Relatório
Final de
Estágio
Filipe André Correia
Índice
Introdução e Objectivos ... 2
Descrição das Actividades ... 3
Cirurgia Geral ... 3
Medicina Interna ... 4
Ginecologia-Obstetrícia ... 4
Saúde Mental ... 5
Medicina Geral e Familiar ... 6
Pediatria ... 6
Outras Actividades não contempladas no Estágio no ano lectivo 2013/2014... 7
Reflexão Crítica ... 8
Anexos ... 10
Anexo 1: Síntese da Casuística dos Estágios Parcelares ... 11
Anexo 2: Conjunto dos trabalhos apresentados nos diferentes Estágios Parcelares ... 14
Anexo 3: Certificado de Participação no Congresso “iMed 5.0 Conference” ... 15
Anexo 4: Certificado de Participação no Workshop “Ecocardiograma em Emergência” ... 16
Anexo 5: Certificado de Participação na “Reunião de Imunoalergologia do Hospital de Dona Estefânia” ... 17
Anexo 6: Certificado de Participação no curso “Reanimação cardiorrespiratória na idade adulta e pediátrica” ... 18
Introdução e Objectivos
O Estágio do 6ºano do Curso de Medicina é um Estágio Prático de características profissionalizantes, em que o aluno deve aplicar os conhecimentos, gestos e atitudes que adquiriu nos cinco anos anteriores do curso Mestrado Integrado de Medicina, assumindo uma autonomia e responsabilidade progressivas e desempenhando as tarefas inerentes à equipa clínica onde é inserido. O Estágio clínico decorreu durante 32 semanas, em Cirurgia Geral, Medicina Interna, Ginecologia-Obstetrícia, Saúde Mental, Pediatria e Medicina Geral e Familiar, acompanhando o tutor correspondente e tomando contacto com as patologias presentes e com as diversas tarefas diárias do médico assistente.
Foram definidos inicialmente como objectivos gerais a aquisição das competências teóricas e práticas avançadas nas áreas das especialidades e subespecialidades correspondentes, incluindo diagnóstico e terapêutica, de maneira a, no final do estágio, possuir a capacidade para, de forma autónoma, avaliar, diagnosticar, e prescrever as medidas terapêuticas para as situações clínicas mais prevalentes e/ou de maior gravidade na população abordada.
Os objectivos específicos do Estágio incluíam inicialmente:
Conhecer princípios e práticas de medicina preventiva e educação para a saúde, a interacção biopsicossocial em todas as faixas etárias e situações de risco com indicação para referenciação e os princípios de actuação de urgências/emergências médicas e cirúrgicas.
Praticar a técnica de colheita anamnésica e exame físico, o registo médico e a comunicação médico-doente-família, interpretar exames complementares de diagnóstico, discutir e excluir hipóteses de diagnóstico e propostas terapêuticas, prescrever fármacos correntes, reconhecer critérios de gravidade e aperfeiçoar técnicas semi-invasivas e invasivas.
Saber estar num ambiente intra e extrahospitalar, em múltiplos contextos, respeitando as particularidades de cada um, dando sempre importância ao agregado familiar, à continuidade de cuidados, aos processos administrativos e financeiros subjacentes à actividade médica, à higiene das mãos, à diferença de culturas e modos de vida de doentes/familiares/colegas, à auto-reflexão,
ao trabalho em equipa e às responsabilidades éticas e morais da prática da medicina, desenvolvendo a compreensão do que significa ser médico.
Depois dos 3 anos de preparação teórica inicial, de um 4º ano no âmbito do Programa Erasmus na Università degli Studi di Genova e de um 5º ano nos hospitais da Região de Lisboa e Vale do Tejo que passaram muito pelo componente observacional, os principais receios ao início do ano passavam sobretudo por áreas da prática médica menos exploradas ao longo do curso, que incluiam não só a patologia osteo-tendinosa e reumatológica, com uma grande prevalência na população, mas também o acompanhamento da grávida de baixo risco e do desenvolvimento infanto-juvenil. Áreas práticas de pouco treino até à altura, como os exames ginecológico, mamário e rectal, a realização de gasimetrias arteriais e punções venosas ou a participação activa em procedimentos cirúrgicos ou mesmo o exame objectivo completo do lactente surgiam como competências que pretendia desenvolver pessoalmente.
