Intoxicação por Paraquat em criança de 5 anos Paraquat intoxication in a 5 year old child
Palavras chave: Intoxicação, Paraquat, Criança. Key word: Intoxication, Paraquat, Children.
1 Anna Vitória A. Pedrini
1 Nicole D. Marques
2 Saulo D. Passos
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Acadêmicas do sexto ano da Faculdade de Medicina de Jundiai ́(FMJ), Jundiai,́ Saõ Paulo.
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Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Jundiai(́FMJ), Jundiai,́ Saõ Paulo.
Endereço para correspondência: Saulo
Duarte Passos. Departamento de Pediatria - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Rua Francisco Telles, 250, Vila Arens, CEP 13202-550 - Jundiaí SP - telefone: (11) 3395-2100 - email:sauloduarte@uol.com.br
Não existem conflitos de interesse RESUMO
O Paraquat (dicloreto de 1,1'-dimentil- 4,4'-bipiridíno), comercialmente conhecido como Gramoxone®, é um herbicida de contato não seletivo utilizado sobretudo em meios rurais com a função de combater ervas daninhas. Pelo seu baixo custo, grande eficácia e ausência de efeito poluente ao solo é utilizado em larga escala no Brasil. Quando ingerido de forma acidental acarreta em forte fixação nos tecidos, especialmente pulmões (cerca de 4 horas após sua ingestão) e é eliminado pelo aparelho digestivo e pelos rins. Esse relato tem como
objetivo alertar aos profissionais de saúde sobre a gravidade da intoxicação por esse agente químico, em especial as crianças, pelos efeitos fatais de sua ingestão.
ABSTRACT
Paraquat (1,1'-dimethyl-4,4'-bipyridinium dichloride),commercially known as Gramoxone ®, is a non-selective contact herbicide used primarily in rural environments with the purpose of combating weeds. Due to its low cost, great efficiency and absence of polluting effect on the soil is used in large scale in Brazil. When accidentally ingested it causes strong attachment to tissues, especially lungs (about 4 hours after ingestion) and is eliminated by the digestive tract and kidneys. This case report aims to alert health professionals about the severity of intoxication by this chemical agent especially children, by the fatal effects of their ingestion.
INTRODUÇÃO
A intoxicação pelo Paraquat é um evento extremamente perigoso e com altas taxas de
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mortalidade . Segundo dados de 2013, os mais recentes do SINITOX (Sistema Nacional de
Informação Tóxico-Farmacológica), a intoxicação por agrotóxicos agrícolas lidera a segunda posição do ranking atrás apenas de
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medicamentos . Em relação a faixa etária é possível notar dois picos de ocorrência, o primeiro entre 1 a 4 anos e o segundo entre 20 a 40 anos. Em relação ao sexo, os homens são mais acometidos do que as mulheres nos casos
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de intoxicação por esses agentes .
Em humanos que entraram em contato com quantidades significativas desse agente químico a intoxicação poderá ocorrer por ingestão, inalação ou contato dérmico, sendo a mais frequente e grave a intoxicação oral. A dose letal está estimada em 15 a 20ml de solução a 20% ingerida, embora seja muito
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difícil quantificar a dose de tóxico ingerida . Os casos de intoxicaca̧ ̃o fatal podem ser
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divididos em três grandes grupos :
1.Intoxicaca̧ õ aguda fulminante secundária a ingestaõ de uma dose macica̧ , associada a edema agudo de pulmão, oliguŕia, insuficien̂ cia hepato-celular, supra-renal e alteraco̧ ̃es bioquímicas, que ocorrem geralmente ao fim de 1 a 4 dias (período considerado maior risco de óbito).
2.Intoxicaca̧ õ com aparecimento mais lento relacionados a edema pulmonar tardio, mediastinite e a complicaçoẽs do tratamento.
3.Fibrose pulmonar tardia em que o paciente pode vir a óbito entre 4 dias e várias semanas.
Nos rins pode causar insuficiência renal, síndrome de Fanconi e alterações no equilíbrio de eletrólitos e outras moléculas como aminoácidos e glicose. A excreção do Paraquat é renal e eliminada de forma bifásica. A primeira é precoce e rápida, a segunda mais lentificada devido a lesão renal causada pelo agente e sua redistribuição subsequente pelos
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órgãos e tecidos .No trato gastrointestinal causam náuseas, vômitos, dores abdominais e diarréia. Podem gerar ainda alterações hepáticas graves que acarretam em uma acidose metabólica de alta gravidade. No a p a re l h o c a rd i o v a s c u l a r p o d e c a u s a r miocardite tóxica e necrose no córtex da supra
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renal . O Paraquat atravessa também a barreira h e m a t o e n c e f á l i c a l e s a n d o n e u r ô n i o s dopaminérgicos do núcleo estriado culminando
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em ansiedade, convulsão e ataxia .
