Caso Clínico #8
Identificação:
Mulher negra, 35 anos
Admissão hospitalar: Dezembro de 2018
Queixa Principal:
Aumento do volume cervical há 1 semana
HMA:
Paciente admitida em unidade de internação hospitalar por conta de história de febre iniciada há 2 semanas, seguida de aparecimento de caroços cervicais há 1 semana, ou seja, 1 semana após o início do quadro febril, acompanhado de sudorese noturna. Associado à essas queixas, a paciente referiu dificuldade para deglutição devido ao aparecimento de úlceras orais difusas. Referiu também eritema facial, de início há 1 semana.
ISDA:
Respiratório: dispneia aos pequenos esforços; sem tosse. Cardiovascular: sem queixas.
Geniturinário: espuma na urina e percepção de redução do volume urinário.
Gastrointestinal: sem alterações no hábito intestinal; disfagia devido à úlceras orais.
Antecedentes Pessoais:
Aproximadamente 1 ano e meio atrás a paciente teve diagnóstico de artrite reumatoide, tendo como sintomas relatados poliartralgia de mãos, joelhos e tornozelos, além de edema, hiperemia e rigidez matinal de aproximadamente 1 hora. Fez uso de prednisona e metotrexate, modificado para tofacitinibe após um ano devido a efeitos colaterais, o qual foi utilizado por 3 meses, parando há 2 meses devido a problemas financeiros, iniciando novamente prednisona em doses baixas.
Hábitos de Vida:
Negou etilismo ou tabagismo.
Exame Físico:
REG; DESCORADA ++/4, hidratada, anictérica, AFEBRIL.
PA= 160/90 mmHg; FC= 98; FR= 21 ipm
Exame Segmentar:
Cabeça e pescoço: linfonodomegalia cervical a esquerda, dolorosa a palpação, aderida a planos profundos .
Respiratório e cardiovascular: sem alterações;
Abdome: plano, flácido, indolor à palpação. RHA+, DB ausente. Sem VMG.
Extremidades: Sem edemas, perfusão periférica preservada.
Exames Complementares
⇢ Bioquímica:
✻ Creatinina (mg/dL): 3,74; Ureia (mg/dL): 108
✻ AST (U/L): 191 e ALT (U/L): 110
✻ Bilirrubinas totais (mg/dL): 0,21 ✻ DHL (U/L): 777 ✻ Albumina sérica (g/dL): 1,9 ⇢ Hematimetria: ✻ Hemoglobina (g/dL): 9,0 ✻ Leucócitos (células/mm3): 2.620 ✻ Plaquetas (células/mm3): 137.000 ✻ Ferritina (ng/mL): 5.628 ⇢ Urina 1: ✻ Proteínas (g/L): 10,3 ✻ Leucócitos (células/mL): 220.000 ✻ Hemácias (células/mL): 110.000
✻ Dismorfismo eritrocitário: negativo
⇢ Proteinúria (g/24 horas): 0,78 g; volume = 600 mL
⇢ Sorologias:
✻ CMV: IgG positivo e IgM negativo
✻ Toxoplasmose: IgG negativo e IgM negativo ✻ HIV: não reagente
✻ VDRL: não reagente ✻ Anti-HCV: não reagente ✻ Perfil de vírus B: suscetível
⇢ Avaliação Imunológica:
✻ Complemento total (mg/dL): 41 ✻ C2 (mg/dL): 51
✻ Anticardiolipina: IgG positivo e IgM negativo
✻ FAN: positivo 1/1280 nuclear homogêneo ✻ Anti-DNA: positivo
✻ Anti-RNP: negativo ✻ Anti-SM: negativo ✻ Anti-Ro: negativo ✻ Anti-La: negativo
Ultrassonografia de rins e vias urinárias mostrava rins de dimensões preservadas e ecogenicidade difusamente aumentada bilateralmente.
Ultrassonografia
Nome, Sobrenome e CPF da doença?
Lupus Eritematoso Sistêmico
Eu não verbalizo, mas eu sempre desconfio...
Febre + linfadenomegalia + pancito + hepatite + ferritina estratosférica...
⇢ Devido a hipótese de lúpus eritematoso sistêmico com acometimento renal foi optado por
pulsoterapia com metilprednisolona 1 g por dia por 3 dias.
⇢ Paciente evoluiu com elevação da ureia, oligúria e hipercalemia sendo optado por inicio de
hemodiálise 5 dias após admissão hospitalar, quando então foi realizada biópsia renal.
