto energético após a ingestão de uma refeição. Esse aumento no gasto energético pós-prandial é essencial para a realização de processos de digestão, absorção e metabolismo de nutrientes ingeridos, podendo representar, aproximadamente, 5 a 10% do gasto energético de um indivíduo (43). O efeito térmico dos alimentos produzido pela proteína pode ser de 20 a 35% do conteúdo energético ingerido, enquanto o dos hidratos de carbono fica entre 5 e
15% e o da gordura entre 0 e 5% (44). A maior influência das proteínas no ETA deve-se ao facto de que este macronutriente não pode ser armazenado pelo organismo, contrariamente aos hidratos de carbono e lípidos, necessitando de ser metabolizado imediatamente após a sua ingestão. Durante o metabolismo das proteínas, a energia pode ser utilizada principalmente, nas reacções de síntese proteica, síntese de ureia e neoglicogénese (44). Contudo, acredita-se que o maior ETA provocado pela dieta com maior proporção de proteínas seja responsável por apenas um terço do excedente de peso corporal perdido por indivíduos que consomem essa dieta. Ou seja, dos 2,5Kg de peso corporal perdidos a mais por esses indivíduos, após um período de 12 meses, apenas 0,8 Kg são atribuídos ao maior ETA desta dieta (45).
Outras hipóteses propostas foram a manutenção das concentrações das hormonas da tiróide durante a redução do peso, a menor resposta insulínica ocasionada pela menor quantidade de glícidos na dieta (perfil endócrino associado ao estimulo à lipólise) e preservação das proteínas corporais durante o emagrecimento. Assim, o conjunto destes efeitos, resultariam no aumento da oxidação de gordura e na preservação da massa magra durante a redução de peso corporal (39,46).
No seu estudo Layman et al. verificaram que uma dieta com um consumo mais elevado de proteínas e menor de hidratos de carbono, melhorou o perfil lipídico dos indivíduos assim como, provocou um aumento na saciedade, levando a uma menor retenção de peso (39).
No seu estudo, Castro et al. evidenciaram uma perda moderada de peso em mulheres no pós-parto, após consumirem uma dieta hiperproteica (47).
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Dada a escassez de estudos sobre a relação do consumo de proteína na gestação e a retenção de peso no pós-parto, torna-se importante verificar se o efeito do consumo proteico no peso retido após o parto.
Objectivos
Avaliar a associação entre o consumo de proteínas na gestação e a retenção de peso no pós-parto.
Descrever as características antropométricas, sócio-demográficas, estilo de vida e de consumo alimentar (energia, hidratos de carbono, lípidos e proteína) das mulheres no pós-parto imediato.
Analisar a distribuição das variáveis antropométricas e sócio-demográficas segundo o consumo de proteína por Kg de peso (> ao consumo médio e ≤ ao consumo médio).
Avaliar a relação entre o consumo de proteína por Kg de peso e a retenção de peso no pós-parto imediato.
Material e Métodos
1. Selecção da amostra
Foram convidadas a entrar na pesquisa as mulheres que deram a luz na maternidade do Hospital Municipal Leonel de Moura Brizola (HMLMB), entre os meses de Fevereiro de 2009 a Fevereiro de 2010. Destas, foram seleccionadas para participar na pesquisa apenas as mulheres que correspondiam aos seguintes critérios de inclusão, no momento de recolha de dados: idade entre 18
e 45 anos, sem gestação gemelar e sem doenças crónicas pré-existentes.
Das 265 participantes no estudo, 15 foram excluídas por apresentarem uma ingestão energética superior a 6.000 Kcal. Embora o protocolo excluísse mulheres com consumo inferior a 600 Kcal, não houve exclusões por esse motivo. Na literatura não há um ponto de corte de referência para subestimação e sobre estimação do consumo. Os valores usados habitualmente são de 500 e 5.000Kcal
(48)
, no entanto, como o estudo aborda lactantes, foi usado o intervalo de 600 e 6.000Kcal. Desta forma, foram incluídas 250 mulheres para análise.
