CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
RÚSIA DAYANNY AIRES NONATO
AVALIAÇÃO DOS TRANSTORNOS PSICOLÓGICOS ASSOCIADOS À INFERTILIDADE EM MULHERES COM SÍNDROME DOS OVÁRIOS
POLICÍSTICOS
ORIENTADORA: Profa. Dra. TELMA MARIA ARAÚJO MOURA LEMOS
NATAL-RN 2019
AVALIAÇÃO DOS TRANSTORNOS PSICOLÓGICOS ASSOCIADOS À INFERTILIDADE EM MULHERES COM SÍNDROME DOS OVÁRIOS
POLICÍSTICOS
Dissertação de mestrado acadêmico apresentada à coordenação do Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas.
Orientadora: Profa. Dra. Telma Maria Araújo Moura Lemos
NATAL-RN 2019
Nonato, Rúsia Dayanny Aires.
Avaliação dos transtornos psicológicos associados à
infertilidade em mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos / Rúsia Dayanny Aires Nonato. - 2019.
84f.: il.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas. Natal, RN, 2019.
Orientadora: Telma Maria Araújo Moura Lemos.
1. Síndrome dos Ovários Policísticos - Dissertação. 2. Infertilidade - Dissertação. 3. Depressão - Dissertação. 4. Qualidade de vida Dissertação. 5. Sofrimento emocional -Dissertação. I. Lemos, Telma Maria Araújo Moura. II. Título. RN/UF/BS-CCS CDU 618.11-006
AVALIAÇÃO DOS TRANSTORNOS PSICOLÓGICOS ASSOCIADOS À INFERTILIDADE EM MULHERES COM SÍNDROME DOS OVÁRIOS
POLICÍSTICOS
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________________________ Presidente: Prof. Dr. Telma Maria Araújo Moura Lemos
Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas (DACT)- UFRN
________________________________________________________________ Membro: Profª. Drª. Adriana Augusto de Rezende
Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas (DACT)- UFRN
________________________________________________________________ Membro: Prof. Drª. Melina Bezerra Loureiro
Docente da Universidade Potiguar- UNP
Primeiramente а Deus, que nos meus momentos de fraqueza sempre se fez presente em minha vida, me fortalecendo por meio da fé, força e esperança.
Aos meus pais, Maria Bernadete e Raimundo Nonato, que apesar da pressão em virtude da minha decisão em dar seguimento a minha carreira acadêmica, sempre tiveram a paciência, confiança e apoio nos momentos que mais precisei para alcançar meus objetivos pessoais.
À minha filha, Valéria Rudávia que apesar das reclamações em virtude da minha constante ausência e concorrência pelo uso do computador, sempre demonstrou seu amor e carinho por mim.
À professora Telma Maria Araújo Moura Lemos, pelo apoio, orientações, paciência devido à minha insistência e, sobretudo pela confiança em me aceitar como aluna de iniciação científica e posteriormente como pós- graduanda, fazendo parte da equipe do Laboratório de Pesquisa em Bioquímica Clínica e Experimental – LPBCE.
Aos professores Antônio Manuel Gouveia e Rand Handall Martins, que prontamente estiveram à minha disposição para o esclarecimento de dúvidas e suporte ao delineamento do estudo e análise estatística para consolidação desse trabalho. Muito obrigada pelo apoio, conselhos e orientações.
Aos grandes amigos que certamente fizeram a diferença para que eu pudesse chegar até aqui, conferindo palavras de apoio e incentivo nos inúmeros momentos difíceis pelo qual passei durante o período de execução deste trabalho: Aldilane Gonçalves, Shayanne Moura, Fabíola Gouveia e Josemária Patricia.
A toda equipe do Laboratório Integrado de Análises Clínicas – LIAC e LPBCE, que me acolheram, ensinaram e sempre estiveram à minha disposição quando precisei.
Às voluntárias que prontamente disponibilizaram boa parte do seu tem e contribuíram consideravelmente para a realização desse trabalho.
E a todos que direta e indiretamente fizeram parte da minha trajetória acadêmica, muito Obrigada.
A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma endocrinopatia ginecológica que acomete em torno de 20% das mulheres em idade fértil. Além das complicações reprodutivas, esta síndrome encontra-se associada às alterações metabólicas e transtornos psicológicos, como redução da qualidade de vida e aumento de fatores de risco para ansiedade e depressão, que podem desestruturar a saúde e o bem estar ao longo do tempo. A infertilidade pode ocasionar impactos negativos que envolvem o sofrimento emocional, físico, psicológico e social. Como a síndrome é considerada uma das principais causas de infertilidade feminina, o presente estudo objetivou avaliar os transtornos psíquicos associados à infertilidade em mulheres com SOP. As 100 mulheres foram analisadas quanto aos aspectos clínicos, bioquímicos e psicológicos. As participantes foram submetidas à coleta de material biológico e ao preenchimento dos questionários de avaliação clínica e sociodemográfica, BDI, WHOQOL-BREF e SCL-90- R. A análise das informações coletadas foi realizada mediante processo sistematizado em base estatística de dados pelo programa Stata versão 11. As mulheres inférteis (n=55) e férteis (45) apresentaram diferenças estatisticamente significativas na média de idade (27,7±5,1 vs 24,9±5,7; p= 0,01), IMC (31,7±5,2 Kg/m2 vs 29,01±5,1 Kg/m2), no percentual de gordura androide (49,1±8,3 vs 44,2±9,7; p=0,01) e pressão arterial sistólica (123,81±14,1 mmHg vs 118,45±12,9; p=0,05). Além disso, a infertilidade foi observada em 55% (n=55) das participantes e 66% (n=66) das mulheres apresentaram pontuações médias que indicam a presença de sintomas depressivos. Os valores médios dos escores referentes ao WHOQOL-BREF foram: 56,9±17,4 (Físico), 57,3±18,8 (Psicológico), 58,5±23,3 (Social), 50,7±16 (Ambiental) e qualidade de vida geral 54,8±15. Quanto à avaliação do sofrimento emocional pelo instrumento SCL-90- R, nenhuma das participantes ultrapassou o valor normativo. No modelo de análise por regressão logística, a infertilidade não apresentou associação aos sintomas de depressão, redução da qualidade de vida e sofrimento emocional. Os resultados demonstram que mulheres com SOP apresentam sintomatologia complexa que podem estar relacionadas ao desenvolvimento de sintomas depressivos, redução da qualidade de vida, bem como sofrimento emocional, embora a infertilidade não esteja associada ao comprometimento do bem estar psicológico.
Palavras- chaves: Síndrome dos Ovários Policísticos. Infertilidade. Depressão. Qualidade de vida. Sofrimento emocional.
Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS) is a gynecological endocrinopathy that affects about 20% of women of childbearing age. In addition to reproductive complications, this syndrome is associated with metabolic alterations and psychological disorders, such as reduced quality of life and increased risk factors for anxiety and depression, which can de-structure health and well-being over time. Infertility can cause negative impacts that involve emotional, physical, psychological and social suffering. As the syndrome is considered one of the main causes of female infertility, the present study aimed to evaluate the psychic disorders associated with infertility in women with PCOS. The 100 women were analyzed for clinical, biochemical and psychological aspects. The participants were submitted to the collection of biological material and to the questionnaire for clinical and sociodemographic evaluation, BDI, WHOQOL-BREF and SCL-90-R. The analysis of the information collected was performed using a statistical system based on Stata (n = 55) and fertile (45) presented statistically significant differences in mean age (27.7 ± 5.1 vs 24.9 ± 5.7, p = 0.01), BMI ( 31.7 ± 5.2 kg / m2 vs 29.01 ± 5.1 kg / m2), in the percentage of android fat (49.1 ± 8.3 vs. 44.2 ± 9.7, p = 0.01 ) and systolic blood pressure (123.81 ± 14.1 mmHg vs 118.45 ± 12.9, p = 0.05). In addition, infertility was observed in 55% (n = 55) of the participants and 66% (n = 66) of the women presented mean scores that indicate the presence of depressive symptoms. The mean values of the WHOQOL-BREF scores were: 56.9 ± 17.4 (Physical), 57.3 ± 18.8 (Psychological), 58.5 ± 23.3 (Social), 50.7 ± 16 (Environmental) and overall quality of life 54.8 ± 15. As for the evaluation of emotional distress by the SCL-90-R instrument, none of the participants exceeded the normative value. In the logistic regression model, infertility was not associated with symptoms of depression, reduced quality of life and emotional distress. The results show that women with PCOS present complex symptoms that may be related to the development of depressive symptoms, reduced quality of life, as well as emotional distress, although infertility is not associated with impairment of psychological well-being.
