CIRURGIA 1
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
6003 BIOP BIOPSIAS INCISIONAIS E EXCISIONAIS 45,00 N
2017 EVNA EXODONTIA VIA NAO ALVEOLAR OU A RETALHO 48,00 N
2012 EXBI BRIDECTOMIA / FRENECTOMIA 40,00 N
2015 EXOD EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE 28,00
2024 RCCE RECOLOCACAO DENTE ALVEOLO FERULIZ. ELEMENTO 25,00 N
2040 RIZE RIZECTOMIA OU ODONTOSECCAO 60,00 N
2044 ULOT ULOTOMIA / ULECTOMIA 30,00
CIRURGIA 2
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
2001 AAHA ALVEOLOTOMIA/ALVEOLOPLASTIA/SULCOPLASTIA ( POR HEMI-ARCO) 50,00 N
2005 ACIC APICETOMIA/CURETAGEM APICAL: INCISIVOS E CANINOS 70,00
2006 ACMO APICETOMIA/CURETAGEM APICAL: MOLARES 120,00
2007 ACPM APICETOMIA/CURETAGEM APICAL: PRE-MOLARES 90,00
2002 ARIC APICETOMIA / RETRO OBTURACAO: INCISIVOS E CANINOS 72,00
2004 ARMO APICETOMIA COM RETRO OBTURACAO: MOLARES 110,00
2003 ARPM APICETOMIA C/ RETRO OBTURACAO: PRE MOLARES 90,00
2009 CITE CISTECTOMIA 80,00
2010 CITO CISTOTOMIA 80,00
2008 CTOR CIRURGIA TRACIONAMENTO ORTODONTICO 90,00
2013 ERMC EXERESE E MARSUPIALIZACAO RANULAS MUCO-SALIVAR 80,00 N
2014 ETMM EXERESE TUMORES BENIGNOS MAX. MAND. 150,00
2016 EXII EXODONTIA DENTE INCLUSO, IMPACTADO E EXTRA NUMERARIOS 85,00 N
2023 PDSA PLASTIA DE DUCTOS SALIVARES 65,00
2021 PFBN PLASTIA COMUNICACAO BUCO-NASO-SINUSAL 80,00
CIRURGIA 2
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
2032 RFM2 REDUCAO FRATURA MAXILAR LE FORT II 180,00
2039 RIMP REMOCAO DE IMPLANTE 60,00
2020 ROPS PLACAS DE OSTEOSSINTESE 45,00
2041 SIOD SINUSOTOMIA ODONTOGENICA 80,00
2043 TCOM TRAT. CIRURGICO OSTEO MAX. MANDIBULAR 54,00
2042 TFBS TRAT. CIRURGICO FISTULA BUCO SINUSAL 55,00
2045 VEST VESTIBULOPLASTIA/SULCOPLASTIA 70,00
2050 2050 CIRURGIA DE TORUS 70,00 N N N
2051 2051 CONFECCAO DE GUIA CIRURGICO 80,00 N N N
DENTISTICA 1
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
3006 RACC AMALGAMA 2 FACES (CLASSE 2) 30,00 N
3007 RACS AMALGAMA 1 FACE - CLASSE 1 OU CLASSE V 25,00 N
3005 RACX AMALGAMA 3 OU MAIS FACES (CLASSE 2 COMPLEXA) 36,00 N
3016 RION RESTAURACAO COM IONOMERO DE VIDRO 18,00 N
3015 RRFA FACETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 50,00 N
3009 RRFC RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 1 FACE - CLASSE V 24,00 N
3011 RRFD RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 3 OU MAIS FACES 36,00 N
3014 RRFQ RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 2 FACES - CLASSE IV 30,00 N
3013 RRFT RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 1 FACE - CLASSE III 24,00 N
3010 RRFU RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 1 FACE - CLASSE I 24,00 N
3012 3012 RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 2 FACES - CLASSE II 30,00 N
3024 3024 PONTE FIXA PROVISORIA 110,00 N
