ESTILOS DE VIDA DE ENFERMEIROS QUE TRABALHAM POR TURNOS FIXOS OU ROTATIVOS
LIFESTYLES OF NURSES IN FIXED OR ROTATING SHIFT WORK
Jacinta Isabel Godinho Freire
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto
Orientação: Professora Doutora Flora Correia; Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto; Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Centro Hospitalar de São João, E.P.E.
Co-orientação: Dra. Andreia Domingues, Nutricionista na Unidade de Nutrição e Dietética, do Hospital das Forças Armadas, Pólo de Lisboa.
iii Agradecimentos
Em primeiro lugar queria agradecer à minha família por todo o incentivo e apoio na concretização de mais uma etapa importante da minha vida académica.
Ao João Pedro por todo o companheirismo, carinho, amizade e paciência que sempre demonstrou. Por ter estado sempre presente e disponível nos momentos mais importantes.
À Dra. Maria da Conceição Mestre por todo o apoio e por me ter facultado a utilização dos kits para os testes capilares.
A todos os amigos pela amizade e apoio.
Um agradecimento especial à minha orientadora a Professora Doutora Flora Correia por todo o conhecimento e sabedoria que me tem transmitido ao longo deste percurso e por quem tenho uma grande admiração. À minha co-orientadora a Dra. Andreia Domingues pela simpatia e apoio, por toda a disponibilidade. Ao Professor Doutor Bruno Oliveira pelo apoio indispensável no tratamento estatístico.
À Professora Sílvia Pinhão pelos conhecimentos que me facultou sempre que foi necessário.
Ao Director da Unidade de Ensino, Formação e Treino do HFAR, Exmo. Senhor General Albuquerque e Sousa e a todos os profissionais de saúde do HFAR por me terem possibilitado a recolha de dados do trabalho. Em especial a todos os enfermeiros do HFAR pelo acolhimento e simpatia na colaboração deste trabalho, principalmente ao enfermeiro chefe Major Valentim pelo incansável apoio na minha inserção nos vários serviços do hospital.
Índice
Agradecimentos ... iiii
Lista de Abreviaturas ... v
Lista de Tabelas e Gráficos ... vii
Resumo ... ix Abstract ... xi Introdução... 1 Objectivos ... 8 Material e Métodos ... 9 Resultados ... 14
Discussão dos Resultados ... 28
Considerações Finais ... 39
v Lista de Abreviaturas AF - Actividade Física CT - Colesterol Total DCV - Doenças Cardiovasculares DGS - Direcção-Geral da Saúde
DM2 - Diabetes Mellitus Tipo 2 dp - Desvio-Padrão
DRI - Dietary Reference Intakes Gli - Glicemia
HDL - Lipoproteínas de Alta Densidade HFAR - Hospital das Forças Armadas HTA - Hipertensão Arterial
IMC - Índice de Massa Corporal
IPAQ - International Physical Activity Questionnaire M - Média
Máx - Máximo
MB - Metabolismo Basal MET - Equivalente Metabólico MG - Massa Gorda
Mín - Mínimo
NECP-ATP III - National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III
NS - Núcleo Supraquiasmático
OMS - Organização Mundial de Saúde
p - Nível de significância crítico para rejeição da hipótese nula PA - Pressão Arterial
PAD - Pressão Arterial Diastólica PAS - Pressão Arterial Sistólica PC - Perímetro da Cintura SC - Sistema Circadiano SM - Síndrome Metabólica
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences TG - Triglicerídeos
vii Lista de Tabelas e Gráficos
Tabela 1 - Análise descritiva da variável idade do total da amostra e por turno
fixo e turno rotativo………..………14
Tabela 2 - Caracterização sócio-demográfica e clínica da amostra total e por turnos………..15 Tabela 3 - Caracterização dos parâmetros antropométricos, percentagem de massa gorda e metabolismo basal no total da amostra, por turno fixo e
rotativo………....16 Tabela 4 - Classificação da amostra total e por turnos de acordo com as classes de perímetro da cintura definidas para o risco de doença cardiovascular…...17 Tabela 5 - Classificação da amostra total e por turnos de acordo com as classes de perímetro da cintura/altura definidas para o risco de doença
cardiovascular………...18 Tabela 6 - Caracterização dos níveis de actividade física da amostra total e por turnos.……….…....18 Tabela 7 - Caracterização dos dados bioquímicos e de pressão arterial na
amostra total e por regime de trabalho.……...………..19 Tabela 8 - Distribuição da população estudada por valores bioquímicos e de pressão arterial acima do limite superior de referência ou diagnóstico de
doença………....19 Tabela 9 - Valores elevados de glicemia ou presença de diabetes em função
da idade, sexo e tipo de turno……….………20 Tabela 10 - Valores elevados de colesterol total ou presença de dislipidemia em função da idade, sexo e tipo de turno………...……....20 Tabela 11 - Valores elevados de colesterol total ou presença de dislipidemia em
função da idade, sexo e tipo de turno………...……...21 Tabela 12 - Valores elevados de pressão arterial sistólica ou diastólica ou
presença de hipertensão em função da idade, sexo e tipo de turno………21 Tabela 13 - Caracterização da ingestão alimentar: valor energético total,
macronutrientes e etanol na amostra total e por regime de trabalho…………...22 Tabela 14 - Caracterização da ingestão alimentar de micronutrientes na amostra total e por regime de trabalho………...23 Tabela 15 - Caracterização da ingestão alimentar: valor energético total e
macronutrientes por refeição relativo ao turno fixo e turno rotativo…..………...25
Gráfico 1 - Classificação da amostra total e por turnos de acordo com as classes de IMC……….17 Gráfico 2 - Número de refeições diárias de acordo com a amostra total e por regime de trabalho………24 Gráfico 3 - Prevalência da inadequação da ingestão alimentar: valor energético total e macronutrientes em relação às DRI de acordo com a amostra total e o trabalho por turnos………...……….26 Gráfico 4 - Prevalência da inadequação da ingestão alimentar de
micronutrientes em relação às DRI de acordo com a amostra total e o trabalho por turnos………...27
ix Resumo
Introdução: Hoje em dia, as alterações dos hábitos sociais, como a diminuição das horas de sono e o ritmo de sono-vigília cada vez mais irregular, o aumento da exposição à luz durante a noite e o elevado consumo de snacks actuam a nível cerebral, provocando perda da percepção dos ritmos internos e externo. A interrupção ou dessincronização interna do ritmo circadiano altera o metabolismo, podendo contribuir para o aparecimento de complicações que ocorrem na obesidade como a intolerância à glicose, diabetes mellitus tipo 2, disfunção endotelial, hipertensão arterial, dislipidemia, síndrome metabólica e doenças cardiovasculares entre outras, diminuindo a esperança de vida. Os enfermeiros são profissionais de saúde, na maioria dos casos, sujeitos a horários rotativos e turnos nocturnos, por isso é necessário compreender melhor a influência que o trabalho por turnos desempenha no estilo de vida e na saúde destes indivíduos.
Objectivo: Avaliar a relação dos parâmetros metabólicos, actividade física e hábitos alimentares de enfermeiros que trabalham por turnos fixos ou rotativos.
Métodos: Questionário com recolha dos dados relativos à caracterização sócio-demográfica da amostra, dados bioquímicos e pressão arterial, Questionário Internacional de Actividade Física - versão curta, dados antropométricos e de bioimpedância e o inquérito alimentar às 24 horas anteriores.
Resultados: A amostra do estudo foi constituída por 85 enfermeiros, dos quais 37 (43,5%) pertencentes ao turno fixo e 48 (56,5%) pertencentes ao turno rotativo. Os trabalhadores por turno fixo revelaram níveis de actividade física mais baixos, parâmetros bioquímicos e pressão arterial com valores mais altos, parâmetros antropométricos superiores e ingestão energética total mais elevada do que os
trabalhadores por turnos rotativos, embora as diferenças não tenham sido significativas. O número de refeições por dia de trabalho assim como a ingestão energética total na merenda-da-manhã e durante a noite foram significativamente superiores nos turnos rotativos, pelo contrário a ingestão energética total na refeição do almoço foi superior nos enfermeiros do turno fixo. Os enfermeiros dos turnos rotativos revelaram maior inadequação da ingestão alimentar relativamente às Dietary Reference Intakes, mas sem significado estatístico.