Keywords: Polycystic ovarian syndrome; infertility. Depression. Quality of life. Emotional suffering.
FIGURA 1. Mecanismo de hiperandrogenemia na SOP 17
TABELA 1. Valores de referência adotados para avaliação bioquímica das mulheres com SOP.
26
TABELA 2. Descrição das características clínicas e sociodemográficas das mulheres com SOP.
32
TABELA 3. Descrição das características ginecológicas das mulheres com SOP. 34 TABELA 4. Avaliação dos transtornos psicológicos obtidos a partir dos
questionários BDI, WHOQOL- BREF e SCL-90-R das mulheres com SOP.
35
TABELA 5. Análise de associação entre a infertilidade e as variáveis do estudo. Variáveis com nível descritivo inferior a 0,10 à análise univariada para infertilidade e aplicação do modelo de análise multivariada por regressão logística.
37
AES- PCOS: ANDROGEN EXCESS AND PCOS SOCIETY ASRM: AMERICAN SOCIETY OF REPRODUCTIVE MEDICINE BDI: BECK DEPRESSION INVENTORY
CYP17: ENZIMA FORMADORA DE ANDROGÊNIOS NAS SUPRARRENAIS NOS OVÁRIOS
DXA: DENSITOMETRIA POR EMISSÃO DE RAIOS X DE DUPLA ENERGIA E2: ESTRADIOL
ESHRE: EUROPEAN SOCIETY OF HUMAN REPRODUCTION AND EMBRYOLOGY FSH: HORMÔNIO FOLÍCULO ESTIMULANTE
GGT: GAMA GLUTAMILTRANSFERASE
GNRH: HORMÔNIO LIBERADOR DE GONADROTOFINA HCG: GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA
HDL: LIPOPROTEÍNAS DE ALTA DENSIDADE IC: INTERVALO DE CONFIANÇA
IGF-1: FATOR DE CRESCIMENTO SEMELHANTE À INSULINA 1
IGFBP-1: PROTEÍNA DE LIGAÇÃO AO FATOR DE CRESCIMENTO SEMELHANTE À INSULINA
IGS: ÍNDICE GERAL DE SINTOMAS IMC: ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA ISP: ÍNDICE DE SINTOMAS POSITIVOS
LDL: LIPOPROTEÍNAS DE BAIXA DENSIDADE LH: HORMÔNIO LUTEINIZANTE
LPBCE: LABORATÓRIO DE PESQUISA EM BIOQUÍMICA CLÍNICA E EXPERIMENTAL
MEJC: MATERNIDADE ESCOLA JANUÁRIO CICCO NIH: NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH
NPS: NÚMERO DE SINTOMAS POSITIVOS OMS: ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE PCOS: SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS RI: RESISTÊNCIA À INSULINA
RN: RIO GRANDE DO NORTE
SCL-90-R: SYMPTOM CHECKLIST-90-R
SHBG: GLOBULINA CARREADORA DE HORMÔNIOS SEXUAIS SM: SÍNDROME METABÓLICA
SOP: SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
TCLE: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TOTG: TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 12
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 14
2.1 Síndrome dos Ovários Policísticos ... 14
2.2 Infertilidade, Síndrome dos Ovários Policísticos e manifestações psíquicas ... 16
3 OBJETIVOS ... 21 3.1 Objetivo geral ... 21 3.2 Objetivos específicos ... 21 4 MATERIAL E MÉTODOS ... 22 4.1 Delineamento do estudo ... 22 4.2 Critérios de inclusão ... 22 4.3 Critérios de exclusão ... 23
4.4 Definição das variáveis a serem estudadas ... 23
4.5 Avaliação da infertilidade ... 24
4.6 Avaliação clínica e sociodemográfica ...24
4.7 Avaliação bioquímica ... 25
4.8 Determinação dos problemas emocionais ... 26
5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 29 6 RESULTADOS ... 30 7 DISCUSSÃO ... 38 8 CONCLUSÕES ... 47 REFERÊNCIAS ... 48 APÊNDICES ... ... 63 ANEXOS ... 71
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é um distúrbio endócrino, metabólico e heterogênio que afeta em torno de 20% das mulheres em idade reprodutiva, de acordo com a população estudada e critérios de diagnósticos estabelecidos (YILDIZ et al., 2012; AZZIZ et al.,2016). Com base na definição estabelecida pelo Consenso de Rotterdam realizado pela
European Society of Human Reproduction and Embryology/ American Society of Reproductive Medicine (ESHRE/ASRM) (ROTTERDAM, 2004) e pelas diretrizes da Androgen Excess and PCOS Society (AES- PCOS) em 2006, o diagnóstico da SOP é firmado
a partir da presença de pelo menos, dois dos três critérios a seguir: Oligo e/ou anovulação; Sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo; Ovários policísticos na ultrassonografia e exclusão de outras doenças relacionadas a distúrbios endócrinos, que simulem o quadro clínico da síndrome.
Apesar da sua etiopatogenia não ser completamente esclarecida (GOODARZI, et al., 2011), a SOP é uma doença multifatorial, com envolvimento de diversos desequilíbrios genéticos (genes envolvidos na via de sinalização da insulina e/ou na biossíntese e regulação de androgênios), metabólicos, endócrinos e ambientais (FRANKS; MCCARTHY; HARDY, 2006; FENICHEL et al., 2017; SPINED; CARDINALI, 2018), que ao interagirem entre si, favorecem à existência dos inúmeros mecanismos fisiopatológicos evidenciados na desordem (EHRMANN, 2005; ESCOBAR-MORREALE et al., 2005).
Sua apresentação clínica é bastante variável, podendo ocorrer complicações reprodutivas como hiperandrogenismo, anovulação, irregularidade menstrual, infertilidade e complicações na gravidez; alterações metabólicas, que incluem intolerância à glicose, resistência insulínica (RI), hiperinsulinemia, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, esteatose hepática, hipertensão arterial e doença cardiovascular; além dos transtornos psicológicos, como redução da qualidade de vida e aumento de fatores de risco para ansiedade e depressão, que podem desestruturar a saúde e o bem estar a longo prazo (BARRY; KUCZMIERCZYK; HARDIMAN, 2011; CONCHA et al., 2017; ZORE et al., 2017). Contudo, o conhecimento acerca dos mecanismos envolvidos por trás da associação entre os aspectos reprodutivos, metabólicos e psiquiátricos da síndrome ainda são desconhecidos.
Geralmente, essa patologia é identificada na fase inicial da idade reprodutiva e reconhecida como uma das principais causas de infertilidade feminina, devido à presença de alterações metabólicas e hormonais, que desempenham um papel complicador para a manifestação desta condição complexa que é considerada um problema de saúde pública de
extrema importância, com implicações médicas, psicossociais, econômicas e demográficas (MOHAMMAD; ARDALAN, 2009).
A infertilidade atinge cerca de 9 a 18% da população em geral (AGHAJANOVA et al., 2017) e segundo a ASRM (2013), ela é definida pela incapacidade de conseguir sucesso gestacional após 12 meses ou mais de relações sexuais desprotegidas ou inseminação artificial terapêutica. Em mulheres com SOP, a infertilidade anovulatória encontra-se presente em 70% dos casos, principalmente devido à grande incidência de obesidade e hiperandrogenismo, observados em mulheres que não ovulam ou menstruam adequadamente (BRASSARD; AINMELK; BAILLARGEON, 2008). Particularmente, as mulheres obesas sofrem com perturbações no eixo hipotalâmico hipofisário gonadal e disfunção menstrual, com progressão para o desencadeamento da anovulação e infertilidade (SILVESTRIS; DE PERGOLA; ROSANIA, 2018).
Os principais impactos negativos relacionados à infertilidade correspondem ao sofrimento emocional, físico, psicológico e social (LARSEN et al., 2010; JUMAYEV et al., 2012; LINS et al., 2014), ao passo que tal condição pode representar uma forte influência na interrupção de um projeto de vida pessoal e/ou conjugal. Em mulheres com SOP, a redução da qualidade de vida e transtornos de origem psicológica, como depressão e ansiedade são mais comuns e mais graves do que em mulheres sem a síndrome (CHING; BURKE; STUCKEY, 2007; DOKRAS et al.,2012; MORAN et al., 2012; KARJULA et al., 2017), devido ao impacto proveniente das características metabólicas e reprodutivas existentes.
