MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA PSICOLOGIA CLÍNICA E DA SAÚDE
Um amor sem colo: A utilidade dos
rituais de luto na perda gestacional
Catarina Meneses de Oliveira
M
i
Universidade do Porto
Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação
UM AMOR SEM COLO: A UTILIDADE DOS RITUAIS DE LUTO NA
PERDA GESTACIONAL
Catarina Meneses de Oliveira
Setembro 2020
Dissertação apresentada no Mestrado Integrado em
Psicologia, área de Psicologia Clínica e da Saúde,
Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da
Universidade do Porto, orientada pela Professoras
Doutoras Maria Emília Costa e Mariana Veloso Martins
(FPCEUP).
ii
AVISOS LEGAIS
O conteúdo desta dissertação reflete as perspetivas, o trabalho e as interpretações do autor no momento da sua entrega. Esta dissertação pode conter incorreções, tanto conceptuais como metodológicas, que podem ter sido identificadas em momento posterior ao da sua entrega. Por conseguinte, qualquer utilização dos seus conteúdos deve ser exercida com cautela.
Ao entregar esta dissertação, o autor declara que a mesma é resultante do seu próprio trabalho, contém contributos originais e são reconhecidas todas as fontes utilizadas, encontrando-se tais fontes devidamente citadas no corpo do texto e identificadas na secção de referências. O autor declara, ainda, que não divulga na presente dissertação quaisquer conteúdos cuja reprodução esteja vedada por direitos de autor ou de propriedade industrial.
iii
Agradecimentos
Subjacente a este fechar de um ciclo, que para mim foi sinónimo de crescimento, estão todos aqueles que sempre me apoiaram, encorajaram e que me incentivaram a enfrentar todos os meus receios.
Àquelas que aceitaram conduzir-me nesta aventura. Às minhas orientadoras, Professora Doutora Maria Emília Costa e Professora Doutora Mariana Veloso Martins, pela fonte de conhecimento e experiência. Pela paciência, pelo auxílio e por terem contribuído para o meu enriquecimento enquanto estudante.
Àqueles que, de forma altruísta, viveram comigo este caminho: aqueles que encontrei nesta nobre Faculdade e que sempre partilharam comigo os meus momentos de felicidade e superação. Desde 2015 que os nossos caminhos se cruzaram e é nesta encruzilhada que vos agradeço a nossa amizade e a vossa disponibilidade. A ti Carla, Jorge, Cláudia, Filipa, Helena, vocês são sem sombra de dúvida, a minha sorte grande.
Àquela que tenho o prazer de chamar amiga e companheira de dissertação, a minha querida Inês Fernandes. Obrigada pelo teu apoio e pela tua força em todas as etapas.
À Dóris, o meu sincero obrigada pela confiança e pelo apoio.
À família laranja que sempre se preocupou. Agradecer sobretudo a ti, Sara, pelo auxílio constante e pela paciência desmedida.
Entre todos, os mais especiais: os meus pais. Pelo apoio constante. Pela força que sempre me deram em todos os obstáculos e, principalmente, por estarem presentes em todas as minhas vitórias. A toda a minha família, pela preocupação, pela partilha, e por me incentivarem sempre em todos os momentos. Em especial ao Bruno, pela compreensão e disponibilidade.
Às amigas de uma vida, que apesar de longe continuam sempre perto e com uma palavra de conforto: Mariana, Ana, Isabel, Maria, Ana Rita, Cristiana e Carolina.
iv
Resumo
A gravidez caracteriza-se como um momento de felicidade. Porém, quando a gestação é interrompida por qualquer motivo, a alegria pode transformar-se em tristeza absoluta para quem a vive. A investigação no âmbito da perda gestacional tem, cada vez mais, notoriedade, no entanto, existe ainda alguma controvérsia e pouca evidência sobre variáveis protetoras, como é o caso dos rituais de luto. Assim, o presente estudo teve como principal objetivo explorar os efeitos principais e de interação da utilidade de rituais de luto e a satisfação conjugal no ajustamento ao luto perinatal numa amostra constituída por 74 mulheres que vivenciaram uma perda gestacional. A Escala de Luto Perinatal (PGS, Potvin, Lasker & Toedter, 1989; adapt. Rocha, 2004), a Relation Assessment Scale (Hendrick, 1988; trad. Pires, 2011) e o Bereavement Activities Questionnaire (Castle & Phillips, 2003; trad. Martins & Da Silva, 2018) foram os instrumentos utilizados. Os resultados demonstraram não existirem diferenças estatisticamente significativas na utilidade dos rituais de luto em relação à paridade e às habilitações literárias das participantes, bem como à sua idade cronológica e gestacional. Verificou-se, uma associação positiva e moderada entre a utilidade dos rituais de luto e o desajustamento ao luto perinatal. Verificou-se que a satisfação conjugal não tem um efeito moderador na relação entre a utilidade dos rituais e o desajustamento ao luto. Estes resultados sugerem que os fatores individuais não influenciam a utilidade dos rituais de luto perante a experiência de uma perda gestacional.
v
Abstract
Pregnancy is characterized as a moment of happiness. However, when it is interrupted, joy can become absolute sadness. Even though research within pregnancy loss has been increasing and raising awareness there is still some controversy and scarce evidence about protective variables in this theme, as is the case of mourning rituals. The present study aimed to explore the effects of mourning rituals and relationship satisfaction on the adjustment to perinatal mourning in a sample of 74 women who experienced a pregnancy loss. The Perinatal Grief Scale (PGS, Potvin, Lasker & Toedter, 1989; adapt. Rocha, 2004), the Relation Assessment Scale (Hendrick, 1988; trad. Pires, 2011) and the Bereavement Activities Questionnaire (Castle & Phillips, 2003; Martins & Da Silva, 2018) were the measures used. Results showed that there are no statistically significant differences in the usefulness of mourning rituals in relation to parity and literacy of the participants, as well as their chronological and gestational age. There was a positive and moderate association between the usefulness of mourning rituals and the mismatch with perinatal mourning. It was found that the marital satisfaction does not have a moderating effect on the relationship between the usefulness of the rituals and the maladjustment to grief. These results suggest that individual factors do not influence the usefulness of mourning rituals in the face of an experience of pregnancy loss.
vi
Résumé
La grossesse est caractérisée comme un moment de bonheur. Cependant, lorsque la grossesse est interrompue pour une raison quelconque, la joie se transforme en tristesse absolue pour ceux qui la vivent. La recherche dans le domaine de la perte de grossesse est de plus en plus notoire, cependant, il existe encore une certaine controverse et peu de preuves sur les variables de protection, telles que les rituels de deuil. Ainsi, l'objectif principal de la présente étude était d'explorer les effets principaux et interactifs de l'utilité des rituels de deuil et de la satisfaction conjugale dans l'adaptation au deuil périnatal dans un échantillon composé de 74 femmes ayant subi une perte gestationnelle. L'échelle de deuil périnatal (PGS, Potvin, Lasker & Toedter, 1989; adapt. de Rocha, 2004), l’échelle d’évaluation des relations (Hendrick, 1988; trad. Pires, 2011) et le Questionnaire sur les activités de deliul. Bereavement Activities Questionnaire (Castle & Phillips, 2003; trad. Martins & Da Silva, 2018) sont les instruments utilisés. Les résultats ont montré qu'il n'y avait pas de différences statistiquement significatives dans l'utilité des rituels de deuil par rapport à la parité et au niveau d'éducation des participants, ainsi qu'à leur âge chronologique et gestationnel. Il y avait une association positive et modérée entre l'utilité des rituels de deuil et le décalage avec le deuil périnatal. Il n'a pas été constaté que la satisfaction conjugale ait un effet modérateur sur la relation entre l'utilité des rituels et l'inadéquation. Ces résultats suggèrent que les facteurs individuels n'influencent pas l'utilité des rituels de deuil lors d'une perte gestationnelle.