Considerações Finais: Não foi possível demonstrar diferenças entre o trabalho por turnos fixos e rotativos relativamente aos parâmetros metabólicos, actividade física e ingestão alimentar nesta amostra de enfermeiros. É de realçar que os enfermeiros revelaram um impacto negativo nos seus estilos de vida, nomeadamente elevada prevalência de sobrecarga ponderal, baixos níveis de actividade física e ingestão alimentar inadequada relativamente à maioria dos nutrientes de acordo com as recomendações das Dietary Reference Intakes.
Palavras-Chave: ritmo circadiano, trabalho por turnos, enfermeiros, sobrecarga ponderal, parâmetros metabólicos e ingestão alimentar.
xi Abstract
Introduction: Nowadays, changes in social habits such as reduction in sleeping hours and the sleep-wake rhythm increasingly irregular, increased exposure to light at night and the high consumption of snacks acting in the brain, causing loss of perception of internal and external rhythms. The interruption or the internal desynchronization of circadian rhythm alters the metabolism, contributing to the onset of complications that occur in obesity such as glucose intolerance, type 2 diabetes mellitus, endothelial dysfunction, hypertension, dyslipidemia, metabolic syndrome and cardiovascular diseases, among others, decreasing life expectancy. Nurses are health professionals, in most cases subjected to rotating schedules and night shifts, so it is necessary to better understand the influence of shift work on the lifestyle and health of these individuals.
Objective: Evaluate the relationship of metabolic parameters, physical activity and eating habits of nurses working in fixed or rotating shifts.
Methods: Questionnaire with collect data relating to the socio-demographic characteristics of the sample, blood pressure and biochemical data, International Physical Activity Questionnaire - short version, anthropometric and bioimpedance data and the food inquiry related to the preceding 24 hours.
Results: The study sample consisted of 85 nurses, of which 37 (43.5%) belonging to the fixed shift and 48 (56.5%) belonging to the rotating shift. The fixed shift workers showed lower levels of physical activity, blood pressure and biochemical parameters with higher values, higher anthropometric parameters and higher total energy intake than workers on rotating shifts, although the differences were not significant. The number of meals per work day as well as total energy intake at
meals in the morning and at night were significantly higher in rotating shifts, however the total energy intake at the lunch meal was higher in the fixed shift nurses. Nurses from rotating shifts revealed greater inadequacy of food intake relative to the Dietary Reference Intakes, but without statistical significance.
Final Considerations: It was not possible to demonstrate differences between the work by fixed and rotary shifts in relation to metabolic parameters, physical activity and food intake in this sample of nurses. It’s worth noting that nurses have revealed a negative impact on their lifestyles, including high prevalence of overweight, low levels of physical activity and poor dietary intake for the majority of nutrients according to the recommendations of the Dietary Reference Intakes.
Key words: circadian rhythm, shift work, nurses, overweight, metabolic
1
Introdução
A vida consiste num fenómeno rítmico. O correcto funcionamento do relógio circadiano endógeno permite ao organismo prever e antecipar as alterações ambientais diárias, e ajustar adequadamente as funções fisiológicas e comportamentais durante um certo período(1-3).
O organismo é composto por múltiplos ritmos fisiológicos e comportamentais que se repetem a cada 24 horas e que são regulados por um relógio biológico, a que se dá o nome de sistema circadiano (SC)(4, 5). Deste sistema fazem parte um
conjunto de estruturas organizadas responsáveis por originar os ritmos circadianos, bem como a sua sincronização com o meio ambiente(5).
O relógio central localiza-se no núcleo supraquiasmático (NS) do hipotálamo e os relógios periféricos situam-se na maior parte dos órgãos e tecidos, incluindo o fígado, o coração, os rins e o tecido adiposo, onde são responsáveis por manter os ritmos circadianos(5-7). Estes relógios periféricos são sincronizados pelo relógio
central, de modo a assegurar temporariamente a coordenação fisiológica(5, 7). Nos
mecanismos de sincronização estão envolvidos vários sinais, como o aumento em circulação de determinados factores como os glucocorticóides(5, 7), glicose,
adrenalina e noradrenalina e ainda o horário das refeições e a temperatura local(5).
O NS é redefinido todos os dias pela periodicidade da luz(5, 7), através de um
mecanismo não-visual assente nas células ganglionares melanopsina e no tracto retinohipotalâmico(5). No entanto, os horários das refeições, os contactos sociais e
O SC tem como principal função a definição dos ciclos internos dos acontecimentos fisiológicos e metabólicos. Numerosos processos fisiológicos, assim como, o comportamento alimentar e o metabolismo dos hidratos de carbono e das gorduras sofrem variações diárias e revelam um ritmo circadiano(10, 11). É necessária a compreensão da organização temporal do corpo humano para
avaliar o impacto da noite e do trabalho por turnos no organismo humano(10, 12).
O controlo da fisiologia pelo SC ocorre desde a expressão genética até à formação de comportamentos complexos. Este controlo interno é sincronizado por sinais externos do ambiente, como os ciclos de transição dia e noite, quando a luz é captada pela retina e encaminhada até ao NS pelos nervos colaterais do nervo óptico. Os neurónios do NS sincronizam o ritmo circadiano diário para 24 horas exactas. Este núcleo, através dos seus outputs rítmicos, coordena todo o sistema circadiano a nível celular, abrangendo os relógios do tecido adiposo, para adaptar a fisiologia à rotação da Terra(10, 13).
A interrupção circadiana define-se como um distúrbio da ordem temporal interna dos ritmos circadianos fisiológico, bioquímico e comportamental. Também diz respeito à diminuição da relação entre os ritmos circadianos internos e os ciclos ambientais de 24 horas. Nas sociedades modernas, a interrupção circadiana pode ter origem em múltiplas situações como a descompensação horária, trabalho por turnos, poluição luminosa nocturna ou actividades de lazer durante a noite(5, 14).
Estas alterações dos hábitos sociais conduzem à diminuição das horas de sono, ao ritmo de sono-vigília cada vez mais irregular, ao aumento da exposição à luz durante a noite ou ao elevado consumo de snacks, que actuam a nível cerebral provocando perda da percepção dos ritmos internos e externos(1, 2).
3 A interrupção ou dessincronização interna do SC altera o metabolismo, podendo contribuir para o aparecimento de complicações que ocorrem na obesidade como a intolerância à glicose, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), disfunção endotelial, hipertensão arterial (HTA), dislipidemia, síndrome metabólica (SM), doenças cardiovasculares (DCV), entre outras(1, 3, 15), diminuindo a esperança de vida(5, 16).
A cronobiologia está presente na maioria destas alterações(1, 3), uma vez que o
controlo circadiano de hormonas envolvidas no metabolismo, como a insulina, o glucagon, o cortisol e a hormona do crescimento, e das funções cardiovasculares têm influência nos sinais de apetite e saciedade, no horário das refeições e consequentemente no grau de obesidade(1).
As horas das refeições são consideradas um dos mais importantes sincronizadores externos para os relógios periféricos. As refeições fora de horas podem contribuir para as consequências da interrupção circadiana. Indivíduos com um estilo de vida diurno, que se levantam cedo e jantam cedo, comparativamente com os que têm um estilo de vida nocturno, que se levantam tarde, não fazem pequeno-almoço e jantam tarde, possuem um melhor controlo da glicemia e da resposta à insulina. Por sua vez, os indivíduos com um estilo de vida nocturno tendem a apresentar hiperglicemias durante a noite e hipoglicemias de manhã, para além de que a leptina e a melatonina nocturna se encontram baixas(17).