Este relatório tem o objectivo de descrever e reflectir sobre as actividades realizadas ao longo das 32 semanas de estágio, incluindo uma apresentação das actividades desenvolvidas tanto em contexto curricular como extra-curricular.
Descrição das Actividades
Cirurgia Geral
O estágio de 8 semanas (de 16/09/2013 a 08/11/2013) decorreu no Hospital Beatriz-Ângelo, em Loures, sob a tutela da Drª Susana Ourô. Foi dividido em 2 períodos, sendo que o 1º, com 2 semanas de duração, foi dedicado a Anestesiologia, onde acompanhei o trabalho da especialidade em contexto de Bloco Operatório, atentando na teoria farmacológica, nas técnicas e na variação da prática entre especialidades cirúrgicas. O 2º período de 6 semanas foi totalmente dedicado à Cirurgia Geral, com dias de consulta e enfermaria, onde o foco foi sobretudo o exame abdominal, o raciocínio clínico, a discussão diagnóstica e terapêutica e os cuidados pré e pós-operatórios; bloco operatório, com abordagem teórica das patologias neste contexto e participação nos procedimentos cirúrgicos; e urgências cirúrgicas, com a anamnese e a
observação do doente como componentes chave da abordagem. O Estágio de Cirurgia Geral foi ainda constituído por aulas teóricas e teórico-práticas, tomando as primeiras como direcção temas menos usuais no curso e mais transversais à prática médica e as segundas um foco mais prático em técnicas médico-cirúrgicas. O último dia foi dedicado a um Mini-Congresso, com participação e apresentação de casos clínicos cirúrgicos de pacientes observados durante o Estágio.
Medicina Interna
O estágio de 8 semanas (de 11/11/2013 a 17/01/2014) decorreu no Serviço de Medicina IA do Hospital Egas Moniz, do Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, sob a tutela do Dr. João Pereira, tomando contacto não só com o contexto de enfermaria e patologias aí presentes mas também com as restantes tarefas do médico interno em consulta externa e urgência externa e interna. Sem dúvida que o maior componente foi o trabalho em enfermaria, onde fiquei responsável por uma média de 2 doentes por dia, com o objectivo de realizar notas de entrada, com anamnese e exame objectivo iniciais, acompanhar a evolução diária dos doentes, pedir ou observar exames complementares de diagnóstico, prescrever ou ajustar terapêutica e realizar notas de alta e de óbito, sempre orientado pelo tutor e restantes colegas da equipa. Pratiquei técnicas invasivas variadas, incluindo gasimetrias arteriais, punções venosas e paracenteses. Assisti também a sessões clínicas e clinico-patológicas intra-hospitalares, seminários para os alunos sobre Medicina Intensiva, Journal Clubs, visitas e outras reuniões de realização semanal no Serviço que decorreram no período de tempo referido. Apresentei um trabalho com o tema “Síndrome Cardio-Renal: Revisão Teórica e Caso Clínico”, escolhido pela controvérsia actual e importância em contexto de enfermaria, com uma adesão e discussão relevante.