vii
Índice
1. Introdução ... 1
1. 1. Definição e evolução histórica ... 1
1.2. Impacto da perda gestacional na saúde mental da mulher ... 2
1.2.1. Importância do tempo de gestação ... 4
1.2.2. Importância da relação conjugal... 5
1.3. Perda gestacional e luto ... 6
1.3.1. Importância da paridade e da idade na resolução do luto por perda gestacional ... 8 1.4. Rituais de luto ... 8 Estudo Empírico ... 11 Objetivos do estudo ... 11 2. Método ... 11 2.1. Participantes ... 11 2.2. Procedimentos ... 12 2.3. Materiais ... 12 2.4. Análise estatística ... 13 3.Resultados ... 15 3.1. Descrição da amostra ... 15
3.2. Contributo para a validação do Questionário de Rituais e Resignificação de Luto Perinatal ... 17
3.3. Resultados descritivos ... 20
3.4. Vivência do luto perinatal, da resignificação e dos rituais de luto: diferenças ao nível da paridade, habilitações literárias e idade gestacional e cronológica da mulher ... 21
3.5. Efeitos da satisfação conjugal e da utilidade de rituais na vivência do luto ... 22
viii
5.Conclusão ... 28 6. Referências bibliográficas ... 30 Anexos ... 36
1
1. Introdução
1. 1. Definição e evolução histórica
Antigamente e, contrariamente ao que acontece nos dias de hoje, a taxa de insucesso nas gravidezes e nos próprios partos era de tal forma enorme que o descrédito no processo de gravidez seria natural e pouco impactante na vida de uma mulher. Há mais de meio século atrás, a perda gestacional era considerada apenas uma perda – um sofrimento por alguém que não se conhecia, que não era visível e, portanto, um sentimento minimizado e desvalorizado na sociedade (Carter, Misri & Tomfohr, 2007). No entanto, com o passar dos anos, o interesse e a preocupação por aqueles que sofrem uma perda gestacional tem sido emergente, sobretudo nos últimos 20 anos, existindo cada vez mais evidencia que associa a perda gestacional a duradouras consequências psicológicas (Lok & Neugebauer, 2007). Ademais, com o avanço científico e tecnológico, os futuros pais usufruem, agora, da possibilidade de acompanhar de melhor forma o processo gravídico através das ecografias, bem como a visão e a adição do feto. Esta evolução desencadeia um processo de vinculação mais acelerado, aumentando assim, a sensação da presença do bebé dentro do corpo da mulher e construindo e fortalecendo a relação com o mesmo (Pires, 2005). Desta forma, os sentimentos vivenciados perante a experiência da perda gestacional revelam-se impactantes na vida de um casal (Cumming, et al., 2007), pelo que foi necessária uma emergente necessidade de a conhecer para se saber como intervir.
A mesma evolução pode ser verificada na evidência científica disponível. Segundo Farren e colaboradores (2018), apesar do interesse de estudo pela perda gestacional ter sido subvalorizado até aos anos 90, este tem sido cada vez mais evidente, como demonstrado pelo crescimento exponencial de estudos publicados sobre os sentimentos e reações de uma mulher que sofre uma perda. Além deste interesse pelo tema, os hospitais e os cuidados médicos também se têm focado nos efeitos psicológicos que a perda gestacional tem no casal e na família, e mesmo o apoio fornecido a estes tem-se tornado cada vez mais notório. No entanto, ainda que tenha existido um grande avanço por parte da medicina no que concerne à gravidez e ao parto, entre 15% a 20% das gravidezes são interrompidas involuntariamente, e a maior parte delas ocorre durante o primeiro trimestre (Capitulo, 2005; Practice Committee of the American Society for Reproductive, 2012).
2 A perda gestacional constitui uma experiência de vida stressante que se caracteriza pela perda inesperada de uma criança desejada (Armstrong, 2004). Esta perda involuntária é considerada um aborto espontâneo se ocorrer entre as primeiras 20 semanas (Alijotas-Reig & Garrido-Gimenez, 2013). No entanto, uma perda gestacional pode igualmente ocorrer no período perinatal, isto é, a perda sucede-se após a vigésima semana de gravidez, podendo ocorrer também o nascimento do feto já morto - designando-se este fenómeno de perda neonatal - ou a perda do bebé nas suas primeiras semanas de vida – intitulada de morte neonatal (Horesh, Nukrian & Bialik, 2018). Quanto à sua etiologia, classifica-se como aborto espontâneo quando ocorre de forma natural e sem interferência deliberada, e ainda, quando este é induzido de forma voluntária, por motivos ligados à saúde do embrião ou da mulher, definindo-se como interrupção médica (Borges, 2013; Canário, 2009; Graça, 2010). A definição de perda gestacional engloba ainda diferentes perdas, podendo ser considerada uma perda precoce ou tardia, consoante o tempo de gestação ou idade gestacional – tempo expresso em semanas, desde o último período menstrual e, é ainda usado para determinar se a perda de gravidez é considerada precoce ou tardia (Goldbach, Dunn, Toedter & Lasker, 1991). Apesar desta definição precoce e tardia ser pouco consensual, a maior parte dos investigadores afirmam que uma perda precoce ocorre entre as primeiras 12 semanas, ou seja, no primeiro trimestre da gravidez, e uma perda tardia após essas mesmas semanas (Alijotas-Reig & Garrido-Gimenez, 2013). Apesar de existir alguma controvérsia, uma vez que esta definição varia de país para país e mesmo de estado para estado, segundo o American College of Obstetricians and Gynecologists (2018) uma perda precoce ocorre nas primeiras 12 semanas de gestação.
Um dos fatores de risco responsáveis por este fenómeno centra-se no aumento da idade da mulher, sendo evidenciados mais abortos espontâneos a partir dos 35 anos de idade (Cecatti, Guerra, Sousa & Menezes, 2010) e a sua incidência atinge os 75% quando a idade é superior a 45 anos (Andersen, Wohlfahrt, Christens, Olsen & Melbye, 2000). Outros fatores, como doenças crónicas, infeções e o consumo de substâncias psicoativas e químicas são fatores que colocam em risco a saúde do feto e que mais contribuem para anomalias e malformações graves do embrião podendo levar à morte do mesmo (Borges, 2013).
1.2. Impacto da perda gestacional na saúde mental da mulher
O processo normativo da gravidez caracteriza-se, por si só, por uma experiência stressante na vida da mulher, acarretando esta todas as mudanças no seu funcionamento
3 físico, emocional como também psicológico. Por conseguinte, a compreensão do impacto de uma perda gestacional tem exigido mais atenção na mulher do que, eventualmente, no casal e/ou na família (Kong, Chung, Lai & Lok, 2010), partindo do pressuposto que é a mulher que vive o processo de gravidez de uma forma mais intensa.
Além de se caracterizar como uma experiência negativa e bastante impactante na vida de um adulto, acarreta também consequências psicológicas que se repercutem a longo prazo e não apenas no momento da perda. Num estudo longitudinal de Lok, Yip, Lee, Sahota e Chung (2010), mulheres foram avaliadas durante um ano no sentido de descrever os resultados psicológicos depois de sofrerem uma perda gestacional. Os resultados evidenciaram que uma grande e significativa percentagem de mulheres sofrem perturbações do foro psicológico após o aborto espontâneo e, apesar destas diminuírem com o tempo, prolongam-se e persistem após a perda. Ademais, segundo Swanson, Connor, Jolley, Pettinato e Wang (2007), a forma como as mulheres respondem e atuam após uma perda é visto como um processo contínuo que revela reações emocionais no decorrer do tempo. Neste sentido, os autores verificaram que existem diferenças nos sentimentos das mulheres ao longo do tempo, uma vez que estas revelam níveis de stress mais elevados logo após a perda. No entanto, o estudo indica que mesmo 6, 16 e 52 semanas após a perda, os sentimentos, ainda que de forma mais moderada, perduram com o tempo (Swanson, et al, .2007).