2. Recolha de informação
O presente trabalho constitui um estudo descritivo transversal integrado num estudo prospectivo cujo tema é “Efeito da dieta hiperproteica na variação de peso e da composição corporal no pós-parto: ensaio clínico randomizado”, a decorrer no Instituto de Medicina Social, pertencente à Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), sob a coordenação da Prof. Doutora Maria Beatriz Trindade de Castro.
Na recolha de dados foi aplicado um questionário estruturado através do qual foram recolhidos dados antropométricos, sócio-demográficos e sobre o estilo de vida. As entrevistas foram realizadas no período de pós-parto imediato (primeira semana após o parto). Os entrevistadores foram treinados e a recolha de dados foi padronizada para aplicação dos questionários e recolha dos dados antropométricos, utilizando-se o protocolo de Lohman (49).
A pesquisa foi aprovada pelo Comité de Ética do Instituto de Medicina Social da UERJ e a participação no estudo foi voluntária. A cada participante foi explicado o contexto, procedimentos e objectivo do trabalho e distribuída uma declaração de
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Consentimento Livre e Esclarecido para integrar o estudo.
2.1 - Avaliação antropométrica
Neste estudo foram utilizados métodos antropométricos indirectos: a bioimpedância eléctrica, para avaliar a composição de gordura corporal e métodos antropométricos directos: medição da altura e peso, através das quais se calculou o IMC. Para as medições antropométricas, as participantes usaram roupas leves e retiraram os sapatos. Foi utilizada uma balança digital (PL 150 Model, Filizzola Ltda., Brasil) com capacidade para 150 Kg e precisão de 0,1 Kg para pesar as participantes, o estadiómetro Alturaexata para medir a estatura e a Tanita Inner Scan para avaliar a composição de gordura corporal.
O peso pré-gestacional (PPG) foi recolhido do cartão da grávida ou informado pela participante. O IMC foi obtido pela divisão do peso em quilogramas pela estatura em metros ao quadrado e classificado como: baixo peso (IMC <18,5 Kg/m2), eutrofia (IMC de 18,5 a 24,9Kg/m2), excesso de peso (IMC de 25,0 a 29,9 Kg/m2) e obesidade (IMC ≥30Kg/m2) (1). A mesma fórmula e a mesma classificação foi usada para estimar o IMC pré-gestacional (IMCPG).
A retenção de peso no pós-parto foi considerada como variável dependente do estudo e foi calculada pela subtracção do peso avaliado no momento da entrevista (em média uma semana após o parto) e o peso pré-gestacional informado.
2.2 - Consumo alimentar
Para a medição dos componentes do consumo alimentar (energia, proteína, glícidos e lipídos) aplicou-se o Questionário de Frequência de Consumo Alimentar
(QFCA) previamente validado (50) numa amostra de adultos da Universidade do Estado do Rio de Janeiro que engloba uma lista com 81 itens. A entrevistada indicava o número de porções que costumava consumir e com que frequência: mais de três vezes por dia, de 2 a 3 vezes por dia, 1 vez por dia, 5 a 6 vezes por semana, 2 a 4 vezes por semana, 1 vez por semana, 2 a 3 vezes por mês, 1 vez por mês, nunca ou quase nunca. A ingestão energética total e a composição da dieta foram calculadas por meio de um programa (48) desenvolvido no pacote estatístico Statistical Analysis System, SAS® versão 9.1 (SAS Institute, Cary, Estados Unidos). A exposição principal investigada neste estudo foi o consumo de proteínas por Kg de peso.
2.3 - Co-variáveis
Foram consideradas como co-variáveis para a retenção de peso os factores sócio-demográficos, económicos e de estilo de vida a seguir ínumerados: idade (anos), escolaridade (anos), etnia (branca, mulata, negra), estado civil (casada/união ou solteira), paridade (número de filhos), orçamento familiar (número de salários mínimos), hábitos tabágicos (sim ou não) e consumo de bebidas alcoólicas (sim ou não) na gravidez.