Ginecologia-Obstetrícia
O estágio de 4 semanas (de 27/01/2014 a 21/02/2014) decorreu no Hospital Beatriz-Ângelo, em Loures, sob a tutela da Drª Njila Amaral, tomando a particularidade de obedecer a uma rotação pelos vários cenários de actuação desta especialidade médico-cirúrgica. Assim, nas primeiras 2 semanas dedicadas à Ginecologia, frequentei a enfermaria, as consultas de
ginecologia geral, senologia, uroginecologia e tracto genital inferior, a sala de ecografia ginecológica e o bloco operatório, tomando atenção e participando nas actividades, nomeadamente exame ginecológico e mamário, colposcopias, citologias e conizações, e discutindo opções diagnósticas e terapêuticas das alterações patológicas encontradas. No componente obstétrico a destacar: as consultas, com a prática do exame objectivo da grávida, toque vaginal e outros procedimentos de rotina de acompanhamento de gravidez de alto risco; a ecografia obstétrica, com observação dos 3 momentos da sua realização; e a enfermaria, com o exame físico e aconselhamento da puérpera. A realização de 4 turnos no Serviço de Urgência permitiu a constatação da variedade de patologia ginecológica e obstrética e das possibilidades terapêuticas e a assistência ao trabalho de parto. Além disso, assisti às reuniões das 2 equipas que decorreram semanalmente e realizei um trabalho intitulado “Colestase Intra-Hepática da Gravidez” que possibilitou o aprofundar de um tema de incidência relevante na população de grávidas e saber como agir em tal situação.
Saúde Mental
O estágio de 4 semanas (de 24/02/2014 a 21/03/2014) decorreu no Hospital Fernando Fonseca, na Extensão Comunitária de Queluz-Massamá do Serviço de Psiquiatria do Hospital, sob a tutela do Dr. Júlio Santos. Acompanhei as consultas diárias em ambiente comunitário, com participação na recolha da história e no exame psicopatológico, na discussão terapêutica e hipóteses de diagnóstico psiquiátrico, assumindo as perturbações do humor e psicóticas grande prevalência neste ambiente. O estágio de Saúde Mental foi também constituído por tempos de urgência hospitalar, com contacto com o internamento compulsivo, a patologia psicótica aguda, o risco de suicídio e o abuso de substâncias. As reuniões semanais no HFF com o objectivo de discussão dos casos de doentes em comum salientou a importância da prestação de cuidados de forma multidisciplinar, prolongada, coordenada e integrada. Assisti ainda a 4 sessões clínicas hospitalares, com a abordagem de casos clínicos, novos conceitos e técnicas terapêuticas, e
apresentei um trabalho com o tema “Relação Médico-Doente” proposto pela Drª Teresa Maia, que cumpriu o objectivo de reflexão nos diferentes modos de abordar doente, doença e relação.
Medicina Geral e Familiar
Realizei 4 semanas de Estágio em meio rural, tendo decorrido o período de 24/03/2014 a 24/04/2014 na Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Serpa, sob a tutela do Dr. Edmundo Sá, mais especificamente nas extensões de Vila Verde de Ficalho e Stª Iria. Depois de um curto período de adaptação, realizei de forma autónoma, em gabinete próprio, consultas diárias, tanto de saúde de adultos como de valências (diabetes mellitus, saúde infantil, saúde materna e planeamento familiar), fazendo também as consultas urgentes parte integrante do estágio, sempre com o apoio do tutor. O exame dirigido às queixas, o follow-up de doentes, a realização do Registo Médico Orientado por Problema, a utilização do SOAP e a discussão diagnóstica e terapêutica foram apenas alguns pontos de maior destaque, tendo como pano de fundo a população rural envelhecida, com multiplas comorbilidades, queixas e polimedicação. Além disso, assisti e participei na reunião mensal de médicos e enfermeiros da UCSP Serpa, com discussão de novas normas e trabalhos, onde apresentei com os colegas do 6º ano a nova lei nº15/2014 sobre direitos e deveres do utente. A realização do “Diário de Exercício Orientado”, ainda que exigente, assumiu-se de utilidade notável para a compreensão do doente como um todo e para a aprendizagem e treino de uma acção frequentíssima na consulta: a de uma revisão terapêutica.
