Rev. bras. fisioter. Vol. 7, No. 1 (2003), 1-8 ©Associação Brasileira de Fisioterapia
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE INDIVÍDUOS
CO~vf
DISFUNÇÃO
FÊMORO-PATELAR POR MEIO DE EXERCÍCIOS EM CADEIA
CINÉTICA FECHADA: REVISÃO DA LITERATURA
Cabral,
C.M. N.
1e Monteiro-Pedro,
V.21 Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos
2 Professora Adjunto IV do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos
Correspondência para: Vanessa Monteiro-Pedro, Universidade Federal de São Carlos, Via Washington Luís, km 235, C.P. 676, CEP 13565-905, São Carlos, São Paulo, Brasil, e-mail: cmncabral@ig.com.br
Recebido: 12/3/2001 -Aceito: 7/5/2002
RESUMO
A disfunção fêmoro-patelar constitui importante lesão músculo-esquelética, acometendo adultos jovens e uma grande porcentagem de atletas. Vários fatores etiológicos estão envolvidos nessa patologia da articulação fêmoro-patelar, a qual é estabilizada principalmente por estruturas dinâmicas - músculos. Somente após o correto conhecimento dos estabilizadores dinâmicos da articulação fêmoro-patelar e dos principais fatores envolvidos em sua etiologia pode-se prescrever um correto protocolo de exercícios na reabilitação funcional. Dentre os mais utilizados estão os exercícios em cadeia cinética fechada, realizados com o segmento distai do membro inferior fixo. Exemplos desses exercícios são o agachamento e os exercícios realizados no leg-press e no step. Apesar de vários estudos terem analisado os estabilizadores dinâmicos da articulação fêmoro-patelar nesses exercícios em c:adeia cinética fechada, faltam evidências científicas que comprovem o aumento da hipertrofia ou do desempenho muscular. Dessa forma, mais estudos biomecânicos, anatômicos e eletromiográficos tomam-se necessários para embasar a aplicação dos exercícios em cadeia cinética fechada na reabilitação de pacientes com disfunção fêmoro-patelar.
Palavras-chave: disfunção fêmoro-patelar, recuperação funcional, estabilizadores dinâmicos da patela, exercícios em cadeia cinética
fechada.
ABSTRACT
The patellofemoral dysfunction is an important muscle-skeletal injury, affecting young adults and athletes. Many etiologic factors are involved in this pathology of the patellofemoral joint, which is stabilized mainly by dynamic structures- the muscles. Only af-ter correctly acknowledging the dynamic stabilizers of the patellofemoral joint and factors involved in its etiology, the physiotherapist can prescribe a correct protocol of exercises for the physical rehabilitation. In this protocol of exercises are included closed kinetic chain exercises, performed while the distai part of the leg was fixed. Examples of these exercises are squat, leg-press and step-up/ step-down. Despi te many studies analyzing the dynamic stabilizers of the patellofemoral joint in closed kinetic chain exercises, there is still a lack of scientific evidences that confirm the improvement on muscular hypertrophy and performance. More biomechanical, anatomical and electromyographic studies are needed to understand the application of closed kinetic chain exercises in the rehabilitation of patients with patellofemoral dysfunction.
Key words: patellofemoral dysfunction, functional recovery, patellar dynamic stabilizers, closed kinetic chain exercises.
INTRODUÇÃO
A articulação do joelho normalmente está envolvida em cerca de 50% das lesões músculo-esqueléticas, sendo a alteração mais encontrada a disfunção fêmoropatelar
-DFP. 1• 2• 3· 4 Como a incidência de DFP é relativamente alta,
representando queixa comum em 20% da população em
geral, 5 torna-se extremamente importante o conhecimento
dos principais fatores etiológicos envolvidos nessa patologia, já que a exata etiologia ainda é desconhecida, especialmente das técnicas e protocolos de exercícios recomendados para sua reabilitação. Dessa forma, o objetivo deste artigo é apresentar algumas considerações clínicas sobre a DFP, revisando os estabilizadores dinâmicos da articulação
fêmoro-2 Cabral, C. M. N. e Monteiro-Pedro, V. Rev. bras. fisioter.
patelar, e enfocar os principais protocolos de exercícios realizados em cadeia cinética fechada (CCF), especialmente os exercícios de agachamento e os realizados no leg-press e no step.