Kersting e colaboradores (2007), verificaram que 14 meses após uma perda gestacional, 16,7% das mulheres obtiveram um diagnóstico psiquiátrico de 1) desordens afetivas; 2) perturbações de ansiedade; 3) perturbações de alimentação e 4) perturbações relacionadas com stress. Já em vários estudos (Engalhard, 2004; Farren, et al., 2016; Horesh et al., 2018), os investigadores realçam o impacto de uma perda gestacional a longo prazo, dando especial atenção a muitos casos frequentes de stress-pós-traumático. Normalmente, este tipo de perturbação ocorre em indivíduos que sofreram um evento fora da experiência normativa e, de acordo com Armstrong (2004), a experiência da perda gestacional pode ser traumática o suficiente para causar sintomas semelhantes à desordem de stress-pós-traumático.
Apesar dos efeitos psicológicos após uma perda poderem ser desgastantes para quem os vive, o impacto de uma perda estará sempre associado a diferentes fatores que, de certo modo, contribuem para um melhor ou pior ajustamento na mulher. Desta forma, algumas características individuais ou relacionais têm vindo a ser examinadas no ajustamento psicológico inerente à perda gestacional por vários investigadores (Huffman, Schwartz &
4 Swanson, 2015; Hunter, Tussis & MacBeth, 2017; Mann, McKeown, Bacon, Vesselinov & Bush, 2008).
1.2.1. Importância do tempo de gestação
Ainda que exista pouca evidencia, e alguns estudos que não nos mostram resultados conclusivos em relação ao tempo de gestação e que afirmam que este não parece ser um preditor do ajustamento psicossocial do adulto (Peppers & Knapp, 1980), outros apoiam e sustentam a ideia de que a idade gestacional é um preditor importante no ajustamento do sujeito após uma perda gestacional (Franche, 2001; Goldbach, et al., 1991; Huffman, et al., 2015; Janssen, Cuisiner, de Graauw & Hoogduin, 1997).
O estudo de Huffman e colaboradores (2015) demonstrou que casais que experienciaram uma perda gestacional precoce revelaram menores níveis de sofrimento em comparação com casais que tinham sofrido uma perda gestacional tardia no primeiro trimestre de gravidez e também com casais que sofreram uma perda no segundo trimestre. Além disso, verificaram-se diferenças em relação aos sentimentos vivenciados, uma vez que casais que tinham sofrido uma perda tardia reportaram níveis mais elevados de culpa e isolamento quando comparados aos casais que sofreram perda precoce (Huffman, et al., 2015).
Estes resultados estão em consonância com estudos anteriores, como o de Franche (2001), que revela que uma perda tardia é um fator preditor da dificuldade em lidar com a perda e ainda, que este tipo de perda está associado a um aumento no sofrimento psicológico do adulto. Goldbach e colaboradores (1991) foram dos primeiros investigadores a analisar o impacto do tempo de gestação com o intuito de verificar se a idade gestacional no momento da perda tem influência no ajustamento psicológico do casal e se perdas tardias iriam produzir níveis mais elevados de sofrimento em comparação com perdas precoces. Desta forma, os autores dividiram as mulheres com diferentes semanas de gestação em dois grupos distintos e verificaram que as mulheres que experienciaram uma perda tardia reportavam níveis mais elevados de desajustamento em relação a mulheres com perda precoce, mesmo dois anos após a perda (Goldbach, et al., 1991). Contudo, é importante clarificar e analisar os dados relativos à idade gestacional como fator preditor na perda gestacional, uma vez que a evidencia disponível não é recente nem consensual, sendo, portanto, necessária uma investigação mais atual sobre o tema.
5 É nas primeiras dez semanas de gestação que uma parte das mulheres adquire para si mesmas uma representação mental do embrião, bem como produzem sonhos, pensamentos e até mesmo diálogos internos com o bebé (Beutel, Deckart, Rad & Weiner, 1996). Desta maneira, e à medida que o tempo de gestação aumenta, a criação de significados e sonhos com o feto aumenta e as expectativas de o ter nos braços, também. Apesar da perda gestacional englobar diferentes tipos, é importante realçar o interesse dos investigadores no estudo de mulheres ou casais que sofreram uma perda neonatal – em que o bebé nasce, porém sem vida – em detrimento dos que sofreram um aborto espontâneo. De acordo com Cuisinier e colaboradores (1993), na prática clínica muitos profissionais de saúde tratam os abortos espontâneos como um episódio insignificante, ao contrário do que acontece nas perdas neonatais onde se verifica maior atenção e onde se reconhece a perda como mais significativa. Ainda no mesmo estudo (Cuisinier, et al., 1993), verificou-se que as mulheres que vivenciaram uma perda neonatal reportaram níveis mais intensos de luto em relação a mulheres que sofreram um aborto espontâneo. Não obstante, verificou-se também que, apesar das diferenças de luto encontradas, as mulheres que experienciaram um aborto espontâneo sofrem igualmente um processo de luto que pode originar consequências psicológicas para quem as vive.
Desta forma, o impacto que uma gravidez tardia tem, será diferente do que se a mulher tiver um tempo de gestação mais curto. Não obstante, estes resultados não significam que a dor e o sofrimento não existam quando a perda é precoce. A perda gestacional é um fenómeno negativo para quem o experiencia, contudo, não deixa de ser uma perda única e dolorosa que é independente de qualquer idade gestacional ou cronológica para a pessoa que a vive. Além disso, há que ter em conta que o tempo de gestação não é o único fator preditor no ajustamento psicológico de um indivíduo.
1.2.2. Importância da relação conjugal
Assim como um bom suporte social está associado a uma boa adaptação à perda– uma vez que este apoio é relevante para ajudar os enlutados a lidar com o stress e os seus sentimentos (Lasker & Toedter, 1991) -, do mesmo modo, a relação conjugal é um fator que exerce bastante influência no ajustamento psicossocial do individuo (Toedter, Lasker & Janssen, 2001). Tendo um parceiro ou parceira que corresponde às necessidades da pessoa e que, de certa forma, compreende o luto pela qual a pessoa se encontra, poderá ser bastante benéfico na forma de como lidar com a perda.
6 Segundo o estudo de Conway e Russel (2000), o apoio dos parceiros é um fator preditor atenuador do impacto da perda gestacional e do seu impacto na relação do casal. Kagami e colaboradores (2012) avaliaram a perceção da qualidade do relacionamento conjugal de casais e verificaram que uma baixa qualidade de relação conjugal está significativamente associada ao comprometimento do ajustamento psicológico das mulheres que sofreram recorrentes perdas gestacionais. Ainda no mesmo estudo, verificou-se que as mulheres que percecionavam a sua relação conjugal de baixa qualidade, apresentavam níveis mais elevados de ansiedade e depressão. Estes resultados são consistentes com estudos anteriores, como o de Toedter e colaboradores (2001), que relatam uma associação negativa entre a qualidade da relação conjugal e o sofrimento da mulher após a perda da gravidez.
De acordo com o estudo de Tseng, Cheng, Chen, Yang e Cheng (2017), que teve como objetivo explorar as perceções dos casais sobre os efeitos da perda gestacional nos seus relacionamentos conjugais, os casais com baixos níveis de satisfação conjugal relataram mais sofrimento psicológico do que aqueles que reportaram alta satisfação com a relação. Ademais, Franche (2001) realizou um estudo com homens e mulheres no qual pretendia verificar se uma pobre relação conjugal estaria associada a altos níveis de dificuldades em lidar com a perda. Os resultados deste estudo evidenciaram que uma boa perceção de relação conjugal está relacionada com menos dificuldades de coping e menos desespero, levando também a um decréscimo no sofrimento psicológico após a perda.
1.3. Perda gestacional e luto
Capitulo (2005) caracteriza o luto como uma resposta normal, saudável, dinâmica, universal e individual à perda de um individuo. Além disso, o luto é considerado uma reação primária emocional na sequência da morte de alguém significativo que comporta diferentes manifestações psicológicas, comportamentais ou somáticas (Stroebe, Hansson, Stroebe, & Schut, 2001). O luto implica, então, um conjunto de sentimentos fortes, exigindo assim uma nova adaptação à realidade (Moreira, 2016). Oliveira e Lopes (2008) consideram que o luto deve ser valorizado e acompanhado, caracterizando-o como uma fase de expressão dos sentimentos perante uma perda, na qual são evidenciados o choque e o desejo, mas também a fase de aprendizagem de que a morte deve ser tornada real e sentida como um estabelecimento de novas conceções sobre o mundo.
