Joana Maria Andrade de Barros
Novos horizontes na detecção precoce
do Carcinoma Colo-rectal
2010/2011
Joana Maria Andrade de Barros
Novos horizontes na detecção precoce
do Carcinoma Colo-rectal
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Cirurgia Geral
Trabalho efectuado sob a Orientação de: Mestre António Herculano Moreira Calado
De acordo com as Normas de Publicação da Revista: Arquivos Portugueses de Cirurgia
1 Novos horizontes na detecção precoce do Carcinoma Colo-rectal
New horizons in the early detection of Colorectal Carcinoma
CCR: avanços na detecção precoce
Tipo de Projecto: Monografia
Sob a Orientação de: Mestre António Herculano Moreira Calado, Assistente Convidado de
Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Monografia baseada nas regras da Revista Científica: Arquivos Portugueses de Cirurgia
* Joana Maria Andrade de Barros
* Aluna do 6º ano de Mestrado Integrado de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Palavras-chave: Cancro colo-rectal, Detecção precoce, Novos testes diagnósticos, Teste
imunoquímico fecal/FIT, Pesquisa de sangue oculta nas fezes/FOBT, Colonografia tomográfica computorizada/CTC, DNA fecal, Biomarcadores urinários, Biomarcadores serológicos
Key-words: Colorectal cancer, Early detection, Fecal immunochemical test/FIT, Fecal occult
blood tests/FOBT, Computed tomographic colonography /CTC, Fecal DNA, Serological biomarkers, Urinary biomarkers
2 Agradecimentos: Ao Mestre Herculano Moreira pelo carinho, dedicação e empenho na
3 Resumo
O Cancro colo-rectal (CCR) constitui um grave problema de saúde pública em todo o mundo. Em Portugal, este tipo de neoplasia constitui a 1ª causa de morte por tumor maligno. A taxa de sobrevida aos 5 anos pode ser superior a 90%, se o diagnóstico for estabelecido em fases precoces da doença. Existem vários métodos de rastreio implementados para o CCR, mas estima-se que cerca de 50% da população não seja submetida a nenhum tipo de rastreio. Actualmente, a colonoscopia é aceite como o melhor método para a detecção precoce do CCR, mas é um método invasivo e dispendioso, sendo difícil a sua implementação em larga escala na população.
Assim, torna-se urgente e importante o desenvolvimento de métodos com maior acessibilidade e aceitação por parte da população, com melhor relação custo-eficácia e com sensibilidade e especificidade elevadas, tais como: o teste imunoquímico das fezes (FIT), a pesquisa de biomarcadores na urina e sangue, a colonografia tomográfica computorizada (CTC), entre outros.
O objectivo deste estudo é rever e abordar alguns desses novos métodos desenvolvidos nas últimas décadas e o seu papel na detecção precoce do CCR.
4 Abstract
Colorectal Cancer (CRC) is a serious public health problem over the world. In Portugal, this kind of neoplasia is the first cause of death by a malignant tumor. The survival rate over 5 years may be higher than 90% if the diagnosed is made in an earlier stage of the disease.
There are several screening methods for CRC, but it is estimated that around 50% of the population won’t be submitted to any kind of screening. Nowadays, colonoscopy is accepted as the best method for a CRC early diagnosis but it’s an invasive and expensive method and for that reason being the difficult its large scale deployment.
Therefore, it is urgent and important the development of methods which can be accessible and accepted by the population, with a better cost-efficiency relation and with a higher sensitivity and specifity, such as: a fecal immunochemical test (FIT), research about the biomarkers in urine and blood, a computed tomographic colonography (CTC), among others.
This study has the objective of review and approaches some of these new methods which were developed within the last decades and its role in early detection of CRC.
5 Índice
Lista de abreviaturas e siglas 6
Introdução 7
Desenvolvimento 10
1. Teste Imunoquímico Fecal (FIT) 10
2. Biomarcadores urinários 11
3. MicroRNAs 12
4. DNA fecal 14
5. Biomarcadores Serológicos 15
6. Colonografia Tomográfica Computorizada (CTC) 18
Discussão 20
Conclusão 26
6 Lista de abreviaturas e siglas
• CCR – Cancro colo-rectal
• FIT – Teste imunoquímico fecal
• CTC- Colonografia computorizada tomográfica
• FOBT – Pesquisa de sangue oculto fecal
• DCBE – Estudo baritado com duplo contraste
7 Introdução
O CCR constitui um grave problema de saúde pública em todo o mundo (1-3). Esta neoplasia representa a segunda causa de morte por cancro, sendo apenas ultrapassada pelo cancro do pulmão (4-10). No género feminino é a segunda neoplasia mais frequente, depois do cancro da mama; e no género masculino é a terceira mais diagnosticada, logo a seguir ao cancro do pulmão e da próstata (5, 9-10).
Existem vários factores de risco para o desenvolvimento de CCR, como sendo a idade avançada, género masculino, doenças intestinais inflamatórias, doenças hereditárias e presença de história familiar. Contudo, cerca de 75% dos carcinomas colo-rectais ocorrem em indivíduos sem factores de risco identificados (11).