Durante o século passado, o estilo de vida modificou-se drasticamente, assim como as consequências das alterações metabólicas. A disponibilidade de alimentos aumentou em larga escala, bem como o consumo de snacks e a maior parte da ingestão alimentar passou para o fim do dia. A redução do tempo de sono e o aumento das variações dos ciclos de sono-vigília também estão
correlacionadas com as alterações na ingestão alimentar(2, 18). Assim, o SC
influencia a regulação de múltiplos mecanismos moleculares e fisiológicos, como os que estão relacionados com o metabolismo energético(3, 18).
É importante realçar que a maioria das hormonas apresentam ritmos circadianos, como é o caso das hormonas leptina, grelina, anorexina e orexina(6, 10, 19). Com a
exposição luminosa durante a noite pode haver diminuição ou atraso na secreção de leptina, que é habitualmente secretada à noite. Esta situação pode provocar padrões de fome e ingestão alimentar associados ao aumento dos níveis de grelina, conduzindo ao aumento de peso e acumulação de gordura visceral(10, 20-22). Estas alterações aliadas ao trabalho por turnos, ao stress e a factores
psicossociais, predispõem ao aumento da secreção de cortisol, com hiperestimulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal levando ao aumento do tecido adiposo. Devido a estes factos, o estilo de vida e o stress são importantes mediadores no desenvolvimento de alterações metabólicas nos trabalhadores por turnos(10).
A relação entre a dessincronização circadiana, a obesidade e a SM é suportada pela presença de um relógio circadiano activo no tecido adiposo, que tem uma componente temporal na regulação das suas funções(6, 20, 23). O metabolismo e a
homeostasia energética necessitam de uma eficaz coordenação entre o tecido adiposo e outros tecidos metabolicamente activos, de modo a garantir o aporte de nutrientes/energia e a sua utilização pelo organismo. A dessincronização provocada pela alimentação ou por outros mecanismos pode prejudicar a utilização dos substratos, o que resulta na interrupção de vias metabólicas, e por sua vez na acumulação intramiocelular de lípidos e na insulino-resistência(6).
5 Os ritmos circadianos dos indivíduos sincronizam o ambiente através da fase luz-escuridão e dos ritmos sociais. Modificações do ciclo dia-noite, das rotinas sociais e dos horários das refeições são considerados dessincronizadores, o que acontece no caso dos trabalhadores por turnos(10). Diversos estudos nesta área
revelaram que a ingestão energética total não varia entre os indivíduos que trabalham por turnos e os que trabalham apenas de dia(24-28). O trabalho por
turnos influencia quantitativa e qualitativamente a ingestão alimentar e a distribuição energética ao longo do turno. Numerosos estudos verificaram uma elevada tendência para fazer pequenas refeições frequentes e uma alimentação mais irregular durante o turno da noite(24, 25, 27, 28). As contradições demonstradas
nestes estudos podem dever-se às diferenças culturais, à qualidade dos alimentos disponíveis dependendo da altura do dia e às mudanças nas atitudes ao longo do tempo(24, 27).
Existem evidências que a obesidade está relacionada com a cronobiologia. Uma das descobertas mais significativas foi que o trabalho por turnos é um factor de risco independente para o desenvolvimento da obesidade e SM(1, 29). A
industrialização conduziu a actividades contínuas de 24 horas em alguns sectores, o que resultou no aumento da população que trabalha por turnos, que actualmente é superior a 20% nos países industrializados. Estudos epidemiológicos demonstraram que o trabalho por turnos está associado ao aumento da prevalência da obesidade, DM2, DCV, hipertrigliceridemia, níveis de lipoproteínas de alta densidade (HDL) baixos e obesidade abdominal(1, 30). Os
trabalhadores por turnos apresentam como resposta metabólica pós-prandial o aumento da glicemia, insulino-resistência e níveis de triglicerídeos (TG) que estão associados ao comprometimento da ritmicidade circadiana da melatonina(1, 31).
Vários estudos clínicos evidenciaram que as alterações do sono estão relacionadas com a ingestão alimentar e consequentemente com o risco metabólico. Indivíduos que dormem pouco apresentam baixos níveis da hormona anorexigénica, leptina, e aumento dos níveis da hormona orexigénica, grelina, em circulação(1, 21, 22, 32). Isto sugere que a privação do sono pode prejudicar os
reguladores periféricos da fome, conduzindo ao aumento do apetite bem como ao aumento do índice de massa corporal (IMC) observado nos indivíduos que dormem pouco(21, 32). A leptina expressa um ritmo circadiano e oscilações na
resposta ao jejum e à alimentação, reforçam a importância da cronobiologia no controlo da ingestão alimentar(5, 33). De acordo com estes factos, verifica-se que a
dessincronização dos ritmos circadianos dos péptidos envolvidos no controlo da ingestão alimentar, especialmente a leptina, podem estar associados ao desequilíbrio entre a ingestão e o gasto energético. Como consequência, a elevada ingestão energética, o consumo frequente de snacks e as alterações nos horários das refeições, podem perturbar o mecanismo circadiano interno(5).
A privação do sono parece aumentar o apetite bem como a preferência para alimentos mais energéticos(21, 32). Spiegel e col., revelaram que o apetite para este
tipo de alimentos com um elevado teor em hidratos de carbono, incluindo doces, salgados, snacks e alimentos ricos em amido, aumentou para 33 a 45%, pelo contrário, o apetite por frutas, vegetais e alimentos ricos em proteína foi menor(22, 32). Segundo Lennenas e col., os trabalhadores nocturnos apresentaram uma
maior preferência para a ingestão de fast-food e snacks energéticos durante o turno(32, 34). Estas alterações na ingestão alimentar podem também ter origem na
fraca disponibilidade alimentar durante os turnos da noite, entre outras causas, contribuíndo para o aumento do risco de obesidade, dislipidemias e DCV(32, 35-37).
7 Como foi referido anteriormente, a privação do sono leva ao aumento dos neuropéptidos orexigénicos, que estimulam o apetite e diminuem a tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina. Estas evidências realçam a importância da coordenação do estilo de vida nos indivíduos que têm horários alternados, de modo a minimizar as consequências adversas dos transtornos fisiológicos e comportamentais(4).
Manter um peso e uma alimentação saudável e praticar AF regularmente são elementos essenciais para usufruir de uma boa saúde. Os profissionais de saúde não só beneficiam a sua própria saúde, através da adopção de um estilo de vida saudável, como também desempenharão melhor o papel de modelos credíveis para com os seus doentes(38, 39). A relação entre o enfermeiro e o doente requer
confiança, comunicação, parceria e tem extrema importância na promoção da saúde dos doentes. Com o crescente foco de atenção na prevenção e redução da obesidade, o papel dos enfermeiros como modelos comportamentais é importante tanto para os doentes como para as famílias e comunidade em geral(38, 40).
Os enfermeiros são profissionais de saúde, na maioria dos casos, sujeitos a horários rotativos e turnos nocturnos, por isso é necessário compreender melhor a influência que o trabalho por turnos desempenha nos parâmetros antropométricos e metabólicos, na prática de AF e ingestão alimentar destes indivíduos.
Objectivos
Objectivo Geral
- Avaliar a relação dos parâmetros metabólicos, actividade física e hábitos alimentares de enfermeiros que trabalham por turnos fixos ou rotativos.
Objectivos Específicos
- Caracterizar a amostra por turno fixo ou rotativo relativamente aos dados: sócio-demográficos, antropométricos, bioquímicos e quanto aos níveis de actividade física;
- Avaliar se o trabalho por turnos influencia a ingestão alimentar, a actividade física e os parâmetros metabólicos;
- Comparar a ingestão alimentar de cada tipo de turno com as recomendações preconizadas pelas Dietary Reference Intakes (DRI).
9 Material e Métodos
Estudo realizado no Hospital das Forças Armadas (HFAR), Pólo de Lisboa, no período de 1 de Outubro a 23 de Dezembro de 2013.