No caso da perda gestacional, estar em luto pode ser uma tarefa complexa e dificultada pelas mais diversas razões. De acordo com Armstrong (2004), é uma morte que
7 ocorre inesperadamente quando uma nova vida é esperada, e que, em muitos casos, apesar de não existir uma criança visível, as memórias e experiências desejadas são igualmente lamentadas. Em alguns países, onde a taxa de mortalidade infantil é elevada, a perda de um bebé não é tão vivida como a principal causa de luto, pois o modo como a vida é entendida numa sociedade é dependente dos seus valores morais, sociais e religiosos (Lovell, 2001). Não obstante, em Portugal e em muitos outros países onde a esperança e o desejo são a criação de uma nova vida, o sentimento após a perda consegue trazer inúmeras implicações na vida de um adulto.
De acordo com Barbosa e Neto (2010), no processo de luto existem dois constituintes identificáveis: a perda e a reação característica. A perda, sendo real, caracteriza a perda de uma pessoa, um animal ou um objeto querido, podendo também ser simbólica – a perda de uma expectativa, um ideal ou uma potencialidade. No caso da perda gestacional, o casal encontra-se perante um luto e uma perda real pois o feto existiu e mostrou evidências disso, mas também simbólica, dado que o desejo e as expectativas iam crescendo no decorrer da gravidez. Torna-se, portanto, uma perda cruel, que além de retirar a uma mãe ou a um pai, um filho, retira-lhes também o sonho e a oportunidade de serem pais.
Segundo Gaudet, Séjourné, Camborieux, Rogers e Chabrol (2010), o luto perante a perda gestacional é específico e diferente de uma perda real uma vez que a mãe nunca conhece o objeto do seu luto e a perda repentina do bebé representa também a perda de uma identidade maternal. É neste momento, após o conhecimento de que algo não aconteceu, que as expectativas e os desejos de gerarem uma vida ficam proibidos, e o sofrimento e a reação à perda tomam repercussões.
No que concerne às reações da perda, segundo Barbosa e Neto (2010) estas comportam diferentes direções consoante a pessoa e o seu processo de luto. A maior parte dos investigadores implicados no tema (Horesh et al., 2018; Kersting, et al., 2007), referem que o luto pode tornar-se severo e pode ter fortes implicações na vida de um casal. Como refere Armstrong (2004), o impacto de uma perda gestacional, visto como um incidente traumático, acarreta dificuldades no ajustamento, principalmente, emocional de uma pessoa, incluindo o luto e a depressão. Por norma, os casais atravessam um processo de luto, que apesar de ser normativo, compromete o funcionamento pessoal e afetivo dos indivíduos, podendo provocar reações de ansiedade, inquietação, irritabilidade, depressão, perturbações no sono ou até mesmo dificuldade na concentração (Armstrong, 2004).
8
1.3.1. Importância da paridade e da idade na resolução do luto por perda gestacional
Autores como Kersting e Wagner (2012), sugerem que a presença de crianças é um fator preditor na intensidade do luto perante a vivência de uma perda gestacional. Vários estudos (Adolfsson, Bertero & Larsson, 2006; Neugebauer, et al., 1997; Swanson, 2000) confirmam que mulheres sem filhos, após um aborto espontâneo, reportam níveis significativamente mais elevados de luto do que mulheres que já têm filhos. O mesmo se verifica no estudo de Mann e colaboradores (2008) uma vez que os resultados indicam que ter mais filhos está inversamente associado com sintomas depressivos.
Segundo Huffman e colaboradores (2015) o fator idade também mostra ser um preditor importante no luto. Estes investigadores verificaram que a idade no momento da perda gestacional contribui para o impacto da perda dado que mulheres mais novas reportaram níveis mais elevados de luto (Huffman, et al., 2015). Mann e colaboradores (2008) sugerem que a idade está inversamente associada ao luto perante uma perda gestacional uma vez que a maturidade está associada a melhores estratégias de coping. Revela-se, assim, um preditor do luto aquando comparações entre as idades das mulheres no momento da perda evidenciando que uma idade mais elevada é um fator protetor contra sintomas depressivos e de luto (Mann, et al., 2008).
1.4. Rituais de luto
De acordo com Kobler, Limbo e Kavanaugh (2007), indivíduos que sofrem uma perda gestacional tendem a atrasar ou esconder o seu luto, muitas vezes fazendo-o em silêncio, acabando por se isolarem socialmente e modificarem as suas relações com os outros. A procura por ajuda profissional acaba então, na maioria destes casos, por nem sempre acontecer, uma vez que, para a sociedade, uma perda gestacional ainda é desvalorizada comparando com uma morte considerada normal, e, portanto, o casal passa a viver o seu luto de uma forma silenciosa. No entanto, segundo Capitulo (2005), o impacto de uma perda gestacional pode levar um adulto a sofrer reações de um luto complicado, retirando ou diminuindo a capacidade de desenvolver atividades da rotina diária ou até mesmo evidenciando sinais de depressão, e, desta forma, torna-se necessário recorrer a profissionais de saúde mental.
9 Vários estudos (Capitulo, 2005; Castle & Phillips, 2003; Kobler, et al., 2007) afirmam que para esta adaptação, uma das estratégias mais eficazes para lidar com a perda é através da utilização de rituais de luto. Estes são definidos por Kobler e colaboradores (2007) como uma ação intencional e propositada, realizada por um individuo enlutado, que tem por objetivo fazê-lo reconhecer uma perda, quer seja esta precoce, tardia ou mesmo uma perda neonatal. Na perspetiva de Castle e Phillips (2003), os rituais de luto são considerados quaisquer atividades – sejam elas sagradas, publicas ou privadas, repetidas ou de um único momento apenas – que incluem expressões simbólicas de uma combinação de emoções, pensamentos e crenças dos participantes e que têm um significado especial para quem as pratica. Trata-se, portanto, de um momento, ou vários, que simbolizam o relembrar de uma pessoa, com o intuito de reconhecer que a perda é real.
A criação destes rituais pode estender-se a uma vasta gama de representações simbólicas que vão ser criadas para construir uma relação com o ente querido. Em muitos casos o uso destes rituais passa pela utilização de objetos, podendo eles constituírem fotografias, cartas, presentes, roupas, bijuteria ou símbolos que fornecem a possibilidade aos pais enlutados de representar o bebé ou a sua relação com ele (Sas & Coman, 2016). Além disso, é comum nestes rituais de luto, os adultos utilizarem outros objetos e simbologias para dar significado ao ritual – muitas vezes espirituais e religiosos -, como o uso de velas, fazer o enterro do bebé, comemorar o aniversário do bebé, e que acabam por ajudá-los a validar e aceitar a experiência da morte (Capitulo, 2005).
Gamino, Easterling e Stirman (2000), defendem que os rituais são fatores psicológicos importantes no processo de luto uma vez que fornecem a função separativa – tomando consciência de que a morte ocorreu e que a pessoa já não se encontra presente –, e uma função integrativa pois orientam a pessoa a organizar e repensar na sua vida. Além disso, os rituais são benéficos uma vez que criam a oportunidade de reconhecer e legitimar a mudança emocional com que a pessoa se vai deparar, bem como validar a perda e aceitar a separação com o ente querido (Sas & Coman, 2016).
São escassos os estudos relacionados com os rituais de luto na perda gestacional. No entanto, os estudos existentes sobre os rituais no luto sugerem que estas práticas são bastante benéficas para os indivíduos enlutados passarem a encarar a morte de maneira mais fácil. Um deles é o estudo de Castle e Phillips (2003), que teve por objetivo verificar se (1) o ajustamento do luto poderia ser facilitado pela realização de rituais pós-funerais; (2) certos aspetos dos rituais seriam benéficos para que o ritual fosse bem sucedido; e ainda (3) a concretização destes rituais tinha um impacto significativo e benéfico para as pessoas
10 enlutadas que o praticavam. Tendo uma amostra de homens e mulheres, os resultados mostraram que, efetivamente, a realização de rituais facilita o processo de luto, uma vez que a maioria da amostra avaliou os rituais como sendo bastante vantajosos no ajustamento do luto. Ademais, os participantes revelaram que o resultado da concretização desses rituais trouxe várias vantagens no ajustamento psicológico, tais como, a aceitação da perda como um processo que decorre naturalmente e a reavaliação das suas prioridades de vida (Castle & Phillips, 2003). Em consonância com estes resultados está o estudo de Mann e colaboradores (2008) cujos resultados demostraram que a espiritualidade e a utilização de atividades religiosas estão associadas a menores níveis de luto e estão significativa e inversamente relacionadas ao luto após uma perda gestacional.