3031 3031 MICROABRASAO 25,00 N N N
DENTISTICA 2
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
3001 PFCJ COROA JAQUETA ACRILICO 140,00 N
7021 PFCT COROA TOTAL METALICA 210,00 N
7022 PFCV COROA VENEER COM FACE EM RESINA 220,00 N
7023 PFNU NUCLEO METALICO FUNDIDO 120,00 N
7024 PFPM RESTAURACAO METALICA FUNDIDA 210,00 N
3021 3021 COROA TOTAL OU JAQUETA EM CEROMERO OU SIMILAR 234,00 N
7036 7036 NUCLEO ROSQUEAVEL OU NAO METALICO 50,00 N
DENTISTICA 3
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
3019 3019 RESTAURACAO INLAY OU ONLAY EM CEROMERO OU SIMILAR 220,00 N
3026 3026 PROTESE FIXA ADESIVA 3 ELEMENTOS EM RESINA COM REFORCO EM METAL OU FIBRA 200,00 N N N
3032 3032 COROA METALO CERAMICA 420,00 N N N
3034 3034 FACETA EM CEROMERO OU SIMILAR 220,00 N N N
3035 3035 FACETA EM PORCELANA 260,00 N N N
ENDODONTIA
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
4005 APHC APEXIFICACAO / TRATAMENTO DE RIZOGENESE INCOMPLETA POR SESSAO 20,00 N
4010 OBBR TRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE MOLARES 120,00 N
4011 OBPR TRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLARES 190,00 N
4013 OBUR TRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVOS E CANINOS 90,00 N
4016 REPN REMOCAO DE PINO INTRACANAL OU CORPO ESTRANHO 30,00 N
4019 4019 TRATAMENTO DE PERFURACAO 45,00 N
4021 4021 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVOS E CANINOS 120,00 N N N
4022 4022 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE MOLARES 150,00 N N N
ODONTOPEDIATRIA
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
5001 ACAR APLICACAO DE CARIOSTATICO 15,00 N
5003 AFCA COROA DE ACO 35,00
5004 AFCP COROA DE POLICARBONATO 35,00
7006 CPIN COLOCACAO DE PLANO INCLINADO 36,00
5006 DDEN DESGASTE DENTAL COM FINALIDADE ORTODONTICA / SLICE 15,00 N
5009 OEDE TRATAMENTO ENDODONTICO DE DENTE DECIDUO ANTERIOR 25,00 N
5010 PRPS PREPARO PSICOLOGICO 12,00 N
4025 4025 TRATAMENTO ENDODONTICO DE DENTE DECIDUO POSTERIOR 40,00 N N N
ORTODONTIA
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
9013 COEO MANUTENCAO DE APARELHO ORTODONTICO 20,00 N
9012 FARL FIXACAO DE ARCO LINGUAL 100,00
9004 9004 BARRA TRANSPALATINA 100,00
9005 9005 DESCRUZAMENTO DE MORDIDA COM BOTAO LINGUAL 25,00
9006 9006 GRADE PALATINA FIXA 80,00
9007 9007 APARELHO REMOVIVEL (LEVANTAMENTO DE MORDIDA) 40,00 N
9008 9008 APARELHO REMOVIVEL (AGENESIA) 40,00 N
9009 9009 APARELHO REMOVIVEL (MOLA DIGITAL) 40,00 N
9010 9010 ESPORAO LINGUAL 80,00
PERITO
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
1016 PEIN AUDITORIA ODONTOLOGICA CLINICA - INICIAL 4,00 N
1015 PFIN AUDITORIA ODONTOLOGICA CLINICA - FINAL 20,00 N
1017 PIEN AUDITORIA ODONTOLOGICA CLINICA - INTERMEDIARIA 4,00 N
PERIODONTIA
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
6001 ACCL AUMENTO DE COROA CLINICA 45,00 N