O diagnóstico de CCR em estadios precoces da doença (Dukes A e B) está associado a sobrevida superior a 90% aos cinco anos, contrariamente ao que acontece aos doentes com tumores diagnosticados em estadios avançados (Dukes C e D), em que a sobrevida aos cinco anos é cerca de 5 a 15% (3, 11-15).Cerca de 60% dos casos diagnosticados encontram-se em estadios avançados, comprometendo assim, o sucesso da terapêutica e o prognóstico da doença (11-12). É de salientar que a maior parte dos sintomas associados a este tipo de neoplasia são inespecíficos e não estão habitualmente presentes em fases precoces da doença(12).
De uma forma global, as taxas de incidência e mortalidade associadas ao CCR estão a aumentar. Nos USA, foi recentemente observado que o aumento da incidência de CCR está associado a uma redução da sua mortalidade, muito provavelmente devido à intensificação do rastreio e a um aumento na detecção de lesões precursoras e de tumores em estadios iniciais (14, 16) . É, portanto, de vital importância a detecção precoce de lesões precursoras que, uma vez detectadas e tratadas, podem impedir a progressão da doença e assim influenciar a sobrevida global (2, 12, 14, 16).
Na transformação gradual da mucosa normal do cólon em carcinoma invasor ocorrem numerosos eventos genéticos e ambientais, com duração estimada de oito a doze anos (3, 5).
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Estima-se que cerca de metade dos indivíduos de risco não sejam submetidos a nenhum tipo de rastreio tumoral. São múltiplos os motivos para tal facto, tais como: factores sócio-demográficos (idade, nível educacional), desconhecimento dos vários métodos existentes, falta de acessibilidade aos meios diagnósticos disponíveis e empenho reduzido por parte dos clínicos gerais na realização dos testes (4-5, 10, 17). Por estes motivos, impõe-se a necessidade de um programa de rastreio disponível, eficaz e aceite pela população a que se destina.
Actualmente, existem vários métodos de rastreio disponíveis como, a pesquisa de sangue oculto nas fezes (FOBT) e/ou métodos de visualização endoscópica do cólon (sigmoidoscopia e colonoscopia). Contudo, não existe um consenso no que diz respeito à escolha do método de rastreio mais adequado, periodicidade do mesmo, bem como custo/ eficácia do método de rastreio em causa (11). Actualmente, de acordo com a Sociedade Americana de Cancro e a Sociedade Americana de Radiologia, os métodos de rastreio devem ser agrupados em duas categorias:
1) Métodos de rastreio que detectam pólipos adenomatosos e CCR, visualizando toda a superfície mucosa do cólon (sigmoidoscopia flexível, colonoscopia, estudo baritado com duplo contraste - DCBE, colonografia tomográfica computorizada - CTC);
2) Métodos de rastreio que detectam primariamente CCR (FOBT, FIT, pesquisa de DNA fecal). O método de rastreio escolhido deve ter em conta o risco individual do paciente de desenvolver CCR, a sua preferência pessoal e a disponibilidade do método.
Em pacientes de risco médio, o rastreio do CCR deve ser implementado depois dos 50 anos. Este rastreio pode ser realizado com FOBT ou FIT anualmente, ou através de Pesquisa de DNA fecal (periodicidade não definida) associado ou não sigmoidoscopia flexível. Constituem alternativas a esta abordagem a realização de DCBE ou CTC, a cada 5 anos, ou colonoscopia total a cada 10 anos.
Em pacientes de risco elevado e factores de risco conhecidos, o rastreio deve ser implementado antes dos 50 anos, com a realização de colonoscopia. As avaliações posteriores e
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a periodicidade do método devem ter em conta as circunstâncias individuais e os factores individuais de risco (18-19).
O FOBT é um método não invasivo, económico, fácil de usar e passível de ser realizado no domicílio (4, 6). Este teste detecta sangue em amostras fecais e a sua utilização fundamenta-se na obfundamenta-servação de que pólipos adenomatosos e cancro sangram mais frequentemente do que a mucosa normal. No entanto, a hemorragia pode ser intermitente ou estar ausente, originando um teste negativo (4, 11, 17). Este método apresenta taxas de sensibilidade e especificidade reduzidas em populações de médio risco, e o seu sucesso depende em grande parte da adesão da população alvo (7, 15, 20).
A sigmoidoscopia é um método de rastreio que permite a visualização directa do intestino até cerca de 60 cm da margem anal, e possibilita a realização de biópsias de lesões suspeitas de malignidade. No entanto, este método identifica apenas 40 a 60% dos pólipos diagnosticados por colonoscopia. Ambos os métodos endoscópicos têm como principal complicação a perfuração intestinal que surge em 0.2% dos casos em que são utilizados como método de diagnóstico e em cerca de 5% dos casos em que são usados como métodos terapêuticos (ex: polipectomias), bem como má adesão à preparação mecânica intestinal e desconforto da técnica por parte dos indivíduos submetidos a rastreio.
Embora a colonoscopia apresente algumas limitações, tem sido aceite como o gold standard na detecção da presença ou ausência de pólipos e/ou cancro, mas o seu sucesso também depende do desempenho do operador.
Nos últimos anos tem-se assistido à procura de testes de rastreio, não só com maior sensibilidade e especificidade de diagnóstico, mas também com maior acessibilidade, melhor relação custo-eficácia e maior aceitação por parte da população. Recentemente, têm sido desenvolvidos métodos tais como FIT, pesquisa de biomarcadores no sangue e na urina e CTC, entre outros que visam responder a esta necessidade. O objectivo deste estudo é abordar esta temática, no sentido de rever alguns dos novos métodos que têm sido desenvolvidos nas últimas décadas e o seu papel na detecção precoce do CCR.