Entretanto, as razões para uma maior prevalência de transtornos psicológicos em mulheres com SOP tendem a ser complexas e controversas, uma vez que alguns estudos sugerem que os sintomas físicos encontram-se associados ao aumento de sofrimento psicológico (BENSON et al., 2009; BISHOP; BASH; FUTTERWEIT, 2009), ao passo que não são observadas evidências dessa associação em outros (KERCHNER et al., 2009), inferindo que múltiplos fatores estejam relacionados e contribuam para o surgimento das desordens psicológicas, variando-se entre os estudos de acordo com critérios metodológicos de avaliações utilizados.
Diante disso, o presente estudo tem por objetivo analisar a presença de transtornos psíquicos associados à infertilidade em mulheres com SOP, conferindo a possibilidade de contribuir para a criação de novas estratégias que auxiliem e aperfeiçoem a avaliação, acompanhamento e evolução das mulheres que apresentam a referida condição clínica, nos aspectos clínicos, metabólicos e psicológicos.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
A SOP foi descrita pela primeira vez em 1935, por dois ginecologistas, Irving F. Stein e Michael L. Leventhal que observaram e relataram em sete mulheres, a presença de amenorreia e hirsutismo e perceberam inclusive, que ao serem submetidas à laparotomia, seus ovários apresentavam-se aumentados, com múltiplos e pequenos cistos no seu interior (policísticos) e que após a ressecção em cunha dessas gônadas, as sete mulheres passaram a menstruar regularmente (SPEROFF; FRITZ, 2005) e duas dessas obtiveram sucesso gestacional (STEIN, LEVENTHAL, 1935). Somente a partir de 1970, começaram a surgir primeiras publicações mostrando evidências da associação entre a síndrome e os distúrbios do metabolismo glicídico (COTROZZI et al, 1982).
Em 1990, o National Institutes of Health (NIH) nos Estados Unidos concluiu que a SOP era definida pela presença de hiperandrogenismo e transtorno menstrual, devendo excluir a Síndrome de Cushing, a hiperplasia congênita da suprarrenal e a hiperprolactinemia, para fechar o diagnóstico (ZAWADSKI; DUNAIF, 1992). Em 2003, a ESHRE e ASRM em Roterdã, Holanda, integrou como critério diagnóstico a morfologia ovariana, incluindo a presença de 12 ou mais folículos de 2 a 9 mm de diâmetro e com volume maior que 10 mL em um dos dois ovários, sem considerar o aspecto subjetivo e o estroma.
Já em 2006, a Androgen Excess Society (AES) criou-se uma nova diretriz, com base nos achados anteriores, levando a incluir modificações no que se refere aos critérios de diagnóstico, considerando que as pacientes com hiperandrogenismo clínico e bioquímico apresentam um risco metabólico e cardiovascular elevados, evidenciando a importância da presença de hiperandrogenismo para o diagnóstico da síndrome.
Em 2012, a Sociedade Europeia de Endocrinologia compilou os últimos consensos em um conjunto de posicionamentos e recomendações que foi denominada Amsterdam ESHRE/
ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group (Terceiro Consenso ou Consenso
de Amsterdam). O documento trata de forma concisa sobre os conhecimentos mais atualizados sobre as repercussões da SOP e identifica lacunas do conhecimento sobre diagnóstico, aspectos clínicos, abordagem na adolescência, advertências em contracepção, novas drogas do arsenal terapêutico, o futuro da doença metabólica, saúde cardiovascular e gravidez, além do risco de câncer (FAUSER et al., 2012).
A etiopatogenia da SOP é multifatorial e complexa, tendo em vista que as etiologias são variáveis (Figura 1), envolvendo fatores genéticos, metabólicos pré e pós- natais, distúrbios endócrinos hereditários, além de fatores ambientais, como a prática de atividade física e dieta adequada (FRANKS; CARTHY; HARDY, 2006; NESTLER, 2008; FENICHEL et al., 2017; SPINED; CARDINALI, 2018). Além disso, as diferentes características que podem ser observadas na síndrome encontram-se consideravelmente relacionadas, incluindo a alteração na secreção de gonadotrofina, hiperandrogenemia, RI e hiperinsulinemia, disfunção ovariana com alteração no desenvolvimento e seleção folicular (DUMESIC, et al., 2015). A liberação pulsátil do Hormônio Liberador de Gonadrotofina (GnRH) no hipotálamo é constantemente alterada, levando à hipersecreção do hormônio Luteinizante (LH) pela glândula hipofisária, induzindo à disfunção ovulatória e hiperandrogenismo (AZZIZ et al, 2016).
Provavelmente, a relação entre a RI e hiperandrogenemia exercem uma influência à progressão das principais características fenotípicas da SOP (DUMESIC, et al., 2015; DIAMANTI-KANDARAKIS; DUNAIF, 2012). A hiperinsulinemia estimula a produção de androgênios e inibe a síntese hepática da globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG), promovendo o aumento da testosterona livre, cujo excesso de andrógenos leva ao quadro de hiperandrogenismo e distúrbio metabólico, além da intolerância a carboidratos, diminuição de lipoproteínas de alta densidade (HDL-colesterol), aumento de lipoproteínas de baixa densidade (LDL-colesterol) e triglicerídeos (TEEDE et al., 2010; CARMINA; CAMPAGNA; LOBO, 2012).
Desta forma, as principais manifestações clínicas provenientes da SOP correspondem às irregularidades menstruais, infertilidade, hirsutismo, acne, obesidade, acantose nigricans, distúrbios psicológicos e comportamentais, associados à piora global da qualidade de vida. Vale salientar que o fenótipo varia de acordo com a fase da vida, etnia e fatores ambientais, que incluem o peso corporal e estilo de vida, uma vez que há mulheres com SOP que não apresentam sintomas ou que apresentam várias manifestações, como alterações dermatológicas (acne e hirsutismo), irregularidade menstrual e infertilidade (SIRMANS et al., 2013). Os principais cuidados em saúde para mulheres com SOP, centralizam-se na função reprodutiva e manejo dos sinais clínicos do hiperandrogenismo (GOODMAN et al., 2015).
2.2 INFERTILIDADE, SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS E MANIFESTAÇÕES PSÍQUICAS
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a infertilidade é definida como “uma doença do sistema reprodutivo traduzida na incapacidade de obter uma gravidez após 12 meses ou mais de relações sexuais regulares e sem uso de contracepção” (ZEGERS- HOCHSCHILD et al., 2009). As causas de infertilidade são inúmeras e existe consenso estabelecido para avaliação dos fatores envolvidos após um ano, ou após 6 meses nas mulheres com mais de 35 anos (DIREÇÃO GERAL DA SAÚDE-DIVISÃO DE SAÚDE REPRODUTIVA, 2010; DEFINITIONS OF INFERTILITY AND RECURRENT PREGNANCY LOSS, 2008). Cerca de 30 a 40% dos casos de infertilidade estão relacionados às causas femininas, como distúrbios ovulatórios (25%), endometriose (15%), aderências pélvicas (12%), obstrução tubária (11%), outras anomalias tubárias (11%) e hiperprolactinemia (7%), além da infertilidade idiopática (KUOHUNG; HORNSTEIN, 2016).
A SOP é considerada a causa mais comum de infertilidade por anovulação, responsável por cerca de 80% dos casos e em alguns países, como nos Estados Unidos, pode representar a principal causa de infertilidade feminina (BALEN et al, 2016). O diagnóstico da anovulação é essencialmente clínico, considerando-se o histórico menstrual e excepcionalmente, complementando-se com achados laboratoriais da dosagem de progesterona ou através do exame ultrassonográfico transvaginal. Quando identificada a disfunção ovulatória, a realização de uma criteriosa anamnese e exame físico para o diagnóstico diferencial são de extrema importância, devendo excluir quaisquer outras doenças endócrinas ou metabólicas que possam simular o quadro clínico da SOP, como hipotireoidismo, hiperprolactinemia, hiperplasia adrenal congênita na sua forma não clássica, falência ovariana, além de tumores ovarianos ou adrenais produtores de androgênios (FAUSER et al., 2012).