A autorização para a realização deste estudo foi concedida pelo Director da Unidade de Ensino, Formação e Treino do HFAR, Exmo. Senhor General Albuquerque e Sousa.
Amostra
A amostragem foi de conveniência, pelo que foram avaliados e incluídos 85 enfermeiros dos serviços de Medicina, Cirurgia, Hemodiálise, Psiquiatria, Oncologia e Urgência do HFAR. Destes enfermeiros, 37 trabalhavam em turno fixo e 48 em turno rotativo. O turno fixo corresponde a um horário diurno regular das 8h00 às 16h00. O turno rotativo tem um horário alternado entre manhã (8h00-16h00), tarde (16h00-23h00) e noite (23h00-8h00), ou tarde e noite (16h00-8h00).
Os critérios de inclusão foram os seguintes: enfermeiros do HFAR, de ambos os sexos, com idades compreendidas entre os 20 e os 65 anos, com um regime de trabalho em turnos fixos diurnos ou em turnos rotativos.
Excluíram-se os indivíduos que desempenhavam outras profissões, ou que estavam fora do serviço no período de recolha de dados (por motivo de licença de maternidade, casamento, doença, acidente, férias ou outra situação) e as enfermeiras grávidas ou a amamentar.
Recolha de dados
A recolha dos dados foi realizada através de um questionário constituído por 5 partes: a caracterização sócio-demográfica da amostra, os dados bioquímicos e pressão arterial (PA), o Questionário Internacional de Actividade Física (International Physical Activity Questionnaire - IPAQ) versão curta, os dados antropométricos e de bioimpedância, e o inquérito alimentar às 24 horas anteriores. As partes relativas à caracterização sócio-demográfica da amostra e ao IPAQ foram entregues a cada enfermeiro e preenchidas pelo próprio. As restantes partes foram avaliadas por nutricionista.
Na caracterização sócio-demográfica da amostra foi registado o sexo, idade, estado civil, existência e número de filhos, habilitações académicas, o serviço onde trabalha, o regime de trabalho e as horas de sono, a existência de alguma patologia e a medicação.
Os dados bioquímicos avaliados foram a glicemia, o colesterol total (CT) e os TG, através da utilização de testes capilares e com os indivíduos em jejum de aproximadamente 12 horas. Para a avaliação da glicemia utilizou-se o glicómetro FreeStyle Precision da Abbott. O CT e os TG foram determinados pelo
equipamento multiCare-in® da Menarini. As alterações da glicemia foram classificadas de acordo com a norma da Direcção-Geral da Saúde (DGS)(41), e as
alterações do CT e TG segundo o National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III (NECP-ATP III)(42).
A PA foi medida no braço direito e com o enfermeiro sentado, com o Dinamap Mindray MEC-1200 Patient Monitor. As alterações da PA foram classificadas
11 Para avaliar a prática de AF procedeu-se à aplicação da versão curta do IPAQ. Este questionário fornece dados acerca do tipo de AF que os indivíduos realizaram nos últimos sete dias anteriores à aplicação do questionário. Os tipos específicos de AF avaliados foram a caminhada, actividades de intensidade moderada e vigorosa. Através destes dados foi calculado o nível de AF de cada indivíduo em MET-minutos/semana e categorizado segundo três níveis de actividade: baixa, moderada ou vigorosa. O MET significa equivalente metabólico (1 MET- 3,5 ml/kg/min, quantidade de oxigénio necessário por minuto em condições de repouso normal), ou seja, é o valor correspondente à energia despendida em repouso, representando este valor uma referência para a classificação da intensidade da actividade(44, 45).
Os dados antropométricos avaliados foram: peso, altura e perímetro da cintura (PC). Estes foram medidos segundo os procedimentos internacionais reconhecidos(46). Para a determinação do peso utilizou-se o monitor de
composição corporal OMRON BF511B, com precisão de 0,1 kg. A altura foi medida com o estadiómetro Seca-217, com precisão de 0,1 cm. O peso e a altura foram considerados para o cálculo do IMC e classificação segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)(47). O PC foi medido com uma fita métrica com precisão
de 0,1 cm. Para avaliar o risco cardiometabólico através do perímetro da cintura, foram definidas classes de risco de acordo com os critérios da OMS(48).
Calculou-se a relação perímetro da cintura/altura em que Calculou-se considerou como ponto de corte valores iguais ou superiores a 0,5 para o risco cardiovascular(49, 50).
A percentagem de massa gorda (MG) foi determinada por bioimpedância pelo mesmo monitor de composição corporal referido anteriormente. Este método
consiste na passagem de uma corrente eléctrica extremamente baixa, de 50 kHz e menos de 500μA, pelo corpo.
A ingestão alimentar foi avaliada pelo inquérito alimentar às 24 horas anteriores, correspondendo esse dia a um dia de trabalho. Nos enfermeiros que trabalhavam por turnos fixos o inquérito foi aplicado apenas a um dia de turno. No caso dos trabalhadores por turnos rotativos o inquérito foi aplicado a um dia de cada turno. O inquérito alimentar às 24 horas consiste no registo de todos os alimentos e bebidas que o indivíduo consumiu durante um dia de trabalho, bem como os horários das refeições e os métodos de confecção, caso se justifique. A quantificação dos alimentos foi realizada através do Manual de Quantificação de Alimentos(51), utilizando-se também as medidas caseiras. Para a conversão dos
alimentos em nutrientes recorreu-se ao Manual de Codificação Alimentar (Food Processor), validado pelo Serviço de Higiene e Epidemiologia da Faculdade de
Medicina da Universidade do Porto, e ao programa informático Food Processor SQL versão 10.0.0 2006 (ESHA Research, Salem, Oregon). Este programa
contém informação nutricional de alimentos analisados pelo Departamento de Agricultura dos Estados Unidos da América, que foram adaptados a alimentos tipicamente portugueses.
Posteriormente, a ingestão alimentar dos enfermeiros por turno foi relacionada com as recomendações das DRI, da Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies(52).
13 Análise de dados
A análise estatística foi efectuada com o programa Statistical Package for the Social Sciences® (SPSS), versão 21.0 para Windows. Para a análise da
estatística descritiva calculou-se a média (M), desvio-padrão (dp), mínimo (Mín), e máximo (Máx) para variáveis cardinais, e a frequência para variáveis nominais e ordinais. A avaliação da normalidade da distribuição das variáveis cardinais foi realizada utilizando os critérios do coeficiente de simetria e de achatamento. Para comparar as médias de dois grupos independentes de uma variável cardinal com distribuição normal utilizou-se o teste t-Student, quando a distribuição não era normal utilizou-se o teste de Mann-Whitney. A independência entre duas variáveis nominais foi avaliada pelo teste qui-quadrado. Para prever uma variável nominal dicotómica a partir de diversas variáveis independentes utilizaram-se regressões logísticas. Rejeitou-se a hipótese nula sempre que o nível de significância crítico (p) para a sua rejeição foi inferior a 0,05.
Resultados
A amostra do estudo foi constituída por 85 enfermeiros: 37 (43,5%) e 48 (56,5%) em trabalho com turno fixo e turno rotativo, respectivamente. Os enfermeiros que trabalhavam em turnos rotativos eram, em média, 5 anos mais jovens do que os enfermeiros que trabalhavam em turno fixo, como se pode observar na tabela 1.