10 Desenvolvimento
O rastreio do CCR tem sido alvo de investigação, no sentido de desenvolver métodos menos invasivos passíveis de serem bem aceites pela população, mantendo a capacidade de detectar lesões em estadios iniciais da doença. Vários os métodos recentemente estudados parecem contribuir para um rastreio mais aceite e igualmente eficaz(4, 7, 17, 21).
1. Teste imunoquímico fecal (FIT)
Recentemente, o FIT tem sido utilizado como método de rastreio alternativo ao FOBT (22).
O FOBT está disponível há várias décadas e é de realização e interpretação fáceis, sendo amplamente utilizado no rastreio do CCR e de adenomas de alto risco. Está disponível em vários formatos, mas tipicamente envolve duas colheitas, sendo cada uma delas constituída por três amostras de fezes separadas, aumentando a probabilidade de detecção de lesões (6). O seu princípio tem por base a detecção da actividade da pseudoperoxidase do heme da hemoglobina, não sendo esta actividade específica da hemoglobina humana (6, 11, 20, 23). A maior parte dos estudos considera um teste positivo se pelo menos uma das seis amostras evidenciar coloração azul no intervalo de 30-60 segundos após a aplicação da solução (6, 20).
Nos últimos 20 anos, o FIT tem sido estudado como alternativa ao FOBT. O FIT consiste na detecção de anticorpos contra os componentes da hemoglobina ou dos seus produtos de degradação precoce, sendo um teste mais específico da hemoglobina humana (4, 6, 20, 23). Ao contrário do FOBT, o FIT usa uma ou duas amostras de fezes colhidas em dias diferentes, que são acondicionadas a -5ºC para evitar a sua deterioração (6, 20). Embora a maioria dos estudos tenha estabelecido, que o teste é positivo se o resultado for superior 100ng/ml, a maior parte das vezes, pacientes que apresentaram resultados acima de 50ng/ml foram referenciados para colonoscopia (5-6).
A maioria dos estudos realizados compara estes dois métodos (FIT e FOBT), tentando identificar o que apresenta resultados mais satisfatórios na detecção precoce do CCR. Assim, o
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FIT parece apresentar maior sensibilidade e especificidade, bem como está associado a maior aceitação por parte da população (4-5, 7).
2. Biomarcadores urinários
Tem-se observado um aumento da concentração de certos nucleosideos na urina de pacientes com cancro, incluindo o CCR (24-26). Esta observação tem levado vários investigadores a procurar de que forma este método pode ser utilizado na detecção precoce da doença(1, 25, 27). A pesquisa serológica urinária destes marcadores parece constituir um método não invasivo e economicamente favorável de detecção precoce do CCR.
Estes nucleosideos derivam do RNAt dos tecidos neoplásicos e apresentam um turnover mais acentuado que nos tecidos normais (24, 28). Este processo está associado à falta de sistemas enzimáticos capazes de incorporar estes nucleosideos dentro do ácido nucleico macromolecular. Assim, como não são reutilizados, os nucleosideos são excretados na urina de forma aumentada (24-26, 28).
Estudos demonstraram que os nucleosideos desempenham um papel importante numa grande variedade de processos biológicos, nomeadamente na regulação da proliferação celular (25, 29).
Não está demonstrado quais os nucleosideos mais apropriados para o rastreio do CCR, tendo sido realizadas diferentes quantificações urinárias de um leque de nucleosideos em indivíduos saudáveis e com cancro.
Diferentes marcadores serológicos como o CEA, CA19-9, CA125 e alfa-fetoproteina têm sido usados no seguimento de doentes com CCR. Estes marcadores têm evidenciado pouca sensibilidade e especificidade no que diz respeito ao diagnóstico do CCR, principalmente em estadios precoces, ao contrário de vários estudos que têm demonstrado que a presença de maior quantidade de nucleosideos na urina está associada a maior sensibilidade e especificidade para estádios precoces do CCR (8, 12, 24-25, 27, 29).
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3. MicroRNAs
Uma variedade de exames moleculares não invasivos tem sido alvo de pesquisa, no sentido de permitir um rastreio simples, com elevada acuidade diagnóstica, seguro e eficaz (método de rastreio ideal). Nenhum método convencional de rastreio apresenta todos os critérios desejados (16).
Os microRNAs são pequenas sequências moleculares de RNA não-codificado, de 19-22 nucleotídeos que regulam uma variedade de processos biológicos, como diferenciação, proliferação, apoptose e metabolismo celular (2, 13, 30-31). Estas sequências parecem ter um papel importante na regulação da biologia tumoral – oncogénese, progressão, invasão, metastização e angiogénese(2, 13). Esta regulação parece estar relacionada com o grau de complementaridade de ligação entre os microRNAs e o mRNA. Estes diferentes graus de complementaridade traduzem diferenças na capacidade de codificação e expressão de determinadas proteínas envolvidas nas diferentes fases do ciclo celular(32). Os microRNAs apresentam tamanho reduzido e uma estrutura em molecular em alça tornando-os menos susceptíveis à degradação enzimática (32).
De acordo com vários autores, estes microRNAs são biomarcadores importantes no diagnóstico e prognóstico dos carcinomas (2, 31). Estes microRNAs estão localizados em regiões intergénicas e são transcriptos de forma autónoma, podendo ter os seus próprios promotores (30). A sua desregulação influencia a carcinogénese através do seu papel na regulação de genes supressores tumorais e oncogenes (genes alvo).