Análise estatística
A base de dados foi elaborada com o auxílio do programa estatístico Epi Info® versão 6.04. Para conduzir a análise estatística foi utilizado o programa SAS® versão 9.1. Inicialmente foi testada a normalidade de todas as variáveis contínuas através do teste Kolmogorov-Smirnov. Verificou-se que as variáveis seguem uma distribuição normal.
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Foram realizadas análises descritivas das variáveis segundo procedimentos clássicos. Utilizaram-se médias e desvio padrão para as variáveis contínuas e frequência, quando as variáveis eram categóricas (Tabela 1). Testou-se pelo método estatístico t-student a distribuição das co-variáveis contínuas pelas categorias de consumo de proteínas por Kg de peso (acima e abaixo do consumo médio) (Tabela 2). Para a realização da regressão linear multivariada (Tabela 3) foram seleccionadas as variáveis do modelo univariado com valor de p ≤ 0,20. Foram considerados como factores de confusão as seguintes variáveis: estatura (p = 0,20), estado civil (p= 0,11), consumo de álcool (p= 0,18), IMC (p <0,01) e IMCPG (p< 0,01). Na regressão multivariada, para estimar a associação entre a retenção de peso e as co-variáveis, considerou-se como nível de significância crítico para rejeição da hipótese nula, um valor de p inferior a 0,05.
Resultados
De entre as 265 mulheres que participaram na maternidade, 15 puérperas foram excluídas das análises porque apresentaram um consumo superior a 6000 Kcal. Não houve diferença significativa nos dados antropométricos e sócio-demográficos entre as 15 mulheres excluídas e as 250 que permaneceram no estudo: peso (p=0,31), estatura (p=0,43), gordura corporal (p=0,50), IMC actual (p=0,15), IMC pré gestacional (p=0,24), retenção de peso (p=0,63), peso pré gestacional (p=0,42), ganho de peso (p=0,44), idade (p=0,21), número de partos (p=0,59), escolaridade materna (p=0,33).
A Tabela 1 apresenta as características gerais da amostra deste estudo. As mulheres investigadas tinham idades compreendidas entre os 18 e os 45 anos, apresentando em média uma idade jovem (24,9 anos) e um nível de escolaridade relativamente baixo.
No que respeita aos dados antropométricos, em média, as puérperas apresentaram uma baixa estatura e um peso médio de 69,4Kg.
Anteriormente à gestação, as mulheres apresentavam, em média, um IMC que as classificava como normoponderais, alterando-se para excesso de peso no final da gestação. Verificou-se também um ganho de peso médio adequado, no entanto, uma retenção de peso pós-parto de 8,5Kg.
O consumo de proteínas, glícidos e lípidos, representou, respectivamente 14,1%, 46,9% e 39,8% do consumo energético total, revelando-se muito elevado.
A amostra apresentou um baixo estatuto sócio-económico, sendo o orçamento familiar total médio de 1 a 2 salários mínimos por mês e quanto ao seu estado civil, grande parte das mulheres vivem casadas ou em união de facto.
A maioria das mulheres apresentava cor de pele mulata, sendo as restantes de etnia negra e de etnia branca.
Quanto ao número de filhos, a maioria das puérperas tinham dois ou mais filhos. A maioria das participantes do estudo não apresentou o hábito de fumar, assim como, não consumiu bebidas alcoólicas no último mês de gestação.