Embora a presença de regularidade menstrual não exclua a anovulação, 20% das mulheres com hiperandrogenismo apresentam ciclos menstruais regulares, porém anovulatórios (CARMINA; LOBO, 1999; HAMBRIDGE et al., 2013) e essa condição de infertilidade do ponto de vista obstétrico, aumenta a incidência de abortamento espontâneo, hipertensão induzida pela gestação, pré-eclampsia, diabetes gestacional, partos complicados e prematuridade (BOOMSMA et al., 2006).
A hiperandrogenemia pode ser explicada pela ação indireta da insulina através da hipófise (figura 1), estimulando a secreção anormal do LH e promovendo a secreção ovariana
de andrógenos, por meio do aumento da expressão do gene CYP17 (enzima formadora de androgênios nas suprarrenais nos ovários) e da atividade do citocromo P450c17, tendo ação sinérgica com o hormônio luteinizante (LH), diretamente ou através do estímulo da secreção do fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1) que estão presentes no tecido ovariano (EHRMANN, 2005; SÁNEZ et al., 2012). Além disso, a insulina pode reduzir a síntese hepática de Proteína de Ligação ao Fator de Crescimento Semelhante à Insulina (IGFBP-1) e da SHBG, aumentando os níveis de andrógenos livres (EHRMANN, 2005).
O aumento de testosterona em decorrência da RI e hiperinsulinemia compensatória, contribuem para o hiperandrogenismo na SOP e interrupção da foliculogênese, através da inibição da proliferação e maturação das células da granulosa, secreção de estrogênio e progesterona, levando à infertilidade anovulatória (GREISEN; LEDET; OVESEN, 2001; LIM et al., 2013). Na mulher, as principais fontes produtoras de andrógenos são as adrenais, ovários e tecidos periféricos, como o adiposo, cutâneo e muscular. Na esteroidogênese, a testosterona representa a via final dos andrógenos e o seu excesso, como evidenciado em mulheres com SOP, dificultam o processo de ovulação.
Figura 1. Mecanismo de hiperandrogenemia na SOP.
HIPÓFISE AÇÃO INDIRETA DA INSULINA SECREÇÃO ANORMAL DE LH PRODUÇÃO DE ANDRÓGENOS PELOS OVÁRIOS Gene CYP17 Citocromo P450c17
Ação sinérgica com LH, diretamente ou através do estímulo da secreção IGF-1.
IGF-1: f ator de crescimento semelhante à insulina 1
IGFBP-1: Proteína de Ligação ao Fator de Crescimento Semelhante à Insulina
INSULINA SHBG
IGFBP-1 ANDRÓGENOS LIVRES
Fonte (modificado): EHRMANN, 2005; SÁNEZ et al., 2012.
Um estudo realizado para avaliar o impacto do índice de massa corpórea (IMC) nos resultados da fertilização in vitro e injeção intracitoplasmática de espermatozoides em mulheres com SOP e sem a síndrome, evidenciou que o aumento de IMC leva à diminuição
dos níveis médios basais dos hormônios folículo estimulante (FSH), LH e estradiol (E2), além do aumento dos níveis de testosterona (CUI et al., 2016), onde a elevação dos néiveis de LH ocorre devido à falta de progesterona e hiperandrogenemia que podem amenizar o efeito de feedback negativo da progesterona (DAFOPOULOS et al, 2009).
A produção reduzida de progesterona ocorre em virtude do aumento da espessura endometrial observadas nessas mulheres, em comparação com mulheres saudáveis (SHEN; ZHU; LIN, 2008; SHAH et al., 2010, SAVARIS et al., 2011). Um estudo realizado por Margarit e colaboradores (2010), evidenciou que a expressão total de receptores de progesterona no endométrio é maior em mulheres com SOP e anovulação do que nas mulheres com a síndrome e que ainda ovulam. Ademais, o aumento da expressão desses receptores nas células epiteliais é maior que nas células estromais (QUEZADA et al., 2006), inferindo que uma menor ligação de progesterona nessas células pode levar à promoção da proliferação de células epiteliais induzida por E2.
Vale salientar que a progesterona produzida pelo corpo lúteo é essencial para o preparo endometrial, implantação embrionária e manutenção da gravidez na fase inicial. Em resposta à estimulação com LH e/ou gonadotrofina coriônica humana (hCG), no momento que ocorre a gravidez, as células da granulosa luteinizadas que estão presentes no corpo lúteo são as responsáveis pela produção de progesterona. Quando produzida em quantidades insuficientes, no momento da implantação e durante o período inicial da gravidez, pode ocasionar infertilidade e/ou abortos recorrentes (MARTINS, 2010).
Cerca de 50% das mulheres com SOP apresentam perda recorrente de gravidez e as que engravidam espontaneamente ou após os tratamentos de indução da ovulação são mais suscetíveis a apresentarem patologias relacionadas, como pré- eclampsia, parto prematuro e diabetes mellitus gestacional (ROOS et al., 2011; CHAKRABORTY et al., 2013; PALOMBA et al., 2015). Como o mecanismo exato que explicaria a ocorrência dessas complicações ainda não se encontra bem elucidado, o hiperandrogenismo e obesidade são considerados como principais causas.
A maioria dos estudos encontra-se limitado às estimativas de prevalência e novos tratamentos para infertilidade em mulheres com SOP, necessitando-se de novas pesquisas relacionadas à história natural e mecanismos envolvidos na patogênese da infertilidade. Além disso, sabe-se que os distúrbios ovulatórios podem ocasionar infertilidade. Entretanto, os aspectos emocionais também podem estar relacionados como causa ou consequência dessa condição, uma vez que produz reações fisiológicas pertubadoras ao organismo, alterando o
sistema reprodutor feminino e promovendo um desequilíbrio funcional (MOREIRA; MELO; TOMAZ; AZEVE DO, 2006).
Os transtornos psicológicos, como ansiedade e depressão apresentam uma considerável prevalência no campo da infertilidade feminina e/ou conjugal (DOWNEY et al., 1989; DOWNEY; MCKINNEY, 1992; LOK et al., 2002; FARINATI; RIGONI; MULLER, 2006; CHACHAMOVICH et al., 2007; COUSINEAU; DOMAR, 2007). Esses sintomas têm sido postulados como causa e/ou como consequência da infertilidade e, tendo em vista o grande prejuízo que afeta a qualidade de vida, vêm merecendo uma atenção especial por parte dos pesquisadores da área com o intuito de identificar o papel das manifestações clínicas da SOP no funcionamento psicossocial das mulheres acometidas.
Atualmente, a literatura apresenta poucos relatos acerca da relação entre infertilidade e problemas psíquicos, especialmente em mulheres com SOP. A presença de infertilidade causada pela síndrome, associada ou não às outras manifestações clínicas, pode levar ao comprometimento da qualidade de vida, bem estar físico e psicológico na mulher, com riscos de gerar insatisfação sexual e desordens psíquicas, como depressão (JEDEL et al., 2010). A adoção de modificações que envolvam a dieta, prática de atividade física, mudanças nos hábitos alimentares é recomendada pela comunidade científica e considerada de extrema importância, uma vez que são alternativas de primeira escolha para o tratamento da SOP em mulheres inférteis com sobrepeso ou obesidade, atenuando as manifestações clínicas e promovendo o bem estar ao longo do tempo (RAVN et al.,2013).
Evidências científicas demonstram que os sintomas de depressão e ansiedade são mais comuns e mais graves em mulheres com SOP, quando comparadas às mulheres saudáveis (BENSON et al., 2009; TEEDE et al., 2011; VELTMAN- VERHULST et al., 2012). Além disso, a coexistência dessas morbidades pode perdurar até a idade pré-menopausa, aumentando assim a necessidade de triagem desses sintomas na prática clínica (KARJULA et al., 2017) e a literatura aponta que além da obesidade, outros fatores incluindo distúrbios metabólicos, sinais clínicos de hiperandrogenismo e infertilidade, contribuem para a manifestação dos transtornos psicológicos (CINAR et al., 2011; GREENWOOD et al., 2015), ao passo que outras pesquisas relatam a ocorrência desses transtornos independentemente da presença da obesidade (DOKRAS et al., 2011; MORAN et al., 2012) e infertilidade (HAHN et al., 2005).
Os estudos apontam que além da obesidade, outros fatores incluindo distúrbios metabólicos, sinais clínicos de hiperandrogenismo e infertilidade, contribuem para a manifestação dos transtornos psicológicos (CINAR et al., 2011; GREENWOOD et al., 2015),
ao passo que outras pesquisas relatam a ocorrência desses transtornos independentemente da presença da obesidade (DOKRAS et al., 2011; MORAN et al., 2012) e infertilidade (HAHN et al., 2005).