RELATO DO CASO
AEGM, 5 anos, vem ao PS infantil do Hospital Universitário de Jundiai – SP, trazido pelo SAMU e acompanhado pela mãe que refere que a criança ingeriu Gramoxone® há três horas. Na ocasião não havia nenhum familiar que presenciou a ingestão para quantificá-la. Segundo a mãe, após ser informada do ocorrido referiu que a criança estava assintomática e havia se alimentado normalmente. Paciente não possui antecedentes pessoais ou familiares de relevância para o caso, foi o primeiro da família. Reside em ambiente rural, com áreas de plantação de hortaliças onde familiares fazem o uso de agrotóxicos sem equipamentos de proteção individual. Não existe lugar adequado de armazenamento das substâncias e são de fácil acesso aos moradores da casa. Os familiares possuem baixo nível sócio-econômico além de grande parte ser analfabeta funcional.
Ao exame físico inicial apresentava-se em bom estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, boa perfusão p e r i f é r i c a , a p e re l h o c a rd i o v a s c u l a r e respiratório sem alterações, frequência cardíaca de 86 bpm, pulsos cheios, rítmicos,
simétricos, sem sinais de desconforto respiratório, oximetria de 99% em ar ambiente, abdome inocente, exame neurológico sem alterações.
Nesse serviço foram solicitados exames laboratoriais (tabela 1) e paciente foi mantido em observação monitorizado. Entramos em contato com CEATOX – Centro de Assistência Toxicológicas - (UNICAMP) que orientou manter Figura 1 - Raio x de torax sem alterações monitorização e solicitar dosagem do tóxico na amostra de soro e urina além de radiografia de tórax (figuras 1 e 2).
Foi mantido 24 horas em observação, na sala de emergência, monitorizado e permaneceu assintomático durante todo o período. Após resultados de exames laboratoriais normais e da dosagem do tóxico no soro estarem negativas recebeu alta hospitalar segundo orientação do CEATOX. Após 12 horas da alta recebemos o resultado da dosagem do tóxico na urina que confirmou presença do agente. Reconvocamos o paciente com familiares para permanecer em observação por 7 dias, orientado pelo serviço de re f e r ê n c i a . D e u e n t r a d a a o s e r v i ç o , assitomático, sem alterações do exame físico. Evoluiu assintomático durante o período e recebeu alta hospitalar, com retorno em 3 dias para nova coleta de exames, os quais p e r m a n e c e r a m d e n t ro d o s l i m i t e s d e normalidade. Não foram necessárias novas coletas ou seguimento ambulatorial. Familiares foram orientados pela equipe médica sobre os riscos e gravidade desse tipo de intoxicação.
Figura 1 e 2: Radiografia de tórax póstero-anterior
DISCUSSÃO
A intoxicação acidental pelo herbicida é um evento potencialmente letal, devido a presença de Paraquat em sua composição, que exerce efeitos em vários órgãos como descritos anteriormente. A toxicidade do Paraquat resulta do impedimento da redução de NADP a NADPH, que acarreta em superprodução de espécies reativas de oxigênio que destroem os
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lipídios das membranas .
Segundo dados de 2013, os mais recentes do Ministério da Saúde, FIOCRUZ e SINITOX, foram notificados 1907 casos de intoxicação por produtos agrícolas, com 75 óbitos totalizando 3,93% de letalidade. A faixa etária pediátrica corresponde a 31,7% dos dados relatados, o que nos mostra uma incidência
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importante .
No caso relatado, temos um paciente do sexo masculino, com cinco anos de idade, o que nos confirma epidemiologia citada previamente
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na introdução deste relato . A presença do tóxico foi detectada apenas em exame de urina coletado assim que o menor deu entrada no serviço em concentração mínima (<1ug/ml), sendo posteriormente realizado nova dosagem urinária, na qual apresentou resultado ainda menor (<1ng/ml). Devido a estabilidade clínica do paciente e níveis mínimos detectados em exame de urina, recebeu alta com orientação para retorno ao serviço, a fim de acompanhar possíveis manifestações clínicas tardias, função renal e hepática.
As manifestações da intoxicação podem ocorrer de forma fulminante geralmente quando a dose é maciça, ou podem se manifestar tardiamente, sendo essa última a principal preocupação da equipe médica que acompanhou o caso, levando-nos a reconvocar o paciente e monitorizá-lo por um tempo maior
após a ingestão.
Alguns autores pontuam fatores que
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determinam o prognóstico da intoxicação : - Via de intoxicação (a via oral de intoxicação é menos grave se ocorrer após alimentação). A via dérmica e inalatória são consideradas de menor gravidade.
- Dose: considera-se habitualmente dose letal mínima 35mg/kg de peso corporal.
- Intenção: a intoxicação acidental é menos grave que a intencional.
- Formulação ingerida: menor letalidade se ingerida em formas diluídas.
- Momento de início de tratamento: quanto mais precoce melhor a sobrevida.