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Variável Média Desvio-Padrão
Sócio-Demográficas: Idade 24,9 5,7 Escolaridade (anos) 9,2 2,6 Antropometria: Peso (kg) 69,4 13,9 Estatura (cm) 160,7 6,4 Gordura Corporal (%) 27,5 8,0 IMC PG* (kg/m2) 23,5 4,6 IMC actual 26,8 4,8 Retenção de Peso (Kg) 8,5 7,0 Ganho de Peso (kg) 12,6 6,1 Consumo Alimentar: Energia (Kcal) 3.734,6 1.117,7 Proteína (g) 132,1 43,38 Glícidos (g) 438,0 149,1 Lípidos (g) 165,1 56,69 Variável Nº Frequência (%) Sócio-Demográficas
Orçamento familiar total** (número de salários mínimos):
<1 41 16,8 1-2 144 59,0 3-4 47 19,3 >5 12 4,9 Casada/União: Sim 198 79,5 Não 51 20,5 Etnia: Branca 48 19,4 Negra 66 26,7 Mulata 133 53,9 Nº de filhos: ≤ 1 84 35,0 ≥ 2 156 65,0 Estilo de Vida: Tabagismo (actual): Sim 24 9,6 Não 226 90,4
Consumo de bebidas alcoólicas (último mês):
Sim 60 24,1
Não 189 75,9
*IMC PG – Índice de Massa Corporal Pré-Gestacional **Valor do salário mínimo (fevereiro/ 2009): 465 reais
Tabela 1. Características antropométricas, sócio-demográficas e estilo de vida de 250
puérperas atendidas na maternidade do Hospital Municipal Leonel de Moura Brizola. Mesquita, Rio de Janeiro, Fev 2009 a Fev 2010.
Na Tabela 2 são apresentadas as características antropométricas e sócio-demográficas da amostra consoante o consumo médio de proteína por Kg de peso (1,97g/Kg de peso/dia).
É possível verificar que mais de metade das mulheres consumiram um valor de proteínas abaixo da média de ingestão.
As mulheres que consumiram um valor superior a 1,97 g/Kg de peso/dia de proteínas apresentaram-se em média mais novas, mais magras e mais baixas. A percentagem de gordura corporal mostrou ser significativamente menor nas participantes que consumiram um valor de proteínas por Kg de peso superior à média de ingestão.
Em ambos os grupos, as mulheres apresentaram excesso de peso na altura de recolha de dados, e um IMC pré-gestacional normoponderal. Verificou-se um IMC menor, tanto actual como anterior à gestação, nas mulheres que consumiram mais proteína. Contudo, é necessário verificar que anteriormente à gestação o peso era inferior nas mulheres que consumiram um valor de proteínas mais elevado.
O ganho de peso na gestação revelou-se menor nas mulheres que consumiram ≥ 1,97g/Kg/dia.
O número de filhos foi semelhante nos dois grupos, mas em média menor no grupo que consumiu mais proteínas.
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Variável Consumo de proteínas valor de p
≥ 1,97 (n=123) <1,97 (n=127) Média DP Média DP Idade (anos) 23,4 5,1 26,4 5,9 <0,0001 Peso (Kg) 64,2 10,53 74,53 14,9 <0,0001 Estatura (cm) 159,8 6,4 161,5 6,3 0,0345 Gordura Corporal (%) 25,7 7,6 29,3 8,0 0,0004 IMC actual (Kg/m2) 25,1 3,6 28,5 5,2 <0,0001 IMC PG (Kg/m2) 22,1 3,7 24,8 4,9 <0,0001 Retenção de peso (Kg) 7,7 6,2 9,4 7,7 0,0492 PPG (Kg) 56,7 10,6 64,7 13,8 <0,0001 Ganho de peso (Kg) 12,5 5,5 12,8 6,7 0,7426 Nº de filhos 2,1 1,29 2,4 1,55 0,0633 Escolaridade (anos) 9,2 2,5 9,2 2,8 0,9158
Tabela 2. Características antropométricas e sócio-demográficas consoante o consumo
médio de proteína por Kg de peso por dia (1,97g/Kg de peso/dia) de 250 puérperas atendidas no Hospital Leonel de Moura Brizola. Mesquita, Rio de Janeiro, Fev 2009 a Fev 2010.
A Tabela 3 representa o efeito das co-variáveis na retenção de peso. É possível observar que a estatura, o consumo de álcool, o consumo energético e o estado civil (casado) não tiveram efeito estatisticamente significativo sobre o peso retido pós-parto.