O microRNA 143 e o microRNA 145 parecem ter a sua expressão diminuída no CCR. O microRNA 143 está relacionado com a MAP Kinase ERK5 que é uma proteína envolvida na proliferação e diferenciação celular. A redução do microRNA 143 leva a um aumento da expressão da ERK5 e consequentemente a um aumento na proliferação celular. O microRNA 145 relaciona-se com o receptor da insulina tipo 1 (IRS-1) e com IGF-IR, e o aumento da sua expressão promove o estímulo de sinais anti-apoptóticos levando a um aumento da proliferação celular (32). A diminuição da expressão de alguns microRNAs correlaciona-se com a sua
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localização em regiões mais frágeis do genoma que são facilmente metiladas ou silenciadas (32).
Num estudo que compara um painel de microRNAs em indivíduos saudáveis e com CCR, o microRNA92a mostrou estar amplamente associado à presença de CCR com uma sensibilidade de 89% e especificidade de 70%, sugerindo-o como um biomarcador importante na detecção precoce do CCR (2). O microRNA 92a parece estar relacionado com o gene “oncomir”, que está envolvido na proliferação celular, inibição da apoptose e indução da angiogénese tumoral (32).
Os microRNAs estão intimamente relacionados com várias proteínas envolvidas em vias de sinalização identificadas no CCR como: via Wnt / β – catenina, fosfatidil inositol – 3 cinase, Kras, p53(30-31, 33).
Calcula-se que em cerca de 60% dos tumores colo-rectais, a via da Wnt / β – catenina exerça um papel importante no início da transformação de adenoma para CCR. O micro RNA135 parece suprimir o gene APC levando à activação desta via e desta forma aumenta a proliferação celular (30, 33).
O gene supressor tumoral p53 codifica uma proteína que desempenha uma função importante na manutenção da integridade celular, uma vez que detecta alterações do DNA, conduzindo a célula a um checkpoint e promovendo a apoptose. Estudos mostram que esta proteína pode estar alterada em 50-75% de todos os CCRs. Os microRNA 34b/34c parecem exercer um papel de grande importância na sua regulação(15, 30-33).
Os microRNAs são moléculas altamente conservadas e estáveis e estão presentes em vários fluidos corporais, especialmente no sangue. Estes métodos parecem possuir um futuro promissor no avanço do conhecimento do CCR (13).
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4. DNA fecal
A maior parte dos CCRs desenvolve-se devido a progressivas alterações genéticas e epigenéticas que transformam um epitélio colónico normal em neoplasia (23, 34).
Os testes fecais são métodos não invasivos e as amostras podem ser colhidas em total privacidade. Estas vantagens tornam este método bastante atractivo por parte dos indivíduos que se submetem ao rastreio do CCR(35).
Ao longo do tempo, as células do cólon são libertadas para o lúmen intestinal (esfoliação) e deste para as fezes, sendo a sua pesquisa importante na detecção de marcadores genéticos implicados na patogenia do CCR (15, 35). Esta esfoliação deve-se a um aumento da proliferação, menor apoptose e a uma dimuição da coesão entre as células tumorais. A projecção de lesões para o interior do lúmen intestinal condiciona uma maior susceptibilidade ao trauma e consequente maior esfoliação celular (35). Acredita-se que estas células sejam libertadas de forma contínua e, por este motivo, este teste constitui uma excelente alternativa ao FOBT, uma vez que neste caso, a hemorragia pode ser intermitente e originar falsos negativos. Além disso, a esfoliação celular está aumentada nos doentes com CCR e as alterações genéticas referidas fazem com que estas células escapem ao processo de morte celular, favorecendo a detecção do seu DNA intacto nas fezes(15-16, 36).
Nas fezes, a pesquisa de mutações de DNA deve ser realizada nas células tumorais esfoliadas da mucosa colo-rectal. As mutações que têm sido alvo de estudo são: Kras (oncogene) que estão presentes em 40-50% dos cancros colo-rectais esporádicos, sendo igualmente identificadas em estadios precoces desta neoplasia; p53 (gene supressor tumoral envolvida no ciclo celular) que está mutado em cerca de 30-60% dos CCR; APC (gene supressor tumoral relacionado com a via da β-catetina) cujas mutações são detectadas em cerca de 70% dos CCRs; e microsatélites que são sequências de DNA repetidas que contêm 1-5 nucleotídeos e cuja instabilidade ocorre em cerca de 15% do CCR e estando geralmente associada a tumores com melhor prognóstico. O desenvolvimento desta instabilidade
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microsatélite resulta de mutações em genes reparadores de erros do DNA, como por exemplo MLH1, MSH2 e BAT26 (marcador de instabilidade microsatélite) (15, 34, 36).
Alterações epigenéticas que resultam da metilação aberrante do DNA podem também ser identificadas. A metilação de resíduos de citosina em certas sequências genéticas localizadas na região promotora de certos genes é, muitas vezes, responsável pelo silenciamento e inactivação desses mesmos genes(35, 37). A hipermetilação da região promotora de genes como APC, p16, Vimentina, RARB2, MGMT, é comum e está associada a estadios precoces do CCR. Assim, a detecção e identificação desta hipermetilação constitui um método aliciante e não invasivo de detecção precoce de CCR (37). Porém, a detecção destas regiões metiladas é limitada por uma reduzida sensibilidade (40-50%) que parece estar relacionada com o método de análise do DNA extraído das células esfoliadas fecais, bem como com a própria forma de extracção (35).