Tabela 1 – Análise descritiva da variável idade do total da amostra e por turno fixo e turno rotativo.
a Teste t-Student; * p <0,05
As características sócio-demográficas e clínicas da amostra total e por turno fixo e rotativo, encontram-se descritas na tabela 2. A maioria dos inquiridos que realizava turno fixo era do sexo masculino enquanto que dos que realizavam turnos rotativos, a maioria era do sexo feminino. O número de filhos foi significativamente superior nos enfermeiros que trabalham em turno fixo.
n M ± dp Mín Máx pa
Turno Fixo 37 43,2 ± 8,3 25 55
0,007*
Turno Rotativo 48 38,0 ± 8,9 25 63
15
Tabela 2 - Caracterização sócio-demográfica e clínica da amostra total e por turnos.
a Teste qui-quadrado excepto b Teste Mann-Whitney; * p <0,05; ** p <0,01; HTA - Hipertensão Arterial; DM2 - Diabetes
Mellitus Tipo 2. Características Total n=85 Turno Fixo n=37 Turno Rotativo n=48 p n (%) n (%) n (%) Sexoa Feminino Masculino 45 (52,9) 40 (47,1) 14 (37,8) 23 (62,2) 31 (64,6) 17 (35,4) 0,017* Estado Civila Solteiro Casado Divorciado 31 (36,5) 47 (55,3) 7 (8,2) 10 (27,0) 24 (64,9) 3 (8,1) 21 (43,8) 23 (47,9) 4 (8,3) 0,261 Nº de Filhosb 0 1 2 3 4 34 (40,0) 23 (27,1) 20 (23,5) 6 (7,1) 2 (2,4) 8 (21,6) 10 (27,0) 13 (35,1) 5 (13,5) 1 (2,7) 26 (54,2) 13 (27,1) 7 (14,6) 1 (2,1) 1 (2,1) <0,001** Habilitações Académicasa Bacharelato Licenciatura Especialidade Pós-Graduação Mestrado 1 (1,2) 73 (85,9) 2 (2,4) 7 (8,2) 2 (2,4) 0 (0,0) 32(86,5) 1 (2,7) 3 (8,1) 1 (2,7) 1 (2,1) 41 (85,4) 1 (2,1) 4 (8,3) 1 (2,1) 0,933 Serviçoa Cirurgia Medicina Nefrologia-U. Hemodiálise Oncologia Psiquiatria Urgência 16 (18,8) 10 (27,0) 6 (12,5) 0,349 30 (35,3) 13 (35,1) 17 (35,4) 7 (8,2) 1 (2,7) 6 (12,5) 15 (17,6) 5 (13,5) 10 (20,8) 10 (11,8) 7 (8,2) 5 (13,5) 3 (8,1) 5 (10,4) 4 (8,3) Dificuldade em Dormira Não Sim 71 (83,5) 14 (16,5) 32 (86,5) 5 (13,5) 39 (81,3) 9 (18,8) 0,570 Hábitos Tabágicosa Não Fumador Ex-Fumador Fumador 47 (55,3) 19 (22,4) 19 (22,4) 18 (48,6) 11 (29,7) 8 (21,6) 29 (60,4) 8 (16,7) 11 (22,9) 0,344 Patologiaa Obesidade Dislipidemia HTA DM2 14 (16,5) 11 (12,9) 2 (2,4) 1 (1,2) 7 (18,9) 7 (18,9) 1 (2,7) 0 (0,0) 7 (14,6) 4 (8,3) 1 (2,1) 1 (2,1) 0,769 0,197 1,000 1,000
Os enfermeiros com turno fixo referiram que em média dormiam 6h42 ± 0h40 por dia de trabalho, as horas de sono variaram entre as 5h00 e as 8h00. Os trabalhadores com turno rotativo também dormiam em média 6h42 ± 1h20 e as horas de sono variaram entre as 4h30 e as 12h00. Em relação à dificuldade em dormir, a grande maioria, 83,5% (n=71) dos enfermeiros revelaram que não sofriam essa situação, 18,8% (n=9) e 13,5% (n=5), nos turnos rotativo e fixo respectivamente, apresentavam dificuldade em dormir, não havendo diferenças significativas entre estes.
Na tabela 3 encontra-se a caracterização dos parâmetros antropométricos, da percentagem de MG e do metabolismo basal (MB) no total da amostra e por turnos. A média do metabolismo basal dos enfermeiros do turno fixo foi significativamente superior à do turno rotativo.
Tabela 3 - Caracterização dos parâmetros antropométricos, percentagem de massa gorda e metabolismo basal no total da amostra, por turno fixo e rotativo.
a Teste t-Student; * p <0,05; IMC - Índice de Massa Corporal; PC - Perímetro da Cintura; MG - Massa Gorda; MB - Metabolismo Basal.
A classificação da amostra por regime de trabalho segundo as classes de IMC está representada no gráfico 1. Verifica-se que existe uma elevada prevalência de
Parâmetros Total Turno Fixo Turno Rotativo pa
n M ± dp n M ± dp n M ± dp Peso (kg) 85 74,5 ± 13,7 37 77,0 ± 14,8 48 72,5 ± 12,7 0,139 Altura (m) 85 1,67 ± 0,08 37 1,68 ± 0,07 48 1,66 ± 0,06 0177 IMC (kg/m2) 85 26,7 ± 4,3 37 27,2 ± 4,8 48 26,4 ± 3,8 0,368 PC (cm) 85 87,9 ± 11,4 37 90,3 ± 12,3 48 86,0 ± 10,4 0,086 PC/Altura 85 0,53 ± 0,07 37 0,54 ± 0,07 48 0,52 ± 0,06 0,221 MG (%) 85 31,0 ± 9,4 37 29,2 ± 9,5 48 32,4 ± 9,1 0,117 MB (kcal) 85 1560 ± 233 37 1618 ± 243 48 1516 ± 217 0,045*
17 sobrecarga ponderal nesta amostra de enfermeiros, sem diferenças significativas entre o turno fixo diurno e o turno rotativo.
Gráfico 1 – Classificação da amostra por turno fixo ou rotativo segundo as classes de IMC.
O risco de DCV da amostra total e por turnos de acordo com as classes de perímetro da cintura apresenta-se na tabela 4. Não se encontraram diferenças com significado estatístico entre os turnos.
Tabela 4 - Classificação da amostra total e por turnos de acordo com as classes de perímetro da cintura definidas para o risco de doença cardiovascular.
a Teste qui-quadrado; PC - Perímetro da Cintura; DCV – Doença Cardiovascular.
37,8% 40,5% 8,1% 13,5% 39,6% 41,7% 14,6% 4,2% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% Normoponderal 18,5≤IMC<24,9 Sobrecarga Ponderal 25≤IMC<29,9 Obesidade Grau I 30≤IMC<34,9 Obesidade Grau II 35≤IMC<39,9 n ( % ) Classes de IMC (kg/m2)
Turno Fixo Turno Rotativo
Classes PC Risco de DCV Total n=85 Turno Fixo n=37 Turno Rotativo n=48 pa n (%) n (%) n (%) Baixo 42 (49,4) 17 (45,9) 25 (52,1) 0,764 Elevado 21 (24,7) 9 (24,3) 12 (25,0) Muito Elevado 22 (25,9) 11 (29,7) 11 (22,9)
O risco de DCV da amostra total e por turnos de acordo com as classes de PC/altura encontra-se na tabela 5. Não se observaram diferenças significativas entre os dois tipos de turno.
Tabela 5 - Classificação da amostra total e por turnos de acordo com as classes de perímetro da cintura/altura definidas para o risco de doença cardiovascular.
a Teste qui-quadrado; PC - Perímetro da Cintura; DCV – Doença Cardiovascular.
Os níveis de AF por turnos não revelaram diferenças com significado estatístico, como se verifica na tabela 6.
Tabela 6 – Caracterização dos níveis de actividade física da amostra total e por turnos.
a Teste qui-quadrado
Os parâmetros bioquímicos e a PA referentes à amostra total e de acordo com o regime de trabalho apresentam-se na tabela 7. A glicemia, a PAS e PAD revelaram um valor médio próximo com os valores de referência definidos, enquanto as médias do CT e dos TG encontravam-se acima dos valores de
Classes PC/Altura Risco de DCV Total n=85 Turno Fixo n=37 Turno Rotativo n=48 pa n (%) n (%) n (%) Baixo < 0,5 33 (38,8) 13 (35,1) 20 (41,7) 0,655 Elevado ≥ 0,5 52 (61,2) 24 (64,9) 28 (58,3) Níveis de Actividade Física Total n=85 Turno Fixo n=37 Turno Rotativo n=48 pa n (%) n (%) n (%) Baixo 39 (45,9) 21 (56,8) 18 (37,5) 0,207 Moderado 28 (32,9) 10 (27,0) 18 (37,5) Elevado 18 (21,2) 6 (16,2) 12 (25,0)
19 referência para os dois turnos. Não havia diferenças estatisticamente significativas entre estas variáveis e o regime de trabalho dos enfermeiros.