Apesar de alguns estudos relatarem a associação da SOP com um alto nível de depressão e ansiedade, resultando em impacto na qualidade de vida das mulheres (JEDEL et al., 2010), a literatura relacionada à influência da infertilidade causada pela síndrome e suas repercussões nos aspectos psicológicos ainda é escassa. Um estudo realizado para avaliar os parâmetros psicológicos das mulheres com SOP de diferentes fenótipos evidenciou maiores sintomas de ansiedade (p = 0,007) e depressão (p = 0,048) nas mulheres com SOP, em comparação com mulheres sem a síndrome, além de uma piora da qualidade de vida relacionada à saúde nos aspectos referentes à infertilidade (p=0,012), emoções (p= 0,02) e peso (p= 0,02), quando comparadas de acordo com os diferentes critérios de diagnóstico (MORAN et al., 2012).
Para tanto, é possível observar uma ampla variabilidade nas taxas de proporções e características da SOP que contribuem consideravelmente para o surgimento dos transtornos psicológicos encontrados nos estudos, que pode ser explicado pelas características socioculturais e étnicas da população estudada, além da utilização de diferentes metodologias e instrumentos de avaliação para rastrear os transtornos mentais, não estabelecendo claramente em que medida tal característica pode ser considerada como um potencial complicador e/ou desencadeador dos problemas emocionais. Deste modo, um estudo mais aprofundado sobre o impacto que a infertilidade pode ocasionar quanto aos aspectos emocionais é de extrema importância.
3 OBJETIVOS 3.1 Geral:
Avaliar a presença de transtornos psicológicos associados à infertilidade em mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos.
3.2 Específicos:
Caracterizar as mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos férteis e inférteis, de acordo com as evidências sociodemográficas, clínicas e bioqúmicas;
Analisar a presença de depressão, qualidade de vida e sofimento emocional entre as mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos férteis e inférteis;
Verificar a associação entre a infertilidade com a qualidade de vida, desenvolvimento de depressão e sofrimento emocional em mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos.
4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo do tipo observacional, descritivo e transversal, com coleta prospectiva de dados em pacientes diagnosticadas com a SOP férteis e inférteis, atendidas no ambulatório de Ginecologia Endócrina da Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal-RN. O tamanho da amostra constituído por 100 portadoras da SOP foi obtido considerando uma prevalência de 15% de infertilidade entre os casais em idade fértil, segundo a OMS. Estabelecendo-se em 7,8% a estimativa de erro e em 95% o nível de confiabilidade.
A população em estudo foi composta por pacientes diagnosticadas com SOP e com idades entre 18 e 40 anos, recrutadas no ambulatório de ginecologia e endocrinologia da MEJC, após serem atendidas pelo integrante da equipe da saúde da mulher, Dr. Gustavo Mafaldo, que por meio de uma criteriosa investigação clínica e laboratorial, foi o profissional responsável por conferir o diagnóstico da SOP, com base nos critérios de Rotterdam (2004) e infertilidade causada pela síndrome.
Após o recrutamento, as pacientes foram convocadas conforme disponibilidade de horário, para comparecerem ao laboratório de pesquisa em bioquímica clínica e experimental (LPBCE), a fim de esclarecer os objetivos da pesquisa, realizar leitura e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e posteriormente submetê-las à coleta de amostra biológica, bem como aplicação dos questionários para obtenção de dados. Todas as participantes para serem incluídas no estudo, assinaram o TCLE, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN (ANEXO 4) com número do parecer: 2.364.048.
4.2 Critérios de inclusão
Foram incluídas pacientes acompanhadas na MEJC que assinaram o TCLE, com idade entre 18 e 40 anos e que receberam o diagnóstico de SOP conforme os critérios estabelecidos pelo consenso de Rotterdam em 2004. Segundo este consenso, a presença de pelo menos dois dos seguintes parâmetros são confirmatórios para o diagnóstico da síndrome: oligomenorréia e/ou anovulação; hiperandrogenismo clínico e /ou laboratorial; presença de ovários policísticos na ecografia.
4.3 Critérios de exclusão
Foram excluídas do estudo, as pacientes que apresentaram outras causas de hiperandrogenismo e irregularidades menstruais que simulassem o quadro clínico da SOP, como hiperprolactinemia, falência ovariana prematura e hipotireoidismo primário, bem como as gestantes. Também foram excluídas as mulheres com outras causas de infertilidade, incluindo anormalidade uterina, endometriose, menopausa precoce e aderência pélvica; em acompanhamento psicológico no último mês; tratamento hormonal com uso de contraceptivos orais, transdérmicos, anel vaginal, implante ou dispositivo intrauterino hormonal; agentes sensibilizadores da insulina; em uso crônico de medicamentos como corticoesteróides, antiandrogênicos, indutores de ovulação, psicotrópicos, hipoglicemiantes, medicação contra obesidade, antilipêmicos, antinflamatórios e qualquer outro agente hormonal no último mês.
4.4 Definição das variáveis a serem estudadas
Foram adotadas variáveis de caracterização da amostra e variáveis que contemplam os objetivos da presente pesquisa. Para caracterização amostral, foram adotadas as variáveis:
Sociodemográficas: idade, escolaridade, situação profissional e renda familiar;
Histórico clínico pessoal: doenças como hipertensão, diabetes, câncer e ocorrência de cirurgias.
No que se refere às variáveis do estudo, foram classificadas:
Avaliação clínica: número de gestações, paridade e ocorrência de aborto, informações sobre menstruação e fertilidade, medidas antropométricas (peso, estatura, e índice de massa corporal), hemodinâmica de repouso (pressão arterial sistólica e diastólica), presença de acantose nigricans e avaliação do hirsutismo por meio da escala de Ferriman e Gallwey (FERRIMAN; GALLWEY, 1961);
Avaliação bioquímica: determinação das concentrações séricas de glicose de jejum e teste oral de tolerância à glicose, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicerídeos, ureia, creatinina e gama glutamiltransferase (GGT);
Grau de sintomas de depressão e ansiedade, sofrimento emocional e qualidade de vida, obtidos a partir da aplicação de questionários internacionalmente validados.
4.5 Avaliação da infertilidade
Além do diagnóstico da infertilidade causado pela SOP, conferido pelo médico, neste estudo a infertilidade foi avaliada ao longo da vida, analisando-se a presença de infertilidade primária através da ausência de gravidez ao fim de um ano a tentar engravidar, numa mulher que nunca engravidou e/ou infertilidade secundária, observada quando mulher que já engravidou e obteve sucesso gestacional, posteriormente tornou-se incapaz durante um período de pelo menos um ano (FERREIRA et al., 2014; FÉLIS; ALMEIDA, 2016). Às participantes que responderam ter estado há mais de um ano a tentar engravidar sem conseguir, foram avaliados os seguintes parâmetros:
Nunca engravidou;
Antes da primeira gravidez; Depois de um abortamento; Depois de já ter um filho; Por infertilidade masculina.
4.6 Avaliação clínica e sociodemográfica
A avaliação clínica foi executada pelo Dr. Gustavo Mafaldo da MEJC, que após uma criteriosa investigação, estabeleceu o diagnóstico da SOP às suas pacientes para posteriormente encaminhá-las ao Laboratório de pesquisa Clínica (PESQCLIN). Além disso, os dados clínicos relevantes presentes nos prontuários das participantes foram considerados para objeto de análise, juntamente com a entrevista.
As pacientes foram entrevistadas por meio da aplicação de um questionário (APÊNDICE 1) para a obtenção dos dados sociodemográficos e clínicos. A presença do hirsutismo foi quantificada de acordo com a escala de Ferriman e Gallwey presente no questionário sociodemográfico (APÊNDICE 1), que analisa 9 áreas de pelos hormônio- dependentes em escalas que correspondem de 0 a 4. O hirsutismo é classificado leve quando os escores variam de 7 a 15, moderado 16 a 25 e grave acima de 25 (FERRIMAN; GALLWEY, 1961; ESCOBAR-MORREALE et al., 2012).
A presença de acantose nigricans foi considerada como um critério de avaliação por se tratar de uma doença caracterizada pela presença de placas simétricas, hiperpigmentadas, aveludadas e papilomatosas na pele, principalmente em áreas flexurais e intertriginosas, embora possam afetar qualquer parte do corpo (ANTONIO; TRIDICO; ANTONIO, 2018) frequentemente observada em mulheres com SOP e histórico familiar de obesidade, considerando-a como marcador de hiperinsulinemia e RI (SHIVAPRAKASH et al, 2013).