Pediatria
O estágio de 4 semanas (28/04/2014 a 23/05/2014) decorreu no Hospital Dona Estefânia, do Centro Hospitalar Lisboa Central, sob a tutela da Drª Paula Kjöllerström, especialista em Hematologia Pediátrica. O trabalho na enfermaria foi o maior componente, com colheita e integração de dados clínicos, imagiológicos, laboratoriais e terapêuticos sobretudo incidindo sobre crianças com crises vaso-oclusivas em contexto de drepanocitose e com anemia aplásica idiopática. A discussão diária de temas variados com a tutora, a participação regular em consultas
externas da sub-especialidade, as aulas teóricas e práticas de Imunoalergologia, as sessões clínicas semanais e os seminários nos 2 dias finais de estágio foram outros contextos de relevância durante o estágio. De destacar também a frequência semanal do Serviço de Urgências, com mais de 50 crianças observadas, onde a infecção respiratória alta, a bronquiolite aguda e a amigdalite aguda foram bastantes prevalentes. O seminário apresentado intitula-se “Intoxicação por Paracetamol”.
Outras Actividades não Contempladas no Estágio no Ano Lectivo 2013/2014
O fim-de-semana de 11, 12 e 13 de Outubro foi a oportunidade para a segunda participação no congresso iMed organizado pela AEFCML. Esta edição (nº5) contou com inúmeras palestras com oradores prestigiados e premiados internacionalmente, que incidiram nas inovações no campo da terapêutica génica, regeneração cardíaca, Doença de Alzheimer e HIV.
Também no dia 11 de Outubro, no contexto do iMed 5.0, participei no Workshop “Ecocardiograma em Emergência”. O objectivo foi tomar um contacto mais prático com o ecógrafo, não adquirido durante o curso de Medicina, com a integração e aquisição de bases teóricas no contexto de patologias cardíacas no serviço de urgência.
No dia 14 de Maio participei no curso “Reanimação Cardiorespiratória na idade adulta e pediátrica”, propondo-me à aprendizagem e prática de técnicas de Suporte Básico e Avançado de Vida em contexto de simulação. O curso foi constituído por 2 partes, a manhã dedicada à teoria, com a apresentação dos algoritmos de actuação actuais, e a tarde à simulação.
No dia 16 de Maio, assisti à “Reunião de Imunoalergologia do Hospital de Dona Estefânia”, com o tema geral de “Laboratório de Função Respiratória no Estudo das Doenças Alérgicas”, constituída por 3 sessões, cada uma com 3 partes, denominadas “Espirometria, volumes pulmonares e broncoreactividade”, “Avaliação funcional respiratória na criança e na idade pré-escolar” e “Óxido nítrico e condensado brônquico do ar exalado”.
O Estágio Opcional foi realizado na USF Mactamã, em Massamá, durante 2 semanas (de 26/05/2014 a 06/06/2014), sob orientação do Dr. António Frazão, escolhido com o objectivo de
comparação da Medicina Geral e Familiar em meio urbano e rural e pela importância da especialidade como ponto de contacto primário e mais próximo com a população.
De referir também que o 6ºano do curso é pontuado pela preparação para Prova Nacional de Seriação. Neste contexto, o estudo que ocupou tempos livres e a participação em cursos de preparação nos diferentes módulos do Harrison’s Principles of Internal Medicine marcaram este ano lectivo e preencheram algumas lacunas teóricas nas áreas da Hematologia e Nefrologia.
Reflexão Crítica
Ao longo das 32 semanas das várias etapas do Estágio integrei as equipas no seu trabalho intra e extrahospitalar. Os objectivos iniciais definidos, que incluíam uma melhor compreensão das patologias médicas e cirúrgicas, urgentes ou não, saber seleccionar e requisitar exames complementares de diagnóstico necessários, elaborar histórias clínicas e exames objectivos completos ou direccionados de forma correcta, e uma consolidação dos conhecimentos teóricos e práticos adquiridos nos anos anteriores foram cumpridos. Mas, acima de tudo, os principais pontos positivos passaram pelo grande componente de prática clínica adquirida, com o incentivo do perceber o porquê de efectuar esta ou aquela acção, o porquê de pedir este ou aquele exame, o porquê de tratar em ambulatório, em internamento, no bloco operatório ou mesmo de referenciar a um colega, numa perspectiva de continuidade e integração de cuidados.