Tabela 7 - Caracterização dos dados bioquímicos e de pressão arterial na amostra total e por turnos.
a Teste t-Student excepto b Teste Mann-Whitney; Gli - Glicemia; CT - Colesterol Total; TG - Triglicerídeos; PAS - Pressão Arterial Sistólica; PAD - Pressão Arterial Diastólica.
Na tabela 8 encontram-se as percentagens de enfermeiros distribuídos pelos dois turnos estudados que apresentaram valores bioquímicos e de PA acima do limite superior de referência ou já diagnóstico de doença, não se tendo verificado diferenças com significado estatístico entre os turnos.
Tabela 8 - Distribuição da população estudada por valores bioquímicos e de pressão arterial acima do limite superior de referência ou diagnóstico de doença, de acordo com os turnos.
a Teste qui-quadrado; Gli - Glicemia; CT - Colesterol Total; TG - Triglicerídeos; PAS - Pressão Arterial Sistólica; PAD - Pressão Arterial Diastólica; HTA - Hipertensão Arterial.
Parâmetros Total Turno Fixo Turno Rotativo p
n M ± dp n M ± dp n M ± dp Gli (mg/dL)a 78 94,1 ± 14,5 35 94,7 ±14,6 43 93,6 ± 14,5 0,750 CT (mg/dL)b 77 229,6 ±43,3 34 239,3 ± 52,5 43 221,9 ± 33,1 0,193 TG (mg/dL)b 77 158,7 ± 99,2 34 166,5 ± 118,9 43 152,5 ± 81,3 0,794 PAS (mmHg)a 83 122,8 ± 16,9 36 123,6 ± 18,0 47 122,2 ± 16,2 0,703 PAD (mmHg)a 83 76,1 ± 11,8 36 76,7 ± 12,0 47 75,6 ± 11,6 0,689
Parâmetros Turno Fixo Turno Rotativo pa
n (%) n (%)
Gli ≥ 110 ou Diabetes 3 (8,6) 8 (18,6) 0,328
CT ≥ 200 ou Dislipidemia 29 (85,3) 33 (76,7) 0,398
TG ≥ 150 mg/dL ou Dislipidemia 16 (47,1) 21 (48,8) 1,000
Na tabela 9 está descrito o risco de apresentar glicemia igual ou superior a 110mg/dL ou diabetes. Este foi superior nos enfermeiros mais velhos, nas mulheres e no turno rotativo, sem valores significativos.
Tabela 9 - Valores elevados de glicemia ou presença de diabetes em função da idade, sexo e tipo de turno.
a Regressão logística; Gli - Glicemia; B - Coeficiente; OR - Odss Ratio.
O risco de ter CT igual ou superior a 200mg/dL ou dislipidemia foi maior nos enfermeiros mais velhos, nas mulheres e no turno fixo, sem valores significativos, como se verifica na tabela 10.
Tabela 10 - Valores elevados de CT ou presença de dislipidemia em função da idade, sexo e tipo de turno.
a Regressão logística; CT - Colesterol Total; B - Coeficiente; OR - Odss Ratio.
O risco de ter os TG iguais ou superiores a 150mg/dL ou dislipidemia foi superior nos mais velhos, nas mulheres e no turno rotativo, sendo significativo apenas o efeito da idade, como se pode observar na tabela 11.
Parâmetro: Gli ≥ 110mg/dL ou Diabetes B OR p a Idade 0,061 0,150 Sexo Feminino 1,732 0,454 Turno Rotativo 2,842 0,188 Parâmetro: CT ≥ 200 mg/dL ou Dislipidemia B OR p a Idade 0,059 0,124 Sexo Feminino 1,941 0,293 Turno Rotativo 0,619 0,461
21
Tabela 11 - Valores elevados de triglicerídeos ou presença de dislipidemia em função da idade, sexo e tipo de turno.
a Regressão logística; * p <0,05; TG - Triglicerídeos; B - Coeficiente; OR - Odss Ratio.
Na tabela 12 está descrito o risco de ter PAS igual ou superior a 130mmHg ou PAD igual ou superior a 85mmHg ou HTA, que foi superior nos enfermeiros mais velhos, nos homens e no turno fixo. Mais uma vez apenas a idade tem efeito significativo.
Tabela 12 - Valores elevados de pressão arterial sistólica ou diastólica ou presença de hipertensão em função da idade, sexo e tipo de turno.
a Regressão logística; * p <0,05; PAS - Pressão Arterial Sistólica; PAD - Pressão Arterial Diastólica; HTA - Hipertensão Arterial; B - Coeficiente; OR - Odss Ratio.
A caracterização da ingestão alimentar quanto ao valor energético total (VET), macronutrientes e etanol apresenta-se na tabela 13. Observaram-se diferenças com significado estatístico entre os turnos relativamente à percentagem de VET das proteínas e ao consumo de ómega 6.
Parâmetro: TG ≥ 150mg/dL ou Dislipidemia B OR p a Idade 0,066 0,028* Sexo Feminino 1,477 0,446 Turno Rotativo 1,312 0,597 Parâmetro:
PAS ≥ 130mmHg ou PAD ≥ 85mmHg ou HTA B OR p
a
Idade 0,073 1,075 0,015*
Sexo Feminino -0,250 0,779 0,624
Tabela 13 - Caracterização da ingestão alimentar: valor energético total, macronutrientes e etanol na amostra total e por regime de trabalho.
a Teste t-Student; b Teste Mann-Whitney; * p <0,05; ** p <0,01; VET - Valor Energético Total.
A ingestão alimentar de micronutrientes encontra-se descrita na tabela 14. Os enfermeiros que trabalham por turno fixo apresentaram uma ingestão de vitaminas A e D significativamente superior à dos enfermeiros do turno rotativo. Em relação às restantes vitaminas e aos minerais não se obtiveram diferenças significativas entre os dois turnos.
Total n=83 Turno Fixo n=36 Turno Rotativo n=47 p M ± dp M ± dp M ± dp VET (kcal)a 2054 ± 621 2153 ± 568 1977 ± 654 0,203 Proteínas (g)a 91,47 ± 27,23 88,11 ± 25,52 94,04 ± 28,48 0,328 % VET Proteínasa 18,11 ± 3,81 16,56 ± 3,56 19,30 ± 3,60 0,001** Hidratos de Carbono (g)b 241,26 ± 90,72 254,91 ± 93,98 230,81 ± 87,72 0,163
% VET Hidratos de Carbonoa 47,02 ± 8,75 47,20 ± 9,82 46,88 ± 7,94 0,867
Fibra Total (g)b 17,59 ± 6,88 18,44 ± 7,74 16,94 ± 6,15 0,299
Gordura Total (g)a 72,53 ± 27,69 76,20 ± 26,86 69,72 ± 28,27 0,293
% VET Gordura Totala 31,64 ± 7,20 31,87 ± 8,63 31,46 ± 5,98 0,806
Gordura Saturada (g)b 20,45 ± 10,25 21,23 ± 9,96 19,84 ± 10,53 0,276 Gordura Monoinsaturada (g)a 29,91 ± 13,25 31,67 ± 13,15 28,57 ± 13,31 0,293 Gordura Polinsaturada (g)b 10,14 ± 4,89 11,17 ± 5,46 9,36 ± 4,31 0,099 Omega 3 (g)b 0,78 ± 0,76 0,84 ± 0,81 0,73 ± 0,73 0,916 Omega 6 (g)b 7,87 ± 4,22 8,88 ± 4,70 7,09 ± 3,66 0,035* Colesterol (mg)b 265,53 ± 141,27 260,49 ± 117,79 269,38 ± 158,07 0,894 Etanol (g)b 4,50 ± 9,78 7,92 ± 12,80 1,89 ± 5,44 0,343
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Tabela 14 - Caracterização da ingestão alimentar de micronutrientes na amostra total e por turnos.
a Teste t-Student; b Teste Mann-Whitney ** p <0,01; VET – Valor Energético Total.