De acordo com diversos estudos desenvolvidos, o método será mais sensível e mais específico com o uso de estabilizadores de amostras fecais no momento da colheita, pois vários marcadores fecais parecem ficar alterados e degradados durante o transporte e armazenamento da amostra, afectando a sensibilidade e a especificidade do método. A primeira geração dos métodos de pesquisa de DNA fecal não recorreu a estes estabilizadores fecais, o que pode explicar, em parte, as diferenças observadas nos valores de sensibilidade e especificidade do método (16, 34).
5. Biomarcadores Serológicos
Os biomarcadores serológicos, quando comparados com outros procedimentos de diagnóstico, podem ser pesquisados de forma relativamente não-invasiva e económica.
Estes são anticorpos que tem como alvo antigénios específicos, associados a vários tumores, as chamadas proteínas autólogas das células tumorais (TAAs).
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Diversos estudos têm mostrado que, em estadios precoces da tumorigénese, é accionado o mecanismo de imunovigilância dirigido contra antigénios específicos de células tumorais (8, 12).
As TAAs sofrem uma série de alterações (sobrexpressão, mutação, fosforilação, glicosilação, clivagem proteica, degradação aberrante), sendo reconhecidas como estranhas e levando a que uma resposta imune humoral seja activada com produção de vários anticorpos (8,11).
No entanto, não é totalmente conhecido o mecanismo pelo qual as TAAS desencadeiam esta resposta humoral, uma vez que aquelas são proteínas intracelulares. A hipótese mais aceite é que as células portadoras dessas proteínas são consideradas aberrantes levando à sua morte. Esta provoca a modificação intracelular de proteínas, o que desencadeia uma resposta imune, com consequente activação de uma resposta inflamatória. A repetição deste ciclo leva à exposição persistente de proteínas intracelulares modificadas ao sistema imune, o que amplifica esta resposta. Outra hipótese é fundamentada no aumento da apoptose celular. Algumas TAAs promovem a migração de leucócitos e células dendríticas que interagem com receptores destas células activando o sistema imune. Outro mecanismo que pode estar subjacente resulta de aproximação estrutural das TAAs com vários antigénios levando a reacções cruzadas do sistema imune (8). A identificação de títulos elevados de anticorpos em pacientes com CCR diagnosticado em estadios precoces sugere que esta resposta imune ocorre em fases iniciais da doença (8, 12).
A utilização de um único biomarcador parece estar associado a sensibilidade e especificidade reduzidas, sendo importante estabelecer um conjunto de TAAs de modo a superar esta limitação (11/17/20). A utilização de vários biomarcadores pode ser útil no sentido de diferenciar as diferentes neoplasias, uma vez que diferentes anticorpos estão aumentados em mais do que um tipo de tumor (8).
Diversos estudos têm demonstrado que os níveis séricos dos seguintes marcadores são significativamente mais elevados em doentes com CCR, quando comparados com indivíduos saudáveis: GA-733-2, p53, Fas/CD95, MUC5AC, p16 (8, 12).
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Outros biomarcadores serológicos têm demonstrado interesse científico na identificação precoce de carcinomas colo-rectais em estadios precoces como isoforma β/ϒ da dermokina e o CD24, inibidor tecidual das metaloproteinases tipo 1 (15, 27, 38).
A hipermetilação do DNA assume importância especial no CCR. Diversos estudos realizados com testes serológicos demonstraram que a hipermetilação de alguns genes (Septina 9, NGFR e TMEEF 2) está associada ao CCR (15).
Um dos avanços tecnológicos recentes diz respeito ao serviço OncoAlert que visa a detecção precoce do CCR. Esta metodologia foi desenvolvida por uma empresa portuguesa, a Infogene, em parceria com uma empresa alemã e vários institutos internacionais. Este teste baseia-se na detecção de alterações do DNA libertadas pelas células tumorais desde estadios muito precoces da tumorigénese, como por exemplo a metilação do gene Septina 9. Nesta parceria, coube à Infogene a tarefa de optimizar e validar uma parte do protocolo experimental de detecção de DNA tumoral no sangue para uma plataforma específica de PCR em tempo real. O Oncoalert foi validado num número alargado de estudos e os últimos ensaios clínicos revelaram que este teste apresenta uma taxa de sensibilidade aproximada de 70% e especificidade de 90% para a detecção precoce do CCR (39-40). Para este teste não é necessária restrição alimentar ou medicamentosa, apenas uma amostra de 10 ml de sangue periférico, com posterior análise e resultado disponível em 10 dias úteis.
Outros marcadores serológicos têm sido alvo de interesse, nomeadamente a osteopontina que contribui para a proliferação e invasão tumoral. Contudo, a sua quantificação parece não ser muito eficaz como marcador isolado, sendo mais útil a sua detecção integrada num painel de marcadores. A quantificação da ferritina tem sido também alvo de estudo, uma vez que a sua diminuição no soro parece estar relacionada com a dimensão tumoral e com o volume de perda hemática intestinal. Mas, tal como a osteopontina, este marcador apresenta uma sensibilidade reduzida, não sendo utilizado como método de rastreio isolado (39).