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS SOBRE A DISFUNÇÃO FÊMORO-PATELAR (DFP) A DFP é uma das principais desordens músculo-esqueléticas do membro inferior, caracterizada por dor anterior na articulação do joelho, com prognóstico geralmente
favorável,6 acometendo adultos jovens com idade entre
15-25 anos, especialmente atletas.5
• 7• 8 Normalmente, a DFP
toma-se doença crônica, forçando o paciente a diminuir ou até encerrar a prática de atividades físicas.9 Para evitar a
cronicidade da DFP é importante o conhecimento dos estabilizadores dinâmicos da articulação fêmoro-patelar e dos principais fatores etiológicos envolvidos na DFP, uma vez que assim é possível elaborar um protocolo de reabilitação funcional mais eficaz.
Estabilizadores Dinâmicos da Articulação Fêmoro-Patelar A articulação fêmoro-patelar é constituída pela patela (osso sesamóide ), pelas porções anterior e distai do fêmur, pelas superfícies articulares e pelas estruturas de suporte -ligamentos. Dessa forma, as forças passivas que estabilizam a articulação fêmoro-patelar são representadas por sua própria geometria, ou seja, a estabilização da articulação é feita pelo formato da patela, a tróclea femoral e o retiná-culo peripatelar. 10
O tracionamento dinâmico da patela é afetado por uma série de forças ativas que tendem a deslocá-la tanto mediai quanto lateralmente. Essas forças entram em ação quando o sistema nervoso ativa o controle dos músculos atuantes sobre a patelaY Já que os músculos são os principais estabilizadores da articulação fêmoro-patelar, serão revisados mais detalhadamente, dada a importância da recuperação funcional muscular na reabilitação de pacientes com DFP. Em relação às forças ativas exercidas sobre a patela, a principal estrutura responsável por essa atividade é o músculo quadríceps da coxa, que controla a posição da patela em relação à tróclea por meio das fibras oblíquas de suas porções mediai e lateral - os músculos vasto mediai (VM) e vasto lateral (VL).12
• 13• 14
O músculo VM é dividido em duas porções: o músculo vasto mediallateral (VML), que se insere num ângulo de
15° em relação ao eixo longitudinal do fêmur,15 exercendo
pouca ou nenhuma tração para o adequado posicionamento da patela, e o músculo vasto mediai oblíquo (VMO), que se origina principalmente do tendão do músculo adutor magno e insere-se num ângulo de 50-55° no eixo longitudinal do fêmur, 13
• 15 sendo considerado o principal estabilizador
dinâmico mediai da articulação fêmoro-patelar. 8
• 16
Da mesma forma, o músculo VL também é dividido em duas porções: as fibras proximais originam-se no fêmur e inserem-se no terço mediai do tendão do músculo quadríceps da coxa, constituindo o músculo vasto lateral longo (VLL), e as fibras póstero-laterais originam-se no tracto iliotibial, sendo mais oblíquas em sua direção, e inserem-se na bainserem-se e na borda lateral da patela, repreinserem-sentando o
músculo vasto lateral oblíquo (VLO). 17
• 18, 19
Levando-se em consideração as origens e as inserções dos músculos VM e VL, especialmente de suas porções oblíquas, pode-se considerar que o efeito controlador do músculo VMO age em oposição ao do músculo VLO, e vice-versa, refletindo a importante função desses dois músculos na estabilidade patelar. 12
• 13• 20
Principais Fatores Etiológicos Envolvidos na Disfunção Fêmoro-Patelar (DFP)
Uma avaliação física detalhada da articulação fêmoro-patelar é fundamental no diagnóstico da DFP, incluindo a inspeção da patela, o alinhamento do membro inferior e a congruência da patela na amplitude de movimento total da articulação do joelho. Além disso, alguns sinais muito freqüentes na DFP, como compressão fêmoro-patelar e apreensão patelar, crepitação patelar, aumento do ângulo Q e hipotrofia do músculo VMO, devem ser investigados, já que na avaliação física dos pacientes a maioria desses sinais encontra-se positiva.21
•22 Os
pacientes com DFP também apresentam dor, com início insidioso, associada a atividades, como permanecer muito tempo sentado, subir ou descer escadas ou superfícies irregulares e ajoelhar-se. 5
• 7• 8• 21. 23• 24• 25• 26 Uma das propostas para um melhor tratamento fisioterápico da DFP seria a avaliação subjetiva da dor sentida pelos pacientes. 23
• 27
Entre os inúmeros fatores envolvidos na DFP -pronação subtalar excessiva, patela alta, encurtamento muscular, lesões por overuse, frouxidão ligamentar, entre outros, 7
• 8• 9• 28• 29 o aumento do ângulo Q e a insuficiência/
hipotrofia do músculo VMO merecem destaque por sua importância na alteração da biomecânica normal da articu-lação fêmoro-patelar, embora os demais fatores etiológicos estejam extremamente relacionados entre si.