11
Estudo Empírico
Objetivos do estudo
O presente estudo tem por objetivo principal testar o papel moderador da satisfação conjugal na relação entre a utilidade de rituais de luto e o luto perinatal.
Desta forma, constituem-se como objetivos deste estudo: 1) verificar diferenças na utilidade dos rituais e na vivência do luto ao nível de fatores sociodemográficos, como a idade gestacional da última perda, a paridade, a idade cronológica da mulher e as suas habilitações literárias; 2) verificar a existência de associações significativas entre a utilidade dos rituais e resignificação da perda gestacional, a satisfação conjugal e a vivência do luto; 3) verificar se a relação entre a utilidade dos rituais e o luto perinatal é moderada pela satisfação conjugal, ou seja, se a relação entre a utilidade dos rituais e o ajustamento ao luto cessa de ser significativa para aquelas que percecionam uma alta satisfação conjugal.
2. Método
2.1. Participantes
Para participação no inquérito os seguintes critérios de inclusão foram selecionados: 1) ter idade igual ou superior a 18 anos; 2) consentir em participar de forma voluntária, mediante a assinatura de Termo de Consentimento Esclarecido; 3) estar a vivenciar uma relação conjugal (casamento ou união de facto) há pelo menos dois anos; 4) ter vivenciado pelo menos uma perda gestacional, espontânea ou por razões médicas, nos últimos 24 meses, de acordo com o Artigo 142, itens “a”, “b” e “c” do Código Penal Português. 79 mulheres preencheram o questionário, tendo sido excluídas 5 por não vivenciarem uma relação conjugal. A amostra final deste estudo é constituída por 74 mulheres que sofreram uma perda gestacional, cujas características sociodemográficas se apresentam na tabela 1.
12
2.2. Procedimentos
O primeiro passo para alcançar os dados obtidos para este estudo consistiu na divulgação dos questionários online através do website Projeto Perda Gestacional FPCEUP (https://perdagestacional.fpce.up.pt), criado pela equipa de investigação e pelo Serviço de Comunicação e Imagem da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto (FPCEUP). Com a criação da página de internet, o website foi anunciado na plataforma digital e rede social Facebook com o objetivo de fazer chegar os questionários à população. Esta divulgação caracterizou-se como o momento de recolha de dados da amostra, em que o objetivo era partilhar o website no sentido de se obter um maior número de pessoas a participar. Esta recolha teve em consideração todos os procedimentos éticos previamente aprovados pela Comissão de Ética da FPCEUP. Esta recolha decorreu entre novembro de 2019 e abril de 2020.
2.3. Materiais
Para além de um questionário sociodemográfico propositadamente construído para o projeto no qual o presente estudo se insere contendo dados como idade, estado civil, tempo de relacionamento, rendimento, nacionalidade, profissão e habilitações literárias, foram utilizados os instrumentos de medida a seguir descritos.
O Bereavement Activities Questionnaire (BAQ; Castle & Phillips, 2003; trad. Martins & Da Silva, 2018) é um questionário que se ocupa de quantificar a utilidade dos rituais de luto e, na sua forma original, é composto por 68 itens organizados em três subescalas de inquérito: (1) as atividades/rituais que os sujeitos participaram no sentido de os ajudar a lidar com o seu processo de luto, (2) os aspetos dos rituais que eles consideram úteis no processo de luto e ainda (3) os resultados positivos de participar nos rituais de luto. Cada subescala contém 23, 24 e 21 itens respetivamente, posicionando-se o participante numa escala tipo Likert de 1 a 5. Para o presente estudo alguns itens, bem como o cabeçalho das questões, foram adaptados para a perda gestacional e foram excluídas todas as questões que não se adequavam à mesma, tendo sido utilizados, então, 15 itens da subescala atividades e 18 da subescala resultados positivos. A subescala das atividades foi reduzida para um formato de resposta que varia desde ‘’muito inútil’’ até ‘’extremamente útil’’, e na subescala dos resultados positivos varia desde ‘’discordo fortemente’’ até ‘’concordo fortemente’’.
13 Esta versão foi intitulada Questionário de Rituais e Resignificação de Luto Perinatal (Anexo I).
A Escala de avaliação da relação conjugal (Relation Assessment Scale - RAS, Hendrick, 1988; trad. Pires, 2011) é composta por 7 itens com o objetivo de avaliar e medir a satisfação da relação conjugal. Cada item é avaliado numa escala tipo Likert que varia de 1 (‘’baixa satisfação’’) a 5 (‘’alta satisfação’’), sendo que quanto maior é a pontuação mais o participante se encontra satisfeito com a sua relação conjugal. A escala apresenta um nível de consistência interna elevado (α =.86), e na nossa amostra este valor foi de .92.
Para o presente estudo utilizar-se-á a versão reduzida da Escala de Luto Perinatal (Perinatal Grief Scale - PGS, Potvin, Lasker & Toedter, 1989; adapt. Rocha, 2004), cuja medida se desenvolveu especificamente para avaliar o luto de uma perda perinatal. É composta por 33 itens, aglomerados em três dimensões (Luto ativo, Dificuldades de coping e Desespero), e com um formato de resposta tipo Likert de 4 pontos que varia de (0) discordo totalmente até (4) concordo totalmente, apresentando um nível de consistência interna elevado (α =.95). Na sua versão original (Toedter, Lasker & Alhadeff, 1988), a escala conta com 84 itens e uma validade de construto altamente satisfatória revelando um nível de consistência interna elevado (α =.97). A versão portuguesa da Perinatal Grief Scale foi adaptada (Rocha, 2004) e revelou bons indicadores de validade e um nível de consistência interna elevado (α = .95). Apesar da versão reduzida da escala original ser mais pequena, esta é considerada, segundo os autores, tão útil e confiável como a versão original (Potvin, et al., 1989). Neste estudo esta escala revelou um valor de Alpha de Cronbach de .97, revelando uma boa consistência interna nas dimensões do Luto ativo (α =.89), Dificuldades de coping (α =.93) e Desespero (α =.93).
2.4. Análise estatística
Para proceder à análise estatística dos dados recorreu-se ao programa informático Statistical Package for Social Sciences – SPSS, versão 26. Para caracterizar a amostra deste estudo, procedeu-se à análise das estatísticas descritivas das variáveis sociodemográficas. A distribuição normal da amostra foi verificada através da análise dos coeficientes de assimetria e curtose, bem como a verificação de valores outliers e omissos. Com o objetivo de se verificar a fiabilidade dos itens dos instrumentos utilizados foi feita uma análise preliminar dos dados. Através dos valores de assimetria e curtose, não se verificam violações à normalidade de todas as variáveis utilizadas (|Sk| < 3 e |Ku| < 8-10; Kline, 2011),
14 encontrando-se, assim, a amostra com uma distribuição normal. A existência de outliers foi verificada através da representação gráfica dos resultados (Diagrama de Extremos e Quartis), não se tendo observado valores extremos. Posteriormente, realizou-se uma análise fatorial exploratória (AFE) do Bereavement Activities Questionnaire (Castle & Phillips, 2003; trad. Martins & Da Silva, 2018). O método utilizado para esta análise foi o Principal Axis Facturing com uma rotação oblíqua – a Direct Oblimin – uma vez que este método visa explicar uma matriz de correlação com o menor número de variáveis observáveis, de forma a encontrar uma variável não observável (Field, 2018). Por sua vez, a rotação oblíqua foi escolhida pois é esperado que os fatores existentes estejam correlacionados entre si (Costello & Osborne, 2005). Neste sentido, também se verificou a consistência interna dos instrumentos utilizados. As diferenças ao nível da utilidade dos rituais, da resignificação e da vivência do luto perinatal relativas à paridade, às habilitações literárias, à idade gestacional e à idade cronológica das participantes foram verificadas através de testes t-Student para amostras independentes. Para cada análise consideraram-se 2 grupos independentes, ao nível das habilitações literárias: 1) habilitações até ao ensino secundário e 2) ter frequentado o ensino superior; em relação à idade gestacional, 1) perda até à 12ª semana (perda precoce) e 2) perda gestacional após as 12 semanas de gravidez (perda tardia), ao nível da paridade, 1) paridade nulípara e 2) paridade não nulípara e quanto à idade cronológica das mulheres, 1) mulheres com idade até aos 35 anos e 2) mulheres com idade superior aos 35 anos. Foram consideradas diferenças estatisticamente significativas as diferenças entre médias cujo valor de p do teste fosse igual ou inferior a .05 (Maroco & Bispo, 2003). Por fim, com o intuito de se verificar a existência de uma moderação utilizou-se efetuou-utilizou-se uma análiutilizou-se macro PROCESS versão 3.5 (Modelo 1; Hayes, 2013).