A pressão arterial foi aferida com o auxílio do monitor automático da marca OMRON (Omron Corporation, Kioto, Japão), modelo HEM- 705CPINT. A mensuração foi realizada de acordo com as recomendações 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (MALACHIAS, 2016), com a paciente após 5 minutos em repouso, bexiga vazia e na posição sentada com o braço posicionado na altura da região precordial.
As mulheres foram avaliadas quanto à composição corporal por densitometria óssea computadorizada por absorciometria radiológica de dupla energia (DXA) utilizando-se o modelo GE Lunar DPX-NT, Lunar, Madison, WI, USA, presente no departamento de educação física da UFRN. Trata-se de um procedimento de imagem que permite a quantificação da gordura, músculo e conteúdo mineral ósseo, além das estruturas ósseas mais profundas do corpo. O exame foi realizado com o indivíduo deitado em decúbito dorsal sobre uma mesa, onde a fonte e o detector foram passados através do corpo com uma velocidade relativamente lenta de 1cm/s, finalizando o processo de mapeamento em torno de 12 minutos. Elas também realizaram aferição da altura por meio de um estadiômetro portátil. Para execução, a paciente descalça, permaneceu de pé com as pernas esticadas, juntas e calcanhares rentes ao solo, formando um ângulo reto; braços livremente ao longo do tronco e com a palma das mãos voltadas às coxas e cabeça posicionada no plano de Frankfurt. A medida foi verificada durante a apnéia inspiratória (ALVAREZ; PAVAN, 2007). Além disso, o peso corporal das participantes foi verificado para realização do cálculo do IMC, através da divisão da massa, em quilogramas, pelo quadrado da estatura, em metros. A categorização dos escores considerou resultados entre 18,6 e 24,9 como saudáveis, entre 25 e 29,9 como sobrepeso, e 30 ou mais pontos como obesidade (WHO,1998).
4.7 Avaliação bioquímica
Após jejum prévio de 12 horas, foram coletadas amostras de sangue periférico para determinação das concentrações séricas de glicose de jejum e TOTG, colesterol total,
HDL-colesterol, LDL-HDL-colesterol, triglicerídeos, ureia, creatinina e GGT. O TOTG também foi realizado.
As determinações das concentrações séricas de glicose, colesterol total e triglicerídeos foram realizadas por ensaios enzimático-colorimétricos, ao passo que as dosagens de ureia, creatinina e GGT foram realizadas pelo método cinético, com kits Labtest Diagnóstica apropriados ao analisador bioquímico automatizado Labmax Plenno (Labtest Diagnóstica, Minas Gerais, Brasil). Os níveis de LDL-colesterol foram determinados através da fórmula de Friedewald: LDL-colesterol = colesterol total - (HDL-colesterol + triglicerídeos /5). (FRIEDEWALD; LEVY; FREDRICKSON, 1972). Os parâmetros foram classificados de acordo com as recomendações da American Diabetes Association (ADA, 2018) e Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (FALUDI et al, 2017). Os valores de referências e unidades podem ser observados na tabela 1.
Tabela 1. Valores de referência adotados para avaliação bioquímica das mulheres com SOP.
ANÁLISES METABÓLICAS VALORES DE REFERÊNCIA
Glicemia de jejum < 100 mg/dL* TOTG 75g- 2h <140 mg/dL* Colesterol total <190 mg/dL** Colesterol HDL >40 mg/dL** Colesterol LDL <130 mg/dL** Triglicerídeos <150 mg/dL** Ureia 15-45 mg/dL*** Creatinina 0,4-1,4 mg/dL*** GGT 5-39 U/L***
Fonte: *ADA, 2018; **FALUDI et al, 2017; *** Labtest Diagnóstica, Minas Gerais, Brasil.
4.8 Determinação dos problemas emocionais
Para avaliação dos transtornos psicológicos em mulheres com SOP, utilizaram-se instrumentos de avaliação específicos, validados internacionalmente. Todas as participantes receberam orientações quanto aos questionários. Para aquelas que não puderam concluí-los em virtude da baixa escolaridade e/ou dificuldade de interpretação das questões, os itens
foram explicados um a um e preenchidos com base na disposição das mesmas. Os instrumentos utilizados foram:
Questionário Inventário de Depressão de Beck (BDI – Beck Depression Inventory; Beck, Ward, Mendelson, Mock e Erbaugh, 1961; versão brasileira em português de Gorestein e Andrade, 2000) - Consiste em medida de autoavaliação de depressão amplamente utilizada pela comunidade científica e clínica (DUNN; SHAM; HAND, 1993). Composto por 21 itens, destinado a medir a severidade de sintomas depressivos. A sintomatologia depressiva encontra-se centrada em seis tipos de sintomas: afetivos, cognitivos, motivacionais, delirantes, físicos e funcionais (padrão de sono, apetite, peso e libido). Cada item apresenta quatro afirmações, ordenadas segundo a severidade do sintoma (inexistente, leve, moderado e grave). Utilizou-se a versão brasileira em português aferida por Gorestein e Andrade (2000) (ANEXO 1). Para amostras de pacientes com transtorno afetivo o "Center for Cognitive Therapy" (Beck et al., 1988) recomenda os seguintes pontos de corte: menor que 10 = sem depressão ou depressão mínima; de 10 a 18 = depressão, de leve a moderada; de 19 a 29 = depressão, de moderada a grave; de 30 a 63 = depressão grave. Outra classificação existente reforça que, para amostras não diagnosticadas, recomendam-se escores acima de 15 para detectar disforia, inferindo que o termo "depressão" somente deverá ser utilizado para indivíduos com escores acima de 20, preferencialmente com diagnóstico clínico concomitante (KENDALL et al., 1987; GORESTEIN; ANDRADE, 2000). Os resultados das pontuações obtidas no presente estudo foram dicotomizados, considerando-se as pontuações acima de 15 pontos como indicativas de presença de sintomas depressivos.
Questionário WHOQOL-BREF– Proposto pela Organização Mundial de Saúde em 1995, com versão em português, devidamente validada por Fleck e colaboradores (1999). Trata-se de um instrumento composto por 26 questões que analisam separadamente os domínios físico, psicológico, social e ambiental, além de propor um resultado total atribuído a cada domínio, que varia de 50 a 100 (ANEXO 2). O domínio físico avalia as possíveis dores e desconfortos, fadiga, sono e repouso; o domínio psicológico avalia a autoestima, imagem corporal e aparência, os sentimentos positivos e negativos, bem como a capacidade de aprendizagem e concentração; o domínio social refere-se ao nível de independência com base na mobilidade,
capacidade para o trabalho e dependência de medicação ou tratamentos do entrevistado; já o domínio ambiental analisa as relações pessoais, atividade sexual, recursos financeiros, segurança física e proteção, transportes, oportunidades de lazer, religião, entre outros.
Questionário SCL-90-R - A Lista de Verificação de Sintomas 90 (SCL-90-R) (DEROGATIS, TOWSON, 1994), devidamente validada por Lanoni (2001), refere-se ao instrumento de autoavaliação multidimensional utilizado para avaliar um amplo espectro de problemas psicológicos bem como sintomas psicopatológicos. O teste é amplamente utilizado para triagem, em pesquisas para identificar casos de doença psiquiátrica / psicológica, bem como para avaliar a sintomatologia em nove áreas (somatização, obsecessivo-compulsivo, sensibilidade interpessoal, depressão, ansiedade, agressão, fobia, ideação paranoica, psicoticismo e três índices globais). O SCL-90-R é constituído por 90 itens, cuja pontuação é correspondente ao método de Likert, de 0 a 4 pontos e com as respostas de acordo com os níveis: “Nunca”, “Pouco”, “Moderadamente”, “Bastante” e “Extremamente” respectivamente (ANEXO 3). O cálculo dos resultados brutos é obtido a partir da somatória dos valores das respostas dadas a cada item. Entretanto, o somatório de cada dimensão é dividido pelo número de itens pertencentes a essa mesma dimensão, sendo significativos quando o valor correspondente a cada dimensão for próximo ou superior a 2 (LANONI, 2001). Já para os índices globais, o cálculo do índice geral de sintomas (IGS) corresponde à somatória de todos os valores dividida por 90; o número de sintomas positivos (NPS) refere-se ao total de itens que tiveram pontuações positivas; e o índice de sintomas positivos (ISP) é calculado pela divisão do somatório de todos os itens pelo NPS.