Aumento do Ângulo Q
O ângulo Q representa a medida angular do cruzamento de uma linha traçada da espinha ilíaca ântero-superior ao centro da patela com outra linha traçada do centro da patela ao centro da tuberosidade tibiaP Normalmente, os valores de referência do ângulo Q são inferiores a 10° para os homens e inferiores a 15° para as mulheres. 30
Quando a medida do ângulo Q supera os valores de referência, há maior predisposição à torção lateral excessiva da tíbia, aumento da anteversão femoral e subluxações ou
deslocamentos patelares,5
• 30 apesar de estudos clínicos não
biome-Vol. 7 No. 1, 2003 Recuperação Funcional de Indivíduos com DFP 3
cânicas ou de alinhamento do membro inferior entre pacientes com DFP e indivíduos clinicamente normais.10•23 Além disso,
os valores da medida do ângulo Q podem ser diferentes quando esta é realizada com o indivíduo com e sem a sobrecarga de peso corporal, sendo necessária melhor padronização dos critérios de avaliação.
Insuficiência ou Hipotrofia do Músculo VMO
Está bem estabelecido que o músculo VMO é o principal estabilizador dinâmico mediai da patela. Assim, a insufi-ciência ou hipotrofia desse músculo pode levar a sérias alterações biomecânicas na articulação fêmoro-patelar, de forma que a patela tende a ser tracionada por seus estabi-lizadores dinâmicos laterais, 8
• 10• 31 neste caso, pelo músculo
VLO, principal estabilizador dinâmico lateral da patela. A hipotrofia do músculo VMO pode ser investigada por meio da perimetria da musculatura da coxa, cuja medida deve referir um ponto ósseo de fácil acesso. A medida mais usualmente encontrada na literatura é 1 O em acima da tuberosidade da tíbia, onde a hipotrofia do músculo VMO fica evidente quando comparada à mesma medida com o membro contralateral do paciente, com o indivíduo em decúbito dorsal.30 Dessa forma, devido à insuficiência ou hipotrofia do músculo VMO, especialmente nos últimos graus de extensão da articulação do joelho (em que ocorre maior instabilidade articular em razão da menor congruência óssea), que não apresenta eficiência para conter a tração lateral da patela, ocorre o mau alinhamento patelar. 5
• 32• 33 Sabe-se que o mau
alinha-mento patelar é tido como uma das principais causas da DFP; por isso, vários estudos buscam uma forma de exercício que facilite a recuperação seletiva do músculo VMO.
PRINCIPAIS PROTOCOLOS DE EXERCÍCIOS UTILIZADOS NA REABILITAÇÃO DA DISFUNÇÃO
FÊMORO-PATELAR (DFP)
Na prática clínica, há vários protocolos de exercícios que visam restabelecer a biomecânica normal da articulação fêmoro-patelar e, especialmente, recuperar a função do músculo VMO, normalmente considerado a primeira porção do músculo quadríceps da coxa a hipotrofiar e a última porção a recuperar na reabilitação da DFP. 34 Esses protocolos
dividem-se em dois grupos especiais de exercícios: cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF).