15
3.Resultados
3.1. Descrição da amostra
Na tabela 1 encontram-se as características sociodemográficas da amostra. As participantes tinham uma idade média de 35 anos (M = 35.72; DP = 7.09), com uma amplitude entre os 23 e os 54 anos. Mais de 80% da amostra era de nacionalidade portuguesa, sendo as restantes de nacionalidade brasileira. Cerca de dois terços das mulheres encontravam-se casada (67.6%) e tinha frequentado o ensino superior (66.2%). A grande maioria das gravidezes ocorreu de forma espontânea, sendo que menos de 10% ocorreu com recurso a tratamentos de fertilidade. Quarenta e seis mulheres desta amostra sofreram apenas uma perda gestacional, 16 mulheres experienciaram duas perdas e 12 mulheres sofreram perdas gestacionais recorrentes. As perdas gestacionais e perinatais ocorreram em média às 14 semanas (M = 14.07; DP = 9.92), sendo a amplitude entre as 3 e as 41 semanas. Mais de 8 em cada 10 perdas ocorreram durante o primeiro trimestre de gravidez. Mais de metade da amostra não possuía filhos na sua relação atual, enquanto que as restantes (45.9%) tem filhos fruto da sua relação atual (43.2%), da relação anterior (n = 2.7%) ou da relação anterior do companheiro (2.7%).
16 Tabela 1. Caraterização sociodemográfica da amostra (n = 74)
Variáveis 𝑁 % Idade <35 Idade >35 Nacionalidade Portuguesa Brasileira Estado civil Casada União de facto Habilitações literárias <12º ano >12º ano Tipo de gravidez Gravidez espontânea Tratamentos
Tipo de perda gestacional
Aborto espontâneo no primeiro trimestre Aborto espontâneo após as 23 semanas Perda neonatal nos primeiros 7 dias após nascimento
Perda neonatal aos 28 dias após nascimento Interrupção médica autorizada
Interrupção voluntária da gravidez (por anomalia fetal)
Total de perdas gestacionais 1 perda
2 perdas
>3 perdas (aborto recorrente) Paridade
Nulípara
Uníparas/multíparas Ter filhos na relação atual
Fruto da relação atual Da relação anterior
Da relação anterior do companheiro
42 32 61 13 50 24 25 49 69 5 62 12 4 2 2 19 46 16 12 40 34 32 2 2 56.8% 43.2% 82.4% 17.6% 67.6% 32.4% 33.8% 66.2% 93.2% 6.8% 83.8% 16.2% 5.4% 2.7% 2.7% 25.7% 62.2% 21.6% 16.3% 54.1% 45.9% 43.2% 2.7% 2.7%
17
3.2. Contributo para a validação do Questionário de Rituais e Resignificação de Luto Perinatal
Realizou-se uma análise fatorial exploratória para o Questionário de Atividades de Luto Perinatal. Verificou-se uma distribuição normal da amostra através dos valores de assimetria e curtose (|Sk| < 3 e |Ku| < 8-10; Kline, 2011). Com o valor de KMO verifica-se que a amostra se encontra adequada (KMO = .69), bem como os restantes valores de KMO de todos os itens da escala (>.50). O teste de esfericidade de Bartllet encontra-se significativo, o que indica que não estamos perante uma matriz de identidade (χ2(528) = 1396,601; p < .001). Através das comunalidades, verifica-se que o item 4 relativo aos resultados apresenta um valor bastante baixo (.21). A análise apresenta 9 fatores, estando os itens saturados apenas em 5 destes. Como tal, a análise foi repetida sem o item 4 dos resultados e forçada a 5 fatores.
Posteriormente, verificou-se que o valor de KMO aumentou ligeiramente (KMO = .70) assim como os valores de MSA. O teste de esfericidade de Barllet também se encontrou significativo (χ2(496) = 1375,784; p < .001). Nesta análise, o item 2 dos rituais revelou uma comunalidade muito baixa (.22) e um dos 5 fatores encontrados não possui itens saturados, pelo que foi realizada uma nova análise com apenas 4 fatores. Deste modo, verificou-se que o valor de KMO não se alterou (.70) e o teste de esfericidade também se manteve significativo (χ2(465) = 1336,012; p < .001). Contudo, o item 8 da subescala dos rituais apresentou uma comunalidade bastante baixa (.17) pelo que, após nova análise, foi retirado.
Realizada a nova análise, verificou-se que o valor de KMO não se alterou (.70) e o teste de esfericidade de Barllet manteve-se significativo (χ2(435) = 1307,461; p < .001). Apesar de todos os valores se enquadrarem dentro dos pressupostos necessários, a análise foi repetida e forçada a apenas três fatores dado que o scree plot da análise o evidenciou. Posteriormente, e já reduzida a três fatores, a análise seguinte revelou os itens 1 e 10 dos resultados com comunalidade bastante baixas e, por essa razão, foram retirados da análise seguinte.
Retirados os itens com comunalidade baixas, a solução final revelou um valor de KMO adequado (KMO = .69), bem como os valores de MSA, encontrando-se também as comunalidades dos itens dentro dos pressupostos. Desta forma, a solução apresentada é constituída por 3 fatores que explicam 50% da variância (tabela 2: o fator um engloba os rituais/atividades de luto e uma consistência interna elevada (α =.90); o fator dois aglomera
18 a resignificação individual e uma consistência interna elevada (α =.88) e o terceiro fator os itens que demarcam a resignificação da perda com uma boa consistência interna (α =.78)). Apesar de não existir nenhuma análise por parte dos autores originais da escala, acredita-se que esta é uma boa solução para as duas subescalas do Bereavement Activities Questionnaire.
19 Tabela 2. Itens retidos do Questionário de Rituais e Resignificação de LutoPerinatal após a análise fatorial
exploratória
(AFE) e as respetivas cargas fatoriais.