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Algumas proteínas foram também identificadas em quantidades aumentadas no soro de pacientes com CCR como a prolactina e a sialoproteína óssea, que mostraram ter sensibilidades de 77% e 100% respectivamente (35).
É pouco provável que algum destes testes serológicos seja capaz de substituir a colonoscopia, mas pode ajudar a estratificar os pacientes de acordo com o risco de desenvolverem CCR, seleccionando aqueles que potencialmente beneficiariam com a realização daquela técnica endoscópica (38).
6. Colonografia Computorizada Tomográfica (CTC)
Descrita desde 1994, a CTC usa um software capaz de gerar e reconstruir imagens a 3 dimensões do cólon e recto, conseguindo tirar partido da alta definição que a tomografia computorizada proporciona no abdómen e pelve (41).
Esta técnica reúne um conjunto de características que a tornam aliciante para implementação num protocolo de rastreio: não-invasiva, confortável para o paciente, rápida aquisição e processamento de imagem, ausência de necessidade de sedação e ausência de risco de perfuração (42-43).
A CTC é realizada após preparação intestinal adequada para que as fezes não sejam confundidas com pólipos. Após preparação, o intestino é distendido com ar, sendo o CO2 actualmente aceite como o mais benéfico, e são usados relaxantes musculares que teoricamente diminuem a motilidade cólica. Durante o exame, o paciente adopta uma posição de decúbito dorsal, supina e por vezes decúbito lateral para melhor identificação dos diferentes segmentos intestinais. Todas estas etapas, se não cumpridas, podem por em causa a acuidade do método (41).
Como é um método relativamente recente, são muitos os estudos que avaliam a sua acuidade diagnóstica, precisão e impacto nos achados intra e extra cólicos relevantes (42). A acuidade deste método na detecção de pólipos ≥ 10mm ronda os 90%, e é de cerca de 78-86% para lesões polipoides com ≥ 6mm (41-43).
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A CTC apresenta limitações na obtenção de imagens do cólon sigmoide e recto, uma vez que são zonas de difícil insuflação, e também capacidade reduzida na identificação de lesões planas ≤ 5mm. Este método requer treino e experiência por parte dos clínicos na leitura e interpretação das imagens (41-42). A principal desvantagem da CTC é a radiação ionizante a que o doente está sujeito durante a realização do exame. No entanto, partindo do pressuposto que a realização deste exame incluído num programa de rastreio, é aconselhada a cada 5 anos, o risco de maleficência da radiação associada ao método seria menor que a probabilidade de um paciente desenvolver cancro a partir dos 50 anos (43).
A relação custo/eficácia deste método de rastreio não é consensual, pois ainda não é amplamente usado e a sua adesão por parte dos pacientes ainda não é generalizada (41, 43). Os achados relevantes extra-cólicos podem ser encarados como uma vantagem do método, mas ao mesmo tempo uma desvantagem porque aumentam as expectativas negativas dos pacientes assim como os gastos nos meios complementares de diagnóstico para o estudo desses achados (41-43).
Apesar do seu papel não estar completamente clarificado, a CTC parece ser de especial importância em pacientes com colonoscopias incompletas por tortuosidade do cólon, em neoplasias obstrutivas que impedem a passagem do colonoscópio para montante do tumor e também para aqueles em que a sedação não é a melhor opção (41).
20 Discussão
O prognóstico do CCR depende em grande parte do estadio da doença no momento do diagnóstico.
Uma sequência de lesões intermédias está descrita entre mucosa cólica normal e CCR propriamente dito, incluindo o adenoma. Através de um rastreio eficaz, é possível detectar estas lesões precoces ou então identificar a doença em estadios iniciais (3, 5).
Na literatura, tem sido realçada a importância de um rastreio intensivo dos indivíduos com maior probabilidade de desenvolver CCR dependendo de vários factores de risco presentes. Existem directrizes definidas quanto a este rastreio, mas nem sempre este é bem aceite e realizado pela população a que se destina. Assim, tem sido objecto de estudo novos métodos de rastreio exemplificados anteriormente, que sejam capazes de detectar precocemente lesões relevantes na patogenia do CCR.
O FIT detecta anticorpos contra componentes da hemoglobina ou produtos de degradação desta, e pode ser considerado um teste qualitativo na medida em que produz um resultado positivo ou negativo, e quantitativo pois pode ser estabelecido um cut-off a partir do qual o paciente é aconselhado a realizar uma colonoscopia. Este cut-off permite que os resultados não tenham uma interpretação subjectiva e dependente do observador. A diminuição deste cut-off aumenta a sensibilidade do teste e diminui a sua especificidade. Por outro lado, o aumento da sensibilidade aumenta a probabilidade de detecção de lesões teoricamente relevantes, mas aumenta também o número de pacientes sujeitos a colonoscopias desnecessárias (6, 20).
Quando se comparam FOBT com o FIT, observa-se que a maior sensibilidade e especificidade do FIT depende do tipo e a localização das lesões. Este método parece ser mais específico em doentes com lesões menos sangrantes e localizadas na parte alta do tracto gastrointestinal. A hemoglobina é degradada pela acção das proteases no tracto gastrointestinal superior, deixando intacta a porção heme da hemoglobina humana detectada imunologicamente pelo FIT, contrariamente ao FOBT que depende da actividade peroxidase da hemoglobina
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intacta, sendo esta afectada durante a sua degradação ao longo do tubo digestivo (6, 20). O FIT está também associado a melhor acuidade diagnóstica do que FOBT nos doentes com adenomas de alto grau (20, 22). O resultado do FOBT é influenciado pela ingestão de certos alimentos, como alguns vegetais, carnes vermelhas e vitamina C, contrariamente ao FIT que parece não sofrer qualquer tipo de interferência alimentar (6). A ingestão de certos alimentos está proibida 3 dias antes da realização do FOBT, o que dificulta ainda mais a compliance do teste (23).