Exercícios em Cadeia Cinética Aberta (CCA) e Cadeia Cinética Fechada (CCF)
Definição
O termo "cadeia cinética" foi inicialmente definido por Steindler35
como uma combinação de várias e sucessivas
articulações, constituindo um complexo motor. Desde então, vários autores têm estudado e definido os termos cadeia cinética aberta e fechada. Os exercícios em CCA podem ser definidos como aqueles em que não há nenhuma resistência externa ao movimento dos pés, ou seja, os pés podem se movimentar livremente, sendo que o movimento de uma articulação ocorre independentemente das outras articulações subjacentes e a
ação muscular é essencialmente concêntrica.36
• 37• 38 Um
exemplo desses exercícios é a extensão da articulação do joelho numa mesa extensora, que fortalece o músculo
quadríceps da coxa de forma isolada.36
Por outro lado, nos exercícios em CCF, os pés encon-tram-se fixos, de forma que o movimento de uma articulação é acompanhado pelo movimento das articulações subjacentes e, além disso, a contração muscular ocorre de forma
concêntrica, excêntrica e também isométrica. 36
• 37• 38• 39 Há
vários exemplos desses exercícios, tais como o agachamento e os exercícios realizados no leg-press e no step, que fortalecem os músculos quadríceps e isquiotibiais simultaneamente por meio de co-contrações musculares. Vantagens e Desvantagens
Aos exercícios em CCA comumente usados na reabilitação têm sido atribuída a produção de altos níveis de tensão no ligamento cruzado anterior (LCA), já que a atividade isolada do músculo quadríceps contribui para o aumento do deslocamento anterior da tíbia sobre o fêmur. Além disso, os referidos exercícios apresentam ausência de co-contração muscular e aumento da compressão fêmoro-patelar, especialment'~ nos últimos graus de extensão da articulação do joelho. 29
• 40• 41 A aplicação de protocolos de
exercícios em CCA para a reabilitação de pacientes com DFP não seria a mais indicada, já que a contração do músculo quadríceps da coxa ocorre de forma isolada, o que não é vantajoso para o efeito estabilizador de outros músculos que circundam a articulação do joelho.42
Por outro lado, os exercícios em CCF favorecem a co-contração muscular, aumentando a estabilidade articular e reduzindo as forças de compressão articular e a tensão no LCA. Outra vantagem extremamente importante dos exercícios em CCF é a reprodução de movimentos funcionais do membro inferior por meio de contrações concêntricas e excêntricas dos músculos envolvidos nos movimentos das articulações do quadtil, do joelho e do tornozelo. 25
• 29• 40• 41
Devido a essas características, os exercícios em CCF têm
sido recomendados para a reabilitação da DFP.28
Apesar de os exercícios em CCF serem preconizados como mais favoráveis para a reabilitação de lesões do membro inferior, há poucas evidências práticas de que promovam melhores resultados na obtenção de um desempenho muscular ótimo para indivíduos saudáveis ou com lesão na articulação do joelho.43
4 Cabral, C. M. N. e Monteiro-Pedro, V. Rev. bras. jisioter.
O estresse excessivo sobre a articulação fêmoro-patelar pode ser evitado nos dois tipos de exercícios com a restrição da amplitude de movimento em que o exercício é executado, ou seja, os exercícios em CCA devem ser executados em posições mais fletidas - 45° a 90° de flexão da articulação do joelho -, enquanto os em CCF devem ser executados com o joelho em posições mais estendidas - 45° de flexão até
a extensão completa da articulação do joelho. 38
• 45• 46 Além
disso, a maioria das atividades da vida diária requer uma combinação de movimentos em CCA e CCF. No entanto, na reabilitação de lesões da articulação do joelho tem sido predominante a escolha de apenas uma dessas duas formas de exercício,47 no caso, dos exercícios em CCF.
Análise dos Protocolos de Exercícios em Cadeia Cinética Fechada (CCF)
A despeito de vários estudos, o tratamento da DFP ainda é controverso. No entanto, um tratamento conservador visando restabelecer força muscular, flexibilidade, propriocepção, resistência e treinamento funcional tem sido sugerido,9• 34
• 48
• 49• 50 com base no fortalecimento seletivo do músculo VMO
para restabelecer a biomecânica normal da articulação fêmoro-patelar e reduzir a dor. 8
• 11• 29• 37• 51 Para atingir esses
objetivos, os exercícios, além de eficientes, devem ser realizados numa amplitude de movimento segura para o paciente. 52
É importante salientar que a maioria dos estudos citados a seguir utilizou a eletromiografia como instrumento de avaliação funcional da atividade muscular, especialmente dos músculos VMO e VL. Além disso, pela colocação dos eletrodos, foi inferido também que esses estudos prova-velmente avaliaram a porção longa do músculo VL, ou seja, o músculo VLL.