Verificou-se uma associação negativa entre a retenção de peso e o consumo de proteína, no entanto, sem significado estatístico (β= -0,01; IC 95%= -0,04/0,02; p valor =0,623).
O IMC pré-gestacional, apresentou um efeito de aumento de risco relativamente à retenção de peso (IC 95%=-0,374/-0,366; p valor <0,0001), já o IMC avaliado no momento da recolha de dados, mostrou uma relação de protecção na retenção de peso (IC 95% =0,365/0,374; p valor <0,0001).
Variável β IC 95% p valor Estatura 1,524 1,358/1,689 <0,0001 Proteína por Kg -0,01 -0,04/0,02 0,623 Energia 0,0000054 -0,00001/0,00002 0,526 IMC PG -0,37 -0,374/-0,366 <0,0001 IMC actual 0,37 0,365/0,374 <0,0001 Consumo de álcool -0,0028 -0,027//0,021 0,816 Casada 0,0037 -0,022/0,029 0,773
Tabela 3. Modelo final de regressão linear multivariada entre a retenção de peso (variável
dependente) e as co-variáveis seleccionadas de 250 puérperas atendidas no Hospital Leonel de Moura Brizola. Mesquita, Rio de Janeiro, Fev 2009 a Fev 2010.
Discussão
As participantes deste estudo retiveram em média 8,5Kg de peso no pós-parto imediato. No estudo de Butte & Hopkinson (51) foi demonstrado que mulheres retiveram entre 1,5 e 3,0Kg no primeiro ano após o parto e no estudo de Kac (52) foi observado que 19,2% das mães retiveram ≥7,5Kg 9 meses após o parto. Considerando o tempo de pós-parto (primeira semana após o parto), o valor obtido neste estudo é considerado demasiado elevado.
Consumo de proteínas na gestação e retenção de peso no pós-parto
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Anteriormente à gestação, em média, as mulheres investigadas apresentavam-se normoponderais. Este dado foi obtido através do peso pré-gestacional relatado pelas participantes no momento da entrevista. Poder-se-ia pensar que este dado pudesse estar sub ou sobre estimado, uma vez que foi relatado, mas segundo o estudo realizado por Fonseca et al. existe uma boa validade e concordância nas informações relatadas de peso e estatura (53). O ganho de peso gestacional encontrou-se dentro dos padrões de ganho de peso na gravidez, uma vez que vai de encontro às recomendações do IOM para mulheres eutróficas (12). O IMC na altura de recolha de dados era de 26,8Kg/m2, ou seja, as mulheres, em média, passaram de um peso considerado normal para excesso de peso no final da gestação (1). No seu estudo, Scholl et al. avaliaram mulheres com 6 meses de pós-parto, que durante a sua gravidez ganharam peso em excesso, pesando 12% (7,9Kg) a mais do que o peso que apresentavam anteriormente à gravidez e que retiveram cerca de 40% do peso ganho durante a gestação (11).
A maioria das participantes apresentou uma idade jovem e dois ou mais filhos. A idade e o número de filhos são alguns dos factores que podem determinar um aumento de excesso de peso no pós-parto (19). No seu estudo, Rodrigues et al., verificaram que mulheres mais velhas e com um maior número de gestações apresentaram um IMC maior, assim como um percentual de gordura superior. Relataram, também, que mulheres com um ou mais filhos apresentaram uma relação cintura/anca superior relativamente às que nunca tiveram filhos (22). É importante ter em consideração que vários estudos mostram que as gestantes tendem a ganhar mais peso na primeira gravidez (11,54) e que mulheres com mais de 30 anos têm maior probabilidade de ganhar peso abaixo das recomendações do IOM (55).
A maioria das mulheres era casada ou vivia em união e a média de escolaridade era relativamente baixa, o que pode ser indicativo de um menor conhecimento sobre alimentação e seus efeitos na saúde. Alguns estudos mostram uma boa associação entre educação e uma melhor qualidade alimentar (23, 24).