6005 CRSG CURETAGEM DE BOLSAS PERIODONTAIS COM ALISAMENTO RADICULAR 40,00 N
6002 CR2E CIRURGIA A RETALHO ATE 2 ELEMENTOS 50,00
6004 CR4E CIRURGIA A RETALHO ATE 4 ELEMENTOS 70,00 N
6008 GEGE GENGIVECTOMIA OU GENGIVOPLASTIA 40,00 N
6009 6009 CONTROLE DE PLACA 22,00 N N N
6010 6010 CONTROLE QUIMICO DE PLACA 15,00 N N N
6011 6011 CUNHA DISTAL OU MESIAL 30,00 N N N
6012 6012 ENXERTO GENGIVAL 90,00 N N N
6015 6015 REMOCAO DE FATORES RETENTIVOS 25,00 N N N
PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS GERAIS
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
1001 AVCL AVALIACAO CLINICA (CONSULTA PARA EXAMES E DIAGNOSTICO) 10,00 N
1006 CALV TRATAMENTO DE PROCESSOS AGUDOS (GUNA, ALVEOLITE, PERICORONARITE, PERICEMENTITE) 20,00 N
4006 CAPD CAPEAMENTO DIRETO 15,00 N
7012 CFDE CONSERTO EM PROTESE TOTAL OU PARCIAL (A FRIO) 25,00 N
3002 CFPR COROA PROVISORIA 40,00 N
4007 CLDD CLAREAMENTO DENTAL DE DENTES DESPOLPADOS 20,00 N
5002 CMEN MANTENEDOR DE ESPACO MOVEL OU BANDA ALCA 72,00 N
1002 CONF CONSULTA FALTOSA 0,00
7004 CPOC PLACA ESTABILIZADORA / PLACA DE BRUXISMO - ACETATO 80,00 N
1004 CUPH ADEQUACAO DE MEIO BUCAL 20,00 N
1005 CURE CURATIVO DE EMERGENCIA OU SELAMENTO PROVISORIO 12,00 N
6006 DESD DESSENSIBILIZACAO DENTINARIA 18,00 N
PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS GERAIS
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
1008 DRAI DRENAGEM DE ABCESSO EXTRA-ORAL 20,00 N
5007 EXDD EXODONTIA DE DENTE(S) DECIDUO(S) 13,00 N
1010 EXPT CONSULTA PARA PLANO DE TRATAMENTO 20,00 N
2019 HEMO CONTROLE DE HEMORRAGIAS ORAIS 18,00 N
3004 NUPR NUCLEO DE PRENCHIMENTO OU RECONSTITUICAO MORFOLOGICA 30,00 N
7027 PRCN PREPARO DE CONDUTO PARA NUCLEO 23,00 N
4014 PUPE PULPECTOMIA OU DRENAGEM PARA ALIVIO DE DOR 20,00 N
4015 PUPO PULPOTOMIA DE DECIDUOS OU PERMANENTES 20,00 N
1020 RPCE REFIXACAO DE COROAS PROVISORIAS E RESTAURADOS 12,00 N
1011 1011 ACOLHIMENTO E TRIAGEM 0,00 N N N
1023 1023 REMOCAO ESPICULA OSSEA OU FRAGMENTO DENTARIO 18,00 N
1025 1025 COLAGEM DE FRAGMENTO DENTARIO 18,00
1028 1028 REMOCAO DE RESTAURACOES METALICAS E PONTES 18,00 N
1040 1040 CONSULTA DE MANUTENCAO 15,00 N N N
1042 1042 CONSULTA ODONTOLOGICA AMBIENTE HOSPITALAR 30,00 N N N
2047 2047 EXODONTIA RAIZ RESIDUAL 22,00 N N N
2049 2049 TERAPIA FOTODINAMICA / APLICACAO DE LASER 35,00 N N N
2052 2052 INFILTRACAO INTRA ARTICULAR 30,00 N N N
2053 2053 INFILTRACAO INTRA MUSCULAR 30,00 N N N
2054 2054 AGULHAMENTO DE TRIGGER POINT 18,00 N N N
2055 2055 CONSULTA CONTROLE DOR OROFACIAL 18,00 N N N
4017 4017 TESTE DE VITALIDADE PULPAR 10,00
4026 4026 TRATAMENTO EXPECTANTE 15,00 N N N
6013 6013 IMOBILIZACAO TEMPORARIA 30,00 N N N
PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS GERAIS
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