No gráfico 2 está representado o número de refeições diárias que os enfermeiros realizam por regime e trabalho. O número de refeições diárias foi significativamente superior no turno rotativo (p=0,003).
Total n=83 Turno Fixo n=36 Turno Rotativo n=47 p M ± dp M ± dp M ± dp Vitamina A (REA)b 345,48 ± 317,44 495,01 ± 412,33 230,95 ± 139,18 0,001** Vitamina D (μg)b 2,23 ± 2,86 3,10 ± 3,34 1,56 ± 2,25 0,008** Vitamina E (mg)b 4,88 ± 3,41 5,12 ± 3,65 4,69 ± 3,25 0,604 Vitamina K (μg)b 73,06 ± 79,10 80,38 ± 71,91 67,46 ± 84,52 0,365 Vitamina C (mg)a 78,81 ± 52,01 92,28 ± 61,25 68,50 ± 41,43 0,050 Vitamina B 1-Tiamina (mg)b 0,95 ± 0,65 1,07 ± 0,80 0,86 ± 0,50 0,254 Vitamina B 2-Riboflavina (mg)b 1,16 ± 0,65 1,18 ± 0,65 1,16 ± 0,66 0,569 Vitamina B 3-Niacina (mg)b 20,26 ± 9,17 19,03 ± 7,77 21,20 ± 10,10 0,636 Vitamina B 6 (mg)b 1,50 ± 1,52 1,43 ± 1,34 1,55 ± 1,65 0,710 Vitamina B 12 (μg)b 4,73 ± 5,63 3,84 ± 2,92 5,40 ± 6,99 0,956 Folato (μg)b 274,01 ± 203,47 281,71 ± 210,97 268,11 ± 199,63 0,847 Ácido Pantoténico (mg)b 3,07 ± 1,62 2,92 ± 1,82 3,19 ± 1,46 0,251 Biotina (μg)b 13,42 ± 23,29 12,54 ± 12,97 14,09 ± 28,94 0,833 Cálcio (mg)a 823,15 ± 393,75 811,45 ± 380,99 832,11 ± 407,11 0,814 Cobre (mg)b 0,81 ± 0,63 0,87 ± 0,73 0,76 ± 0,55 0,815 Ferro (mg)b 11,47 ± 7,02 11,46 ± 5,28 11,48 ± 8,16 0,485 Magnésio (mg)b 249,90 ± 91,60 251,99 ± 84,72 248,30 ± 97,42 0,847 Manganês (mg)b 1,71 ± 1,50 1,72 ± 1,50 1,69 ± 1,52 0,840 Fósforo (mg)a 1167,22 ± 401,82 1121,05 ± 351,42 1202,58 ± 436,92 0,363 Potássio (mg)a 2800,53 ± 796,82 2900,24 ± 779,22 2724,15 ± 810,00 0,321 Selénio (μg)a 85,72 ± 44,58 78,66 ± 45,82 91,13 ± 43,31 0,208 Sódio (mg)a 2124,90 ± 1001,54 2265,40 ± 1139,25 2017,27 ± 879,37 0,266 Zinco (mg)a 7,92 ± 4,07 7,22 ± 3,81 8,45 ± 4,22 0,173
Gráfico 2 – Número de refeições diárias de acordo com a amostra total e por regime de trabalho.
A caracterização da ingestão alimentar por refeições de acordo com o turno fixo e o turno rotativo encontra-se descrita na tabela 15. A ingestão alimentar na merenda de manhã foi significativamente superior no turno rotativo no que se refere ao VET, às proteínas e gordura total. Na refeição do almoço existiram diferenças significativas em relação ao VET e ao consumo de hidratos de carbono, sendo superior no turno fixo. A ingestão alimentar durante a noite foi significativamente mais elevada no regime de trabalho rotativo no que diz respeito ao VET e consumo de todos os macronutrientes.
27,8% 41,7% 30,6% 10,6% 21,3% 68,1% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 4 5 6 n ( % ) Nº de Refeições/dia Turno Fixo Turno Rotativo
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Tabela 15 - Caracterização da ingestão alimentar: valor energético total e macronutrientes por refeição relativo ao turno fixo e turno rotativo.
a Teste t-Student; b Teste Mann-Whitney; * p <0,05; ** p <0,01; VET - Valor Energético Total.
Nos gráficos 3 e 4 estão representadas as percentagens de enfermeiros com inadequada ingestão média de macro e micronutrientes segundo as recomendações das DRI, respectivamente. A percentagem de enfermeiros que trabalham em turnos rotativos com ingestão inadequada de vitamina A e ferro foi
Refeição
Turno Fixo Turno Rotativo
p n M ± dp n M ± dp VET (kcal) Pequeno-Almoçoa 36 328 ± 187 47 270 ± 135 0,104 Merenda da Manhãa 26 160 ± 118 36 234 ± 129 0,025* Almoçoa 36 724 ± 263 47 580 ± 219 0,008** Lanchea 28 321 ± 241 39 310 ± 210 0,839 Jantara 35 634 ± 279 47 534 ± 279 0,114 Durante a Noiteb 20 202 ± 179 46 385 ± 279 0,003** Proteínas (g) Pequeno-Almoçoa 36 12,48 ± 7,92 47 10,83 ± 5,82 0,277 Merenda da Manhãa 26 3,80 ± 5,29 36 7,45 ± 5,46 0,011* Almoçoa 36 31,77 ± 14,98 47 32,61 ± 13,37 0,788 Lanchea 28 11,23 ± 10,62 39 10,14 ± 8,37 0,639 Jantara 35 28,81 ± 13,75 47 29,38 ± 18,20 0,877 Durante a Noiteb 20 7,21 ± 5,87 46 13,38 ± 9,68 0,007** Hidratos de Carbono (g) Pequeno-Almoçob 36 48,52 ± 31,40 47 40,01 ± 21,47 0,256 Merenda da Manhãa 26 29,35 ± 20,39 36 36,12 ± 18,12 0,174 Almoçob 36 75,12 ± 36,80 47 51,52 ± 27,40 <0,001** Lancheb 28 45,89 ± 32,34 39 47,78 ± 28,38 0,712 Jantara 35 59,33 ± 29,27 47 48,13 ± 26,44 0,074 Durante a Noitea 20 28,90 ± 27,30 46 57,97 ± 37,74 0,003** Gordura Total (g) Pequeno-Almoçob 36 8,83 ± 7,39 47 6,79 ± 5,45 0,208 Merenda da Manhãa 26 3,45 ± 3,79 36 6,35 ± 5,74 0,020* Almoçoa 36 27,08 ± 12,30 47 24,47± 12,90 0,355 Lancheb 28 10,27 ± 13,89 39 8.59 ± 10,18 0,859 Jantarb 35 26,40 ± 17,89 47 21,50 ± 13,77 0,150 Durante a Noiteb 20 6,00 ± 8,64 45 10,23 ± 9,36 0,011*
significativamente superior à dos enfermeiros do turno fixo diurno, não havendo diferenças significativas em relação aos restantes nutrientes.
Gráfico 3 – Prevalência da inadequação da ingestão alimentar: valor energético total e macronutrientes em relação às DRI de acordo com a amostra total e o trabalho por turnos.
VET – Valor Energético Total.
88,3% 16,7% 86,1% 97,2% 66,7% 69,4% 52,8% 100,0% 61,1% 89,4% 12,8% 93,6% 100,0% 76,6% 80,9% 59,6% 100,0% 66,0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% VET Proteínas Hidratos de Carbono Fibra Total Gordura Total Gordura Saturada Gordura Monoinsaturada Gordura Polinsaturada Colesterol
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Gráfico 4 – Prevalência da inadequação da ingestão alimentar de micronutrientes em relação às DRI de acordo com a amostra total e o trabalho por turnos.