Itens Fator 1 Fator 2 Fator 3
Rituais/ Atividades de luto
6. Dedicar um objeto
.768
14. Conversar com ele/ela .756
13. Ter um espaço próprio dedicado em memória do defunto .733
15. Trazer alguma coisa comigo como recordação .690
1. Um serviço memorial (diferente do funeral) .681
3. Uma cerimónia de lembrança ou uma celebração idealizada por mim /por nós
.679
9. Criar algo (livro de memória, colagem, quilt, pintura, etc) .628
7. Escrever uma carta ou poema .622
5. Aconselhamento individual ou psicoterapia .580
11. Acender uma vela .554
4. Frequentar um grupo de apoio de luto ou perda gestacional .532 10. Visitar um lugar que era especial durante a gravidez .512
12. Rever ou mostrar fotografia(s) das ecografias .509
Resignificação individual
14. Desenvolver um maior sentido de otimismo .893
17. Sentir que tenho maior controle sobre minha vida .836
15. Reavaliar as minhas relações com os outros .724
11. Sentir-me mais ligada(o) aos outros .667
12. Desenvolver uma nova consciência de quem sou eu .632
13. Explorar as minhas atitudes sobre a vida e a morte .583
18. Sentir-me menos isolada(o) e mais apoiada(o) pelos outros .540
9. Aumentar a minha atividade física .467
16. Reavaliar as minhas prioridades na vida .460
Resignificação da perda
6. Reconhecer e aceitar a minha dor e/ou tristeza .687
8. Explorar sentimentos que estavam ocultos ou com os quais era difícil entrar em contato com
.605
3. Aceitar o luto como um processo contínuo .569
7. Desenvolver um maior sentido de confiança na minha capacidade de lidar com a dor e/ou tristeza
.536
5. Formular um novo relacionamento com ele/ela .536
2. Sentir mais poder sobre a minha tristeza .469
Notas: Método de extração: Principal Axis Factoring. Método de rotação: Oblimin com o critério de Kaiser. Rotação convergiu em 3 fatores.
20
3.3. Resultados descritivos
Na tabela 3 encontram-se a estatística descritiva e correlações de Pearson em relação às subescalas utilizadas. Verifica-se que existe uma correlação positiva e muito baixa entre a Resignificação da perda e o Luto, r = .09, n = 74, p = > .05, entre a Resignificação da perda e o Luto ativo, r = .09, n = 74, p = > .05, entre a Resignificação da perda e a Dificuldade de coping, r = .11, n = 74, p = > .05, entre a Resignificação da perda e o Desespero, r = .05, n = 74, p = > .05, entre a Resignificação individual e a Relação conjugal, r = .17, n = 73, p = > .05, entre os Rituais e a Resignificação individual, r = .14, n = 74, p = > .05 e entre a Resignificação da perda e Satisfação conjugal, r = .05, n = 73, p = < .01. Uma correlação positiva e baixa foi encontrada entre os Rituais e a Resignificação da perda, r = .31, n = 74, p = < .01. e entre a Resignificação individual e o Luto, r = .25, n = 74, p = < .05.
Por outro lado, verificou-se a existência de correlações positivas e moderadas entre os Rituais e o Luto, r = .46, n = 74, p = < .01, entre os Rituais e o Luto ativo, r = .40, n = 74, p = < .01, entre os Rituais e as Dificuldades de coping, r = .46, n = 74, p = < .01, entre os Rituais e o Desespero, r = .43, n = 74, p = < .01 e entre a Resignificação da perda e a Resignificação individual, r = .43, n = 74, p = < .01. Correlações positivas e altas foram encontradas entre o Luto ativo e as Dificuldades de coping, r = .82, n = 74, p = < .01, entre o Luto ativo e o Desespero, r = .81, n = 74, p = < .01, entre as Dificuldades de coping e o Desespero, r = .91, n = 74, p = < .01, entre o Luto e o Luto ativo, r = .92, n = 74, p = < .01, entre o Luto e as Dificuldades de coping, r = .96, n = 74, p = < .01, e entre o Luto e o Desespero, r = .96, n = 74, p = < .01.
Em contrapartida foram encontradas correlações negativas e muito baixas entre os Rituais e a Satisfação conjugal, r = -.11, n = 73, p = > .05 e entre a Resignificação individual e o Luto ativo, r = -.19, n = 74, p = > .01. Verificam-se correlações negativas e baixas entre a Resignificação individual e as Dificuldades de coping, r = -.28, n = 74, p = < .05 e entre a Resignificação individual e o Desespero, r = -.24, n = 74, p = > .01. Correlações negativas e moderadas foram encontradas entre a Satisfação conjugal e o Luto, r = -.43, n = 73, p = < .01, entre a Satisfação conjugal e o Luto ativo, r = -.38, n = 73, p = < .01, entre a Satisfação conjugal e as Dificuldades de coping, r = -.44, n = 73, p = < .01, entre a Satisfação conjugal e o Desespero, r = -.39, n = 73, p = < .01.
21 Tabela 3. Correlações de Pearson e estatística descritiva para as escalas RAS e PGS e para as dimensões do BAQ e
da PGS (N = 74)
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Rituais -
2. Resignificação da perda .309** -
3. Resignificação individual .141 .427** -
4. Satisfação conjugal (score total)
-.107 .053 .170 -
5. Luto (score total) .455** .089 -.254* -.431** - ,
6. Luto ativo .397** .093 -.194 -.381** .918** -
7. Dificuldades de coping .458** .108 -.281* -.444** .964** .823** -
8. Desespero .433** .053 -.241* -.394** .958** .806** .905** -
Média 1.34 3.69 3.37 4.24 1.79 2.46 1.51 1.39
Desvio padrão 1.19 .67 .76 .88 1.02 .97 1.15 1.11
Nota: As correlações com* são p < 0.05; ** são p < 0.01;
3.4. Vivência do luto perinatal, da resignificação e dos rituais de luto: diferenças ao nível da paridade, habilitações literárias e idade gestacional e cronológica da mulher
Os resultados encontrados (Tabela 4) revelam que não existem diferenças estatisticamente significativas (p >.05) na forma como são reportados os rituais de luto, a resignificação da perda e a resignificação individual ao nível da paridade, das habilitações literárias, da idade gestacional e da idade cronológica (p >.05).
No que concerne à forma como é vivenciado o luto por perda gestacional também não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas ao nível das variáveis sociodemográficas (p >.05).
22
Tabela 4. Médias e desvios-padrão das diferenças entre grupos ao nível da paridade, habilitações literárias, idade gestacional e idade da mulher
Rituais (DP) Teste T (valor de p) Resignificação da perda (DP) Teste T (valor de p) Resignificação individual (DP) Teste T (valor de p) Luto (DP) Teste T (valor de p) Paridade Nulípara 1.32 (1.22) 0.19 (.85) 3.76 (0.64) -.99 (.32) 3.38 (0.79) -.20 (.84) 1.89 (1.00) -.93 (.35) Uníparas/multíparas 1.37 (1.17) 3.60 (0.70) 3.35 (0.76) 1.67 (1.04) Habilitações literárias <12º ano 1.29 (1.05) -.26 (.80) 3.65 (0.63) -.31 (.76) 3.35 (0.66) -.12 (.91) 1.70 (0.85) -.52 (.61) >12º ano 1.37 (1.27) 3.70 (0.70) 3.37 (0.83) 1.83 (1.10) Idade gestacional <12 semanas 1.13 (1.10) -1.92 (.06) 3.66 (0.60) -.44 (.62) 3.31 (0.79) -.73 (.47) 1.67 (0.95) -1.28 (.21) >12 semanas 1.67 (1.26) 3.73 (0.77) 3.45 (0.76) 1.98 (1.11) Idade <35 anos 1.15 (1.06) -1.58 (.12) 3.66 (0.66) -.41 (.68) 3.34 (0.76) -.28 (.78) 1.79 (1.04) 0.02 (.99) >35 anos 1.59 (1.32) 3.72 (0.70) 3.40 (0.81) 1.79 (1.01)
3.5. Efeitos da satisfação conjugal e da utilidade de rituais na vivência do luto
As variáveis satisfação conjugal e a utilidade de rituais de luto explicaram 35% da variância da vivência do luto (R2 = .35). Foi encontrado um efeito significativo e positivo da utilidade de rituais na vivência do luto (b = .33, s.e. = .08; CI 95% [.17, .50]; p = .00) e um efeito significativo e negativo da satisfação conjugal na vivência do luto (b = -.46, s.e. = .11; CI 95% [-68, -.23]; p = .00). Já o efeito de interação não se verificou significativo na predição da vivência do luto (R2△= .01; b = .09, s.e. = .11; CI 95% [-.14, .31]; p = > .05), tal como representado na Figura 1.