7074 7074 PLACA ESTABILIZADORA/PLACA DE BRUXISMO - ACRILICO 80,00 N N N
7075 7075 MANUTENCAO DE PLACA ESTABILIZADORA OU DE BRUXISMO 18,00 N N N
PROMOCAO DE SAUDE
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
1009 ESOP COORDENACAO DE OFICINAS DE SAUDE BUCAL - PARA GRUPO DE SETE BENEFICIARIOS 40,00 N
1014 FICS FLUORTERAPIA INTENSIVA 10,00 N
1018 PAFL POLIMENTO CORONARIO, EDUCACAO PARA A SAUDE E FLUOR 28,00 N
5013 SEFF SELANTE - POR HEMI ARCO 12,00 N
1021 TART PROFILAXIA E RASPAGEM SUPRA GENGIVAL 28,00 N
PROTESE
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
7009 CDDS PROTESE TOTAL REMOVIVEL SUPERIOR OU INFERIOR 260,00 N
7008 CDDU PROTESE TOTAL REMOVIVEL SUPERIOR E INFERIOR 520,00 N
7005 CPPA PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PROVISORIA 170,00
7010 ROBI PROTESE PARCIAL REMOVIVEL A GRAMPO 260,00 N
7034 7034 CONSERTO OU REEMBASAMENTO PRENSADO PROTESE REMOVIVEL 40,00 N
7040 7040 PROTESE TOTAL IMEDIATA 230,00 N N N
PROTESE ODONTOLOGICA
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
7041 7041 RESTAURACAO METALICA FUNDIDA LAB 30,00 N N N
7042 7042 NUCLEO METALICO FUNDIDO LAB 20,00 N N N
7043 7043 COROA DE JAQUETA ACRILICA LAB 25,00 N N N
7044 7044 COROA 4/5 EM ALLOY LAB 33,00 N N N
7045 7045 COROA TOTAL METALICA LAB 35,00 N N N
PROTESE ODONTOLOGICA
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
7047 7047 COROA VENEER FACE EM CEROMERO LAB 65,00 N N N
7048 7048 COROA METALOCERAMICA LAB 100,00 N N N
7049 7049 FACETA EM PORCELANA LAB 100,00 N N N
7050 7050 COROA TOTAL EM CEROMERO (ARTGLASS, SOLIDEX E SIMILARES) LAB 65,00 N N N
7051 7051 PROTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM CEROMERO LAB 100,00 N N N
7052 7052 FACETA EM CEROMERO LAB 55,00 N N N
7053 7053 RESTAURACAO INLAY E ONLAY EM CEROMERO LAB 55,00 N N N
7054 7054 PLACA ESTABILIZADORA / BRUXISMO PRENSADA LAB 50,00 N N N
7055 7055 PLACA ESTABILIZADORA (EM ACETATO) LAB 25,00 N N N
7056 7056 MANTENEDOR DE ESPACO LAB 35,00 N N N
7057 7057 GUIA CIRURGICO LAB 40,00 N N N
7058 7058 PLACA REPOSICIONADORA (EM ACRILICO) LAB 40,00 N N N
7059 7059 PLACA REPOSICIONADORA (EM ACETATO) LAB 25,00 N N N
7060 7060 PPR BILATERAL LAB 130,00 N N N
7061 7061 METAL PPR BILATERAL LAB 80,00 N N N
7062 7062 MONTAGEM PPR BILATERAL LAB 20,00 N N N
7063 7063 PRENSAGEM PPR BILATERAL LAB 30,00 N N N
7064 7064 PPR PROVISORIA LAB 70,00 N N N
7065 7065 PTR SIMPLES LAB 90,00 N N N
7066 7066 MOLDEIRA PTR LAB 15,00 N N N
7067 7067 CHAPA DE PROVA E PLANO DE CERA PTR LAB 15,00 N N N
7068 7068 MONTAGEM PTR LAB 30,00 N N N
7069 7069 PRENSAGEM PTR LAB 30,00 N N N
RADIOLOGIA
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição Total(R$) Control Anest Urgen
8001 RXBW RX BITE WING 5,00 N
8004 RXOC RADIOGRAFIA OCLUSAL 8,00
8002 RXPA RADIOGRAFIA PERIAPICAL 3,00 N N