O FIT está associado a maior adesão dos indivíduos com indicação para rastreio, em comparação com o FOBT, contribuindo para o sucesso do método. As razões evidenciadas são o maior conforto na colheita das amostras (menos quantidade) e a interpretação laboratorial mais acessível e menos influenciada por factores extrínsecos (6-7, 21-22). Para que estes métodos fecais possam detectar precocemente um tumor é necessário que haja repetição seriada dos testes ao longo dos anos, sendo que vários estudos mostram que cerca de 25 a 40% dos indivíduos não aderem ao protocolo do método durante os restantes anos (23).
Nos diversos estudos publicados, o FIT apresenta uma sensibilidade e especificidade mais elevada do que o FOBT. Em estadios precoces do CCR a sensibilidade do FIT e FOBT foi de 75% e 57%, e para estadios avançados foi de 97% e 87% respectivamente. Contudo, os valores preditivos positivos e negativos não foram calculados, uma vez que estes dependem da prevalência da doença numa determinada população, e as populações rastreadas não reflectem a verdadeira prevalência do CCR na população geral (22).
São vários os factores que influenciam a escolha do método de rastreio pelo paciente, como idade jovem, história familiar positiva, estado de saúde, entre outros. A colonoscopia é um procedimento invasivo que requer preparação intestinal, envolve controlo dietético e uso de laxantes. Por estes motivos, parece haver uma maior adesão inicial ao rastreio do CCR com o FIT do que com a colonoscopia, sendo os custos envolvidos menores com o primeiro método, o que o torna mais vantajoso. No entanto, na presença de história familiar positiva, observa-se um aumento na escolha do método com melhor acuidade diagnóstica (colonoscopia) (17).
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Os testes urinários são outro método de rastreio não invasivo que tem sido alvo de investigação. Uma das grandes limitações deste método é o facto de os resultados poderem ser alterados por um elevado número de compostos similares, presentes na urina, havendo uma série de reacções cruzadas e consequentemente diminuição da sua especificidade (25). Além destes aspectos, estes testes são realizados com recurso a métodos de processamento manual, o que torna complexo o processo das análises urinárias (24). Outra das limitações é que, na maior parte das situações, a análise não é feita na urina colhida em 24h, mas sim em amostras ocasionais, o que pode influenciar o resultado do método (25).
Os testes urinários apresentam maior sensibilidade e especificidade quando um conjunto de nucleosideos (painel de nucleosideos) é quantificado na urina. Assim, a maioria dos estudos quantifica cerca de 9-14 nucleosideos, tendo-se dado especial importância à citidina, uridina, adenosina, pseudouridina, 1-metiladenosina, 1-metilinosina, que apresentam sensibilidades de cerca de 70-80% e especificidades de 95% (24-25, 28). Estes nucleosideos modificados urinários estão significativamente elevados em pacientes com CCR e correlacionam-se positivamente com a dimensão, estadio e prognóstico do tumor (24).
A detecção de nucleosideos modificados na urina parece constituir uma alternativa com elevada acuidade diagnóstica no rastreio do CCR, sobretudo se for complementada com doseamentos do CEA, CA19-9, CA125, α-fetoproteína, uma vez que estes biomarcadores tumorais, quando utilizados isoladamente, apresentam sensibilidade e especificidade reduzidas no diagnóstico precoce do CCR (1, 25, 28).
Recentemente foram identificados novos marcadores expressos nas células tumorais, cuja pesquisa pode ser utilizada como método de rastreio, nomeadamente a diacetilespermina e a cistatina SN (1, 44). A cistatina SN é uma proteína que é específica e sobreexpressa nos tecidos do CCR e tecidos adenomatosos, sendo facilmente detectada na urina dos doentes com CCR. Esta avaliação pode ser útil, acompanhada do doseamento dos biomarcadores tumorais CEA e CA19-9, está associada a aumento da sensibilidade e especificidade no diagnóstico precoce de CCR (1).
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A investigação com microRNAs tem demonstrado relevância na detecção precoce do CCR. Os microRNAs permanecem estáveis em vários fluidos corporais, especialmente no sangue, tornando possível a sua detecção e quantificação (13, 32). A detecção urinária e fecal é controversa e, por isso, vários estudos tentam clarificar a importância do seu doseamento nestes dois tipos de fluidos (32). Têm sido identificados vários microRNAs envolvidos na tumorigénese do CCR e que, quando quantificados em conjunto, estão associados ao aumento na sensibilidade e especificidade do método como: miR92, miR95, miR29, miR143, miR145(2, 13, 30-31). O miR29 e miR92a apresentam papel importante na detecção de lesões precoces do CCR, com sensibilidade de 73% e especificidade de 80% (13).
Os níveis de microRNAs no sangue de pacientes com CCR estão relacionados com o estadio do tumor e com o prognóstico da doença (2, 30, 32). Esta observação poderá contribuir para a redução das investigações exaustivas em pacientes com estadios avançados em que muitas vezes a terapia paliativa é a única forma de tratamento a oferecer (2).