A amostra apresentou um baixo orçamento familiar, verificando-se, na sua maioria, 1 ou 2 salários mínimos por família. Numa perspectiva de Saúde Pública, é necessário salientar que estas características sócio-demográficas podem traduzir um acesso desigual aos Serviços de Saúde, e que, muitas vezes, um estatuto sócio-económico mais baixo significa uma menor assistência no pré-natal e puerpério, e consequentemente, uma falta de orientação adequada relativamente a recomendações dietéticas e de ganho de peso (56).
Quanto à etnia, a maioria das puérperas era mulata, existindo mais mulheres negras que brancas, indicando, alguns estudos, que mulheres de etnia negra apresentam maior retenção de peso no pós-parto do que as mulheres de raça branca (20,21). Efectivamente, a obesidade é mais frequente em mulheres de raça negra do que em mulheres brancas (57). Assim, o peso médio retido pode ter sido superior ao que seria se a amostra fosse constituída principalmente por mulheres caucasianas.
Relativamente ao estilo de vida, a maioria das mulheres não fumava nem tinha o hábito de consumir bebidas alcoólicas. O estudo de Schauberger et al. mostrou que mulheres não fumadoras são mais propensas a ganhar peso na gestação e também no pós-parto (58). Outro estudo demonstrou que mulheres que paravam de fumar no início da gravidez, retinham mais peso no pós-parto do que mulheres que continuavam a fumar ou que não eram fumadoras (59).
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O presente estudo, revelou uma série de inadequações nutricionais durante a gestação. O consumo energético excessivo pode acarretar maior ganho de peso na gravidez e, consequentemente, maiores taxas de retenção de ganho de peso pós-parto (25,60). O consumo de hidratos de carbono também foi muito elevado, estando coerente com o elevado consumo energético observado nessas mulheres. Relativamente aos lípidos, o seu consumo médio foi, também, maior do que as recomendações de 30% do valor energético da dieta (61), assim como as proteínas também foram consumidas em excesso. A razão pela qual os valores se apresentam demasiado elevados, pode dever-se ao facto de ter sido usado o questionário de frequência alimentar para estimar o consumo alimentar. O QFCA é um método válido e com boa reprodutibilidade para avaliar o consumo alimentar usual (62) no entanto, pode sobrestimar ou subestimar o consumo dos alimentos em função dos itens acrescentados na lista de frequência (63), além de que se refere a uma ingestão durante um longo período de tempo, podendo dificultar a resposta dos inquiridos.
As mulheres investigadas neste estudo consumiram, em média, uma dieta hiperproteica, apresentando um valor médio de proteínas de 1,97g/Kg/dia. A partir desse valor foi possível verificar se as mulheres que consumiram valores mais altos ou baixos de proteína, apresentavam diferenças significativas na retenção de peso.
Estudos indicam que uma dieta com elevado teor proteico promove uma diminuição de peso, uma redução da gordura corporal e diminui a perda de massa magra durante o emagrecimento (39,40). De facto, no presente estudo observou-se que as mulheres que consumiram mais proteínas apresentaram valores mais baixos de percentagem de gordura corporal, IMC pré-gestacional e IMC actual.
Este achado corrobora com o estudo de Westman et al., no qual se demonstrou um decréscimo de peso em 41 de 51 voluntários obesos ou com excesso de peso que completaram um programa com 6 meses de seguimento, com uma dieta pobre em hidratos de carbono (64).
Relativamente à retenção de peso, verificou-se igualmente, uma diminuição nas puérperas que consumiram maiores valores de proteína (≥ 1,97g/Kg/dia), facto que está de acordo com o estudo de Castro et al., no qual concluíram que um maior aporte proteico está relacionado com uma perda de peso moderada no pós-parto, logo numa menor retenção de peso (47).
Observou-se também, que as mulheres que consumiram valores de proteína iguais ou superiores a 1,97g/Kg/dia apresentavam uma idade e um número de filhos menor, o que corresponde ao grupo de mulheres que apresentou um menor IMC e uma menor retenção de peso, dado que está de acordo com o estudo de Rodrigues et al., já mencionado (22).