5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise das informações coletadas foi realizada mediante processo sistematizado em base estatística de dados pelo programa Stata versão 11 (Stata Corporation, College Station, TX, USA) envolvendo a aplicação de estatística descritiva e inferencial. Os dados foram apresentados em média e desvio padrão ou frequências relativas e absolutas quando pertinente. Posteriormente, para análise comparativa, os dados foram submetidos ao teste de Qui quadrado, para variáveis categóricas e teste T de Student às variáveis contínuas, com o intuito de identificar diferenças estatisticamente significantes na amostra. Os testes foram considerados estatisticamente significativos em p < 0,05.
Além disso, foi realizada uma análise univariada por regressão logística para determinar quais das variáveis clínicas e psicológicas consideradas neste estudo se associam a infertilidade, calculando-se os respectivos odds-ratios e intervalos de confiança de 95%. As variáveis que apresentaram valor de p < 0,10 na análise univariada foram incluídas em um modelo multivariado de regressão logística, sendo consideradas significativas, as associações com valor de p < 0,05.
6 RESULTADOS
Avaliação clínica, sociodemográfica e laboratorial
A tabela 2 apresenta as características clínicas, sociodemográficas e laboratoriais das mulheres com SOP estudadas. A média de idade observada foi de 26,4 ±5,6 anos. Entretanto, as mulheres inférteis avaliadas apresentaram uma média significativamente maior em relação às férteis (27,7±5,1 vs 24,9±5,7; p= 0,01). Quanto ao grau de instrução, 67% (67/100) das participantes relataram possuir ensino médio e 46% (46/100) atribuíram uma renda correspondente à faixa de 1-3 salários mínimos. É possível observar também que a distribuição de frequências entre estes parâmetros são bem semelhantes ao avaliar as mulheres férteis e inférteis, comparativamente.
Quanto aos parâmetros clínicos (tabela 2), observou-se uma média de IMC das mulheres estudadas correspondente a 30,1±5,2 Kg/m2, situada na faixa referente à obesidade, diferindo consideravelmente ao compararmos este parâmetro entre as mulheres férteis e inférteis estudadas, que apresentaram médias equivalentes a 29,01±5,1 Kg/m2 e 31,7±5,2 Kg/m2, respectivamente (p=0,05). De acordo com o IMC, 49% (49/100) eram obesas, 36% (36/100) tinham sobrepeso e 15% (15/100) eram eutróficas. Ademais, 58% (32/55) das participantes inférteis eram obesas, 30,9% (17/55) tinham sobrepeso e apenas 10,9% (6/55) eram eutróficas. Já nas férteis, a obesidade esteve presente em 37% (17/45) da amostra, o sobrepeso em 42,2% (19/45) e 20% (9/45) com o peso adequado. Notou-se inclusive, uma média significativamente maior de gordura androide presente em mulheres inférteis com SOP em comparação às mulheres férteis com a síndrome (49,1±8,3 vs 44,2±9,7; p=0,01).
A pressão arterial sistólica e diastólica foi avaliada com valores médios correspondentes a 121,4±13,7 mmHg e 77,8±10,1 mmHg, respectivamente, onde as mulheres inférteis apresentaram uma média de níveis pressóricos sistólicos significativamente maior em comparação às mulheres férteis (123,81±14,1 mmHg vs 118,45±12,9; p=0,05). A presença de hirsutismo e acantose nigricans estiveram presentes em 75% (75/100) e 21% (21/100) das participantes do estudo, respectivamente. As frequências de distribuição dessas manifestações expressaram-se de forma semelhante entre as mulheres férteis e inférteis, havendo uma maior incidência de hirsutismo leve, observados em 53% (53/100) dos casos, sendo relatados em 56,2% (31/55) das mulheres inférteis e 48,9% (22/45) das férteis. Na avaliação do histórico clínico das participantes, a diabetes mellitus esteve presente em 11% (11/100) das mulheres, já a hipertensão arterial sistêmica foi observada em 13% (13/100) das participantes em estudo.
Quanto aos parâmetros laboratoriais (tabela 2), as médias correspondentes observadas nas mulheres em estudo, referentes aos perfis glicêmico, lipídico, renal e hepático, encontraram-se dentro dos valores de referência, apesar da presença da alta variação no desvio padrão. A alteração no perfil glicêmico foi encontrada em 15% (15/100) das mulheres, os níveis de colesterol elevados foram observados em 32% (32/100), a redução nos níveis de colesterol HDL em 32% (32/100), alterações nos níveis de colesterol LDL e triglicerídeos em 22% (22/100) e 31% (31/100), respectivamente.
Tabela 2. Descrição das características clínicas e sociodemográficas das mulheres com SOP.
Característica TOTAL SOP Inférteis p
(n=100) Sim (n=55) Não (n=45) Idade em anos (m, dp) 26,4 5,6 27,7 5,1 24,9 5,7 0,01* Escolaridade (n,%) 0,58 Ensino fundamental 7 7 4 7,3 3 6,7 Ensino médio 67 67 39 70,9 28 62,2 Ensino superior 26 26 12 21,8 14 31,1 Situação profissional (n,%) 0,13 Desempregada 54 54 26 47,3 28 62,2 Empregada 46 46 29 52,7 17 37,8 Renda familiar (n,%) 0,41 <1 salário mínimo 28 28 14 25,5 14 31,1 1-3 salários mínimos 64 64 38 69,1 26 57,8 > 3 salários mínimos 8 8 3 5,4 5 11,1 Parâmetros clínicos (m, dp) IMC (Kg/m²) 30,1 5,2 31,07 5,2 29 5,1 0,05* Gordura total 42,9 6,1 43,8 5,6 41,9 6,1 0,15 Gordura ginoide 45,6 6,6 45,04 6,7 46 6,6 0,5 Gordura androide 46,7 9,2 49,1 8,3 44,2 9,7 0,01*
Pressão arterial sistólica (mmHg) 121,4 13,7 123,8 14,1 118 12,9 0,05* Pressão arterial diastólica (mmHg) 77,8 10,1 79,1 9,2 76 10,9 0,14 Escala de Ferriman e Gawlley (escore) 11,8 6,0 11,6 5,5 12 6,6 0,72
Hirsutismo (n,%) 0,40 Não patológico 25 25 12 21,8 13 28,9 Leve 53 53 31 56,2 22 48,9 Moderado a grave 22 22 12 21,8 10 22,2 Histórico clínico (n,%) Diabetes mellitus 11 11 7 12,7 4 8,9 0,52
Hipertensão arterial sistêmica 13 13 7 12,7 6 13,3 0,92 Ocorrência de cirurgia 38 38 21 38,1 17 37,8 0,97 Acantrose nigricans 21 21 9 16,3 12 26,7 0,22 Parâmetros laboratoriais (m, dp) Glicose (mg/dL) 95,6 25,3 92,6 16,2 99,3 33 0,18 Glicose 120 minutos (mg/dL) 129,4 41,1 133,8 46,2 124 32,9 0,25 Colesterol total (mg/dL) 181,0 35,8 176,8 31,6 186 40,1 0,19 Colesterol HDL (mg/dL) 44 12,1 42,4 10,9 46 13,2 0,14 Colesterol LDL (mg/dL) 110,3 34,8 108 32,9 113 37,1 0,47 Triglicerídeos (mg/dL) 136 92,1 143,3 104,3 127 74,6 0,38 Ureia (mg/dL) 23,6 5,9 23,2 5,6 23,9 6,4 0,55 Creatinina (mg/dL) 0,7 0,2 0,7 0,2 0,8 0,1 0,89 GGT (U/L) 34,7 20,5 37,6 20,7 31,2 19,8 0,12 Valores expressos em média (m), desvio padrão (dp), frequência absoluta (n) e frequência relativa (%).