Os protocolos de exercícios a serem analisados -agachamento e exercícios no leg-press e no step - são normalmente aplicados nas fases intermediária e final do tratamento de pacientes com DFP.
Agachamento
Alguns autores investigaram a eficácia dos exercícios de agachamento na reabilitação de indivíduos com DFP e, especialmente, a relação VMO/VL. Schaub & Worrell53
analisaram a relação VMONL no exercício de agachamento isométrico máximo com a articulação do joelho fletida a
36,5 ± 4,9° e seus resultados evidenciaram que não houve
diferença na relação muscular estudada. Entretanto, esse estudo foi realizado com indivíduos clinicamente normais, que teoricamente não apresentam desequilíbrio muscular, e a forma de contração foi isométrica, diferente da utilizada na prática clínica, que é essencialmente isotônica. Anderson
et al.14 também investigaram a relação VMONL em
agacha-mentos isométricos em três ângulos de flexão da articulação do joelho, 30°, 60° e 90°, e os resultados não mostraram diferença significativa nessa relação nos exercícios realizados. Apesar de não significativa, a relação VMONL apresentou-se aumentada à medida que o ângulo de flexão da articulação do joelho também aumentava, sugerindo que o músculo VMO apresenta maior atividade do que o músculo VL diante do aumento do ângulo de flexão da articulação do joelho em indivíduos clinicamente normais.
Por outro lado, Wilk et al. 54 estudaram a atividade
elétrica dos músculos quadríceps da coxa e isquiotibiais de indivíduos clinicamente normais no agachamento isotônico com resistência máxima e os resultados evidenciaram co-contração entre os músculos avaliados, ressaltando a impor-tância dos exercícios em CCF em promover a realização de movimentos simultâneos do membro inferior, tanto articulares quanto musculares. Da mesma forma, Isear et
al. 55 também observaram a existência de co-contração entre
os músculos quadríceps da coxa e isquiotibiais no exercício de agachamento isotônico em indivíduos clinicamente normais, apesar de terem considerado a atividade dos músculos isquiotibiais menor que a do músculo quadríceps. Em relação à especificidade dos exercícios, Augustsson et
al.43 observaram que indivíduos clinicamente normais
submetidos a treinamento de 6 semanas com exercícios de agachamento melhoram a capacidade de realizar não só exercícios em CCF (neste estudo, com aumento da carga externa) como também em CCA.
Ninas et al.39 examinaram o efeito da posição do membro inferior posição neutra ou 30° de rotação lateral -no agachamento isotônico na atividade elétrica dos músculos VM e VL em indivíduos clinicamente normais. Os resultados mostraram interação entre a posição do membro inferior e os variados ângulos de flexão da articulação do joelho, o que não provocou mudanças significativas na atividade elétrica dos músculos. Assim, os autores constataram que a variação da posição do membro inferior não altera a relação muscular na articulação do joelho em indivíduos clinicamente normais.
Dessa forma, a aplicação do exercício de agachamento na reabilitação de pacientes com DFP fica parcialmente limitada por não promover recuperação seletiva do músculo quadríceps da coxa, especialmente de sua porção mediai -o múscul-o VMO. N-o entant-o, nã-o fica descartad-o seu us-o em protocolos de exercício, visto a grande importância do agachamento em promover a co-contração muscular e simular atividades funcionais diárias, favorecendo o aumento da propriocepção articular e até mesmo hipertrofia muscular geral do membro inferior. Além disso, o treinamento com exercícios de agachamento melhora o desempenho muscular não só em CCF como também em CCA.