Actualmente, a colonoscopia está reservada para pacientes com risco elevado de desenvolver CCR ou com FOBT positivo. No entanto, o FOBT apresenta baixa sensibilidade na detecção de CCR. Assim, a detecção e quantificação de microRNAs no sangue poderá tornar-se um método usado no rastreio do CCR, e substituindo o FOBT e reduzindo as colonoscopias desnecessariamente (13, 30).
A elevação dos marcadores tumorais relaciona-se com o estadio do tumor, o mecanismo da tumorigénese e o cut-off previamente estabelecido. A maior parte das células tumorais e dos marcadores tumorais são mais facilmente detectados nas fezes do que na urina ou no sangue, o que representa uma vantagem na análise do DNA fecal (16).
Durante o trânsito intestinal, vários colonócitos são clivados pela exposição aos sais biliares e outros mecanismos citolíticos (proteases), expondo o DNA fecal a várias alterações como a degradação pela microflora metabolicamente activa. Assim, muitos marcadores do DNA fecal candidatos à detecção precoce do CCR poderiam ser identificados, mas por serem rapidamente catabolizados não são detectados nas fezes.
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Estudos demonstram que a localização do tumor pode alterar a distribuição destes marcadores nas fezes. Deste modo, os marcadores isolados dos tumores cólicos esquerdos estão mais à superfície das fezes do que aqueles isolados dos tumores cólicos direitos, sendo este dado importante na colheita e interpretação das amostras fecais (16).
Outra limitação da análise do DNA fecal está relacionada com a escolha dos marcadores porque, por exemplo, a p53 parece estar mais relacionada com a fase tardia da tumorigénese, enquanto o K-ras e o APC relacionam-se com as fases precoces. Assim para uma detecção precoce do CCR parece mais prudente o uso do K-ras e de APC (36).
A semelhança do observado com outros métodos de rastreio, a análise de vários marcadores fecais aumenta a sensibilidade e especificidade do método, bem como o uso de estabilizadores fecais que impedem a degradação das amostras no transporte e na análise fecal (15-16).
Em 2009, o Colégio Americano de Gastrenterologia aprovou a pesquisa de DNA fecal como uma alternativa de rastreio quando usado a cada 3 anos. No entanto, diversos estudos concluíram que os resultados observados com este método são insuficientes para propor o seu uso como método de rastreio do CCR (16, 35).
A CTC tem-se revelado promissora no futuro do rastreio do CCR, uma vez que surge como uma alternativa apelativa para os pacientes que necessitam de se submeter a colonoscopia. Assim, prevê-se um aumento da adesão aos rastreios que utilizem este método e, por conseguinte, uma maior detecção precoce do CCR, com posterior redução da incidência e mortalidade por esta neoplasia (42). A CTC não substitui a colonoscopia, uma vez que esta não permite a realização de procedimentos terapêuticos como, polipectomia, de vital importância para a prevenção da evolução para CCR. Idealmente, a CTC e a colonoscopia deveriam ser métodos complementares de rastreio.
Apesar de apresentar inúmeras vantagens, a CTC ainda não foi considerada o método mais apropriado de rastreio em massa da população (43). Talvez porque, na sua realização, o paciente é submetido a radiação, o equipamento apresenta custos elevados e é necessária uma
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preparação intestinal meticulosa, bem como uma insuflação do intestino, o que pode prejudicar a adesão ao método. No entanto, a CTC é muito importante na substituição do DCBE nos doentes com colonoscopias incompletas (43).
26 Conclusão
Novos métodos têm sido estudados na tentativa de promover a detecção do CCR em estadios precoces. Sabe-se que esta detecção precoce é crucial para uma redução da mortalidade, na medida em que a possibilidade de estabelecer uma terapia com intenção curativa melhora o prognóstico e a sobrevida do doente.
Actualmente, a colonoscopia é o método de rastreio com maior acuidade diagnóstica para a detecção precoce do CCR. Contudo, por ser um método de rastreio invasivo tem baixa percentagem de adesão por parte da população. Tornou-se então necessário implementar novos métodos não invasivos que promovessem uma maior adesão e apresentassem sensibilidade e especificidade elevadas para detecção precoce desta neoplasia.
O FOBT tem sido usado regularmente nos protocolos de rastreio do CCR, mas tem sensibilidade e especificidade reduzidas. Diversos trabalhos recentemente publicados têm sugerido a sua substituição pelo FIT.
Outros métodos alternativos de rastreio, como testes urinários e pesquisas de microRNAs, parecem promissores, mas são necessários mais estudos para definir o conjunto de marcadores a aplicar para conseguir maior sensibilidade e especificidade destes métodos na detecção precoce do CCR.
O estudo do DNA fecal constitui um método de rastreio com sensibilidade e especificidade elevadas, mas a sua interpretação laboratorial é morosa e muito dispendiosa.
A CTC apresenta de forma clara várias vantagens como: acuidade diagnóstica, segurança e fácil adesão pela população. Contudo, ainda não está bem claro o seu papel relativamente aos custos e malefícios da radiação utilizada, e o benefício da sua aplicação em rastreios populacionais.
São necessários mais estudos com amostras representativas da população, para definir recomendações explícitas no que diz respeito ao CCR e sua detecção precoce.
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