O Estágio, constituído por dias de enfermaria, urgência, consulta, bloco operatório, sessões clínicas, seminários e exames complementares, foi enriquecedor no que diz respeito à diversidade de patologias observadas e integrou as mais prevalentes nas várias populações observadas, como a gastroenterite viral aguda e a amigdalite aguda no contexto pediátrico, as infecções respiratórias baixas e a insuficiência cardíaca aguda descompensada no idoso internado, as perturbações depressivas na Psiquiatria e na Medicina Geral e Familiar e as infecções vaginais e as alterações citológicas no rastreio do cancro colo do útero na mulher em idade fértil.
Rapidamente me integrei no trabalho desenvolvido pelas equipas, assumindo tarefas nos vários âmbitos, tanto em notas de entrada e alta, observação e acompanhamento do doente
internado,como em revisões terapêuticas ou realização autónoma de consultas, nos quais noto uma tremenda evolução. Foi a primeira vez durante o curso que acompanhei todo o processo de internamento dos doentes, desde a entrada até à alta clínica, o que me fez saltar da linearidade da teoria de dias e doses de fármacos para a realidade da evolução clínica, laboratorial e imagiológica variável. Apesar de ser elevado o número de alunos que frequentaram os diferentes Serviços Hospitalares, considero que tive espaço suficiente para colocar as minhas dúvidas e contribuir para o trabalho da equipa de forma atempada e cuidada, sobretudo pelo à-vontade que os profissionais sempre mostraram, pelo seu desejo de ensinar e pela relação aluno:tutor em regra equilibrada. De salientar os Estágios Parcelares de Medicina Interna e de Medicina Geral e Familiar por se aproximarem o mais possível do carácter autónomo que é destinado ao 6ºano, tendo sido aí que os principais receios foram ultrapassados.
Como pontos negativos no Estágio devo destacar:
a) A avaliação de forma geral pouco objectiva e não uniformizada de critérios que é aplicada nos Estágios e nos Relatórios de Estágio Parcelares, pelos tutores e regentes.
b) A diferenciação não objectiva de horários, tarefas e grau de autonomia atribuída aos alunos pelos diferentes tutores, Serviços, Hospitais e Estágios Parcelares;
c) O atraso significativo na publicação da avaliação de alguns estágios;
d) O sistema de rotação implementado no Estágio de Ginecologia-Obstetrícia que impossibilitou a criação de uma boa relação tutor-aluno e dificultou a transposição da vertente observacional do Estágio em causa.
As actividades extra-curriculares surgiram como tentativa de colmatar algumas lacunas nas vertentes da inovação e simulação.
Em conclusão, avalio o estágio como muito positivo no que respeita ao ensino tutorado, ao meu desempenho e aos objectivos atingidos, caracterizando-o como peça fundamental na formação pré-graduada e numa transição para a prática da medicina de forma autónoma, motivando a formação permanente e da educação pós-graduada futura.
Anexos
Anexo 1: Síntese da Casuística dos Estágios Parcelares ... 11
Anexo 2: Conjunto dos trabalhos apresentados nos diferentes Estágios Parcelares ... 14
Anexo 3: Certificado de Participação no Congresso “iMed 5.0 Conference” ... 15
Anexo 4: Certificado de Participação no Workshop “Ecocardiograma em Emergência” ... 16
Anexo 5: Certificado de Participação na “Reunião de Imunoalergologia do Hospital de Dona Estefânia” ... 17
Anexo 6: Certificado de Participação no curso “Reanimação cardiorrespiratória na idade adulta e pediátrica” ... 18
14% 23% 12% 14% 6% 10% 21%
Doenças do tracto biliar Hérnias da parede abdominal Tumores colo-rectais Sinus pilonidalis Lipomas Doenças ano-rectais Outras 25% 12% 19% 13% 31% Apendicite aguda Oclusão intestinal aguda Doenças do trato biliar Gangrena de dedo do pé em doentes DM Outros 29% 24% 20% 12% 15% Infecção respiratória Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada Infecção do Tracto Urinário AVC/AIT Outros 0 5 10 15 20 <60 60-69 70-79 80-89 90-100 Sexo Masculino Sexo Feminino Total
Anexo 1: Síntese da Casuística dos Estágios Parcelares
Ao longo dos Estágios Parcelares fui colhendo e coleccionando os dados dos doentes observados, de maneira a servirem de análise estatística nos Relatórios respectivos elaborados. De seguida são apresentados alguns gráficos que considerei representarem de forma rigorosa a população alvo em cada um deles.