Vol. 7 No. 1, 2003 Recuperação Funcional de Indivíduos com DFP 5
Exercícios no Leg-Press
Os exercícios no Leg-Press, assim como outros tipos de exercícios em CCF, provocam aumento ou diminuição da força de reação fêmoro-patelar em relação ao ângulo de flexão da articulação do joelho. Para investigar os efeitos biomecânicos sobre a articulação fêmoro-patelar, Steinkamp et a/.45 avaliaram a força de reação fêmoro-patelar em
exercícios no Leg-Press na amplitude de movimento completa de extensão da articulação do joelho em indivíduos clinicamente normais. Esses autores encontraram que a força de reação fêmoro-patelar foi maior nos ângulos de 60° e 90° do que nos de
oo
e 30°, o que sugere a existência de uma amplitude de movimento segura para a realização de exercícios em CCF, já que a amplitude de 0° e 30° de flexão da articulação do joelho é funcional para a grande maioria das atividades da vida diária.Outros trabalhos encontrados na literatura avaliaram a eficácia dos exercícios no Leg-Press para recuperar seletivamente a função do músculo VMO. Cabral et al.56
avaliaram a atividade elétrica dos músculos VMO e VLL em contrações isométricas de extensão da articulação do joelho fletida a 90° e contrações isotônicas partindo de 120° de flexão da articulação do joelho até a extensão total em indivíduos clinicamente normais. Os resultados indicaram que não houve diferença significativa entre a atividade elétrica dos músculos VMO e VLL em nenhum dos exercícios estudados, o que pode ser atribuído à posição da tíbia utilizada nesse estudo, no caso, a posição neutra.
Para investigar a influência da rotação da tíbia sobre a atividade elétrica dos músculos VMO e VLL em exercícios realizados no Leg-Press, Serrão57 avaliou a atividade elétrica dos músculos VMO e VLL em contrações isométricas de extensão da articulação do joelho fletida a 45° e 900 associada às rotações da tíbia- mediai, neutra e lateral - em indivíduos clinicamente normais. Os resultados não evidenciaram diferenças significativas entre as posições da tíbia em nenhum exercício estudado. Em relação aos ângulos articulares estudados, nos exercícios realizados no ângulo de 90° de flexão da articulação do joelho, os músculos VMO e VLL apresentaram maior atividade elétrica do que nos realizados no ângulo de 45°. Além disso, o músculo VLL mostrou atividade elétrica maior do que o músculo VMO no exercício de contração isométrica com a articulação do joelho fletida a 45°, não sendo indicada essa forma de exercício para a obtenção do equihbrio dos músculos estabilizadores da patela. Em relação às rotações da tíbia, foi constatado que o simples posicionamento em rotação mediai ou lateral não potencia-lizou a atividade dos músculos estudados.
Por outro lado, Andrade58 associou o exercício isométrico de extensão da articulação do joelho fletida a 90° com a rotação, também isométrica, mediai e lateral da tíbia, avaliando indivíduos clinicamente normais e com DFP. Seus
resultados evidenciaram maior atividade elétrica do músculo VMO em relação à do músculo VLO no exercício isométrico associado à rotação isométrica lateral da tíbia nos dois grupos estudados. Dessa forma, esse exercício poderia ser indicado para a reabilitação de pacientes com DFP, já que neste estudo, um dos primeiros a avaliar o músculo VLO, foi observada atividade elétrica do müsculo VMO potencialmente maior que a do músculo VLO e:m indivíduos com DFP. Além disso, Figueiredo et al.27 observaram que a dor sentida por pacientes
com DFP diminuiu após a realização de um treinamento de 8 semanas no Leg-Press.
Apesar dos resultados favoráveis de Andrade58 e Figueiredo et al., 27 ainda há várias controvérsias em relação
à aplicação dos exercícios no Leg-Press na reabilitação de pacientes com DFP. Na prática clínica, especialmente nas fases intermediária e final da reabilitação, normalmente são empregados exercícios isotônicos, principalmente aqueles que simulam movimentos funcionais das atividades da vida diária ou então facilitam o retorno do paciente às atividades anteriores à lesão músculo-esquelética. Tornam-se necessá-rios, assim, outros estudos que avaliem a atividade dos principais estabilizadores dinâmicos da patela em exercícios isotônicos no Leg-Press.