Dilatação microcística tubular com cilindros proteicos intratubulares
Hiperplasia / Hipertrofia de podócitos com gotículas de reabsorção proteica intracitoplasmática
Hiperplasia / Hipertrofia de podócitos com gotículas de reabsorção proteica intracitoplasmática
IMUNOFLUORESCÊNCIA NEGATIVA
LESÃO PODOCITÁRIA
Retração de pedicelos
Alterações vacuolares em citoplasma de podócitos
LESÃO POR
IMUNOCOMPLEXOS
Depósitos elétron-densos mesangiais
LESÃO POR
IMUNOCOMPLEXOS
Raros depósitos elétron-densos em alças capilares
Evolução 2...
⇢ Febre + Pancitopenia + GESF Colapsante
✻ Infecção pelo Parvovírus B19?
✻ Síndrome Hemofagocítica (Ferritina > 5.000)??
Investigação adicional:
⇢ PCR para Parvovírus B19: positivo
⇢ PCR para EBV e CMV negativos
⇢ Sorologia para HTLV-1 negativa
⇢ Mantida prednisona 1mg/kg.
⇢ Melhora de função renal
✻ Alta hospitalar 18 dias após internação com creatinina 1,09 mg/dL
⇢ Seguimento ambulatorial 1 mês:
✻ Creatinina basal 0,8 mg/dL
⇢ Seguimento ambulatorial 3 meses:
✻ Redução de dose de prednisona (0,5 mg/kg)
✻ Creatinina: 0,69 mg/dL,
✻ Urina I: proteínas= 1,57 g/L; hemácias= 8
✻ P/C 1,24
Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis: a working proposal.
• Nefropatia associada ao HIV (HIVAN)
D'Agati V, Suh J-I, Carbone L, et al: Pathology of HIV-associated nephropathy: A detailed morphologic and comparative study. Kidney Int 35:1358-1370, 1989.• Parvovirus B19
Moudgil A, Nast L, Bagga CC, Nurmamet A, Cohen AH, Jordan SC, Toyoda M. Kid Int. 2001 Jun;59(6):2126-33. Association of parvovirus B19 infection with idiopathic collapsing glomerulopathy.• Pamidronato
Markowitz GS. Appel GB. Fine PL. Fenves AZ. Loon NR. Jagannath S. Kuhn JA. Dratch AD. D'Agati VD. Collapsing focal segmental glomerulosclerosis following treatment with high-dose pamidronate. Journal of the American Society of Nephrology.12(6):1164-72, 2001
• Interferon
Markowitz G, Nasr SH, Stokes MB, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5:607-615. Treatment with IFN-(alpha, beta or gamma) is associated with collapsing focal segmental glomerulosclerosis• Lupus eritematoso
Salvatore Sp, Barisoni LMC, Herzenberg AM, Chander PN, Nickeleit V, Seshan SV. Clin J Am Soc Nephrol 7:914-25;2012. Collapsing glomerulopathy in 19 patients with systemic lupus erythematosus or lupus-like disease• Genótipo de alto risco APOL1
Kopp JB, Winkler CA, Zhao X, Radeva MK, Gassman JJ, D'Agati VD, Nat CC, Wei C, Reiser J, Guay-Woodford LM, Pollak MR, Hildebrandt F, Moxey-Mims M, Gipson DS, Trachtman H, Friedman AL, Kaskel FJ. FSGS- CT study Consortium. J Am Soc Nephrol. 2015 Jun;26(6):1443-8. Clinical Features and Histology of Apolipoprotein L1-Associated Nephropathy in the FSGS Clinical TrialMecanismo fisiopatológico – ainda em estudo…
MORTE CELULAR • NECROSE • APOPTOSE • NECROPTOSE E PIROPTOSE • AUTOFAGIARobbins Patologia Básica 10edição. Kumar. Abbas. Aster.
APOL1 – pode promover autofagia
Zhaorigetu S, Wan G, Kaini R, Jiang Z, Hu CA. Autophagy. 2008 Nov;4(8):1079-82. Apol1, a BH3-only lipid-binding protein, induces autophagic cell death.
Aumento da expressão de APOL1 mutada em podócitos Toxicidade da APOL1 mutada
Nichols B, Jog P, Lee J, Blackler D, Wilmot M, D'Agati V, Markowitz G, Kopp J, Alper SL, Pollak MR, Friedman DJ. Kid Int. 2015 Feb;87(2):332-42. Innate immunity pathways regulate the nephropathy gene