Foi possível observar também uma relação entre a retenção de peso no pós-parto imediato e as co-variáveis seleccionadas. Verificou-se que a estatura, o consumo de bebidas alcoólicas, o consumo energético e estar casada não tiveram efeito estatisticamente significativo na retenção de peso pós-parto. Uma vez que o consumo energético foi muito elevado, seria de esperar um efeito no aumento de retenção de peso, no entanto esse efeito não se revelou estatisticamente significativo, provavelmente pelo método utilizado para recolha de dados sobre ingestão alimentar (QFCA).
Vários estudos mostram evidências sobre um efeito de diminuição de peso e gordura corporal consumindo uma dieta rica em proteínas (39,40). Apesar de não se encontrarem estudos feitos no período da gestação, Castro et al., no seu estudo
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realizado em mulheres no período pós-parto, verificou uma perda de peso moderada, após estas consumirem uma dieta hiperproteica (47). No presente estudo, apesar do consumo de proteínas ter tido um efeito positivo na diminuição da retenção de peso no pós-parto, o valor não foi estaticamente significativo. O IMC pré-gestacional apresentou uma associação relação de aumento de risco na retenção de peso no pós-parto imediato. Tal não seria de esperar, uma vez que este se revelou normoponderal, sendo um adequado peso pré-gestacional um dos factores mais importantes associados ao adequado ganho de peso durante a gravidez (65). No seu estudo, Gunderson et al. observaram que as mulheres com excesso de peso anterior à gravidez ganharam mais peso do que as mulheres com IMC anterior normal (66).
Neste estudo, observou-se que o IMC actual teve uma associação positiva na retenção de peso. Uma vez que a média de mulheres passou de um estado de eutrofia pré-gestacional para um estado de excesso de peso pós-gestação, estes resultados não seriam esperados, não estando de acordo com vários estudos que indicam que o aumento ponderal excessivo durante a gravidez ou o não retorno ao PPG, podem ter uma associação positiva no aumento da retenção de peso no pós-parto e, consequentemente, serem considerados factores preditivos do aumento da prevalência de obesidade (9,10,11).
Considerações Finais
São vários os factores que intervêm na variação de peso no pós-parto e que devem ser considerados na elaboração de estratégias nutricionais, de forma a englobar todo o período reprodutivo, desde o pré-natal ao planeamento de acções
de monitorização no pós-parto. Neste sentido, é importante adoptar medidas pré-natais específicas, que enfatizem o controlo de peso durante a gravidez, com vigilância sistemática durante todo o período da gestação, que forneçam aconselhamento nutricional, incluindo dietas adequadas ao período da gravidez, que fomentem o aleitamento materno exclusivo e que destaquem a importância da actividade física adequada, encorajando um estilo de vida activo. O cálculo de ganho de peso adequado para o estado nutricional materno, a programação da perda de peso retido durante o pós-parto e o aconselhamento nutricional direccionado para as necessidades maternas em cada uma das etapas do ciclo reprodutivo, são medidas que devem ser implementadas em Hospitais e Centros de Saúde, de forma a prevenir possíveis complicações na saúde da mulher.
A avaliação nutricional no pós-parto imediato, pode ajudar o nutricionista e profissionais de saúde a identificar mulheres que possam estar em risco de reter excesso de peso. Uma vez que os mecanismos fisiológicos da mãe estão voltados para o aumento do consumo alimentar e do apetite, uma orientação nutricional adequada no pós-parto é fundamental para assegurar o retorno ao peso pré-gestacional, atendendo tanto às necessidades maternas como ao crescimento e desenvolvimento do bebé.
Este estudo descreveu uma relação positiva entre o consumo de uma dieta com maior teor proteico e a retenção de peso no pós-parto imediato. Dada a escassez de estudos sobre o tema e dada a importância para a diminuição da obesidade materna, mais investigações deverão ser feitas nesta área.
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Anexo 1
Questionário Sócio-demográfico .
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