23
Figura 1 - Representação gráfica do efeito de interação da satisfação conjugal e da utilidade de rituais na vivência do luto
Nota: variável independente – luto (Mean Luto_PGS); variável dependente – rituais de luto (Ritu_BAQ); variável moderadora – satisfação conjugal (RelC_RAS)
24
4.Discussão
O presente estudo teve como objetivo principal criar um elo entre dois grandes temas ainda pouco explorados na literatura: a utilidade dos rituais de luto aquando experienciada uma perda gestacional. Desta forma, esta investigação de cariz exploratório, pretendeu i) contribuir para a validação da versão Portuguesa da Escala de Rituais e Resignificação da Perda; ii) analisar a existência de diferenças na utilidade dos rituais de luto perante casos de perda gestacional ao nível de fatores sociodemográficos, tais como, a paridade, a idade, as habilitações literárias, e a idade gestacional da mulher aquando este período e; iii) verificar se a satisfação conjugal modera a relação entre o luto perinatal e a utilidade dos rituais de luto.
Uma vez que o Bereveament Activities Questionaire não dispunha da validação da escala para a população Portuguesa nem apresentava as suas qualidades psicométricas, este estudo pretendeu também contribuir para a sua validação. Através da análise fatorial exploratória foram encontrados três fatores denominados ‘’Rituais de luto’’, ‘’Resignificação da perda’’ e ‘’Resignificação individual’’ que explicaram 50% da variância e revelaram elevados níveis de consistência interna, indicando assim que os itens estão correlacionados entre si e medem o mesmo construto. Esta solução fatorial aglomera, assim, todos os Rituais da escala original e, divide os resultados positivos em Resignificação da perda e Resignificação individual. A validade convergente encontra-se assegurada uma vez que a maior parte das dimensões encontradas se correlacionam com as medidas utilizadas neste estudo, como a Escala de Avaliação da Relação Conjugal e a Escala de Luto Perinatal, assim como as correlações entre os itens.
Uma comparação direta dos resultados deste estudo com os do instrumento original é complexa uma vez que os autores do mesmo apenas o avaliaram através das médias obtidas dos itens. Além disso, apesar de ter sido utilizado em diversas investigações e em diferentes países – como a Holanda (Mitima-Verloop, Mooren & Boelen, 2019) e o Vietname (Dorsey, 2006) –, as propriedades psicométricas do Bereavement Activities Questionnaire não foram apresentadas desde que Castle e Philips (2003) apresentaram este instrumento pela primeira vez. Assim, pode-se afirmar que apesar da dimensão amostral deste estudo ser relativamente reduzida para a validação desta escala, este estudo explora as propriedades psicométricas do BAQ até então desconhecidas, e apresenta uma versão para a população portuguesa, que constitui, assim, um contributo para a validação da mesma em futuras investigações, ao
25 mesmo tempo que se torna fulcral para se poder compreender a perceção das pessoas relativamente à utilidade dos rituais de luto.
De acordo com os resultados encontrados, não se verificaram diferenças estatisticamente significativas na utilidade dos rituais de luto ao nível da paridade, das habilitações literárias e da idade das participantes. Os resultados indicam, assim, que a utilização e a ponderação da utilidade dos rituais de luto poderão ser independentes da educação, da idade e da existência, ou não, de filhos. De igual modo, analisaram-se as diferenças em relação à idade gestacional da mulher na última perda gestacional e as diferenças encontradas não se revelaram estatisticamente significativas. Este resultado é assim uma adição à futura clarificação da controvérsia existente em relação aos efeitos do tempo de gestação, sendo que vários estudos corroboram a ausência de significância (Cuisinier, Kuijpers, Hoogduin, De Graauw & Janssen, 1993; Deckardt, Beutel, & Schaudig, 1994; McSpedden, Mullan, Sharpe, Breen & Lobb, 2017; Peppers & Knapp, 1980). Deste modo, defendendo a perda gestacional como uma perda semelhante à de um ente querido, é expectável que não existam diferenças independentemente do tempo de gestação. Autores como Boyden, Kavanaugh, Issel, Eldeirawi & Meert (2014), consideram que a dor relativa à morte de um filho não é dependente da idade do mesmo nem do motivo da perda, mas sim, da perda deste. Ademais, não se verificaram diferenças estatisticamente significativas nas dimensões da Resignificação da perda e Resignificação individual em relação aos fatores sociodemográficos como a paridade, as habilitações literárias, a idade gestacional e a idade das participantes. Assim, a ponderação relativamente à Resignificação individual e à Resignificação da perda em relação aos rituais de luto revela-se independente de quaisquer fatores sociodemográficos, sendo os rituais considerados positivos, na adaptação individual e da perda, pelas mulheres de diferentes idades e níveis de educação, e com ou sem filhos na sua relação. Estes resultados diferem da literatura em relação ao ajustamento perinatal dado que a investigação realça os fatores sociodemográficos supramencionados como preditores do ajustamento ao luto (Adolfsson, et al., 2006; Franche, 2001; Goldbach, et al., 1991; Huffman, et al., 2015; Janssen, et al., 1997; Swanson, 2000).
No que concerne à vivência do luto, verifica-se que não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas quanto à paridade, às habilitações literárias, à idade gestacional e à idade cronológica da mulher. Estes resultados não são consistentes com a literatura existente (Adolfsson, et al., 2006; Neugebauer, et al., 1997; Swanson, 2000) que indica que a existência prévia de filhos auxilia o luto da mulher quando experienciada uma perda gestacional, revelando assim, que mulheres sem filhos reportam níveis mais elevados
26 de luto. A idade gestacional (Franche, 2001; Goldbach, et al., 1991; Huffman, et al., 2015; Janssen, et al., 1997) e a idade da mulher (Huffman, et al., 2015; Mann, et al., 2008) também se constituem como preditores no ajustamento ao luto perinatal, afirmando a literatura que quanto menor for a idade gestacional e maior a idade da mulher, a vivência do luto torna-se menos intensa - algo que também não se verifica neste estudo. O facto de os resultados encontrados não serem consistentes com a literatura existente pode estar relacionado com o tamanho da amostra, o que torna as variáveis, como a idade gestacional e cronológica e a paridade, pouco amplas para a análise de dados. Além disso, o tempo entre a perda e a realização deste estudo (últimos 24 meses) é superior em relação aos estudos realizados neste âmbito (últimos 6 meses), podendo explicar assim este a ausência de diferenças.
Verificou-se uma correlação significativa e positiva entre a utilidade dos rituais de luto e a resignificação individual, o que nos indica que quanto maior a percepção da utilidade dos rituais, maiores níveis de resignificação individual são reportados por estas mulheres. Contrariamente, não se verificou uma associação significativa entre os rituais e a resignificação da perda. Ademais, verifica-se a existência de uma correlação negativa entre a satisfação conjugal e o luto perinatal, o que significa que estes resultados vão de encontro à literatura existente de que quanto melhor for a satisfação conjugal, menores são os níveis de luto (Conway & Russel, 2000; Kagami, et al., 2012). Este resultado revela a coerência e a linearidade desta relação significativa perante a investigação já conhecida neste âmbito, reforçando que uma boa qualidade de relação conjugal se realça como um fator importante no processo luto na perda gestacional (Conway & Russel, 2000; Franche, 2001; Tseng, et al., 2017). Em contrapartida, verificou-se a existência de uma correlação positiva entre a vivência do luto e a utilidade de rituais de luto, significando assim que quanto maiores são os níveis de luto perinatal, maior a utilidade dos rituais de luto. Considera-se que este resultado se encontra em consonância com a literatura uma vez que os rituais de luto se revelam como fator importante no processo luto, nomeadamente o de aceitação da perda gestacional (Gamino, et al., 2000; Sas & Coman, 2016) e contribuirem para um melhor ajustamento ao luto perinatal (Capitulo, 2005; Castle & Phillips, 2003; Kobler, et al., 2007).
A relação entre a satisfação conjugal não se mostrou significativa com as dimensões do Questionário de Rituais e Resignificação de Luto Perinatal (rituais, resignificação da perda e resignificação individual) pelo que poderá indicar que a utilidade dos rituais e a resignificação individual e da perda não dependem de uma boa ou fraca satisfação conjugal para que sejam úteis na aceitação da perda gestacional. Do mesmo modo, não se verificou uma correlação positiva e significativa relativamente ao luto e à resignificação da perda, mas