- Diminuição da absorção intestinal: relato de vômitos após ingestão ou tratamento com lavagem gástrica imediata melhoram o prognóstico.
- Concentração sanguínea de Paraquat: O SIPP (Índice de Gravidade da Intoxicação pelo Paraquat) é calculado multiplicando a concentração inicial do tóxico pelo tempo decorrido após a ingestão.
- Concentração urinária de Paraquat: a gravidade é maior se houver excreção renal de mais de 1mg de Paraquat por hora, 8 horas ou mais após a ingestão.
Não há tratamento específico para esse tipo de intoxicação, porém os principais objetivos se concentram em diminuir a absorção, promover a rápida excreção e modificar os efeitos
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teciduais causados pelo tóxico .
O Paraquat possui rápida absorção, ou seja, quanto mais tarde for a instalação do tratamento, menor o êxito em impedir que ela ocorra. Pode ser realizada com carvão ativado, terra de Fuller e sulfato de magnésio.
A rápida excreção do Paraquat é discutível independente da técnica utilizada (hemodiálise, hemoperfusão, plasmaférese ou diurese forçada).
O controle dos danos causados aos tecidos tem como base o fato de que o produto produz radicais livres, sendo assim, essa etapa de tratamento pode ser realizada com agentes antixoxidantes, evitando o uso de oxigênio. Os agentes antixoxidantes citados na literatura são: Desferroxamina, N-acetilcisteína, Vitamina E, Acido ascórbico, corticoterapia associada a imunossupressor, sendo que apenas os dois primeiros apresentam eficácia
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comprovada .
No caso descrito, não foi realizado nenhum tratamento específico, devido ao tempo entre a ingestão e a procura não ter sido imediata, a e s t a b i l i d a d e c l í n i c a d o p a c i e n t e , e a impossibilidade de quantificar a dose ingerida. Tendo sido optado pela conduta conservadora, apenas com observação clínica e monitorização de função renal e hepática, seguindo as orientações do CEATOX.
A idade e o niv́el de desenvolvimento
cognitivo das crianca̧ s estaõ diretamente relacionados com os acidentes domeśticos e seus variados tipos, assim tambeḿ como estilo de vida familiar, sua cultura, fator econom̂ ico e
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educaca̧ õ . Segundo especialistas, pais ou responsáveis pelas crianças que possuem baixo n í v e l e d u c a c i o n a l e s ó c i o - e c o n ô m i c o aumentam a chance de acidentes nessa faixa
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etária , fato encontrado no contexto social de nosso paciente.
REFERÊNCIAS
1.Vale JA, Meredith TJ, Buckley BM. Paraquat poisoning: clinical features and i m m e d i a t e g e n e r a l m a n a g e m e n t . H u m T o x i c o l . [ i n t e r n e t ] 1 9 8 7 ; 6 ( 1 ) : 4 1 -7.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35460 85.
2. SINITOX - Sistema de informação nacional de intoxicação tóxico-farmacologica
(BR). Dados de intoxicação. 2013. Acesso em: http://sinitoxdados,icict.fiocruz.br/.
3. Fairshter RD, Wilson AF. Paraquat poisoning manifestations and therapy. Am J Med [Internet]. 1975 Dec; 59 (6) : 751-753. A v a i l a b l e f r o m : h t t p : / / w w w. a m j m e d . c o m / a r t i c l e / 0 0 0 2 -9343(75)90459-3/pdf.
4. World Health Organization (CH). Critères d'hygiène de l'environnement: Paraquat et diquat. Genève: World Health Organization; 1986. 15-113. Report No.: 39. http://apps.who.int/bookorders/anglais/detart1 .jsp?codlan=2&codcol=16&codcch=39.
5.Serra A, Domingos F, Prata MM. Intoxicação por Paraquat. Acta Med Port [ i n t e r n e t ] . 2 0 0 3 ; 1 6 : 2 5 - 3 2 . http://actamedicaportuguesa.com/revista/inde x.php/amp/article/viewFile/1141/793.
6.Lee SH, Lee KS, Ahn JM, Kim SH, Hong SY. Paraquat poisoning of the lung: thin-section CT findings. Radiology [Internet]. 1995 Apr; 1 9 5 ( 1 ) : 2 7 1 - 2 7 4 . A v a i l a b l e f r o m : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/789248 4.
7.Correa I, Silva FM. Prevenção de acidentes domésticos à criança menos de 5 anos: Percepção Materna. Rev Min Enf [Internet]. 2006; 10(4):397-401. Available
f r o m :
http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/436 D O I : h t t p : / / w w w. d x . d o i . o r g / S 1 4 1 5 -27622006000400013.
8.Fernandes FM, Torquato IM, Dantas MS, Pontes Júnior Fde A, Ferreira Jde A, Collet N.Burn injuries in children and adolescents: clinical and epidemiological characterization. Rev Gaucha Enferm. [internet] 2012;
3 3 ( 4 ) : 1 3 3
-41.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2359 6927.