80,6% 100,0% 97,2% 77,8% 58,3% 72,2% 58,3% 25,0% 55,6% 38,9% 86,1% 91,7% 91,7% 69,4% 75,0% 36,1% 91,7% 75,0% 11,1% 100,0% 33,3% 25,0% 77,8% 97,9% 100,0% 97,9% 87,2% 68,1% 83,0% 59,6% 25,5% 59,6% 31,9% 87,2% 91,5% 97,9% 74,5% 78,7% 59,6% 89,4% 76,6% 10,6% 97,9% 21,3% 36,2% 57,4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina C Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina B3 Vitamina B6 Vitamina B12 Folato Ácido Pantoténico Biotina Cálcio Cobre Ferro Magnésio Manganês Fósforo Potássio Selénio Sódio Zinco
Discussão dos Resultados
Mediante os resultados obtidos com este trabalho de investigação conseguiram-se atingir os objectivos propostos, com vista a avaliar a relação dos parâmetros metabólicos, AF e hábitos alimentares de enfermeiros que trabalham por turnos fixos ou rotativos.
A análise dos resultados possibilitou a caracterização da amostra de acordo com diversas variáveis. Verificou-se que os trabalhadores por turnos fixos eram mais velhos que os trabalhadores por turnos rotativos, com aproximadamente 5 anos de diferença, o que também se comprova com a literatura(28, 53, 54). Zhao e col.(53)
realizaram um estudo de coorte com 2494 enfermeiras com o objectivo de examinar a associação entre o trabalho por turnos e a sobrecarga ponderal, e a sua amostra também revelou que os enfermeiros do turno fixo eram mais velhos que os do turno rotativo. Segundo o inquérito de avaliação das condições do trabalho dos trabalhadores referente ao ano 2000, os trabalhadores em regime de trabalho fixo diurno apresentaram uma tendência para serem mais velhos que os do regime rotativo(54). Para além disso, a legislação refere que os enfermeiros que
tenham mais de 50 anos podem requerer ser dispensados do trabalho nocturno e por turnos(55). Por isso é expectável que haja enfermeiros mais velhos a realizar o
turno fixo diurno e enfermeiros mais jovens nos turnos rotativos.
Nesta amostra o número de enfermeiros do sexo feminino tende a ser superior ao do sexo masculino o que coincidiu com os dados estatísticos da Ordem dos Enfermeiros do ano passado(56). No que respeita ao trabalho por turnos, o número
de mulheres que trabalha por turnos rotativos foi significativamente superior ao dos homens contrariamente ao que se verificou na literatura nacional(54). No
29 entanto, como a maioria dos enfermeiros do turno rotativo também incluem em alguns dias de trabalho o turno nocturno, nesse caso este resultado assemelha-se aos dados nacionais em que as mulheres trabalham mais em turnos nocturnos que os homens(54).
Em relação ao estado civil tanto no turno fixo como no rotativo a maioria dos enfermeiros são casados, não se verificando diferenças significativas, sendo que no regime de trabalho rotativo também há uma elevada proporção de enfermeiros solteiros. Por sua vez, o número de filhos foi significativamente superior nos enfermeiros que trabalham por turno fixo diurno em que a sua maioria tem dois filhos, enquanto que mais de metade dos enfermeiros que trabalham por turnos rotativos não têm filhos. Estes resultados seriam de esperar, uma vez que os trabalhadores por turno fixo diurno têm mais facilidade de organizar os seus horários de modo a conseguirem orientar melhor a vida familiar, reflectindo-se no número de filhos que têm.
A dificuldade em dormir tem sido descrita em numerosos estudos como um problema evidenciado pelos trabalhadores por turnos rotativos(57, 58). No entanto,
no presente estudo não foi possível encontrar diferenças, com significado estatístico, entre este tipo de trabalhadores e os do turno fixo diurno, manifestando apenas uma tendência para apresentarem em maior proporção dificuldade em dormir. No que diz respeito às horas de sono por dia de trabalho, os dois tipos de turno dormiam em média aproximadamente o mesmo número de horas, cerca de 6h42min, embora o número de horas de sono tenha variado mais no turno rotativo do que no fixo, como seria esperado, uma vez que os seus horários são mais irregulares. Estes resultados podem dever-se ao facto desta
amostra de enfermeiros ser diminuta ou por estes enfermeiros conseguirem organizar melhor o seu tempo, não se verificando diferenças para o turno fixo. Em termos dos hábitos tabágicos a maioria dos enfermeiros não eram fumadores tanto no regime de trabalho fixo como no rotativo, mas existia uma ligeira percentagem superior de fumadores no turno rotativo, ainda que não fosse significativa. Esta tendência vai de encontro ao que se verificou no estudo de Zhao e col.(53), apresentando uma distribuição próxima, apesar de neste estudo as
diferenças possuírem significado estatístico e ter sido realizado apenas em mulheres. O estudo de Esquirol e col.(28) efectuado em 198 trabalhadores por
turno fixo diurno ou turnos rotativos, do sexo masculino, de uma fábrica de produção de gás natural no Sul de França, demostrou uma maior propensão de fumadores nos turnos rotativos, mas sem significado estatístico como se observou no presente estudo. Assim como o estudo de Morikawa e col.(25), realizado em
2254 homens de uma metalúrgica no Japão, evidenciou maior prevalência de fumadores nos turnos rotativos que incluíam o turno nocturno do que no turno fixo diurno, embora também sem diferenças significativas.
Diversos estudos têm revelado uma associação entre o trabalho por turnos e o risco aumentado de determinadas doenças como a obesidade, DM2, DCV, HTA (1, 10, 30). No presente estudo os enfermeiros do turno fixo tendem a apresentar maior
prevalência de doenças do que os enfermeiros dos turnos rotativos, este achado pode estar relacionado com o facto dos enfermeiros dos turnos rotativos serem mais novos.
Os enfermeiros que trabalham por turnos rotativos apresentaram uma percentagem mais elevada de níveis de AF moderada e elevada
31 comparativamente aos enfermeiros do turno fixo, apesar de esta diferença não ser significativa. Estes resultados aproximam-se dos encontrados pelo estudo de Zhao e col.(53) que utilizaram o mesmo questionário para avaliação deste
parâmetro, e verificaram que os turnos rotativos obtiveram uma maior percentagem de enfermeiras com nível elevado de AF e o turno fixo diurno deteve uma percentagem mais elevada de enfermeiras nos níveis de actividade mais baixos. Segundo Esquirol e col.(28) também foram os indivíduos do turno rotativo
que apresentaram um maior score de AF total.
No que se refere aos dados bioquímicos e de PA os enfermeiros do turno fixo diurno apresentaram valores um pouco mais elevados destes parâmetros em relação aos enfermeiros do turno rotativo, embora não se tenham obtido diferenças significativas entre os turnos. No estudo de Sookoian e col.(11)
efectuado em 1351 homens de uma unidade fabril da Argentina, constatou-se que os valores de glicemia também não foram significativamente diferentes nos dois turnos. Alguns dos resultados da presente amostra assemelham-se com os do estudo de Esquirol e col.(28) que demonstraram valores significativamente mais
elevados de glicemia e uma tendência para o CT mais elevado nos indivíduos do turno fixo.
Perante a distribuição da população estudada de acordo com os valores bioquímicos e de PA acima do limite superior de referência ou diagnóstico de doença associada, os resultados são em parte concordantes com os verificados por um estudo realizado em 738 enfermeiros de ambos os géneros de três hospitais em Itália, que também obtiveram em maior proporção valores elevados de glicemia e TG nos profissionais que trabalhavam por turnos rotativos do que por turno fixo diurno após 4 anos de seguimento, sem diferenças significativas(59).