Exercícios no Step
Os exercícios no Step são freqüentemente utilizados em protocolos de reabilitação de lesões na articulação do joelho, por facilitarem a co-contração dos músculos quadríceps da coxa e isquiotibiais em padrões de movimentos funcionais e, mais importante, aumentarem a força do músculo quadríceps da coxa sem translação anterior da tíbia sobre o fêmur. 59
Alguns autores investigaram o efeito de programas de treinamento muscular realizados no Step quanto ao aumento da força ou a melhora d:o desempenho do músculo quadríceps da coxa. Reynolds et al. 59 avaliaram o efeito de um protocolo de treinamento no Step lateral de seis semanas em indivíduos clinicamente normais., com aumentos diários na altura do degrau e no número de repetições, e não observaram hipertrofia da musculatura da coxa, especialmente do músculo quadríceps da coxa, nos indivíduos treinados. Por outro lado, Worrell et al. 41 constataram melhora do desempenho do músculo quadríceps da coxa e do membro inferior como um todo no dinamômetro isocinético de indivíduos clinicamente normais após programa de treinamento muscular no Step lateral com aumento d.a carga externa. Esses dados sugerem que a aplicação de um protocolo de exercícios no Step melhora o desempenho do músculo quadríceps da coxa como um todo apenas quando é aplicada uma carga externa ao movimento, além do próprio peso corporal do paciente. Essa carga pode ser aplicada na forma de pesos que os indivíduos devem sustentar com ambas as mãos ou apenas com a mão ipsolateral ao movimento.
6 Cabral, C. M. N. e Monteiro-Pedro, V. Rev. bras. jisioter.
Outros trabalhos investigaram o comportamento da atividade elétrica dos músculos VMO e VL na realização de formas variadas de exercícios no Step. Souza & Gross60
compararam a relação VMONL em exercícios isotônicos no Step anterior e isométricos máximos e submáximos em indivíduos clinicamente normais e com DFP e encontraram que a relação estudada foi significativamente maior nos exercícios isotônicos do que nos isométricos nos dois grupos, salientando a importância da aplicação desse tipo de exercício
na reabilitação de pacientes com DFP. No entanto, Cerny61
e Sheehy et al. 25 não encontraram diferença na relação VMO/ VL no Step anterior em indivíduos clinicamente normais e com DFP, embora tenha sido comprovado que as contrações concêntricas potencializaram o recrutamento das unidades motoras dos músculos estudados.
Da mesma forma, Andrade et al. 62 analisaram a atividade
elétrica dos músculos VMO, VLL e VLO em indivíduos com DFP no Step anterior, e seus resultados revelaram que a atividade elétrica dos três músculos avaliados foi maior nas contrações concêntricas do que nas excêntricas e que nos dois tipos de contração - concêntrica e excêntrica - o músculo VMO apresentou maior atividade elétrica do que os demais, o que sugere que os exercícios concêntricos no Step anterior podem ser aplicados no tratamento de pacientes com DFP.
Assim como para os demais exercícios em CCF revisados neste artigo, a aplicação de exercícios realizados no Step e sua importância em recuperar a função do músculo VMO ainda não está completamente embasada em evidências científicas. São necessários novos trabalhos que investiguem a atividade dos músculos VMO e, especialmente, VLO, destacando as vantagens da aplicação desses exercícios.
CONCLUSÃO
A DFP é considerada uma das principais lesões músculo-esqueléticas que acometem a articulação do joelho, com alta incidência na população em geral. Assim, torna-se importante o conhecimento dos principais fatores etioló-gicos envolvidos nessa disfunção para a proposta de um tratamento adequado e eficaz. Dentre os protocolos de tratamento, os exercícios em CCF têm sido considerados mais funcionais para a reabilitação de indivíduos com DFP. No entanto, faltam evidências científicas que comprovem a real eficácia desses exercícios em melhorar o desempenho do músculo quadríceps da coxa ou em auxiliar no equilíbrio muscular dos estabilizadores dinâmicos da patela, especial-mente em pacientes com DFP, visto que os efeitos de protocolos de exercícios em CCF ainda não estão bem documentados. Dessa forma, tornam-se necessários mais estudos biomecânicos, eletromiográficos e anatômicos que permitam uma comparação entre eles, a fim de embasar a aplicação de exercícios em CCF no tratamento de pacientes com DFP.
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