Na tabela 3 demonstramos o perfil ginecológico das mulheres avaliadas. A infertilidade esteve presente em 55 (55%) mulheres com SOP, onde 38% (38/55) delas apresentaram infertilidade primária e 17% (17/55) secundária. Nenhuma das participantes relatou a presença de infertilidade masculina em seus parceiros. A média de idade da menarca foi de 12,2±1,7 anos nas participantes do estudo, sem diferenças significativas entre as inférteis e férteis (12,1±1,6 vs 12,3±1,7; p=0,62). No que se refere à duração da menstruação, 73% (73/100) das mulheres relataram normalidade, 13% (13/100) hipomenorreia e 11% (11/100) hipermenorreia. A situação menstrual regular foi relatada por 49% (49/100) das mulheres, onde 47,3% (26/55) destas eram inférteis e 51,1% (23/45) férteis; a oligomenorreia foi verificada em 23% (23/100) das participantes, relatada por 25,4% (14/55) das inférteis e 20% (9/45) das férteis; e amenorreia foi encontrada em 28% (28/100) das mulheres, considerando o relato dessa condição em 27,9% (15/55) das mulheres inférteis e 28,9% (13/45) das férteis.
Tabela 3. Descrição das características ginecológicas das mulheres com SOP.
Característica TOTAL SOP Inférteis p (n=100) Sim (n=55) Não (n=45) Infertilidade (n,%) Primária 38 38 - - - - - Secundária 17 17 - - - - - Menarca (m, dp) 12,2 1,7 12,1 1,6 12,3 1,7 0,62 Duração do ciclo (n,%) 0,41 < 25 dias 8 8 5 9,1 3 6,7 25-34 dias 47 47 26 47,3 21 46,6 35-60 dias 3 3 0 0 3 6,7 > 60 dias 18 18 10 18,2 8 17,8 Variável 24 24 14 25,4 10 22,2 Duração da menstruação (n,%) 0,76 Hipomenorreia 13 13 6 10,9 7 15,6 Normal 73 73 42 76,4 31 68,9 Hipermenorreia 11 11 5 9,1 6 13,3 Variável 3 3 2 3,6 1 2,2 Situação menstrual (n,%) 0,8 Regular 49 49 26 47,3 23 51,1 Oligomenorreia 23 23 14 25,4 9 20 Amenorreia 28 28 15 27,3 13 28,9 Histórico obstétrico (m,dp) Gestação 0,62 0,9 0,6 0,8 0,64 0,9 0,84 Paridade 0,46 0,8 0,41 0,8 0,51 0,8 0,55 Aborto 0,16 0,4 0,2 0,4 0,08 0,3 0,10
Valores expressos em média (m), desvio padrão (dp), frequência absoluta (n) e frequência relativa (%). * Diferença significativa (p<0,05, teste t ou teste qui-quadrado). IMC: Índice de massa Corpórea.
Avaliação dos transtornos psicológicos
Para esta avaliação, 100 mulheres com SOP férteis e inférteis responderam aos questionários de avaliação psicológica propostos no presente estudo. Os dados referentes à pontuação dos questionários e seus respectivos domínios encontram-se expressos na tabela 4.
No que se refere à avaliação de depressão a partir do Inventário de depressão de Beck, a média da pontuação geral refere-se a 16±10,5 pontos. Dentro da amostra total de mulheres com SOP, 66% (60/100) apresentaram pontuações que indicam a presença de sintomas depressivos, observados em 69,1% (38/55) das mulheres inférteis e 62,2 % (28/45) das participantes férteis.
Tabela 4. Avaliação dos transtornos psicológicos obtidos a partir dos questionários BDI, WHOQOL- BREF e SCL-90-R das mulheres com SOP.
Variáveis TOTAL SOP Inférteis p
(n=100) Sim (n=55) Não (n=45) Inventário de depressão de Beck
Pontuação (m,dp) 16 10,5 16,4 10,6 15,4 10,6 0,61
Escores (n,%) 0,47
Sem depressão 34 34 17 30,9 17 37,8
Presença de sintomas depressivos 66 66 38 69,1 28 62,2
Questionário WHOQOL-Bref Domínios (m,dp) Físico 56,9 17,4 56,2 17,6 57,7 17,3 0,69 Psicológico 57,3 18,8 57,4 17,1 57,2 20,2 0,95 Social 58,5 23,3 57,1 25,9 60,2 19,5 0,51 Ambiental 50,7 16 50,4 15 51 16,4 0,87
Qualidade de vida geral 54,8 15 54,5 14,6 55 15,7 0,85
Questionário SCL-90-R Escores (m,dp) Somatização 1,11 0,69 1,14 0,7 1,08 0,7 0,7 Obssessividade- compulsividade 1,26 0,72 1,28 0,8 1,2 0,6 0,72 Sensibilidade interpessoal 1,12 0,77 1,12 0,79 1,13 0,76 0,93 Depressão 1,10 0,74 1,05 0,73 1,15 0,75 0,53 Ansiedade 0,86 0,69 0,83 0,63 0,89 0,65 0,7 Hostilidade 0,95 0,76 0,95 0,73 0,96 0,78 0,89 Ansiedade fóbica 0,64 0,74 0,67 0,81 0,6 0,64 0,67 Ideação paranoide 1,12 0,79 1,18 0,83 1,05 0,75 0,42 Psicoticismo 0,71 0,64 0,73 0,69 0,67 0,6 0,66 Escalas Adicionais 1,26 0,69 1,27 0,73 1,25 0,63 0,83 IGS 1,04 0,66 1,07 0,73 1,01 0,57 0,62 NSP 49,18 21,21 48,47 20,58 50,04 43,38 0,71 ISP 1,81 0,90 1,77 0,7 1,87 1,11 0,57
Valores expressos em média (m), desvio padrão (dp), frequência absoluta (n) e frequência relativa (%). * Diferença significativa (p<0,05, teste t ou teste qui-quadrado). IMC: Índice de massa Corpórea.
Com relação à avaliação da qualidade de vida, por meio da aplicação do questionário WHOQOL-BREF em mulheres com SOP (tabela 4) foi possível inferir que, no domínio físico, o resultado médio obtido para o total de mulheres entrevistadas foi de 56,9±17,4; no domínio psicológico correspondente a 57,3±18,8; no domínio social equivalente a 58,5±23,3; no domínio ambiental correspondente a 50,7±16; e na qualidade de vida geral, o valor médio total atribuído foi de 54,8±15.
Apesar das pontuações médias encontrarem-se mais próxima à faixa correspondente à pior percepção de qualidade de vida em cada domínio, por estarem mais próximas à faixa de 50 pontos, a análise de distribuição dos valores médios para cada domínio mostrou-se semelhante entre as mulheres inférteis e férteis, sem diferenças significativas nos domínios físico (56,2±17,6 vs 57,7±17,3; p=0,69), psicológico (57,4±17,1 vs 57,2±20,2; p=0,95), social (57,1±25,9 vs 60,2±19,5; p=0,51), ambiental (50,4±15 vs 51±16,4; p=0,87) e qualidade de vida geral (54,5±14,6 vs 55±15,7; p=0,85).
Pontuações abaixo de 50 pontos no domínio físico foram observadas em 28% (28/100) das mulheres estudadas, relatadas por 25,4% (14/55) das inférteis e 31,1% (14/45) férteis; Já no domínio psicológico, foram observadas em 23% (23/100) do total geral de participantes, referida por 20% (11/55) das inférteis e 26,7% (12/45) das férteis; no que se refere ao domínio social, 34% (34/100) apresentaram pontuações nesse domínio inferior a 50 pontos, distribuindo-se em 38,1% (21/55) das inférteis e 29,9% (13/45) das férteis; quanto ao domínio ambiental, pontuações inferiores ao referido anteriormente foram encontrados em 42% (42/100) das mulheres entrevistadas, sendo 47,2% (26/55) inférteis e 35,5% (16/45) férteis; no tocante à avaliação da qualidade de vida geral, valores abaixo de 50 pontos foram observados em 31% (31/100) da amostra, sendo 32,7% (18/55) inférteis e 28,9% (13/45) férteis.
Os resultados referentes à avaliação por meio do questionário de autorrelato checklist-90 (SCL-checklist-90-R) demonstram que, com base nas análises das nove dimensões sintomáticas, e tendo em vista que o valor normativo de referência é 2,0, não houve um aumento expressivo nas médias das pontuações obtidas, nem tampouco diferenças significantes quando realizadas comparações entre as pontuações observadas entre as mulheres inférteis e férteis (tabela 4).
Adicionalmente, com o intuito de identificar variáveis independentemente associadas à infertilidade, procedeu-se à análise multivariada por regressão logística, utilizando-se as variáveis que apresentaram um valor de p<0,10 à análise univariada, conforme demonstrado na tabela 5. Deste modo, Não foram encontradas evidências de associação entre a infertilidade e as variáveis clínicas selecionadas, bem como as variáveis referentes aos questionários de avaliação psicológica, quando submetidos à análise estatística.