Na Cirurgia Geral a destacar a apendicite aguda, a oclusão intestinal aguda e as doenças do trato biliar no contexto de urgência; na consulta, as patologias biliar, herniária e tumoral.
Gráfico 1: Patologias em contexto de Urgência de Cirurgia Gráfico 2: Patologias em contexto de Consulta de Cirurgia
A Enfermaria de Medicina Interna é marcada actualmente por uma população envelhecida com multiplas comorbilidades e com motivos de internamento que confluem numa descompensação de patologia crónica de base.
Gráfico 3: Patologias que motivaram o internamento Gráfico 4: Distribuição dos doentes por idade e sexo no internamento
26% 11% 10% 7% 30% 16% 46% Perturbações psicóticas Perturbações da ansiedade Demência Outros Depressão Doença Bipolar 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Masculino Feminino 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 <30a 30-39a 40-49a 50-59a >59a
Na área da Ginecologia-Obstetrícia destaco a idade cada vez mais avançada e o número reduzido de filhos na população de grávidas.
Gráfico 5: Distribuição das grávidas por idade Gráfico 6: Distribuição das grávidas observadas por número de filhos
No contexto de Psiquiatria comunitária, salienta-se a elevada relevância das perturbações do humor, encontrando-se um diagnóstico de depressão major em cerca de 30% dos doentes observados, na sua maioria no sexo feminino e na população mais idosa.
Gráfico 7: Principais diagnósticos em Consulta Comunitária Psiquiátrica
Gráfico 8: Distribuição dos doentes observados por género Gráfico 9: Distribuição dos doentes observados por idade anos
14% 5% 8% 11% 8% 11% 6% 6% 6% 25% Amigdalite/faringite Otite média aguda Bronquiolite aguda Pneumonia
Infecção respiratória alta Gastroenterite aguda Obstipação aguda Cistite Impétigo Outras 0 5 10 15 20 25
0-4 anos 5-9 anos 10-14 anos15-18 anos
Na faixa etária Pediátrica, sobressaem no serviço de urgência as queixas de febre, tosse e diarreia, e os diagnósticos de amigdalite aguda, bronquiolite aguda, pneumonia e gastroenterite aguda, numa população susceptível aos agentes microbianos, de crianças observadas na sua maioria com menos de 4 anos.
Gráfico 10: Principais diagnósticos no SU do HDE Gráfico 9: Distribuição dos doentes observados por idade
De deixar também um comentário à Medicina Geral e Familiar, onde notei uma mudança relevante na demografia da população entre os meios rural e urbano, sendo a primeira mais envelhecida e empobrecida, com maior prevalência de patologia metabólico-endocrinológica e psiquiátrica.
Anexo 2:
Conjunto dos Trabalhos Apresentados nos Diferentes Estágios Parcelares
Data Estágio Parcelar Título do Trabalho
8/11/2013 Cirurgia Geral Doença de Crohn Fibro-Estenosante:
Revisão Teórica e Caso Clínico
10/01/2014 Medicina Interna Síndrome Cardio-Renal
Revisão Teórica e Caso Clínico
21/02/2014 Ginecologia-Obstetrícia Colestase Intra-Hepática da Gravidez
18/03/2014 Psiquiatria Relação Médico-Doente
10/10/2014 Medicina Geral e Familiar
Lei consolidando a legislação em matéria dos direitos e deveres dos
utentes dos serviços de saúde
Anexo 3:
Anexo 4:
Anexo 5:
Anexo 6:
Certificado de Participação no curso “Reanimação cardiorrespiratória na idade adulta e pediátrica”
